Tài liệu Nghiên cứu cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị không phẫu thuật tổn thương vùng chẽ chân răng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Viêm quang răng đã tác động đến con người từ thời xa xưa; thời Hy lạp cổ đại, thời trước khi Columbo tìm ra châu Mỹ cho tới tận bây giờ [44]. Các nghiên cứu từ trước cho tới nay cả trên thế giới và Việt nam cho rằng bệnh quanh răng luôn cần phải được điều trị.Tổ chức Y tế thế giới đã khẳng định:”Bệnh quanh răng là bệnh lưu hành rộng rói nhất trong nhõn loại.Không có một quốc gia,một vùng lónh thổ nào trên thế giới không có bệnh này.Bệnh chiếm một tỷ lệ rất cao,quá nửa số trẻ em và hầu như toàn bộ số người lớn tuổi bị bệnh này” [46 ] Tại Mỹ,nghiên cứu của Glickman (1969) cho thấy tỉ lệ viêm lợi lứa tuổi 12-14 là 75%,ở lứa tuổi 35-45 là 85%[41].J Brown và cộng sự(1996) điều tra về tình trạng bệnh quanh răng cho thấy có 73% người lứa tuổi 13-17 có biểu hiện viêm lợi,trung bình cho các nhúm tuổi là 63,9% số người bị viêm lợi,số người có túi quanh răng sõu trên 5mm là 21,1%:sõu trên 3mm là 42,3%[34]. Tại Việt nam,trong một điều tra riêng rẽ của Nguyễn Cẩn về bệnh quanh răng ở các tỉnh phớa nam Việt nam và thành phố Hồ Chí Minh,tác giả và các cộng sự cho biết 1/3 viêm lợi sẽ tiến triển sang viêm quanh răng sau một thời gian,thường thì sau tuổi 35[31]. Điều tra răng miệng các tỉnh phớa bắc năm 1991 cho thấy tỉ lệ người bị viêm quanh răng lứa tuổi35-45 là22,33%[19].Gần đõy nhất theo số liệu điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc năm 2001 của Trần Văn Trường và cộng sự,tỉ lệ người bị viêm lợi là 74,6%,riêng lứa tuổi 35-44,tỉ lệ Viêm quanh răng là 29,7%[28] Bệnh viêm quanh răng tiến triển theo từng đợt.Bệnh gồm hai quá trình viêm và thoái húa.Những dấu hiệu chung của bệnh là :Viêm lợi cấp tớnh hoặc món tớnh,sưng đỏ,chảy mỏu lợi tự nhiên hoặc khi có kích thích,có túi quanh răng,mất bám dớnh quanh răng,trên hình X quang thấy hình tiêu xương ổ 2 răng.Quá trình viêm món tớnh ở lợi lan tới vùng dõy chằng quanh răng, phá hủy tổ chức dõy chằng làm tiêu xương ổ răng và làm mất chức năng của răng.Sự phát triển của bệnh viêm quanh răng,nếu không được giảm đi,thì kết quả cuối cùng trong mất bám dớnh hoàn toàn sẽ có khả năng tác động tới vùng chẽ chõn răng chia 2,chia 3 của răng nhiều chõn răng. [44] Vùng chẽ chõn răng là một vùng tổng hợp các hình thái giải phẫu mà nó khá khó khăn hoặc không thể thăm khám được bằng các dụng cụ nha chu thông thường.Những biện pháp chăm sóc răng miệng bình thường tại nhà có thể không làm sạch mảng bám tại vùng chẽ chõn răng.Sự mất bám dớnh vùng chẽ chõn răng là một khám phá lõm sàng để có thể định hướng chẩn đoán Viêm quanh răng tiến triển và nhất là để có tiên lượng thuận lợi nhất cho răng bị bệnh và các răng cũn lại [44] Điều trị viêm quanh răng đòi hỏi thời gian dài và qua nhiều bước tựy theo tiến triển của bệnh . Đối với trường hợp nhẹ,túi quanh răng nông,có thể điều trị bằng phương pháp bảo tồn.Trường hợp viêm quanh răng nặng,khi túi quanh răng sõu trên 5mm,xương ổ răng bị phá hủy nhiều,mất phần bám dớnh quanh răng,thiếu hổng xương và tổ chức quanh răng,cần phải can thiệp bằng phẫu thuật.Mục đích của các biện pháp điều trị bệnh viêm quanh răng là giảm độ sõu túi quanh răng,tái tạo phần bám dớnh mới,tái tạo xương ổ răng,dõy chằng quanh răng;lý tưởng nhất là xõy dựng lại hoàn chỉnh đơn vị quanh răng với cấu trúc bình thường của nó[20] Đã từ lõu người ta thấy việc điều trị bệnh quanh răng ở phần đông bệnh nhõn cho kết quả tốt.Có một ngoại lệ, đó là tổn thương ở những răng nhiều chõn răng.Việc điều trị tổn thương ở răng nhiều chõn răng là một thách thức với các thầy thuốc vì vị trí giải phẫu nằm phớa sau trên cung răng của nó đã hạn chế việc chẩn đoán, điều trị và bệnh nhõn khó có thể làm vệ sinh sạch sẽ được. [45].Theo Hirschfiel(1978),Mc Fall(1982),tỉ lệ chết tủy của răng có tổn 3 thương vùng chẽ chõn răng vì lí do viêm quanh răng là 31-57% (đã được quan sát trong một giai đoạn hơn 20 năm) trong khi đó tỉ lệ chết tủy chung chỉ có 7-10%. Điều đó cho thấy sẽ có lợi hơn cho cả bệnh nhõn và thầy thuốc nếu nhận biết được những tổn thương mới chớm và điều trị triệt để nhằm mục đích đạt được một vùng quanh răng có ích nhất cho bệnh nhõn và giảm thiểu những chi phí về nhõn lực, vật lực đối với căn bệnh này . Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “”Nghiên cứu cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị không phẫu thuật tổn thương vùng chẽ chõn răng hàm lớn do viêm quanh răng tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia năm 2009và kết quả điều trị”” với hai mục tiêu sau : 1. Nhận xét lõm sàng, X quang tổn thương vùng chẽ chõn răng hàm lớn trên bệnh nhõn viêm quanh răng 2. Đánh giá kết quả điều trị không phẫu thuật ở những bệnh nhõn này. 4 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU HỌC RĂNG VÀ TỔ CHỨC QUANHCUNG RĂNG: [9], [44], [45] 1.1.1.Cung răng và sự sắp xếp răng Các răng vĩnh viễn cắm vào mỏm huyệt răng xương hàm trên và bờ trờn thõn xương hàm dưới theo dạng vũng cung kết hợp mà người ta gọi nó là các cung răng.Hình thể và vị trí của các răng trên các cung răng tạo nêao. Nên một sự tương thích hết sức tinh vi của hai hàm. 5 Răng hàm lớn hàm trên Răng hàm lớn hàm dưới Hình 1.1:Cung răng và vị trí răng hàm lớn ởsự sắp xếp trên cung hàm. Công thức răng vĩnh viễn được tớnh cho cả hai hàm mỗi bên cả trên lẫn dưới theo công thức:2/2 cửa+1/1 nanh+2/2 tiền cối+3/3 cối.Trên cung hàm,răng cối(răng hàm )nằm ở sau nhất (Hình 1.1) 1.1.2. Giải phẫu răng hàm lớn hàm dưới: 6 Răng hàmcối lớn hàm dưới thường chỉ thấy hai chân,thường thấy chõn gần và chõn xa rừ rệt.Bề mặt trong miệng,phần sát chân răng tương đối khó tiếp cận gây nhiều phiền toái cho cả bệnh nhân và nha sĩ.Việc thay thế răng bằng cách trồng răng khác cũng khó do vị trí gần với dây thần kinh nằm dưới ổ răng. Chõn răng gần mỏng,có hình thù giống như cái đĩa lừm hai mặt,chõn xa cong và thường bền vững hơn.Chõn gần có hai ống tủy ngoài và trong,nối với nhau qua buồng tuỷ.Phần chóp của chõn xa cong về phớa xa và đó là một khó khăn khi cắt chõn răng; chỉ có chõn răng gần là dễ nhổ.Chõn răng xa thuôn hơn;nó thường chỉ có một ống chõn răng và dễ làm răng giả hơn vì nó song song hơn với răng tiền hàm phớa trước.Chõn răng này là lý tưởng cho việc làm cựi và trụ sau này nhờ hình thái chu vi và hệ thống ống chõn răng.Tổn hại vùng chẽ chõn răng(CCR) của răng hàm lớn hàm dưới ít là tổn hại xương giữa hai răng kề cận do sự phõn nhánh mở về hai mặt trong và ngoài. Thân răng Thân răng Lợi Cổ răng Xương hàm Vùng CCR Xương chân răng Chân răng Xương ổ R Chóp răng Dây thần kinh Hình 1.2. Răng hàm lớn 7 Cổ răng là phần của răng kéo từ đường nối xương-men răng đến phần chẽ chõn răng,hoặc đến phần chia tách rời của hai chõn răng. Một vấn đề nhất định xảy ra về nha chu có liên quan tới những chiếc răng hàm hàm dưới là mất một phần hoặc toàn bộ phần mô quanh răng giữa hai chõn răng.Bề mặt lành mạnh của vùng giữa hai chõn răng được phủ bằng xương chõn răng có sợi Sharpey gắn kết.Các sợi liên kết này gắn liền răng với bờ ổ răng và hướng theo các chiều xiên hoặc vuông góc với bề mặt của răng (Hình 1.2). 1.1.3.Giải phẫu răng hàm lớn hàm trên Các răng hàm trên thõn răng có 3 núm, răng hàmcối trên thường có ba chõn răng Thường có chõn hàm ếch nằm ở mặt trong (mặt vòm) và hai chõn nằm ở hai phớa gần và xa. Độ dài của cổ răng từ đường nối xương men răng(CEJ) tới chỗ tách các chõn răng khác nhau giữa các mặt. Chõn răng gần thuôn,gần giống chõn gần của răng hàm lớn hàm dưới,mặt xa của chõn này cong hơn.Chõn xa trũn,chẽ chõn răng nằm giữa mặt vòm và mặt ngoài.Thường thấy chõn xa của răng hàm lớn thứ nhất cong về phớa chõn răng gần của răng hàm lớn thứ hai.Kết quả là khoảng cách giữa hai răng hàm lớn rất nhỏ làm tăng mức độ khó khăn của việc kiểm soát mảng bám và vệ sinh răng miệng (VSRM) của bệnh nhõn. Những bệnh nhõn có vùng CCR xa và gần với các thương tổn nhiễm trùng có thể gõy ra việc tổn thương xương giữa hai răng ở những răng gần nhau. Hình 1.3. Răng hai chõn răng và ba chõn răng 8 1.2. GIẢI PHẪU VÀ TỔ CHỨC HỌC VÙNG QUANH RĂNG: [1], [2], [14] 1.2.1. Lợi :Lợi: Lợi là phần đặc biệt của niêm mạc được biệt hoá,bám vào cổ răng,một phần chõn răng(phần trên mào xương ổ răng) và xương ổ răng. Được giới hạn phớa trên bởi bờ lợi vàf ở phớa dưới là ranh giới lợi niêm mạc.Lợi bình thường săn chắc,bóng đều,có mầu hồng nhạt.Màu của lợi phụ thuộc vào mật độ mao mạch dưới biểu mô và các hạt sắc tố. Bề mặt men ngà Rãnh lợi Lợi Xương răng Ngà Đường nối biểu mô Xương ổ răng Xương răng Dây chằng QR Hình 1.4:Vùng quanh răng. 1.2.1.1.Cấu tạo giải phẫu lợi Ở cả phía ngoài của cả hai hàm và ở mặt trong của hàm dưới,lợi liên tục với niêm mạc xương ổ răng bởi vùng tiếp nối niêm mạc lợi. Ở phía khẩu cái lợi liên tục với niêm mạc khẩu cái cứng.Lợi được chia thành hai phần, đó là lợi tự do và lợi dớnh,phõn cách nhau bởi rónh dưới lợi tự do. - Lợi tự do :Là phần lợi không dớnh vào răng, ôm sát cổ răng và cùng cổ răng tạo nên một khe sõu khoảng 0,5-1mm gọi là rónh lợi.Lợi tự do gồm 9 hai phần khác nhau về mặt bệnh lý là nhú lợi và lợi viền.Nhú lợi là phần lợi che kín các kẽ răng.Có một nhú phớa ngoài và một nhú phớa trong,giữa hai nhú là một vùng lừm.Lợi viền không dớnh vào răng mà ôm sát cổ răng,chiều cao khoảng 0,5-1mm.Mặt trong của lợi viền là thành ngoài rónh lợi.Hình thể của nhú lợi và lợi viền phụ thuộc vào hình thể của răng,của chõn răng và xương ổ răng.Nó cũn phụ thuộc vào sự liên quan giữa các răng với nhau,vào vị trí của răng trên cung hàm - Lợi dớnh:Lợi dớnh là phần lợi bám dớnh vào chõn răng ở phớa trên và xương ổ răng ở phớa dưới.Mặt trong có hai phần : Một một phần bám vào chõn răng khoảng 1,5mm gọi là vùng bám dớnh và một phần bám dớnh vào mặt ngoài xương ổ răng.Mặt ngoài của lợi dớnh cũng như của lợi tự do phủ bằng một lớp biểu mô sừng hoá 1.2.1.2.Cấu trúc mô học lợi Lợi được cấuy tạo bởi các thành phần:Biểu mô lợlơi,tổ chức liên kết,các mạch mỏu và thần kinh. - Biểu mô lợi:Gồm ba loại là biểu mô sừng hoá,biểu mô không sừng hoá và biểu mô bám dớnh: + Biểu mô sừng hoá là biểu mô phủ mặt ngoài lợi tự do và vùng lợi dính.Từ sâu ra nông gồm có bốn lớp tế bào:Lớp tế bào đáy,lớp tế bào gai,lớp tế bào hạt và lớp tế bào sừng hoá.Lớp tế bào hẹp có nhiều lồi hẹp ăn sâu xuống tổ chức liên kết đệm ở dưới. + Biểu mô không sừng hoá là biểu mô phủ mặt trong của lợi viền. + Biểu mô bám dính (có tác giả gọi là biểu mô kết nối) là biểu mô ở đáy khe lợi,không nhìn thấy được từ bên ngoài,bám dính vào cổ răng chỗ nối xương-men răng.Biểu mô kết nối không bị sừng hoá và không có những lõm ăn sâu vào mô liên kết ở dưới. -Tổ chức liên kết:Bao gồm các tế bào sợi và các sợi liên kết. 10 + Các tế bào :Chủ yếu là nguyên bào sợi có dạng thoi hay dạng sao.Ngoài ra có chứa các dưỡng bào,lympho bào thực bào,bạch cầu hạt trung tính,bạch cầu đơn nhân lớn và các đại thực bào [1] + Các sợi liên kết:Gồm nhiều sợi keo và ít sợi chun,xếp với nhau thành từng bó nối tho các hướng khác nhau tạo nên hệ thống sợi của lợi.Người ta chia các bó sợi của lợi thành các nhúm sau: . Các bó răng-lợi:Gồm ba nhóm toả ra từ xương răng trên ổ răng vào lợi viền và lợi dính. .Cỏc bó răng- màng xương: Chạy từ xương răng trên xương ổ răng đi về phía cuống răng trên mào xương ổ răng đến màng xương. .Cỏc bó xương ổ răng- lợi: Chạy từ mào xương ổ răng về phía mặt nhai vào phần lợi tự do và lợi dính. .Cỏc bú vũng và nửa vòng: Bao quanh phần chân răng về phía mặt nhai trên xương ổ răng đến những sợi ngang vách . Cỏc bú liờn lợi và ngang lợi: Tăng cường cho các bó vòng và nửa vòng. .Cỏc bú liờn nhỳ: Nối giữa nhú trong và nhú ngoài. .Cỏc bó màng xương- lợi: Từ màng xương đến phần lợi dính phủ phía trên Cỏc bó ngang vách: chạy từ xương răng ở răng này đến xương răng ở răng bên cạnh.[2], [14]. _ Mạch máu và thần kinh: Lợi có hệ thống mạch máu rất phong phú. Cỏc nhỏnh của động mạch ổ răng đến lợi xuyên qua dây chằng quanh răng và vách giữa các răng. Những mạch khác băng qua mặt ngoài hay mặt trong, 11 xuyên qua mô liên kết trên màng xương để vào lợi, nối với những động mạch khác từ xương ổ răng và dây chằng quanh răng. _ Thần kinh chi phối vùng lợi là những nhánh thần kinh không có bao Myelin chạy trong mô liên kết, chia nhánh tới tận lớp biểu mô. 1.2.1.3. Dịch lợi Bình thường chỉ có ít dịch lợi, dịch lợi tăng lên khi viêm lợi, nó làm tăng cường thực bào và các phản ứng kháng nguyên, kháng thể. Thành phần của dịch lợi gồm các thành phần giống như trong huyết thanh nhưng có sự khác biệt về tỉ lệ giữa các thành phần: Gồm các ion Na+, K+, Ca+, Aminoacid, protein huyết tương cú cỏc yếu tố miễn dịch dịch thể như : γ globulin, γA globulin, albumin, đại thực bào, sợi fibrinogen, men phosphatase. Ngoài ra cũn cú cỏc vi thể bạch cầu, tế bào biểu mô bong ra. Khi lợi viờm thỡ nồng độ vi khuẩn và bạch cầu tăng. Khi lợi bình thường thì nồng độ Na+ thấp hơn trong huyết tương, nồng độ Ca++ tương đương, nồng độ K+ cao hơn 3 lần. Khi lợi viờm thỡ nồng độ ion Na + trong dịch lợi cao tương đương trong huyết tương, nồng độ Ca++ và phosphat cao gấp 3 lần. 1.2.2. DÂY CHẰNG QUANH RĂNGDây chằng quanh răng:: Là những bó sợi liên kết, dày khoảng 0,17- 0,25mm. Một đầu bám vào xương răng, đầu kia bám vào xương ổ răng. Nó giữ răng trong xương ổ răng và vùng quanh răng, đảm bảo sự liên quan sinh lý giữa xương răng và xương ổ răng nhờ những tế bào đặc biệt ở trong tổ chức dây chằng. Những tế bào này có khả năng tạo hoặc phá huỷ xương răng và xương ổ răng. chằng quanh răng, xương răng và xương ổ răng. 12 1.2.2.1. Thành phần của dây chằng quanh răng: Gồm 3 thành phần sau: -Các tế bào của dây chằng quanh răng:Gồm có nguyên bào sợi,các tiền tạo xương răng bào,tiền tạo cốt bào,tạo xương răng bào,tạo cốt bào,hủy cốt bào,tế bào biểu mô,bạch cầu -Sợi liên kết của dây chằng quanh răng: chiếm chủ yếu ở dây chằng quanh răng, trong đó phần lớn là các sợi collagen, gồm 2 phần:. Một phần bám vào xương răng (chỗ bám này gọi là dây chằng Sharpey), một phần bám vào xương ổ răng. Hai phần này nối với nhau ở đường giữa của vùng dây chằng quanh răng hình thành một đám rối. Hệ thống cỏc bú sợi tạo thành từ các sợi sắp xếp theo hướng từ xương ổ răng đến xương răng. Tuỳ theo sự sắp xếp và hướng đi của cỏc bú sợi mà có những nhóm dây chằng quanh răng sau: . Nhóm mào ổ răng: Gồm những bó sợi đi từ mào ổ răng đến xương răng gần cổ răngg . Nhóm ngang: Gồm những bó chạy ngang giữa xương răng và xương ổ răng. . Nhúm chéo: Gồm những bó sợi đi từ xương ổ răng chạy chếch xuống dưới và vào trong để bám vào xương răng. . Nhóm cuống răng: Chạy từ xương răng ở cuống răng toả ra như hình lan quạt đến xương ổ răng ở vùng cuống răng. . Với những răng nhiều chân cũn cú những bó sợi đi từ kẽ 2 hoặc 3 chân đến dính vào vách giữa của xương ổ răng nhiều chân ấy. − Chất cơ bản của dây chằng quanh răng (chất nền): Proteoglycans và glycoprotein giống trong tổ chức liên kết riêng. Như vậy điểm nổi bật của dây chằng quanh răng là có một loạt các bó sợi lớn collagen, chúng được xem là những bó sợi chính xen vào vùng mất tổ chức liên kết, mạch máu và thần kinh, những vùng này gọi là vùng kẽ. Những 13 tế bào xơ là những tế bào hoạt động bài tiết sản xuất chất sợi và chất cơ bản của dây chằng quanh răng. Chất sợi và chất nền được sản xuất ra cùng một mức với chất sợi và chất nền già cỗi bị phá huỷ. Trong vùng kẽ là các tế bào tạo xương răng, tạo cốt bào, huỷ cốt bào, những tế bào biểu mô còn sót lại (mallassez) của bao Hertwig và vùng kẽ còn có mạch máu, thần kinh. 1.2.2.2. Mạch máu: So với các mô liên kết khác, dây chằng quanh răng có rất nhiều mạch máu. Hệ thống mạch máu được cung cấp từ ba nguồn: − Cỏc nhánh từ động mạch răng: Ngay trước khi đi vào lỗ cuống răng, chúng tách ra nhánh đi về phớa thõn răng qua dây chằng quanh răng và đến mô lợi. − Cỏc nhánh của động mạch liên xương ổ răng và trên chân răng: Đi qua lỗ phiến sàng (lỗ lamina dura) vào dây chằng quanh răng. − Cỏc nhánh của động mạch màng xương: Đi về phớa thõn răng qua niêm mạc mặt ngoài và mặt trong của xương ổ răng để đến lợi và nối với hệ thống mạch máu quanh răng qua lợi. 1.2.2.3.Mạch bạch huyết: Giống như mạch máu, mạch bạch huyết của dây chằng quanh răng tạo thành một mạng lưới dày đặc trông như một cái giỏ, nối tiếp với bạch huyết của lợi và của vách xương ổ răng. 1.2.2.4.Thần kinh: Dây chằng quanh răng chịu sự chi phối của hai nhóm sợi thần kinh: Một nhóm thuộc hệ thống thần kinh cảm giác và một nhóm thuộc hệ thống thần kinh giao cảm. − Nhóm thần kinh cảm giác: Gồm các sợi thần kinh cảm giác đi vào dây chằng quanh răng, là những nhánh tận của đám rối răng trên và đám 14 rối răng dưới. Chúng có thể thu nhận 2 loại cảm giác (cảm giác về đau và cảm giác về áp lực). − Các sợi thần kinh giao cảm đi tới các mạch máu, có tác dụng điều hoà lượng máu cung cấp tại chỗ thông qua cơ chế vận mạch. 1.2.2.5.Chức năng của dây chằng quanh răng: − Giữ chắc răng trong ổ răng, đảm bảo sự liên quan sinh lý giữa xương răng và xương ổ răng. − Truyền lực nhai từ răng vào xương hàm, giữ thăng bằng, tránh sang chấn. − Thụ cảm nhờ những sợi thần kinh thu nhận cảm giác ở vùng dây chằng quanh răng. − Dinh dưỡng vùng quanh răng nhờ bó mạch của nó, từ xương ổ răng qua lỗ lá cứng và từ động mạch trong khe quanh răng xuất phát từ bó mạch thần kinh vào tuỷ răng. 1.2.3. Xương răngƯƠNG RĂNG: − Xương răng là một dạng đặc biệt của xương, có nguồn gốc trung mụ. Nú không có hệ thống Havers và mạch máu. Xương răng bao phủ ngà chân răng, trong đa số các trường hợp (khoảng 65%) đi quá phần men răng và phủ trên bề mặt men ở cổ răng. Ở người trưởng thành, các chất cơ bản hữu cơ của xương răng được chế tiết bởi những tế bào tạo xương răng (cementoblast). − Phần trên của chân răng, lớp xương răng không có tế bào tạo xương răng. Phần dưới có chứa tế bào tạo xương răng, cho nên lớp xương răng dày lên theo tuổi. 15 − Xương răng có tầm quan trọng đặc biệt về chức năng: Là chỗ bám cho các dây chằng quanh răng, nối răng vào xương ổ răng. − Xương răng không có khả năng tiêu sinh lý và thay đổi cấu trúc như xương nhưng nó có thể tiêu hoặc quá sản trong một số trường hợp bất thường hay bệnh lý. 1.2.4. Xương ổ răngƯƠNG Ổ RĂNG: Là phần hình thành huyệt của xương hàm bao bọc quanh chân răng và là mô chống đỡ quan trọng nhất của tổ chức quanh răng. Xương ổ răng gồm lá xương thành trong ổ răng bao quanh chân răng và bản xương phía ngoài ( (tiền đình và mịờng), ở giữa là xương xốp chống đỡ: − Thành trong xương ổ răng: Là một lá xương đặc ở bề mặt trong thành xương ổ răng tiếp xúc với vùng dây chằng quanh răng, trên phim XQ là một đường cản quang liên tục được gọi là Lamina dura hay màng cứng (lá cứng hay lá sàng). Màng cứng Lamina dura có nhiều lỗ ( (lỗ sàng), qua đó mạch máu từ trong xương đi vào vùng quanh răng và ngược lại. Trên thực tế thỡ lỏ xương thành trong huyệt răng là một vách xương cứng có rất nhiều lỗ, đó là chỗ bám của các sợi Sharpey (Là phần khoỏng hoỏ của sợi chính nằm bên trong xờ-măng hoặc xương). − Thành ngoài xương ổ răng: Là lớp xương vỏ được màng xương che phủ. Cấu trúc lớp xương vỏ nhìn chung giống như các xương đặc khác, bao gồm các hệ thống Havers. Lớp xương vỏ hàm dưới dày hơn lớp xương vỏ hàm trên. Ở cả hai hàm, độ dày của lớp vỏ thay đổi theo vị trí của răng, nhưng nhìn chung mặt trong dày hơn mặt ngoài. − Xương xốp: Năm giữa các thành xương ổ răng và giữa cỏc lỏ sàng. Bao gồm một mạng lưới bè xương mỏng, xen giữa các khoang tuỷ chủ yếu lấp đầy 16 tuỷ mỡ. Vùng lồi củ xương hàm trên và góc xương hàm dưới có thể thấy tuỷ tạo máu, ngay cả ở người lớn [2]. − Các tế bạo chịu trách nhiệm tái cấu trúc: . Tạo cốt bào: Hình đa diện lớn, bào tương ưa kiềm, có nhánh bào tương dài . Tế bào xương non: Nằm ở phía ngoài vùng xương tân tạo, điều hoà quá trình trưởng thành và khoáng hoá của khung sườn mới hình thành. . Tế bào xương trưởng thành: Có nhiều nhánh bào tương dài nằm trong các tiểu quản xương tiếp xúc với các nhánh bào tương của tế bào xương lân cận. . Huỷ cốt bào: Là những hợp bào, nằm ngay trên bề mặt xương không có chất dạng xương che phủ. Huỷ cốt bào có ít bào quan, lysosom phát triển, bề mặt tế bào có nhiều nhung mao. Bình thường thì mào ổ răng nằm dưới cổ răng giải phẫu 0,5- 1mm. Xương ổ răng chịu được lực nén sinh lý thích hợp thỡ nú được củng cố và vững chắc. Khi chịu lực nộn quỏ khả năng sinh lý sẽ có hiện tượng tiờu vụi. Nếu không có tác dụng của lực nén xương ổ răng cũng có hiện tượng tiờu vụi (loãng xương) và khoảng dây chằng quanh răng hẹp đi, răng chồi lên. Xương ổ răng có quá trình tiêu và phục hồi luôn cân bằng thì răng luôn chắc và đảm bảo chức năng. Nếu mất cân bằng, quá trình tiêu xương lớn phục hồi dẫn đến tiêu xương gặp ở quá trình bệnh lý quanh răng, sang chấn khớp cắn.. 17 D A E B G C Hình 1.6. Xương răng A, C. Tế bào tạo xương răng D. Ngà răng B. Dõy chằng quanh răng E. Xương răng G. Mô xương răng 1.3. SINH BỆNH HỌC VIÊM QUANH RĂ 1.3.SINH BỆNH HỌC VIÊM QUANH RĂNG:NG:[6],[37], [38]. Về vấn đề cơ chế bệnh sinh của VQR, đã từ lâu người ta nhận thấy rằng có sự ảnh hưởng qua lại của các yếu tố toàn thân, tại chỗ và các tác nhân từ bên ngoài đối với sự xuất hiện và tiến triển của bệnh[37],[40]. Tuy nhiên, ở từng giai đoạn khác nhau có những giả thuyết khác nhau về cơ chế bệnh sinh của bệnh. Từ những năm 60 của thế kỷ trước, người ta nhận thấy vai trò của vi khuẩn với men và độc tố là mắt xích đầu tiên trong quá trình phá huỷ tổ chức QR[8]. Lindhe (1975) đã chứng minh được sự liên quan của viêm lợi dẫn đến VQR của chó [26]. Trước đây các nhà khoa học cho rằng vi khuẩn trực tiếp giải phóng Enzym và độc tố gõy phỏ huỷ mô quanh răng. Hiện nay các nghiên cứu đều thống nhất rằng viêm quanh răng là bệnh nhiễm khuẩn, chủ yếu do vi khuẩn và các sản phẩm chuyển hoá của nó gây ra. Vi khuẩn trên MBR giải phóng ra Lipopolysaccharide và các sản phẩm khác vào rãnh lợi, có tác động đến hệ 18 thống miễn dịch. Bạch cầu trung tính và những tế bào khác không kiềm chế được vi khuẩn, tạo nên phản ứng của ký chủ gây ra một loạt những sự kiện mà đỉnh cao là sự phá huỷ mô liên kết và xương ổ răng [36]. Bắt đầu khi vỏ vi khuẩn Gr(-) chứa lipopolysaccharide phóng thích cytokine (yếu tố trung gian gõy viờm được bài tiết ra từ những tế bào đơn nhân khác nhau). Cytokine kích hoạt những tế bào thông thường như nguyên bào sợi và những tế bào biểu mô. Điều này sảy ra sau khi tiết ra Prostaglandine (ví dụ: PGE2) và khung metalloproteinases (ví dụ: collagenases), prostaglandine có thể gõy tiờu xương ổ răng và khung metalloproteinases có thể phá huỷ mô liên kết. Hơn nữa những yếu tố trung gian khác (ví dụ: interleukin-1 và yếu tố gây bệnh hoại tử lợi) có liên quan đến việc thoỏi hoỏ mụ quanh răng. Vì vậy chúng ta có thể thấy rằng phản ứng của ký chủ có thể vừa bảo vệ nhưng lại vừa phá huỷ. Chu trình tạo xương và tiêu xương được điều hòa một cách chặt chẽ lại bị gián đoạn khi PGE2 kích thích tạo một số lớn các huỷ cốt bào. Như là một kết quả, cán cân nghiêng về tiêu xương và sự phá huỷ xương ổ răng bắt đầu. Những triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm quanh răng chỉ vào lúc này mới trở lên rõ ràng. 1.3.1. Mảng bám răngẢNG BÁM RĂNG :[8] Mảng bám răng còn được gọi là mảng bám vi khuẩn, có cấu trúc phức tạp. Sự phát triển của nó đòi hỏi một môi trường sinh lý thích hợp, nhiệt độ, sự có mặt của các chất nuôi dưỡng và vi khuẩn. MBR được coi là tác nhân ngoại lai quan trọng nhất trong bệnh sinh của viêm quanh răng. Trung bình 1mm 3 có 108 vi khuẩn gồm 200 loại khác nhau. Sự hình thành mảng vi khuẩn thường trải qua 2 giai đoạn: gGiai đoạn đầu là hình thành màng vô khuẩn khoảng 2 giờ sau khi chải răng, màng này có nguồn gốc nước bọt do men Carbohydrate hay men Neuraminidase tác động lên acid Sialic của mucin nước bọt làm cho nó kết tủa lắng đọng trên bề mặt răng. Giai đoạn tiếp theo, vi khuẩn đến ký 19 sinh trên màng vô khuẩn, hình thành và phát triển mảng bám vi khuẩn. Hai ngày đầu, trên mảng bám chủ yếu là các cầu khuẩn, trực khuẩn Gr (+). Các ngày tiếp theo mảng bỏm cú cỏc thoi xoắn khuẩn, vi khuẩn hình sợi Gr (-), xoắn trùng, vi khuẩn Gr (-), vi khuẩn ỏi khớ, yếm khí. Mảng bám hoàn chỉnh sau 14-21 ngày và có khả năng gây bệnh. Tuỳ theo vị trí người ta chia ra 2 loại (MBR trên lợi và MBR dưới lợi). - MBR trên lợi: Lúc đầu mới hình thành mảng bám có ít vi khuẩn, chủ yếu có các tế bào bong của niêm mạc miệng. Sau đó vi khuẩn tiếp tục tích tụ lại, có tới 90% là cầu khuẩn và trực khuẩn Gr (+), 10% là cầu khuẩn Gr (-). Dần dần mảng bám tích tụ thêm các loại vi khuẩn khác và số lượng tăng lên. MBR có vi khuẩn yếm khí và trực khuẩn Gr(-) tăng, khởi điểm cho tổ chức viêm nhận thấy trên lâm sàng. - MBR dưới lợi: Theo một số tác giả, khi lợi phù nề gây ra bởi phản ứng viêm làm cho bờ lợi phủ một phần MBR để trở thành MBR dưới lợi. Nó phát triển độc lập với sự tham gia của dịch rỉ viêm, làm thức ăn cho vi khuẩn phát triển, vi khuẩn ngày càng tăng. Tuy chưa biết hết các loại vi khuẩn nhưng người ta thấy trong VQR tỉ lệ vi khuẩn Gr (-) tăng và xuất hiện những chủng vi khuẩn đặc hiệu. Mảng bám răng mà bản chất là mảng vi khuẩn gây hại cho vùng quanh răng bởi hai cơ chế sau: + Tác động trực tiếp: Trong quá trình sống, vi khuẩn sản sinh ra các men và nội độc tố. Men làm mềm yếu sợi keo, phân huỷ tế bào làm bong rách biểu mụ dớnh dẫn đến viêm. Nội độc tố gây ra sự tiết Prostaglandine làm tiêu xương. + Tác động gián tiếp: Vi khuẩn và chất gian khuẩn đóng vai trò kháng nguyên, gây bệnh bằng cơ chế miễn dịch tại chỗ, khởi động những phản ứng 20 miễn dịch tại chỗ và toàn thân., Sản phẩm từ Lymphocyte và những yếu tố hoạt hoá đại thực bào gây ra sự tự phá huỷ tổ chức quanh răng. 1.3.2.CAO RĂNG1.3.2. Cao răng: Cao Cao răng được hình thành từ quá trình vô cơ hoá MBR hoặc do sự lắng cặn muối canxi trên bề mặt răng và cổ răng, là tác nhân gây hại quan trọng thứ 2 sau MBR. Cao răng bám vào răng và chân răng dẫn đến tình trạng lợi mất chỗ bỏm dớnh gõy tụt lợi. Vi khuẩn trên bề mặt cao răngCR đi vào lợi, rãnh lợi gõy viờm Cao răng . CR chia làm 2 loại theo vị trí bám: Cao răngCR trên lợi: Dễ nhìn thấy, màu vàng hoặc nõu xỏm, Thường xuất hiện ở những răng cạnh lỗ tuyến nước bọt như :Mặt ngoài răng 6,7 hàm trên, mặt trong răng cửa dưới và răng 6 dưới. Cao răng CR dưới lợi: Có thể nhìn thấy rõ khi lợi bong ra khỏi cổ răng, hoặc nhìn qua lợi dưới ánh đèn soi, bám chắc vào răng, có màu xám hoặc đen. 1.3.3. Vi. VI khuẩn trong mảng bám răngKHUẨN TRONG MẢNG BÁM RĂNG [36] Vai trò gây bệnh của vi khuẩn đã được chứng minh từ những công trình nghiên cứu của Loở (1965) gõy viờm thực nghiệm. Vai trò vi khuẩn của MBR là nguyên nhân chủ yếu gây nên các bệnh QR. Qua nhiều năm nghiên cứu trờn cỏc quần thể khác nhau trên thế giới đã chứng tỏ rằng có sự liên quan chặt chẽ giữa MBR (mảng bám vi khuẩn) với tỉ lệ bệnh QR và mức độ trầm trọng của bệnh. Theo Page và Schroaler (1992), các thể bệnh QR phải được coi là bệnh nhiễm khuẩn mà mỗi thể bệnh được đặc trưng bởi sự chiếm ưu thế của một hay nhiều vi khuẩn đặc hiệu. Người ta đã tìm thấy nhiều loại vi khuẩn đặc hiệu gây bệnh VQR, nguy hiểm cho răng. Cho đến nay người ta