Tài liệu Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng đường mổ cổ trước bên

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ là một bệnh lý thường gặp, đôi khi chẩn đoán khó khăn. Trước đây, muốn chẩn đoán xác định phải chụp cột sống cổ có thuốc cản quang hoặc chụp đĩa đệm. Tuy nhiên, những phương pháp này mang tính xâm hại cao, mặt khác kết quả cũng không phản ảnh rõ tình trạng biến đổi các tổ chức phần mềm như: Tủy sống, các rễ thần kinh, khoan dịch não tủy, cỏc dõy chằng. Có thể gây nhiều tai biến cho bệnh nhân nên không được sử dụng rộng rãi. Do vậy nhiều bệnh nhân bị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ không được chẩn đoán hoặc chẩn đoán sai, chẩn đoán muộn, nên không được điều trị hoặc điều trị không đúng, đưa đến người bệnh phải chịu tàn tật suốt đời, làm giảm hoặc mất sức lao động trong xã hội. Từ những năm 1980 đến nay, nhờ khoa học tiến bộ trong chẩn đoán như chụp cắt lớp vi tính, đặc biệt chụp cộng hưởng từ, bệnh nhân ngày càng được phát hiện thoát vị đĩa đệm đốt sống cổ nhiều hơn. Kobubun [26] đã nghiên cứu dịch tễ ở một quận vùng Đông Bắc Nhật Bản có dân số 2,26 triệu người, thấy tỷ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật do bệnh lý tủy cổ hằng năm là 5,7 người/100.000 dân, trong đó có 27% do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Nghĩa là tỉ lệ bệnh nhân phải mổ do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ hằng năm là 1,54/100.000 dân. Ở Mỹ theo nghiên cứu tính theo dân số ở Rochester, Min [98] tỷ lệ có hội chứng rễ thần kinh cổ cho tất cả mọi nguyên nhân , giới nam và nữ 107,3 và 63,5 người trên 100.000 người dân. Số người được khảo sát trên Cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm không triệu chứng ở tuổi dưới 40 là 10%, tuổi trên 40 là 5%. Số người có thoái hóa đĩa đệm không triệu chứng ở tuổi trên 40 là 60%, tuổi dưới 40 là 25%. Ở Ý theo nghiên cứu 2 từ năm 1996, số người mắc hội chứng chèn ép rễ thần kinh do thoái hóa đốt sống cổ có tỉ lệ 3,5 trên 1000 người dân.[98] Ở Việt Nam, chỉ trong 2 năm từ khi có chụp cộng hưởng từ, Hoàng Đức Kiệt (1994) [11] đã thông báo 90 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Từ đó đến nay, tỉ lệ phát hiện bệnh ngày càng tăng, tuy mới chỉ tập trung ở một số trung tâm điều trị lớn. Việc chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống cổ còn gặp nhiều khó khăn do triệu chứng lâm sàng của bệnh khá đa dạng, các triệu chứng thay đổi tùy theo vị trí, thể loại, mức độ thoát vị và bệnh mắc ở tuổi nào, giới nào… mà biểu hiện lâm sàng ở dạng cấp tính, bán cấp tính, hoặc mãn tính. Hơn nữa bệnh cảnh của thoát vị đĩa đệm thường nằm trong bệnh cảnh chung của bệnh lý thoái hóa cột sống [1], nên bệnh nhân thường đến khám và điều trị ở các chuyên khoa khác như nội khoa, chấn thương chỉnh hình và khoa xương khớp khỏc. Nờn bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn muộn khi đó cú chèn ép thần kinh gây ra các rối loạn vận động và cảm giác [12,22]. Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ gồm điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật. Ngay trong điều trị phẫu thuật cũng có nhiều kỹ thuật, đường mổ khác nhau tùy trường phái và tùy chỉ định áp dụng cho thích hợp. Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu với các phương pháp điều trị khác nhau nhưng cũng chưa có phương pháp nào cho kết quả vượt trội. Ở Việt Nam, việc điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ trước đõy chủ yếu là điều trị bảo tồn chữa triệu chứng trong bệnh cảnh chung của bệnh lý thoái hóa. Từ thập niên 90, tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh, chấn thương chỉnh hình đã mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ theo kỹ thuật của SmithRobinson , cho thấy kết quả khả quan.[2] 3 Gần đây các phẫu thuật viên bắt đầu ứng dụng kính vi phẫu trong mổ thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Đây là bước tiến mới giúp rất nhiều trong phẫu thuật về việc lấy đĩa đệm, mài xương thoái hóa, giải ép rễ-tủy thần kinh, mạch máu, triệt để, mang lại kết quả tốt hơn [20]. Trên cơ sở đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiờn cứu chần đoán và điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng đường mổ cổ trước bên tại Bệnh viện Việt Đức” nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả các hình thái lâm sàng và hình ảnh cận lâm sàng để chần đoán xác định thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật qua đường mổ cổ trước bên có hỗ trợ kính vi phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức. 4 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU TRấN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM 1.1.1.Tóm tắt lịch sử nghiên cứu trên thế giới Trước thế kỷ thứ XX, bệnh lý cột sống cổ ít được nghiên cứu, nhất là bệnh lý đĩa đệm. Năm 1927, Gutzeit là một tác giả người Đức lần đầu tiên mô tả bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Stookey (1928) báo cáo hội chứng chèn ép tủy do TVĐĐ cột sống cổ 7 trường hợp. 1952 Leroy và Abbot áp dụng mổ lối trước cho một trường hợp bệnh lý cột sống cổ do loãng xương. Michelsen và Mixter (1944) đã nghiên cứu nhân bảy trường hợp tổn thương rễ do thoát vị chèn ép đĩa đệm cột sống cổ[34]. Robinson và Smith (1955) mô tả đầu tiên bệnh lý rễ thần kinh cổ với các nguyên nhân do thoát vị đĩa đệm, chồi xương và dầy dây chằng dọc sau bằng phương pháp mổ lối trước [114] Clarke và Robinson (1956) nghiên cứu HCCE tủy cổ và các biến đổi mạch máu, thoái hóa đĩa đệm gặp trong TVĐĐ [27], [114] . Cloward (1958) trình bày kỹ thuật mổ lấy đĩa đệm bằng lối trước cho bệnh lý thoát vị đĩa đệm chèn ép tủy, có sử dụng bộ dụng cụ chuyên biệt cho phẫu thuật này [50]. Các tác giả Radharkrishman (1994) nghiên cứu dịch tể học của HCCE rễ tủy cổ [110]. Carette (2005), Rao (2002, 2006) nghiên cứu nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng HCCE rễ tủy cổ và điều trị TVĐĐ cột sống cổ [47,111,113]. Abbed (2007) nghiên cứu sinh lý bệnh thoái hóa đĩa đệm và TVĐĐ cột sống cổ [27]. Chấn đoán : Năm 1895 máy chụp Xquang ra đời, chỉ cho thông tin về hình ảnh xương sống, 1952 Brain cho rằng “ Hình ảnh Xquang rõ ràng về thoái hóa không nhất thiết bao hàm về thoát vị đĩa đệm [59,100].1957 Lindgren chụp ống tủy có bơm hơi, 1968 Hitsenberg chụp tủy sống co cản 5 quang đã góp phần rất lớn trong thoát vị đĩa đệm [13,89]. So với các phương pháp trên , máy cắt lớp vi tính ra đời ở Anh 1971 giúp nhiều trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm, để chẩn đoán chính xác Dichiro và Chellinger 1976 đề nghị phối hợp với chụp tủy cản quang [9,59,100]. Đến đầu năm 1980 máy chụp cộng hưởng từ ra đời là bước tiến lớn trong chẩn đoán hình ảnh , cho thấy được không gian 3 chiều cắt các bình diện khác nhau, thấy được hình ảnh đĩa đệm chèn ép ở mức độ nào và đặc biệt là không phát tia xạ như các phương pháp khác.[3,4,65]. 2005 Nguyễn Quốc Dũng, Đặng Trần Đức nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ trên bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống cổ [4,14 ]. Các tác giả đều xem CHT là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán thoát vị. 1.1.2. Tóm tắt lịch sử nghiên cứu trong nước TVĐĐ cột sống cổ chỉ được chú ý và phát hiện vào những năm 80 - 90 của thế kỷ trước. 1981 Lờ Xuõn Trung, Trương Văn Việt và Võ Văn Nho đã báo cáo 6 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ được mổ trong đó có 4 trường hợp được mổ lối trước với bộ dụng cụ tự chế tạo theo nguyên tắc dụng cụ Cloward. Các trường hợp này đều có ảnh hưởng trực tiếp từ chấn thương và tất cả các trường hợp đều cho kết quả tốt [15]. 1995, Trương Văn Việt và Võ Văn Nho báo cáo 8 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ được điều trị phẫu thuật bằng phương pháp Robinson tại bệnh viện Chợ Rẫy [23]. 1996, tại bệnh viện Việt Đức và học viện Quân Y 103 đã áp dụng mổ sống cổ bằng đường mổ lối trước. Tháng 3/1999, Dương Chạm Uyên và Hà Kim Trung báo cáo 64 trường hợp mổ cột sống cổ lối trước tại hội nghị phẫu thuật thần kinh Việt Úc [24], Năm 2000, Nguyễn Đức Hiệp nghiên cứu 38 trường hợp TVĐĐ cột sống cổ được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức [7]. 6 Tháng 12/2004 đến tháng 8/2007, Hoàng Minh Đỗ và cộng sự phẫu thuật 54 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ bằng lối trước có hàn thân đốt sống bằng Cespace tại BV Thanh Nhàn – Hà Nội [5]. Năm 2005, Võ Văn Thành, Ngô Minh Lý và Trương Minh Hiển ở bệnh viện chấn thương chỉnh hình báo cáo 100 trường hợp mổ thoát vị đĩa đệm ở lối trước [16]. 2007, Nguyễn Cụng Tụ và Nguyễn Đình Hưng đã báo cáo phẫu thuật 24 trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống cổ có hội chứng rễ và hội chứng tủy bằng sử dụng Cespace hàn liờn thõn đốt có kết quả tốt [17]. Cùng với trào lưu hiện đại hóa các phương tiện chẩn đoán, trong nước ta cũng đó cú cỏc nghiên cứu về chẩn đoán hình ảnh dành cho bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống cổ [18]. Các báo cáo khác của bệnh viện chợ Rẫy [19], Bệnh viện Chấn Thương chỉnh hình thành phố HCM . Bệnh viện quân đội 175 [19], Học viện Quân Y 103 [6] đã cho thấy mối quan hệ trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm cộng với thoái hóa cột sống cổ điều trị bằng phẫu thuật lối trước cột sống cổ ở nước ta ngày càng nhiều. 1.2. Giải phẫu và liên quan của đĩa đệm Cột sống cổ gồm 7 đốt nối từ cổ chẩm đến đốt sống ngực T1. Mỗi đốt có 3 phần chính: thân, cung sau và các mỏm. Giữa cung và thõn cú lổ đốt sống, tạo nên ống tủy khi các đốt sống chồng lên nhau, trong đó chứa đựng tủy sống.. 7 Hình 1.1. Cột sống cổ nhìn phía sau [ ] Gai sống Đám rối TM Màng cứng Nhánh sau rễ TK Bảng sống Tuỷ sốngNhánh sau rễ TK Diện khớp Rễ TK ĐM - TM đốt sống Khớp lucshka Đốt sống Nhân đĩa Vành thớ Đĩa đệm Dây chằng dọc sau Hình 1.2. Thiết đồ cắt ngang qua C5 [ ] 8 1.2.1 Thân đốt sống: Có hình trụ, trên và dưới được viền xung quanh bởi gờ xương, các mặt này giáp với đĩa đệm, vì vậy đĩa đệm chịu lực trực tiếp từ thân đốt sống. Mặt trên có hai gờ xương nổi lên ở hai bên và khớp với phần dưới của thân phía trên, ở giữa có tổ chức tạo keo, có cấu trúc như một khớp, có vai trò giữ đĩa đệm không lệch sang hai bên, là đặc điểm riêng của vùng cổ. Khoảng gian đĩa ( Intervetebral disc - IVD ) Khoảng gian đĩa là một cấu trúc mềm dẻo giữa hai phần thân đốt sống. độ mềm dẻo của cột sống tùy thuộc và khả năng phục hồi hình dạng của đĩa đệm qua cỏc hỡnh dạnh của cột sống, khoảng gian đĩa bao gồm nhân đệm (Nucleus pulosus – NP) chứa gelatin ở phần trung tâm và các vành thớ (Anulus fibrosus –AF) bao quanh nhân đệm. 1.2.2. Đĩa đệm Đĩa đệm có hình thấu kính hai mặt lồi, cấu tạo bởi cấu trúc liên kết, dày chừng 3mm gồm 2 phần chính : Phần chu vi là vòng sợi (Annulus fibrosus) rất đàn hồi, nhân nhày (Nunulus pulposus) nằm ở trung tâm hơi lệch ra sau Nhân nhày (nucleus pulposus): Khi lóc mới sinh, nhõn nhày to, mềm, giống như keo và được tạo nên bằng chất nhầy, như một tấm tận mỏng nằm giữa hai thân đốt.[38], [39], [40]. Nhân đệm bình thường bao gồm: Một nhân giữ nước tốt chứa proteoglycan (PG ), những sợi colagen đan với nhau thành 1 cung sợi. nước chiếm 80% trọng lượng nhân đệm ở trẻ em và người trẻ. Collagen II là thành phần chính của nhân đĩa đệm ở người (~80%) nhân collagen VI(~ 15%), IX (~1-2%), XI (~3%) và III (< 1%) đã được tìm thấy trong nhân đệm [39], [41]. Vành thớ: (Anulus fibrosus –AF) : Là một cấu trúc bè gồm 10 đến 20 lớp đồng tâm của cỏc bú sợi collagen. Cỏc bú sợi này có độ dày khoảng 0,14 - 0,52 mm. Toàn bộ chiều cao của đĩa sống chứa khoản 20-62 bó 9 sợi. Cỏc bó sợi thẳng góc và liên tục thành từng lớp, khoảng cách giữa cỏc bú sợi trung bình là 0,22mm chiều rộng, và được phủ đầy bởi chất gelatin. Cấu trúc của vành thớ nham nhở vào 40% các lớp của vành thớ kết với nhau không hoàn toàn ở chu vi của mỗi đĩa sống tạo thành góc 20 o [90]. Vòng sợi có một lớp ngoài mỏng hơn bằng collagen và một lớp trong rộng hơn bằng sụn sợi. Cỏc lỏ (lamellae) vốn lồi về phía ngoại vi là những vòng tròn không hoàn chỉnh. Độ lừm của cỏc lỏ ở mặt trong kết hợp với hình dạng bề mặt của nhân đệm. Trên tất cả các phần tư của vòng sợi, vào khoảng nửa số lá là không hoàn chỉnh; tỷ lệ này tăng lên ở vùng sau bên. Tsuji H (1993)[132] ghi nhận cấu trúc nham nhở trong phần sau của vành thớ chiếm phần lớn cỏc bố làm tăng độ đan góc của các sợi và giảm sự kết nối giữa cỏc bố. Lớp ngoài của cỏc bố vành thớ được gắn vào phần vòng sụn tăng trưởng của đốt sống trên và dưới. Bè trong được gắn vào tấm tận của thân đốt sống. Sợi collagen của vành thớ là type I (~70-80%) type V(~3%), type VI (~105), type IX (~12%) và type III (<1%). Các sợi collagen cung cấp độ căng và chất proteoglycan, các phân tử nước xen giữa có vai trò kháng lại lực nén vào đĩa . Đĩa đệm có mật độ tế bào thấp. chất tế bào này có vai trò duy trì sự chống đỡ bằng việc tạo ra các chất xơ ngoại sinh [91]. Trên thí nghiệm cho thấy đĩa đệm trưởng thành có khả năng đáp ứng với yếu tố tăng trưởng và có thể sữa chữa đĩa đệm qua yếu tố tăng trưởng [132]. Sự mô tả chung này về vòng sợi có thể không được áp dụng cho tất cả các đoạn cột sống . Ở đoạn sống cổ cỏc vũng sợi thường không hoàn chỉnh về phía sau. 10 Nh©n Vßng sîi Hình 1.3. Đĩa đệm 1.2.3. Rể thần kinh Ở mỗi tầng cột sống có một đôi rễ ở phía sau và 1 đôi ở phía trước đi ra từ bao màng cứng. qua mỗi lỗ liên hợp. các rễ phía sau dẫn truyền các sợi cảm giác từ thần kinh sống đến tủy sống. trong khi đó, chất rễ phía trước chủ yếu mang các sợi vận động và dọc theo đú cú những sợi cảm giác, từ tủy sống đển rễ thần kinh. Các rễ phía sau và phía trước ở 2 bên được bao bọc bởi một cái bao rễ trong ống thần kinh. Các thụ thể của rễ trước nằm ở phần trước của tủy sống trong khi đó các thụ thể của các rễ phía sau nằm ở vùng hạch rễ phía sau. Vùng hạch phía sau thường nằm ở phần tận của rễ sau trong phần đỉnh của bao rễ, hướng xuống dưới đến chân cung và gần đến nách rễ. các rễ thần kinh được bao bọc bởi màng cứng và màng nhện được gọi là bao rễ. bao rễ có thể dài từ 2-3cm [104]. Các rễ khác với các thần kinh ngoại biên, các rễ thần kinh được ngâm trong chất dịch não tủy và không có chứa các thần kinh nội mạch và các màng thần kinh. Rễ nằm ở phía trên trong lỗ liên hợp. Và nghiên cứu hình ảnh học cho thấy dị dạng về giải phẫu học là 14%. 1.2.4. Dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau. Cột sống được nâng đỡ ở phía trước và phía sau theo chiều dài của nó bởi dây chằng dọc trước và dây chằng dọc sau. Dây chằng dọc sau được mô tả gồm 2 lớp sâu và nông, mặc dù những nghiên cứu gần đây cho thấy nú cú 3 11 lớp. cả 2 dây chằng dọc trước và dọc sau đều đóng góp vào độ vững, mức độ di động và mềm dẻo của cột sống Dây chằng dọc sau (The posterior Longitudiual Ligament) Dây chằng dọc sau nằm trong ống sống và trải dài dọc mặt sau của cỏc thõn dốt sống, từ thân của đốt trục, nơi nó liên tiếp với màng mái, tới xương cùng . Các sợi mịn và bóng của nó gắn chặt với các đĩa gian đốt sống, các tấm sụn trong đầu xương và rìa lồi của cỏc thõn đốt sống liền kề, nhưng ở giữa những chỗ bám này và được ngăn cách với thân đốt sống bởi các tĩnh mạch sống nên và cỏc nhỏnh tĩnh mạch mà dẫn máu từ các tĩnh mạch sống nền. Đây là điểm chú ý khi phẫu thuật cắt bỏ dây chằng dọc sau hay mài các gai xương trong thoái hóa đốt sống khi phẫu thuật lối trước. Đặc biệt trong lấy thoát vị đĩa đệm và gai xương. Hình 1.4. Hệ thống dây chằng dọc Hình 1.5. Các cấu trúc liên quan đốt sau [62] sống [56] Dây chằng dọc trước (The Anterior Longitudinal Ligament). Nó được tạo nên bởi các sợ dọc dày đặc. Những sợi này dính chặt và các đĩa gian đốt sống và cỏc rỡa lồi lên của thân đốt sống nhưng không dính và phần giữa của cỏc thõn đốt sống. Lúc đi qua phần giữa cỏc thõn đốt sống thỡ dõy chằng dày lên để lấp vào vùng lõm ở mặt trước cỏc thõn đốt, làm cho mặt trước cột sống phẳng hơn. Dây chằng được tạo nên bởi vài lớp sợi khác 12 nhau về chiều dài nhưng đan cài chặt chẽ với nhau, Những sợi nông nhất là những sợi dài nhất và trải dài giữa bốn hoặc năm đốt sống. Những sợi sâu hơn nằm ngay bên dưới, trải dài giữa hai hoặc ba đốt sống này. Ở mặt bên của cỏc thõn đốt sống, dây chằng được tạo nên bởi một ít sợi ngắn đi từ đốt sống này đến đốt sống kế tiếp, được ngăn cách khỏi chỗ lõm giữa cỏc thõn đốt sống bởi những lỗ cho mạch máu chạy qua [47]. Xương chẩm Phần mềm xương chẩm Bao khớp đội chẩm Đốt đội C1 Màng đội chẩm sau Khớp đổi trục sau Bao khớp đội trục bên Dây chằng dọc trước Đốt trục C2 Bao khớp mỏm khóp bên C3-C4 Hình 1.6: Phần trên ống sống đã cắt bỏ cung sau[62] Mỏm móc và khớp Luschka Mặt trên của thân đốt sống cổ có 2 phần xương nhô lên trên ở mép sau bên của thân sống gọi là mỏm móc. Phần xương nhô ra ở mặt dưới phía trước bên của thân sống được kết nối với mỏm móc tạo thành khớp Luschka. Khớp Luschka cùng với mặt khớp tạo nên bờ trước và bờ sau của lỗ liên hợp, nơi đi ra của các rễ thần kinh. Khớp Luschka không phải khớp thật sự, vỡ nú không có bao hoạt dịch, nhưng nó đóng vai trò là rào chắn bằng xương để giữ đĩa đệm không chạy ra ngoài. 13 1.2.5. Động mạch đốt sống: Động mạch đốt sống là ngành bên của động mạch dưới đòn, chui vào lổ của các mỏm ngang đốt sống, hầu hết các động mạch đều chui vào từ lỗ mỏm ngang đốt sống cổ 6 (C6). Động mạch đốt sống chạy dọc giữa các đốt sống này sau đó đi vòng ra sau quanh mỏm khớp trên đốt đội (C1) chui vào trong hộp sọ. Mỗi động mạch đốt sống tách ra 2 động mạch nhỏ là: Động mạch tủy sống trước và động mạch tủy sống sau. Mạch máu tủy sống Tủy sống được cung cấp bởi 3 động mạch: - Động mạch tủy trước: Động mạch gai trước tách ra từ động mạch đốt sống gần thân nền hợp thành thân chung đi dọc xuống theo đường giữa, trước khe trước của tủy. - Động mạch tủy sau tách ra từ động mạch đốt sống hoặc động mạch tiểu não dưới ở ngang mức mặt trên hành não, đi dọc xuống dưới chia thành 2 nhỏnh: Nhỏnh đi trước rễ trước, nhanh đi sau rễ sau cảu thần kinh gai sống [26]. - Động mạch rễ (động mạch tủy bên) tách ra từ động mạch đốt sống, đi theo 2 rễ thần kinh gai sống, cho cỏc nhỏnh nối với động mạch tủy trước và động mạch tủy sau. - Tĩnh mạch: máu tĩnh mạch của tủy sống được dẫn lưu từ hệ thống tĩnh mạch của màng cứng theo mạng cột sống trong và mạng dưới nhện trước và mạng dưới nhện sau để tiếp nối 1 cách dồi dào với tĩnh mạch liên đốt và mạng trước và mạng sau nông của cột sống 14 Hình 1.7. Hệ thống mạch máu tủy [56] 1.2.6. Chỉ số hoạt động gấp, ngữa, xoay, nghiờng bờn. Động tác gấp (flexion) Dây chằng dọc trước trở nên trùng lại khi phần trước của các đĩa gian đốt sống bị ép. Ở giới hạn của nó, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng, dây chằng liên gai, dây chằng trên gai và các sợi sau của đĩa bị căng; khoan gian sống rộng ra, các mỏm khớp dưới trượt lờn cỏc mỏm khớp trên của đốt sống nằm ngay bên dưới và các bao khớp trở nên căng Động tác ngửa (extension) Các sự kiện ngược lại xảy ra, và có sự ộp lờn cỏc sợi sau của đĩa. Duỗi bị hạn chế bởi sự căng của dây chằng dọc trước, các sợi trước của đĩa và sự áp lại gần nhau của các đốt sống và các mặt khớp. Động tác nghiêng (lateral flexion) Vốn luôn luôn kết hợp với xoay quanh trục, các đĩa gian đốt sống bị ép ở bên và bị căng và dài ra ở bên phía đối diện, và chuyển động được hạn chế bởi sự căng của các cơ và các dây chằng đối kháng. Cử động của cổ có thể 15 được coi như bao gồm phần cổ trên (tức là các phức hợp đội-chẩm và độitrục) và phần cổ dưới (C3-C7). Hai cử động diễn ra ở khớp đội chẩm: gấpduỗi và nghiờng bờn. Khớp đội-trục cho phép gấp-duỗi và xoay.. Tầm gấp cổ tổng cộng từ 45 đến 58 độ tuỳ thuộc vào phương pháp đo, tuổi và giới: tầm ở người già và phụ nữ thấp hơn. Ở mức gian đốt sống, cử động tăng từ mức đốt cổ hai, đạt mức cao nhất ở mức giữa cột sống cổ, với 14-17 độ ghi được ở C4C5, trước khi giảm ở chỗ tiếp nối của các đoạn cổ và ngực (9,8 - 11,5 độ được ghi nhận ở C6-C7). Tầm nghiờng bờn tổng cộng từ 32 tới 47 độ, cũng giảm theo tuổi và giới, trong khi đó cử động xoay có tầm từ 63 tới 78 độ. Các tầm cử động gian đốt sống biến đổi từ 4,7 tới 6 độ cho nghiờng bờn giữa C2 và C7 và 2-12 độ cho xoay. Giải phẫu vùng cổ trước - Vùng cổ trước hay tam giác cổ trước giới hạn bởi: + Cạnh trên là bờ dưới xương hàm dưới và đường nối từ góc hàm dưới tới mỏm chũm. + Cạnh trước là đường giữa cổ trước + Cạnh sau là bờ trước cơ ức-đũn-chũm. - Cấu tạo: Từ nông đến sõu cú: + Các lớp nông: + Da: mỏng, mềm mại, di động, gấp nếp làm thành những đường ngấn cổ. + Lớp mô tế bào dưới da: có tĩnh mạch cảnh trước và cỏc nhỏnh của thần kinh ngang cổ. + Cơ bám da cổ: Đi từ mạc nụng vựng ngực trên và vùng delta, chạy chếch lên trên, vào trong, tới bám một phần vào bờ dưới xương hàm dưới, và tiếp tục tỏa lên bám vào da ở phần dưới của mặt và góc miệng. 16 + Lỏ nông mạc cổ: lỏ nụng mạc cổ ở vùng cổ trước bám vào xương móng được chia là hai phần: phần trên móng và phần dưới móng. Ở hai bên mạc căng giữa hai cơ ức-đũn-chũm và tách ra làm hai lá bọc lấy cơ này. + Các lớp dưới mạc: gồm hai nhóm cơ trờn múng và cơ dưới móng. + Các cơ trờn múng: có cơ hai bụng, cơ trõm múng, cơ hàm móng, cơ cằm móng. + Các cơ dưới móng: lớp nụng cú hai cơ xếp thành 2 lớp, cơ ức móng ở trong, cơ vai móng ở ngoài. Lớp sõu cú hai cơ, cơ ức giáp và cơ giỏp múng. Xương móng, cơ vai móng và cơ hai bụng tạo nên những mốc phân chia tam giác cổ trước thành cỏc vựng nhỏ hơn, cho phép định khu chính xác hơn các thành phần giải phẫu. + Tam giác cảnh: giới hạn trên là bụng sau cơ hai bụng, ở dưới là bụng trên cơ vai móng, ở sau là bờ trước cơ ức-đũn-chũm. Trong tam giác cảnh có đoạn cuối của đoạn mạch cảnh chung, đoạn đầu của động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài, tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh X, thần kinh XII và một số ngành bên của các động mạch, tĩnh mạch trên. + Tam giác Farabeuf giới hạn bởi tĩnh mạch cảnh trong ở sau ngoài, thần kinh XII và bụng sau cơ hai bụng ở trước trên, tĩnh mạch mặt ở phần trước dưới. Trong tam giác Farabeuf có đoạn cuối của động mạch cảnh chung hơi phình ra tạo thành xoang cảnh, động mạch cảnh trong đi ở trước trong tĩnh mạch cảnh trong, động mạch cảnh ngoài và cỏc nhỏnh của nó, thần kinh X ở trong rãnh nhị diện động tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh dưới lưỡi và rễ trên của quai thần kinh cổ. + Tam giác cơ được giới hạn bởi bờ trước cơ ức-đũn-chũm ở dưới ngoài, bụng trên cơ vai móng ở trên ngoài, đường giữa trước của cổ ở trong. 17 Trong tam giác này cú cỏc cơ dưới móng và các tạng như thanh khí quản, thực quản, tuyến giáp, cận giáp và các mạch, thần kinh của nó. + Tam giác dưới hàm giới hạn ở trên là xương hàm dưới, ở dưới là bụng dưới cơ hai bụng, cơ trõm múng, bụng sau cơ hai bụng. + Cạnh trước là đường giữa cổ trước + Cạnh sau là bờ trước cơ ức-đũn-chũm. 1.3. Cơ sinh học cột sống cổ Việc điều trị về bệnh lý tủy, rễ thần kinh cổ là chủ đề có nhiều tranh luận từ 5 thập kỷ trước. Cloward, cũng như Smith và Robinson, đã truyền bá sự tiếp cận phần trước đốt sống cổ qua đường mổ trước bên trong những năm 1950,1951, Kể từ đó, nhiều nghiên cứu đã chứng minh sự thuận lợi của mổ lối trước bằng đường mổ trước bên trong mổ thoát vị đĩa đệm đốt sống cổ [15,51,64 ]. 1.3.1. Cơ chế thoát vị đĩa đệm Trên thí nghiệm lồi đĩa đệm hay thoát vị nhân đệm được tạo ra do lực nén ngang đĩa đệm. Ở tư thế cột sống trờn xỏc là vừa gập và xoay. Người ta cho rằng TVĐĐ là ở ngoại biên khi vành thớ là nơi đầu tiên thay đổi về mặt bệnh lý [69]. Các yếu tố dây chằng phía sau bảo vệ đĩa đệm từ những cử động làm căng cột sống [30] Sự thoái hóa của vành thớ do rách vành thớ hay mất các cấu trúc bè của vành thớ, tiên lượng TVĐĐ qua vành thớ. Một khối lượng lớn TVĐĐ xuất hiện ở vị trí sau bên nơi cấu trúc giải phẫu nham nhở của vành thớ thường được thấy [58,132], có một số lớn trường hợp thoát vị đĩa đệm ở người trẻ cũng đã được báo cáo [93,134] Mặc dù thoái hóa đĩa đệm thường được ghi nhận là kết hợp với TVĐĐ, nhưng TVĐĐ không xảy ra trong tất cả các trường hợp đĩa sống bị thoái hóa. Nguyên nhân của rách vành thớ trong việc đưa đến thoát vị đĩa đệm không được chứng minh trực tiếp trên sinh vật sống . Nhưng có những quan sát và 18 cho giả thuyết của rách vành thớ là hiện tượng bệnh lý cần thiết để đưa đến thoát vị đĩa đệm [69]. TVĐĐ được nghiên cứu trờn xác, được thực hiện dưới tác động của bẻ và nén cột sống, thì gây ra vở các bờ của vành thớ và sự tạo thành các lỗ dò của vành thớ được tìm thấy sau thoát vị đĩa đệm trong ống sống [28]. Có 3 dạng của rách vành thớ được nghiên cứu trờn xỏc: rỏch hoàn toàn, rách đồng tâm và rách ngang [143]. Từ quan điểm giải phẫu này TVĐĐ có thể theo sau rách vành thớ. Rách vành thớ làm tăng thoái hóa của đĩa đệm ở động vật [82,106]. Tuy nhiên thoái hóa đĩa đệm xuất hiện một cách đáng kể trong thoát vị đĩa đệm và số lượng vở của các vành thớ [37]. Áp lực trong nhân đĩa trở nên thấp hơn khi nhân đĩa đệm đi qua vành thớ bị rách [135] và làm giảm áp lực trong vành thớ [29]. Thoát vị đĩa đệm thường chứa nhân đĩa có gelatin, nhưng nó cũng có thể bao gồm vành thớ sụn hay mảnh vỡ của chồi xương. Nghiên cứu trên 508 trường hợp cắt đĩa sống, 85% các trường hợp chỉ chứa nhân đĩa và phần còn lại có sự phối hợp giữa nhân đĩa và vành thớ [43]. Mảnh vở của chồi xương thường được thấy ở những người già có tuổi [74,131] lồi đĩa đệm có thể bao gồm nhân đệm và vành thớ, tùy thuộc vào đĩa đệm có bị rách hoàn toàn hay không hoàn toàn [143] Nghiên cứu trờn xác[28] thoát vị nhân đĩa đệm không xảy ra ở người lớn tuổi sau khi chịu lực nén mặc dù trên thực tế cho thấy có những lỗ rách của vòng thớ. Thay vào đó TVĐĐ được ghi nhận ở nhóm trẻ tuổi. điều này có thể do sự thay đổi thành phần nhân đệm theo tuổi về phía không chứa gelatin và cấu trúc mô xơ. Tuổi liên quan đến sự thay đổi đĩa đệm bao gồm : Nhân đệm bình thường bằng mô xơ thường xảy ra ở tuổi 50 [42]. Xuất độ của hội chứng đĩa đệm gõy đau cao nhất là từ 45-64 tuổi, nguy cơ phải nhập viện đo đau cao nhất là ở lứa tuổi 49 và giảm dần sau đó [76]. 19 1.3.2. Phân loại TVĐĐ Bệnh lý đĩa đệm cổ được xem như thực thể lâm sàng bao gồm : Thoát vị đĩa đệm (Herniated Nucleus Pulpous. HNP), Thoỏi hóa đĩa (Degenerative Disc Disease. DDD). Vỡ nhân trong đĩa (Internal Dics Disrupion. IDD) Biểu hiện của thoát vị đĩa đệm được chia là cỏc nhúm sau: Theo dây chằng dọc sau. + / Phồng đĩa đệm (Bulge) : Được mô tả như những trường hợp trải rộng đồng tâm của bờ đĩa còn nằm trong bờ của các tấm tận đốt sống trên và dưới. + / Lồi đĩa đệm (Protusion): Được mô tả như trường hợp nhân đĩa đi qua nơi khiếm khuyểt của vành thớ tạo nên một khoảng giản rộng của bờ đĩ + / TVĐĐ (Extrusion): Được sử dụng khi nhân đĩa đệm thoát vị tạo nên một khối trước màng cứng và vẫn còn liên tục với nhân đĩa. + / TVĐĐ có Mảnh rời (Sequestration): Là những trường hợp nhân thoát vị tách rời khỏi đĩa đệm và sau cùng có thể nằm trong ống sống. { 1 }. Sơ đồ dưới đây giới thiệu các tình trạng bệnh lý đặc trưng của đĩa đệm. Sự minh họa đơn giản : Hình ĐĐ bình thường, ĐĐ lồi cân xứng, 20 Bình thường Lồi đồng tâm Thoát vị thực sự Thoát vị mảnh rời Hình 1.8. Bình thường, lồi đồng tõm, thoát vị thật sự , thoỏt vị mảnh rời.[63] Cách phân loại này liên quan chặt chẽ với điều trị. Vì tỷ lệ bệnh nhân có phồng và lồi đĩa đệm rất cao, nhưng không nhất thiết phải điều trị phẫu thuật. Ngược lại kết quả phẫu thuật lại đạt cao nhất ở nhóm TVĐĐ có mảnh rời và sau đó là nhóm TVĐĐ thực sự [47,110]. Theo liên quan với rễ thần kinh, tủy sống. Rothman và Marvel [58] đã chia TVĐĐ ra sau thành ba loại: - TVĐĐ giữa (thoát vị trung tâm): Chủ yếu chèn ép tủy sống, gây bệnh cảnh lâm sàng của chèn ép tủy. - TVĐĐ cạnh bên (thoát vị cạnh trung tâm): Chèn ép cả tủy sống và rễ thần kinh, gây bệnh cảnh lâm sàng chèn ép rễ và tủy phối hợp. - Thoát vị lỗ ghép (thoát vị bên): Chủ yếu chèn ép rễ thần kinh, gây bệnh cảnh chèn ép rễ.