Tài liệu Nghiên cứu áp dụng đường rạch kết mạc cùng đồ trong phẫu thuật lác ngang cơ năng

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lác mắt là sự lệch trục nhìn của nhãn cầu, thường kèm theo rối loạn thị giác hai mắt. Đây là một bệnh khá phổ biến, chiếm khoảng 2% - 3% trong dân số, trong đó hay gặp nhất là lác cơ năng (5% - 7% ở trẻ em) [7], [12], [13]. Lác ngang cơ năng là một thể loại lác hay gặp nhất, chiếm tỷ lệ 1% đến 2% . Bệnh không những chỉ gây tổn hại chức năng thị giác mà còn làm ảnh hưởng đến thẩm mỹ của bệnh nhân, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống cũng như khả năng hoà nhập của người bệnh với xã hội. Điều trị lác nhằm hai mục đích là làm thẳng trục nhãn cầu và phục hồi chức năng thị giác hai mắt, đó là một phức hệ gồm ba khâu: điều trị nhược thị trước mổ, điều trị bằng phẫu thuật và điều trị phục hồi thị giác hai mắt sau mổ, mỗi khâu có một vài trò và mục đích nhất định, tác động qua lại và ảnh hưởng lẫn nhau. Điều trị nhược thị và phẫu thuật chỉnh lệch trục nhãn cầu là bước tạo tiền đề cho kết quả điều trị phục hồi thị giác hai mắt. Ngược lại khi đạt được thị giác hai mắt thì cân bằng vận nhãn sẽ ổn định và giảm tỷ lệ nhược thị và lác tái phát [2], [14], [17], [18]. Trong phẫu thuật lác có nhiều kỹ thuật tạo đường rạch kết mạc khác nhau để tiếp cận và bộc lộ cơ đã được áp dụng, đó là đường rạch kết mạc vùng rìa, đường rạch kết mạc cạnh rìa và đường kết mạc cùng đồ. Hiện nay, trên thế giới hầu hết các tác giả sử dụng đường rạch kết mạc cùng đồ. Theo nghiên cứu của Callear AB., Eagling EM. (1995) và MacDonald IM. (1997) thì phương pháp phẫu thuật lác qua đường rạch kết mạc cùng đồ có nhiều ưu điểm: vết mổ bé ( 8mm), ít chảy máu, ít gây chấn thương tổ chức, ít bị phù nề trong và sau mổ, không cần phải khâu phục hồi lại kết mạc nên không gây kích thích và khó chịu cho bệnh nhân, sẹo mổ bé, nằm sâu dưới 2 cùng đồ... Bệnh nhân có thể bỏ băng sớm và trở lại công tác, học tập ngay ngày hôm sau. Ở Việt Nam đã có khá nhiều nghiên cứu chuyên sâu về lác, chủ yếu về đặc điểm lâm sàng và kết quả phẫu thuật [6], [11], [13], [14] nhưng chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá ưu nhược điểm của phẫu thuật lác qua đường rạch kết mạc cùng đồ. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: "Nghiên cứu áp dụng đường rạch kết mạc cùng đồ trong phẫu thuật lác ngang cơ năng" với hai mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị lác cơ năng qua đường rạch kết mạc cùng đồ. 2. Nhận xét kỹ thuật của phương pháp. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ VẬN NHÃN 1.1.1. Giải phẫu các cơ vận nhãn [1], [6], [11] - Vận động nhãn cầu dựa vào 6 cơ ngoại nhãn: 4 cơ thẳng (cơ trực trên, cơ trực dưới, cơ trực trong, cơ trực ngoài) và 2cơ chéo (cơ chéo lớn và cơ chéo bé). - Bốn cơ trực đều xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc mắt, rồi đi thẳng ra trước và bám tận ở củng mạc phần trước nhãn cầu, cách rìa giác mạc: 7,5mm (cơ trực trên), 7,0mm (cơ trực ngoài), 6,5mm (cơ trực dưới), 5,5mm (cơ trực trong), mỗi cơ dài trung bình 40mm. - Cơ chéo lớn: xuất phát từ vòng gân Zinn ở đỉnh hốc mắt chạy thẳng ra trước đến ròng rọc cơ chéo lớn ở góc trên trong hốc mắt, chui qua lỗ ròng rọc rồi bẻ quặt ra sau hơi xiên xuống dưới và ra ngoài rồi luồn dưới gân cơ trực trên bám tận vào 1/4 trên ngoài sau nhãn cầu. - Cơ chéo bé: xuất phát từ thành trong hốc mắt ở gần ống lệ mũi, ngay phía sau và ngoài túi lệ, chạy thẳng ra sau và lên trên, vòng ôm lấy phần dưới nhãn cầu và cơ trực dưới rồi bám tận vào 1/4 dưới ngoài sau nhãn cầu. Chỗ bám của gân cơ chéo bé nằm gần hoàng điểm và tĩnh mạch trích trùng thái dương dưới, cơ này dài khoảng 37mm, gân cơ dài khoảng 1mm. 1.1.2. Sự chi phối thần kinh của các cơ vận nhãn [1] - Cơ chéo lớn do dây thần số IV chi phối. - Cơ trực ngoài do dây thần kinh số VI chi phối. - Các cơ còn lại do dây thần kinh số III chi phối. 4 1.1.3. Sinh lý vận nhãn [1] - Thành ngoài và thành trong của hốc mắt tạo thành một góc 45 o, do đó góc giữa trục hốc mắt với thành ngoài và thành trong xấp xỉ bằng 23 o. Tác dụng của các cơ vận nhãn phụ thuộc vào vị trí của nhãn cầu tại thời điểm đó. Nhãn cầu chuyển động theo 3 trục của mặt phẳng Listing (mặt phẳng tưởng tượng đi qua tâm xoay nhãn cầu). 1.1.4. Chức năng của các cơ vận nhãn [1], [6] - Cơ trực trong: chỉ có tác dụng đưa nhãn cầu vào trong. - Cơ trực ngoài: chỉ có tác dụng đưa nhãn cầu ra ngoài. - Cơ trực trên: tác dụng chính của cơ là đưa nhãn cầu lên trên, tác dụng phụ là đưa nhãn cầu vào trong và xoáy trong. - Cơ trực dưới: tác dụng chính của cơ là đưa nhãn cầu xuống dưới, tác dụng phụ là đưa nhãn cầu vào trong và xoáy ngoài. - Cơ chéo lớn: tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu vào trong, tác dụng phụ là đưa nhãn cầu xuống dưới và ra ngoài. - Cơ chéo bé: tác dụng chính của cơ là xoáy nhãn cầu ra ngoài, tác dụng phụ là đưa nhãn lên trên và vào trong. Ngoài 6 cơ vận nhãn ngoại lai, mỗi mắt còn có 2 cơ vận nhãn nội tại là cơ thể mi và cơ co thắt đồng tử cũng liên quan đến động tác vận nhãn trong động tác qui tụ và điều tiết. 1.1.5. Các định luật vận nhãn [1], [17] Vận động của nhãn cầu tuân theo hai định luật cơ bản: - Định luật Sherrington (phân bố thần kinh đảo ngược): trong vận nhãn một mắt, khi một cơ co thì cơ đối vận với nó giãn. Ví dụ, khi mắt phải đưa ra ngoài thì cơ trực ngoài co, trong khi đó cơ trực trong giãn. - Định luật Herring: trong mọi động tác liên hợp hai mắt, xung thần kinh được phân đồng đều và đồng thời cho các cơ đồng vận cả hai mắt. 5 1.2. GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC CỦA KẾT MẠC 1.2.1. Giải phẫu của kết mạc: Kết mạc là một màng mỏng, trong và bóng, che phủ mặt sau mi mắt, quặt ngược tạo ra các túi cùng kết mạc và tiếp tục che phủ phần trước của nhãn cầu, trừ giác mạc. Kết mạc bao gồm: 1.2.1.1. Kết mạc sụn mi: Che phủ bề mặt sụn mi, tiếp nối ở phần trước với bờ tự do mi mắt. 1.2.1.2. Kết mạc cùng đồ: Tiêp nối phần sau của kết mạc mi quặt ra sau tạo túi cùng kết mạc, gồm túi cùng kết mạc trên, dưới ngoài và trong. 1.2.1.3. Kết mạc nhãn cầu: Kết mạc nhãn cầu mỏng và trong suốt, tiếp nối từ cùng đồ đến sát rìa giác mạc. 1.2.1.4. Các tuyến của kết mạc: - Tuyến tiết nhầy: gồm các tuyến bao quanh vùng rìa giác mạc và những tuyến Henlé tập trung ở 1/3 trên của kết mạc sụn mi trên và dọc theo 1/3 dưới của kết mạc sụn mi dưới. - Tuyến tiết thanh dịch: tuyến Krause ở túi cùng kết mạc, tuyến Wolfring ở rìa sụn mi trên và túi cùng kết mạc. 1.2.1.5. Các mạch máu, thần kinh và mạch bạch huyết của kết mạc: * Các động mạch của kết mạc: Các động mạch mi ở trước sụn mi, tạo thành một cung động mạch ngoại vi lượn theo bờ trên sụn, rồi đi xuống mặt sau sụn mi; từ cung động mạch trong các nhánh quặt ngược uốn theo bờ tự do đến mặt sau sụn mi, tưới máu cho kết mạc sụn. Cung động mạch ngoài cho các nhánh động mạch tới kết mạc cùng đồ, các nhánh động mạch kết mạc sau vòng qua túi cùng đến kết mạc nhãn cầu. 6 * Các tĩnh mạch của kết mạc: Các tĩnh mạch kết mạc đổ vào tĩnh mạch mi, đến tĩnh mạch mắt trên và dưới. Các tĩnh mạch mi trước ở sâu hơn, chảy về các tĩnh mạch cơ. * Bạch huyết của kết mạc: Kết mạc có hai hệ thống bạch huyết: - Hệ thống nông: hình thành mạng bạch huyết dưới biểu mô. - Hệ thống sâu: ở lớp tổ chức xơ. Bạch huyết chảy vào các ống bạch huyết ở hai góc, ở phía trong đổ về các hạch dưới hàm và ở góc ngoài chảy về các hạch dưới tai. * Thần kinh của kết mạc: - Thần kinh cảm giác có hai nguồn gốc: + Từ các dây thần kinh trán, lệ và mũi thuộc nhánh mắt của Willis (dây V1) và dây thần kinh dưới hố (thuộc nhánh dây V2). + Từ các dây thần kinh mi đi đến kết mạc ở vùng rìa. - Thần kinh giao cảm có nhiệm vụ vận mạch. 1.2.2. Cấu trúc mô học của kết mạc: [1] 1.2.2.1. Lớp biểu mô (có hai lớp tế bào): - Lớp nông: gồm những tế bào hình trụ, nhân bầu dục nằm thẳng đứng. - Lớp sâu: có những tế bào dẹt, nhân bầu dục nằm ngang. 1.2.2.2. Lớp nhu mô (lớp kết mạc chính danh): Nhu mô là tổ chức đệm chứa nhiều mạch máu, tách biệt với biểu mô kết mạc bằng một lớp màng cơ bản. Nhu mô gồm hai lớp: - Lớp đệm bạch nang: ở dưới biểu mô; có hai loại tế bào, những tế bào lympho tập trung thành những đám ở khoảng trên sụn và những tổ chức bào nằm rải rác. Lớp đệm bạch nang chứa nhiều mạch máu và tổ chức bạch huyết. - Lớp tổ chức xơ: ở sâu nhất, có nhiều sợi liên kết đàn hồi và cùng bình diện với bề mặt sụn mi, kết mạc sụn mi không có tổ chức xơ. 7 1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN LÁC 1.3.1. Chẩn đoán lác 1.3.1.1. Chẩn đoán hình thái lác [1], [12], [20 - Trường hợp một mắt lác rõ ràng. Ví dụ: Mắt phải lác. Đầu tiên ta dùng phương pháp bịt chậm từng mắt một nhằm mục đích xác định lác một mắt, hay lác luôn phiên. Bệnh nhân nhìn tập trung vào vật tiêu. Ta bịt mắt trái (mắt không lác) và quan sát mắt phải. Có thể ở mắt phải xảy ra một trong ba khả năng sau đây: . Mắt phải trả nhanh để nhìn vào vật tiêu. Có thể trả từ trong ra nếu lác trong, trả từ ngoài vào nếu lác ngoài hoặc trả theo đường chéo nếu lác chéo. Động tác trả nhanh chứng tỏ thị lực mắt cong khá cao. . Mắt phải trả chậm hoặc lưng chừng, không dứt khoát, chứng tỏ thị lực rất kém do nhược thị. . mắt phải không trả, vẫn đứng nguyên ở vị trí lác. Ta cần đưa vật tiêu qua lại nhanh để kích thích võng mạc đồng thời nhắc bệnh nhân nhìn tập trung vào vật tiêu. Nếu mắt lác vẫn không trả thì có thể là lác liệt, hoặc có thể mắt ấy đã bị nhược thị sâu quá. Quan sát xong mắt phải (là mắt lác) thì ta buông mắt phải và quan sát mắt trái. Ở mắt này có thể xảy ra một trong hai khả năng: . Mắt phải trả nhanh để định thị vào vật tiêu, đồng thời mắt phải (là mắt lác) trở lại lác. Ta có thể kết luận: Trường hợp này chỉ lác mắt phải. Mắt trái không trả và ở vào tư thế lác, trong khi đó mắt phải (là mắt lác) định thị vào vật tiêu vẫn ở tư thế nhìn thẳng. Ta có thể kết luận: Trường hợp này là lác luân phiên. song muốn cho chắc chắn ta cần bịt mắt phải, và cũng quan sát động tác trả. Ta bịt mắt phải. Tất nhiên mắt phải có động tác trả dễ nhìn thẳng vào vật tiêu. Ta buông mắt phải và quan sát ngay mắt phải; nếu là lác luân phiên thì mắt phải ở tư thế lác. 8 Sau khi bịt lần lượt và quan sát động tác trả ta có thể đi đến kết luận: đay là trương hợp lác một mắt (mắt phải) hay là lác luân phiên (bịt mắt nào mắt ấy lác). Làm xong thử nghiệm này, chúng ta chuyển sang làm thử nghiệm bịt nhanh là để so sánh giữa độ lác nguyên phát và độ lác thứ phát (căn cư vào biên độ của động tác trả). Cách tiến hành là bịt mắt này xong chuyển sang bịt nhanh mắt kia, giữa hai lần bịt không có khoảng trống. Với cách bịt này mắt trả rắt nhanh và biên độ trả của động tác, nếu có sự chênh lệch giữa hai mắt, thì cũng thấy rất rõ. Thông thường trong lác cơ năng độ lác nguyên phát và độ lác thứ phát bằng nhau. Còn đối với lác liệt với phương pháp này tháy rất rrõ ràng sự chênh lệch giữa độ lác nguyên phát căn cứ vào động tác trả ở mắt liệt, và độ lác thứ phát căn cứ vào động tác trả của mắt không liệt. - Trường hợp độ lác không rõ ràng: . ta bịt mắt trái và quan sát mắt phải: nếu mắt phải động đậy, trả nhẹ từ phía nào lại tức là mắt phải bị lác và mắt trái là mắt chủ đạo. Nếu mắt phải không động đậy, vẫn nhìn thẳng vào vật tiêu thì ta buông mắt trái ra và quan sát ngay mắt trái. Mắt trái động đậy, có động tác trả nhẹ kết luận là mắt bị lác và mắt phải là mắt chủ đạo. Mắt tráikhông động đậy, vẫn nhùn vào vật tiêu thì ta buông mắt phải và quan sát ngay mắt phải. Có thể xảy ra hai khả năng: Mắt phải trả nhẹ, kết luận có lác ẩn. Mắt phải vẫn nhìn thẳng váo vật tiêu, kết luận mắt cân bằng, không lác. 1.3.1.2. Chẩn đoán độ lác [1], [7], [20] - Phương pháp Hirschberg (quan sát ánh phản quang trên giác mạc). Bệnh nhân định thị vào nguồn sáng đặt ngang tầm và cách mắt bệnh nhân khoảng 40cm. Nếu hai chấm phản quang trên giác mạc cân đối ở trung tâm đồng tử thì không lác. Nếu lác, ánh phản quang của mắt sẽ lệnh khỏi trung tâm, mỗi 1mm độ lệch của ánh phản quang tương ứng với 7 o lác (hoặc 15∆), 9 ánh phản quang nằm ở bờ đồng tử tương ứng 15o, ở rìa giác mạc tương ứng 45o, ở khoảng giữa bờ đồng tử và rìa giác mạc tương ứng 30 o. Nếu là lác ngoài ghi dấu (-), nếu là lác trong ghi dấu (+). - Phương pháp Krimsky: bệnh nhân định thị vào một nguồn sáng. Lần lượt đặt các lăng kính công suất tăng dần trước mắt lác (đỉnh lăng kính quay về hướng lác) đến khi hai chấm phản quang nằm đúng tâm đồng tử. Công suất của lăng kính chính là góc lác. - Nghiệm pháp che mắt kết hợp lăng kính (APCT): đặt lăng kính trước một mắt, trong khi làm nghiệm pháp che mắt luân phiên thì thay đổi các lăng kính khác nhau đến khi không còn động tác trả thì tính độ lác theo công suất lăng kính. - Ngoài ra dùng máy Synoptophore: đo độ lác khách quan và độ lác chủ quan, thị giác hai mắt. 1.3.1.3. Tính chất lác [1], [7], [20] - Lác luân phiên, lác cố định một mắt: lác luân phiên là có lúc lác mắt phải, có lúc lác mắt trái. - Độ lác ổn định hay không ổn định: độ lác được coi là ổn định khi chênh lệch giữa độ lác khi nhìn gần và độ lác khi nhìn xa không quá 5-10PD, hoặc độ lác giữa các lần thăm khám không lệch quá 5PD. 1.3.1.4. Xác định mắt chủ đạo [1], [7], [20] Trên bệnh nhân lác mắt chủ đạo là mắt bệnh nhân dùng để định thị vào vật tiêu. Nếu lác một mắt thì mắt chủ đạo là mắt không lác, bệnh nhân lác luân phiên thị lực hai mắt tương đương nhau xác định mắt chủ đạo bằng cách bảo bệnh nhân nhìn vào vật tiêu cách mắt bệnh nhân 40cm, nhắm mắt và mở mắt ba lần, sau ba lần mở mắt, mắt nào nhìn thẳng vào vật tiêu nhiều lần hơn là mắt chủ đạo. 10 1.3.1.5. Xác định kiểu định thị của mắt [1], [7], [20] Dùng máy visuscope hoặc máy soi đáy mắt trực tiếp, soi vào mắt nào thì bảo bệnh nhân phải nhìn thẳng vào đèn soi. Nếu hoàng điểm ở giữa vòng sáng là định thị chính tâm, ở bên cạnh là định thị cạnh tâm, nếu định thị ngoại tâm hoàng điểm ở vùng chu biên hoặc ra khỏi vòng sáng. 1.3.2. Đo thị lực và phát hiện nhược thị - Đo thị lực + Đo thị lực từng mắt nhìn xa và nhìn gần; không kính và có kính, điều chỉnh tật khúc xạ nếu có. + đo khúc xạ; đối với bệnh nhân lác đo khúc xạ sau liệt điều tiết là chính xác nhất. - Khám phát hiện nhược thị . Chẩn đoán nhược thị hay không, khi thi lực hai mắt dưới ≤ 20/25 sau khi chỉnh kính tốt nhất và khám toàn bộ nhãn cầu không tìm thấy tổn thương thực thể có khả năng gây ảnh hưởng đến thị lực. Nhược thị chia làm ba mức độ như sau: + Nhược thị nhẹ: TL 20/40 - 20/25 + Nhược thị trung bình: TL 20/100 - 20/50 + Nhược thị nặng TL dưới 20/200 - Khám phát hiện song thị 1.3.3. Đánh giá thị giác hai mắt - Khám phù thị bằng bảng Titmus - Các mức độ TG2M bằng máy Synoptophore. + Đồng thị: Là khả năng nhìn thấy được đồng thời hai hình khác nhau ở hai mắt. + Hợp thị: Là khả năng hai mắt có thể tạo ra một ảnh hợp nhất từ hai ảnh giống nhau nhưng mỗi ảnh thiếu một chi tiết nhỏ. 11 + Phù thị: Là khả năng có được cảm giác về chiều sâu khi chập hai ảnh của cùng một vật được nhìn từ hai góc độ khác nhau. 1.4. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT LÁC NGANG CƠ NĂNG QUA ĐƯỜNG RẠCH KẾT MẠC CÙNG ĐỒ Lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựa trên từng trường hợp cụ thể và dựa vào khả năng cũng như sở thích của phẫu thuật viên. 1.4.1. Ưu, nhược điểm của kỹ thuật mổ lác qua đường rạch kết mạc cùng đồ 1.4.1.1. Ưu điểm - Vết mổ bé, thường khoảng 8mm, ít chảy máu, ít gây chấn thương tổ chức, kết mạc phù nề ít. - Phẫu trường rộng, sạch, cơ được bộc lộ tốt. - Nhãn cầu cố định tốt, không bị xoay nên không làm lệch các mốc giải phẫu. Định lượng phẫu thuật chính xác. - Đường rạch cùng đồ, để lại sẹo nhỏ, kín đáo - Có thể mổ lại đường mổ cũ. - Tránh được cảm giác khó chịu cho bệnh nhân vì vết mổ nhỏ không cần phải khâu. - Không tốn chỉ khâu kết mạc - Thời gian phục hồi sau mổ nhanh, bệnh nhân sớm có thể trở lại công tác, học tập. 1.4.1.2. Nhược điểm - Kỹ thuật khó hơn so với các kỹ thuật khác. - Cần có bộ mổ lác đầy đủ 1.4.2. Phẫu thuật làm yếu cơ [12] - Phương pháp lùi cơ: đưa chỗ bám của cơ lùi về phía sau. Phẫu thuật này có thể áp dụng với tất cả các cơ trừ cơ chéo lớn. 12 - Phẫu thuật điều chỉnh chỉ: trong phẫu thuật này đầu cơ không được khâu liền vào củng mạc mà dùng một sợi chỉ dài và thắt nút bằng một sợi chỉ khá. Có thể kéo nút thắt để điều chỉnh mức độ lùi cơ trong những đầu phẫu thuật. - Phẫu thuật cố định hai mép cơ ra sau xích đạo (phẫu thuật Faden): khâu cố định thân cơ vào phía sau xích đạo thường phối hợp với lùi cơ, hay áp dụng cho cơ trực trong trên. Phẫu thuật Faden được chỉ định khi góc lác không ổn định, lác ngang có định thị ngoại tâm hay nhược thị nặng. - Phẫu thuật Ziczac thân cơ: Sau khi móc cơ dùng kẹp cặp cách chỗ bám 1cm, dùng kéo thẳng cắt trên chỗ kẹp một đường vào 2/3 gân cơ và dưới chỗ cặp 5mm một đường 2/3 bề ngang của cơ phía bên kia. - Phẫu thuật cắt buông cơ: cắt đứt cơ mà không khâu lại đầu cơ vào củng mạc, thường dùng cho cơ chéo bé. - Phẫu thuật lùi cơ có vòng quai: cơ lùi được khâu treo vào củng mạc bằng một vòng chỉ, thường ở ngay vị trí cơ bám cũ. 1.4.3. Phẫu thuật làm khoẻ cơ [12] - Rút ngắn cơ: cắt bỏ một đoạn đầu cơ và khâu lại vào chỗ bám cũ. Rút ngắn cơ có thể thực hiện ở tất cả các cơ ngoại nhãn trừ cơ chéo lớn [1] - Khâu cơ ra phía trước: khâu cơ ra trước chỗ bám cũ. Thường dùng để tăng cường tác dụng của một cơ trước đó đã lùi. - Phương pháp gấp cơ: gấp đôi đoạn cơ cần làm ngắn rồi khâu một đường ngang qua phần chân của cơ cần gấp hoặc hai bờ cơ về phía chỗ bám của cơ được gấp vào củng mạc 1.4.4. Lựa chọn cơ để can thiệp. Tất cả các bệnh nhân đều được áp dụng đi theo đường rạch cùng đồ nhưng tùy từng trường hợp cụ thể mà ta có thể lùi hay rút cơ. Hà Huy Tiến (1972) đã đưa ra bảng định lượng phẫu thuật cơ áp dụng cho người Việt Nam. tuỳ theo hình thái, tính chất lác và độ lác. 13 1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT LÁC NGANG CƠ NĂNG QUA ĐƯỜNG RẠCH CÙNG ĐỒ KẾT MẠC TRÊN THẾ GIỚI Trên thế giới có nhiều tác giả nghiên cứu về điều trị phẫu thuật lác ngang cơ năng qua đường rạch kết mạc cùng đồ. Nghiên cứu của Scott WE và cộng sự phẫu thuật cho 107 BN (từ 1973 đến 1983) có độ lác lớn trên 50 PD. Nhóm 1: lùi trực trong (có thể có thể tới 6,5 mm).Nhóm 2: lùi hai cơ trực trong cách vùng rìa 11mm kết hợp rút 1 hoặc 2 cơ trực ngoài. Tỷ lệ thành công của nhóm 1 là 37,3% và nhóm 2 là 64,5%, tỷ lệ phẫu thuật lại nhóm một cao hơn nhóm 2. Nghiên cứu Callear AB và cộng sự (1995) đã tiến hành phẫu thuật cho 90 BN lác cơ năng theo đường rạch kết mạc cùng đồ. Kết quả là 80% hết lác tuy nhiên những bệnh nhân có độ lác lớn có tỷ lệ phẫu thuật lại nhiều hơn. David A và cộng sự (2007) so sánh phẫu thuật lác theo các đường khác nhau, nhằm mục đích đánh giá kết quả của từng phương pháp và đánh giá phẫu thuật lác đi qua đường rạch kết mạc cùng đồ có nhiều ưu điểm vượt trội. Các nghiên cứu đều thấy rằng đường rạch kết mạc cùng đồ ít gây chảy máu, không ảnh hưởng đến các cơ lân cận, không phải khâu kết mạc và đường mổ không để lại sẹo. Ở Việt Nam đã có rất nhiều công trình nghiên cứu phẫu thuật lác nhưng tất cả đều đi theo đường rìa kết mạc. Thực sự chưa có nghiên cứu nào đánh giá ưu, nhược điểm của phẫu thuật lác qua đường rạch kết mạc cùng đồ trong điều trị lác ngang cơ năng. 14 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Tất cả bệnh nhân lác ngang cơ năng có chỉ định phẫu thuật, điều trị tại khoa Mắt trẻ em - Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 1/2011 đến tháng 6/2011. - Bệnh nhân và gia đình chấp nhận tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - Những bệnh nhân lác có kèm theo các yếu tố khác như lác liệt, lác kèm yếu tố đứng, hội chứng chữ cái (chữ A, chữ V,...), rung giật nhãn cầu. - Bệnh nhân mắc các bệnh về toàn thân, tâm thần, bệnh nhân không hợp tác trong quá trình thăm khám, theo dõi. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả cắt ngang, theo dõi tiến cứu, không có nhóm chứng. - Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức: [16] n = Z12−α / 2 p (1 − p ) d2 Trong đó: n số lượng bệnh nhân nghiên cứu P tỷ lệ thành công của phẫu thuật. Dựa theo nghiên cứu trước của các tác giả nước ngoài P = 0.7 d là sai số cho phép d =0,13 Z là độ tin cậy ở mức 95% → Z(1-α/2) = 1,96 Với công thức trên tính được n = 48 BN. 15 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu 2.2.2.1. Phương tiện thăm khám: - Bảng thử thị lực Snellen. - Hộp thử kính và kính lỗ. - Máy đo khúc xạ tự động. - Bộ dụng cụ khám lác: đèn soi đáy mắt trực tiếp, lăng kính, máy synophtophore để phát hiện độ lác khách quan và chủ quan. - Bảng đánh giá thị giác hai mắt. - Bộ đo nhãn áp Maclakop. - Máy sinh hiển vi khám bệnh. - Bảng hình để tập qui tụ. - Máy ảnh. 2.2.2.2. Phương tiện phẫu thuật: - Bộ dụng cụ phẫu thuật lác và chỉ khâu Vicryl 6.0, 7.0. - Thuốc gây mê, thuốc tê, thuốc tra mắt và thuốc uống toàn thân sau mổ như kháng sinh, giảm đau, corticoid. 2.2.2.3. Phương tiện thu thập số liệu - Bệnh án lác khoa mắt trẻ em. - Bệnh án nghiên cứu. 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 2.3.1. Khám lâm sàng 2.3.1.1. Hỏi bệnh * Tiền sử bản thân: - Thời gian và hoàn cảnh xuất hiện lác? độ lác có thay đổi hay không? đã được khám và điều trị ở đâu, như thế nào ? kết quả điều trị ? - Tính chất của lác như thế nào ? - Các yếu tố liên quan: 16 + Tiền sử thai nghén: trong thời kỳ thai nghén mẹ có mắc bệnh nhiễm trùng, sốt cao, cảm cúm, những bệnh vius khác không. Khi sinh đủ tháng hay thiếu tháng, cân nặng khi sinh, có phải can thiệp thủ thuật sản khoa không ? + Tiền sử phát triển tinh thần, vận động của trẻ, điều kiện sinh hoạt, sự chăm sóc của gia đình. * Tiền sử gia đình: - Có ai bị lác không? bị các tật khác ở mắt không? chẩn đoán? điều trị? 2.3.1.2. Khám thực thể - Đo thị lực Đối với người lớn dùng bảng thị lực Snellen. Đối với trẻ lớn dùng bảng thị lực đồ vật, Snellen. Đo thị lực riêng từng mắt và chung cho cả hai mắt, thị lực nhìn xa, thị lực nhìn gần, thị lực với kính. - Xác định độ lác đánh giá sơ bộ tình trạng khúc xạ của bệnh nhân trước liệt điều tiết bằng máy đo khúc xạ tự động. Xác định chính xác tình trạng khúc xạ của bệnh nhân bằng đo khúc xạ khách quan sau liệt điều tiết. Dùng Cyclogyl 1% nhỏ cả hai mắt, nhỏ thuốc 3 lần mỗi lần một giọt, thời gian cách nhau 15 phút và đo khúc xạ sau khi nhỏ thuốc lần thứ ba được 30 phút: + Đo khúc xạ bằng phương pháp soi bóng đồng tử: Trước và sau mổ + Đo khúc xạ bằng máy đo khúc xạ tự động: đo 3 lần sau đó in kết quả ra giấy, lưu trong sổ khám bệnh và ghi vào bệnh án nghiên cứu. So sánh kết quả đo khúc xạ tự động và soi bóng đồng tử. - Phát hiên nhược thị và đánh giá độ nhược thị. - Xác định mắt định thị. - Đo điểm cận qui tụ với trẻ lớn. 17 - Khám vận nhãn một mắt và vận nhãn hai mắt theo hoạt trường của cơ vận nhãn để phát hiện và đánh giá các rối loạn vận nhãn. - Hướng dẫn đeo kính và tập nhược thị (nếu có) - Làm bệnh án lác của khoa và bệnh án nghiên cứu. 2.3.1.3. Khám phát hiện các bệnh toàn thân khác Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cho phẫu thuật; x quang tim phổi, công thức máu, máu chảy- máu đông, HIV, HBsAg, nước tiểu, khám nội... Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về thời gian phẫu thuật, địa điểm phẫu thuật, mắt được phẫu thuật, phương pháp vô cảm, dự báo kết quả sau phẫu thuật, những nguy cơ có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật. Gia đình hoặc bệnh nhân ký vào giấy chấp nhận phẫu thuật. 2.4. TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU Tuỳ từng trường hợp cụ thể và dựa vào kết quả của các lần thăm khám mà đưa ra quyết định can thiệp vào cơ nào, mức độ can thiệp như thế nào để đạt được kết quả tốt nhất. 2.4.1. Phương pháp phẫu thuật lùi cơ - Tạo đường rạch kết mạc cùng đồ góc dưới hoặc trên bằng kéo Vanas, đường rạch song song với rìa. - Dùng pince cặp nhấc bao tenon, cắt thủng bao tenon. - Dùng móc lác bé luồn vào dưới bao Tenon, móc vào chỗ bám cơ trực - Giữ cơ trực bằng móc lác lớn - Bộc lộ cơ bằng cách bóc tách từng bình diện: kết mạc, Tenon, màng liên cơ - Cần bộc lộ rõ hai bờ của cơ, tránh gây tổn thương cơ và mạch máu - Dùng chỉ Vicryl 6.0 hai kim, khâu đầu cơ sát chổ bám - Cặp cố định chỗ bám của 2 bờ cơ bằng pince có khoá. 18 - Cắt gân cơ rời khỏi chỗ bám, nên cắt sát đường bám. - Khâu lùi đầu gân cơ vào củng mạc. Chú ý đầu gân cơ phải song song với đường bám cũ, tránh khâu lên cao hoặc xuống thấp, sẽ ảnh hưởng đến động tác của cơ. - Kiểm tra lại đường bám mới và cắt chỉ, đường bám mới phải thẳng. - Vuốt lại mép kết mạc cho thẳng và khít vào nhau. 2.4.2. Phương pháp phẫu thuật rút ngắn cơ - Cắt kết mạc và bóc tách cơ như trên. Móc toàn bộ gân cơ bằng móc lác. - Đặt chỉ khâu trên thân cơ cách chỗ bám đúng bằng khoảng cách cơ cần rút ngắn. - Dùng cặp Blascowitz cặp thân cơ sát trước chỗ khâu. - Dùng kéo Vanas cắt rời thân cơ khởi chỗ bám. - Cố định 2 đầu bờ cơ bằng pince có khoá. - Khâu cơ vào chỗ bám cũ. Chú ý cần ép chặt cặp cơ vào củng mạc khi thắt chỉ. - Thắt chỉ xong buông cặp Blascowitz và kiểm tra kỹ trước khi cắt bỏ một đoạn cơ cách chỗ bám chừng 2mm. - Vuốt mép kết mạc thẳng và khít vào nhau. 2.4.3. Chăm sóc sau phẫu thuật Bệnh nhân được bỏ băng và thăm khám ngay từ ngày thứ 2 sau mổ để đánh giá và phát hiện các biến chứng có thể xuất hiện sau mổ. - Tình trạng vết mổ: có hở không? có viêm nhiễm không? - Khám độ lác sau mổ: mắt cân, hoặc còn lác trong thì nhỏ Atropin 0.5% cả hai mắt ngay ngày thứ hai sau mổ, bỏ băng sớm hướng dẫn nhìn xa. Nếu lác ra ngoài ,bỏ băng sớm, hướng dẫn tập qui tụ. - Có xuất hiện song thị không? -Tra thuốc kháng sinh và corticoid ngay ngày đầu thay băng 19 2.4.5. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật * Đánh giá kết quả phẫu thuật tại các thời điểm: sau phẫu thuật 1 tuần, sau 1tháng, sau 3 tháng, - Kết quả giải phẫu: sẹo kết mạc và củng mạc + Tốt: sẹo đẹp, nhẵn, + Trung bình: sẹo lồi, cương tụ kéo dài + Kém: sẹo xấu, phải can thiệp phẫu thuật lại - Kết quả cân bằng trục nhãn cầu + Tốt: sau mổ mắt cân bằng hoặc độ lác <± 5o + Trung bình: sau mổ lác còn từ ± 5 đến ± 10o + Kém: độ lác sau mổ >± 10o - Thay đổi khúc xạ. - Khám mắt toàn diện đánh giá các biến chứng và kết quả xử lý biến chứng. 2.5. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU Các số liệu được thu thập theo phần mềm Epidata, phân tích bằng chương trình SPSS 12.0 với các thuật toán thống kê thường dùng trong y học. 2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU - Đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ về tình hình bệnh tật, cách thức phẫu thuật, các tai biến có thể xảy ra, triển vọng cũng như lợi ích mang lại sau phẫu thuật. - Bệnh nhân và gia đình tự nguyện chấp nhận phẫu thuật . - Chỉ định và phương pháp phẫu thuật được lãnh đạo Khoa và phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện mắt Trung ương thông qua. Các trường hợp từ chối nghiên cứu được chấp nhận và không bị phân biệt đối xử. - Các biến chứng trong, sau phẫu thuật được xử trí và khắc phục tới mức tốt nhất. 20 Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi và giới Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi Tuổi <6 6 - 12 13 - 18 > 18 Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới Giới Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Nam Nữ Tổng 3.1.2 .Đặc điểm về độ lác Bảng 3.3. Phân bố hình thái lác Hình thái Lác trong Lác ngoài Giá trị Số lượng (n) % Bảng 3.4. Đặc điểm về độ lác Tổng