Tài liệu Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí polyp buồng tử cung tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2010

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Polyp buồng tử cung được hình thành do sự tăng sinh khu trú của nội mạc tử cung dưới tác dụng của estrogen, thường gặp trong trường hợp rối loạn phóng noãn, không phóng noãn, suy hoàng thể, cường estrogen. Polyp có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi: - Trước mãn kinh: 60% - Tuổi mãn kinh: 18% - Sau mãn kinh: 22% Nhưng tỷ lệ cao nhất nằm giữa 40 và 50 tuổi, tỷ lệ tăng dần trước tuổi 50 và hạ dần sau 50 tuổi. Đối với trường hợp đã mãn kinh, polyp buồng tử cung có thể đi kèm với ung thư nội mạc tử cung trong khoảng 10-15% trường hợp. Ngoài ra còn thấy khoảng 15% polyp cổ tử cung có kết hợp với polyp buồng tử cung[4], [7]. Polyp buồng tử cung được tìm thấy trong khoảng 50% những trường hợp ra máu bất thường buồng tử cung [8]. Có khoảng 6% đến 10% số trường hợp hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng [1], [7], [8]. Polyp buồng tử cung thường gây ra: vô sinh, sẩy thai liên tiếp, thiếu máu(do ra máu bất thường kéo dài). Việc phát hiện, chẩn đoán sớm polyp buồng tử cung giúp thầy thuốc lâm sàng ra quyết định điều trị kịp thời, tích cực nhằm hạn chế tối đa biến chứng, đảm bảo chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Chẩn đoán polyp buồng tử cung ngoài những triệu chứng lâm sàng thì hiện nay đã có một số phương pháp hỗ trợ có tính quyết định như: siêu âm thành bụng, siêu âm đầu dò âm đạo,siêu âm có bơm nước buồng tử cung, chụp buồng tử cung vòi trứng có bơm thuốc cản quang và nội soi buồng tử cung. Siêu âm thường tuy đơn giản, không độc hại, nhưng độ nhạy, độ đặc 2 hiệu không cao. Chụp buồng tử cung vòi trứng có bơm thuốc cản quang có thể phát hiện được polyp buồng tử cung, nhưng hay có âm tính giả, ngoài ra còn gây đau, độc hại cho bệnh nhân và thầy thuốc. Nội soi buồng tử cung mặc dù quan sát được chính xác polyp buồng tử cung nhưng bệnh nhân phải chịu một cuộc gây mê và tốn kém tiền bạc. Gần đây việc kết hợp giữa siêu âm với bơm nước buồng tử cung đã khắc phục được một số nhược điểm và hạn chế của các phương pháp trên: đơn giản, không gây độc hại, giảm thiểu sự đau đớn, ít tai biến và biến chứng song vẫn đạt được giá trị chẩn đoán cao, đặc biệt có thể xác định chính xác kích thước, vị trí, số lượng các khối u, nhằm đưa ra hướng điều trị hợp lý [4]. Điều trị polyp buồng tử cung có nhiều phương pháp nhưng chỉ định phẫu thuật là đương nhiên trong trường hợp rong huyết hoặc vô sinh. Cổ điển là dùng nạo buồng tử cung nhưng có thể để lại cuống polyp. Từ năm 1958 B. Woll và cộng sự đã chỉ ra rằng 10% polyp bị để lại cuống tại chỗ. Ngoài ra có thể cắt polyp hoặc cắt tử cung bằng mở bụng. Hiện nay ở nhiều nước tiến bộ trên thế giới đã dùng soi buồng tử cung để phẫu thuật cắt polyp với hai phương pháp đó là: - Nạo có hướng dẫn và kiểm tra bằng soi buồng tử cung - Cắt bỏ dưới sự nhìn kiểm tra của soi buồng tử cung. Soi buồng tử cung phẫu thuật là phương pháp ưu việt, không bỏ sót tổn thương và nhẹ nhàng Một số thuốc nội tiết có thể làm polyp buồng tử cung co nhỏ lại và giảm triệu chứng, nhưng đó chỉ là giải pháp tạm thời vì khi ngừng thuốc các triệu chứng thường sẽ quay trở lại[6]. Các phương pháp chẩn đoán và điều trị polyp buồng tử cung đã được thực hiện một cách thường qui tại Bệnh viện phụ sản trung ương trong những 3 năm gần đây đã mang lại lợi ích thiết thực cho người bệnh. Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về giá trị cũng như những hạn chế của các phương pháp chẩn đoán và điều trị polyp buồng tử cung, do vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí polyp buồng tử cung tại Bệnh viện phụ sản trung ương năm 2010” Mục tiêu bao gồm: 1. Nghiên cứu chẩn đoán polyp buồng tử cung. 2. Nghiên cứu cách xử trí polyp buồng tử cung. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1.GIẢI PHẪU TỬ CUNG Tử cung nằm trong chậu hông, phía sau bàng quang, trước trực tràng, dưới các quai ruột non và đại tràng sigma, nối tiếp âm đạo [1], [2], (hình 1.1). Tử cung hình nón cụt hơi dẹt trước sau mà đỉnh quay xuống dưới có thân hình thang kích thước trung bình 4 x 4,5cm, cổ tử cung có kích thước trung bình 2,5 x 2,5cm và phần thắt lại ở giữa thân và cổ gọi là eo dài trung bình 0,5cm [2]. Lòng tử cung là một khoang dẹt theo chiều trước sau và thắt lại ở chỗ eo tử cung chia thành hai buồng: buồng nhỏ ở dưới nằm trong cổ tử cung gọi là ống cổ tử cung (CTC) và buồng to gọi là buồng tử cung (BTC) có hình tam giác mà ba cạnh lồi về phía hình tam giác. Hai thành trước và sau của buồng tử cung áp sát vào nhau. Chiều sâu trung bình từ lỗ CTC tới đáy BTC khoảng 7cm [2]. Tử cung được cáu tạo từ ngoài vào trong gồm: (hình 1.2) - Lớp thanh mạc hay lớp ngoài tử cung, lớp này còn gọi lớp phúc mạC - Lớp cơ khác nhau ở phần thân và phần cổ TC. Ở phần thân tử cung có ba lớp cơ: lớp ngoài gồm các thớ cơ dọc, lớp giữa gồm các thớ cơ đan chéo nhau quấn lấy các mạch máu, lớp trong cùng chủ yếu gồm các thớ cơ vòng. Ở phần cổ tử cung cơ mỏng hơn nhiều và không có lớp cơ rối chỉ có một lớp cơ vòng kẹp giữa hai lớp cơ dọc. - Lớp niêm mạc là lớp trong cùng, mỏng mảnh và dính vào lớp cơ. Niêm mạc dày mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng và khi bong ra thì gây hiện tượng kinh nguyệt Tử cung nhận máu từ động mạch tử cung là nhánh của động mạch hạ vị 5 1.2. THAY ĐỔI BÌNH THƯỜNG CỦA NIÊM MẠC TỬ CUNG Ở ĐỘ TUỔI SINH ĐẺ VÀ MÃN KINH (hình 1.3) 1.2.1. Ở độ tuổi sinh đẻ 1.2.1.1. Giai đoạn sau kỳ kinh nguyệt Sau khi có hành kinh 2-3 ngày lớp niêm mạc tử cung mỏng. Các tuyến nhỏ thẳng không chế tiết. Tổ chức đệm dày đặc, ít mạch máu nên giai đoạn này còn gọi là giai đoạn nghỉ (rest period). Do đặc điểm trên, nên lớp niêm mạc tạo thành một đường âm vang mỏng rõ ở giữa thành trước và thành sau, niêm mạc tử cung có bề dày từ 1-2 mm [3]. 1.2.1.2. Giai đoạn giữa Giai đoạn này bắt đầu khoảng một tuần sau khi có kinh và kéo dài khoảng hai tuần cho đến trước chu kỳ kinh nguyệt khoảng một tuần. Giai đoạn này được chia làm hai thời kỳ: -Thời kỳ đầu (thời kỳ rụng trứng hoặc giai đoạn giữa sớm): Ở thời kỳ này lớp biểu mô phát triển dần tạo thành lớp tế bào hình trụ có chiều cao tăng dần. Các tuyến to dần, nhân của tế bào biểu mô tuyến thay đổi vị trí và chứa các chất glycogen trong tuyến. Ở giai đoạn này tuyến chưa hoạt động chế tiết. Các tổ chức đệm phát triển và có nhiều mạch máu hơn giai đoạn đầu tạo ra vung âm vang rõ rệt hơn và vó chiều dầy từ 2-4 mm [3]. -Thời kỳ sau: Ở thời kỳ sau biểu mô phát triển mạnh các tuyến to và ngoằn nghèo chế tiết, các hạt glycogen chứa đầy trong biểu mô và trong lòng tuyến. Tổ chức đệm tăng sinh chứa nhiều nước và nhiều mạch máu. Sự thay đổi của niêm mạc tử cung nói trên đã tạo ra những âm vang đậm rõ khác biệt với cơ tử cung, âm vang thưa của vùng nhiều mạch máu và tổ chức đệm phù nề làm nổi bật âm vang của lớp biểu mô và lớp dưới biểu mô niêm mạc dầy 3-4 mm [3]. 6 1.2.1.3.Giai đoạn trước hành kinh Giai đoạn này xảy ra trước khi hành kinh một tuần, lớp niêm mạc phát triển mạnh, tuyến to ngoằn nghèo chế tiết rất nhiều, mạch máu xoắn phát triển, tổ chức đệm chứa lớp dịch như phù lên làm cho nội mạc tử cung dầy. Hình ảnh siêu âm trong giai đoạn này có đặc điểm [3]: - Âm vang cơ tử cung thưa, tử cung to hơn bình thường. - Niêm mạc tử cung phát triển dầy từ 8-10mm có khi lên đến 16mm - Hình ảnh thưa âm vang ở tổ chức đệm phù nề (chứa dịch) làm cho âm vang nội mạc tử cung càng rõ hơn. 1.2.1.4. Giai đoạn hành kinh Ở giai đoạn này sự thay đổi đầu tiên là hiện tượng thoái hóa niêm mạc tử cung ở lớp trên và có sự xâm nhập của bạch cầu đa nhân, clasmatocyte và tế bào máu khác như một quá trình viêm tiến triển và lớp tế bào biểu mô bề mặt nội mạc tử cung bong rụng ra, các mạch máu xung huyết to lên chảy máu và có thể tạo ra những vùng máu tụ dưới lớp nông của nội mạc. Vào ngày thứ ba lớp nông của nội mạc tử cung rụng hết, tổ chức xốp dưới niêm mạc thay đổi, mỏng dần, các lớp biểu mô của tuyến còn sót lại bắt đầu hồi phục phát triển ngay cả trong quá trình bong [3]. Sự thay đổi cấu trúc ở giai đoạn này tạo nên những hình ảnh siêu âm có đặc điểm: - Tử cung có âm vang thưa như giai doạn trước hành kinh - Buồng tử cung rộng có những vùng không có âm vang của máu, xen lẫn với vùng đậm âm vang của tổ chức biểu mô bong ra. -Vùng không âm vang có thể đồng nhất, bờ đều , choán cả buồng tử cung. Vào ngày thứ tư, khi lớp nông của nội mạc tử cung đã bong hết, còn máu ứ lai trong buồng tử cung 7 1.2.2. Ở tuổi mãn kinh Nội mạc tử cung của phụ nữ ở tuổi mãn kinh rất mỏng luôn dưới 4mm [3], [9], [10]. 1.3. POLYP BUỒNG TỬ CUNG 1.3.1. Đại cương Polyp buồng tử cung (hình 1.4) là khối u mô mềm lành tính của buồng tử cung, nó phát triển từ lớp niêm mạc tử cung hoặc từ một khối u dưới niêm mạc phát triển lồi vào buồng tử cung tạo thành một khối. Khối này gắn liền với mặt trong buồng tử cung bởi một chân (hay cuống) kích thước to, nhỏ khác nhau. Kích thước polyp trong phạm từ vài milimét như những hạt tấm đến vài centimét như hạt quả anh đào [11], [12], [13]. Polyp nằm trong buồng có thể ở mặt trước, mặt sau, đoạn eo hoặc đáy của tử cung, nó có thể đơn độc một polyp hoặc nhiều polyp gọi là đa polyp. Polyp có thể nằm trong buồng tử cung, đôi khi chúng phát triển thành cuống dài, trượt xuống chui qua lỗ cổ tử cung thập thò ở cổ tử cung hoặc nằm sâu trong âm đạo. Polyp buồng tử cung có thể phát triển sát vòi tử cung làm cản trở sự lưu thông của vòi tử cung và gây khó khăn cho việc có thai. Polyp buồng tử cung có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở những phụ nữ từ 30-50 tuổi, nó là nguyên nhân của 30% số trường hợp ra máu bất thường BTC [14]. 1.3.2. Nguyên nhân Mặc dù chưa rõ nguyên nhân dẫn đến sự hình thành và phát triển của polyp buồng tử cung, nhưng một số tác giả cho rằng yếu tố hormon được coi là đóng vai trò chính. Theo các tác giả polyp nhạy cảm với estrogen, nghĩa là đáp ứng với estrogen giống như sự phát triển của niêm mạc tử cung đáp ứng với nồng độ estrogen lưu hành trong máu [10]. 8 1.3.3. Yếu tố nguy cơ Polyp buồng tử cung hay gặp ở những bệnh nhân béo phì, huyết áp cao, bệnh nhân đã có những polyp ở cổ tử cung và bệnh nhân đang sử dụng thuốc điều trị ung thư vú. 1.3.4. Phân loại Polyp buồng tử cung bao gồm: 1.3.4.1. Polyp niêm mạc tử cung Polyp niêm mạc là khối u lành tính, là tổ chức mô niêm mạc phát triển lồi vào buồng tử cung, nó gồm ít hoặc nhiều các tuyến, tổ chức đệm và các mạch máu được che phủ bởi lớp tế bào biểu mô [9], [15]. Polyp niêm mạc tử cung là hậu quả của quá sản khu trú ở lớp nội mạc tử cung, sự phát triển tập trung của các tuyến và tổ chức đệm xung quanh động mạch xoắn có thành dầy, tạo nên cấu trúc của một khối lồi vào buồng tử cung có cuống. Nó có thể làm giãn buồng tử cung và đôi khi chui qua ống cổ tử cung xuống âm đạo [11], [14]. Polyp niêm mạc tử cung là kết quả của rối loạn hormon (rối loạn rụng trứng, cường estrogen, suy hoàng thể). Sự mất cân bằng này là nguồn gốc của nhiều hiện tượng khác nhau: + Sự thoái triển các động mạch xoắn của niêm mạc theo chu kỳ. + Mất thụ thể nhạy cảm (receptor) với progesteron và tồn tại kéo dài thụ thể nhạy cảm với estrogen. Tần suất gặp polyp niêm mạc tử cung vào khoảng 6% trong tổng số những bệnh nhân có nạo sinh thiết và phẫu thuật cắt tử cung, tuổi có thể gặp từ 12 đến 81 tuổi nhưng hay gặp từ 30 đến 50 tuổi. Polyp niêm mạc tử cung có tỷ lệ biến đổi thành ác tính chiếm từ 0,5% đến 1,5% [11], [14], [16]. 9 + Lâm sàng: Bệnh nhân có thể có các triệu chứng: ra khí hư, đa kinh và ra máu giữa chu kỳ kinh, nhưng nó cũng có thể yên lặng không có triệu chứng. Chúng thường được phát hiện khi chụp buồng tử cung vòi trứng, soi buồng tử cung, siêu âm hoặc đi khám phụ khoa khối u thò ra ở cổ tử cung hoặc nằm trong âm đạo. + Kích thước polyp có thể từ 0,5cm đến 12cm trung bình từ 2cm đến 3cm, thường đơn độc một polyp và cũng có thể có nhiều polyp. + Polyp có thể có cuống hoặc không cuống (khi chân bám rộng), vị trí bám gặp ở tất cả các cị trí niêm mạc buồng tử cung kể cả eo tử cung. + Mật độ polyp thường mềm nhưng cũng có một số chắc như u xơ. + Polyp niêm mạc tử cung có thể đơn độc hoặc kết hợp với một số bệnh khác như: u xơ tử cung, quá sản niêm mạc tử cung điển hình hoặc không điển hình, ung thư biểu mô tuyến. Ở lớp niêm mạc tử cung có thể tìm thấy các dạng polyp: - Polyp mạch máu là polyp gồm nhiều mạch máu giãn to, loại polyp này ít gặp. - Polyp tuyến cơ và dạng tuyến cơ có cuống: nó có thể gặp 1,3% polyp niêm mạc tử cung [17]. 1.3.4.2. Polyp xơ Polyp xơ đứng thứ hai sau polyp niêm mạc về tần suất xuất hiện. Khởi phát từ một xơ dưới niêm mạc và hình thành cuống lồi vào buồng tử cung, cuống dài có thể chui qua ống cổ tử cung thò ra ở lỗ ngoài cổ tử cung hoặc nằm trong âm đạo [9], [17]. 1.3.4.3. Polyp rau thai Polyp rau là tổ chức rau còn sót lại từ lần mang thai gần đây, dính vào thành tử cung phát triển lên. Polyp rau có thể gặp ở những phụ nữ sau đẻ hoặc đã sẩy. Tổ chức rau bị sót lại sau vài tuần bắt đầu lắng đọng fibrin, hình thành 10 khối xơ có cuống hoặc không có cuống, chiếm một phần hoặc toàn bộ buồng tử cung [9], [12]. Polyp rau có thể không có triệu chứng cơ năng, nhưng thường nó là nguyên nhân rong huyết muộn thời kỳ hậu sản, đôi khi nặng gây băng huyêt. Lâm sàng: Có thể tử cung co hồi kém, siêu âm thấy khối tăng âm tùy theo kích thước có thể chiếm một phần hoặc toàn bộ buồng tử cung, có thể nhầm lẫn với khối u xơ dưới niêm mạc [9]. 1.3.5. Triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân bị polyp buồng tử cung có thể có một hoặc một số triệu chứng sau [9], [12]: + Kinh nguyệt không đều + Đa kinh + Thống kinh + Ra máu giữa chu kỳ kinh + Ra máu âm đạo sau thời kỳ mãn kinh Khám bằng mỏ vịt có thể thấy polyp nằm trong âm đạo hoặc thập thò lỗ ngoài cổ tử cung,kích thước tử cung có thể to hơn bình thường. 1.3.6. Cận lâm sàng 1.3.6.1. Chụp buồng tử cung vòi trứng có bơm thuốc cản quang (HSG) Trên phim chụp có thể thấy hình ảnh khuyết thuốc của polyp, nhưng khó xác định được vị trí của chân polyp, những polyp nhỏ có tỷ lệ âm tính giả rất cao. 1.3.6.2.Nội soi buồng tử cung Nội soi buồng chẩn đoán chính xác được polyp, vị trí chân polyp và kết hợp phẫu thuật cắt polyp, đây là phương pháp rất có giá trị hiện nay. 11 1.3.6.3. Siêu âm Với những polyp BTC nhỏ khó có thể nhìn thấy trên siêu âm, những polyp có kích thước to có thể phát hiện được trên siêu âm, nhưng khó xác định được vị trí chân polyp. 1.3.6.4.Siêu âm có bơm nước buồng tử cung Có thể phát hiện được những polyp có kích thước rất nhỏ từ vài milimet và còn có thể xác định được chính xác kích thước, vị trí của chân polyp, polyp có hình ảnh tăng âm được bao bọc xung quanh là vùng trống âm của nước. 1.4. Các phương pháp chẩn đoán polyp buồng tử cung 1.4.1. Siêu âm Siêu âm là sóng âm có tần số rất cao trên 1600 hetz (Hz) mà thính giác con người không thể nghe thấy được. Sóng âm chỉ truyền được trong môi 12 trường vật chất và gây ra những biến đổi cơ học có tác dụng như một lực làm chuyển động các phân tử của môi trường đó [3]. Trong chẩn đoán, siêu âm được giới hạn trong khoảng 1-10 MHz. Siêu âm trong sản khoa có tần số từ 3-5 MHz cho đường bụng, từ 5-10 MHz cho đường âm đạo [3]. 1.4.2. Siêu âm bơm nước buồng tử cung ( saline infusion sonohysterography ( SIS) ) Siêu âm bơm nước buồng tử cung kỹ thuật này được mô tả lần đầu tiên vào năm 1981 với thuật ngữ Echohysteroscopy [18], qua những nghiên cứu tiếp theo với những tên gọi khác nhau cuối cùng kỹ thuật này được thống nhất lấy tên là Saline Infusion Son ohysterography (SIS) tại hội nghị hiệp hội các nhà chẩn đoán hình ảnh tổ chức tại Washington vào tháng 10 năm 2000 [16], [20]. Phương pháp SIS dựa trên nguyên lý nước muối và lớp niêm mạc tử cung có sự chênh lệch lớn về trở kháng âm, nước là môi trường trống âm, mà niêm mạc tử cung tăng âm nên có sự tương phản lớn về hình ảnh giữa hai môi trường thu được. Siêu âm bơm nước muối vào buồng tử cung là kỹ thuật đặt một catheter vào buồng tử cung qua lỗ cổ tử cung và bơm vào đó một dung dịch nước muối đẳng trương vô khuẩn làm căng, phồng buồng tử cung để tách hai thành của buồng tử cung xa nhau ra vì vậy chúng ta có thể nhìn thấy rõ lớp niêm mạc tử cung, các thành phần trong buồng tử cung, cũng như các thành phần của tử cung [19], [21] (hình 1.7). 1.4.3. Chụp buồng tử cung vòi trứng có bơm thuốc cản quang 1.4.4. Nội soi buồng tử cung Năm 1853, Désormaux đã dùng thuật ngữ ”ống nội soi” để đặt tên cho dụng cụ đầu tiên được dùng trong lĩnh vực y khoa [7]. Đến những năm 70 của thế kỷ 19 thì kỹ thuật nội soi buồng tử cung được chấp nhận tuy chưa được phổ biến rộng rãi. Tuy nhiên, triển vọng có thể 13 thực hiện các thao tác trong buồng tử cung để điều trị làm cho kỹ thuật này được ưa chuộng hơn. Vào những năm 90 thì kỹ thuật này đã được hoàn hảo [7]. 1.5. Các phương pháp điều trị polyp buồng tử cung 1.5.1. Soi buồng tử cung cắt polyp Điều trị polyp là lấy bỏ đi. Hầu hết là soi buồng tử cung giúp nhìn thấy rõ, kiểm tra polyp đã được cắt bỏ toàn bộ [1]. Chỉ định và chống chỉ định của soi buồng tử cung: • Chỉ định: Theo các tác giả trong y văn nước ngoài, các chỉ định soi buồng tử cung chẩn đoán gồm có: + Để tìm hiểu nguyên nhân chảy máu bất thường của tử cung. + Chẩn đoán dị dạng tử cung, dính buồng tử cung ở những phụ nữ vô sinh. + Nghi ngờ u xơ tử cung, polyp buồng tử cung. + Soi buồng tử cung khi làm thụ tinh trong ống nghiệm thất bại nhiều lần. - Soi buồng tử cung kèm theo phẫu thuật nội soi gồm có: + U xơ tử cung dưới nội mạc gây rong kinh, rong huyết hoặc gây vô sinh, u nằm hoàn toàn trong buồng tử cung hoặc đường kính lớn nhất của u nằm trong buồng tử cung, đường kính nhân xơ < 4 cm. + Polyp xơ: thường gây rong kinh, đốt và cắt bằng vòng điện. + Qúa sản nội mạc tử cung: cắt bỏ nội mạc tử cung. 1.5.2. Nạo có hướng dẫn và kiểm tra bằng soi buồng tử cung + Nong cổ tử cung + Bơm chất trung gian làm phồng buồng tử cung + Soi xác định vị trí, kích thước polyp + Đưa thìa nạo theo hướng thích hợp tới polyp + Lấy ra tất cả các tổn thương 14 + Soi kiểm tra xem polyp đã được lấy hết chưa + Nếu chưa lấy hết sẽ được làm lại, có khi nhiều lần tới lúc đạt kết quả tốt. 1.5.3. Cắt bỏ dưới sự nhìn kiểm tra: + Cuống polyp nếu nhìn rõ và chạm được thì cắt bằng kéo, tổn thương sẽ được cặp bằng pince và kéo ra khi rút ống. + Cuống to hoặc không chạm được thì polyp sẽ được cắt bởi resecteur theo kỹ thuật như cắt u xơ tử cung nhưng dễ hơn do polyp nhỏ hơn và mềm hơn [7]. 1.5.4.Cắt tử cung hoàn toàn Nạo có thể là không lấy hết, polyp phát sinh trở lại. Nếu thất bại, tuổi bệnh nhân cao cho phép người ta có thể cắt tử cung toàn phần [1], [6], [7]. 1.5.5.Điều trị nội tiết Điều trị nội tiết nhằm tác động tình trạng cường estrogen với progestogen từ ngày 16 đến ngày 25 của chu kỳ kinh trong 3 – 6 chu kỳ [6]. 15 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Gồm những bệnh nhân được chẩn đoán là polyp buồng tử cung trên lâm sàng và cận lâm sàng. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Những bệnh nhân ra máu không rõ nguyên nhân sau nạo hút thai - Những bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh lý là tổn thương polyp rau 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Thu thập tất cả các mã số hồ sơ của bệnh nhân được chẩn đoán là polyp buồng tử cung tại BVPSTƯ trong năm 2010 Lựa chọn các hồ sơ đủ tiêu chuẩn và thu thập thông tin vào các mẫu bệnh án nghiên cứu Xử lý số liệu 2.2.2. Phương pháp nghiên cứu: mô tả, hồi cứu * Cỡ mẫu và chọn mẫu Phương pháp chọn mẫu: do số lượng bệnh nhân được chẩn đoán là polyp buồng tử cung và đã được xử trí không nhiều nên chúng tôi áp dụng phương pháp chọn mẫu không xác suất, gồm tất cả các bệnh nhân đã được chẩn đoán và xử trí polyp buồng tử cung, có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và không có tiêu chuẩn loại trừ được thể hiện trong bệnh án lưu tại Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ Sản Trung ương. 16 2.2.3. Các bước tiến hành 2.2.3.1. Kỹ thuật thu thập số liệu Xây dựng mẫu phiếu thu thập thông tin phù hợp với mục tiêu nghiên cứu đề ra. Số liệu được thu thập từ những bệnh án đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu và các sổ sách lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện Phụ Sản Trung ương. 2.2.3.2. Biến số và chỉ số nghiên cứu * Những đặc điểm chung của người bệnh - Tuổi người bệnh: tính theo năm dương lịch - tiến sử sản khoa: sẩy thai, vô sinh - Tiền sử phụ khoa: rong máu, viêm phần phụ, điều trị nội khoa trước, nạo buồng tử cung cầm máu - Tiền sử phẫu thuật ổ bụng: đường bụng hoặc nội soi, vùng trên hay dưới rốn, mổ đẻ, mổ vùng tiểu khung khác, phẫu thuật nội soi buồng tử cung - Tiền sử bệnh nội khoa: thiếu máu (do ra máu bất thường kéo dài), các bệnh liên quan đến gây mê: hen, tăng huyết áp, suy tim, rối loạn nhịp tim, bệnh van tim, tim bẩm sinh... - lý do vào viện: rong máu, mong con, sẩy thai liên tiếp, khác * Các chỉ tiêu khám lâm sàng do bác sĩ khám đánh giá theo các tiêu chuẩn lâm sàng - Âm đạo viêm, không viêm - Tổn thương cổ tử cung: có hay không có viêm, lộ tuyến, polyp CTC, tổn thương khác (u xơ cổ tử cung, nang cổ tử cung...) - Kích thước tử cung qua thăm khám tính theo kích thước tử cung thăm khám khi có thai: 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng, >= 3 tháng - Di động tử cung: tốt, hạn chế, không di động 17 - Tình trạng 2 phần phụ: có hay không có u, viêm dính, tổn thương khác (chửa vòi tử cung, ứ dịch vòi tử cung...) * Các chỉ tiêu cận lâm sàng: - Chụp buồng tử cung - vòi trứng có cản quang: trên phim polyp có dạng khuyết, tròn hoặc bầu dục, bờ rõ đều đặn, cản quang đồng nhất, kích thước thay đổi. - Siêu âm: nhất là siêu âm với đầu dò âm đạo, có thể cho thấy một hình ảnh tròn, âm vang đồng nhất nằm trong lòng tử cung nếu polyp nhỏ có thể bị bỏ qua. Siêu âm phối hợp với bơm nước vào buồng tử cung giúp cho hình ảnh được quan sát rõ ràng và chính xác. - Soi buồng tử cung: + Polyp cơ năng: nhỏ, cuống rộng ngắn hoặc không có cuống, hình không đều (cầu, nón,tam giác), màu polyp giống màu nội mạc lân cận + Polyp thực thể: kích thước thay đổi, đôi khi to, hình tròn đều và cuống rõ hơn, nhỏ hơn, màu xám ngược lại với nội mạc lân cận, mật độ chắc hơn polyp cơ năng nhưng mềm hơn so với u xơ. * Các chỉ số liên quan đến phẫu thuật - Phương pháp phẫu thuật: soi buồng tử cung, cắt tử cung hoàn toàn 2.2.4. Xử lý số liệu Xử lý số liệu theo các thuật toán thống kê y học Số liệu được nhập và xử lý theo chương trình SPSS 16.0 Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm (%) 2.2.5. Sai số và cách phòng Những hạn chế của phương pháp mô tả hồi cứu: sai số nhớ lại, bệnh án ghi không đầy đủ, cách ghi không thống nhất 18 2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành sau khi có sự cam kết giữa người nghiên cứu và cơ quan chủ quản là Bệnh viện Phụ Sản Trung ương và Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội Đây là một nghiên cứu hồi cứu mô tả, chúng tôi sử dụng số liệu trên hồ sơ bệnh án và số liệu lưu trữ, không trực tiếp can thiệp vào người bệnh. Vì vậy không ảnh hưởng đến khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu. Tất cả các thông tin liên quan đến người bệnh đều được mã hóa giữ bí mật. 19 CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QỦA Từ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán, điều trị polyp buồng tử cung chúng tôi dự kiến kết quả theo các bảng sau: 3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1. Tuổi Bảng 3.1 Phân bố tuổi liên quan đến bệnh polyp BTC Tuổi < 20 20 – 24 25 – 29 30 – 34 35 – 39 40 – 44 45 – 49 > 49 Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nhận xét: 3.1.2. Nghề nghiệp Biểu đồ 3.1 Phân loại nghề nghiệp - Nội trợ và buôn bán - Nông dân - Cán bộ công nhân viên 3.1.3. Phân bố địa dư Bảng 3.3 Phân bố địa dư của polyp buồng tử cung 20 Số bệnh nhân Thành th Nông thôn Tổng số Nơi ở Tỷ lệ (%) Nhận xét: 3.2. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN POLYP BTC 3.2.1. Tiền sử sản % 0 Số con Biểu đồ 3.2 Tiền sử đẻ của những bệnh nhân polyp