Tài liệu Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh still người lớn

1 Đặt vấn đề Bệnh Still ở người lớn (Adult onset Still’s disease) là mét bệnh viêm có tính chất hệ thèng, chưa rõ nguyên nhân. Đây là mét trong những bệnh khíp hiếm gặp. Bệnh thường xuất hiện ở tuổi trẻ, lứa tuổi hay gặp nhất là 16-35 tuổi [7].Triệu chứng lâm sàng đặc trưng của bệnh là sèt cao có đỉnh, có ban ngoài da, đau khíp và ảnh hưởng đến nhiều cơ quan néi tạng. George Friderick Still , bác sỹ nhi khoa người Anh là người đầu tiên mô tả bệnh này vào năm 1897 víi 22 trường hợp viêm khíp mạn tính ở trẻ em víi các biểu hiện viêm khíp và sèt không rõ nguyên nhân. Năm 1971, Eric Bywater mô tả 14 trường hợp đầu tiên có các triệu chứng bệnh tương tự song xảy ra ở người lín [57,12]. Từ đó đến nay, nhiều tác giả đã công nhận bệnh Still ở người lớn và bệnh có mã sè M06.1 theo ICD 10. Bệnh Still người lớn là mét bệnh hiếm gặp. Theo ước tính ở Nhật Bản có khoảng 10 trường hợp bệnh trên 1 triệu dân (Các nghiên cứu dao động trong khoảng từ 7,3 đến 14,7 người mắc bệnh trên 1 triệu dân). Sè người bệnh mới phát hiện trong 1 năm là 2 đến 3 người bệnh trên 1 triệu dân [39]. Ở Pháp ước tính có khoảng 1 đến 2 người bệnh míi được chẩn đoán trên 1 triệu dân trong 1 năm [40]. Việt nam chưa có sè liệu về tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng. Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của bệnh Still người lớn không đặc hiệu. Các triệu chứng lâm sàng nổi bật là sèt cao, đau khíp hoặc viêm khíp, ban ngoài da. Các triệu chứng xét nghiệm liên quan đến quá trình viêm và sự có mặt của các cytokine như: máu lắng tăng, protein phản ứng C tăng, bạch cầu tăng, feritin huyết thanh tăng…Các xét nghiệm về miễn dịch như yếu tè dạng 2 thấp, kháng thể kháng nhân đều âm tính. Không bao giờ có bằng chứng của nhiễm khuẩn. Do các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tản mát nh trên nên chẩn đoán bệnh Still người lớn thường khó chẩn đoán, đặc biệt ở giai đoạn đầu. Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về bệnh Still người lớn từ nguyên nhân gây bệnh, cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng cho đến các tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị. Và có rất nhiều tác giả ở các nước khác nhau đề nghị các tiêu chuẩn khác nhau với độ nhạy, độ đặc hiệu khác nhau, trong số đó tiêu chuẩn của Yamaguchi được sử dụng rộng rãi hơn cả. Ở Việt nam bệnh Still người lớn còn Ýt được quan tâm, hầu nh chỉ có một vài nghiên cứu về bệnh này. Trên thùc tế lâm sàng, đa số các trường hợp mắc bệnh nhân mắc bệnh Still người lớn được chẩn đoán xác định muộn, sau khi đã loại trõ các bệnh khác như: bệnh ung thư, bệnh máu ác tính, bệnh lupus ban đỏ hệ thèng, bệnh viêm khíp phản ứng, bệnh nhiễm khuẩn…Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still người lín” nhằm 2 môc tiêu: 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Still người lớn theo tiêu chuẩn của Yamaguchi. 2. Nhận xét bước đầu tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still người lớn áp dụng tại Việt nam. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Đại cương về Bệnh Still người lớn Khái niệm Bệnh Still người lớn là một bệnh viêm hệ thống chưa rõ nguyên nhân, là một bệnh khớp hiếm gặp. Bệnh được mang tên giáo sư, bác sĩ nhi khoa nổi tiếng người Anh George Friderick Still, người đầu tiên mô tả bệnh này ở trẻ em vào năm 1897. Triệu chứng lâm sàng nổi bật của bệnh là sốt, đau khớp, viêm khớp, ban màu hồng cá hồi, viêm họng, loét họng, đau cơ [8,41]. Các xét nghiệm về miễn dịch luôn luôn âm tính, không bao giờ có bằng chứng của nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, bilan viêm dương tính rõ rệt với TĐML, CRP, BC tăng cao [10, 43]. Dịch tễ học Bệnh Still người lớn đã được biết đến trong tất cả các nước và mọi dân tộc [11]. Hàng trăm trường hợp đã được công bố dưới dạng nhóm bệnh hoặc các trường hợp bệnh riêng lẻ theo từng biểu hiện lâm sàng [9]. Hiện nay, theo bảng phân loại quốc tế bệnh tật, bệnh Still ở người lớn có mã sè M06.1. Tỷ lệ mắc bệnh dao động tùy theo thống kê của mỗi quốc gia. Tại Nhật bản, tỷ lệ hiện mắc khoảng 10 trường hợp bệnh trên 1 triệu dân (các nghiên cứu dao động trong khoảng 7,3 – 14,7 trường hợp bệnh trên 1 triệu dân). Số người bệnh mới phát hiện trong 1 năm ở Nhật bản là khoảng 2 – 3 người bệnh /1 triệu dân [39]. 4 Theo thèng kê tại vùng Brittany và Loire của Pháp tỷ lệ hiện mắc khoảng 1-2 người bệnh / 1 triệu dân [40]. Quan điểm về bệnh Still người lớn hiện còn đang được tranh cãi. Một số tác giả chỉ chấp nhận những trường hợp khởi phát lần đầu ở người lớn. Một số khác chấp nhận cả những bệnh nhân có tiền sử bệnh Still trẻ em và đến tuổi trưởng thành tái phát lại. Khoảng thời gian tái phát này là không cố định, đôi khi có thể là hàng chục năm. Quá trình diễn biến này được mô tả qua 34 trường hợp có tiền sử bệnh Still trẻ em trên tổng sè 180 trường hợp bệnh Still người lớn do Ohta thu thập [37].Theo M.F. Kahn, M Delaire [55] các trường hợp bệnh phát triển liền mạch từ lúc bé không được xem là bệnh Still người lớn. Bệnh Still người lớn thường xuất hiện ở người trẻ, lứa tuổi hay gặp nhất là 16-35 tuổi. Cứ 4 trường hợp thì có 3 trường hợp bệnh bắt đầu xuất hiện ở độ tuổi 16-35 [13,21]. Tuy nhiên, trong những trường hợp hiếm gặp, bệnh này có thể khởi phát khá muộn: có một trường hợp bệnh Still người lớn do Steff và Cooke mô tả ở một bệnh nhân 70 tuổi [44]. Nói chung, bệnh Still người lớn là mét trong những bệnh khớp hiếm gặp, Ýt được quan tâm chẩn đoán. Ở Việt nam, hiện nay chưa có số liệu về tỷ lệ hiện mắc trong cộng đồng. Sinh lý bệnh Bệnh nguyên của bệnh Still người lớn hiện nay chưa rõ. Một số giả thuyết cho rằng đây là bệnh có yếu tố di truyền. Một số tác giả khác lại cho rằng bệnh Still người lớn là một tình trạng phản ứng của cơ thể sau nhiễm các virus Yếu tè di truyền học 5 Nghiên cứu về di truyền học cho thấy bệnh Still người lớn có liên quan tới hệ thống HLA-B17, B18, B15 và DR2. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu khác nó lại liên quan tới các yếu tố HLA-B14 và DR7 hoặc BW35 và CW4 hoặc DR4 và DW6 [20]. Yếu tố nhiễm khuẩn Có giả thuyết cho rằng bệnh Still người lớn là một tình trạng phản ứng của cơ thể sau nhiễm các virus: adenovirus, enterovirus 7, cytomegalovirus, Epsteinbarrvirus, parainfluenza, coxsackie B4, influenza A, parvovirus B19 … [4,22] Một số nghiên cứu khác lại cho rằng nguyên nhân từ các vi khuẩn bao gồm: Mycoplasma pneumonia, chlamydia pneumonia, Yersinia enterocolitica 3 và 9, Brubella abortus và Borrelia burgdoferi [52] Các nghiên cứu gần đây cho thấy các sản phẩm cytokine giữ vai trò quan trọng trong bệnh sinh của bệnh Still người lớn nh IL-2, IL-6, TNF anpha, IFN, IL-18 [16,26,27]. Triệu chứng lâm sàng - Sốt: sốt là triệu chứng gặp ở hầu hết các bệnh nhân. Bệnh nhân thường sốt cao trên 39oC, sốt cao thành cơn, rét run, Ýt nhất là 4 giê. Sốt cao hàng ngày hoặc sốt cách nhật và thường sốt vào chiều tối và sáng sớm [22,43]. Sốt cao có thể kèm theo các triệu chứng: viêm thanh mạc, đau họng, đau cơ, đau khớp . Đa số bệnh nhân xuất hiện sốt sau đó mới xuất hiện đau khớp.Đau khớp, đau cơ thường tăng lên trong cơn sốt. Một số bệnh nhân xuất hiện đau họng trước khi xuất hiện sốt.Sốt kéo dài nhiều tuần liền, bệnh nhân gầy sút, suy kiệt trên lâm sàng nhiều khi bác sĩ chẩn đoán nhầm với một bệnh nhiễm khuẩn hoặc một bệnh hệ thống. Cơ chế gây sốt ở đây là do các cytokin nh IL- 6 1, IL-6, TNF alpha thông qua prostaglandin E2 tác động lên thụ thể ở trung tâm điều nhiệt gây ra. Nhịp tim thường nhanh trong lúc sốt cao có thể đến 120 lần/phút. Tuy nhiên, hết sốt nhịp tim lại trở về bình thường. - Đau khớp và/hoặc viêm khớp : triệu chứng này gặp với tỷ lệ 64-100% bệnh nhân. Các khớp hay bị tổn thương là khớp gối, khớp bàn cổ tay, bàn cổ chân, khớp khuỷu tay, khớp vai. Có thể viêm một khớp hoặc viêm đa khớp.Viêm khớp có tính chất đối xứng [6,7]. Triệu chứng viêm khớp, đau khớp thường xuất hiện kèm theo triệu chứng sốt và giảm dần khi hết sốt. Đây là đặc điểm cần phân biệt với bệnh viêm khớp dạng thấp. Trong đa số trường hợp, các khớp viêm không bị biến dạng, bị dính khớp hay bị lệch trục nh bệnh viêm khớp dạng thấp [51]. Các khớp viêm diễn biến từng đợt kèm theo với sốt cao và có thể có tràn dịch khớp gối. Xét nghiệm dịch khớp chủ yếu là BC, chiếm ưu thế là BCĐNTT. Các dấu hiệu cứng khớp thường xuất hiện sau khi bệnh nhân bị bệnh 2-3 năm (ở thể viêm khớp mạn tính). - Ban ngoài da : đặc điểm của ban là xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào, không cố định. Thường gặp hơn cả ở gốc chi và lưng hiếm khi ban xuất hiện ở mặt, đầu chi. Ban điển hình có màu hồi cá hồi [23,25]. Ban có hình dạng giống như ban trong bệnh sởi, hình thành từ các vết đỏ trên da, từ vài milimét đến vài centimét. Tâm vết đỏ sáng hơn một chút [12] Ban xuất hiện có thể kèm cảm giác ngứa nên nhiều khi nhầm với ban dị ứng thuốc. Các ban thường xuất hiện trong khi sốt cao và biến mất khi hạ sốt. Về mặt mô bệnh học của ban trong bệnh Still người lớn, theo nghiên cứu của Elkon và Coll [11], Noyon và Coll [55], trong 4 trường hợp quan sát đã nhận thấy lớp biểu bì dưới da bị phù nề đồng thời có hiện tượng thâm 7 nhiễm tế bào đơn nhân và tăng sinh mạch xung quanh. Triệu chứng mô bệnh học này không đặc hiệu song có thể cho phép phân biệt bệnh Still người lớn với các hội chứng có tổn thương về da và khớp. Ví dụ như trong hội chứng Sweet hoặc bệnh ngoài da có sốt và tăng bạch cầu trung tính cấp tính . 8 Hình 1.1. Ban màu hồng cá hồi (trích dẫn từ: Website Khoa Y Đại Học Lille 2 http://medecine.univ-lille2.fr/pedagogie/contenu/discipl/medinterne/still-cours.pdf). 9 Hình 1.2. Ban dạng bệnh sởi (trích dẫn từ: Website Khoa Y Đại Học Lille 2 http://medecine.univ-lille2.fr/pedagogie/contenu/discipl/med-interne/stillcours.pdf). 10 Theo nhiều tác giả mô tả thì bé ba triệu chứng sốt, viêm khớp hoặc đau khớp, ban ngoài da thường đi kèm với nhau trên lâm sàng và là những dấu hiệu gợi ý chẩn đoán bệnh Still người lớn [55,56]. - Đau cơ : đau cơ là triệu chứng thường gặp với tỷ lệ 56-84% bệnh nhân và xuất hiện đi kèm với sốt [44,30,27,23]. Viêm đa cơ rất hiếm gặp, một số trường hợp bệnh nhân có tăng enzym cơ (CK) trong huyết thanh nhưng ở mức độ nhẹ [25]. Các thăm dò về điện cơ và sinh thiết cơ cho kết quả bình thường [9]. - Viêm họng: Có khoảng 50% bệnh nhân có triệu chứng viêm họng, loét họng. Ban đầu triệu chứng này gây lạc hướng chẩn đoán ở đa số các trường hợp : nhiều bệnh nhân được chẩn đoán là thấp khớp cấp hoặc một bệnh nhiễm khuẩn [28] Nguyên nhân của viêm họng duờng như xuất phát từ sự quá sản của các hạch bạch huyết [36]. - Gan, lách, hạch: Hạch to cũng rất thường gặp và đôi khi có thể bị chẩn đoán nhầm với một bệnh lý hạch ngoại biên. Gan to, lách to gặp ở khoảng 5070% bệnh nhân. Có thể phát hiện gan lách to trên lâm sàng hoặc đôi khi chỉ có thể phát hiện qua siêu âm. Tổn thương hủy hoại tế bào gan Ýt nhiều liên quan đến điều trị thuốc chống viêm giảm đau [13]. Tuy nhiên, trên thực tế đây thường là những tổn thương nguyên phát của bệnh Still người lớn [52]. Sinh thiết gan thấy dấu hiệu viêm nhẹ khoảng cửa và thâm nhiễm tế bào đơn nhân. Một số bệnh nhân có biểu đau quặn vùng bụng dưới. Triệu chứng này có thể giải thích bởi sự xuất hiện hạch trong ổ bụng hoặc tràn dịch màng bụng [28]. 11 - Triệu chứng tim mạch: Tràn dịch màng tim, viêm màng ngoài tim gặp ở 23,8% bệnh nhân [42]. Các biến chứng tim mạch có thể có nhưng hiếm gặp như nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim [35]. - Tổn thương phổi: Tổn thương phổi bao gồm tràn dịch màng phổi, xơ hóa phổi; phù phổi cấp tổn thương hiếm gặp hơn[45]. - Các triệu chứng khác + Bệnh lý ở thận rất hiếm gặp như: viêm cầu thận, nhiễm bột thận [50]. + Có thể có các biến chứng của bệnh máu như: huyết khối, xuất huyết giảm tiểu cầu, hội chứng Miller- Fischer [30,28,41,7]. + Tổn thương hệ thần kinh rất hiếm gặp. Một số hãn hữu các trường hợp có gặp tổn thương trung ương (hội chứng tháp, co giật) và các vùng ngoại biên đặc biệt là tổn thương dây thần kinh sọ não. + Mắt rất Ýt khi bị tổn thương và nếu có thì hầu như chỉ là sự trùng hợp ngẫu nhiên. Triệu chứng cận lâm sàng Các xét nghiệm trong bệnh Still người lớn đều liên quan đến hệ thống viêm và hệ thống cytokine. Các xét nghiệm về miễn dịch luôn âm tính và không có bằng chứng của nhiễm khuẩn. - Tế bào máu ngoại vi + Số lượng BC tăng 15 G/L- 20 G/L hoặc hơn và tăng chủ yếu là BCĐNTT. Tăng BC là hậu quả thứ phát của tăng sinh tủy dòng BC hạt [24]. + Số lượng hồng cầu và tiểu cầu giảm trong đợt tiến triển của bệnh [32]. 12 - Huyết tủy đồ: Một điều quan trọng trong bệnh Still người lớn là mặc dù có số lượng BC máu ngoại vi rất cao, có biểu hiện thiếu máu nhưng xét nghiệm huyết tủy đồ hoàn toàn bình thường, không có dấu hiệu tăng sinh tủy. Đây là một xét nghiệm quan trọng cần phải làm để chẩn đoán phân biệt bệnh Still người lớn với các bệnh lý máu các tính khác. - Các xét nghiệm thuộc bilan viêm sinh học: Các xét nghiệm thuộc bilan viêm sinh học biểu hiện tình trạng viêm. + Tốc độ máu lắng và CRP tăng cao ở 100% bệnh nhân [12]. TĐML giờ đầu thường tăng cao hơn 100 mm. + Tăng fibrin trong máu, tăng alpha 2, tăng gama globulin. Định lượng các globulin miễn dịch trong máu có thể thấy sự gia tăng của IgG và đôi khi cả IgA và IgM. - Các xét nghiệm về gan: Có khoảng 1/3 bệnh nhân bệnh Still người lớn ở giai đoạn tiến triển có tăng LDH, AST, ALT, GGT và Bilirubin [47]. Sinh thiết gan có dấu hiệu viêm nhẹ hệ thống cửa và thâm nhiễm tế bào đơn nhân. - Ferritin và Glycosylated Ferritin: Ferritin là một protein tan trong nước là kho dự trữ sắt trong cơ thể đứng sau hemoglobin (25%). Một phân tử Ferritin chứa 4000-5000 ion Fe3+. Ferritin máu được định lượng bằng phản ứng Elisa và giá trị bình thường là 80-200 ng/ml. Hiện nay xét nghiệm Ferritin được sử dụng nhiều trong chẩn đoán bệnh Still người lớn. Ferritin là một marker trong pha viêm cấp tính và thường tăng ngay từ khi phản ứng viêm khởi phát. Ferritin tăng trong phản ứng viêm là do tăng trong sản phẩm phá hủy của hệ thống đại thực bào và tổn thương tế bào gan, mặt khác, sự có mặt của một sè interleukin cũng làm tăng Ferritin như IL-1b, Il-18, TNF alpha, IL-6 [38,49]. 13 Hiện nay trên thế giới đã định lượng được một dạng đồng phân của Ferritin đó là Glycosylated Ferritin. Theo nghiên cứu của Fautre và cộng sự [14,17], giá trị chẩn đoán của Ferritin và Glycosylated Ferritin trong bệnh Still người lớn như sau * Ferritin máu trên 5 lần giới hạn bình thường: có độ nhạy 38,9%, độ đặc hiệu 81,5%, OR : 2,81. * Glycosylated Ferritin dưới 20%: có độ nhạy 70,5%, độ đặc hiệu 83,2%, OR: 8,16. * Ferritin máu > 5 lần giới hạn bình thường và Glycosylated Ferritin < 20%: có độ nhạy 43,2%, độ đặc hiệu 92,9%, OR: 8,11. Hơn nữa, theo một số tác giả, Ferritin còn được coi nh mét marker đánh giá mức độ họat động của bệnh vì Ferritin tăng lên trong giai đoạn cấp và giảm đi khi lui bệnh [20,21]. Có mối tương quan chặt chẽ giữa TĐML, CRP và Ferritin trong giai đoạn cấp. - Các xét nghiệm âm tính quan trọng trong bệnh Still người lớn: KTKN, RF âm tính; cÊy máu âm tính; tủy đồ bình thường. - X quang xương khớp Trong bệnh Still người lớn, không có sự thay đổi rõ ràng về xương khớp trên phim X quang trong giai đoạn sớm của bệnh. Tuy nhiên có thể thấy một số hình ảnh không đặc hiệu như phù nề phần mềm, tràn dịch khớp ... Tổn thương hẹp khe khớp bàn cổ tay trên phim X quang có thể xuất hiện sau 6 tháng bị bệnh. - Protein S100A12: protein gắn canxi S100A12, là mét dấu Ên chẩn đoán bệnh Still người lớn [3]. 14 Tháng 6 - 2003, các nhà nghiên cứu người Đức đã tìm ra mét dấu Ên rõ rệt cho phép cải thiện khả năng chẩn đoán sớm và chính xác bệnh Still người lớn., đó là protein S100A12. Các tác giả đã xem xét nồng độ protein gắn canxi S100A12 ở 33 bệnh nhân bị bệnh Still, 15 người bị nhiễm khuẩn hoặc bị nhiễm trùng máu nặng và 37 người đối chứng khỏe mạnh. S100A12 biểu hiện ở BCTT, khi phản ứng với thụ thể đa phối thể cho sản phẩm gluco hóa cuối cùng có tác dụng trợ viêm. Các đa hình thái của thụ thể này có vai trò trong viêm khớp mạn. Nồng độ S100A12 huyết thanh trung bình ở nhóm đối chứng khỏe mạnh là 50 ng/ml, trong khi ở những người có bệnh đang họat động cao hơn nhiều (2650 ng/ml). Tuy nhiên những bệnh nhân bị bệnh Still đang thuyên giảm có nồng độ thấp hơn nhiều (75 ng/ml). Bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng có nồng độ ở mức trung gian (630 ng/ml). Lợi Ých cơ bản của dấu Ên này là cung cấp một công cụ cho phép chẩn đoán bệnh Still nhanh hơn và chính xác hơn, cho phép theo dõi điều trị thích hợp hơn. Chẩn đoán bệnh Still người lớn - Tiêu chuẩn chẩn đoán Hiện nay có rất nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still người lớn, mỗi tiêu chuẩn có một độ nhạy khác nhau như tiêu chuẩn Yamaguchi, Cush, Fautre. Các tiêu chuẩn này thường dựa trên các triệu chứng chính như sốt kéo dài trên một tuần ; đau khớp ; ban điển hình màu hồng cá hồi thường xuất hiện trong lúc sốt ; số lượng BC > 10.000/ mm3 trong đó ≥ 80% là BCĐNTT ; viêm loét họng ; hạch và/hoặc lách to mới phát triển; một sè enzym tăng. Ngoài ra các triệu chứng âm tính cũng rất quan trọng : RF và và kháng thể kháng nhân âm tính ; không có nhiễm khuẩn, loại trừ các bệnh ác tính, đặc 15 biệt u lympho hoặc bệnh thấp khớp, đặc biệt viêm nút quanh động mạch và viêm mạch dạng thấp... 16 Bảng tóm tắt các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still người lớn Tên TC Yamaguchi [53] Nội dung Tiêu 1.Sốt từ 39o C trở lên Ýt chuẩn nhất một tuần. chính 2.Đau khớp từ 2 tuần trở lên. 3.Ban điển hình màu hồng cá hồi thường xuất hiện trong lúc sốt. 4.BC > 10 G/L trong đó ≥ 80% là BCĐNTT Tiêu chuẩn phụ 1.Viêm loét họng 2. Hạch và/hoặc lách to mới pháttriển. Hạch sưng đau rõ,lách to xác định khi sờ hoặc siêu âm 3.Chức năng gan rối loạn :tăng transaminase và/hoặc LDH, không do nhiễm độc thuốc hoặc dị ứng 4.RF và KTKN âm tính Tiêu 1.Nhiễm trùng, đặc biệt chuẩn nhiễm khuẩn và nhiễm loại trừ khuẩn tăng BCĐNTT 2.Bệnh ác tính, đặc biệt u lympho 3.Bệnh thấp khớp, đặc biệt viêm nút quanh động mạch và viêm mạch dạng thấp Chẩn Có 5 tiêu chuẩn, trong đoán xác đó có Ýt nhất 2 tiêu định chuẩn chính và không có tiêu chuẩn loại trừ Cush [24] Fautre [15] 1.Sốt từ 39oC trở lên. 2.Ban màu cá hồi 3.BC tăng >12 G/L + TĐML >40 mm/h 4.KTKN âm tính, RF âm tính 5.Cứng khớp cổ tay * mỗi tiêu chuẩn được tính 2 điểm 1.Khởi bệnh nhỏ hơn 35 tuổi 2.Viêm khớp 3.Đau họng hoặc viêm loét họng 4.Viêm đa màng. 5.Cứng cổ chân hoặc cột sống cổ *Mỗi tiêu chuẩn được tính 1 điểm 1. Sốt cao có đỉnh > 39oC 2. Đau khớp 3. Ban màu hồng cá hồi 4. Viêm họng 5. BCĐNTT ≥ 80% 6.Glycosylated Ferritin ≤ 20% 1.Ban không cố định 2.Bạch cầu tăng > 10 G/L -Chẩn đoán ngờ: đạt 10 với 12 tuần dõi. -Chẩn đoán định : đạt 10 nghi -Có 4 tiêu điểm chuẩn chính theo -Hoặc 3 tiêu chuẩn chính + xác 2 tiêu chuẩn điểm phụ 17 với 6 tháng theo dõi. Tên TC Nội dung Sốt Bạch cầu máu Ban màu hồng cá hồi Viêm khớp hoặc đau khớp Đau cơ Đã bị bệnh trong thời kỳ thiếu niên Đau họng Viêm đa màng Hạch to Lách to Gan to Tăng enzym gan RF và KTKN âm tính Chẩn đoán xác định Reginato Calabro Kahn Chính Dai dẳng, từng cơn Chính Chính >39oC Chính Cao có đỉnh > 2 tuần Chính > 12 G/L Chính Chính Chính Viêm nhiều khớp hoặc một khớp Phô Phô Phô Phô Phô > 15 G/L Chính Chính Viêm khớp hoặc đau khớp Chính Phô Viêm màng phổi, viêm màng ngoài tim,viêm cơ tim Phô Phô Phô Phô Chính: viêm khớp Phụ:đau khớp Phô Chính Phô Phô Viêm màng ngoài tim Phô Loại trừ Chính Loại trừ 4 tiêu chuẩn chính 4 chính + 2 phô 4 chính hoặc 3 chính + 3 phô 18 - Độ nhạy của các tiêu chuẩn chẩn đoán theo hai nghiên cứu khác nhau của Masson (1996) [32] và Yamaguchi (1992) [53] Kết quả NC Tiêu chuẩn CĐ Kết luận của Kết luận của nghiên cứu nghiên cứu Yamaguchi (1992) Masson (1996) Yamaguchi 93,5 % 96,2 % Cush 80,6 % 80,0 % Calabro 80,6 % 60,9 % Reginato 55,2 % 51,2 % Kahn 69,3 % - Chẩn đoán phân biệt bệnh Still người lớn Các triệu chứng của bệnh Still người lớn là không đặc hiệu nên trước khi đưa ra chẩn đoán xác định bệnh này cần phải chẩn đoán phân biệt với các bệnh như các bệnh nhiễm khuẩn, bệnh ung thư, bệnh tự miễn dịch + Các hội chứng nhiễm virus như rubella, epstein-virus, virus thủy đậu, adenovirus cũng cần phải chẩn đoán loại trừ nếu các triệu chứng này tồn tại trên 3 tháng + Các bệnh ác tính : bệnh bạch cầu cấp, lymphoma, u nguyên bào bạch huyết + Một số tình trạng bệnh khác cũng có thể chẩn đoán nhầm với bệnh Still người lớn như bệnh viêm khớp phản ứng, các bệnh thuộc nhóm bệnh lý cột sống huyết thanh âm tính khác, hội chứng Kikuchi’s, hội chứng Sweet’s, viêm mao mạch... 19 Tiến triển và tiên lượng Có ba thể lâm sàng của bệnh Still người lớn được phân loại theo các triệu chứng lâm sàng, tiến triển và tiên lượng bệnh. - Thể nhẹ (thể tự hạn chế bệnh) Thể nhẹ là thể có các triệu chứng bệnh hệ thống như : sốt, ban ở da, viêm thanh mạc, gan, lách, hạch to. Hầu hết các bệnh nhân trong thể này đều khỏi bệnh trong vòng 1 năm kể từ khi bệnh khởi phát. - Thể trung bình (thể bán cấp) Trong thể trung bình, bệnh nhân có nhiều đợt tiến triển của bệnh, có hoặc không có các triệu chứng về khớp. Các đợt ổn định bệnh kéo dài vài tháng hoặc vài năm. Các đợt tiến triển bệnh sau này thường nhẹ hơn khi bệnh khởi phát. - Thể viêm khớp mạn tính Các triệu chứng trong thể viêm khớp mạn tính chủ yếu biểu hiện ở khớp. Viêm khớp mạn tính có thể dẫn đến tổn thương tại khớp. Có khoảng 67% bệnh nhân trong nhóm này có tổn thương khớp nặng nề và có chỉ định thay khớp sau 3-5 năm bị bệnh. Bệnh nhân bệnh Still người lớn có biểu hiện viêm khớp mạn tính có tiến triển và tiên lượng bệnh nặng hơn bệnh nhân chỉ tổn thương hệ thống cơ quan đơn thuần. Các thể có tổn thương ban ở da, viêm đa khớp đặc biệt là các khớp gốc chi thường tiến triển thành thể viêm khớp mạn tính. Bệnh nhân có tổn thương hệ thống cơ quan thường có tiên lượng tốt hơn rất Ýt có các biến chứng viêm màng ngoài tim, bệnh nhiễm bột, bệnh gan, suy hô hấp … Điều trị bệnh Still người lớn 1.1.8.1. Mục đích điều trị 20 - Điều trị triệu chứng: hạ sốt, chống viêm khớp, giảm đau khớp... - Ức chế phản ứng miễn dịch quá mức của cơ thể. - Tránh các biến chứng của bệnh và của các thuốc điều trị. - Giáo dục, tư vấn cho bệnh nhân. 1.1.8.2. Điều trị cụ thể - Thuốc chống viêm không steroid Chỉ định: giai đoạn viêm khớp, đau khớp. ĐiÒu trị thuốc chống viêm không steroid đơn thuần chỉ có hiệu quả ở 15% bệnh nhân. Lưu ý các chống chỉ định của thuốc. Các nhóm thuốc: diclofenac, piroxicam, meloxicam, celecoxib... Liều thuốc được chỉ định dựa trên nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả. Glucocorticoid Chỉ định: Theo nghiên cứu của Wouters [50], glucocorticoid có thể kiểm soát được triệu chứng khớp và các tổn thương cơ quan trên 76% bệnh nhân. Liều corticoid Trường hợp bệnh nặng thường dùng minibolus, truyền tĩnh mạch 80125 mg methylprednisolon pha trong 250 ml dung dịch sinh lý trong 3-5 ngày liên tiếp. Sau liều này duy trì tiếp tục bằng đường uống liều 1,5- 2 mg/kg/24h tính theo prednisolon. Trường hợp bệnh mức độ trung bình: 1- 1,5 mg/kg/24h, giảm dần 10% liều đang dùng mỗi tuần tùy theo triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. Duy trì liều 10-15 mg/ngày trong 6 tháng để kiểm soát bệnh và tránh các tổn thương trầm trọng tại khớp. Các thuốc điều trị cơ bản