Tài liệu Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng - cùng gây hội chứng đuôi ngựa

ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm là một thể đặc biệt của bệnh lý thoái hoá đĩa đệm, được xếp vào bệnh chung của chứng hư xương sụn cột sống. Bệnh khá phổ biến ở Việt Nam còng nh- trên thế giới, theo Mark Greenberg (Mỹ – 2001) [67] bệnh chỉ chiếm khoảng 1% dân số và trong đó có khoảng 10-12% phải phẫu thuật, bệnh gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhiều nhất ở lứa tuổi lao động 20 – 50 tuổi, chính vì vậy đã gây ảnh hưởng đến năng suất lao động của cá nhân, gia đình và toàn xã hội. Do đặc điểm sinh cơ học và vận động của cột sống nên bệnh gặp chủ yếu vùng cột sống thắt lưng (95-98%), trong đó thoát vị đĩa đệm L4-L5, L5-S1 chiếm 81% vì đây là vị trí bản lề chịu tải trọng cao nhất của cột sống [12], [17], [23]. Ở trong nước còng như nước ngoài đã có nhiều tác giả tiÕn hành nghiên cứu các phương pháp phẫu thuật điều trị bệnh thoát vị đĩa đệm thông thường đã mang lại kết quả cao, nhưng còn thoát vị đĩa đệm gây hội chứng đuôi ngựa là mét thể bệnh rất đặc biệt, phức tạp và hiếm gặp của bệnh lý thoát vị đĩa đệm thì chưa có nhiều tác giả nghiên cứu. Tuy chỉ chiếm mét tỷ lệ 2 3% trong tổng số các loại thoát vị đĩa đệm nói chung [75], nhưng do người bệnh không có hiểu biết về bệnh lý thoát vị đĩa đệm hoặc được điều trị nội khoa không đúng phương pháp, kéo dài và một số bệnh nhân không có điều kiện hoặc sợ phẫu thuật không đến viện điều trị làm cho cơ thể suy sụp, không đi lại được và có những rối loạn trầm trọng về vận động, cảm giác, đại tiểu tiện do vậy mất khả năng sinh hoạt và lao động, sống phụ thuộc vào gia đình và xã hội. Ngày nay, nhờ những tiến bộ về khoa học kỹ thuật, đặc biệt phương pháp chụp cộng hưởng từ thì việc chẩn đoán thoát vị đĩa đệm gây hội chứng đuôi ngựa không khó khăn, song việc điều trị còn nan giải do bệnh nhân đến viện thường là muộn và việc điều trị phẫu thuật còn phức tạp do các rễ thần kinh đã bị tổn thương nặng và việc phẫu thuật lấy đĩa đệm không dễ, có khi còn gây ra nhiều tai biến và biến chứng trong và sau mổ nên kết quả phẫu thuật không cao, khả năng phục hồi sau mổ thường chậm hơn so với các thể thoát vị đĩa đệm thông thường, thậm chí còn bị các di chứng kéo dài như đau do viêm dính, liệt chân hoặc rối loạn đại tiÓu tiện làm cho người bệnh chán nản, bi quan. Để giải quyết những vấn đề còn tồn tại và nâng cao hiệu quả điều trị chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phÉu thuật thoát vị đĩa đệm vùng thắt lưng - cùng gây hội chứng đuôi ngựa” với hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ cột sống thắt lưng - cùng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm gây hội chứng đuôi ngựa. 2. Nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật nhằm góp phần nâng cao chất lượng điều trị. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh 1.1.1. Nước ngoài Cùng với sự tiến hoá của loài người, bệnh thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) có từ lâu nhưng chỉ được nghiên cứu và công bố vào cuối thế kỷ XIX. Năm 1555 Andreas Vesalius là người đầu tiên mô tả giải phẫu cột sống và đĩa đệm. Sau đó Domenio Cotugno (1770) là người đầu tiên mô tả bệnh đau thần kinh toạ trên lâm sàng. Virchow và Vonluschka (1858) mô tả đặc tính đĩa đệm và nói tới vai trò gây bệnh của đĩa đệm, TVĐĐ ra sau do chấn thương. Cho đến năm 1896 Kocher phát hiện di chuyển của đĩa đệm L1-L2 ở một người đàn ông bị ngã cao. Đến năm 1909 Fedor Krause và Oppenheim mô tả sự TVĐĐ ở trung tâm [51], [54]. Gold Weith (1911) mô tả đặc điểm đau thắt lưng và đau dây thần kinh hông là do TVĐĐ chèn Ðp vào đuôi ngựa. Cũng trong năm đó Meddleton và Teacher đã báo cáo một ca liệt hai chân cấp sau khi nâng vật nặng gây TVĐĐ cấp D12-L1. Alfred Adson (1922) đã thực hiện một ca cắt cung sau lấy bỏ sự nhô ra của đĩa đệm L4-L5, sau đó Schmorl và học trò (1929) đã mô tả và đưa ra thuật ngữ TVĐĐ vào y văn (herniation of disk) và được dùng từ đó cho đến nay. Năm 1929 Dandy và Harvey Cushing đã phẫu thuật cho hai bệnh nhân bị chèn Ðp vùng đuôi ngựa do các mảnh rời từ đĩa đệm. 1.1.2. Trong nước Nguyễn Thường Xuân và Trần Quang Vỹ (1958) là hai tác giả Việt Nam đầu tiên thực hiện phẫu thuật lấy đĩa đệm vùng CSTL-C. Sau đó ở miền Nam, Hoàng Tiến Bảo cũng thực hiện phẫu thuật loại bệnh này. Cho đến năm 1965 Lê Xuân Trung thông báo về bơm khí chụp tuỷ vùng cột sống thắt lưng cùng và Trần Quang Việp (1966) thông báo hình ảnh chụp X.quang TVĐĐ vùng CSTL-C [16], [19]. Phạm Ngọc Rao (1973) đã chụp tĩnh mạch gai sống ở bệnh nhân có bệnh lý CSTL và năm 1978 – 1980 Trần Mạnh Chí, Phan Chúc Lâm, Vũ Hùng Liên thông báo mổ 47 ca TVĐĐ cột sống vùng thắt lưng - cùng tại Bệnh viện 103. Từ đó đến nay việc chẩn đoán và điều trị TVĐĐ vùng CSTL-C không ngừng phát triển và hoàn thiện với nhiều kỹ thuật chẩn đoán có hiệu quả cao như chụp cắt líp vi tính (CT-scanner) và chụp cộng hưởng từ (MRI). Đặc biệt tại khoa PTTK viện 103 - HVQY là một trung tâm PTTK lớn, đã phẫu thuật hơn 7.000 bệnh nhân TVĐĐ từ năm 1977- 2006 ở hầu các thể đã đem lại kết quả khả quan. Mặc dù vậy cũng có rất Ýt tài liệu công bố TVĐĐ gây HCĐN vùng CSTL-C. 1.2. Giải phẫu, sinh lý, sinh hoá của cột sống vùng TL-C. Cột sống của con người là trục trung tâm của cơ thể. Cột sống thuộc bộ xương trục bao gồm nhiều đốt sống tiếp khớp với nhau có tác dụng nâng đỡ cơ thể giúp cho thân mình vận động được dễ dàng, uyển chuyển, nhịp nhàng, đồng thời cột sống còn bao bọc và bảo vệ cho tuỷ sống, mét phần của thần kinh trung ương [27],[28], [40], [51], [74]. Đối với người trưởng thành cột sống của nữ giới dài khoảng 60cm còn ở nam giới dài khoảng 70cm. Cột sống nằm chính giữa thành sau của thân, chạy dài từ mặt dưới xương chẩm tới tận hết ở xương cụt, nó bao gồm 33 – 35 đốt chia làm 5 đoạn. Tuỳ theo chức năng khác nhau mà mỗi đoạn cột sống lại có những chức năng riêng gọi là một đoạn vận động, chúng được liên kết với nhau bằng các dây chằng và các cơ cạnh sống [28],[34], [40]. Đoạn sống thắt lưng(Vertebae Lumbales) gồm 5 đốt (LI–LV) tạo nên một đoạn cột sống dài khoảng 18cm lâm ra sau. Hình 1: Cấu trúc đơn vị vận động CSTL [29] Thành phần cơ bản của đoạn vận động là khoang giữa đốt sống, nhân nhầy, vòng sợi và mâm sụn, hai nửa thân đốt sống trên và dưới, ống sống, các phần trong ống sống tương ứng như mạch máu, thần kinh, hệ thống dây chằng, khớp đốt sống, lỗ liên đốt, khe khớp liên cuống đốt sống. Đây chính là “bộ máy giảm xóc” của cơ thể, giúp cột sống chịu được áp lực trọng tải lớn thường xuyên theo trục dọc cơ thể, tránh được sang chấn. 1.2.1. Đặc điểm của các đốt sống thắt lưng - Các đốt sống thắt lưng thân to, chiều ngang lớn hơn chiều trước sau. - Lỗ đốt sống hình tam giác, rộng hơn lỗ đốt sống của các đốt sống ngực nhưng nhỏ hơn lỗ đốt sống cổ. - Cuống ngắn nhưng rất dày và dính vào thân đốt sống ở 3/5 trên. Khuyết đốt sống dưới sâu hơn khuyết đốt sống trên. - Cung đốt sống có chiều cao lớn hơn chiều rộng. - Mám gai hình chữ nhật chạy ngang ra sau. - Mặt khớp của mám khớp trên hơi lõm hướng vào trong và ra sau. Mám khớp dưới có mặt hơi lồi, nhìn ra ngoài và ra trước. - Mám ngang dài và mỏng được coi như xương sườn thoái hoá. 1.2.2. Đặc điểm của đĩa đệm thắt lưng Đĩa gian đốt sống còn gọi là đĩa đệm có hình thấu kính hai mặt lồi tương ứng với các mặt lõm của thân các đốt sống trên và dưới. Đoạn cột sống thắt lưng có 5 đốt sống từ LI–LV với bốn đĩa đệm thắt lưng và hai đĩa đệm chuyển tiếp (thắt lưng ngực và thắt lưng cùng), chiều cao của đĩa đệm thay đổi theo từng đoạn cột sống và tăng dần từ trên xuống dưới. Ở người trưởng thành bình thường chiều cao đĩa đệm đoạn cột sống thắt lưng 9mm, trong đó đĩa đệm L4–L5 cao nhất và đĩa đệm L5–S1 thấp hơn đĩa đệm L4–L5 khoảng 1/3 chiều cao. Đĩa đệm có cấu trúc không xương nằm trong khoang gian đốt, tên của mỗi đĩa đệm được gọi theo tên của những đốt sống lân cận [1], [23]. Hình 2: Cấu tạo đơn vị vận động CSTL [29] Do độ ưỡn của cột sống thắt lưng nên chiều cao đĩa đệm ở phía trước lớn hơn phía sau. Khoảng gian đốt thắt lưng cùng có sự chênh lệch chiều cao giữa phía trước và phía sau là lớn nhất nên đĩa đệm có dạng hình thang ở bình diện đứng thẳng dọc. Đĩa đệm là một đĩa sụn sợi gồm ba phần: phần ngoài cùng là đĩa sụn, tiếp đến là vòng sợi và phần trung tâm là nhân nhầy [1],[28], [51]. 1.2.2.1. Nhân nhầy Có hình cầu hoặc hình bầu dục nằm trong vòng sợi ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm chiếm khoảng 40% bề mặt cắt ngang của đĩa đệm. Đây là yếu tố thuận lợi để TVĐĐ hay xảy ra ở phía sau. Khi cột sống vận động nhân nhầy sẽ chuyển động dồn về phía đối diện đồng thời vòng sụn cũng bị giãn ra. Nhân nhầy được cấu tạo bởi một màng liên kết hình thành những khoang mắt lưới chứa chất cơ bản nhầy lỏng (thời kỳ bào thai khoảng tuần thứ 24) và sau này chứa tổ chức keo nhầy Mucoprotein với người trẻ tế bào này liên kết với nhau rất chặt chẽ, còn ở người già tế bào của tổ chức nhân nhày trở nên lỏng lẻo, dễ tách khỏi nhau, để lại những khoang rỗng. Nhờ khả năng dịch chuyển sinh lý vốn có của nhân nhầy và tính đàn hồi của vòng sợi, mà đĩa đệm thực hiện được chức năng làm hệ thống đệm sinh học dễ thích nghi, có sức chịu đựng đối với các loại tải trọng tĩnh và động của cột sống. Khi đĩa đệm bị thoái hoá vòng sợi bị rạn nứt, mất tính đàn hồi thì nhân nhầy dễ dàng thoát ra khỏi giới hạn sinh lý và lúc đó tuỳ theo mức độ mà đĩa đệm trở thành đối tượng dễ tổn thương nhất [11], [19]. 1.2.2.2. Vòng sợi đĩa đệm Được cấu tạo bởi những sợi sụn rất chắc và đàn hồi, đan xen vào nhau kiểu xoắn ốc, giữa các líp có vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi, tạo thành nhiều vòng sợi chạy nối liền từ mặt trên thân đốt dưới đến mặt dưới thân đốt kế tiếp ở trên. Bên cạnh đó nó còn được tăng cường thêm độ chắc bởi một dải sợi móc chặt vào viền xương ở vùng riềm của vòng sợi, gọi là sợi Sharpey. Tuy vậy đoạn CSTL phía sau và phía sau bên của vòng sợi chỉ được cấu trúc bằng một số Ýt những bó sợi tương đối mảnh nên đây là “điểm yếu nhất của vòng sợi”. Vì vậy, nó tạo điều kiện cho TVĐĐ xảy ra [16], [19]. Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm rất nghèo nàn, chỉ có một số nhánh nhỏ ở xung quanh vòng sợi, nhân nhầy được nuôi dưỡng chủ yếu bằng phương thức thẩm thấu khuyếch tán. Các chất dinh dưỡng được vận chuyển từ khoang tuỷ của đốt sống thông qua những lỗ sàng của bề mặt thân đốt sống và líp canxi dưới mâm sụn. Việc nuôi dưỡng này có thể bị ảnh hưởng khi khả năng thẩm thấu của đĩa đệm yếu đi và bị tắc ở tuổi 20 – 30 [1], [11]. 1.2.2.3. Đĩa sụn Nằm ngoài cùng đĩa đệm, nằm sát và bọc lót hai mặt đốt sống trên và dưới, cấu tạo như sụn khớp nhưng mỏng đã là líp sụn trắng kiểu pha lê. Trên mặt đĩa sụn có rất nhiều lỗ nhỏ li ti, nơi cung cấp dịch thể dinh dưỡng cho đĩa đệm và cũng là nơi khuyếch tán dịch thể từ đĩa đệm ra ngoài. Bình thường quá trình này điều hoà nếu lao động và nghỉ ngơi phù hợp, song nếu tăng quá trình khuyếch tán dịch thể như lao động liên tục sẽ làm nhân nhày khô kiệt dần. Đó cũng là quá trình thoái hoá xảy ra từ từ của đĩa đệm nói chung và nhân nhày nói riêng. Đĩa đệm vừa là nơi truyền lực vào nhân nhày và cũng là nơi chịu lực phản hồi của nhân nhày. Do vậy thường thấy lõm mặt thân đốt sống ở người già, đường viền đĩa đệm trên dưới hai thân đốt thường là một đường cong lõm vào thân đốt sống, đó là sự thoái hoá sụn khớp đĩa đệm khá điển hình. 1.2.2.4. Đặc điểm vi cấu trúc và sinh hoá của đĩa đệm - Trong tổ chức đĩa đệm có: nguyên bào, tế bào sụn và những tế bào nguyên sống [24], [28]. - Nước: chiếm 80 – 85% nhân nhầy chứa nhiều nước nhất. - Các mucopolysaccarid dưới dạng trung tính và dạng acid có khả năng giữ nước tạo nên tính căng phồng, tính co giãn và độ nhầy của chất cơ bản. - Các glucoprotein và polysaccarid: là chất cơ bản của đĩa đệm. - Chất tạo keo: chiếm 44 – 51% trọng lượng khô của đĩa đệm. - Các nguyên tố vi lượng: canxi, phốtpho, mangan, đồng, sắt… 1.2.2.5. Đặc điểm chức năng của đĩa đệm Cột sống là cột trụ của cơ thể vừa vững chắc và linh động, gánh chịu sức nặng của phần trên cơ thể, là nơi tựa cho hệ xương, cơ của thân, đai vai, đai chậu và tạo nên ống sống bao bọc tuỷ sống. Chức năng linh động của cột sống là nhờ hệ thống đĩa đệm [8], [16]. Đĩa đệm ngoài chức năng tạo hình dáng cột sống còn có khả năng hấp thụ, phân tán và dẫn truyền làm giảm nhẹ các chấn động tải trọng dọc trục cột sống. Chức năng này được thực hiện chủ yếu nhờ áp lực thuỷ tĩnh (áp lực trọng tải) và áp lực keo giữa khoang trong và ngoài đĩa đệm. Đĩa đệm của người còn phải đảm bảo chức năng của cột sống trong điều kiện tĩnh. Trên cơ sở của sức đàn hồi lớn, các đĩa đệm có khả năng “giảm xóc” làm giảm nhẹ chấn thương. Trên cơ sở chuyển dịch sinh lý của nhân nhầy, nhân nhầy có chức năng như hòn bi trượt, đàn hồi và căng phồng nên có khả năng linh động rất cao. Chức năng chủ yếu của nhân nhầy là hấp thụ và phân tán áp lực tải trọng lên vòng sợi và mâm sụn, đồng thời còn là điểm dùa linh hoạt giữa hai thân đốt sống trong trạng thái tĩnh và chuyển động. 1.2.2.6. Đặc điểm áp lực nội đĩa đệm cột sống thắt lưng Với dáng đi thẳng đứng của con người vùng cột sống thắt lưng thường xuyên phải chịu tải trọng lớn. Tải trọng đó lại chỉ dồn nén trên một diện tích rất nhỏ tính bằng cm2, cùng với sự thay đổi của phần trên cơ thể ra khỏi đường trục giữa càng làm cho áp lực nội đĩa đệm tăng lên. Tất cả các nguyên nhân gây tăng áp lực nội đĩa đệm sẽ làm tăng quá trình thoát tán dịch thể, nếu kéo dài không có pha nghỉ, sẽ làm cho đĩa đệm khô dần và thoái hoá [12], [17]. 1.2.3. Đặc điểm của lỗ liên đốt (lỗ tiếp hợp) Các lỗ liên đốt đoạn CSTL được giới hạn ở phía trước bởi một phần của hai thân đốt sống kế cận và đĩa đệm. Các cuống cung của hai đốt sống kế tiếp tạo thành cạnh trên và cạnh dưới của lỗ. Giới hạn ở phía sau của lỗ liên đốt là các diện khớp của các khớp nhỏ đốt sống, cho nên những thay đổi tư thế diện khớp và các khớp đốt sống có thể làm hẹp lỗ liên đốt từ phía sau. Bình thường đường kính của lỗ liên đốt to gấp 5 – 6 lần đường kính của đoạn rễ thần kinh xuyên qua lỗ. Riêng lỗ liên đốt sống thắt lưng - cùng là đặc biệt nhỏ do tư thế của khe khớp đốt sống ở đây lại nằm ở mặt phẳng đứng ngang chứ không ở mặt phẳng đứng dọc như ở đoạn từ LI–LIV. Do đó những biến đổi ở diện khớp và tư thế của khớp đốt sống có thể gây hẹp lỗ ghép, đó là lý do giải thích vì sao tỷ lệ đau rễ L5 cao nhất ở vùng cột sống thắt lưng - cùng [28], [40]. 1.2.4. Các dây chằng cột sống thắt lưng * Dây chằng dọc trước Là một dải sợi rộng, phủ mặt trước thân đốt sống và phần bụng của vòng sợi đĩa đệm từ nền xương chẩm tới củ trước đốt đội, từ đó chạy xuống bám vào mặt trước các đốt sống cho tới phần trên mặt trước xương cùng. Những sợi trong cùng hoà lẫn với vòng sợi trải từ thân đốt sống này qua đĩa đệm đến thân đốt sống kế cận. Các sợi này cố định đĩa đệm vào bờ trước thân đốt sống, còn các sợi mỏng trải trên các thân đốt và cố định các thân đốt với nhau. * Dây chằng dọc sau Dây chằng dọc sau là một dải sợi nhẵn, mềm nằm trong ống sống mặt sau các thân đốt sống từ cổ thứ hai đến xương cùng. Dây chằng này dính chặt vào vòng sợi nên khó bóc tách và dính chặt vào bờ thân xương, khi tới thân đốt sống thắt lưng dây chằng này chỉ còn là một dải mỏng, không hoàn toàn phủ kín giới hạn sau của đĩa đệm. Như vậy phần sau bên của đĩa đệm được tự do nên TVĐĐ thường xảy ra nhiều nhất ở đây, đó là lý do giải thích vì sao TVĐĐ lệch bên có tỷ lệ cao hơn TVĐĐ trung tâm. Phần bên của dây chằng dọc sau bám vào màng xương của các cuống cung, thân đốt khi các sợi này bị căng ra do đĩa đệm lồi ra sau, có thể xuất hiện triệu chứng đau, nhưng chính là đau từ màng xương. * Dây chằng vàng Được tạo nên bởi các sợi thuộc mô đàn hồi có màu vàng. Dây chằng vàng mỏng ở vùng cổ và dầy nhất ở vùng thắt lưng, phủ ở phần sau của ống sống, bám từ cung đốt sống trên đến cung đốt sống dưới và tạo nên một bức vách thẳng ở phía sau ống sống để che chở cho tuỷ sống và các rễ thần kinh. Dây chằng vàng có tính đàn hồi cao, khi cột sống cử động nó góp phần kéo cột sống trở về nguyên vị trí. * Dây chằng trên gai và dây chằng liên gai sống - Dây chằng trên gai có chức năng liên kết các mám gai với nhau. Dây chằng trên gai mỏng chạy qua đỉnh các gai sống góp phần làm vững chắc phần sau đoạn vận động cột sống khi ưỡn và khi gấp cột sống tối đa. Vì vậy trong phẫu thuật cần bảo tồn các dây chằng này. - Dây chằng liên gai là một màng mỏng đi từ rễ tới đỉnh của mỗi mám gai. 1.2.5. Đặc điểm ống sống thắt lưng Èng sống thắt lưng được giới hạn ở phía trước bởi thân đốt sống và các đĩa đệm, phía sau bởi dây chằng vàng và các cung đốt sống, bên cạnh là các cuống vòng cung và lỗ liên kết. Trong ống sống thắt lưng có bao màng cứng, rễ thần kinh và tổ chức quanh màng cứng (động mạch, tĩnh mạch, tổ chức mỡ). Vì vậy, các rễ thần kinh không bị chèn Ðp bởi các thành xương của ống sống, kể cả khi vận động cột sống thắt lưng tới biên độ cực lớn. Bình thường ống sống ở đoạn thắt lưng L1–L2 có hình ba cạnh và khá cao 14 – 22mm, ở L3 – L5 hình 5 cạnh 13 – 20mm. Đường kính ngang của ống sống trung bình là 21mm, đường kính trước sau trung bình là 19mm đo trên phim chụp CT Scanner. Sù thay đổi độ rộng của ống sống thắt lưng có ý nghĩa lớn trong cơ chế bệnh sinh chứng đau thắt lưng - cùng, đau thần kinh hông do bệnh lý hẹp ống sống thắt lưng [28]. 1.2.6. Liên quan giữa rễ thần kinh với đĩa đệm trong ống sống thắt lưng Dây thần kinh tủy sống là một dây hỗn hợp bao gồm nhánh vận động, cảm giác và giao cảm. Sau khi chui ra khỏi lỗ gian đốt nó chia thành nhánh trước và nhánh sau. Nhánh trước phân bố vào phần trước cơ thể và tứ chi. Nhánh sau phân bố cho các vùng da tương ứng, các cơ vùng lưng và có những nhánh tận cùng đi tới bao khớp và diện khớp ngoài của khớp liên cuống đốt sống, qua các cân cơ để chi phối cho vùng da tương ứng. Đĩa đệm của người không có các sợi thần kinh mà chỉ phát hiện được những nhánh tận cùng của rễ thần kinh giao cảm nằm ở những líp ngoài cùng của vòng sợi sau dây chằng dọc sau. Hình dạng và thể tích của ống sống có thể thay đổi theo tư thế và vận động của cột sống. Đây là một khoang quan trọng vì bên trong có chứa tuỷ sống, rễ thần kinh và dịch não tuỷ, đặc biệt về giải phẫu thì tuỷ sống dừng lại ở ngang đốt sống LII gọi là nón cùng, song các rễ thần kinh lại tiếp tục chạy xuống dưới một đoạn dài trong khoang dưới nhện và ra ngoài qua các lỗ ghép tương ứng. Toàn bộ các dây thần kinh tuỷ sống phía dưới và dây cùng chạy tới đốt thứ hai của xương cụt được gọi là đuôi ngựa. Hướng đi của các rễ thần kinh sau khi ra khái bao màng cứng tuỳ thuộc vào chiều cao của đoạn tuỷ tương ứng. Do đó ở đoạn cột sống thắt lưng rễ thần kinh và đĩa đệm có liên quan định khu không tương ứng nh- sau: Hình 3: Liên quan giữa đĩa đệm và rễ thần kinh [29]. - Chỗ tách ra của rễ L3 ở độ cao của thân đốt L2. - Rễ L4 thoát ra khái bao màng cứng ở độ cao thân đốt L3 và tạo với phương thẳng đứng một góc 600. - Rễ L5 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L4 tạo góc 450 với phương thẳng đứng. - Rễ S1 thoát ra ở bờ dưới thân đốt L5 tạo một góc 300. - Đặc điểm của rễ thần kinh bị chèn Ðp Đau thần kinh hông do TVĐĐ chủ yếu là đau rễ L5 và rễ S1 bệnh nhân có thể chỉ đau một rễ hoặc đau cả hai rễ. Trường hợp TVĐĐ L4–L5 trước hết sẽ chèn Ðp vào rễ L5, còn rễ L4 chỉ bị chèn Ðp khi khối thoát vị rất lớn và đẩy ra hai bên vì rễ L4 đi qua lỗ ghép ở phía trên ngoài của đĩa đệm này. Trường hợp TVĐĐ L5-S1 thì chỉ cần thoát vị sau bên dù nhỏ, cả hai rễ L5 và S1 đều đồng thời bị chèn Ðp vì rễ S1 thoát ra khái bao màng cứng mức này, còn rễ L5 đi qua lỗ ghép L5-S1 thì nằm ngay trên vòng sợi phía sau là đĩa đệm. Rễ L5 lớn nhất nhưng khoảng rỗng tự do dành cho rễ L5 hoạt động ở lỗ ghép đốt L5-S1 lại rất nhá. Ảnh hưởng của TVĐĐ lên các rễ thần kinh còn liên quan trùc tiếp đến độ rộng của ống sống. Theo Mark S. Greenberg [67] và Scott D. Hodges [85] đã phân vùng tổn thương tương ứng với rễ thần kinh nh- sau: + Rễ L1, L2: rối loạn cảm giác vùng bẹn và mặt trong đùi, rối loạn vận động cơ thắt lưng chậu, cơ may, rối loạn phản xạ vùng đùi bìu. + Rễ L3, L4: rối loạn cảm giác mặt trước đùi và trước trong cẳng chân, rối loạn vận động cơ tứ đầu đùi, các cơ khép, rối loạn phản xạ bánh chè. + Rễ L5: rối loạn cảm giác mặt sau ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, mu chân và ngón chân, chi phối các cơ trước ngoài cẳng chân, ngón cái (kiểm tra bằng cách cho bệnh nhân đứng, đi bằng gót chân). Do rễ L5 liên quan với hai đĩa đệm L4–L5 và L5-S1 nên có thể bị chèn Ðp ở một trong hai đĩa này, nhưng thường gặp là đĩa L4–L5. + Rễ S1: rối loạn cảm giác mặt sau ngoài đùi, sau ngoài cẳng chân, bờ ngoài bàn chân và ngón út, rối loạn vận động cơ sau cẳng chân (không thể đi kiễng chân), rối loạn phản xạ gót. Rễ S1 đau thường do TVĐĐ L5–S1 chèn Ðp. + Rễ S2: rối loạn cảm giác mặt sau trong đùi, cẳng và gan chân, rối loạn vận động các cơ khép, dạng, gấp các ngón chân, rối loạn phản xạ da gan chân. + Rễ S3, S4, S5: rối loạn cảm giác vùng đáy chậu, rối loạn cơ thắt hậu môn và bàng quang, rối loạn phản xạ hậu môn. Hình 4: Sù phân vùng cảm giác theo các rễ thần kinh [29]. 1.3. Bệnh căn, bệnh sinh của TVĐĐ vùng TL-C. Trong quá trình tiến hoá của loài người, dáng đi đứng thẳng dẫn tới hàng loạt các biến đổi thích nghi của cơ thể đặc biệt là cấu trúc và chức năng của cột sống hình thành các đoạn cong kế tiếp nhau để thích nghi với tải trọng theo trục. Chức năng “giảm xóc” của đĩa đệm trở nên vô cùng quan trọng vì trong cơ chế này hai đĩa đệm L4-L5 và L5–S1 phải gánh chịu toàn bộ sức nặng của cơ thể, cũng như các tải trọng bổ sung trong các hoạt động. 1.3.1. Bệnh sinh của thoát vị đĩa đệm Đĩa đệm bị thoát hoá do hai quá trình thoái hoá sinh học và thoái hoá bệnh lý. Trong đó thoái hoá sinh học diễn ra rất sớm ở các đĩa đệm thắt lưng và quá trình thoái hoá đĩa đệm tăng dần theo tuổi và diễn ra liên tục trong suốt đời người, có những giai đoạn không có biểu hiện lâm sàng. Một số tác giả thấy TVĐĐ vùng CSTL-C xảy ra ở trẻ em và tuổi vị thành niên [67]. Sự thoái hoá theo lứa tuổi càng phát triển khi ta càng về già. Đây là nguyên nhân cơ bản trong cơ chế của bệnh lý đĩa đệm. Nếu có hoàn cảnh thuận lợi, đó là những lực xén cắt đột ngột của chấn thương hoặc lực xoắn vặn nhân đĩa đệm dễ thoát vị ra sau, ra trước hay hai bên hoặc nhân đĩa đệm lồi vào thân đốt sống (thoát vị kiểu Schmorl). Do nhiều yếu tố bên trong và bên ngoài tác động, thoái hoá có thể tiến triển nhanh hơn trở thành những yếu tố bệnh lý. Có người cho rằng TVĐĐ là một sự đột biến, một giai đoạn của quá trình thoái hoá bệnh lý đĩa đệm, khi đĩa đệm còn nguyên vẹn thì chịu lực tốt, khi đĩa đệm thoái hoá đến môt giai đoạn nhất định thì TVĐĐ mới có điều kiện để phát triển. Khi đó chỉ cần một lực chấn thương nhẹ hoặc một tác động của một trọng tải nhẹ không cân đối cũng có thể gây nên TVĐĐ. a b Hình 5: Thoát vị đĩa đệm trung tâm (a), lệch bên (b) 1.3.2. Nghề nghiệp, chấn thương và tải trọng Không phải tất cả các trường hợp TVĐĐ đều xảy ra sau một chấn thương. Trong thực tế lâm sàng có nhiều trường hợp chấn thương cột sống nặng mà không có TVĐĐ, ngược lại có hơn nửa số bệnh nhân TVĐĐ hình thành từ từ, không có yếu tố chấn thương. Những trường hợp này là điều kiện nghề nghiệp buộc cột sống phải vận động quá giới hạn sinh lý, làm việc trong tư thế gò bó, rung xóc (lái xe cơ giới), làm việc trong cơ chế quá ưỡn, quá gù, lệch vẹo cột sống (thợ may, thợ xây…). Những yếu tố bất lợi do nghề nghiệp trên đây đã thực sự trở thành “vi chấn thương” đối với đĩa đệm cột sống và những tác động trọng tải quá mức không cân đối thúc đẩy nhanh quá trình thoái hoá đĩa đệm [12], [19], [40]. 1.3.3. Những yếu tố cơ bản gây thoát vị đĩa đệm Những điều kiện làm dịch chuyển tổ chức đĩa đệm gây nên lồi hoặc TVĐĐ là: - Áp lực trọng tải cao. - Áp lực căng phồng của tổ chức đĩa đệm cao. - Sù lỏng lẻo từng phần với sự tan rã của tổ chức đĩa đệm. - Lực đẩy, nén, Ðp, xoắn, vặn quá mức vào đĩa đệm cột sống. Cơ chế bệnh sinh của TVĐĐ có thể khái quát rằng: thoái hoá đĩa đệm là nguyên nhân cơ bản bên trong, tác động cơ học là nguyên nhân khởi phát bên ngoài và sự phối hợp của hai yếu tố đó là nguồn gốc phát sinh TVĐĐ. Khi TVĐĐ xảy ra quá trình bệnh lý sẽ diễn biến theo quy luật sau: - TVĐĐ ra sau, lúc đầu nó gây xung đột đĩa – rễ do đĩa đệm chiếm chỗ. - Quá trình xung đột đĩa - rễ thần kinh kéo theo xung đột đĩa – mạch máu gây giãn ứ tĩnh mạch ống sống và các xung đột khác. - Xung đột đĩa – dây chằng vàng làm tăng sinh dây chằng vàng. - Xung đột rễ – mạch máu – dây chằng vàng – mỏ xương. Cuối cùng có thể không chỉ một rễ thần kinh liên quan đĩa đệm ban đầu mà toàn bộ bó sợi thần kinh trong bao cũng bị tổn thương gây HCĐN, bệnh nhân dễ bị tàn phế nếu không cắt đứt sớm được các xung đột trên. Đó là vòng xoắn bệnh lý của TVĐĐ [1], [23], [24]. 1.4. Một số phân loại HCĐN do TVĐĐ. 1.4.1. Phân loại theo vị trí thoát vị * Theo Vò Quag Bích (1993) dùa theo tầng thoát vị chia ra 3 loại HCĐN [1]: + Loại 1 : Hội chứng đuôi ngựa trên: liệt ngoại vi toàn bộ ở 2 chân, rối loạn cảm giác 2 chân từ nếp bẹn trở xuống, rối loạn cơ thắt kiểu ngoại vi. Thể này Ýt gặp vì Ýt xảy ra TVĐĐ ở cao (L1–L2 và L2–L3). + Loại 2: Hội chứng đuôi ngựa giữa thường gặp do TVĐĐ L3–L4 và L4–L5. Liệt gấp cẳng chân và liệt các động tác của bàn chân và ngón chân. Mất cảm giác toàn bộ ngón chân, bàn chân mặt sau đùi và mông, rối loạn cơ vòng kiểu ngoại vi. + Loại 3: Hội chứng đuôi ngựa dưới do TVĐĐ L5–S1. Rối loạn cơ thắt kiểu ngoại vi, rối loạn cảm giác vùng đáy chậu. Không có liệt hoặc chỉ liệt một số động tác của bàn chân (rễ L5, S1, S2). 1.4.2. Phân loại theo diễn biến bệnh lý * Theo Jason W. N (Mỹ – 1999) phân HCĐN ra hai thể cấp và mãn tính [56]: - Thể cấp tính (30%): Thường xuất hiện ở người trẻ, khả năng hồi phục tốt hơn, không có tiền sử đau lưng. Các triệu chứng xuất hiện đột ngột như đau lưng, đau thần kinh tọa, tiểu tiện bí hoặc không tự chủ, liệt vận động hoặc rối loạn cảm giác. - Thể mãn tính (70%): Xuất hiện từ từ và hay gặp ở người cao tuổi, tiền sử có đau lưng và đau thần kinh tọa tái phát trong thời gian dài (vài năm) sau đó gây rối loạn vận động và cảm giác, cuối cùng gây rối loạn đại tiểu tiện, thường liên quan đến hẹp ống sống. * Theo Mark S. Greenberg (Mỹ – 2001) có 3 kiểu xuất hiện HCĐN như sau [67]: 1) Hội chứng đuôi ngựa xuất hiện đột ngột, không liên quan với đau lưng từ trước. 2) Trong tiền sử đã có đau lắt lưng tái diễn và đau thần kinh hông, cuối cùng xuất hiện hội chứng đuôi ngựa. 3) Bệnh nhân có biểu hiện đau thắt lưng và đau dây thần kinh hông to 2 bên, sau đó tăng dần thành hội chứng đuôi ngựa. 1.4.3. Phân loại theo biểu hiện lâm sàng * Theo Hồ Hữu Lương (2001) phân ra hội chứng đuôi ngựa hoàn toàn và không hoàn toàn [23]: - HCĐN hoàn toàn (thể điển hình): Biểu hiện đầy đủ các triệu chứng trên lâm sàng như liệt hoàn toàn hai chân kiểu ngoại vi, teo cơ đùi và cẳng chân nhiều, rối loạn cảm giác TSM thường xuyên, đại tiểu tiện không tự chủ, thường kèm theo các dấu hiệu thần kinh thực vật (chân phù hoặc giảm nhiệt độ chân) do thoát vị cao( L1-L2, L2-L3). - HCĐN không hoàn toàn (thể không điển hình): Biểu hiện không đầy đủ như liệt hai chân không hoàn toàn (liệt cơ gấp và duỗi cẳng bàn chân), teo cơ mức độ vừa, rối loạn cảm giác TSM không thường xuyên (thường xuất hiện khi vận động), bí đại tiểu tiện không hoàn toàn thường do TVĐĐ thấp. 1.5. Đặc điểm lâm sàng * Các triệu chứng chung của TVĐĐ. - Đau cột sống thắt lưng: người bệnh thường xuất hiện đau tù nhiên và tiến triển từ từ hoặc xuất hiện đau đột ngột sau một chấn thương hoặc sau vận động sai tư thế (vặn, xoắn, khiêng vác đồ vật không phù với tư thế vận động của cột sống). Đau tăng lên khi ho, hắt hơi hoặc đi lại nhiều, nhiều khi bệnh nhân sợ không giám ho và vận động, nằm nghỉ thì đỡ đau.