Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o
bé y tÕ
Tr−êng ®¹i häc y hμ néi
NguyÔn ®øc tiÕn
Nghiªn cøu chÈn ®o¸n vμ ®iÒu trÞ phÉu thuËt néi soi
c¸c u tuyÕn th−îng thËn lμnh tÝnh
t¹i bÖnh viÖn ViÖt §øc giai ®o¹n 1998 – 2005
luËn ¸n tiÕn sÜ y häc
Hμ Néi – 2007
Bé gi¸o dôc vμ ®μo t¹o
bé y tÕ
Tr−êng ®¹i häc y hμ néi
NguyÔn ®øc tiÕn
Nghiªn cøu chÈn ®o¸n vμ ®iÒu trÞ phÉu thuËt néi soi
c¸c u tuyÕn th−îng thËn lμnh tÝnh
t¹i bÖnh viÖn ViÖt §øc giai ®o¹n 1998 – 2005
Chuyªn ngµnh
M· sè
: phÉu thuËt ®¹i c−¬ng
: 3.01.21
luËn ¸n tiÕn sÜ y häc
Ng−êi h−íng dÉn khoa häc:
pgS.TS. hμ v¨n quyÕt
Hμ néi - 2007
Lêi cam ®oan
T«i xin cam ®oan c«ng tr×nh nghiªn cøu nµy lµ
cña riªng t«i. C¸c sè liÖu, kÕt qu¶ trong luËn ¸n lµ
trung thùc vµ ch−a tõng ®−îc ai c«ng bè trong bÊt k×
c«ng tr×nh nµo kh¸c.
T¸c gi¶
NguyÔn §øc TiÕn
C¸c ch÷ viÕt t¾t
ACTH
: Adreno-Cortico-Trophine-Hormone
CRH
: Corticotropin-Releasing-Hormone
CLVT
: C¾t líp vi tÝnh
CHT
: Céng h−ëng tõ
C§HA
: ChÈn ®o¸n h×nh ¶nh
§MCB
: §éng m¹ch chñ bông
§M
: §éng m¹ch
§MTT
: §éng m¹ch th−îng thËn
FSH
: Follicle-Stimulating-Hormone
LH
: Luteinizing-Hormone
SA
: Siªu ©m
TM
: TÜnh m¹ch
TTT
: TuyÕn th−îng thËn
TMTTC
: TÜnh m¹ch th−îng thËn chÝnh
TMTTP
: TÜnh m¹ch th−îng thËn phô
TMHD
: TÜnh m¹ch hoµnh d−íi
TMCD
: TÜnh m¹ch chñ d−íi
TMGPG
: TÜnh m¹ch gan ph¶i gi÷a
môc lôc
Trang
§Æt vÊn ®Ò ......................................................................................................
1
Ch−¬ng 1. Tæng quan tμi liÖu .........................................................
3
3
3
4
12
13
14
16
16
1.1. Ph«i thai vµ gi¶i phÉu häc tuyÕn th−îng thËn .........................................
1.1.1 Ph«i thai häc..................................................................................
1.1.2. Gi¶i phÉu .....................................................................................
1.2. Sinh lý tuyÕn th−îng thËn ........................................................................
1.2.1. Vá th−îng thËn ...........................................................................
1.2.2. Tñy th−îng thËn ..........................................................................
1.3. BÖnh lý do c¸c u tuyÕn th−îng thËn g©y ra .............................................
1.3.1. Héi chøng t¨ng tiÕt cortisol (héi chøng Cushing) ........................
1.3.2. Héi chøng t¨ng tiÕt aldosteron nguyªn ph¸t
(Héi chøng Conn).........................................................................
1.3.3. Héi chøng t¨ng tiÕt androgÌne (Apert – Gallais) .........................
1.3.4. Pheochromocytome .....................................................................
1.3.5. U tuyÕn th−îng thËn ph¸t hiÖn ngÉu nhiªn .................................
1.3.6. Nang tuyÕn th−îng thËn ..............................................................
1.4. C¸c ph−¬ng ph¸p th¨m dß chÈn ®o¸n h×nh ¶nh ......................................
1.4.1. Chôp X quang th−êng quy ..........................................................
1.4.2. Chôp X quang cã b¬m h¬i sau phóc m¹c ...................................
1.4.3. Chôp ®éng m¹ch th−îng thËn .....................................................
1.4.4. Chôp tÜnh m¹ch th−îng thËn .......................................................
1.4.5. ChÈn ®o¸n siªu ©m ......................................................................
1.4.6. Chôp c¾t líp vi tÝnh .....................................................................
1.4.7. Chôp céng h−ëng tõ ....................................................................
1.4.8. Ghi x¹ h×nh tuyÕn th−îng thËn ....................................................
1.5. C¸c ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt u tuyÕn th−îng thËn ..................................
1.5.1. Ph−¬ng ph¸p mæ kinh ®iÓn .........................................................
1.5.2. Ph−¬ng ph¸p phÉu thuËt u tuyÕn th−îng thËn qua mæ néi soi ....
1.5.3. PhÉu thuËt c¾t bá u tuyÕn th−îng thËn néi soi hç trî b»ng tay ...
1.5.4. PhÉu thuËt c¾t bá u tuyÕn th−îng thËn bëi robot
1.6. Nh÷ng c«ng tr×nh nghiªn cøu vÒ bÖnh lý vµ ®iÒu trÞ
phÉu thuËt u tuyÕn th−îng thËn .............................................................
1.6.1. ThÕ giíi .......................................................................................
1.6.2. ViÖt Nam .....................................................................................
19
21
22
25
26
26
26
26
27
27
27
27
28
28
29
29
31
32
32
33
33
36
Ch−¬ng 2. §èi t−îng vμ ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu...............
37
2.1. §èi t−îng nghiªn cøu...............................................................................
2.1.1. Tiªu chuÈn lùa chän ....................................................................
2.1.2. Tiªu chuÈn lo¹i trõ .......................................................................
2.2. Ph−¬ng ph¸p nghiªn cøu .........................................................................
2.3. ThiÕt kÕ nghiªn cøu .................................................................................
2.3.1. Cì mÉu nghiªn cøu.......................................................................
2.3.2. Ph−¬ng tiÖn vµ trang thiÕt bÞ .......................................................
2.3.3. C¸c b−íc tiÕn hµnh nghiªn cøu ...................................................
2.3.4. Ph−¬ng ph¸p xö lý sè liÖu ...........................................................
37
37
37
38
38
38
38
41
53
Ch−¬ng 3. KÕt qu¶ nghiªn cøu.........................................................
54
3.1. Sè liÖu tæng qu¸t .....................................................................................
3.1.1. Sè l−îng bÖnh nh©n .....................................................................
3.1.2. Ph©n bè tuæi vµ giíi .....................................................................
3.1.3. KÝch th−íc u ................................................................................
3.1.4. VÞ trÝ vµ ph©n lo¹i c¸c u tuyÕn th−îng thËn ................................
3.2. §Æc ®iÓm l©m sµng vµ cËn l©m sµng u tuyÕn th−îng thËn lµnh tÝnh .......
3.2.1. Héi chøng Cushing ......................................................................
3.2.2. Héi chøng t¨ng tiÕt aldosteron nguyªn ph¸t.................................
3.2.3. Héi chøng t¨ng tiÕt androgÌne (Apert – Gallais) .........................
3.2.4. Pheochromocytome .....................................................................
3.2.5. U th−îng thËn kh«ng chÕ tiÕt ......................................................
3.2.6. Nang tuyÕn th−îng thËn ..............................................................
3.3. §Æc ®iÓm cña siªu ©m vµ chôp c¾t líp vi tÝnh u tuyÕn
th−îng thËn lµnh tÝnh ...............................................................................
3.3.1. Siªu ©m ........................................................................................
3.3.2. Chôp c¾t líp vi tÝnh ......................................................................
3.4. KÕt qu¶ phÉu thuËt ...................................................................................
3.4.1. Nguy c¬ phÉu thuËt .....................................................................
3.4.2. DiÔn biÕn trong mæ ......................................................................
3.4.3. DiÔn biÕn sau phÉu thuËt .............................................................
3.4.4. Thêi gian n»m ®iÒu trÞ .................................................................
3.4.5. Tö vong ........................................................................................
3.4.6. Liªn quan kÕt qu¶ phÉu thuËt víi vÞ trÝ vµ kÝch th−íc u
3.4.7. KÕt qu¶ gi¶i phÉu bÖnh ................................................................
54
54
54
55
56
57
57
60
62
62
64
64
65
65
68
71
71
71
74
75
75
76
77
3.5. KÕt qu¶ kh¸m kiÓm tra sau mæ
3.5.1. Tû lÖ bÖnh nh©n gäi kiÓm tra .......................................................
3.5.2. L©m sµng .....................................................................................
3.5.3. Sinh ho¸ m¸u ...............................................................................
3.5.4. KÕt qu¶ siªu ©m vµ chôp c¾t líp vi tÝnh ......................................
79
79
79
83
84
Ch−¬ng 4. Bμn luËn.................................................................................
85
4.1. §Æc ®iÓm dÞch tÕ häc c¸c u tuyÕn th−îng thËn ......................................
4.1.1. §Æc ®iÓm chung ...........................................................................
4.1.2. Tuæi vµ giíi ....................................................................................
4.2. §Æc ®iÓm l©m sµng vµ cËn l©m sµng c¸c u tuyÕn th−îng thËn ..............
4.2.1. Héi chøng Cushing .....................................................................
4.2.2. Héi chøng t¨ng tiÕt aldosteron ...................................................
4.2.3. Héi chøng Apert – Gallais ...........................................................
4.2.4. Pheochromocytome .....................................................................
4.2.5. U kh«ng chÕ tiÕt vµ nang tuyÕn th−îng thËn .............................
4.3. §Æc ®iÓm cña siªu ©m vµ chôp c¾t líp vi tÝnh trong chÈn ®o¸n u
tuyÕn th−îng thËn ..................................................................................
4.3.1. §Æc ®iÓm cña siªu ©m..................................................................
4.3.2. §Æc ®iÓm cña chôp c¾t líp vi tÝnh ...............................................
4.4. Bµn luËn vÒ øng dông cña phÉu thuËt néi soi ®−êng
qua phóc m¹c trong ®iÒu trÞ c¸c u tuyÕn th−îng thËn ...........................
4.4.1. PhÉu thuËt néi soi trong ®iÒu trÞ c¸c u tuyÕn th−îng thËn .........
4.4.2. ChØ ®Þnh vµ chèng chØ ®Þnh .........................................................
4.4.3. Nh÷ng ®iÒu kiÖn ®¶m b¶o sù thµnh c«ng
phÉu thuËt néi soi u tuyÕn th−îng thËn .....................................
4.4.4. Kü thuËt mæ néi soi trong phóc m¹c c¾t u tuyÕn th−îng thËn ...
4.4.5. KÕt qu¶ phÉu thuËt ......................................................................
4.4.6. Kh¸m kiÓm tra sau mæ ................................................................
KÕt luËn ..........................................................................................................
85
85
86
86
87
90
92
92
95
C¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu liªn quan ®Õn luËn ¸n
Tµi liÖu tham kh¶o
Danh s¸ch bÖnh nh©n
96
96
99
103
103
107
109
113
116
126
129
Danh môc
c¸c b¶ng trong luËn ¸n
Trang
B¶ng 2.1
Tæng hîp triÖu chøng héi chøng Cushing .................................
42
B¶ng 2.2
Tæng hîp triÖu chøng héi chøng Pheochromocytome ..............
43
B¶ng 3.1
Ph©n bè tuæi vµ giíi ..................................................................
54
B¶ng 3.2
KÝch th−íc c¸c u tuyÕn th−îng thËn ........................................
55
B¶ng 3.3
Mèi liªn quan vÞ trÝ, ph©n lo¹i c¸c u tuyÕn th−îng thËn ..........
56
B¶ng 3.4
BiÓu hiÖn l©m sµng ë 15 bÖnh nh©n héi chøng Cushing ...........
57
B¶ng 3.5
Nång ®é cortisol trong huyÕt thanh (8h vµ 20h)........................
59
B¶ng 3.6
CËn l©m sµng kh¸c ë 15 bÖnh nh©n héi chøng Cushing ...........
59
B¶ng 3.7
C¸c triÖu chøng l©m sµng ë 17 bÖnh nh©n héi chøng Conn .....
60
B¶ng 3.8
XÐt nghiÖm ®iÖn gi¶i ®å ............................................................
61
B¶ng 3.9
C¸c dÊu hiÖu cËn l©m sµng héi chøng Conn .............................
61
B¶ng 3.10
BiÓu hiÖn l©m sµng ë 40 bÖnh nh©n pheochromocytome ........
62
B¶ng 3.11
§Æc ®iÓm cËn l©m sµng ë 40 bÖnh nh©n pheochromocytome ...
63
B¶ng 3.12
KÕt qu¶ catecholamine m¸u ë 34 bÖnh nh©n
pheochromocytome....................................................................
63
B¶ng 3.13
Kh¶ n¨ng ph¸t hiÖn u tuyÕn th−îng thËn cña siªu ©m .............
65
B¶ng 3.14
§Æc ®iÓm kÝch th−íc c¸c u tuyÕn th−îng thËn qua siªu ©m .....
66
B¶ng 3.15
§Æc ®iÓm ©m häc liªn quan c¸c u tuyÕn th−îng thËn ..............
67
B¶ng 3.16
C¸c dÊu hiÖu siªu ©m cña u tuyÕn th−îng thËn .......................
67
B¶ng 3.17
Kh¶ n¨ng ph¸t hiÖn u tuyÕn th−îng thËn cña CLVT ...............
68
B¶ng 3.18
§Æc ®iÓm kÝch th−íc c¸c u tuyÕn th−îng thËn qua CLVT .......
69
B¶ng 3.19
§Æc ®iÓm cÊu tróc c¸c u tuyÕn th−îng thËn ............................
70
B¶ng 3.20
§Æc ®iÓm ho¹i tö, ch¶y m¸u, v«i ho¸, ®Ì ®Èy vµ x©m lÊn..........
70
B¶ng 3.21
KÕt qu¶ ph©n lo¹i theo A.S.A.....................................................
71
B¶ng 3.22
KÕt qu¶ c¸c phÉu thuËt u TTT qua néi soi ................................
71
B¶ng 3.23
Thêi gian mæ liªn quan ®Õn c¸c u tuyÕn th−îng thËn
72
B¶ng 3.24
Tai biÕn trong mæ ......................................................................
73
B¶ng 3.25
Rèi lo¹n huyÕt ®éng trong vµ sau mæ ........................................
73
B¶ng 3.26
ChuyÓn mæ më ..........................................................................
74
B¶ng 3.27
BiÕn chøng sau mæ ....................................................................
74
B¶ng 3.28
YÕu tè liªn quan kÕt qu¶ phÉu thuËt víi kÝch th−íc vµ vÞ trÝ u
76
B¶ng 3.29
§èi chiÕu chÈn ®o¸n tr−íc mæ vµ gi¶i phÉu bÖnh......................
77
B¶ng 3.30
Tû lÖ bÖnh nh©n c¸c u tuyÕn th−îng thËn kiÓm tra sau mæ ......
79
B¶ng 3.31
KÕt qu¶ l©m sµng sau mæ héi chøng Cushing............................
79
B¶ng 3.32
KÕt qu¶ l©m sµng sau mæ héi chøng Conn.................................
81
B¶ng 3.33
KÕt qu¶ l©m sµng sau mæ pheochromocytome .........................
82
B¶ng 3.34
XÐt nghiÖm Cortisol m¸u kiÓm tra sau mæ ................................
83
B¶ng 3.35
KÕt qu¶ catÐcholamin vµ kali m¸u sau mæ ................................
83
B¶ng 3.36
KÕt qu¶ SA vµ chôp CLVT kiÓm tra sau mæ .............................
84
B¶ng 4.1
L©m sµng héi chøng Cushing so víi c¸c t¸c gi¶ kh¸c...............
89
B¶ng 4.2
KÕt qu¶ l©m sµng héi chøng c−êng aldosteron nguyªn ph¸t
cña nhãm nghiªn cøu so víi I.Gockel .......................................
91
B¶ng 4.3
L©m sµng cña nhãm nghiªn cøu so víi Hume D.M. ................
94
B¶ng 4.4
So s¸nh mæ më vµ mæ néi soi u TTT cña Imai T. .....................
104
B¶ng 4.5
So s¸nh mæ më vµ mæ néi soi u TTT cña Hallffeldt .................
104
B¶ng 4.6
So s¸nh mæ më vµ mæ néi soi cña c¸c t¸c gi¶ trong n−íc .........
105
B¶ng 4.7
Nghiªn cøu cña Gockel. I so s¸nh hai ®−êng mæ .....................
106
B¶ng 4.8
ChØ ®Þnh phÉu thuËt néi soi u tuyÕn th−îng thËn ......................
107
B¶ng 4.9
So s¸nh thêi gian mæ víi c¸c t¸c gi¶ kh¸c ................................
117
B¶ng 4.10
So s¸nh thêi gian mæ néi soi u tuyÕn th−îng thËn cã kÝch
B¶ng 4.11
th−íc ≤ 50mm vµ >50mm-100mm............................................
118
Sè l−îng m¸u mÊt trong mæ cña c¸c t¸c gi¶ .............................
119
Danh môc c¸c biÓu ®å trong luËn ¸n
Trang
BiÓu ®å 3.1
BiÓu ®å 3.2
BiÓu ®å 3.3
BiÓu ®å 3.4
Ph©n bè vÒ giíi ...........................................................
L−îng m¸u mÊt trong mæ ....................................................
Sè ngµy n»m ®iÒu trÞ ............................................................
Gi¶i phÉu bÖnh u tuyÕn th−îng thËn ..........................
55
72
75
77
Danh môc c¸c h×nh trong luËn ¸n
Trang
H×nh 1.1
H×nh 1.2
H×nh 1.3
H×nh 1.4
H×nh 1.5
H×nh 1.6
H×nh 1.7
H×nh 1.8
H×nh 1.9
H×nh 1.10
H×nh 2.1
H×nh 2.2
H×nh 2.3
H×nh 2.4
H×nh 2.5
H×nh 2.6
H×nh 2.7
H×nh 2.8
H×nh 2.9
H×nh 2.10
H×nh 2.11
H×nh 2.12
H×nh 2.13
H×nh 2.14
H×nh 3.1
H×nh 3.2
Liªn quan gi¶i phÉu tuyÕn th−îng thËn.............................
§éng m¹ch th−îng thËn bªn ph¶i ..............................................
§éng m¹ch th−îng thËn bªn tr¸i ...............................................
TÜnh m¹ch th−îng thËn chÝnh ph¶i ............................................
TÜnh m¹ch th−îng thËn chÝnh tr¸i ..............................................
§−êng ngang .............................................................................
§−êng gi÷a ................................................................................
§−êng d−íi s−ên hai bªn ....................................................................
§−êng ngùc – bông ...................................................................
Hand port ...................................................................................
Dµn m¸y mæ néi soi ..................................................................
Dông cô mæ néi soi ...................................................................
T− thÕ bÖnh nh©n .......................................................................
VÞ trÝ ®Æt trocart bªn ph¶i ..........................................................
KÑp TMTTC bªn ph¶i ...............................................................
KÑp §MTT – trªn vµ gi÷a bªn ph¶i ...........................................
KÑp §MTT – d−íi bªn ph¶i ......................................................
LÊy bá u .....................................................................................
VÞ trÝ ®Æt trocat bªn tr¸i .............................................................
Më phóc m¹c sau bªn tr¸i .........................................................
KÑp TMTTC bªn tr¸i .................................................................
KÑp §MTT gi÷a ........................................................................
KÑp §MTT trªn .........................................................................
KÑp §MTT d−íi ........................................................................
Héi chøng Cushing ...................................................................
Héi chøng Cushing ...................................................................
5
8
8
10
10
29
29
29
30
32
39
40
46
46
47
48
48
49
49
50
50
51
51
51
58
58
H×nh 3.3
H×nh 3.4
H×nh 3.5
H×nh 3.6
H×nh 3.7
H×nh 3.8
H×nh 3.9
H×nh 3.10
H×nh 3.11
H×nh 3.12
H×nh 3.13
H×nh 3.14
H×nh 3.15
H×nh 3.16
H×nh 3.17
H×nh 3.18
H×nh 3.19
H×nh 3.20
H×nh 3.21
H×nh 3.22
H×nh 3.23
H×nh 3.24
H×nh 3.25
H×nh 3.26
H×nh 3.27
Héi chøng Cushing ...................................................................
Héi chøng Cushing ...................................................................
U vá kh«ng chÕ tiÕt ...................................................................
Pheochromocytome ®Ì ®Èy t¹ng ...............................................
U tñy kh«ng chÕ tiÕt ..................................................................
U tñy cã kÝch th−íc lín .............................................................
U vá chÕ tiÕt kÝch th−íc nhá.......................................................
Pheochromocytome ...................................................................
U vá cã kÝch th−íc nhá ..............................................................
U kh«ng chÕ tiÕt cã ®Ì ®Èy ........................................................
Nang tuyÕn th−îng thËn ...........................................................
U vá kh«ng chÕ tiÕt cã nang trong u .........................................
Pheochromocytome kÝch th−íc nhá ..........................................
§¹i thÓ u vá (Héi chøng Conn) ...............................................
Vi thÓ u vá (Héi chøng Conn) ...............................................
§¹i thÓ u vá (Héi chøng Cushing) ...............................................
§¹i thÓ pheochromocytome ....................................................
§¹i thÓ nang tuyÕn th−îng thËn ...............................................
Vi thÓ u vá (Héi chøng Cushing) .................................................
Vi thÓ pheochromocytome ......................................................
Vi thÓ nang .................................................................................
Cushing (tr−íc mæ) ..................................................................
Cushing (sau mæ) .......................................................................
Cushing (tr−íc mæ) ..................................................................
Cushing (sau mæ) .......................................................................
58
58
65
65
65
66
66
68
68
68
68
69
69
78
78
78
78
78
78
78
78
80
80
80
80
Danh môc c¸c s¬ ®å trong luËn ¸n
S¬ ®å 1.1
S¬ ®å tæng hîp c¸c hormon tñy th−îng thËn .............................
14
1
®Æt vÊn ®Ò
TuyÕn th−îng thËn (TTT) lµ tuyÕn néi tiÕt, n»m s©u sau phóc m¹c, nã
cã vai trß quan träng ®èi víi ho¹t ®éng sèng cña c¬ thÓ. Hormon cña tuyÕn
th−îng thËn tham gia c¸c qu¸ tr×nh chuyÓn ho¸ phøc t¹p, ®Æc biÖt c¸c
catÐcholamine cña tuû th−îng thËn cã t¸c dông ®iÒu hoµ huyÕt ¸p ®éng
m¹ch. Sù t¨ng tiÕt c¸c néi tiÕt tè do u tuyÕn th−îng thËn ®· g©y nªn nhiÒu héi
chøng bÖnh lÝ khã cã thÓ ®iÒu trÞ triÖt ®Ó b»ng néi khoa.
N¨m 1886, Frankel. F ®· m« t¶ dÊu hiÖu l©m sµng cña mét tr−êng
hîp u tñy th−îng thËn. N¨m 1912, Cushing. H th«ng b¸o héi chøng l©m
sµng bÖnh Cushing. N¨m 1954, Conn. J. W m« t¶ héi chøng c−êng
aldosteron. Apert (1910) vµ Gallais (1912) ®· ph¸t hiÖn dÊu hiÖu nam tÝnh
ë bÖnh nh©n n÷, khi mæ tö thi cã u vá TTT. Tr−íc ®©y, viÖc chÈn ®o¸n
bÖnh chñ yÕu dùa vµo c¸c dÊu hiÖu l©m sµng vµ c¸c xÐt nghiÖm sinh häc,
®iÒu ®ã chØ cho ta cã ®−îc c¸c dÊu hiÖu gi¸n tiÕp ®Ó chÈn ®o¸n mµ ch−a cã
c¸c biÖn ph¸p cho phÐp x¸c ®Þnh chÝnh x¸c vÞ trÝ vµ b¶n chÊt cña khèi u
TTT. Tõ kho¶ng nh÷ng n¨m 70 cña thÕ kØ 20, chÈn ®o¸n h×nh ¶nh (C§HA)
®· cã nhiÒu tiÕn bé, cho phÐp cã ®−îc chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh u TTT víi ®é
nh¹y vµ ®é chÝnh x¸c kh¸ cao (90-95%) [9], [18], [133], [134].
N¨m 1926, Roux. S vµ Mayo. C thùc hiÖn thµnh c«ng phÉu thuËt c¾t bá
u tuyÕn th−îng thËn. Tuy nhiªn, do vÞ trÝ vµ chøc n¨ng sinh lý phøc t¹p, phÉu
thuËt kinh ®iÓn vÉn cßn lµ mét th¸ch thøc: ®−êng tiÕp cËn u TTT khã, rèi lo¹n
huyÕt ®éng cao trong mæ, hËu phÉu phøc t¹p, thêi gian n»m viÖn kÐo dµi (12-16
ngµy), nhÊt lµ tû lÖ tö vong rÊt cao (10-20%) [12], [96], v× thÕ cho ®Õn nay, phÉu
thuËt u tuyÕn th−îng thËn vÉn lu«n lµ phÉu thuËt nÆng nÒ. N¨m 1992 Gagner
[73] thùc hiÖn thµnh c«ng phÉu thuËt c¾t bá u TTT qua néi soi, nã ®· kh¾c phôc
®−îc nh÷ng nh−îc ®iÓm cña phÉu thuËt kinh ®iÓn, më ra trang míi trong lÞch sö
®iÒu trÞ ngo¹i khoa u tuyÕn th−îng thËn.
2
Trªn thÕ giíi, bÖnh lý u tuyÕn th−îng thËn ®· ®−îc nhiÒu t¸c gi¶ nghiªn
cøu. T¹i ViÖt Nam ®· cã nh÷ng b¸o c¸o ban ®Çu vÒ chÈn ®o¸n [9], [11], [13],
[15], phÉu thuËt mæ më [5], [12], [16], [20], [23], [24], [27] vµ mét sè b¸o c¸o
kinh nghiÖm phÉu thuËt néi soi u TTT [6], [7], [8], [28], [156] ®−îc th«ng b¸o
cã tÝnh chÊt lÎ tÎ. T¹i BÖnh viÖn ViÖt §øc, ®· cã mét sè nghiªn cøu vÒ bÖnh lý
vµ c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ ngo¹i khoa u TTT ®−îc thùc hiÖn: N¨m 1977
NguyÔn Böu TriÒu, Lª Ngäc Tõ [27] c«ng bè ®iÒu trÞ phÉu thuËt thµnh c«ng
cho 19 tr−êng hîp u TTT. N¨m 2000 TrÇn B×nh Giang th«ng b¸o 30
tr−êng hîp c¾t bá u tuyÕn th−îng thËn qua néi soi t¹i Héi nghÞ ngo¹i
khoa toµn quèc. Víi sù ph¸t triÓn cña ph−¬ng tiÖn chÈn ®o¸n h×nh ¶nh vµ phÉu
thuËt néi soi trong bÖnh lý u TTT, viÖc ®¸nh gi¸ mét c¸ch cã hÖ thèng vai trß
cña c¸c yÕu tè chÈn ®o¸n, ®Æc biÖt lµ siªu ©m, c¾t líp vi tÝnh vµ vai trß cña phÉu
thuËt néi soi víi lo¹i bÖnh nµy lµ rÊt cÇn thiÕt. V× vËy ®Ò tµi “Nghiªn cøu chÈn
®o¸n vµ ®iÒu trÞ phÉu thuËt néi soi c¸c u tuyÕn th−îng thËn lµnh tÝnh t¹i
BÖnh viÖn ViÖt §øc giai ®o¹n 1998-2005” ®−îc thùc hiÖn víi hai môc tiªu
sau:
1. Nghiªn cøu chÈn ®o¸n mét sè bÖnh u tuyÕn th−îng thËn lµnh tÝnh
th−êng gÆp (pheochromocytome, héi chøng Cushing, héi chøng Conn, héi
chøng Apert- Gallais vµ u lµnh kh«ng chÕ tiÕt).
2. øng dông kü thuËt mæ néi soi ®−êng qua phóc m¹c vµ ®¸nh gi¸ kÕt
qu¶ ®iÒu trÞ c¸c bÖnh trªn.
3
Ch−¬ng 1
tæng quan
TuyÕn th−îng thËn ®−îc Eustachius. B m« t¶ n¨m 1563 gåm hai
tuyÕn h×nh ch÷ V ng−îc, n»m s¸t cùc trªn thËn. N¨m 1805 Georges. C ®·
ph©n biÖt ®−îc hai cÊu tróc m« t¹o nªn TTT. Tõ ®ã c¸c thuËt ng÷ vá vµ tuû
th−îng thËn ®−îc Emile. H sö dông vµo n¨m 1845 [55].
1.1. Ph«i thai vμ gi¶i phÉu häc tuyÕn th−îng thËn:
1.1.1. Ph«i thai häc
Trong thêi kú ph¸t triÓn ph«i thai vá vµ tuû th−îng thËn cã nguån gèc
kh¸c nhau. Tõ tuÇn lÔ thø 4, vá th−îng thËn sinh ra tõ l¸ thai gi÷a råi tËp
trung thµnh mét ®¸m tÕ bµo nhá −a acid, cÊu tróc nµy trë thµnh vá th−îng
thËn ph«i. TuÇn lÔ thø 10, nh÷ng tÕ bµo −a baz¬ bÐ h¬n tõ biÓu m« l¸ thai
gi÷a ®Õn bao bäc nh÷ng tÕ bµo vá nguyªn ph¸t t¹o nªn líp cÇu. Ngay tuÇn
thø 7, tÕ bµo l¸ gi÷a nguyªn ph¸t bÞ x©m lÊn bëi nh÷ng tÕ bµo mµo thÇn kinh
ngo¹i b× t¸ch ra tõ ®o¹n ngùc, cÊu tróc trung t©m nµy h×nh thµnh tuû th−îng
thËn [90].
Tr−íc khi hai bê cña m¸ng thÇn kinh chËp l¹i thµnh èng thÇn kinh, tõ
hai bê m¸ng däc theo ®−êng l−ng xuÊt hiÖn nh÷ng ®¸m m« thÇn kinh ®−îc
gäi lµ mµo h¹ch [10]. HÖ tÕ bµo −a chrome khëi sinh tõ nhãm m« cã nguån
gèc mµo h¹ch. Mµo h¹ch cã nguån gèc tõ nh÷ng tÕ bµo cña h¹ch giao c¶m
thuéc hÖ thÇn kinh thùc vËt vµ cña phã h¹ch, trong sè ®ã cã c¬ quan
Zuckerkandl [22]. ë giai ®o¹n sím nhÊt, nh÷ng tÕ bµo gèc cña hÖ giao c¶m
®−îc gäi lµ tÕ bµo tiÒn giao c¶m, mét bé phËn cña tÕ bµo tiÒn giao c¶m di c−
ra khái hÖ giao c¶m vµ h×nh thµnh mét hÖ mang tÝnh chÊt tuyÕn ®−îc gäi hÖ
phã giao c¶m. M« cña hÖ phã giao c¶m hoÆc ph©n t¸n hoÆc tËp trung
[98],[193]. HÖ phã giao c¶m khi ph©n t¸n sÏ tho¸i tiªu dÇn chØ cßn 4 vÞ trÝ:
4
(1) CËn h¹ch th−îng thËn hay h¹ch c¹nh ®éng m¹ch chñ. (2) CËn h¹ch bông
hay h¹ch Zuckerkandl. (3) CËn h¹ch cïng hay tuyÕn Luschka. (4) CËn h¹ch
c¶nh hay cuén c¶nh. Khi ra ®êi, tñy th−îng thËn cã kÝch th−íc nhá, trong khi
®ã nh÷ng ®¸m cËn h¹ch däc ®éng m¹ch chñ cã kÝch th−íc lín vµ cã nhiÒu
vai trß h¬n trong sù bµi tiÕt catecholamine. Sau khi sinh, h×nh th¸i nµy ®æi
ng−îc l¹i cïng víi sù suy gi¶m cña m« −a chrom ngoµi TTT trõ bèn vÞ trÝ nªu
trªn, nªn tuû th−îng thËn lµ tuyÕn néi tiÕt chÝnh chÕ tiÕt catecholamine.
1.1.2. Gi¶i phÉu:
1.1.2.1. CÊu t¹o: TuyÕn th−îng thËn ®−îc cÊu t¹o bëi hai phÇn:
1. Vá th−îng thËn bao quanh tñy th−îng thËn, chiÕm 85% thÓ tÝch
tuyÕn, gåm nh÷ng tÕ bµo biÓu m« lín, chøa ®Çy mì gäi lµ nh÷ng tÕ bµo xèp,
xÕp thµnh d¶i kh«ng ®Òu nhau xung quanh nh÷ng xoang. Vá th−îng thËn
®−îc chia lµm ba vïng tõ ngoµi vµo trong:
Vïng cÇu chiÕm 15% thÓ tÝch vá th−îng thËn, lµ líp máng, n»m ë
n«ng nhÊt, t¹o bëi nh÷ng vßng trßn nhá chøa c¸c tÕ bµo xÕp thµnh ®¸m
kh«ng ®Òu nhau, cã d¹ng h×nh cÇu bµi tiÕt c¸c hormon chuyÓn hãa muèi vµ
n−íc. Hormon chÝnh cña vïng cÇu lµ aldosteron.
Vïng bã chiÕm 78% thÓ tÝch vá th−îng thËn, dµy nhÊt chøa nhiÒu
lipid, gåm nh÷ng d¶i tÕ bµo s¾p xÕp h×nh tia, bµi tiÕt cortisol vµ androgÌnes.
Vïng l−íi chiÕm 7% thÓ tÝch vá th−îng thËn, n»m ë s©u nhÊt, lµ
nh÷ng d¶i tÕ bµo xÕp h×nh l−íi, bao bäc quanh tñy th−îng thËn, bµi tiÕt
androgÌnes.
Ba vïng cña vá th−îng thËn chÞu ¶nh h−ëng cña c¸c yÕu tè hoµn toµn
kh¸c nhau. Nh÷ng yÕu tè lµm t¨ng sinh líp cÇu vµ t¨ng bµi tiÕt aldosteron th×
hoµn toµn kh«ng cã t¸c dông víi hai líp kia. Ng−îc l¹i nh÷ng yÕu tè lµm
t¨ng bµi tiÕt cortisol vµ androgenes th× kh«ng lµm ¶nh h−ëng tíi líp cÇu.
Vïng bã vµ l−íi chÞu ¶nh h−ëng cña Adreno-Cortico-Trophine-Hormone
(ACTH), nÕu thiÕu ACTH hai vïng nµy sÏ teo l¹i.
5
2. Tuû th−îng thËn n»m trung t©m tuyÕn ë d¹ng keo, cã mµu hång
chiÕm 15% thÓ tÝch tuyÕn. Tuû th−îng thËn cÊu t¹o bëi nh÷ng tÕ bµo ®a diÖn
lín, ®iÓm nh÷ng h¹t rÊt m¶nh −a chrome, giµu m¹ch m¸u vµ thÇn kinh, chÕ
tiÕt catecholamime.
1.1.2.2. H×nh thÓ ngoµi, vÞ trÝ vµ liªn quan
H×nh 1.1: Liªn quan gi¶i phÉu tuyÕn th−îng thËn
(Atlas gi¶i phÉu häc cña Netle, ng−êi dÞch NguyÔn Quang QuyÒn, nhµ
xuÊt b¶n Y häc; 1995, tr 341)
6
TuyÕn th−îng thËn gåm cã hai tuyÕn, n»m s©u trong khoang sau phóc
m¹c, hai bªn ph¶i vµ tr¸i s¸t cùc trªn thËn, däc bê bªn cña c¸c ®èt sèng ngùc
12 vµ th¾t l−ng 1. TuyÕn cã h×nh d¹ng gièng nh− mét h×nh th¸p hay h×nh ch÷
V ng−îc. Träng l−îng trung b×nh ë ng−êi tr−ëng thµnh lµ 5g. TuyÕn th−îng
thËn nam th−êng nÆng h¬n kho¶ng 30% so víi n÷. ChiÒu dµi cña tuyÕn 4-6 cm,
réng 2-3 cm, dµy 0.3-0,8 cm, cã mµu vµng nh¹t, bÒ mÆt kh«ng ®Òu, cã nh÷ng
gê vµ ®−êng r·nh; mÆt tr−íc ®−îc v¹ch b»ng mét r·nh s©u h¬n gäi lµ rèn
tuyÕn n¬i tho¸t ra cña tÜnh m¹ch th−îng thËn chÝnh (TMTTC). VÞ trÝ cña
tuyÕn ®−îc x¸c ®Þnh dùa vµo mèc liªn quan víi tuyÕn nh−: gan, l¸ch, thËn vµ
c¸c m¹ch m¸u lín, do vËy cã sù kh¸c nhau vÒ mèi liªn quan gi÷a bªn ph¶i vµ
tr¸i [77], [189]. Do vÞ trÝ gi¶i phÉu nh− trªn, ta cã thÓ tiÕp cËn tuyÕn th−îng
thËn ë hai ®−êng vµo: ®−êng trong phóc m¹c vµ ®−êng sau phóc m¹c. Mèc
chÝnh ®Ó t×m tuyÕn th−îng thËn lµ cùc trªn cña thËn.
* Liªn quan phÝa tr−íc
+ Bªn ph¶i: qua phóc m¹c, phÇn trªn tuyÕn th−îng thËn liªn quan víi
mÆt d−íi gan, phÇn d−íi vµ trong cña tuyÕn ®−îc phñ bëi gèi trªn t¸ trµng
dÝnh víi phóc m¹c thµnh sau. MÆt nµy liªn kÕt víi gan b»ng c¸c nÕp phóc
m¹c gäi lµ d©y ch»ng gan-chñ d−íi vµ d©y ch»ng gan-th−îng thËn.
+ Bªn tr¸i: qua phóc m¹c, phÇn trªn tuyÕn th−îng thËn liªn quan víi
ph×nh vÞ lín (®¸y) d¹ dµy, phÇn d−íi ®−îc tôy vµ c¸c m¹ch l¸ch che phñ; l¸ch
®−îc nèi víi thËn vµ tuyÕn th−îng thËn b»ng d©y ch»ng l¸ch thËn; d©y ch»ng
nµy chøa phÇn cuèi ®u«i tôy vµ bã m¹ch l¸ch.
* Liªn quan phÝa sau
TuyÕn th−îng thËn n»m tùa trªn cét trô hoµnh, chç b¸m vµo s−ên cét
sèng cña c¬ hoµnh chñ yÕu lµ d©y ch»ng vßng cung vµ c©n c¬ ngang bông,
®èi diÖn víi gãc tr−íc ngoµi cña th©n ®èt sèng. Liªn quan ë mÆt sau víi rÔ
trong thÇn kinh t¹ng, tÜnh m¹ch ®¬n lín ë bªn ph¶i vµ b¸n ®¬n d−íi ë bªn tr¸i
7
khi chóng ®i qua trô c¬ hoµnh. Vïng nµy tæ chøc láng lÎo nghÌo m¹ch m¸u
thuËn lîi h¬n khi phÉu tÝch.
* Liªn quan phÝa trong
Bªn ph¶i liªn quan mËt thiÕt víi phÇn ngoµi mÆt sau tÜnh m¹ch chñ
d−íi (TMCD). Bê trong cña tuyÕn cã nhiÒu nh¸nh tÜnh m¹ch phô ®i ra khái
tuyÕn ®æ vµo TMCD vµ nhËn mét sè nh¸nh ®éng m¹ch nhá tõ ®éng m¹ch
chñ bông (§MCB) råi cïng m¹ng b¹ch huyÕt vµ thÇn kinh t¹o nªn cuèng
m¹ch chÝnh. Bªn tr¸i trô c¬ hoµnh ®· ®Èy tuyÕn th−îng thËn ra khái bê tr¸i
cña §MCB bëi nh÷ng l¸ liªn kÕt ®Æc xiÕt quanh cuèng m¹ch th−îng thËn
gi÷a vµ nh÷ng sîi thÇn kinh ®Õn tõ h¹ch b¸n nguyÖt. Bªn tr¸i liªn quan Ýt
phøc t¹p h¬n so víi bªn ph¶i.
* Liªn quan phÝa ngoµi
TuyÕn th−îng thËn bªn ph¶i n»m trªn bê cong låi cña cùc trªn thËn
ph¶i, bªn tr¸i n»m trªn bê trong cña ®Ønh thËn tr¸i, ng¨n c¸ch víi thËn bëi tæ
chøc mì quanh thËn vµ tuyÕn th−îng thËn, ch×m trong tæ chøc nµy lµ nh÷ng
nh¸nh m¹ch rÊt nhá, Ýt cã nguy c¬ khi phÉu tÝch. Liªn quan phÝa ngoµi xa
h¬n lµ thµnh bông bªn.
* Liªn quan phÝa trªn
VÞ trÝ tuyÕn th−îng thËn thay ®æi tõ ®èt sèng ngùc 10 ®Õn th¾t l−ng 1.
TuyÕn th−îng thËn liªn quan víi mµng phæi, víi nh÷ng x−¬ng s−ên cuèi vµ
kho¶ng gian s−ên qua trung gian c¬ hoµnh, tuyÕn dÝnh vµo c¬ hoµnh bëi bã
m¹ch th−îng thËn trªn.
* Liªn quan phÝa d−íi
TuyÕn th−îng thËn n»m phÝa trªn cuèng thËn, tiÕp xóc víi ®éng m¹ch
vµ mét phÇn tÜnh m¹ch thËn. Bªn ph¶i gãc d−íi trong TTT n»m trong gãc
gi÷a tÜnh m¹ch thËn ph¶i vµ TMCD. Bªn tr¸i gãc d−íi trong cña TTT t−¬ng
øng víi gãc t¹o bëi tÜnh m¹ch thËn tr¸i vµ §MCB. Cuèng thËn lµ mèc quan
träng khi phÉu tÝch vµo cùc d−íi kiÓm so¸t bã m¹ch th−îng thËn d−íi. §Æc
8
biÖt tÜnh m¹ch thËn tr¸i lµ mèc ®Ó t×m tÜnh m¹ch th−îng thËn chÝnh tr¸i.
1.1.2.4. Ph©n bè m¹ch m¸u vµ thÇn kinh:
* §éng m¹ch (§M): tuyÕn th−îng thËn ®−îc cÊp m¸u bëi ba nguån:
+ §éng m¹ch th−îng thËn
(§MTT) trªn: t¸ch ra tõ th©n hoÆc
§MTT trªn
nh¸nh sau cña ®éng m¹ch hoµnh
d−íi, ®i chÕch xuèng d−íi, tiÕp cËn
phÇn trong cùc trªn tuyÕn bëi 3 hay 4
§M nhá. ë bªn ph¶i, §M nµy n»m
§MTT gi÷a
s©u, sau TMCD vµ th−êng cã 1 th©n.
Trong mét sè tr−êng hîp bÊt th−êng
§MTT d−íi
§MTT trªn cã thÓ ph¸t sinh tõ
§MCB hoÆc ®éng m¹ch thËn d−íi
d¹ng mét th©n chung víi §MTT
gi÷a. Sè l−îng cña nã cã thÓ thay ®æi
H×nh 1.2: §MTT bªn ph¶i
(Websurg. com)
tõ 1-2 nh¸nh, tr−êng hîp cã 2
nh¸nh lín chiÕm 3%.
+ §éng m¹ch th−îng thËn trªn
§MTT trªn
cã thÓ tiÕp cËn tuyÕn ë bê trªnngoµi hoÆc trªn-trong cña tuyÕn.
§MTT gi÷a
Cùc trªn tuyÕn võa nhËn ®−îc nh÷ng
nh¸nh ®Õn tõ ®éng m¹ch hoµnh d−íi
§MTT d−íi
võa nhËn ®−îc nh÷ng nh¸nh ®Õn tõ
th©n chung cña ®éng m¹ch gan vµ
l¸ch.
+ §éng m¹ch th−îng thËn gi÷a:
H×nh 1.3: §MTT bªn tr¸i
(Websurg. com)
t¸ch tõ §MCB, d−íi ®éng m¹ch th©n
t¹ng, ®i gÇn nh− ch×m trong vïng
9
Trong mét sè tr−êng hîp bÊt th−êng, §MTT gi÷a cã thÓ ph¸t sinh tõ
®éng m¹ch thËn, ®éng m¹ch hoµnh d−íi, ®éng m¹ch th©n t¹ng vµ ®éng
m¹ch vÞ tr¸i. Sè l−îng §MTT gi÷a cã thÓ thay ®æi tõ 1 ®Õn 2 ®éng m¹ch,
nã còng cã thÓ v¾ng mÆt (hay gÆp ë bªn ph¶i). Sù v¾ng mÆt cña §MTT
gi÷a th−êng ®i kÌm víi 1 §MTT d−íi lín h¬n b×nh th−êng vµ ng−îc l¹i
§MTT d−íi th−êng v¾ng mÆt khi cã hai §MTT gi÷a.
+ §éng m¹ch th−îng thËn d−íi: T¸ch tõ ®éng m¹ch thËn hoÆc c¸c
nh¸nh cña nã, hoÆc tõ ®éng m¹ch cùc trªn thËn, tïy tõng bªn, ®i lªn trªn
vµ tiÕp cËn tuyÕn ë cùc d−íi, cho nh¸nh ®i lªn tiÕp nèi nh¸nh xuèng cña
§MTT gi÷a. Nã cã thÓ v¾ng mÆt (6,6-10%). Sè l−îng thay ®æi tõ 0 ®Õn 2
®éng m¹ch, trong ®ã cã nh¸nh ®i vµo vïng gi÷a tuyÕn. Sù v¾ng mÆt cña
§MTT d−íi ®−îc bï l¹i bëi mét §MTT gi÷a ph¸t triÓn h¬n hoÆc bëi c¸c
nh¸nh ®Õn tõ ®éng m¹ch bao thËn. C¸c nh¸nh tõ ®éng m¹ch bao thËn cã
thÓ thay thÕ cho §MTT d−íi vµ §MTT trªn.
+ §éng m¹ch thËn-tuyÕn th−îng thËn: Paturet vµ Latarjet gäi nh÷ng
nh¸nh t¸ch ra tõ §M th−îng thËn d−íi lµ ®éng m¹ch thËn-tuyÕn th−îng thËn
nÕu trªn ®−êng ®i nã cho c¸c nh¸nh vµo thËn vµ TTT råi kÕt thóc ë líp m«
mì quanh thËn bëi nh÷ng nh¸nh nèi víi nh÷ng ®éng m¹ch bao thËn [183].
Ba nhãm §MTT nèi tiÕp víi nhau t¹o nªn mét m¹ng l−íi m¹ch cña
tuyÕn, råi cho ra c¸c nh¸nh ng¾n ®i vµo vïng vá vµ c¸c nh¸nh dµi ®i vµo
vïng tñy tuyÕn th−îng thËn.
HÖ ®éng m¹ch kh¸ phong phó nµy ®· ®¶m b¶o cÊp m¸u tèt cho
TTT, nhÊt lµ cho phÇn TTT cßn l¹i trong tr−êng hîp phÉu thuËt c¾t chän
- Xem thêm -