Tài liệu Nghiên cứu áp dụng kỹ thuật đo nhiệt lượng gián tiếp để xác định nhu cầu năng lượng ở bệnh nhân thở máy xâm nhập

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= VŨ SƠN TÙNG NGHI£N CøU ¸P DôNG Kü THUËT §O NHIÖT Lîng gi¸n tiÕp ®Ó x¸c ®Þnh NHU CÇU n¨ng lîng ë bÖnh nh©n thë m¸y x©m NHËP LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======= VŨ SƠN TÙNG NGHI£N CøU ¸P DôNG Kü THUËT §O NHIÖT Lîng gi¸n tiÕp ®Ó x¸c ®Þnh NHU CÇU n¨ng lîng ë bÖnh nh©n thë m¸y x©m NHËP Chuyên ngành Mã số : Hồi sức cấp cứu : 60.72.01.22 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. TS. ĐỖ NGỌC SƠN 2. TS. LÊ THỊ DIỄM TUYẾT HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN Luận văn được hoàn thành bằng sự cố gắng, nỗ lực của bản thân cùng với sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn tới: - Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ môn Hồi sức Cấp cứu và các Bộ môn của Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. - Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa Cấp cứu, Khoa Hóa sinh, Khoa Huyết học Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. - Đảng ủy, Ban Giám đốc, Khoa Cấp cứu bệnh viện đa khoa tỉnh Thái Bình đã luôn động viên, khuyến khích, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học. - Tôi xin được thể hiê ên lòng biết ơn tới TS. Đỗ Ngọc Sơn, TS. Lê Thị Diễm Tuyết là những người thầy đã luôn tâ nê tình chỉ bảo, truyền đạt kiến thức và kinh nghiê êm quý báu cho tôi trong quá trình học tâ êp, đồng thời trực tiếp hướng dẫn để tôi hoàn thành luâ ên văn tốt nghiê pê . - Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS. TS. Nguyễn Đạt Anh, Trưởng Bộ môn Hồi sức Cấp cứu Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai đã tận tình hướng dẫn và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học. - Tôi cũng xin được cảm ơn toàn thể Cán bộ nhân viên Khoa Cấp cứu, Khoa Điều trị tích cực, Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. - Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những ý kiến đóng góp quý báu để hoàn thành luận văn này. Các ý kiến góp ý của các Thầy, Cô sẽ là bài học bổ ích cho tôi trên con đường nghiên cứu khoa học sau này. Xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: - Các bệnh nhân điều trị tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai đã cho tôi có điều kiện học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. - Các bạn bè đồng nghiệp và người thân trong gia đình, những người đã luôn động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2016 Vũ Sơn Tùng LỜI CAM ĐOAN Tôi là Vú Sơn Tùng, học viên cao học khóa 23 Trường Đại Học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi Sức Cấp Cứu, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới hướng dẫn của Thầy TS. Đỗ Ngọc Sơn và TS. Lê Thị Diễm Tuyết 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của Bệnh viện Bạch Mai. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 10 tháng 12 năm 2016 Người viết cam đoan Vũ Sơn Tùng DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AEE DIT FiO2 HBE Tiêu hao năng lượng do hoạt động (Activity Energy Expenditure ) Bảng điểm đánh giá tình trạng sức khoẻ và các thông số sinh lý trong giai đoạn cấp phiên bản II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II). Tiêu hao năng lượng ở điều kiện cơ sở (Basal Energy Expenditure) Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) Mức độ chuyển hóa cơ sở (Basic Metabolic Rate) Đợt tiến triển cấp bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn (Chronic Obtructive Pulmonary Disease) Hệ số biến thiên thể tích CO2 tiêu thụ Hệ số biến thiên thể tích oxy tiêu thụ Tiêu hao năng lượng do thức ăn (Diet Energy Expenditure) Hiệu ứng nhiệt của thức ăn (Diet Induced Thermogenesis) Nồng độ Oxy trong khí thở vào Phương trình Harris – Benedict HBE x SF (Harris Benedic Equation) Phương trình Harris – Benedict thêm hệ số IC ICU PEEP (yếu tố stress) Nhiệt lượng gián tiếp ( Indirect Calorimetry) Đơn vị hồi sức tích cực (Intensive Care Unit) Áp lực dương cuối thì thở ra APACHE II BEE BMI BMR COPD CVCO2 CVO2 DEE PS2003 REE REEm RQ SIRS SpO2 (Positive End Expiratory Pressure) Phương trình Penn State 2003 Tiêu hao năng lượng lúc nghỉ (Resting Energy Expenditure) Tiêu hao năng lượng lúc nghỉ đo Thương số hô hấp (Respiratory quotient) Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response Syndrome) Độ bão hòa oxy máu ngoại vi (Saturation of peripheral oxygen) TEE VCO2 VO2 WHO Tiêu hao năng lượng tổng (Total Energy Expenditure) Thể tích CO2 sản xuất Thể tích Oxy tiêu thụ Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1 Chương 1..........................................................................................................3 TỔNG QUAN...................................................................................................3 1.1. Một sốố vấốn đềề trong dinh dưỡng điềều tr ị ở các bệnh nhấn n ặng ...............................................3 1.1.1. Nuôi ăn quá mức (Overfeeding)..........................................................3 1.1.2. Nuôi ăn dưới mức (Underfeeding)......................................................3 1.1.3. Hội chứng nuôi ăn lại (Refeeding syndrome).....................................4 1.1.4. Vai trò của liệu pháp dinh dưỡng tối ưu.............................................4 1.2. Tiều hao năng lượng ở các bệnh nhấn n ặng và các yềốu tốố ảnh h ưởng .......................................5 1.2.1. Các thành phần của tiêu hao năng lượng..........................................5 1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiêu hao năng lượng................................6 1.3. Đo lường tều hao năng lượng...................................................................................................13 1.3.1. Phương pháp đo nhiệt lượng trực tiếp..............................................13 1.3.2. Phương pháp đo nhiệt lượng gián tiếp..............................................13 1.3.3. Hạn chế của phép đo nhiệt lượng gián tiếp......................................19 1.3.4. Lợi ích lâm sàng của nhiệt lượng gián tiếp......................................20 1.4. Một sốố phương trình và cống thức ước tnh tều hao năng l ượng ............................................21 1.4.1. Hướng dẫn của các hiệp hội dinh dưỡng.........................................21 1.4.2. Phương trình Harris – Benedict........................................................22 1.4.3. Phương trình Penn State 2003..........................................................23 Chương 2........................................................................................................25 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................25 2.1. Đốối tượng nghiền cứu................................................................................................................25 2.2. Phương pháp nghiền cứu..........................................................................................................25 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................25 Nghiên cứu mô tả tiến cứu..........................................................................25 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu..........................................................................25 Khoa cấp cứu hồi sức – Bệnh viện Bạch Mai.............................................25 2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu............................................................................25 2.3. Xử lý sốố liệu................................................................................................................................31 2.4. Vấốn đềề đạo đức nghiền cứu.......................................................................................................31 Chương 3........................................................................................................33 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................................33 3.1. Đặc điểm chung của các đốối tượng nghiền c ứu........................................................................33 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới.....................................................................33 3.1.2. Đặc điểm về phân bố các nhóm bệnh................................................34 3.1.3. Các thông số chuyển hóa...................................................................34 3.2. Mức độ tều hao năng lượng lúc nghỉ trong nhóm nghiền c ứu .................................................36 3.3. Đánh giá tương quan của REE với các biềốn liền quan ................................................................40 3.4. Tỷ lệ ước tnh chính xác của các phương trình.........................................................................42 3.5. Mốối tương quan giữa REE tnh băềng các ph ương trình và cống th ức ước tnh v ới REE đo băềng phương pháp nhiệt lượng gián tềốp.................................................................................48 3.5.1. Tương quan giữa REE-HBE và REEm............................................48 3.5.2. Tương quan giữa REE-HBESF và REEm.......................................50 3.5.3. Tương quan giữa REE-PS2003 và REEm........................................52 3.5.4. Tương quan giữa REE-25kcal/kg và REEm.....................................54 3.5.5. Tương quan giữa REE-30kcal/kg và REEm.....................................56 Chương 4........................................................................................................58 BÀN LUẬN....................................................................................................58 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhấn nghiền c ứu.............................................................................58 4.1.1. Tuổi.....................................................................................................58 4.1.2. Giới......................................................................................................58 4.1.3. Phân bố các nhóm bệnh.....................................................................59 4.1.4. Các thông số chuyển hóa...................................................................59 4.2. Đặc điểm tều hao năng lượng lúc nghỉ trong nhóm nghiền c ứu và m ột sốố yềốu tốố ảnh hưởng........................................................................................................................................60 4.2.1. Tiêu hao năng lượng lúc nghỉ giữa ngày và đêm (bảng 3.4)...........60 4.2.2. Ảnh hưởng của tuổi đến tiêu hao năng lượng lúc nghỉ...................61 4.2.3. Ảnh hưởng của giới đến tiêu hao năng lượng lúc nghỉ...................62 4.2.4. Ảnh hưởng của nhiệt độ đến tiêu hao năng lượng lúc nghỉ............63 4.2.5. Ảnh hưởng của đáp ứng viêm đến tiêu hao năng lượng lúc nghỉ (bảng 3.8).............................................................................................64 4.2.6. Ảnh hưởng của các tình trạng bệnh lý đến tiêu hao năng lượng lúc nghỉ (bảng 3.9)..............................................................................65 4.2.7. Ảnh hưởng của tình trạng dinh dưỡng theo BMI đến tiêu hao năng lượng lúc nghỉ (bảng 3.10)........................................................66 4.2.8. Ảnh hưởng của thuốc an thần đến tiêu hao năng lượng lúc nghỉ ..............................................................................................................67 4.3. Tương quan của một sốố đặc điểm lấm sàng, cận lấm sàng v ới tều hao năng l ượng lúc nghỉ (bảng 3.12)........................................................................................................................68 4.4. Tỷ lệ ước tnh chính xác, mức độ tương quan và t ương đốềng c ủa các ph ương trình, cống thức ước tnh tều hao năng lượng lúc ngh ỉ so v ới ph ương pháp đo nhi ệt l ượng gián tềốp 70 4.4.1. Tỷ lệ ước tính chính xác, mối tương quan, tương đồng của REE tính theo phương trình Harris – Benedict với REE đo.....................70 4.4.2. Tỷ lệ ước tính chính xác, mối tương quan, tương đồng của REE tính theo phương trình Harris – Benedict thêm hệ số với REE đo ..............................................................................................................73 4.4.3. Tỷ lệ ước tính chính xác, mối tương quan, tương đồng của REE tính theo phương trình Penn State 2003 với REE đo........................75 4.4.4. Tỷ lệ ước tính chính xác, mối tương quan, tương đồng của REE tính theo công thức 25 kcal/kg với REE đo.......................................79 4.4.5. Tỷ lệ ước tính chính xác, mối tương quan, tương đồng của REE tính theo công thức 30 kcal/kg với REE đo.......................................81 KẾT LUẬN....................................................................................................83 KIẾN NGHỊ...................................................................................................85 TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................1 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Khoảng các giá trị của RQ [9].....................................................15 Bảng 2.1. Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số BMI.....................30 Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân.....................................33 Bảng 3.2. Đặc điểm về phân bố các nhóm bệnh..........................................34 Bảng 3.3. Các thông số chuyển hóa 24h đo được........................................35 Bảng 3.4. Mức độ tiêu hao năng lượng lúc nghỉ ngày - đêm.....................36 Bảng 3.5. Mức độ tiêu hao năng lượng lúc nghỉ theo tuổi.........................36 Bảng 3.6. Mức độ tiêu hao năng lượng lúc nghỉ theo giới..........................37 Bảng 3.7. Mức độ tiêu hao năng lượng lúc nghỉ theo phân loại nhiệt độ. 37 Bảng 3.8. Mức độ tiêu hao năng lượng lúc nghỉ và biểu hiện SIRS..........38 Bảng 3.9. Mức độ tiêu hao năng lượng lúc nghỉ ở các nhóm bệnh khác nhau................................................................................................................38 Bảng 3.10. Mức độ tiêu hao năng lượng lúc nghỉ theo phân loại BMI.....39 Bảng 3.11. Ảnh hưởng của an thần đến tiêu hao năng lượng lúc nghỉ.....39 Bảng 3.12. Tương quan giữa REEm với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng..........................................................................................................40 Bảng 3.13. So sánh REEm với REE ước tính bằng các phương trình......42 Bảng 3.14. Tỷ lệ ước tính đúng của các phương trình...............................43 Bảng 3.15. Tỷ lệ ước tính đúng của các phương trình ở bệnh nhân nam 44 Bảng 3.16. Tỷ lệ ước tính đúng của các phương trình ở bệnh nhân nữ...45 Bảng 3.17. Tỷ lệ ước tính đúng của các phương trình ở bệnh nhân có....46 Bảng 3.18. Tỷ lệ ước tính đúng của các phương trình ở bệnh nhân có BMI ≥ 18,5......................................................................................................47 Bảng 3.19. Phương pháp Bland – Altman đánh giá độ tương đồng của REE tính theo phương trình Harris – Benedict so với REE đo theo phương pháp IC............................................................................................49 Bảng 3.20. Phương pháp Bland – Altman đánh giá độ tương đồng của REE tính theo phương trình Harris – Benedict có thêm hệ số so với REE đo theo phương pháp IC...............................................................................51 Bảng 3.21. Phương pháp Bland – Altman đánh giá độ tương đồng của REE tính theo phương trình Penn State 2003 so với REE đo theo phương pháp IC............................................................................................53 Bảng 3.22. Phương pháp Bland – Altman đánh giá độ tương đồng của REE tính theo công thức 25 kcal/kg so với REE đo theo phương pháp IC. .........................................................................................................................55 Bảng 3.23. Phương pháp Bland – Altman đánh giá độ tương đồng của REE tính theo công thức 30 kcal/kg so với REE đo theo phương pháp IC. .........................................................................................................................57 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tương quan giữa REE-HBE và REEm...................................46 Biểu đồ 3.2. Mức độ tương đồng của REEm và REE-HBE theo phương pháp Bland – Altman...............................................................47 Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa REEm và REE-HBESF..............................48 Biểu đồ 3.4. Mức độ tương đồng của REEm và REE-HBESF theo phương pháp Bland – Altman...............................................................49 Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa REEm và REE-PS2003..............................50 Biểu đồ 3.6. Mức độ tương đồng của REEm và REE-PS2003 theo phương pháp Bland – Altman...............................................................51 Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa REEm và REE-25kcal/kg...........................52 Biểu đồ 3.8. Mức độ tương đồng của REEm và REE-25kcal/kg theo phương pháp Bland – Altman.................................................53 Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa REEm và REE-30kcal/kg...........................54 Biểu đồ 3.10. Mức độ tương đồng của REEm và REE-30kcal/kg theo phương pháp Bland – Altman.................................................55 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Các phương pháp đo nhiệt lượng gián tiếp...................................16 Hình 1.2. Túi Douglas...................................................................................17 Hình 1.3. Cart chuyển hóa.............................................................................18 Hình 1.4. Nhiệt lượng kế cầm tay.................................................................18 Hình 1.5. Module phế dung kế trên máy thở.................................................19 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dinh dưỡng có vai trò rất quan trọng, ảnh hưởng trực tiếp tới kết quả điều trị, tuy nhiên hiện nay tại nhiều đơn vị chăm sóc tích cực vấn đề này vẫn chưa được quan tâm một cách đúng mức. Theo một số tác giả trên thế giới, tỷ lệ bệnh nhân nuôi ăn quá mức và dưới mức trong các đơn vị chăm sóc tích cực lên tới 60% đến 75% [1], [2]. Nuôi ăn quá mức hay dưới mức nhu cầu năng lượng cần thiết đều gây ra các tác động tiêu cực như: tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện, mệt cơ hô hấp, kéo dài thời gian thở máy, suy giảm miễn dịch, rối loạn chức năng nội tạng, và tăng tỷ lệ tử vong [3], [4], [5], [6]. Xác định chính xác nhu cầu năng lượng và xây dựng một chế độ dinh dưỡng tối ưu là chìa khóa cho việc giảm thiểu các hậu quả tiêu cực gây ra bởi nuôi ăn quá mức và dưới mức. Đo tiêu hao năng lượng là phương pháp chính xác nhất để xác định nhu cầu năng lượng cho các bệnh nhân nặng. Có hai phương pháp đo: nhiệt lượng trực tiếp và nhiệt lượng gián tiếp. Phương pháp đo nhiệt lượng gián tiếp hiện được xem như “tiêu chuẩn vàng” trong xác định nhu cầu năng lượng ở các bệnh nhân nặng và đã được đưa vào hướng dẫn thực hành của các hiệp hội lâm sàng lớn như: Hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng châu Âu, Hiệp hội dinh dưỡng Hoa Kỳ, Hiệp hội chăm sóc hô hấp Hoa Kỳ,… [7], [8], [9], [10], [11]. Các thiết bị đo nhiệt lượng gián tiếp có thể do giá cả cao, một số thiết bị còn khó sử dụng nên hiện vẫn chưa phổ biến trong các cơ sở điều trị. Vì vậy, trong thực hành lâm sàng, các thầy thuốc vẫn phải xác định nhu cầu năng lượng cho bệnh nhân bằng cách sử dụng một số phương trình và công thức ước tính. Độ chính xác của các phương trình này dao động từ 40% – 75% khi so sánh với đo nhiệt lượng gián tiếp, và không có phương trình nào thực sự nổi bật khi áp dụng cho các đối tượng bệnh nhân hồi sức nặng cần thở máy [12], [13], [10]. 2 Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu áp dụng kỹ thuật đo nhiệt lượng gián tiếp ở các đối tượng bệnh nhân hồi sức. Một số nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa liệu pháp dinh dưỡng tối ưu dựa trên phép đo nhiệt lượng gián tiếp với việc giảm có ý nghĩa tỷ lệ tử vong trong khoa hồi sức và tỷ lệ tử vong bệnh viện [14], [15]. Tại Việt Nam cho đến thời điểm này vẫn chưa có nghiên cứu nào áp dụng kỹ thuật đo nhiệt lượng gián tiếp trên các đối tượng bệnh nhân hồi sức, đặc biệt là các bệnh nhân nặng thở máy. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu áp dụng kỹ thuật đo nhiệt lượng gián tiếp để xác định nhu cầu năng lượng ở bệnh nhân thở máy xâm nhập” với mục tiêu: 1. Khảo sát mức độ tiêu hao năng lượng lúc nghỉ ở bệnh nhân thở máy xâm nhập bằng phương pháp đo nhiệt lượng gián tiếp. 2. So sánh các giá trị năng lượng đo được với các giá trị ước tính qua một số phương trình tính nhu cầu năng lượng trong thực hành lâm sàng. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Một số vấn đề trong dinh dưỡng điều trị ở các bệnh nhân nặng 1.1.1. Nuôi ăn quá mức (Overfeeding) Nuôi ăn quá mức là hiện tượng cung cấp số lượng calo trong chế độ ăn vượt quá 110% nhu cầu năng lượng thực tế của bệnh nhân. Nuôi ăn quá mức có thể gây những hậu quả tiêu cực sau [16], [17]. - Tăng đường máu - Tăng Ure máu - Tăng Triglyceride máu - Rối loạn nước, điện giải - Suy giảm miễn dịch - Gan nhiễm mỡ, rối loạn chức năng gan - Sản xuất CO2 quá mức - Suy hô hấp, gây thất bại trong cai thở máy 1.1.2. Nuôi ăn dưới mức (Underfeeding) Nuôi ăn dưới mức là hiện tượng cung cấp số lượng calo trong chế độ ăn thấp hơn 90% nhu cầu năng lượng thực tế của bệnh nhân. Nuôi ăn dưới mức có thể gây những hậu quả tiêu cực sau [16], [17], [18]. - Giảm sức mạnh của các cơ hô hấp - Giảm kiểm soát hô hấp - Gây thất bại trong cai thở máy - Suy giảm chức năng các cơ quan - Suy giảm miễn dịch - Chậm phục hồi thương tổn - Tăng nguy cơ nhiễm trùng - Nuôi ăn dưới mức kéo dài gây suy dinh dưỡng 4 1.1.3. Hội chứng nuôi ăn lại (Refeeding syndrome) Hội chứng nuôi ăn lại là một hội chứng gồm các bất thường chuyển hóa xảy ra do kết quả của việc dinh dưỡng quá nhiều ở những người đói kéo dài, suy dinh dưỡng hoặc giảm cân đáng kể. Tỷ lệ xuất hiện hội chứng này trong các đơn vị chăm sóc tích cực thường cao hơn các đơn vị điều trị khác [19]. Cho ăn lại sau khi bị đói, xảy ra một sự ưu tiên biến đổi nguồn nguyên liệu trong cơ thể. Trong suốt giai đoạn bị đói, sự tiết insulin giảm do lượng carbohydrate đưa vào cơ thể giảm, và ưu tiên biến đổi nguồn năng lượng chuyển từ glucose sang ketone và các acid béo tự do [20]. Trong giai đoạn này cơ thể có thể cạn kiệt các chất phospho, magie và kali trong tế bào, nhưng nồng độ trong huyết thanh vẫn bình thường do những điều chỉnh nhịp độ bài tiết của thận [19]. Khi can thiệp dinh dưỡng được bắt đầu, carbohydrates trở thành nhiên liệu chủ yếu, làm tăng mức insulin, làm cho phốt pho, magiê, kali và trở lại trong các tế bào. Hơn nữa, tăng insulin có tác dụng chống bài niệu và kết quả giữ natri và nước. Dấu hiệu đặc trưng của hội chứng nuôi ăn lại là tình trạng giảm phospho máu, thường xảy ra trong vòng 3 ngày kể từ ngày bắt đầu dinh dưỡng [19], [21]. Dự trữ phốt pho cạn kiệt sẽ làm giảm sản xuất ATP của các tế bào cơ, đặc biệt là các cơ hô hấp, do đó có thể gây suy hô hấp cấp tính hoặc thất bại trong cai thở máy. Thời gian nằm viện và sự phụ thuộc máy thở dài hơn đáng kể ở những người có hạ phốt pho máu [22]. Những trường hợp có nguy cơ bị hội chứng refeeding bao gồm: chán ăn, nghiện rượu, đói kéo dài, bệnh béo phì giảm cân đáng kể, và các bệnh lý mãn tính gây tổn hại tình trạng dinh dưỡng (ví dụ, ung thư, xơ gan) [20]. 1.1.4. Vai trò của liệu pháp dinh dưỡng tối ưu Hiện nay, càng có nhiều các bằng chứng chứng minh, nuôi ăn dưới mức hay quá mức đều gây ra các hậu quả tiêu cực đối với các bệnh nhân nặng. Vì 5 vậy, việc thiết lập một chế độ dinh dưỡng tối ưu hiện đang là một nhiệm vụ cấp bách. Tiền đề của việc xây dựng một chế độ dinh dưỡng tối ưu chính là xác định chính xác nhu cầu năng lượng của bệnh nhân. Xác định chính xác nhu cầu năng lượng giúp dự phòng các biến chứng của hội chứng nuôi ăn lại cũng như các tác động tiêu cực do nuôi ăn quá mức hay dưới mức gây ra. Hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng châu âu (ESPEN) đã đưa ra khuyến cáo: trong giai đoạn cấp tính của bệnh, mục tiêu chính là phải cung cấp một mức năng lượng càng gần với tiêu hao năng lượng đo được càng tốt nhằm mục đích giảm cân bằng năng lượng âm. Việc đo tiêu hao năng lượng nên được thực hiện bởi một thiết bị đo nhiệt lượng gián tiếp để xác định chính xác nhu cầu năng lượng cho bệnh nhân, trong trường hợp không có thiết bị đo nhiệt lượng gián tiếp, có thể sử dụng các công thức ước tính phù hợp [7]. Gần đây có một số nghiên cứu thực hiện việc kiểm soát chặt chẽ lượng calo cung cấp dựa vào phép đo năng lượng gián tiếp để thiết lập một chế độ dinh dưỡng tối ưu đã cho thấy có sự liên quan đến vấn đề cải thiện kết cục của bệnh nhân [14], [15]. 1.2. Tiêu hao năng lượng ở các bệnh nhân nặng và các yếu tố ảnh hưởng 1.2.1. Các thành phần của tiêu hao năng lượng TEE (Total Energy Expenditure) được định nghĩa là tổng lượng nhiệt năng được sử dụng bởi cơ thể con người cho các chức năng hàng ngày gồm 3 thành phần chính: - BEE (Basal Energy Expenditure) – BMR (Basic Metabolic Rate): Tiêu hao năng lượng ở điều kiện cơ sở - DIT (Diet Induced Thermogenesis) – DEE (Diet Energy Expenditure): Năng lượng sử dụng trong quá trình chuyển hóa cơ chất (chế độ ăn uống gây sinh nhiệt) 6 - AEE (Activity Energy Expenditure): Năng lượng được sử dụng trong các hoạt động thể chất (tiêu hao năng lượng cho hoạt động). - REE (Resting Energy Expenditure): Tiêu hao năng lượng lúc nghỉ (là tổng của tiêu hao năng lượng cơ sở và tiêu hao năng lượng do thức ăn), REE chiếm từ 70% - 100% TEE. Nói cách khác, REE = BEE + DIT TEE = BEE + DIT + AEE = REE + AEE Theo định nghĩa, BEE là năng lượng cần thiết để duy trì hoạt động chuyển hóa cơ bản của tế bào cơ thể và các chức năng nội tạng, chẳng hạn như hô hấp và duy trì nhiệt độ cơ thể bình thường nhưng không có sự ảnh hưởng của thức ăn, hoạt động thể chất và stress tâm lý [23]. Lý tưởng nhất, nó phải được đo ở "điều kiện nghỉ ngơi", trong đó bao gồm: bệnh nhân nhịn ăn tối thiểu 5 giờ, không hoạt động thể chất, không sử dụng nicotine, caffeine và các chất kích thích khác. Bởi vì những điều kiện này rất hiếm gặp trên lâm sàng nên tiêu hao năng lượng lúc nghỉ (REE: Resting Energy Expenditure) thường được sử dụng để thay thế cho tiêu hao năng lượng cơ sở ở các bệnh nhân nhập viện. Trong các đơn vị chăm sóc tích cực, REE thường được đo ngay cả khi bệnh nhân đang nhận nuôi dưỡng liên tục vì sự thay đổi mức độ chuyển hóa khi nuôi dưỡng liên tục (DIT) là khá nhỏ. Tuy nhiên, ở các bệnh nhân ngoại trú, tuân thủ nghiêm ngặt các điều kiện nghỉ ngơi là cần thiết để có được giá trị đo chính xác [9], [24]. 1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiêu hao năng lượng 1.2.2.1. Đáp ứng viêm ở bệnh nhân nặng Đáp ứng viêm là hậu quả của các thương tổn do chấn thương hay phẫu thuật, nhiễm trùng, ung thư và các bệnh khác [25]. Về mặt chuyển hóa, các bệnh nhân trải qua một đáp ứng viêm có sự gia tăng mức độ chuyển hóa lúc