Tài liệu Nghiên cứu chẩn đoán sớm và đánh giá kết quả phẫu thuật u màng não vùng củ yên

1 ĐẶT VẤN ĐỀ U màng não (UMN) được biết đến rất sớm, Felix Plater có lẽ là người đầu tiên mô tả khối UMN vào năm 1614. Harvey Cushing đã đưa ra thuật ngữ Meningioma vào 1922 để mô tả loại u lành tính xuất phát từ hệ thần kinh trung ương. U màng não là một tổ chức tân sinh lành tính xuất phát từ màng nhện, u chiếm một tỷ lệ đáng kể từ 15% - 23% các loại u trong hộp sọ. UMN phát triển chậm và ít khi xâm lấn vào nhu mô não. U màng não vùng củ yên (UMNVCY) chiếm tỷ lệ 7 - 12% các u màng não nội sọ, đây là u lành tính và thường được phát hiện muộn, vì vậy khi có biểu hiện lâm sàng thì kích thước u khá lớn. UMNVCY là một loại u lành tính, u chèn ép vào dây thị và giao thoa gây giảm thị lực dần tới mù một hoặc cả hai mắt, nếu để muộn dù có mổ lấy hết u giải phóng được dây thị thì thị lực cũng chỉ hồi phục được một phần, nên UMNVCY cần được chẩn đoán và phẫu thuật sớm mới có hy vọng chữa khỏi loại bệnh này. Do vị trí của u nằm ở giữa sàn sọ, xung quanh có rất nhiều thành phần quan trọng như mạch máu, thần kinh, tuyến yên và cuống tuyến yên nên đây là một loại u khó phẫu thuật và nhiều tai biến. Để phẫu thuật loại u này đòi hỏi phẫu thuật viên cần có kiến thức về loại bệnh này và có kinh nghiệm trong phẫu thuật u vùng sàn sọ. Hiện nay nhiều bệnh viện trong cả nước đã được trang bị các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như cắt lớp vi tính (CT scan), cộng hưởng từ (MRI).v.v... Với hình ảnh của cộng hưởng từ chúng ta có thể chẩn đoán chính 2 xác và khảo sát được liên quan của u với các tổ chức xung quanh trước khi phẫu thuật. Tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy mỗi năm trung bình điều trị phẫu thuật trên 300 ca u màng não, trong đó u màng não vùng củ yên chiếm tỷ lệ khoảng 8%. Cho đến nay ở trong nước mới chỉ có báo cáo của Võ Văn Nho nghiên cứu sơ bộ về phẫu thuật điều trị UMNVCY. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu kỹ về các đặc điểm của loại bệnh này nhằm đóng góp những kiến thức giúp các phẫu thuật viên hiểu biết thêm và điều trị phẫu thuật tốt UMNVCY. Công trình này chúng tôi nghiên cứu với hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học để chẩn đoán sớm u màng não vùng củ yên. 2. Đánh giá kết quả vi phẫu thuật điều trị u màng não vùng củ yên. 3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. VÀI NÉT VỀ TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU 1.1.1. Ngoài nước Năm 1743 Francois Quesnay đã đưa ra ý tưởng cắt đi một phần não để lấy đi phần mô mới tăng sinh dạng nấm [32], [33]. Năm 1703-1769 Atonie Louis thu thập được 20 ca u não dạng nấm vùng thái dương có kèm theo dầy xương. Theo ông, những u này xuất phát từ màng cứng chèn ép lên mô não [33]. Năm 1916 Cushing là người đầu tiên mô tả mổ lấy toàn bộ u màng não vùng củ yên [33]. Năm 1922 Cushing lần đầu đưa ra thuật ngữ “Meningioma” để nói đến một u lành tính xuất phát từ màng não của hệ thần kinh trung ương [33]. Từ năm 1903-1932 Cushing và Eisenhardt đã phẫu thuật 313 u não, vấn đề khó khăn nhất trong phẫu thuật là máu chảy dữ dội khó cầm [32]. Từ năm 1927 Cushing đã sử dụng dao mổ bằng điện trong phẫu thuật, từ đó vấn đề cầm máu được cải thiện đáng kể. Năm 1938 Cushing và Eisenhardt đã mổ được 27 ca u màng não vùng củ yên và đưa ra phân độ (4 độ) dựa trên kích thước của u. Độ I, II là u còn nhỏ chưa gây ra triệu chứng; Độ III, IV là những u lớn có gây triệu chứng về thị lực. Với cách phân độ này không chỉ ra được vị trí và nguồn gốc u nên gây lẫn lộn u tuyến yên, u sọ hầu, cordoma.v.v… với u màng não. Kết quả sau mổ chỉ có 10 bệnh nhân sống sót với 5 bệnh nhân có cải thiện về thị lực [33]. Sau những nghiên cứu đầu tiên đã có rất nhiều các nghiên cứu và báo cáo về các loại u vùng hố yên và trên yên nhưng những nghiên cứu về u màng 4 não vùng củ yên thì không nhiều vì tần suất hiếm và mức độ phức tạp của phẫu thuật lấy u. Fahlbusch R. ở Erlangen-Germany đã báo cáo 47 ca UMNVCY được phẫu thuật từ 1983 đến 1998. Tất cả các bệnh nhân được mổ theo đường Pterion một bên, lấy hết toàn bộ u với tỷ lệ biến chứng thấp. Không có ca nào tử vong sau phẫu thuật. Tỷ lệ hồi phục thị lực là 80% [40]. Năm 2002 George L. Jallo ở New York – USA, đã báo cáo 23 ca UMNVCY được phẫu thuật từ 1983 đến 2001. Tất cả các bệnh nhân đều được mổ qua đường Pterion Transsylvian (Thóp bên trước + mở rãnh Sylvien). Với 20 bệnh nhân được lấy hết hoàn toàn u, 3 bệnh nhân lấy bán phần u. Thị lực cải thiện 55%, không đổi 26%, xấu hơn ở 19%. 2 bệnh nhân lớn tuổi đã tử vong sau mổ chiếm tỷ lệ 8,7% [52]. Tháng 2/2002 Atul Goel ở Bombay-India đã báo cáo 70 ca được phẫu thuật trong thời gian 10 năm từ 1991 đến 2001. Các bệnh nhân được tính điểm dựa trên lâm sàng và hình ảnh học để chia ra làm 3 độ tương ứng với từng mức điểm. Mở sọ trán một bên được thực hiện ở 63 bệnh nhân, mở trán hai bên ở 4 bệnh nhân và Pterion ở 3 bệnh nhân. Lấy toàn bộ u đạt được ở 59 bệnh nhân, lấy bán phần u ở 11 bệnh nhân. Thị lực được cải thiện ở 44 ca, không cải thiện 10 ca và xấu hơn ở 7 bệnh nhân. Động mạch não trước và thông trước bị rách trong 4 ca, sự cố gắng khâu lại mạch máu chỉ thành công ở 1 ca. 4 bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm là u tuyến yên và mổ qua xoang bướm, 3 ca sau đó đã được mổ lại bằng đường qua sọ. 2 bệnh nhân đã tử vong sau mổ, 1 do viêm màng não và 1 tổn thương động mạch não trước trong mổ [48]. Tháng 7/2003, tại Hội nghị Ngoại thần kinh Châu Á tổ chức tại Tokyo (Nhật Bản), Võ Văn Nho đã báo cáo phẫu thuật 26 trường hợp UMNVCY trong thời gian 6 năm (1997 – 2003). 26 ca trong báo cáo đã được mổ qua 5 đường trán một bên và tất cả đều được lấy hết u. Một trường hợp đã phải mổ lần hai mới lấy được toàn bộ u do u xâm lấn nhiều vào hố yên và xoang hang. Không có biến chứng trong, sau mổ và không có trường hợp nào tử vong [77]. Đây là báo cáo đầu tiên của tác giả Việt Nam ở nước ngoài về tình hình phẫu thuật loại u này tại thành phố Hồ Chí Minh - Việt Nam. 1.1.2. Trong nước Năm 1975 Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng nhận xét 408 trường hợp u trong sọ được phẫu thuật thì UMN chiếm 17% [17]. Năm 1996, Phạm Ngọc Hoa hồi cứu 66 trường hợp UMN nội sọ tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 1995, nhận xét về các dấu hiệu trên CT scan. Trên phim không cản quang, u thường có đậm độ cao, tương đối đồng nhất so với nhu mô não (86%). Sau tiêm cản quang, u bắt cản quang mạnh, đồng nhất. Một số u lớn bắt cản quang không đồng nhất. Bào mòn xương hay gặp nhiều hơn tăng sinh xương [3]. Từ 7/1996 – 12/1998 Nguyễn Phong và cộng sự hồi cứu trên 679 bệnh nhân u não được phẫu thuật có 129 trường hợp u màng não chiếm tỷ lệ 19%. Trong nghiên cứu này UMNVCY chiếm tỷ lệ 4,6% [9]. Từ 7/1996 –12/2000 Nguyễn Phong và cộng sự hồi cứu 2830 trường hợp u não trong đó u màng não chiếm 22,3%. Các dấu hiệu và các triệu chứng lâm sàng của các bệnh nhân này khá nhiều và nặng nề, đa số bệnh nhân nhập viện muộn. Tỷ lệ UMN ác tính khá cao [9], [10]. Từ 8/2001 – 8/2002: Võ Văn Nho và cộng sự đã phẫu thuật 24 trường hợp u màng não khổng lồ trong sọ, ghi nhận có 03 trường hợp u màng não vùng củ yên có kích thước u lớn hơn 4 cm, các trường hợp này u đã lớn chèn ép vào dây thị và giao thoa thị giác làm giảm thị lực cả hai mắt, một ca trong đó đã mù hoàn toàn một mắt [6]. 6 Năm 2002 Phạm Ngọc Hoa nghiên cứu 189 trường hợp UMN trong sọ, trong đó có 13% ở vùng củ yên. Với UMN vùng củ yên, phù quanh u thấy trên chụp cắt lớp điện toán chiếm tỷ lệ thấp nhất so với các vị trí khác [4]. Tháng 11 năm 2003, Võ Văn Nho đã báo cáo tổng kết 35 ca UMNVCY được phẫu thuật tại khoa Ngoại thần kinh BV Chợ Rẫy từ 1997 đến 2003. Tất cả các bệnh nhân đều được mổ qua đường dưới trán một bên (bên phải), lấy toàn bộ u một lần ở 34 ca, một ca phải mổ lần hai mới lấy được hết hoàn toàn u. Kết quả tốt trong tất cả các bệnh nhân [7]. Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy đã có nhiều tác giả báo cáo về phẫu thuật UMNVCY ở các nước với những số liệu, kinh nghiệm và kết quả khác nhau. Riêng ở trong nước chỉ có một nghiên cứu năm 2003 của Võ Văn Nho, phẫu thuật 35 bệnh nhân UMNVCY tại bệnh viện Chợ Rẫy được công bố còn các nghiên cứu khác chỉ đánh giá chung về các loại u màng não, nên chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu kỹ và đầy đủ hơn về UMNVCY nhằm đóng góp thêm kiến thức trong chẩn đoán và điều trị để các đồng nghiệp hiểu rõ và chính xác hơn về loại bệnh này. 1.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU LIÊN QUAN U MÀNG NÃO VÙNG CỦ YÊN 1.2.1. Giải phẫu màng não Não bộ được ngăn cách với thành xương bằng các màng não. Có tất cả 3 màng xuất phát từ trung bì: màng cứng, màng nhện và màng mềm: - Màng cứng: dai, không đàn hồi, dày 0,3 – 1 mm. Mặt ngoài xù xì, dính vào màng xương ở vài chỗ như quanh lỗ chẩm và hộp sọ, có nhiều mạch máu. Mặt trong láng bao lấy các xoang tĩnh mạch của hộp sọ và được nội mạc bao phủ. 7 - Màng nhện: mỏng, trong suốt gồm hai lá áp sát vào nhau tạo nên một khoang ảo. Giữa màng nhện và màng mềm có một khoang gọi là khoang dưới nhện chứa đầy dịch não tủy. Ngoài ra còn có các hạt màng nhện có chức năng hấp thu dịch não tủy. - Màng mềm: mô liên kết lỏng lẻo chứa nhiều vi mạch để nuôi dưỡng não bộ, còn gọi là màng nuôi. Cùng với các tế bào thần kinh đệm có vai trò nâng đỡ và nuôi dưỡng các neuron, màng mềm tạo nên màng nuôi đệm. Màng nuôi đệm là cơ sở vật chất của hàng rào mạch máu và dịch não tủy [12], [51]. Màng cứng vùng trên yên có những đặc điểm khác với màng cứng của các vùng khác là không bằng phẳng, có nhiều lỗ thủng thông ra ngoài là đường đi vào và đi ra của các động mạch, dây thần kinh và cuống tuyến yên. Vì lồi lõm không bằng phẳng, có nhiều lỗ và có hệ tĩnh mạch quanh yên chạy ở giữa hai lớp nên cắt bỏ màng cứng dính vào u vùng này là rất khó. 1.2.2. Giải phẫu sàn sọ trước * Xương bướm: Nhìn từ phía trước xương bướm giống hình con bướm nằm giữa nền sọ với các cánh dang ra (Hình 1.1). Phía trước tiếp khớp với xương trán, xương sàng, phía sau tiếp khớp với xương chẩm và hai bên tiếp khớp với xương thái dương. Xương bướm gồm có: thân bướm, cánh bướm và mỏm chân bướm [13]. Thân bướm: hình hộp vuông, gồm 6 mặt. Mặt trên thân bướm từ trước ra sau có 3 phần, mỗi phần liên quan với một tầng sọ. - Phía trước có mào bướm để tiếp khớp với mào gà xương sàng và với mảnh sàng. Ở sau có rãnh giao thoa thị giác. Hai đầu rãnh có lỗ thị giác để động mạch mắt và thần kinh thị giác đi qua. Sau rãnh là vùng củ yên [13]. Ở giữa là hố yên (Fossa hypophysialis) có tuyến yên nằm trong. Sau hố yên là lưng yên. 8 - Sau hố tuyến yên là yên bướm (Sella turcica), ở bốn góc có bốn mỏm là: + 2 mỏm yên bướm giữa + 2 mỏm yên bướm sau - Phía sau mặt trên thân bướm tiếp khớp với mỏm nền mặt dốc xương chẩm. Hình 1.1. Xương bướm nhìn trên xuống * Nguồn: Atlas giải phẫu người (1997) [13] Xương bướm có nhiều liên quan với thần kinh: bó khứu giác, tiểu thùy thẳng và phần sau của thùy trán nằm trên phần thẳng của cánh bé xương bướm, cầu não và não giữa nằm ngay sau phần mặt dốc, giao thoa thị giác nằm sau rãnh giao thoa, và các dây thần kinh sọ từ dây II đến dây VI đều có mối liên quan mật thiết với xương bướm. Nhiều lỗ ra khỏi sọ nằm trên xương bướm: ống thị giác, khe hốc mắt trên, lỗ tròn, lỗ bầu dục… Xương bướm còn liên quan với các động mạch và tĩnh mạch quan trọng, hai bên thân bướm có rãnh động mạch cảnh, phía sau là động mạch thân nền, phía trên là đa giác Willis, và động mạch não giữa chạy song song với cánh bé. Xoang hang nằm ở hai bên thân. Nhìn từ trên xuống củ yên (Tuberculum sella) nằm ở trung tâm của thân bướm được bao bọc phía trước là phần giữa của hai mấu giường trước, 9 trước bên trên là lỗ thị giác, trước bên dưới là lỗ động mạch cảnh, 2 bên là dây thị và động mạch cảnh, trên là 2 động mạch não trước, sau trên là giao thoa thị giác, sau dưới là cuống tuyến yên, mặt dưới là hố yên và tuyến yên. Vùng trên yên và não thất ba liên quan mật thiết với củ yên và có các cấu trúc thần kinh, mạch máu quan trọng, mỏng mảnh, tinh tế. Đây là khu vực quan trọng trong việc hoạch định kế hoạch mổ các khối u củ yên và vùng trên yên [13], [88], [98]. Do đặc điểm vị trí giải phẫu của vùng củ yên nên u thường phát triển tới mức khá lớn gây chèn ép dây II lúc đó mới có triệu chứng. Vì xung quanh u là nhiều mạch máu thần kinh quan trọng nên đây là một loại u khó lấy triệt để và cần phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Cũng vì vị trí giải phẫu của u nên không thể cắt hết phần màng cứng gốc bám của u và phần xương thâm nhiễm u theo như phân độ (độ I) của Simpson mà chỉ có thể đốt kỹ phần màng cứng gốc bám của u (độ II) để hạn chế u tái phát về sau. 1.3. CÁC DÂY THẦN KINH LIÊN QUAN U MÀNG NÃO VÙNG CỦ YÊN 1.3.1. Dây thần kinh khứu giác Dây thần kinh khứu giác (dây I) xuất phát từ các tế bào khứu giác hai cực nằm ở vùng khứu lớp niêm mạc mũi. Thân của các tế bào này có hai loại nhánh: - Các sợi ngoại biên ngắn nằm ngay trong vùng niêm mạc khứu để thụ cảm khứu giác. - Các sợi trung ương chạy hướng lên trên, đan chằng chịt vào nhau tạo thành một đám rối thần kinh dưới niêm mạc khứu. Từ đám rối này các sợi tập trung lại khoảng 20 sợi nhỏ mỗi bên thành dây thần kinh khứu. Dây có màu xám vì không có Myelin, chui qua các lỗ của mảnh sàng để đến tận hết ở mặt trong dưới của hành khứu. 10 Dây khứu giác không có vỏ, nhỏ, mảnh nên rất dễ bị đứt trong quá trình vén não cực trán để vào lấy u. Bảo vệ được dây 1 cũng là một lý do để phẫu thuật viên lựa chọn đường mổ. 1.3.2. Dây thần kinh thị giác Dây thần kinh thị giác (dây II) từ các tế bào nón và que ở võng mạc tập trung lại thành hai dây thị, dây lớn nhất trong các dây thần kinh sọ. Từ sau nhãn cầu dây đi qua lớp mỡ ở phần sau ổ mắt, chui vào ống thị giác ra ở lỗ thị, ở trên yên hai dây phải trái bắt chéo nhau tạo thành giao thoa thị giác (Chiasma opticus) rồi lại tách ra làm hai dải thị (Tractus opticus) chạy vòng quanh cuống đại não để đến thể gối ngoài và lồi não trên. Mối liên quan giữa giao thoa và vùng trên yên ảnh hưởng tới các đường mổ qua trán. Vị trí của giao thoa với vùng yên được chia ra làm 3 loại: Dây I Dây II Giao thoa ĐM não giữa Hình 1.2. Các loại cố định của giao thoa thị giác * Nguồn: Rhoton A.L (2002) [89] - Loại bình thường; giao thoa nằm trên hoành yên. - Loại cố định trước; giao thoa nằm trên củ yên. - Loại cố định sau; giao thoa nằm trên lưng yên. Khoảng 70% càc trường hợp giao thoa là loại bình thường, loại cố định trước và sau chiếm khoảng 15% mỗi loại [12]. 11 Vì u xuất phát từ củ yên nên khi lớn đa số u đẩy dây thị sang bên và chéo thị ra sau xuống dưới và làm căng, giãn, gập góc dây thị, giãn giao thoa rồi mới bao bọc dần dây thị, đó là nguyên nhân gây ra bán manh và giảm thị lực 1 hoặc 2 mắt [88]. Giảm thị lực là triệu chứng chính và quan trọng để giúp chẩn đoán và cũng là mục đích quan trọng hàng đầu của việc điều trị phẫu thuật. Một số trường hợp u bao bọc toàn bộ dây II thì u loại này lại thường mềm, dễ bóc tách và có thể lấy u ra khỏi dây II dễ dàng. Dây II và chéo thị được nuôi dưỡng bởi các nhánh ĐM xuyên nhỏ thường dính với màng nhện nên trong quá trình bóc tách u khỏi dây II và chéo thị cần chú ý bảo tồn tối đa các mạch xuyên hạn chế đốt màng nhện quanh dây II để giúp thị lực hồi phục tốt hơn sau mổ. 1.4. LIÊN QUAN VỚI ĐỘNG MẠCH Vùng trên yên có nhiều liên quan với ĐM vì khu vực này có: các ĐM cảnh trong, ĐM mắt, ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM thông trước, ĐM thông sau và các nhánh của chúng cùng với hầu hết các thành phần của đa giác Willis. Tất cả các thành phần kể trên đều có thể bị đẩy giãn ra do khối u vùng củ yên phát triển lên trên yên gây nên [12], [89]. 1.4.1. Động mạch cảnh trong Động mạch cảnh trong thoát ra khỏi xoang hang dọc theo mặt trong mỏm yên, khi vào vùng này nó chạy ra sau, lên trên và ra ngoài. ĐM cảnh trong cho các nhánh xuyên tới dây thị giác, giao thoa, dải thị giác và sàn não thất ba. Các nhánh xuyên này có thể là trở ngại cho đường mổ đi qua khoảng tam giác giữa ĐM cảnh dây thị giác và ĐM não trước. ĐM cảnh trong còn cho nhánh là ĐM yên trên, nó chạy vào trong, dưới sàn não thất ba để hợp với ĐM cùng bên đối diện để tạo nên vòng tròn quanh phễu [12]. 12 Theo Rhoton [89] ĐM cảnh trong được chia làm 4 đoạn: C1 là đoạn cổ, C2 là đoạn trong xương đá, C3 là đoạn trong xoang hang và C4 là đoạn trong sọ. Đoạn C4 chia làm 4 đoạn nhỏ tùy theo vị trí liên quan với các nhánh bên của ĐM cảnh trong. - Đoạn mắt: từ ĐM mắt tới ĐM thông sau - Đoạn thông sau: từ ĐM thông sau tới ĐM mạch mạc trước - Đoạn mạch mạc: từ ĐM mạch mạc trước tới ngã ba. Hình 1.3. Chia đoạn động mạch cảnh trong * Nguồn: Rhoton A.L (2002) [89] Mỗi đoạn còn cho ra các nhánh xuyên. Các nhánh xuyên xuất phát từ đoạn mắt đi tới dây thị giác, giao thoa, phễu và sàn não thất ba. Các nhánh từ đoạn thông sau đi tới dải thị và sàn não thất ba. Các nhánh xuất phát từ đoạn mạch mạc vượt lên trên đi vào não qua chất thủng trước [12], [89]. Động mạch cảnh trong là ĐM lớn nhất ở sàn sọ và đường vào hộp sọ của ĐM sát với vùng củ yên nên UMNCY thường hay dính vào ĐM cảnh trong nhất. Vì là ĐM lớn, thành dầy nên phần lớn u đẩy ĐM ra ngoài gây chèn ép và làm chít hẹp ĐM cảnh trong mà thôi, chưa có trường hợp nào u xâm lấn và làm tổn thương ĐM cảnh trong. Vì u xâm lấn và chèn đẩy ĐM lâu nên bóc tách u khỏi ĐM cũng rất khó mặc dù còn lớp màng nhện ngăn cách nhưng một số trường 13 hợp u vẫn dính vào ĐM. Trong quá trình bóc tách u khỏi ĐM nên hạn chế đụng chạm nhiều vào ĐM vì sẽ gây co thắt mạch nhiều hơn sau mổ. 1.4.2. Động mạch não trước ĐM não trước (ACA) là nhánh nhỏ hơn trong hai nhánh tận của ĐM cảnh trong (ICA). Xuất phát ở đầu trong của khe Sylviene, ngoài giao thoa thị và dưới chất thủng trước. Nó chạy trước trong TK thị hay giao thoa thị dưới vân khứu trong để đi vào khe liên bán cầu. Gần chỗ đi vào khe liên bán cầu, nó nối với ĐM não trước (ACA) bên đối diện bởi ĐM thông trước (A.Co.A) lên phía trước lá tận cùng để vào khe dọc giữa hai bán cầu đại não. Dây I Giao thoa Dây II Hình 1.4. Đoạn động mạch não trước (A1) trong bể nền * Nguồn: Rhoton A.L (2002) [89] Các nhánh phần xa ACA được bộc lộ trong phẫu thuật vùng yên giao thoa thị, não thất bên và não thất III, liềm não, vùng cạnh giữa đường vào vùng tuyến tùng và đỉnh-chẩm trong. ACA được phân chia ở chỗ A.Co.A thành 2 phần: phần gần (trước ĐM thông) và phần xa (sau ĐM thông). Phần gần đi từ nguyên ủy của ACA đến A.Co.A, tạo thành đoạn A1. Phần xa được tạo thành bởi các đoạn A2 (dưới chai), A3 (trước chai), A4 (trên chai) và A5 (sau chai). 14 ĐM thông trước Giao thoa ĐM cảnh trong Hình 1.5. Phức hợp động mạch não trước - Động mạch thông trước * Nguồn: Rhoton A.L (2002) [89] Một phức hợp ACA-A.Co.A là một phức hợp, trong đó A.Co.A nối với A1 có kích thước gần bằng nhau, và cả A1 lẫn A.Co.A có kích thước đủ để đảm bảo tuần hoàn giữa hai ICA và tuần hoàn qua phần trước vòng Willis. ĐM não trước nhỏ hơn ĐM cảnh trong nhưng lại ít bị u dính vào hơn vì nó cách xa gốc bám của u hơn nên khi u có triệu chứng ở dây thị thì mới chèn ép và dính vào ĐM. Bóc tách u ra khỏi ĐM não trước khó khăn hơn ĐM cảnh vì nhỏ và có nhiều nhánh nên dễ tổn thương các nhánh khi bó tách. Mặt khác do ĐM não trước có 2 đầu di động được nên ít bị u bao bọc hơn nhưng khi bóc tách thì khó hơn rất nhiều vì sự di động của nó. 1.4.3. Động mạch quặt ngược Được Heubner mô tả lần đầu tiên năm 1874 các ĐM quặt ngược xuất phát gần trên A1 đi đến chất thủng trước trực tiếp hơn các ĐM xuất phát ở phần xa. Nhánh quặt ngược là ĐM lớn nhất xuất phát từ A1 hay gần 0,5mm ở A2 trong phần lớn bán cầu. Hiếm khi không có nhánh này ở một bên hay có nhiều nhánh. Đường kính của ĐM quặt ngược thường nhỏ hơn nửa đường kính của A1 nhưng có thể lớn bằng hoặc hơn đường kính A1 nếu A1 thiểu sản. ĐM quặt ngược cấp máu cho phần trước nhân đuôi, 1/3 trước nhân bèo, phần trước lớp ngoài nhân cầu nhạt phần trước dưới của chi trước bao 15 trong và bó móc, ít gặp hơn phần trước vùng hạ đồi. Cấp máu cho vùng hạ đồi ít hơn từ A1. ĐM quặt ngược Hình 1.6. Động mạch quặt ngược * Nguồn: Rhoton A.L (2002) [89] Trong điều trị phẫu thuật UMNVCY u có thể dính vào ĐM quặt ngược nên khi bóc tách u cần tránh những thao tác không cần thiết làm tổn thương đứt hoặc tắc ĐM Heubner. Tổn thương mạch này có thể gây liệt nhẹ nửa người, rõ ở tay và mặt vì cản trở sự cấp máu cho chi trước bao trong, mất ngôn ngữ nếu tổn thương bán cầu trội. 1.4.4. Các nhánh xuyên thấp A1, A2 và A.Co.A cho nhiều nhánh xuyên thấp. Trung bình có 8 nhánh xuyên thấp (dao động từ 2-15) không kể ĐM Heubner. Nửa ngoài A1 cho ra nhiều nhánh hơn nửa trong. A1, không kể ĐM quặt ngược và A2, cung cấp nhiều nhất cho giao thoa thị, phía trước não thất III vùng dưới đồi chỉ thỉnh thoảng cung cấp cho nhân đuôi và nhân cầu nhạt. Ngược lại, ĐM Heubner cấp máu nhiều cho nhân đuôi và phần bao trong lân cận, nhưng cung cấp cho vùng dưới đồi thì ít hơn nhiều so với A1. A.Co.A cho các nhánh xuyên tận cùng ở mặt trên giao thoa thị trong vùng đồi thị trước. 16 Các nhánh xuyên Hình 1.7. Các nhánh xuyên thấp * Nguồn: Rhoton A.L (2002) [89] Sự tổn thương các nhánh dưới đồi, xuất phát từ A1, không gồm ĐM quặt ngược, có thể dẫn đến thay đổi tinh thần, rối loạn nhân cách, khiếm khuyết trí tuệ, lo âu sợ hãi, đánh vần khó và các triệu chứng như chóng mặt, kích động, giảm vận động không có liệt, thay đổi tình trạng ý thức và trạng thái thức tỉnh. Hậu quả thường thấy của thiếu máu cục bộ ĐM quặt ngược, khi có các nhánh của A1 bị ảnh hưởng làm tăng thêm liệt nửa người, khiếm khuyết rõ ở cánh tay. 1.4.5. Động mạch não giữa ĐM não giữa (MCA) là nhánh lớn và phức tạp nhất của các ĐM não. ĐM cảnh trong Dây II Hình 1.8. Bộc lộ động mạch não giữa qua đường Pterion * Nguồn: Rhoton A.L (2002) [89] MCA là nhánh lớn hơn trong hai nhánh tận của ICA. Đường kính của nó ở nơi xuất phát là 2,4 – 4,6mm (trung bình là 3,9mm), to gấp hai lần đường kính của ACA. 17 Hình 1.9. Hình động mạch não giữa đoạn M1 đến M4 trong khe Sylviene * Nguồn: Rhoton A.L (2002) [89] Động mạch não giữa có 4 đoạn, 4 đoạn được chia như sau: M1 (đoạn xương bướm), M2 (thùy đảo), M3 (nắp), M4 (đoạn vỏ). Các ĐM cấp máu cho vùng vỏ não bên dưới khe Sylviene theo một đường đi ít quanh co. Những nhánh này khi đến các rãnh vòng, chạy dọc theo chu vi dưới của nó trước khi quặt lên trên ra ngoài ở mặt trong nắp thái dương, vì vậy ít thay đổi đột ngột đường đi ở bờ dưới rãnh vòng. Khi đến mặt ngoài của khe Sylviene, các nhánh này hướng xuống dưới ra sau trên bề mặt của thùy thái dương. Hình 1.10. Đoạn động mạch não giữa M1, M2, M3 * Nguồn: Rhoton A.L (2002) [89] 18 Động mạch não giữa được nhắc tới không phải vì u hay dính vào ĐM mà ngược lại u rất ít khi dính vào ĐM nhưng lại là ĐM bị đụng chạm nhiều nhất khi bóc tách vào rãnh Sylviene để lấy u qua đường thóp bên trước (Pterion). Khi mở màng cứng vào rãnh Sylviene thì sẽ gặp các nhánh M4, nhánh xuyên, sau đó tới các nhánh M3, M2 và sâu nhất gần u nhất là M1. Khi mở màng nhện phải chú ý hạn chế vén ép các nhánh M3, M4 tránh gây thiếu máu cục bộ từng vùng và gây phù nề não sau mổ. Đường mổ Pterion là đường mổ đụng chạm nhiều vào mạch máu nhất nên sau khi tách vào rãnh Sylviene phải dùng bông che chắn các mạch máu hạn chế đụng chạm, tránh co thắt sau mổ. 1.4.6. Động mạch mắt ĐM mắt là nhánh đầu tiên của ĐM cảnh trong trên xoang hang. Nơi xuất phát và chỗ chui vào ống thị đều ở dưới dây thị giác. ĐM mắt xuất phát từ phần trên xoang hang trong đa số các trường hợp, nhưng nó còn có thể xuất phát từ đoạn xoang hang hoặc không có ĐM mắt trong vài trường hợp [12], [13]. Hình 1.11. Động mạch mắt, động mạch sàng trước và sau. * Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (1997) [13] 19 Động mạch mắt rất nhỏ và hay dính vào u nếu u bao bọc ĐM cảnh trong nhưng do có lớp màng nhện nên ít khi u dính chặt hay xâm lấn ĐM mắt. Lúc lấy u hay bóc tách tránh kéo giằng ĐM mắt vì có thể gây đứt ĐM mắt đoạn nối vào ĐM cảnh trong. Nếu gây đứt ĐM mắt sẽ gây chảy máu khó đốt cầm máu vì khuất sau ĐM cảnh trong và sẽ gây mù hoàn toàn không hồi phục mắt bên đó vì ĐM mắt nuôi dây thị và võng mạc nên sẽ tổn thương do thiếu máu nuôi dưỡng. 1.4.7. Động mạch thông sau Động mạch thông sau xuất phát từ thành sau ĐM cảnh trong và chạy theo hướng sau trong dưới dải thị và sàn não thất ba để hợp với ĐM não sau. Các nhánh của nó đi tới đồi thị, vùng dưới đồi, hạ đồi và bao trong. Động mạch thông sau sẽ dính vào u khi u bao bọc ĐM cảnh trong. ĐM có thể bị chèn ép co nhỏ và sẽ khó bóc tách vì bị che khuất bởi ĐM cảnh trong và trường hợp này đi đường mổ Pterion từ thùy thái dương vào là thuận lợi nhất khi tách vì vào trực diện ĐM. Dây II ĐM cảnh trong (P) Cuống tuyến yên Hình 1.12. Các liên quan giải phẫu vùng yên và trên yên. * Nguồn: Rhoton A.L (2002) [89] 20 1.5. LIÊN QUAN VÙNG TRÊN YÊN VỚI TĨNH MẠCH Hệ thống tĩnh mạch não sâu liên quan mật thiết với các thành não thất ba. Vì các tĩnh mạch vùng trên thì nhỏ nên không phải là trở ngại đáng kể đối với các đường mổ vùng trên yên và phần trước não thất ba như là gặp phải khi mổ vào vùng sau não thất ba. Vùng trên yên được dẫn lưu bởi các phụ lưu của tĩnh mạch nền. Các tĩnh mạch nền được tạo nên bởi hợp nhất các tĩnh mạch dẫn lưu vùng trên yên, chạy ra sau giữa não giữa và thùy thái dương để đổ vào tĩnh mạch não trong hay tĩnh mạch não lớn. Các tĩnh mạch hợp nhất dưới chất thủng trước để tạo nên tĩnh mạch nền [12]. Các tĩnh mạch vùng nền sọ ít bị ảnh hưởng trong và sau mổ vì thường bị tắc do màng cứng bị phản ứng dầy lên gây tắc hoặc do đốt cầm máu trong quá trình lấy u. 1.6. LIÊN QUAN TUYẾN YÊN VÀ CUỐNG TUYẾN YÊN VỚI U MÀNG NÃO VÙNG CỦ YÊN 1.6.1. Tuyến yên Tuyến yên là một tuyến nội tiết có kích thước rất nhỏ nhưng là một tuyến giữ nhiều chức năng nội tiết quan trọng. Tuyến yên tác động tới nhiều tuyến và cơ quan đích khác nhau, từ đó ảnh hưởng rất nhiều tới toàn bộ hoạt động của cơ thể. Tuyến yên điều chỉnh chức năng tuyến giáp, tuyến thượng thận, buồng trứng, tinh hoàn, kiểm soát sự sinh sữa, co thắt tử cung khi sinh đẻ, sự tăng trưởng hình dáng, điều chỉnh sự thẩm thấu và thể tích dịch nội mạch bởi cung cấp sự hấp thụ nước trong thận. Từ sự liên quan về giải phẫu và chức năng của tuyến yên, khi nó bị ảnh hưởng và rối lọan sẽ có các triệu chứng và dấu hiệu đặc trưng của nó [5]. Tuyến yên nằm trong yên bướm (Sella turcica) là nơi lõm vào có hình yên ngựa của xương bướm. Tuyến yên được bao bọc bởi xương bướm mặt