Tài liệu Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí polyp buồng tử cung bằng phẫu thuật soi buồng tử cung tại bệnh viện phụ sản trung ương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ QUỲNH NHƢ NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ POLYP BUỒNG TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT SOI BUỒNG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG Chuyên ngành : Sản phụ khoa Mã số : 60720131 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.Phạm Thị Thanh Hiền HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ, chỉ bảo chân thành của các thầy cô giáo các nhà khoa học, đồng nghiệp, gia đình và bạn bè. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng quản lý đạo tạo sau Đại học, Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y Hà Nội. Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: PGS.TS. Phạm Thị Thanh Hiền người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Hội đồng thông qua đề cương và luận văn đã đóng góp các ý kiến quý báu cho tôi hoàn thành luận văn này. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình, người thân và bạn bè đồng nghiệp đã động viên khích lệ và tạo điều kiện để tôi hoàn thành luận văn này. Hà Nội, ngày 17tháng 10 năm 2019 Phạm Thị Quỳnh Nhƣ LỜI CAM ĐOAN Tên tôi là: Phạm Thị Quỳnh Nhƣ, học viên cao học khóa 26 Trƣờng Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành sản phụ khoa, xin cam đoan: Đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí polyp buồng tử cung bằng phẫu thuật soi buồng tử cung tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương” là đề tài tự bản thân tôi thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của PGS.TS.Phạm Thị Thanh Hiền. Các số liệu trong bản luận văn đƣợc thu thập tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ƣơng là hoàn toàn trung thực, chƣa từng đƣợc công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác. Hà Nội, ngày 17 tháng 10 năm 2019 Ngƣời viết cam đoan Phạm Thị Quỳnh Nhƣ DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT % : Tỷ lệ % BTC : Buồng tử cung CTC : Cổ tử cung HSG : Chụp buồng tử cung vòi trứng có bơm thuốc cản quang (hysterosalpingography) n : Số bệnh nhân NMTC : Niêm mạc tử cung SIS : Siêu âm bơm nƣớc buồng tử cung (Saline Infusion Sonohysterography) TB : Trung bình TC : Tử cung MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƢƠNG 1:TỔNG QUAN............................................................................ 3 1.1. THAY ĐỔI BÌNH THƢỜNG CỦA NIÊM MẠC TỬ CUNG Ở ĐỘ TUỔI SINH ĐẺ VÀ MÃN KINH ........................................................ 3 1.1.1. Ở độ tuổi sinh đẻ ............................................................................ 3 1.1.2. Ở tuổi mãn kinh ............................................................................. 5 1.2. POLYP BUỒNG TỬ CUNG ................................................................. 6 1.2.1. Đại cƣơng ....................................................................................... 6 1.2.2. Nguyên nhân .................................................................................. 7 1.2.3. Yếu tố nguy cơ ............................................................................... 7 1.2.4. Phân loại......................................................................................... 8 1.2.5. Triệu chứng lâm sàng................................................................... 10 1.2.6. Cận lâm sàng ................................................................................ 11 1.2.7. Các phƣơng pháp điều trị polyp buồng tử cung .......................... 17 1.3. SOI BUỒNG TỬ CUNG ..................................................................... 18 1.3.1. Lịch sử soi buồng tử cung ............................................................ 18 1.3.2. Chỉ định soi buồng tử cung .......................................................... 19 1.3.3. Chống chỉ định soi buồng tử cung ............................................... 19 1.3.4. Dung dịch và khí làm căng buồng tử cung .................................. 20 1.3.5. Kỹ thuật soi buồng tử cung phẫu thuật. ....................................... 21 1.3.6. Các phƣơng pháp xử trí polyp BTC trong soi buồng tử cung ..... 24 1.3.7. Biến chứng của soi buồng tử cung............................................... 25 1.4.CÁC NGHIÊN CỨU VỀ POLYP BUỒNG TỬ CUNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƢỚC .................................................................. 26 CHƢƠNG 2:ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......... 29 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................. 29 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ..................................................................... 29 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 29 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 29 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................... 29 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và chọn mẫu ................................................ 29 2.2.3. Sơ đồ nghiên cứu ......................................................................... 30 2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu................................................. 31 2.2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu .............................................................. 34 2.2.6. Định nghĩa, tiêu chuẩn một số biến số nghiên cứu ...................... 34 2.3. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU .................................................... 35 2.4. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .................................. 35 CHƢƠNG 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 36 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN POLYP BUỒNG TỬ CUNG ĐƢỢC XỬ TRÍ BẰNG PHẪU THUẬT SOI BUỒNG TỬ CUNG ..................................................... 36 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ................................. 36 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng polyp BTC .................................................... 38 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................ 41 3.2. XỬ TRÍ POLYP BUỒNG TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT SOI BUỒNG TỬ CUNG ........................................................................... 44 3.2.1. Phân loại số lƣợng polyp trên soi BTC ........................................ 44 3.2.2. Vị trí Polyp trên soi buồng tử cung.............................................. 44 3.2.3. Phƣơng pháp xử trí polyp trong soi buồng tử cung ..................... 45 3.2.4. Các phƣơng pháp xử trí kèm theo................................................ 45 3.2.5. Mối liên quan giữa triệu chứng ra máu âm đạo bất thƣờng và số lƣợng polyp BTC trên soi BTC ................................................... 46 3.2.6. Mối liên quan giữaphƣơng pháp xử trí polyp trong soi BTC và kích thƣớc polyp BTC ................................................................. 47 3.2.7. Mối liên quan giữa phƣơng pháp xử trí polyp trong soi BTCvà kích thƣớc chân polyp BTC......................................................... 48 3.2.8. Mối liên quan giữa phƣơng pháp xử trí polyp trong soi BTC và vị trí polyp BTC ............................................................................... 49 3.2.9. Tai biến trong xử trí polyp BTC bằng soi buồng tử cung ........... 50 3.2.10. Phân loại polyp BTC theo mô bệnh học .................................... 50 3.2.11. Mối liên quan giữa phƣơng pháp xử trí polyp BTC và loại polyp BTC theo mô bệnh học ................................................................ 51 CHƢƠNG 4:BÀN LUẬN ............................................................................. 52 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN POLYP BUỒNG TỬ CUNG ĐƢỢC XỬ TRÍ BẰNG PHẪU THUẬT SOI BUỒNG TỬ CUNG ..................................................... 52 4.1.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ................................. 52 4.1.2.Đặc điểm lâm sàng polyp BTC ..................................................... 55 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................ 59 4.2. XỬ TRÍ POLYP BUỒNG TỬ CUNG BẰNG PHẪU THUẬT SOI BUỒNG TỬ CUNG ........................................................................... 62 4.2.1. Phân loại số lƣợng polyp trên soi BTC ........................................ 62 4.2.2. Vị trí polyp trên soi buồng tử cung .............................................. 63 4.2.3. Phƣơng pháp xử trí polyp trong soi buồng tử cung ..................... 64 4.2.4. Các phƣơng pháp xử trí kèm theo................................................ 65 4.2.5. Mối liên quan giữa triệu chứng ra máu âm đạo bất thƣờng và số lƣợng polyp BTC trên soi BTC ................................................... 66 4.2.6. Mối liên quan giữa phƣơng pháp xử trí polyp trong soi BTC và kích thƣớc polyp .......................................................................... 66 4.2.7. Mối liên quan giữa phƣơng pháp xử trí polyp trong soi BTCvà kích thƣớc chân polyp ................................................................. 67 4.2.8. Mối liên quan giữa phƣơng pháp xử trí polyp trong soi BTCvà vị trí polyp........................................................................................ 67 4.2.9. Tai biến trong xử trí polyp BTC bằng soi buồng tử cung ........... 67 4.2.10. Phân loại Polyp BTC theo mô bệnh học.................................... 68 4.2.11. Mối liên quan giữa phƣơng pháp xử trí polyp BTC và loại polyp BTC theo mô bệnh học ................................................................ 70 KẾT LUẬN .................................................................................................... 71 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân biệt polyp nội mạc tử cung và u xơ tử cung dƣới niêm mạc trên siêu âm .................................................................................. 15 Bảng 1.2. Dung dịch và khí làm căng giãn buồng tử cung trong phẫu thuật soi buồng tử cung ................................................................................... 20 Bảng 3.1. .............................................Phân bố tuổi của bệnh nhân polyp BTC .......................................................................................................... 36 Bảng 3.2. ......................................................... Các bệnh lý toàn thân kèm theo .......................................................................................................... 38 Bảng 3.3. .......................................................... Lý do vào viện của polyp BTC .......................................................................................................... 38 Bảng 3.4. ................................ Triệu chứng ra máu bất thƣờng của polyp BTC .......................................................................................................... 39 Bảng 3.5. ................................................. Triệu chứng thực thể của polyp BTC .......................................................................................................... 41 Bảng 3.6. ..................... Các phƣơng pháp cận lâm sàng chẩn đoán polyp BTC .......................................................................................................... 41 Bảng 3.7. .............................................. Độ dày niêm mạc tử cung trên siêu âm .......................................................................................................... 42 Bảng 3.8. .. Mối liên quan giữa triệu chứng ra máu âm đạo bất thƣờng và kích thƣớc polyp BTC trên siêu âm ......................................................... 43 Bảng 3.9. ........................... Phƣơng pháp xử trí polyp trong soi buồng tử cung .......................................................................................................... 45 Bảng 3.10. .................................................... Các phƣơng pháp xử trí kèm theo .......................................................................................................... 45 Bảng 3.11. ... Mối liên quan giữa triệu chứng ra máu âm đạo bất thƣờng và số lƣợng polyp BTC trên soi BTC ........................................................ 46 Bảng 3.12. ..... Mối liên quan giữa phƣơng pháp xử trí polyp trong soi BTC và kích thƣớc polyp BTC ...................................................................... 47 Bảng 3.13. .... Mối liên quan giữa phƣơng pháp xử trí polyp trong soi BTC và kích thƣớc chân polyp BTC ............................................................. 48 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa phƣơng pháp xử trí polyp trong soi BTC và vị trí polyp BTC ................................................................................... 49 Bảng 3.15. ................ Tai biến trong xử trí polyp BTC bằng soi buồng tử cung .......................................................................................................... 50 Bảng 3.16. .. Mối liên quan giữa phƣơng pháp xử trí polyp BTC và loại polyp BTC theo mô bệnh học .................................................................... 51 Bảng 4.1. ............. So sánh kích thƣớc polyp BTC trên siêu âm của các tác giả .......................................................................................................... 61 Bảng 4.2. ........................ So sánh tỷ lệ về số lƣợng polyp BTC của các tác giả .......................................................................................................... 63 Bảng 4.3. ........................................... So sánh vị trí polyp BTC của các tác giả .......................................................................................................... 64 Bảng 4.4. ...... So sánh phân loại polyp BTC theo mô bệnh học của các tác giả .......................................................................................................... 69 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Số lần đẻ con của bệnh nhân polyp buồng tử cung .................... 37 Biểu đồ 3.2: Số lần nạo hút của bệnh nhân polyp buồng tử cung .................. 37 Biểu đồ 3.3. Vô sinh ở bệnh nhân polyp buồng tử cung................................. 40 Biểu đồ 3.4. Kích thƣớc của polyp buồng tử cung trên siêu âm..................... 43 Biểu đồ 3.5. Phân loại số lƣợng polyp trên soi BTC ...................................... 44 Biểu đồ 3.6. Vị trí polyp trên soi buồng tử cung ............................................ 44 Biểu đồ 3.7. Phân loại polyp BTC theo mô bệnh học..................................... 50 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sự thay đổi hormon, chu kỳ buồng trứng và niêm mạc tử cung theo chu kỳ kinh ............................................................................ 3 Hình 1.2. ............................................................ Hình ảnh polyp buồng tử cung ........................................................................................................... 6 Hình 1.3. ....................................................................... Polyp BTC qua siêu âm ......................................................................................................... 11 Hình 1.4. ....................... Một trƣờng hợp polyp BTC trên hình ảnh siêu âm 2D ......................................................................................................... 12 Hình 1.5. ............................................................................. Polyp BTC trên SIS ......................................................................................................... 13 Hình 1.6. .................................................. Hình ảnh đa Polyp BTC trên 3D SIS ......................................................................................................... 14 Hình 1.7. ................................................ Hình ảnh polyp BTC qua nội soi BTC ......................................................................................................... 15 Hình 1.8. ........................................................... Hình ảnh polyp BTC trên HSG ......................................................................................................... 16 Hình 1.9. ........................... Một số dụng cụ trong soi buồng tử cung phẫu thuật ......................................................................................................... 23 Hình 1.10. ................................................ Cắt polyp bằng quai cao tần đơn cực ......................................................................................................... 25 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Polyp buồng tử cung là khối u mô mềm lành tính của buồng tử cung, phát triển từ lớp niêm mạc tử cung hoặc từ một khối u dƣới niêm mạc phát triển lồi vào buồng tử cung tạo thành một khối. Polyp buồng tử cung có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhƣng thƣờng gặp ở độ tuổi từ 30 đến 50 [1], [2], [3], [4], [5].Triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp là ra máu âm đạo bất thƣờng [1], [2], [5], [6], [7].Tuy nhiên có 6 đến 10% các trƣờng hợp không có triệu chứng, chỉ tình cờ phát hiện polyp khi đi khám định kỳ hoặc khám vô sinh [8], [9], [10]. Polyp buồng tử cung có thể dẫn đến: thiếu máu, vô sinh, sẩy thai, ung thƣ [10], [11]. Chẩn đoán polyp buồng tử cung ít dựa vào các triệu chứng lâm sàng, chủ yếu vào các kết quả cận lâm sàng nhƣ: siêu âm đầu dò âm đạo, chụp tử cung - vòi tử cung có bơm thuốc cản quang, đặc biệt là siêu âm bơm nƣớc buồng tử cung, siêu âm 3D tử cung và phƣơng pháp soi buồng tử cung. Siêu âm đầu dò âm đạo bơm nƣớc buồng tử cung cho phép đánh giá đƣợc vị trí, số lƣợng, kích thƣớc polyp buồng tử cung với độ đặc hiệu và độ nhạy rất cao [6], [12], [13]. Soi buồng chẩn đoán là phƣơng pháp có giá trị nhất hiện nay, cho phép chẩn đoán chính xác số lƣợng, vị trí, tính chất của polyp buồng tử cung cũng nhƣ tiến hành sinh thiết làm giải phẫu bệnh [14], [15]. Trƣớc một bệnh nhân polyp buồng tử cung, thầy thuốc có nhiều phƣơng pháp xử trí polyp buồng tử cung để lựa chọn nhƣ: điều trị nội khoa mang tính tạm thời không triệt để [11], nong cổ tử cung và nạo buồng tử cung (nạo mù) có khả năng sót cao [11], [16], mở buồng tử cung cắt polyp để lại sẹo trên thành bụng và tử cung, cắt tử cung hoàn toàn không thể áp dụng với bệnh nhân còn mong muốn có thai và hiện nay là phƣơng pháp soi buồng tử cung với nhiều ƣu điểm. 2 Từ năm 1869, Pantaleoni là ngƣời đầu tiên sử dụng thành công soi buồng tử cung xử trí polyp trên một bệnh nhân ra máu sau mãn kinh. Soi buồng tử cung vừa chẩn đoán chính xác, xử trí triệt để polyp vừa giúp ngƣời bệnh xuất viện sớm, tránh sẹo mổ thành bụng, hồi phục sức khỏe nhanh, trở lại công việc sinh hoạt hàng ngày sớm [1], [8], [11]. Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ƣơng đã áp dụng soi buồng tử cung trong chẩn đoán vàxử trí các bệnh lý buồng tử cung từ năm 1998. Cho đến nay soi buồng tử cung chính là kỹ thuật đƣợc ƣu tiên hàng đầu tại Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới để xử trí polyp buồng tử cung. Với mong muốn có góc nhìn toàn diện về chẩn đoán và xử trí polyp buồng tử cung bằng soi buồng tử cung, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:"Nghiên cứu chẩn đoán và xử trí polyp buồng tử cung bằng phẫu thuật soi buồng tử cung tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương" từ tháng 01/08/2018 đến 31/07/2019 với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của những bệnh nhân polyp buồng tử cung được xử trí bằng phẫu thuật soi buồng tử cung. 2. Nhận xét xử trí polyp buồng tử cung bằng phẫu thuật soi buồng tử cung. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. THAY ĐỔI BÌNH THƢỜNG CỦA NIÊM MẠC TỬ CUNG Ở ĐỘ TUỔI SINH ĐẺ VÀ MÃN KINH Rụng trứng Hình 1.1. Sự thay đổi hormon, chu kỳ buồng trứng và niêm mạc tử cung theo chu kỳ kinh [17] 1.1.1. Ở độ tuổi sinh đẻ 1.1.1.1. Giai đoạn sau kỳ kinh nguyệt Sau khi có kinh 2 - 3 ngày lớp niêm mạc tử cung mỏng. Các tuyến nhỏ thẳng không chế tiết. Tổ chức đệm dày đặc, ít mạch máu nên giai đoạn này còn gọi là giai đoạn nghỉ (rest period). Do đặc điểm trên, nên lớp niêm mạc tạo thành một đƣờng âm vang mỏng rõ ở giữa thành trƣớc và thành sau, niêm mạc tử cung có bề dày từ 1 - 2 mm [18]. 4 1.1.1.2. Giai đoạn giữa Giai đoạn này bắt đầu khoảng 1 tuần sau khi có kinh và kéo dài khoảng hai tuần cho đến trƣớc chu kỳ kinh nguyệt khoảng một tuần. Giai đoạn này đƣợc chia làm hai thời kỳ: Thời kỳ đầu (thời kỳ rụng trứng hoặc giai đoạn giữa sớm): Ở thời kỳ này lớp biểu mô phát triển dần tạo thành lớp tế bào hình trụ có chiều cao tăng dần. các tuyến to dần, nhân của tế bào biểu mô tuyến thay đổi vị trí và chứa các chất glycogen trong tuyến. Ở giai đoạn này tuyến chƣa hoạt động chế tiết. Các tổ chức đệm phát triển và có nhiều mạch máu hơn giai đoạn đầu tạo ra vùng âm vang rõ rệt hơn và có chiều dầy từ 2 - 4 mm [18]. Thời kỳ sau: Ở thời kỳ sau biểu mô phát triển mạnh các tuyến to và ngoằn nghèo chế tiết, các hạt glycogen chứa đầy trong biểu mô và trong lòng tuyến. Tổ chức đệm tăng sinh chứa nhiều nƣớc và nhiều mạch máu. Sự thay đổi của niêm mạc tử cung nói trên đã tạo ra những âm vang đậm rõ khác biệt với cơ tử cung âm vang thƣa của vùng nhiều mạch máu và tổ chức đệm phù nề làm nổi bật âm vang của lớp biểu mô và lớp dƣới biểu mô niêm mạc dầy 3 - 4mm [18]. 1.1.1.3. Giai đoạn trước hành kinh Giai đoạn này xảy ra trƣớc khi hành kinh một tuần, lớp niêm mạc phát triển mạnh tuyến to ngoằn nghèo chế tiết rất nhiều, mạch máu xoắn phát triển, tổ chức đệm chứa lớp dịch nhƣ phù lên làm cho nội mạc tử cung dày. Hình ảnh siêu âm trong giai đoạn này có đặc điểm [18]: - Âm vang cơ tử cung thƣa, tử cung to hơn bình thƣờng. - Niêm mạc tử cung phát triển dày từ 8 - 10mm có khi lên đến 16mm. - Hình ảnh thƣa âm vang ở tổ chức đệm phù nề (chứa dịch) làm cho âm vang nội mạc tử cung càng rõ hơn. 5 1.1.1.4. Giai đoạn hành kinh Ở giai đoạn này sự thay đổi đầu tiên là hiện tƣợng thoái hóa niêm mạc tử cung ở lớp trên và có sự xâm nhập của bạch cầu đa nhân, clasmatocyte và tế bào máu khác nhƣ một quá trình viêm tiến triển và lớp tế bào biểu mô bề mặt nội mạc tử cung bong rụng ra, các mạch máu xung huyết to lên chảy máu và có thể tạo ra những vùng máu tụ dƣới lớp nông của nội mạc.Vào ngày thứ 3 lớp nông của nội mạc tử cung rụng hết, tổ chức xốp dƣới niêm mạc thay đổi, mỏng dần, các lớp biểu mô của tuyến còn sót lại bắt đầu hồi phục phát triển ngay cả trong quá trình bong [18]. Sự thay đổi cấu trúc ở giai đoạn này tạo nên những hình ảnh siêu âm có đặc điểm: - Tử cung có âm vang thƣa nhƣ giai đoạn trƣớc hành kinh. - Buồng tử cung rộng có những vùng không có âm vang của máu, xen lẫn với vùng đậm âm vang của tổ chức biểu mô bong ra. - Vùng không âm vang có thể đồng nhất bờ đều choán cả buồng tử cung vào ngày thứ tƣ, khi lớp nông của nội mạc tử cung đã bong hết, còn máu ứ lại trong buồng tử cung. 1.1.2.Ở tuổi mãn kinh Mãn kinh là tình trạng không còn hành kinh của ngƣời phụ nữ sau kỳ kinh cuối cùng một năm. Ở Việt Nam tuổi mãn kinh trung bình là 47± 4 tuổi [19]. Trong thời kỳ mãn kinh các nang trứng không đáp ứng với kích thích của hormon tuyến yên. Quá trình này xảy ra từ từ dẫn đến giảm chức năng buồng trứng. Điều này làm nội mạc tử cung teo mỏng thƣờng dƣới 4 mm [18], [20]. Lớp đệm dày đặc, chứa các sợi tạo keo, mạch máu đàn hồi kém. Các tuyến nằm trong lớp đệm là các túi nhỏ, số lƣợng giảm đi cùng với sự teo của nội mạc, các tuyến nằm song song nhau, hƣớng ra bề mặt niêm mạc tử 6 cung và đổ trực tiếp ra bề mặt. Giai đoạn sau mãn kinh, nội mạc tử cung càng teo mỏng áp sát vào lớp cơ tử cung thì các ống tuyến có lòng hẹp lại và đƣợc bao phủ bởi một lớp biểu mô trụ không rõ cấu trúc. Lớp biểu mô bề mặt các mao mạch ít [18], [21]. Đôi khi ở giai đoạn nay nội mạc tử cung có hình ảnh giãn rộng của các ống tuyến kèm theo một vùng nội mạc tăng sinh quá mức trở thành polyp, có thể dị sản biểu bì hóa ở bề mặt và biến đổi giả chế tiết không đều của các ống tuyến. Sự phát triển hỗn loạn của mô tuyến và mô đệm do mất cân bằng nội tiết, đó là tiền đề của các khối tân sản ở nội mạc tử cung. 1.2. POLYP BUỒNG TỬ CUNG 1.2.1. Đại cƣơng Hình 1.2.Hình ảnh polyp buồng tử cung [22] Polyp buồng tử cung (hình 1.2) là khối u mô mềm lành tính của buồng tử cung, phát triển từ lớp niêm mạc tử cung hoặc từ một khối u dƣới niêm mạc phát triển lồi vào buồng tử cung tạo thành một khối. Khối này gắn liền 7 với mặttrong buồng tử cung bởi một chân (hay cuống) kích thƣớc to, nhỏ khác nhau. Kích thƣớc polyp trong phạm vi từ vài milimét nhƣ những hạt tấm đến vài centimét nhƣ hạt quả anh đào [23], [24]. Polyp có thế phát triển ở bất cứ vị trí nào trong buồng tử cung, nó có thể đơn độc một polyp hoặc nhiều polyp gọi là đa polyp. Polyp có thể nằm trong buồng tử cung, đôi khi chúng phát triển thành cuống dài, trƣợt xuống chui qua lỗ cổ tử cung thập thò ở cổ tử cung hoặc nằm trong âm đạo. Polyp buồng tử cung có thể phát triển sát lỗ vòi tử cung làm cản trở sự lƣu thông của vòi tử cung và gây vô sinh. Polyp BTC có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhƣng thƣờng gặp ở những phụ nữ từ 30 đến 50 tuổi, rất hiếm gặp ở tuổi vị thành niên. Polyp BTC là nguyên nhân của 30% số trƣờng hợp ra máu bất thƣờng BTC [25]. 1.2.2. Nguyên nhân Mặc dù chƣa rõ nguyên nhân dẫn đến sự hình thành và phát triển của polyp buồng tử cung, nhƣng một số tác giả cho rằng yếu tố hormon đƣợc coi là đóng vai trò chính. Theo các tác giả polyp nhạy cảm với sự gia tăng nồng độ và tác động của estrogen nội sinh hay ngoại sinh, nghĩa là đáp ứng với estrogen giống nhƣ sự phát triển của niêm mạc tử cung đáp ứng với nồng độ estrogen lƣu hành trong máu [11], [26]. 1.2.3. Yếu tố nguy cơ Polyp BTC hay gặp ở những bệnh nhân béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, bênh nhân đã có những polyp ở cổ tử cung và bệnh nhân đang sử dụng thuốc điều trị ung thƣ vú nhƣ tamoxifen [6], [20], [26]. Một số yếu tố nguy cơ khác đƣợc nhắc đến nhƣ: liệu pháp điều trị hormon thay thế ở những phụ nữ mãn kinh có chứa estrogen, Hội chứng buồng trứng đa nang, Hội chứng Lynch, Hội chứng Cowden [22], [27]. 8 1.2.4. Phân loại Polyp buồng tử cung bao gồm: 1.2.4.1. Polyp nội mạc tử cung Polyp nội mạc đƣợc hình thành do sự tăng sinh khu trú của nội mạc tử cung dƣới tác dụng của estrogen [1]. Polyp buồng tử cung là khối u lành tính, là tổ chức mô niêm mạc phát triển lồi vào buồng tử cung, nó gồm ít hoặc nhiều các tuyến, tổ chức đệm và các mạch máu đƣợc che phủ bởi lớp tế bào biểu mô [1], [6], [28]. Polyp nội mạc tử cung là hậu quả của quá sản khu trú ở lớp nội mạc tử cung, sự phát triển tập trung của các tuyến và tổ chức đệm xung quanh động mạch xoắn có thành dày, tạo nên cấu trúc của một khối lồi vào buồng tử cung có cuống. Nó có thể làm giãn buồng tử cung và đôi khi chui qua ống cổ tử cung xuống âm đạo [20], [29]. Polyp nội mạc tử cung là kết quả của sự mất cân bằng về nội tiết nhƣ rối loạn phóng noãn, cƣờng estrogen, suy hoàng thể [11], [14]. Sự mất cân bằng này là nguồn gốc của nhiều hiện tƣợng khác nhau: + Sự thoái triển các động mạch xoắn của niêm mạc theo chu kỳ. + Mất thụ thể nhạy cảm (receptor) với progesteron và tồn tại kéo dài thụ thể nhạy cảm với estrogen. Tần suất gặp polyp nội mạc tử cung vào khoảng 6% trong tổng số những bệnh nhân có nạo sinh thiết và phẫu thuật cắt tử cung, có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhƣng tỷ lệ cao nhất giữa 30 và 50 tuổi. Tỷ lệ tăng dần trƣớc tuổi 50 và hạ dần sau 50 tuổi. Polyp nội mạc tử cung có tỷ lệ biến đổi thành ác tính chiếm từ 0,5% đến 1,5% [25], [30]. + Lâm sàng: Bệnh nhân có thể có các triệu chứng: rong kinh rong huyết, cƣờng kinh và ra máu giữa chu kỳ kinh, nhƣng nó có thể không có 9 triệu chứng. Chúng thƣờng đƣợc phát hiện khi siêu âm, khám vô sinh hoặc đi khám phụ khoa định kỳ thấy khối polyp thò ra cổ tử cung. + Kích thƣớc polyp thay đổi, trung bình từ 2cm đến 3cm, thƣờng đơn độc một polyp và cũng có thể có nhiều polyp. + Polyp có thể có cuống hoặc không cuống (khi chân bám rộng), vị trí bám gặp ở tất cả các vị trí niêm mạc buồng tử cung kể cả eo tử cung. + Mật độ polyp thƣờng mềm nhƣng cũng có một số chắc nhƣ u xơ. + Có khoảng 15% polyp cổ tử cung kết hợp với polyp nội mạc tử cung [11]. + Polyp nội mạc tử cung có thể đơn độc hoặc kết hợp với một số bệnh khác nhƣ: u xơ tử cung, lạc nội mạc trong cơ tử cung, quá sản niêm mạc tử cung điển hình hoặc không điển hình, ung thƣ biểu mô tuyến. Các dạng polyp: - Polyp mạch máu là polyp gồm nhiều mạch máu giãn to, loại polyp này ít gặp. - Polyp tuyến cơ và dạng tuyến cơ có cuống: nó bao gồm các tuyến nội mạc tử cung lành tính bao quanh bởi lớp cơ trơn [30], [31]. - Polyp tuyến không điển hình: loại này gồm thành phần tuyến không điển hình, phức tạp và lớp cơ trơn. Polyp tuyến không điển hình hiếm gặp, lành tính. Tuy nhiên có tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cao và có khả năng biến đổi thành ung thƣ biểu mô tuyến nội mạc tử cung [30], [31], [32], [33]. 1.2.4.2. Polyp xơ Polyp xơ đứng thứ hai sau polyp niêm mạc về tần suất xuất hiện. Khởi phát từ một u xơ dƣới niêm mạc và hình thành cuống lồi vào buồng tử cung, cuống dài có thể chui qua ống cổ tử cung thò ra ở lỗ ngoài cổ tử cung hoặc nằm trong âm đạo [6], [31], [34].