Tài liệu Nghiên cứu áp dụng ống combitube trong kiểm soát đường thở trên bệnh nhân ngừng tuần hoàn tại khoa c

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngừng tuần hoàn là tình trạng cấp cứu thường gặp ở các phòng cấp cứu, ở một số khoa phòng trong bệnh viện cũng như trong các tình huống cấp cứu ngoại viện. Hồi sinh tim phổi cơ bản đòi hỏi phải thiết lập nhanh đường thở và nhanh chóng ép tim ngoài lồng ngực. Theo Hướng Dẫn Cấp Cứu Ngừng Tuần Hoàn năm 2005 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, tỉ lệ ép tim/ thông khí là 30/2 chứ không cũn là 15/2 như trước đó và 2 lần thông khí này phải nhanh, không làm gián đoạn quá trình ép tim trên 10giõy [19], [28]. Sở dĩ có sự thay đổi này là do tầm quan trọng của ép tim trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. Vì vậy đòi hỏi phải thiết lập nhanh đường thở, đảm bảo được kiểm soát đường thở nhưng hạn chế việc cản trở, gián đoạn quá trình ép tim. Với các phương pháp thông khí miệng miệng, mask miệng, bóp bóng ambu qua mask tuy nhanh nhưng bơm nhiều hơi vào dạ dày làm tăng nguy cơ hít vào phổi do trào ngược dạ dày, nên khả năng bảo vệ đường thở kém. Chướng hơi dạ dày cũn làm giảm dòng mỏu về tim và giảm độ đàn hồi của phổi. Đặt NKQ có thể bảo vệ đường thở tốt hơn, chống được trào ngược và qua đó hỗ trợ hô hấp tốt cho BN. Tuy nhiên khi dùng đốn soi thanh quản có thể làm gián đoạn quá trình ép tim ngoài lồng ngực, nên cũng cần phải rất cõn nhắc và đòi hỏi phải có những nhõn viên y tế thành thạo và có kinh nghiệm về đặt NKQ. Những nhõn viên đã được huấn luyện và thường xuyên đặt NKQ không phải là nhiều, như các bác sỹ đa khoa, bác sỹ ngoài chuyên ngành liên quan, những nhõn viên cấp cứu ngoại viện...Thậm chí có những trường hợp với những bác sỹ đã có kinh nghiệm về đặt NKQ cũng có thể đặt NKQ thất bại. 2 Vấn đề đặt ra là cần có những phương pháp kiểm soát đường thở nhanh chóng mà hiệu quả, dễ làm cho những trường hợp khẩn cấp. Có một số kỹ thuật thay thế, trong đó Combitube là một kỹ thuật đặt mù, không cần đốn, có thể thông khí tốt khi đặt vào khí quản hay thực quản. Thời gian đặt nhanh [2], [7], [16], [18]. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về áp dụng ống Combitube trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. Trong khi đó ở Việt Nam mới chỉ có vài nghiên cứu sử dụng trong gõy mê, chưa có nghiên cứu nào về việc ứng dụng ống Combitube trong cấp cứu vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu áp dụng ống Combitube trong kiểm soát đường thở trên bệnh nhõn ngừng tuần hoàn tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai” Nhằm mục tiêu: 1. Đỏnh giá khả năng kiểm soát đường thở của ống Combitube trong cấp cứu ngừng tuần hoàn. 2. Mô tả một số biến chứng và hạn chế của ống Combitube khi dùng kiểm soát đường thở trên bệnh nhân ngừng tuần hoàn. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. NGỪNG TUẦN HOÀN [1], [5], [6], [7], [8], [10], [11], [16], [23], [24], [25] 1.1.1. Đại cương về ngừng tuần hoàn Ngừng tuần hoàn là hiện tượng tim đột ngột ngừng hoạt động hoặc cũn hoạt động nhưng không cũn hiệu quả tống mỏu. BN mất ý thức do sụt giảm dòng mỏu nóo đột ngột, thường tử vong nếu không được can thiệp đúng đắn và kịp thời. Cũng có trường hợp tự hồi phục nhưng rất hiếm [11]. Ngừng tuần hoàn thường xảy ra do các cơ chế: rung thất, vô tõm thu, hoạt động điện vô mạch và nhịp nhanh thất vô mạch. Trong đó rung thất thường gặp hơn cả, đặc biệt ở BN có bệnh mạch vành. Vô tõm thu chiếm khoảng 10%, cũn hoạt động điện vô mạch chỉ khoảng 5%. Ngoài ra cũn có một số cơ chế gõy ngừng tuần hoàn khác như vỡ tõm thất, chốn ép tim cấp, tắc nghẽn cơ học cấp tớnh các dòng mỏu lớn, vỡ các mạch mỏu lớn. • Rung thất [7], [23] Rung thất là tình trạng thất trái co bóp nhanh, hỗn loạn và không đồng bộ. Hình ảnh trên ECG, sóng nhanh, không đều, biến dạng. Rung thất gõy suy tuần hoàn nhanh chóng, là rối loạn nhịp thường gõy ngừng tuần hoàn nhất. Hình 1.1: ECG rung thất 4 Bệnh mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây rung thất. Những nguyên nhân khác bao gồm bệnh cơ tim giãn, bệnh cơ tim phì đại, viêm cơ tim, bệnh van tim, tim bẩm sinh, rối loạn thăng bằng kiềm toan, hội chứng QT kéo dài, hội chứng QT ngắn, rung nhĩ ở BN có hội chứng Wolff – Parkinson – White. BN bị rung thất cần được sốc điện ngay. Cứ mỗi phút trì hoón sốc điện thì cơ hội sống của BN giảm từ 7 – 10%. Yếu tố quyết định cho sự thành công của sốc điện bao gồm thời gian sốc, cường độ (mức năng lượng), dạng sóng sốc, trở kháng xuyên ngực, vị trí đặt điện cực, tình trạng chuyển hoá của BN (toan kiềm và điện giải). Nếu dùng mức năng lượng thừa có thể gõy hoại tử cơ tim không hồi phục và gõy tổn thương chức năng tõm thất và hệ thống dẫn truyền. Theo kinh điển, với sóng 1 pha, sốc lần đầu là 200j, nếu thất bại sẽ tăng lên 300j, 360j. Cũn đối với sóng 2 pha, có ưu điểm hơn sóng 1 pha là dùng mức năng lượng thấp hơn nên ít gõy bất thường ST trên ECG sau sốc, mức năng lượng từ 120 – 200j. Trong một nghiên cứu so sánh giữa sốc bằng sóng 1 pha với mức năng lượng tăng dần (200j, 300j, 360j) và sốc bằng sóng 2 pha không tăng mức năng lượng (150j, 150j, 150j) trên 115 BN ngừng tuần hoàn thấy rằng sốc 2 pha có tỷ lệ khử rung cao hơn và chức năng nóo tốt hơn [24]. Trong Hướng dẫn cấp cứu ngừng tuần hoàn năm 2005 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, khuyến cáo mức năng lượng ngay từ đầu là 360j đối với sóng một pha, hoặc 200j đối với sóng hai pha [8], [10]. • Nhịp nhanh thất vô mạch Nhịp nhanh thất là một loạn nhịp nhanh có nguồn gốc từ những ổ tạo nhịp lạc chỗ ở tâm thất, với nhịp trên 120 lần/phỳt, QRS giãn rộng, có thể một hình thái hoặc đa hình thái; có phân ly nhĩ thất, có thể có nhỏt búp hỗn hợp [25]. 5 Nhịp nhanh thất vô mạch cần được sốc điện ngay với năng lượng cao và không đồng bộ. Liều khởi đầu đối với sóng hai pha là 200j và với sóng một pha là 360j. Hình 1.2: ECG nhịp nhanh thất • Vô tõm thu [5], [7] Là rối loạn nhịp nặng, thường xảy ra trong các trường hợp bệnh tim giai đoạn cuối, trạng thái hấp hối của các bệnh nội khoa nặng, hoặc diễn biến cuối cùng của các trường hợp nhịp nhanh thất, rung thất không được cấp cứu, can thiệp quá muộn hoặc cấp cứu không hiệu quả. Chẩn đoán vô tõm thu khi không thấy bất kỳ hoạt động điện nào trên ECG, hay nói cách khác ECG là một đường thẳng. Tuy nhiên đường đẳng điện thường không phải thẳng hoàn toàn và có thể bị méo mó, nhiễu, hoặc biến đổi theo nhịp hô hấp tạo sóng giả do cấp cứu ngừng tuần hoàn. Nờỳ thấy một đường thẳng hoàn toàn trên monitor thì phải cảnh giác tình trạng chưa nối điện cực hoặc tuột điện cực [7]. Khả năng hồi phục với các biện pháp điều trị không cao, ngay cả khi thực hiện được các biện pháp tạo nhịp tim. Nguyên nhõn chủ yếu là do tổn thương cơ tim quá nặng nề do bệnh tim cơ bản hoặc thời gian ngừng tuần hoàn quá lõu. 6 Hình 1.3: ECG vô tâm thu • Hoạt động điện vô mạch [1], [7], [24] Hoạt động điện vô mạch là tình trạng cũn hoạt động điện thể hiện trên Monitor/ ECG nhưng hoàn toàn không có hiệu quả cơ học nào của tim, thể hiện bởi không sóng mạch. Trước đõy người ta thường dùng thuật ngữ “ phõn ly điện cơ” để chỉ tình trạng này. Các hoạt động điện có thể thấy bao gồm - Nhịp tự thất - Nhịp thoát thất - Nhịp tõm thu chậm - Nhịp tự thất sau sốc điện Hình 1.4: ECG hoạt động điện vô mạch Xác suất hồi sức thành công ở ngừng tuần hoàn phụ thuộc vào khoảng thời gian từ khi khởi phát đến khi tiến hành công việc hồi sức, tình huống tai biến, cơ chế (rung thất, nhịp nhanh thất, vô tõm thu hay hoạt động điện vô mạch) và tình trạng lõm sàng của BN trước khi ngừng tim. Những tình huống ngừng tuần hoàn mà được tiến hành hồi sinh tim phổi sớm thì cơ may thành công cao hơn. Tỉ lệ thành công của hồi sức ban đầu và tỉ lệ cứu sống để xuất 7 viện sau khi ngừng tuần hoàn ngoại viện phụ thuộc một phần vào cơ chế tai biến. Khi cơ chế là nhanh thất, kết quả tốt nhất; rung thất có tỉ lệ thành công tốt thứ hai, cũn vô tõm thu và hoạt động điện vô mạch có tỉ lệ thành công thấp nhất. Tuổi càng cao thì cơ may thành công càng thấp. Ngừng tuần hoàn nếu không được can thiệp trong vòng 4 đến 6 phút đầu tiên thì kết quả rất xấu, và rất ít BN cũn sống mà không được cấp cứu trong vòng 8 phút đầu tiên sau khi khởi phát. Cơ hội sống giảm 7 – 10% mỗi phút nếu không được hồi sinh tim phổi hoặc sốc điện. 1.1.2. Kỹ thuật cấp cứu ngừng tuần hoàn [1], [5], [6], [16], [21], [24] 1.1.2.1. Các biện pháp cấp cứu ban đầu (Hồi sinh tim phổi cơ bản) Thường được áp dụng ngay khi phát hiện ngừng tim A. Khai thông đường thở (Airway) - Thủ thuật nõng cằm, ấn đầu. - Nếu nghi ngờ tổn thương cột sống cổ, không nõng cằm ấn đầu mà làm thủ thuật kéo hàm. - Làm thủ thuật Heimlich nếu dị vật đường thở. - Móc sạch đờm dói, các chất tiết trong miệng, lấy các dị vật nếu có. B. Hỗ trợ hô hấp (Breathing) Kiểm tra hô hấp BN bằng nhìn lồng ngực, nghe có nhịp thở của BN không và cảm nhận hơi thở bằng tay hoặc bằng má. Nếu không phát hiện nhịp thở trong 10 giõy, hỗ trợ hai nhịp thở. Kiểm tra mạch cổ hoặc mạch bẹn nếu cũn mạch, tiếp tục thổi ngạt 10- 12 lần/ phút (một nhịp thở mỗi 5 – 6 giõy). Nếu có điều kiện, có thể thông khí bằng mask miệng, bóp bóng Ambu qua mask. Hai phương thức này có những hạn chế nhất định, thứ nhất là khó duy trì cho mặt nạ khít với mặt BN; thứ hai là làm chướng hơi dạ dày gõy giảm dòng mỏu về tim của tĩnh mạch và giảm độ đàn hồi của phổi. Chướng hơi dạ dày cũn làm tăng nguy cơ trào ngược, dễ hít vào phổi. Thông 8 khí miệng - miệng ngoài nhược điểm chướng hơi dạ dày cũn có nguy cơ lõy lan bệnh truyền nhiễm.[17] Đặt NKQ có thể bảo vệ đường thở tốt hơn, chống hít vào phổi , hút được dịch, đờm nhớt trong phế quản và qua đó hỗ trợ tốt hô hấp cho BN. Qua NKQ có thể dùng một số thuốc như Adrenaline, Atropin, Lidocain, Magnesium nếu chưa lập được đường truyền tĩnh mạch. Tuy nhiên khi dùng đốn soi thanh quản, có thể làm gián đoạn quá trình ép tim ngoài lồng ngực, nên cũng cần phải rất cõn nhắc và đòi hỏi phải có những nhõn viên y tế thành thạo và có kinh nghiệm về đặt NKQ. Combitube và Mask thanh quản có thể được sử dụng kiểm soát đường hô hấp trong suốt quá trình cấp cứu ngừng tuần hoàn. Lợi điểm của hai thiết bị này là có thể đặt mò nhanh, không cần đốn soi thanh quản nên giảm thiểu sự gián đoạn ép tim ngoài lồng ngực. Mặt khác hai thiết bị này có thể huấn luyện rộng rói, dễ dàng cho các nhõn viên y tế và cộng tác viên y tế, không đòi hỏi phải là các nhà chuyên khoa như đối với đặt NKQ [29]. Theo Michael Frass, thời gian trung bình đặt Combitube là 18,6 + 6,2 giõy [26]. Cũn theo nghiên cứu của Koestner, thời gian này là 10 – 25 giõy. Trong khi đó thời gian trung bình đặt NKQ bằng đốn soi thanh quản theo Staudinger là 27,2 + 7,25 giõy[34]. C. Hỗ trợ tuần hoàn (Circulation) Nếu BN không có mạch, tiến hành ép tim một cách có hiệu quả, ép mạnh và nhanh, khoảng 100 lần ép/phút, độ sõu 4 - 5cm. Để ngực đàn hồi hoàn toàn. Một chu kỳ hồi sinh tim phổi: 30 lần ép tim/ 2 lần thông khí. Hỗ trợ hô hấp bằng bóp bóng Ambu qua mask cũng theo tỉ lệ này, nhưng nếu đã đặt NKQ hoặc Combitube hay Mask thanh quản thì không cần tuõn thủ theo tỉ lệ này mà theo tần số riêng của hỗ trợ hô hấp tuần hoàn [8], [10], [16], [17]. 9 1.1.2.2. Hồi sinh tim phổi nõng cao A. Sốc điện (Defibrillation) Các nhịp có thể sốc điện + Rung thất + Nhịp nhanh thất vô mạch Các nhịp không thể sốc điện + Vô tõm thu + Hoạt động điện vô mạch Sốc điện phải thực hiện nhanh chóng ngay khi chẩn đoán rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch, mức năng lượng được dùng là 360j đối với sóng một pha, 200j nếu là sóng hai pha. Sau sốc điện thực hiện ngay 5 lần hồi sinh tim phổi. Có thể lập lại mức năng lượng tương tự nếu lần đánh sốc đầu thất bại [8]. B. Epinephrin (Adrenaline), tiêm tĩnh mạch 1mg sau lần sốc điện không thành công và đánh sốc trở lại, hoặc cho các trường hợp ngưng tim không có chỉ định sốc điện. Nên tiêm ở đường tĩnh mạch chi trên, hoặc nếu có đường tĩnh mạch trung tõm càng tốt. Sau tiêm nên bolus ngay 20ml nước muối sinh lý và nõng cao tay. Liều Epinephrin dùng nhắc lại mỗi 3- 5 phút. Chú ý không được dùng chung đường tiêm truyền với Natribicarbonate. Nếu không lấy được đường tĩnh mạch có thể dùng Epinephrin qua đường NKQ, bằng cách pha ra dung dịch 1‰ (1 ống Adrenaline 1% pha với 9ml nước muối sinh lý), với liều 2 – 2,5mg cho một lần bơm. Đõy là một hạn chế của ống Combitube, vì phần lớn vị trí ống Combitube khi đặt là nằm trong thực quản. Có thể dùng Vasopressin 40UI tiêm TM thay cho liều đầu hoặc thứ hai của Adrenaline[8]. Atropin 1mg tiêm TM với vô tõm thu hoặc hoạt động điện vô mạch chậm; tiêm nhắc lại 3 – 5 phút/ lần nếu cần, đến khi đạt tổng liều 0,04mg/kg. 10 D. Xem xét thuốc chống loạn nhịp Amiodarone có thể chỉ định cho rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch mà không đáp ứng với hồi sinh tim phổi, sốc điện, thuốc vận mạch. Liều khởi đầu 300mg TM, sau đó 150 mg TM [8]. Lidocaine được cõn nhắc điều trị thay thế Amiodarone. Liều khởi đầu 1 – 1,5mg/kg TM. Nếu rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch vẫn còn, tiêm TM thêm 0,5 – 0,75mg/kg mỗi 5 – 10 phút, liều tối đa 3mg/kg. Magnesium sulfate, dùng khi rung thất hoặc nhịp nhanh thất vô mạch kốm theo xoắn đỉnh, liều 1 – 2 g pha với 10ml Glucose 5% tiêm TM 5 – 20 phút. Nếu xoắn đỉnh có mạch, liều 1 – 2 g pha với 50 – 100ml Glucose 5% truyền TM [8]. E. Tìm kiếm nguyên nhân. - Giảm thể tích - Giảm Oxy mỏu - Toan chuyển hoá - Tăng hoặc hạ Kali - Hạ đường mỏu - Hạ thõn nhiệt - Ngộ độc - Ép tim cấp - Tràn khí áp lực - Huyết khối (Nhồi mỏu cơ tim hoặc nhồi mỏu phổi) - Chấn thương. F. Hạ thân nhiệt. BN hôn mê sau ngừng tuần hoàn nên được làm lạnh 32 – 34 oC trong 12 – 24 giờ, có thể tốt cho thần kinh. 11 NGỪNG TUẦN HOÀN - Gọi giúp đỡ - Oxy nếu có - Tiếp cận máy sốc điện Rung thất/ Nhịp nhanh thất vô mạch ? Sốc 1 lần - 2 pha: 120 – 200j - 1 pha: 360j - Tiếp tục CPR Rung thất/ Nhịp nhanh thất vô mạch ? - Nạp năng lượng máy sốc điện - Tiếp tục CPR - Sốc 1 lần * 2 pha: 120 – 200j * 1 pha: 360j * Tiếp tục CPR - Thuốc co mạch (có đường truyền) *Adrenaline 1mg TM 3 – 5 phút *Vasopressin 40UI TM thay thế Adrenaline liều đầu hoặc liều thứ hai - CPR (30:2) x 5 chu kỳ Rung thất/ Nhịp nhanh thất vô mạch ? - Nạp năng lượng máy sốc điện - Tiếp tục CPR - Sốc 1 lần * 2 pha: 120 – 200j * 1 pha: 360j * Tiếp tục CPR - Thuốc chống loạn nhịp * Amiodarone * Lidocain * Magnesium - CPR (30:2) x 5 chu kỳ Vô tâm thu hoặc Hoạt động điện vô mạch - CPR (30:2) x 5 chu kỳ - Thuốc co mạch (có đường truyền) *Adrenaline 1mg TM 3 – 5 phút *Vasopressin 40UI TM thay thế Adrenaline liều đầu hoặc liều thứ hai - Cân nhắc Atropin 1mg TM cho vô tâm thu hoặc hoạt động điện vô mạch chậm. Lập lại 3 – 5 phút ( tối đa 3 liều) - CPR (30:2) x 5 chu kỳ RT/NNT Mạch ? Nhịp ? Có mạch Chăm sóc sau hồi sinh tim phổi TÌM KIẾM NGUYÊN NHÂN - Giảm thể tích - Hạ Oxy máu - Toan chuyển hoá - Tăng/ hạ Kali máu - Hạ đường huyết - Hạ thân nhiệt - Ngộ độc - Chèn ép tim - Tràn khí áp lực - Huyết khối (NMCT, thuyên tắc phổi) - Chấn thương CHÚ Ý - Nhấn 100lần/ phút - Để lồng ngực giãn hết - Giảm thiểu gián đoạn ép tim PHÁC ĐỒ CẤP CỨU NGỪNG TUẦN HOÀN * Theo Hướng dẫn năm 2005 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ 12 1.2. GIẢI PHẪU LIÊN QUAN ĐẾN ĐẶT ỐNG COMBITUBE [2], [3], [4], [24], [34], [35] 1.2.1. Mũi Được cấu tạo bởi hố xương, sụn mũi, các xoang đổ vào mũi và niêm mạc mũi. Ngoài chức năng là một phần của đường dẫn khí, là một bộ phận khứu giác, mũi cũn tham gia vào quá trình phát õm, quá trình làm ẩm, làm ấm và làm sạch không khí thở vào. Hố mũi gồm: - Vòm mũi: cấu tạo bởi các xoang trán, xương sàng và xương bướm. - Nền mũi: chớnh là vòm ổ miệng, phớa trước là xương hàm, phớa sau là xương khẩu cái. - Vách mũi: tạo bởi sụn vách mũi xương lá mớa và mảnh thẳng góc xương sàng. - Thành ngoài: tạo nên bởi xương sàng, xương hàm trên, xương lệ, xương khẩu cái và chõn bướm- các xương xoăn tạo với thành mũi các ngách mũi là nơi các xoang đổ vào. - Lỗ mũi: gồm lỗ mũi trước giới hạn bởi xương mũi và bờ trướccủa hai xương hàm trên, vách sụn chia lỗ này hai lỗ, lỗ mũi sau gồm hai lỗ cách nhau bởi vách xương lá mớa. - Mũi được chi phối bởi các nhánh động mạch mắt và động mạch hàm trong, tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch mắt. - Thần kinh gồm: thần kinh khứu giác (dõy I) và thần kinh cảm giác (là nhánh của thần kinh mắt và thần kinh bướm khẩu cái). 1.2.2. Miệng Là một khoang giới hạn, phớa trước là hai môi, ở hai bên là má, ở trên là vòm miệng, ở dưới là nền miệng. Gồm hai phần chớnh: - Tiền đình miệng: là khoang giữa mụi, mỏ và hàm răng, trong đó hai hàm răng gồm 8 răng cửa, 4 răng nanh, 16 răng hàm. Khi răng khấp khểnh, 13 nhiều răng, răng lung lay làm cho việc thao tác đốn soi thanh quản khó khăn hơn. - Ổ miệng chớnh gồm vòm miệng và nền miệng: + Trong miệng (phớa trên nền miệng) là lưỡi, được cấu tạo bởi một trụ sợi xương và 17 cơ, đáy lưỡi dớnh vào mặt trên sụn nắp thanh quản. + Khi kích thước lưỡi to không tương xứng với kích thước trong khoang miệng, đặt Combitube có thể khó khăn, ngoài ra hạn chế há miệng (vận động khớp thái dương hàm) cũng gõy khó khăn cho việc đặt Combitube. Xoang trán Xoang bướm Tỵ hầu Lỗ mũi Khoang miệng Hầu họng Nắp thanh quản Lưỡi Thanh hầu Thực quản Xương móng Khí quản Hình 1.5: Giải phẫu đường hô hấp trên 14 1.2.3. Hầu Hầu là ngã tư gặp nhau giữa đường hô hấp và tiêu hoá làm thông mũi với thanh quản và miệng với thực quản. Hầu là một ống cơ mạc gồm ba phần: tỵ hầu, khẩu hầu và thanh hầu. Hầu chạy thẳng trước cột sống từ nền sọ đến đốt sống cổ 6, hình phễu dài 15cm, rộng ở trên (5cm ở tỵ hầu, 4cm ở khẩu hầu), hẹp ở dưới (2cm) ở thanh hầu. Phớa dưới hầu tiếp nối thực quản cách răng cửa khoảng 15cm, tương ứng với sụn nhẫn phớa trước và đốt sống cổ 6 ở phớa sau (tỵ hầu, khẩu hầu là nơi Cuff lớn của Combitube nằm ở đó). Động mạch của hầu là động mạch hầu lên (nhánh của động mạch cảnh ngoài). Động mạch chõn bướm khẩu cái (nhánh của động mạch hàm trong). Động mạch khẩu cái lên (nhánh của động mạch mặt). Thần kinh: chủ yếu tách ra từ đám rối hầu. Trong đó có các sợi cảm giác là dõy IX, X, sợi vận động của dõy X và sợi giao cảm của hạch cổ trên. 1.2.4. Màn hầu Là một vách cõn cơ dớnh ở trên vào bờ sau của xương khẩu cái, liên tiếp ở hai bên với thành hầu, ở dưới thì lơ lửng. Vách này chếch xuống dưới và ra sau tách miệng khỏi hầu. Bờ dưới của màn hầu gồm có hai trụ ở hai bên, khi co làm cho màn hầu cử động được, màn hầu đang thẳng sẽ nằm ngang do đó phõn cách tỵ hầu với khẩu hầu. Ở giữa màn hầu có lưỡi gà: dài ngắn tuỳ từng người (trung bình khoảng 1-1,5cm). Mỗi bên lưỡi gà có hai trụ: hai trụ trước giới hạn eo họng chỗ thông miệng và hầu, hai trụ sau giới eo hầu mũi. Giữa hai trụ là hố hạnh nhõn (dựa vào khả năng nhìn thấy các cấu trúc của màn hầu khi há miệng họng có thể dự đoán khả năng đặt NKQ khó) 15 Thần kinh: cảm giác là 3 dõy thần kinh khẩu cái trước, giữa và sau (là các nhánh của thần kinh hàm trên), trừ cơ căng màn hầu, tất cả các cơ khác là do thần kinh IX, X chi phối. Động tĩnh mạch giống như hầu. 1.2.5. Thanh quản Thanh quản là một phần quan trọng của đường dẫn khí, đi từ hầu đến khí quản, đồng thời lại là cơ quan phát õm chớnh. Cấu tạo thanh quản gồm các sụn (tiếp khớp hoặc ràng buộc bởi các màng và dõy chằng). Các cơ vận động và niêm mạc lót ở mặt trong. Vận động của thanh quản nhờ vào các cơ khép mở đường thở và căng trùng các dõy thanh õm. Với người lớn thanh quản nằm lộ ở phần dưới trước cổ đối diện với các đốt sống cổ 3, 4, 5, 6. Ở nam giới thanh quản to và dài hơn. Bình thường ở ngang mức xương móng ở phớa trước, với phần trên của đốt đội ở phớa sau. Phớa dưới thanh quản liên quan với phần dưới đốt sống cổ 6. Có hai loại sụn: sụn đơn (gồm sụn giáp, sụn nhẫn, sụn nắp thanh quản và sụn liên phễu) và sụn kép (sụn phễu, sụn sườn, sụn chêm, sụn vừng, sụn thóc). Sụn giáp: là sụn to nhất, hình như một cái giáp có hai mảnh bên nối ở giữa theo một góc mở ra sau. Sụn nhẫn nằm dưới sụn giáp hình nhẫn với bản nhẫn ở sau và vòng nhẫn ở phớa trước. Sụn nhẫn là chỗ ngồi của sụn phễu ở phớa sau, chỗ tựa của sụn giáp ở hai bên. Sụn nắp thanh quản: cũn gọi là sụn thanh thiệt, trông như hình một cái vợt mà dớnh vào góc sụn giáp đậy lên thanh quản. Mặt trước liên quan phớa trên với đáy lưỡi có niêm mạc phủ. Mặt sau hướng vào thanh quản, có niêm mạc thanh quản phủ. Đõy là mốc để xác định thanh môn khi soi thanh quản. Khi sụn này quá mềm hoặc di chuyển kém (canxi hoá) gõy cản trở việc bộc lộ thanh môn khi đặt NKQ. 16 Sụn phễu: hình tháp tam giac, trông như một cái phễu có 3 mặt: mặt trước ngoài là nơi bám của dõy thanh õm trên và của cơ giáp phễu, mặt sau là nơi bám của cơ liên phễu. Cấu tạo bên trong của thanh quản gồm 3 tầng + Tầng trên (tiền đình) giới hạn ở trước là sụn nắp, ở sau là các sụn phễu, ở hai bên là các nếp đi chếch xuống dưới từ sụn nắp tới sụn phễu. Thanh quản loe rộng như một cái phễu thông với hầu. + Tầng giữa (thanh môn): là khe giữa hai dõy õm dưới, khe này có hình tam giác, đỉnh ở dưới, nền ở sau. Các dõy thanh õm chạy từ sụn phễu ở phớa sau đến sụn giáp ở phớa trước. Dõy thanh õm dưới lấn vào đường giữa nhiều hơn dõy thanh õm trên nên khi soi thanh quản thấy cả 4 dõy (hai dõy trên tức là dõy thanh õm giả màu hồng, hai dõy thanh õm dưới màu trắng ngà). + Tầng dưới hình nún cụt hẹp ở trên và loe rộng ở dưới, nối tiếp với khí quản. Động mạch cấp mỏu cho mỗi nửa thanh quản gồm: + Động mạch thanh quản trên, động mạch thanh quản giữa (tách từ động mạch giáp trên). Các động mạch hai bên nối với nhau thành một khung mạch. Động mạch thanh quản dưới là nhánh của động mạch giáp dưới. + Thần kinh do các nhánh của dõy X chi phối, trong đó dõy thanh quản trên cảm giác, dõy thanh quản dưới (dõy quặt ngược) vận động. 1.2.6. Khí quản Khí quản tiếp theo thanh bắt đàu từ ngang mức đốt sống cổ 4 và tận hết trong lồng ngực (đốt sống ngực 4) bằng cách chia đôi thành hai phế quản. Khí quản có hình ống trụ, dẹt ở phớa sau, phồng trũn ở phớa trước, cấu tạo gồm 16- 20 nửa vòng sụn, phớa sau mỗi nửa vòng sụn là tổ chức sợi, ở giữa các đốt sụn có các rónh ngang cũng là tổ chức sợi. 17 Khí quản chạy từ trên xuống dưới, hơi lệch sang phải ở đoạn cổ, khí quản nằm rất nông, càng xuống dưới càng chếch về phớa sau. Chiều dài khí quản khoảng 10cm (nửa ở cổ và nửa ở ngực), rộng từ 1,5- 1,8cm, thay đổi tuỳ theo người, theo tuổi và giới. Đầu dưới của khí quản có hai lỗ thông với phế quản, ngăn cách nhau bởi một gờ dọc gọi lag cựa khí quản (Carina). Cấp mỏu cho khí quản là động mạch giáp dưới (ở trên) và nhánh phế quản của động mạch chủ ngực (ở dưới). Dõy thần kinh lang thang, thần kinh quặt ngược và thõn giao cảm cho các nhánh chi phối các cơ và niêm mạc khí quản. 1.3. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN KỸ THUẬT VÀ PHƯƠNG TIỆN KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ - Năm 1667, Robert Hooke lần đầu tiên tiến hành mở khí quản trên chó trước sự chứng kiến của các đại diện Hội Y học Hoàng gia Luõn Đôn. - Trendelenburg (1869) thực hiện mở khí quản trên người khi phẫu thuật đường hô hấp trên nhằm chống trào ngược mỏu vào phổi. - Năm 1878, William Mac Even, một phẫu thuật viên ở Glasgow, lần đầu tiên đặt NKQ ở người qua đường miệng. Kỹ thuật này được thực hiện trên BN tỉnh, bằng cách dùng ngún tay xác định thanh môn rồi đưa ống vào, sau đó gõy mê bằng Chloroform có chốn gạc. - Năm 1887, J.O.Dwyen và G.E. Fell sử dụng rộng rói đặt NKQ trong một vụ dịch bạch hầu và cho các trường hợp ngộ đọc Opium. - Năm 1893, V. Eisenmenger sử ống NKQ làm bằng cao su cứng có Cuff kốm theo bóng cao su để xác định áp lực Cuff. - Năm 1895, R. Kirsten chế tạo đốn soi thanh quản, nhưng phương pháp đặt NKQ bằng cách sử dụng ngún tay vẫn chiếm ưu thế. 18 - Năm 1911, CA. Elsberg và Paluel Flagg đã thực hiện và giảng dạy kỹ thuật đặt NKQ bằng cách soi thanh quản trực tiếp, kỹ thuật gõy mê hô hấp đã gần giống như ngày nay. - I.W. Magill và E. S. Rowbotham (1914- 1918) đã đặt NKQ mò qua đường mũi, chế tao kẹp Magill. - A. Guedel và R. Waters, năm 1928 thiết kế ống NKQ gần giống như ngày nay. - Năm 1941, Macintosh chế tạo lưỡi đốn soi thanh quản mang tên ông. - Năm 1960, Butter lần đầu tiên mô tả kỹ thuật đặt kỹ thuật NKQ ngược dòng, kỹ thuật này được Waters (1963) và King (1987) thực hiện và phát triển. - Năm 1967, Murphy đã ứng dụng kỹ thuật nội soi ống mềm để đặt NKQ. - Sir. Rober Macintosh (1957) thiết kế Lighted Stylel, kỹ thuật đặt NKQ sử dụng nguồn sáng này được Berman (1959) và Oneron (1978) phát triển thêm. - Năm 1981, Brain thiết kế và ứng dụng mask thanh quản, dụng cụ này phổ biến rộng ở Anh từ 1988, ở Mỹ từ năm 1992. - Đầu những năm 1970, Don Michael và Gordon thiết kế một dụng cụ kiểm soát đường thở đặt vào trong thực quản tên là EOA (Esophageal Obturator Airway). Đó là dụng kiểm soát đường hô hấp dùng đặt mò rất thông dụng cho các cộng tác viên y tế vào những năm 70 và đầu những năm 80 để sử dụng cho BN trước khi vào viện. Tuy dễ dùng nhưng EOA có những nhược điểm cơ bản mà khiến nó ngày càng ít được sử dụng, đó là: + Rất khó tỡm được một mask khít sau đặt EOA dẫn đến thông khí không đầy đủ do hở xung quanh mask. 19 + Khó xác định vị trí của ống nằm trong khí quản hay không, trong tình huống này BN không thể thông khí được dẫn đến một số trường hợp BN tử vong. + Gặp nhiều tai biến vỡ thực quản Mặt nạ mặt Khí quản Các lỗ bên Carina Cuff Phế quản phải Hình 1.6: ỐngEOA - Năm 1987, Michael Prass - một BS chuyên ngành Hồi sức người Áo phát minh ống Combitube, đã khắc phục được các nhược điểm trên bằng cách kết hợp chức năng của ống EOA và ống NKQ. Ống Combitube có thể đặt mò, 20 đặt nhanh, có thể được đặt ở thực quản hoặc khí quản vẫn duy trì được khả năng thông khí tốt [27], [32]. Ống Combitube đã được FDA Hoa Kỳ chuẩn y sử dụng vào năm 1988 [9], và được sử dụng rộng rói như là một thiết bị bảo vệ đường thở trong hồi sinh tim phổi ngoại viện [14]. 1.4. ỐNG COMBITUBE 1.4.1. Cấu trúc ống Combitube [20] Là một ống dài 34cm, đường kớnh 13mm, gồm có hai nòng, 2 Cuff: - Nòng thực quản: có đầu màu xanh nối với rắc co dài 15mm, thông với đường khí đạo bằng 8 lỗ, mỗi lỗ có đường kớnh 0,5cm, khí có thể thổi qua đó vào khí quản (nòng thực quản, đầu xa bịt kín). - Nòng khí quản cũng nối với 1 rắc co dài 15mm (đầu xa hở). Có một vòng đen ở cả 2 nòng để xác định độ sõu của ống. - Cuff gần màu xanh có thể tích từ 50- 100ml khí, bơm Cuff gần qua cổng bơm Cuff (1A). - Cuff xa màu trắng bơm Cuff xa qua cổng bơm Cuff (2A). Cuff xa có thể tích từ 5- 15ml khí, hợp với đặt NKQ. 1.4.2. Chỉ định [13], [19], [22], [36] 1.1.1.1. Thông khí cấp cứu trong và ngoài bệnh viện. Thích hợp cho các tình huống mà không thể đặt được ống NKQ ngay. - NKQ khó như cổ to ngắn, hàm khít, hàm nhỏ lưỡi dày... - Không gian chật hẹp. - Những tình huống chiếu sáng khó, ví dụ ánh sáng chói có thể cản trở việc soi đốn NKQ trực tiếp. 1.1.1.2. Dành cho nhân viên y tế hoặc những đội cấp cứu ngoại viện mà chưa được huấn luyện kỹ năng đặt NKQ. 1.1.1.3. Những trường hợp nghi ngờ tổn thương cột sống cổ. 1.1.1.4. Ba lần cố gắng đặt NKQ mà không thành công.