Tài liệu Nghiên cứu áp dụng kỹ thuật thông khí áp lực dương liên tục boussignac (cpap b) trong xử trí trước bệnh viện khó thở cấp cứu luan an tom tat (viet)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ----------- NGUYỄN THÀNH NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG KỸ THUẬT THÔNG KHÍ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC BOUSSIGNAC (CPAP-B) TRONG XỬ TRÍ TRƯỚC BỆNH VIỆN KHÓ THỞ CẤP CỨU Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62720122 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2018 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: 1. GS. Vũ Văn Đính 2. GS. TS. Lê Anh Tuấn Phản biện 1: …………………………………………………… Phản biện 2: …………………………………………………… Phản biện 3: …………………………………………………… Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: giờ ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc Gia 2. Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khó thở cấp cứu là một tình trạng bệnh lý rất thường gặp trong cấp cứu trước bệnh viện, chiếm khoảng 25% tổng số bệnh nhân. Đây là biểu hiện của tình trạng đe dọa tính mạng, đặc biệt khi có các dấu hiệu cảnh báo đi kèm như suy giảm tri giác, suy hô hấp, rối loạn huyết động. Nguyên tắc chung xử trí bệnh nhân khó thở cấp cứu trước bệnh viện bao gồm: Kiểm soát đường thở, hỗ trợ hô hấp nếu có suy hô hấp, hỗ trợ tuần hoàn nếu có suy tuần hoàn. Thông khí nhân tạo không xâm nhập, BiPAP, CPAP có thể áp dụng cho các bệnh nhân khó thở cấp cứu kèm suy hô hấp. CPAP Boussignac (CPAP-B) là thiết bị thở không xâm nhập, tạo được áp lực dương đường thở liên tục giúp tăng thông khí phế nang, tăng cường oxy hóa máu. Đây là thiết bị đơn giản, gọn nhẹ có thể sử dụng dễ dàng trên xe cứu thương được nhiều nước trên thế giới áp dụng trong cấp cứu trước bệnh viện và đã cho thấy những kết quả tích cực. Tại Việt Nam hiện nay chưa có bất cứ nghiên cứu nào đánh giá về giá trị của CPAP-B trong hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân khó thở cấp cứu trước bệnh viện. Mục tiêu nghiên cứu 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, khí máu ở bệnh nhân khó thở cấp cứu 2. Đánh giá hiệu quả của thông khí áp lực dương liên tục Boussignac (CPAP-B) trong xử trí trước bệnh viện ở bệnh nhân khó thở cấp cứu. 3. Nhận xét một số tác dụng không mong muốn khi áp dụng kỹ thuật CPAP-B 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Khó thở cấp cứu 1.1.1. Khái niệm khó thở cấp cứu Khó thở cấp cứu được định nghĩa là tình trạng khó thở mới xuất hiện hoặc khó thở tăng lên trong vòng 24 đến 48 giờ kèm theo một trong các “dấu hiệu cảnh báo” như:  Tắc nghẽn đường thở: thở rít, dị vật đường thở  Suy hô hấp, giảm oxy mô: xanh tím, suy giảm tri giác, khó nói, co kéo cơ hô hấp, mệt cơ, tần số thở tăng, mím môi để thở, giảm hoặc mất rì rào phế nang một bên hoặc cả hai bên  Huyết động không ổn định: đau ngực, nhịp tim tăng, huyết áp tụt  Độ bão hòa oxy giảm Các dấu hiệu cảnh báo đi kèm tình trạng khó thở cấp cứu đòi hỏi phải có những biện pháp xử trí cấp cứu tích cực để bảo đảm tính mạng bệnh nhân, đồng thời những dấu hiệu này cũng rất có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh 1.1.2. Nguyên tắc xử trí khó thở cấp cứu trước bệnh viện Khó thở cấp cứu có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân ngay lập tức, vì vậy trong cấp cứu trước bệnh viện, xử trí các trường hợp này cần tập trung vào đánh giá và hỗ trợ đường thở, hô hấp, tuần hoàn nhằm kịp thời bảo vệ tính mạng bệnh nhân và đưa đến bệnh viện an toàn 1.2. CPAP Boussignac (CPAP-B) 1.2.1. Nguyên lý hoạt động Hệ thống CPAP-B là thiết bị thở không xâm nhập, tạo được áp lực dương đường thở liên tục từ dòng oxy, giúp tăng thông khí phế nang, tăng cường oxy hóa máu. Nguyên lý hoạt động của CPAP-B dựa 3 vào định luật Bernulli. Dòng khí có áp lực đi từ ống dẫn có đường kính lớn vào ống dẫn có đường kính nhỏ hơn sẽ được gia tốc đạt tới vận tốc âm thanh. Khi các dòng khí này gặp nhau trong van Boussignac sẽ va chạm với nhau tạo ra một luồng khí xoáy có áp suất, có tác dụng như một van ảo để tạo ra áp lực dương liên tục. 1.2.2. Chỉ định: suy hô hấp cấp do - Phù phổi cấp - Một số bệnh nhân sau mổ - Chấn thương thành ngực - Hỗ trợ đặt NKQ - Viêm phổi - Hỗ trợ cai thở máy - Đợt cấp COPD - Cơn hen phế quản - Hội chứng ngừng thở khi ngủ 1.2.3. Chống chỉ định: trong các trường hợp sau - Ngừng tuần hoàn - Nôn nhiều, nguy cơ trào ngược - Ngừng thở - Bỏng, Chấn thương hàm mặt - Hôn mê sâu - Chảy máu hàm mặt, tai mũi họng - HA tâm thu < 90 mm Hg - Chấn thương ngực nghiêm trọng - Tràn khí màng phổi - Vỡ nền sọ - Không hợp tác, kích thích - Mất khả năng bảo vệ đường thở - Rối loạn nhịp thở do nguyên - Tăng tiết đờm dãi nhiều hoặc nhân trung ương không có khả năng ho khạc 1.2.4. Hiệu quả của CPAP-B xử trí suy hô hấp cấp trước bệnh viện Templier nghiên cứu trên 57 bệnh nhân phù phổi cấp được sử dụng CPAP-B trước bệnh viện đã cho thấy nhịp thở và SpO2 cải thiện có ý nghĩa thống kê. D.T Wong cho thấy áp dụng CPAP-B cấp cứu phù phổi cấp trước bệnh viện giúp cải thiện SpO2 và tần số thở có ý nghĩa thống kê, giảm tỷ lệ đặt NKQ tới 20%. Nghiên cứu của Eva Eiske Spijker và cộng sự cũng cho các kết quả tích cực tương tự. 4 Thomas Luiz (2016) tiến hành áp dụng CPAP-B cho 57 bệnh nhân SHH trước bệnh viện, trong đó 35 bệnh nhân PPC do tim và 22 bệnh nhân COPD. Kết quả nghiên cứu cho thấy cả hai nhóm đều có sự cải thiện như nhau về mức độ oxy hóa máu và cải thiện tần số thở tuy nhiên nhóm bệnh nhân PPC có tỷ lệ đặt NKQ cao hơn rõ rệt so với nhóm bệnh nhân COPD (17,1% so với 4,5%). Kết quả này tương tự nghiên cứu của Willi Schmidbauer năm 2010. Ở Việt Nam, chưa có bất cứ nghiên cứu nào được công bố về hiệu quả của CPAP-B khi áp dụng trên xe cứu thương hoặc trong môi trường cấp cứu trước bệnh viện. 1.2.5. Tác dụng không mong muốn của CPAP Boussignac Từ năm 2009, John Bosomworth đã liệt kê một số tác dụng không mong muốn của CPAP-B như: - Đau hoặc loét gốc mũi - Khô niêm mạc - Tràn khí màng phổi (rất hiếm) - Trào ngược, hít phải dịch vị ( hiếm) - Cảm giác sợ hãi khoảng kín, - Kích ứng niêm mạc mắt tuy nhiên tác giả không cho biết cụ thể tác dụng phụ nào hay gặp nhất, tỉ lệ thường gặp hoặc đối tượng bệnh nhân nào gặp phải các vấn đề nêu trên. Eva Eiske Spijker (2013) tiến hành đánh giá hiệu quả và các biến chứng liên quan khi áp dụng CPAP-B trước bệnh viện cho bệnh nhân phù phổi cấp, kết quả cho thấy phương pháp này an toàn và không có các tác dụng phụ liên quan. Tương tự như vậy, Thomas Luiz và cộng sự (2016) công bố “CPAP-B có thể áp dụng trong môi trường trước bệnh viện một cách an toàn và có hiệu quả cao cho các bệnh nhân bị phù phổi cấp và COPD”. CHƯƠNG 2 5 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân khó thở cấp cứu được Trung tâm cấp cứu 115 Hà Nội tiến hành cấp cứu và vận chuyển đến bệnh viện từ 1/2014 đến 12/2015. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu khi có triệu chứng khó thở mới xuất hiện hoặc khó thở tăng lên trong vòng 24 giờ kèm theo ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:  Khó thở nhanh với tần số thở ≥ 25 lần/phút; hoặc co kéo cơ hô hấp phụ; hoặc thở bụng nghịch thường  Có biểu hiện xanh tím; hoặc SpO2 ≤ 95 % sau khi đã thở oxy 5lít/phút qua mask hoặc kính mũi sau 5 phút  Mạch > 100 lần /phút Và SpO2 vẫn < 95% sau khi đã được thở oxy 5lít/phút qua mặt nạ mũi miệng hoặc kính mũi sau 5 phút 2.1.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu Bệnh nhân có ít nhất một tiêu chuẩn sau đây:  Tuổi < 18  Bệnh nhân không hợp tác  Có chống chỉ định TKNT không xâm nhập  Tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu  Chấn thương ngực hở  Chấn thương mặt hoặc có bất thường vùng mặt  Nghi ngờ dị vật đường thở  Huyết áp tâm thu < 90 mmHg  Nhịp thở <10 lần/phút  Glassgow < 8 điểm hoặc ở mức U (trên thang điểm AVPU) 6 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp tiến cứu 2.2.2. Cỡ mẫu Cỡ mẫu được tính theo công thức : n 2  C  (1  r ) 2  19,84  1  0,6   142,87  150 0,3333 2 ES 2 Trong đó C: hằng số; C = 19,84 với  = 0,01;  = 0,05 r: hệ số tương quan ước tính bằng 0,6 d trong đó d s là trung bình chênh lệch SpO2 trước và sau điều trị (15%), s là độ lệch ES: hệ số ảnh hưởng, được tính bằng công thức: ES  chuẩn (ước tính 5%). 2.2.3. Tiến hành nghiên cứu Khi đến hiện trường cấp cứu, kíp cấp cứu tiến hành hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng. Nếu bệnh nhân có khó thở cấp cứu, kíp cấp cứu cho bệnh nhân sử dụng oxy liệu pháp qua kính mũi hoặc mặt nạ không thở lại. Khi bệnh nhân không đáp ứng với oxy liệu pháp (SpO2 < 95% 5 lít/phút sau 5 phút), kíp trưởng kíp cấp cứu sẽ giải thích để chuyển sang sử dụng CPAP-B để hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân đồng thời mắc monitor theo dõi SpO2, nhịp tim. Bắt đầu liệu pháp CPAP-B với mức áp lực 5 cm nước, tăng dần thêm 2,5 cm nước bằng cách tăng lưu lượng dòng oxy đi vào van, để duy trì SpO2 ≥ 95% hoặc khi đạt mức áp lực dương tối đa là 10 cm nước. Trong quá trình hỗ trợ CPAP Boussignac, nếu bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp nặng lên, hoặc rối loạn huyết động trầm trọng hơn, hoặc SpO2 < 95% mặc dù đã tăng mức CPAP lên 10mm Hg, hoặc bệnh nhân không hợp tác hoặc xuất hiện các biến chứng nôn, sặc, tràn khí màng phổi thì kíp cấp cứu phải dừng liệu pháp và tiến hành kiểm soát đường thở hỗ trợ 7 hô hấp bằng các phương pháp khác như: Đặt nội khí quản, đặt mặt nạ thanh quản, bóp bóng AMBU. Khi đến bệnh viện, cho dừng CPAP Boussignac, chuyển sử dụng các biện pháp hỗ trợ hô hấp khác theo chỉ định của khoa cấp cứu. Khí máu được lấy vào thời điểm trước và ngay khi ngừng áp dụng liệu pháp. 2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu theo mục tiêu - Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu: Tuổi, giới tính, tiền sử, thời điểm cấp cứu, thời gian cấp cứu - Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân khó thở cấp cứu trước bệnh viện: Ý thức, các triệu chứng suy hô hấp, chỉ số sinh tồn. - Đặc điểm khí máu của bệnh nhân khó thở cấp cứu trước bệnh viện: pH, PaO2, PaCO2, HCO3- Kết quả điều trị và các biến chứng liên quan:  Tỷ lệ thành công  So sánh biến đổi lâm sàng, dấu hiệu sinh tồn trước và sau can thiệp  So sánh biến đổi khí máu trước và sau can thiệp  Các tác dụng không mong muốn liên quan đến CPAP Boussignac 2.2.5. Các tiêu chí đánh giá Ý thức: Trong cấp cứu trước bệnh viện, chúng tôi dùng thang điểm AVPU để đánh giá ý thức do tính chất thực dụng của nó. Chẩn đoán trước bệnh viện: Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng hướng dẫn chẩn đoán trước bệnh viện của Trung tâm xe cứu thương Queensland Australia, để chẩn đoán suy hô hấp và các nguyên nhân gây suy hô hấp. Trong môi trường cấp cứu trước bệnh viện các chẩn đoán này chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng. 8 Phân độ suy hô hấp: phân độ suy hô hấp của Allal 2012 Tiêu chuẩn thành công (khi đạt các chỉ tiêu sau:)  SpO2 được duy trì ở mức trên 95%  Nhịp tim giảm > 20% so với trước can thiệp  Huyết động ổn định  Nhịp thở < 25 lần/phút  Các triệu chứng suy hô hấp đỡ, giảm Tiêu chuẩn thất bại (xuất hiện một hoặc nhiều dấu hiệu)  SHH nặng lên phải dừng liệu pháp, đặt NKQ hoặc bóp bóng AMBU  Rối loạn huyết động trầm trọng hơn  SpO2 < 95% mặc dù đã tăng mức CPAP lên 10mm Hg  Bệnh nhân không hợp tác hoặc xuất hiện các biến chứng phải dừng liệu pháp trước khi đến bệnh viện 2.3. Phương pháp xử lý thống kê Số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y học. Các giá trị trung bình, độ lệch, trình bày dưới dạng X ± SD (nếu số liệu phân bố chuẩn) hoặc trung vị, khoảng tứ vị (nếu phân bố không chuẩn). So sánh các tỉ lệ phần trăm bằng test χ2 (hoặc test Fisher). So sánh các giá trị trung bình 2 nhóm độc lập bằng t - test (nếu phân bố chuẩn) hoặc Mann-Whitney test (nếu phân bố không chuẩn). So sánh trước - sau sử dụng t ghép cặp (nếu phân bố chuẩn) hoặc Wilcoxon (nếu phân bố không chuẩn). Sử dụng test ANOVA một chiều (nếu phân bố chuẩn) và test Kruskal-Wallis (nếu không phân bố) để so sánh trung bình của nhiều nhóm. Với p < 0,05 được cho là có ý nghĩa thống kê. 9 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu  Nghiên cứu gồm 150 bệnh nhân, tuổi trung bình là 73,5 ± 14,7 tuổi, cao nhất là 97 tuổi, thấp nhất là 22 tuổi. Bệnh nhân nam chiếm ưu thế hơn bệnh nhân nữ, tỷ lệ nam: nữ xấp xỉ 2,26:1.  Thời điểm cấp cứu giữa ban ngày ban ngày (6h-18h) và ban đêm (18h-6h) tương đương nhau. Thời gian trung bình từ lúc đến hiện trường đến lúc đến bệnh viện là 29,5 ± 11 phút. Nhanh nhất là 10 phút, lâu nhất là 66 phút. 68,7% bệnh nhân được vận chuyển và cấp cứu trong thời gian từ 11 đến 30 phút  Nguyên nhân chính gây khó thở cấp trên đối tượng nghiên cứu gồm viêm phổi (53 bệnh nhân) chiếm 35,3%, đợt cấp COPD (44 bệnh nhân) chiếm 29,3%. Phù phổi cấp (31 bệnh nhân) chiếm 20,7%, cơn HPQ cấp (18 bệnh nhân) chiếm 12,0%, 4 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư phổi từ trước chiếm 2,7%. 3.2. Đặc điểm lâm sàng và khí máu của bệnh nhân khó thở cấp cứu 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng Bảng 3.5. Tình trạng ý thức Ý thức n Tỷ lệ Tỉnh hoàn toàn (A) 121 80,7 % Đáp ứng khi gọi (V) 24 16,0 % Đáp ứng khi kích thích đau (P) 5 3,3 % Không đáp ứng với kích thích (U) 0 0,0 % 150 100 % Tổng Nhận xét: 19,3 % thay đổi ý thức, không có bệnh nhân nào thay đổi ý thức ở mức U 10 Bảng 3.6. Triệu chứng xanh tím Xanh tím Có Không n Tỷ lệ 150 100 % 0 0% Nhận xét:Trước can thiệp, tất cả các bệnh nhân nghiên cứu có biểu hiện xanh tím ở các mức độ khác nhau Bảng 3.7. Khả năng nói của bệnh nhân khó thở cấp cứu Khả năng nói n Tỷ lệ Câu dài 1 0,7 % Câu ngắn 63 42,0 % Từng từ 48 32,0 % Không nói được 38 25,3 % Tổng 150 100 % Nhận xét: Hầu hết các bệnh nhân (99,3%) không thể nói câu dài Bảng 3.8. Tình trạng vã mồ hôi Triệu chứng n Tỷ lệ Vã mồ hôi 45 30 % Không vã mồ hôi 105 70 % Tổng 150 100 % Nhận xét: Chỉ có 30% bệnh nhân nghiên cứu có tình trạng vã mồ hôi. Bảng 3.9. Dấu hiệu thở bụng nghịch thường Triệu chứng n Tỷ lệ Thở bụng nghịch thường 33 22 % Không thở bụng nghịch thường 117 78 % Tổng 150 100 % Nhận xét: Dấu hiệu thở bụng nghịch thường xuất hiện trên 1/5 số bệnh nhân 11 Bảng 3.10. Co kéo cơ hô hấp phụ Triệu chứng Có co kéo cơ hô hấp phụ Không co kéo cơ hô hấp phụ Tổng n Tỷ lệ 144 96 % 6 4% 150 100 % Nhận xét: Hầu hết các bệnh nhân có biểu hiện co kéo cơ hô hấp phụ Bảng 3.11. Mức độ suy hô hấp lâm sàng Mức độ suy hô hấp n Tỷ lệ SHH Độ I 10 6,7 % SHH Độ II 110 73,3 % SHH Độ III 30 20,0 % SHH Độ IV 0 0,0 % 150 100 % Tổng Nhận xét: Tất cả bệnh nhân khó thở cấp đều có biểu hiện suy hô hấp ở các mức độ khác nhau, chủ yếu là suy hô hấp độ II (73,3%) 3.2.2. Đặc điểm các chỉ số sinh tồn của bệnh nhân khó thở cấp cứu Bảng 3.13. Các chỉ số sinh tồn trước can thiệp ̅ ± SD) Dấu hiệu sinh tồn (𝐗 Min Nhịp tim (lần/phút) Max 125,2 ± 12,0 90 156 Tần số thở (lần/phút) 32,5 ± 5,3 20 56 SPO2 (%) 71,6 ± 8,1 46 86 HATT (mmHg) 141,9 ± 36,6 90 250 HATTr (mmHg) 81,1 ± 16,1 40 140 Nhận xét: Trước can thiệp, bệnh nhân có nhịp tim nhanh, tần số thở tăng, SpO2 giảm. Trung bình HATT, HATTr tăng 12 3.2.3. Đặc điểm khí máu của bệnh nhân khó thở cấp cứu Bảng 3.14. Khí máu trước can thiệp ̅ ± SD) Khí máu n (𝐗 Min Max PaO2 (mmHg) 150 60,98 ± 10,14 38,00 79,70 PaCO2 (mmHg) 150 44,51 ± 13,55 20,10 82,20 150 24,65 ± 4,84 13,20 37,10 - HCO3 (mmol/L) Nhận xét: PaO2 giảm, PaCO2 trung bình ở cận trên của giá trị sinh lý Bảng 3.15. Thăng bằng toan kiềm trước can thiệp pH n Tỷ lệ <7,35 45 30 % 7,35-7,45 57 38 % >7,45 48 32 % Tổng 150 100 % Nhận xét: 62% số bệnh nhân có rối loạn toan kiềm trước can thiệp 3.3. Hiệu quả của CPAP Boussignac trong xử trí khó thở cấp cứu trước bệnh viện 3.3.1. So sánh hiệu quả lâm sàng trước và sau can thiệp 90.7% 80.7% p <0,01 16.0% 6.7% 3.3% 2.7% tỉnh hoàn toàn (A) đáp ứng khi gọi (V) đáp ứng với đau (P) trước can thiệp sau can thiệp Biểu đồ 3.5. Thay đổi tình trạng ý thức trước và sau can thiệp Nhận xét: Sau can thiệp, ý thức được cải thiện có ý nghĩa thống kê 13 Bảng 3.18. So sánh mức độ xanh tím trước và sau can thiệp Thời điểm Triệu chứng n Tỷ lệ Tổng p Xanh tím 150 100 % Trước can 150 thiệp Không xanh tím 0 0 % (100%) < 0,01 Xanh tím 3 2% 150 Sau can thiệp Không xanh tím 147 98 % (100%) Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân hết xanh tím sau can thiệp, p < 0,01 Bảng 3.19. Thay đổi khả năng nói trước và sau can thiệp Thời điểm Triệu chứng n Tỷ lệ Tổng p Nói câu dài 1 0,7 % 63 42,0% Trước can Nói câu ngắn 150 thiệp Nói từng từ 48 32,0% (100%) Không nói được 38 25,3% < 0,01 Nói câu dài 5 3,3 % Nói câu ngắn 123 82,0 % Sau can 150 thiệp Nói từng từ 7 4,7 % (100%) Không nói được 15 10,0 % Nhận xét: Sau can thiệp, khả năng nói cải thiện rõ rệt (p < 0,01) 88% 78% p <0,01 22% Trước can thiệp Thở bụng 12% Sau can thiệp Không thở bụng nghịch thường Biểu đồ 3.7. Dấu hiệu thở bụng nghịch thường trước và sau can thiệp Nhận xét: Sau can thiệp, dấu hiệu thở bụng nghịch thường giảm rõ 14 Bảng 3.20. Dấu hiệu co kéo cơ hô hấp phụ trước và sau can thiệp Thời điểm Co kéo cơ hô hấp phụ Trước can Có n Tỷ lệ Tổng 144 96,0% 150 thiệp Không 4,0% (100%) Sau can Có 136 90,7 % thiệp Không 14 9,3 % (100%) 6 p 150 > 0,05 Nhận xét: Co kéo cơ hô hấp phụ trước và sau can thiệp không khác biệt SHH Độ I SHH Độ II SHH Độ III 96.0% 73.3% 6.7% p <0,01 20.0% 3.3% 0.7% trước can thiệp sau can thiệp Biểu đồ 3.8. Phân bố mức độ suy hô hấp trước và sau can thiệp Nhận xét: Mức độ SHH giảm có ý nghĩa thống kê sau can thiêp Bảng 3.21. Thay đổi dấu hiệu sinh tồn trước và sau can thiệp ̅ ± SD) Biến số t (𝐗 Min Max p SpO2 Trước 71,6 ± 8,1 46 86 (%) Sau 98,1 ± 2,4 88 100 Tần số tim Trước 125,2 ± 12,0 90 156 (lần/phút) Sau 107,6 ± 10,1 87 134 Tần số thở Trước 32,5 ± 5,3 20 56 (lần/phút) Sau 23,2 ± 3,0 17 32 < 0,01 < 0,01 < 0,01 Nhận xét:Sau can thiệp, SpO2 tăng lên, tần số tim, tần số thở giảm rõ 15 3.3.2. Thay đổi khí máu động mạch trước và sau can thiệp Bảng 3.25. So sánh khí máu động mạch trước và sau can thiệp ̅ ± SD) Biến số t (𝐗 Min Max p Trước 60,98 ± 10,14 38,0 79,7 PaO2 < 0,01 (mmHg) Sau 110,70 ± 19,19 82,5 187,6 PaCO2 (mmHg) HCO3(mmol/L) pH Trước Sau Trước Sau 44,51 ± 13,55 41,48 ± 9,76 24,65 ± 4,84 24,62 ± 4,31 20,1 19,6 13,2 16,3 82,2 69,9 37,1 35,4 Trước Sau 7,38 ± 0,89 7,40 ± 0,74 7,15 7,24 7,58 7,56 < 0,01 0,439 < 0,01 Nhận xét: Sau can thiệp, PaO2 tăng, PaCO2 giảm, pH cải thiện, rõ rệt 3.4. Kết quả xử trí khó thở cấp cứu bằng CPAP-B trước bệnh viện và một số tác dụng không mong muốn liên quan Bảng 3.35. Kết quả xử trí khó thở cấp cứu trước bệnh viện Kết quả xử trí n Tỷ lệ Thành công 143 95,3 % Thất bại 7 4,7 % Tổng 150 100 % Nhận xét: 95,3% bệnh nhân sau khi được hỗ trợ hô hấp bằng CPAP-B đỡ khó thở. Bảng 3.40. Tác dụng không mong muốn liên quan Tác dụng n Tỷ lệ Đỏ da chỗ úp mặt nạ 11 7,3 % nôn 2 1,3 % Chướng bụng 2 1,3 % Nhận xét: Không gặp biến chứng nguy hiểm trong quá trình nghiên cứu, hay gặp nhất là đỏ da quanh vùng úp mặt nạ. 16 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm lâm sàng và khí máu của bệnh nhân khó thở cấp cứu 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng Tất cả các bệnh nhân khó thở cấp cứu trong nghiên cứu này đề có triệu chứng lâm sàng của suy hô hấp cấp. 100% bệnh nhân có dấu hiệu xanh tím. 99,3% bệnh nhân thay đổi khả năng nói (42% nói câu ngắn, 32 % chỉ nói được từng từ, 25,3% không nói được). 30% bệnh nhân xuất hiện vã mồ hôi, 22% bệnh nhân có dấu hiệu thở bụng nghịch thường trước can thiệp. 96% bệnh nhân có co kéo cơ hô hấp. Các chỉ số sinh tồn trước can thiệp cũng thể hiện tình trạng suy hô hấp. Tần số tim tăng 125,2 ± 12,0 lần/phút, tần số thở tăng 32,5 ± 5,3 lần/phút; SpO2 trước can thiệp giảm (71,6 ± 8,1 %). Các nghiên cứu trong nước và quốc tế có liên quan đến đề tài này ít đề cập đến các triệu chứng lâm sàng kinh điển của suy hô hấp. Có thể hiểu rằng đây là các triệu chứng cơ năng, độ đặc hiệu không cao, phụ thuộc vào nhiều yếu tố chủ quan nên chưa được các nghiên cứu chú trọng nhiều. Tuy nhiên đối với cấp cứu trước bệnh viện ở Việt Nam vốn chưa được trang bị nhiều các phương tiện máy móc theo dõi bệnh nhân thì các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng giúp theo dõi chẩn đoán suy hô hấp cấp vẫn có giá trị. 4.1.2. Đặc điểm khí máu của bệnh nhân khó thở cấp cứu PaO2 trung bình là 60,98 ± 10,14 mm Hg thể hiện mức độ suy hô hấp trung bình và nặng, điều này tương đối phù hợp với mức độ suy hô hấp trên lâm sàng. Mức độ giảm PaO2 trước can thiệp trong nghiên cứu của chúng tôi không nghiêm trọng bằng các bệnh nhân trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Thủy (55,9 ± 9,4 mmHg) và Lê 17 Đức Nhân ( 50,9 ± 9,5 mmHg), nhưng tương đương với các bệnh nhân nghiên cứu của Phùng Nam Lâm (61,6 ± 18,10 mmHg). Có thể Nguyễn Thị Thanh Thủy và Lê Đức Nhân chỉ tập trung nghiên cứu bệnh nhân phù phổi cấp nên mức độ giảm PaO2 nhiều hơn, còn Phùng Nam Lâm và chúng tôi nghiên cứu trên các bệnh nhân suy hô hấp do nhiều nguyên nhân khác nhau nên có điểm tương đồng. PaCO2 máu trước can thiệp ( 44,51 ± 13,55 mmHg) cao hơn khi so sánh với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Thủy (39,7 ± 11,4 mmHg) và Lê Đức Nhân (36,8 ± 12,6 mmHg). Khi phân tích chi tiết theo nhóm bệnh chúng tôi thấy nhóm bệnh nhân tăng PaCO2 máu trước can thiệp chủ yếu là các bệnh nhân COPD (59,4 ± 9,97 mmHg), PaCO2 trước can thiệp của các bệnh nhân phù phổi cấp là 36,9 ± 8,3 mmHg tương tự hai tác giả trên. Nồng độ HCO3- nằm trong giới hạn sinh lý (24,65 ± 4,84 mmHg). Điều này có thể do thận và các hệ đệm phải mất nhiều giờ cho tới vài ngày để điều hòa HCO3- , vì vậy sự biến đổi của HCO3- không thể thể hiện rõ trong suy hô hấp cấp tính trước bệnh viện. Trong số bệnh nhân nghiên cứu có 30% toan hóa máu, 32% kiềm máu. Sự bất thường kiềm toan theo các hướng khác nhau này là do các nguyên nhân gây khó thở cấp cứu khác nhau. 4.2. Hiệu quả của CPAP-B xử trí khó thở cấp cứu 4.2.1. So sánh hiệu quả lâm sàng trước và sau khi sử dụng CPAP-B CPAP-B giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng: 98% bệnh nhân hết xanh tím sau can thiệp, 59,9% cải thiện khả năng nói, thở bụng nghịch thường giảm còn 12% so với 22 % trước can thiệp. Mức độ suy hô hấp lâm sàng của bệnh nhân đã được cải thiện một cách có ý nghĩa thống kê với p<0,01. 93,3% suy hô hấp độ 2 và 3 trước 18 can thiệp giảm còn 4% sau can thiệp, đa số chỉ còn suy hô hấp độ 1. CPAP-B là phương tiện hỗ trợ hô hấp, cải thiện oxy hóa máu cho bệnh nhân giúp bảo đảm tính mạng bệnh nhân trên đường vận chuyển. CPAP-B không điều trị nguyên nhân suy hô hấp nên triệu chứng này chỉ có thể đỡ, giảm sau can thiệp mà chưa được giải quyết hoàn toàn. 4.2.2. Thay đổi dấu hiệu sinh tồn trước và sau can thiệp 4.2.2.1. Thay đổi SpO2 CPAP-B giúp cải thiện sớm chỉ số SpO2 của bệnh nhân một cách rõ rệt. 5 phút sau khi can thiệp SpO2 trung bình đã tăng từ 71,6 ± 8,1% lên 89,36 ± 3,29% và tiếp tục tăng trong các thời điểm tiếp theo. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Eva Eiske Spijker. SpO2 trung bình ở thời điểm tại khoa cấp cứu của Eva Spijker (98,23 ± 2,64%) thấp hơn của chúng tôi cùng thời điểm. Sự khác biệt này có thể do đối tượng nghiên cứu của Eva Spijker là các bệnh nhân phù phổi cấp với cỡ mẫu nhỏ (16 bệnh nhân) trong khi đó cỡ mẫu của chúng tôi lớn hơn và gồm bệnh nhân với nhiều chẩn đoán khác nhau như COPD, viêm phổi, HPQ. 4.2.2.2. Thay đổi tần số tim Trong nghiên cứu này, nhịp tim giảm sớm và có ý nghĩa thống kê, điều này tương tự một số nghiên cứu trong và ngoài nước. Lê Đức Nhân cho thấy sau can thiệp bằng CPAP-B nhịp tim giảm từ 140,2 ± 15,7 lần/phút xuống còn 97,0 ± 12,7 lần/phút, Nguyễn Thanh Thủy giảm từ 141,7 ± 15,7 lần/phút xuống còn 95,0 ± 10,6 lần/phút. Đối với các bệnh nhân sau mổ Lưu Quang Thùy, Đào Khắc Hùng đều thấy nhịp tim giảm rõ rệt khi kết thúc can thiệp.