Tài liệu Nghiên cứu chẩn đoán, điều trị vi phẫu thuật u màng não lành tính.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN TRỌNG YÊN NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO LÀNH TÍNH CẠNH ĐƢỜNG GIỮA LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y NGUYỄN TRỌNG YÊN NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U MÀNG NÃO LÀNH TÍNH CẠNH ĐƢỜNG GIỮA CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI THẦN KINH VÀ SỌ NÃO MÃ SỐ: 62 72 01 27 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS. TS PHẠM HÒA BÌNH 2. PGS. TS VŨ VĂN HÒE HÀ NỘI - 2013 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận án này, tôi xin trân trọng cảm ơn: - Đảng ủy, Ban Giám đốc Học viện Quân y. - Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Phạm Hòa Bình, người thày đã tận tình dìu dắt, chỉ bảo tôi ngay từ những ngày đầu chập chững bước chân vào nghề cũng như trong suốt quá trình làm luận án. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn PGS.TS Vũ Văn Hòe, với tư cách thày hướng dẫn đã có những góp ý sâu sắc trong quá trình hoàn thành luận án . Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến: - Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong chuyên ngành Phẫu thuật thần kinh và các chuyên ngành liên quan. Những người thày đáng kính đã tận tình chỉ bảo, đóng góp nhiều ý kiến quý báu trong thời gian học tập và thực hiện đề tài này. - Tập thể cán bộ nhân viên Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn khoa Phẫu thuật thần kinh - Học viện Quân y, Khoa Phẫu thuật thần kinh, Khoa Chẩn đoán và Can thiệp mạch, Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Giải phẫu bệnh, Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận án này. Tôi xin kính tặng bố mẹ, vợ, các con, anh chị và những người thân trong gia đình đã hết lòng vì tôi trên con đường học tập để có thành quả ngày hôm nay. Xin chân thành cảm ơn tất cả bạn bè, đồng nghiệp đã động viên, giúp đỡ và chia xẻ những khó khăn trong quá trình học tập. Tác giả Nguyễn Trọng Yên LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Những số liệu kết quả, các nhận xét, kết luận trong luận án này là do tôi thực hiện một cách nghiêm túc, khách quan dựa trên những số liệu có thật thu thập được tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108. Những số liệu này chưa được ai công bố trong bất cứ công trình nào khác. Tác giả Nguyễn Trọng Yên MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 4 1.1. Tình hình nghiên cứu bệnh u màng não cạnh đường giữa trên thế giới và Việt Nam ............................................................................................... 4 1.1.1. Bệnh u màng não cạnh đường giữa theo y văn thế giới ................. 4 1.1.2. Các nghiên cứu u màng não cạnh đường giữa ở Việt Nam ............ 6 1.2. Giải phẫu màng não, xoang tĩnh mạch dọc trên và các vùng não lân cận .. 8 1.2.1. Cấu trúc màng não ........................................................................ 8 1.2.2. Cấu trúc xoang tĩnh mạch dọc trên và các tĩnh mạch dẫn lưu ...... 10 1.2.3. Cấu trúc, chức năng các vùng não lân cận cạnh đường giữa........ 12 1.3. Dịch tễ học u màng não cạnh đường giữa .......................................... 14 1.3.1. Khái niệm u màng não cạnh đường giữa ..................................... 14 1.3.2. Tần suất ...................................................................................... 15 1.3.3. Nguyên nhân sinh bệnh u màng não cạnh đường giữa ................ 16 1.4. Giải phẫu bệnh................................................................................... 18 1.4.1. Phân loại của Tổ chức Y tế thế giới ............................................ 18 1.4.2. Hình ảnh đại thể .......................................................................... 19 1.4.3. Hình ảnh vi thể ........................................................................... 20 1.5. Chẩn đoán u màng não cạnh đường giữa ........................................... 21 1.5.1. Lâm sàng u màng não cạnh đường giữa ...................................... 21 1.5.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh ......................................... 23 1.5.3. Vai trò của các biện pháp chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán u màng não cạnh đường giữa ................................................................... 31 1.6. Điều trị u màng não cạnh đường giữa ................................................ 32 1.6.1. Khái quát quan điểm điều trị u màng não cạnh đường giữa ......... 32 1.6.2. Theo dõi...................................................................................... 32 1.6.3. Điều trị phẫu thuật ...................................................................... 33 1.6.4. Điều trị tia xạ .............................................................................. 36 1.7. Tái phát sau phẫu thuật, thái độ xử trí ................................................ 39 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 41 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 41 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ........................................................ 41 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 41 2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................... 41 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 41 2.2.2. Cỡ mẫu ....................................................................................... 42 2.3. Nội dung nghiên cứu ......................................................................... 42 2.3.2. Nghiên cứu lâm sàng .................................................................. 43 2.3.3. Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh .................................................. 45 2.3.4. Điều trị phẫu thuật ...................................................................... 48 2.3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật ........................................................ 56 2.3.6.Tái phát sau phẫu thuật - Điều trị ................................................. 57 2.4. Xử lý số liệu ...................................................................................... 58 2.5. Đạo đức nghiên cứu ........................................................................... 58 CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 59 3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian phát hiện bệnh, vị trí, kích thước của u màng não cạnh đường giữa lành tính ..................................... 59 3.1.1. Tần suất .......................................................................................... 59 3.1.2. Tuổi và giới .................................................................................... 59 3.1.3. Thời gian phát hiện bệnh ................................................................ 61 3.1.4. Vị trí u ........................................................................................ 61 3.1.5. Kích thước u ............................................................................... 62 3.2. Các đặc điểm chẩn đoán u màng não cạnh đường giữa ...................... 63 3.2.1. Chẩn đoán lâm sàng .................................................................... 63 3.2.2. Chẩn đoán hình ảnh .................................................................... 67 3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật............................................................... 78 3.3.1. Mức độ phẫu thuật triệt để u ....................................................... 78 3.3.2. Lượng máu truyền bổ sung - Thời gian mổ ................................. 79 3.4. Kết quả mô bệnh học ......................................................................... 81 3.5. Tai biến trong mổ - Biến chứng sau mổ ............................................. 82 3.6. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật ........................................................ 83 3.6.1. Đánh giá kết quả gần sau phẫu thuật ........................................... 83 3.6.2. Kết quả xa sau phẫu thuật ........................................................... 85 3.6.3. Tái phát sau phẫu thuật ............................................................... 88 CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .......................................................................... 90 4.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, thời gian mắc bệnh, vị trí, kích thước của u màng não cạnh đường giữa lành tính ............................................... 90 4.1.1. Tần suất của u màng não cạnh đường giữa lành tính ................... 90 4.1.2. Tuổi ............................................................................................ 90 4.1.3. Giới ............................................................................................ 91 4.1.4. Thời gian phát hiện bệnh ............................................................ 91 4.1.5. Vị trí ........................................................................................... 92 4.1.6. Kích thước u ............................................................................... 93 4.2. Các đặc điểm lâm sàng ...................................................................... 93 4.2.1. Tiền sử ........................................................................................ 93 4.2.2. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp ......................................... 94 4.2.3. Các triệu chứng lâm sàng theo vị trí ............................................ 96 4.2.4. Tình trạng bệnh nhân khi nhập viện ............................................ 97 4.3. Chẩn đoán hình ảnh ........................................................................... 98 4.3.1. X quang sọ quy ước .................................................................... 98 4.3.2. Chụp cắt lớp vi tính .................................................................... 99 4.3.3. Chụp cộng hưởng từ ................................................................. 102 4.3.4. Chụp động mạch não ................................................................ 106 4.4. Tắc mạch chọn lọc trước mổ ............................................................ 109 4.4.1. Lựa chọn bệnh nhân cho tắc mạch chọn lọc trước mổ ............... 109 4.4.2. Biến chứng của tắc mạch chọn lọc trước mổ ............................. 110 4.4.3. Khoảng thời gian từ khi tắc mạch đến khi phẫu thuật................ 111 4.5. Kết quả phẫu thuật ........................................................................... 112 4.5.1. Thời gian phẫu thuật ................................................................. 112 4.5.2. Lượng máu truyền bổ sung ....................................................... 112 4.5.3. Kết quả gần sau phẫu thuật ....................................................... 114 4.5.4. Mức độ phẫu thuật triệt để u ..................................................... 115 4.5.5. Tai biến trong mổ - Biến chứng sau phẫu thuật ......................... 116 4.5.6. Kết quả mô bệnh ....................................................................... 118 4.5.7. Kết quả xa sau phẫu thuật ......................................................... 119 4.5.8. Tái phát sau phẫu thuật ............................................................. 120 KẾT LUẬN ......................................................................................... 128 KIẾN NGHỊ ........................................................................................ 130 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 BN Bệnh nhân 2 CLVT Cắt lớp vi tính 3 CHT Cộng hưởng từ 4 KPS Karnofsky Performance Status (Chỉ số Karnofsky) 5 TMCLTM Tắc mạch chọn lọc trước mổ 6 PT Phẫu thuật 7 PTV Phẫu thuật viên 8 UMN U màng não 9 UMNCĐG U màng não cạnh đường giữa 10 XTMDT Xoang tĩnh mạch dọc trên 11 WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới) DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 2.1. Chỉ số chức năng sống Karnofsky (KPS) ............................................... 44 2.2. Phân loại mức độ phẫu thuật theo Simpson (1957). ............................... 54 2.3. Phân loại các thể u màng não lành tính, điển hình ................................. 56 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi .................................................................. 59 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới .................................................................. 60 3.3. Thời gian phát hiện bệnh ................................................................... 61 3.4. Vị trí u ............................................................................................. 61 3.5. Kích thước u ..................................................................................... 62 3.6. Liên quan giữa kích thước u và thời gian phát hiện bệnh ..................... 62 3.7. Tiền sử bệnh nhân ............................................................................. 63 3.8. Triệu chứng lâm sàng ....................................................................... 64 3.9. Liên quan giữa các triệu chứng lâm sàng thường gặp và vị trí u ........... 65 3.10: Chỉ số chức năng sống Karnofsky (KPS) trước mổ............................ 66 3.11. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh .............................................. 67 3.12. Các dấu hiệu bất thường trên phim X quang quy ước ........................ 67 3.13. Hình ảnh u màng não cạnh đường giữa trên phim cắt lớp vi tính ........ 68 3.14. Mức độ chính xác (mức độ phù hợp) của cắt lớp vi tính ..................... 69 3.15. Đặc điểm của khối u trên ................................................................. 70 3.16. Đặc điểm của khối u trên phim cộng hưởng từ .................................. 70 3.17. Phù não quanh u ............................................................................. 71 3.18. Giá trị của cộng hưởng từ phát hiện u ............................................... 71 3.19. Đặc điểm u màng não cạnh đường giữa trên phim chụp mạch ............ 72 3.20. Phân loại kiểu mạch nuôi u .............................................................. 73 3.21. Liên quan giữa kích thước u và mức độ tăng sinh mạch ..................... 74 Bảng Tên bảng Trang 3.22. Giá trị của chụp mạch não đánh giá tình trạng xoang tĩnh mạch dọc trên....74 3.23. Phân bố bệnh nhân tắc mạch theo nguồn nuôi ................................... 75 3.24. Phân bố bệnh nhân tắc mạch theo vị trí ............................................. 76 3.25. Hiệu quả tắc mạch ........................................................................... 76 3.26. Khoảng thời gian từ khi tắc mạch đến khi phẫu thuật......................... 77 3.27. Biến chứng sau tắc mạch ................................................................. 77 3.28. Khả năng lấy u theo Simpson ........................................................... 78 3.29. Lượng máu truyền trung bình .......................................................... 79 3.31. Mức độ truyền máu ở nhóm u kích thước > 5cm ............................... 80 3.32. Phân loại kết quả mô bệnh học ......................................................... 81 3.33. Biến chứng sau mổ .......................................................................... 82 3.34. Kết quả gần sau phẫu thuật .............................................................. 83 3.35. Mối liên quan giữa kết quả gần sau phẫu thuật và vị trí u ................... 83 3.36. Kết quả phẫu thuật trên.................................................................... 84 3.37. Chỉ số Karnofsky sau phẫu thuật ...................................................... 85 3.38. So sánh chỉ số Karnofsky trước và sau phẫu thuật ............................. 85 3.39. Mối liên quan giữa vị trí u và chỉ số Karnofsky sau phẫu thuật ........... 86 3.40. Mối liên quan giữa kích thước u ....................................................... 87 3.41. Thiếu hụt về vận động ..................................................................... 87 3.42. Tình trạng động kinh ....................................................................... 88 3.43. Điều trị u màng não tái phát ............................................................. 89 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi .............................................................. 60 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới .............................................................. 60 3.3. Thời gian phát hiện bệnh của u màng não cạnh đường giữa. ................ 61 3.4. Liên quan triệu chứng lâm sàng với vị trí u ......................................... 66 3.5. Phân loại kiểu mạch nuôi u. ............................................................... 73 3.6. Đánh Giá kết quả gần sau phẫu thuật .................................................. 83 3.7. Sự thay đổi chỉ số Karnofsky sau phẫu thuật ....................................... 86 DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 1.1. Cấu tạo giải phẫu màng não. ............................................................... 9 1.2. Các động mạch màng não. ................................................................ 10 1.3. Xoang tĩnh mạch dọc trên và các tĩnh mạch trên bề mặt vỏ não. .......... 12 1.4. Phân loại UMNCĐG theo mối liên quan với XTMDT. ....................... 15 1.5. Hình ảnh đại thể của UMN ............................................................... 20 1.6. Khối u màng não cạnh đường giữa trên phim chụp cắt lớp vi tính ở các bình diện .......................................................................................... 25 1.7. Hình ảnh u màng não cạnh đường giữa trên các chế độ cộng hưởng từ thường quy ......................................................................................................... 27 1.8. Các dấu hiệu phản ánh tính chất ngoài trục của u màng não ................ 28 1.9. Hình ảnh “đuôi màng cứng” của u màng não cạnh đường giữa............ 29 1.10. Hình ảnh chụp mạch số hóa xóa nền ................................................. 31 1.11. Các kỹ thuật tái tạo tuần hoàn tĩnh mạch ........................................... 35 1.12. Hệ thống điều trị xạ phẫu Cyber Knife .............................................. 38 1.13. Chiến thuật điều trị u màng não cạnh đường giữa. ............................... 39 2.1. Tư thế và đường rạch da ................................................................... 49 2.2. Chuẩn bị tư thế bệnh nhân. ............................................................... 50 2.3. Kỹ thuật cắt gốc u theo kiểu “hai cổ” (“double neck”). ...................... 52 2.4. Các bước lấy u xâm lấn vào thành bên của xoang ............................... 52 2.5. Các trang thiết bị trong phòng mổ. .................................................... 55 3.1. U màng não cạnh đường giữa trên bệnh nhân đa u sợi thần kinh ......... 63 3.2. U màng não ngấm cản quang mạnh trên phim cắt lớp vi tính. ............. 69 3.3. Xoang tĩnh mạch dọc trên bị xâm lấn trên phim cộng hưởng từ. .......... 72 3.5. U màng não được cấp máu từ động mạch màng não giữa. ................... 74 3.6. Mô bệnh học của u màng não thể xơ. ................................................ 81 Hình Tên hình Trang 3.7. Chảy máu sau phẫu thuật. ................................................................. 82 3.8. U màng não cạnh đường giữa trước và sau phẫu thuật trên cộng hưởng từ. .......................................................................................................... 84 4.1. Hình ảnh tăng sinh xương vùng đỉnh trên X quang quy ước ................ 99 4.2. Dấu hiệu đường mạch máu bất thường trên X quang quy ước ............. 99 4.3. U màng não có phù quanh u mức độ nhiều. ..................................... 100 4.4. U màng não có nang trên cộng hưởng từ. ......................................... 103 4.5. Dấu hiệu ngoài trục trên cộng hưởng từ. .......................................... 103 4.6. Dấu hiệu đuôi màng cứng. .............................................................. 104 4.7. U màng não cạnh đường giữa được cấp máu từ động mạch màng não giữa hai bên................................................................................... 107 4.8. Phim chụp mạch u màng não cạnh đường giữa thì tĩnh mạch ............ 108 4.9. Xoang tĩnh mạch dọc trên hẹp do bị xâm lấn, vẫn lưu thông. ............ 109 4.10. Tắc mạch chọn lọc trước mổ. ......................................................... 110 4.11. Chảy máu quanh u sau tắc mạch chọn lọc trước mổ. ........................ 111 4.12. Tái phát u. .................................................................................... 123 4.13. Bệnh nhân Phạm Thị V., số lưu trữ: 683/2007 ................................ 125 4.14. Bệnh nhân Nguyễn Văn Ch., số lưu trữ: 941/2007 ........................... 126 4.15. Bệnh nhân Lê Thị L., số lưu trữ: 628/2006. .................................... 127 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Felix Paster được ghi nhận như là người đầu tiên phát hiện và đề cập tới bệnh lý u màng não (UMN) vào năm 1614. Năm 1922, Harvey Cushing đã đưa ra thuật ngữ “Meningioma” để chỉ tất cả các khối u có nguồn gốc từ các bó tế bào quanh các nhung mao màng nhện, Cushing cho đó là các tế bào màng não và gọi là UMN. Các nghiên cứu sau này đều thống nhất rằng UMN phát triển từ lớp vi nhung mao của màng nhện, ngay cả những UMN nằm sâu trong não thất cũng phát sinh từ các tế bào màng nhện dính sát vào đám rối mạch mạc [44],[66],[73],[77],[81]. Theo y văn, UMN đứng hàng thứ hai trong các loại u nguyên phát nội sọ, sau các u tế bào thần kinh đệm, với tỷ lệ từ 2030%. Theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) (2000), UMN điển hình (chiếm trên 90% các UMN) là loại u lành tính, có tiên lượng tốt nhất trong các loại u não [41], [51],[121]. Thuật ngữ u màng não cạnh đường giữa (UMNCĐG) (Parasagittal Meningioma) được dùng để chỉ các UMN liên quan đến xoang tĩnh mạch dọc trên (XTMDT), màng não vòm sọ và liềm đại não lân cận. Theo nhiều nghiên cứu, UMNCĐG cùng với UMN vòm sọ là những vị trí hay gặp nhất của UMN nội sọ. Tỷ lệ UMNCĐG/UMN nội sọ nói chung dao động từ 18-30% [42],[51],[73],[117],[154]. Ngày nay, cùng với sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại như cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT), số lượng bệnh nhân (BN) UMN nói chung và các UMNCĐG được phát hiện ngày càng nhiều. Cho đến nay, PT vẫn được coi là biện pháp điều trị phổ biến, hiệu quả nhất cho các UMN nói chung và các UMNCĐG nói riêng, đặc biệt là các khối u có kích thước lớn. Ngày nay với sự phát triển của vi phẫu thuật và các biện pháp hỗ trợ như can thiệp tắc mạch chọn lọc trước mổ (TMCLTM), sử dụng hệ thống định vị dẫn đường (navigation), dao cắt siêu âm trong mổ… đã giúp 2 nâng cao chất lượng PT đối với các khối UMN. Tuy nhiên, vấn đề được coi là thách thức lớn nhất đối với PT cho các UMNCĐG là khả năng cắt bỏ triệt để khối u. Trước kia, quan điểm tích cực là PT cắt bỏ triệt để khối u, bao gồm cả phần màng cứng của xoang kết hợp với PT tái tạo tuần hoàn tĩnh mạch. Khuynh hướng PT này giúp làm giảm tỷ lệ tái phát u, tuy nhiên, do u liên quan chặt chẽ với XTMDT nên khả năng cắt bỏ triệt để đi kèm với các nguy cơ chảy máu, nhồi máu XTMDT hoặc các tĩnh mạch dẫn lưu dẫn tới hiện tượng phù não, gây ra các tổn thương thần kinh nặng không hồi phục... Ngày nay, với sự phát triển mạnh mẽ của các phương pháp xạ phẫu, khuynh hướng điều trị PT các khối UMNCĐG đã có nhiều thay đổi. Việc kết hợp với xạ phẫu sau PT đã được áp dụng khả phổ biến ở nhiều nước trên thế giới, mang lại hiệu quả cao với chất lượng cuộc sống tốt cho người bệnh [51],[100],[141]. Tại Việt Nam, vi phẫu thuật trong phẫu thuật thần kinh đã được áp dụng và phát triển mạnh mẽ từ đầu những năm 90 của thế kỷ 20. Các hệ thống xạ phẫu (Gamma knife, Cyber knife) cũng đã được triển khai từ năm 2005 và cho đến nay được áp dụng khá phổ biến ở các trung tâm lớn như Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh, Huế, Đà Nẵng… Tuy nhiên, một đặc điểm dịch tễ khá phổ biến tại Việt Nam là các BN UMN nói chung và UMNCĐG nói riêng khi phát hiện thường khối u đã có kích thước lớn. Chính vì vậy, PT vẫn được chọn là biện pháp điều trị đầu tiên cho các khối UMNCĐG. Đã có nhiều nghiên cứu về chẩn đoán, điều trị các UMN nội sọ nói chung tại Việt Nam. Tuy nhiên, việc nghiên cứu một cách tổng quát về dịch tễ, đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, kết quả PT và theo dõi lâu dài UMNCĐG chưa được đề cập đến nhiều. Với mục đích góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán, điều trị PT các UMN CĐG, nghiên cứu sinh thực hiện đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán, điều trị vi phẫu thuật u màng não lành tính cạnh đường giữa”. 3 Mục tiêu của đề tài: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh các u màng não cạnh đường giữa lành tính. 2. Đánh giá kết quả điều trị vi phẫu thuật các u màng não cạnh đường giữa. Theo dõi, đánh giá sự tái phát u. 4 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tình hình nghiên cứu bệnh u màng não cạnh đƣờng giữa trên thế giới và Việt Nam 1.1.1. Bệnh u màng não cạnh đƣờng giữa theo y văn thế giới Năm 1922, Cushing là người đầu tiên đưa ra thuật ngữ UMNCĐG (Parasagittal Meningioma) và cũng là người đầu tiên nghiên cứu nhóm bệnh này. Năm 1938, Cushing và Eisenhardt nhận thấy UMNCĐG là loại u thường gặp nhất trong các UMN nội sọ (22%, 65/295 BN). Trong đó có 51/65 trường hợp u xâm lấn XTMDT. Các tác giả nhận định đây là một trong những vị trí khó khăn nhất cho PT. Olivecrona (1947), Gautier-Smith (1970): UMNCĐG tiến triển chậm với thời gian khởi phát bệnh trung bình là 38 tháng. Triệu chứng thường gặp nhất là động kinh chiếm 62%, yếu nửa người 49%. Kết quả PT: trên 85% trường hợp u được lấy bỏ triệt để, tỷ lệ tử vong là 13%-15% với các nguyên nhân là phù não, tăng áp nội sọ sau mổ. Tỷ lệ tử vong sau 5 năm, dao động 13%-19%. Tỷ lệ tái phát khoảng 10% [117]. Bonnal và Brotchi (1978) trên cơ sở phân tích 21 UMNCĐG đã đưa ra sự phân loại các UMNCĐG theo mức độ xâm lấn XTMDT. Sự phân loại này rất có ý nghĩa trong việc hoạch định kế hoạch PT [53]. Hakuba và cộng sự (1979) thông báo kết quả PT trên 23 trường hợp UMNCĐG, trong đó có 17 ca lấy u và tái tạo thành xoang bằng mảnh ghép tĩnh mạch [83]. Các nghiên cứu số lượng lớn, thời gian kéo dài về UMNCĐG của Giombini (1984), Chan và Thompson (1984), Ojemann (1992) cho thấy tỷ lệ tái phát u sau 5 năm dao động từ 15-25%, với thời gian tái phát trung bình là 5,7 năm. 5 Cho đến nay, Sindou được coi là PTV thành công nhất với chủ trương PT triệt để u, cắt toàn bộ u và phần xoang tĩnh mạch liên quan có kèm tái tạo xoang. Kết quả từ hai công trình nghiên cứu (năm 2001 và 2006) của tác giả cho thấy, với quan điểm này, tỷ lệ tái phát u rất thấp (4%, thời gian theo dõi 3-23 năm, trung bình 8 năm). Tuy nhiên, tác giả cũng rút ra một kết luận quan trọng: việc lấy toàn bộ u và phần xoang bị xâm lấn liên quan chặt chẽ với tỷ lệ tàn phế sau PT [138]. Từ cuối những năm 80 của thế kỷ 20, thế giới đã ghi nhận hiệu quả của việc ứng dụng xạ phẫu (radiosurgery) trong điều trị các khối u nội sọ. Năm 1998, Kondziolka và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu trên 203 UMNCĐG được theo dõi điều trị bằng Gamma Knife ở 16 trung tâm với thời gian theo dõi trung bình 3,5 năm. Các tác giả rút ra kết luận: xạ phẫu có tác dụng tốt trong việc kiểm soát sự phát triển của khối UMN, đặc biệt những khối u có kích thước nhỏ. Các nghiên cứu về xạ phẫu sau này như của Kollova (2007), Kim (2005), Chang (2003), Hasegawa (2011)... khẳng định vai trò, giá trị của xạ phẫu đối với các khối UMN kích thước nhỏ (< 3cm), u còn sót lại hoặc tái phát sau PT [86],[100]. Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của việc ứng dụng xạ phẫu trong điều trị các UMN, trên quan điểm đề cao chất lượng cuộc sống của BN sau PT, các nghiên cứu gần đây cho thấy, quan điểm về phạm vi PT đối với các UMNCĐG đã có những thay đổi. Điển hình là nghiên cứu của DiMeco và cộng sự (2004), Caroli (2006), Colli (2006). Quan điểm PT của các tác giả này là đối với các khối UMNCĐG vị trí 1/3 trước có thể cắt bỏ toàn bộ khối u kèm theo cắt cả xoang tĩnh mạch. Riêng đối với các khối UMNCĐG ở 1/3 giữa và 1/3 sau, chỉ cắt toàn bộ khối u và thành xoang khi xoang bị tắc hoàn toàn và tuần hoàn bên tĩnh mạch lưu thông tốt. Đối với các trường hợp u xâm lấn nhưng không gây tắc XTMDT, PT lấy u có thể để lại phần u xâm lấn vào xoang. Các tác giả nhấn mạnh đến việc cần thiết phải bảo vệ các tĩnh mạch vỏ 6 não, đặc biệt tuần hoàn bên của tĩnh mạch [60],[65],[69]. Raza (2010), Sughrue (2011) đề cập đến việc áp dụng xạ phẫu kết hợp sau PT. Chiến thuật điều trị của các tác giả là PT lấy u tối đa trong khả năng có thể nhưng phải bảo tồn tuần hoàn tĩnh mạch, đặc biệt các tuần hoàn bên của hệ tĩnh mạch, sau đó kết hợp điều trị xạ phẫu cho các phần u còn sót lại hay tái phát. Với kết quả thu được từ nghiên cứu, các tác giả cho rằng việc kết hợp PT và xạ phẫu là sự lựa chọn hợp lý trong điều trị các UMNCĐG tại thời điểm hiện nay [126],[141]. Một phương pháp điều trị mới, ít xâm nhập được Ganesan và cộng sự thông báo vào năm 2008. Tác giả tiến hành đặt lồng (stent) cho một trường hợp UMNCĐG nhỏ, sau đó tiến hành xạ phẫu. Người bệnh vào viện với bệnh cảnh của tăng áp lực nội sọ, nguyên nhân do tắc XTMDT. Kết quả rất khả quan, sau 14 tháng điều trị, tuần hoàn của xoang hoạt động tốt, khối u không tăng về kích thước [76]. 1.1.2. Các nghiên cứu u màng não cạnh đƣờng giữa ở Việt Nam Năm 1978, Lê Xuân Trung, Trần Thụy Lân và Đỗ Thị Yên đưa ra những nhận xét đầu tiên về chẩn đoán, điều trị 16 trường hợp UMNCĐG. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, điện não đồ và chụp mạch não [34]. Năm 1993, Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung phân tích 130 trường hợp u não mổ tại Bệnh viện Việt Đức từ 4/1991 đến 4/1993, các tác giả đã đưa ra nhận xét về chẩn đoán và thái độ xử trí u não thời kỳ có CLVT [36]. Năm 1996, Dương Chạm Uyên và Nguyễn Như Bằng đưa ra áp dụng phân loại u não của Tổ chức Y tế thế giới (Zulch, 1979) trên 374 trường hợp được mổ trong 5 năm tại Bệnh viện Việt Đức từ khi có máy chụp CLVT (1991-1996), trong đó UMN chiếm 16,37%. Các nghiên cứu về dịch tễ học về UMN nói chung, có nghiên cứu của Phạm Ngọc Hoa (2000), Lê Điển Nhi (2002), Nguyễn Phong (2002), Dương