Tài liệu Một số đặc điểm dịch tễ học hội chứng não cấp nghi ngờ do vi rút banna tại một số địa phương ở việt nam

1 DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT BVĐK Bệnh viện Đa khoa HCNC Hội chứng não cấp MAC-ELISA IgM antibody capture – enzyme linked immunosorbent assay (Kỹ thuật miễn dịch gắn enzyme phát hiện kháng thể IgM) RT-PCR Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (Phản ứng chuỗi khuếch đại gen phiên mã ngược) VNNB Viêm não Nhật Bản VSDTTƯ Vệ sinh dịch tễ Trung ương 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng não cấp (HCNC) nghi ngờ do vi rút có rất nhiều nguyên nhân khác nhau. Đây là bệnh không có thuốc điều trị đặc hiệu (trừ vi rút Herpes simplex), bệnh thường có tỷ lệ tử vong cao và di chứng thần kinh nặng nề. Ngày nay đã xác định được khoảng 100 loại vi rút khác nhau gây ra HCNC. Năm 1987, 1992 vi rút Banna được phân lập được từ huyết thanh bệnh nhân có HCNC và sốt không rõ nguyên nhân ở Trung Quốc. Vi rút Banna phân lập được trên muỗi Aedes dorsalis tại Trung Quốc. Theo một số nghiên cứu ở Indonesia, vi rút Banna được truyền bởi hai loài muỗi là Anopheles và Culex. Tại Việt Nam, năm 2003, 2005 phân lập được vi rút cùng nhóm với vi rút Banna từ bệnh nhân ở tỉnh Thanh Hóa và tỉnh Gia Lai. Ngoài ra vi rút Banna đã được ghi nhận phân lập từ muỗi Culex tại hai tỉnh Hà Tây (nay thuộc Hà Nội) và tỉnh Quảng Bình trong năm 2002. Để góp phần vào việc giám sát, chẩn đoán, điều trị và dự phòng HCNC nghi ngờ do vi rút Banna gây ra, nghiên cứu “Một số đặc điểm dịch tễ học hội chứng não cấp nghi ngờ do vi rút Banna tại một số địa phương ở Việt Nam” được thực hiện với ba mục tiêu cụ thể như sau: 1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng hội chứng não cấp nghi ngờ do vi rút Banna ở một số địa phương của Việt Nam, 2002 - 2012. 2. Xác định tỷ lệ nhiễm vi rút Banna trong quần thể muỗi thu thập ở một số địa phương Việt Nam. 3. Xác định một số đặc điểm sinh học phân tử của vi rút Banna phân lập được ở Việt Nam. 3 Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN - Tính mới: Đây là nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam chỉ ra tỷ lệ số mắc, đặc điểm lâm sàng bệnh nhân HCNC do vi rút Banna, tỷ lệ nhiễm vi rút Banna trong quần thể các loài muỗi tại một số địa phương và một số đặc điểm dịch tễ học phân tử của vi rút Banna phân lập được ở Việt Nam - Tính ứng dụng: Nghiên cứu cung cấp các số liệu hoàn toàn mới cho khoa học ở Việt Nam và trên thế giới về đặc điểm HCNC do vi rút Banna. Kết quả nghiên cứu có ứng dụng trong việc giám sát, chẩn đoán, phòng chống HCNC do vi rút Banna, có ý nghĩa trong việc giảng dạy cũng như nghiên cứu và sản xuất. CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án dài 113 trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục), gồm 4 chương, 30 bảng, 13 hình, 1 ảnh. Đặt vấn đề 2 trang; Chương 1: Tổng quan (28 trang); Chương 2: Đối tượng, vật liệu và phương pháp nghiên cứu (22 trang); Chương 3: Kết quả nghiên cứu (33 trang); Chương 4: Bàn luận (22 trang); Kết luận 3 trang; Kiến nghị 1 trang; Danh mục các công trình đã công bố 2 trang. Tài liệu tham khảo: 102 tài liệu tham khảo; 2 phụ lục. Chương I. TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm vi rút Banna. Vi rút Banna thuộc chi Seadornavirus, họ Reoviridae, là vi rút có vật liệu di truyền là ARN sợi kép gồm có 12 phân đoạn. Chủng vi rút Banna đầu tiên được phân lập được từ dịch não tủy của bệnh nhân có HCNC và từ máu bệnh nhân sốt không rõ nguyên nhân viêm não ở tỉnh Yunnan, Trung Quốc sau đó cũng phân lập được ở các vùng khác nhau từ bệnh nhân, từ muỗi ở Trung Quốc, Indonesia và Việt Nam. 4 1.2. Đặc điểm lâm sàng Hội chứng não cấp do vi rút Banna. Vi rút Banna gây bệnh truyền nhiễm cấp tính có tổn thương hệ thần kinh trung ương hoặc sốt không rõ nguyên nhân đã được ghi nhận. Những ca bệnh điển hình được mô tả như sau: Thời kỳ khởi phát: Kéo dài 1-2 ngày tuy nhiên cũng khó xác định khi bệnh nhân không nhớ triệu chứng sốt cao đột ngột, ớn lạnh, đau đầu, đau cơ, khớp, chán ăn. Thời kỳ toàn phát: sau 3-6 ngày bệnh nhân sốt cao có mê sảng, rối loạn thần kinh thực vật, cứng cổ, thờ ơ với ngoại cảnh có thể hôn mê, khó thở, sợ ánh sáng, chán ăn, buồn nôn. Các triệu chứng tổn thương thần kinh ngoại vi như liệt, múa vờn, múa giật… Thời kỳ tiến triển bán cấp: từ ngày thứ 7-9 của bệnh, các triệu chứng giảm đi như đỡ sốt, mạch nhiệt ổn định, hội chứng thần kinh trung ương và ngoại vi giảm. Tuy nhiên, thời kỳ này chú ý các biến chứng như viêm phổi, loét, táo bón… do nằm lâu ngày. Thời kỳ hồi phục: Bệnh nhân chỉ còn sốt nhẹ, tỉnh táo dần, có cảm giác thèm ăn, chỉ còn lại các di chứng tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ của bệnh như liệt, xuất huyết, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, trí nhớ kém. 1.3. Các đặc điểm dịch tễ học Hội chứng não cấp do vi rút Banna Một số nghiên cứu ở Việt Nam và trên thế giới cho thấy vi rút Banna tồn tại ở muỗi, có bằng chứng rõ ràng về sự lưu hành của vi rút Banna trong vật nuôi (lợn) bằng kết quả phân lập vi rút. Ngoài ra, vi rút Banna có thể tồn tại ở một số loài chim di cư và sự di cư của những loài chim này tạo điều kiện cho sự phát tán vi rút sang các khu vực khác. Véc tơ truyền vi rút Banna là muỗi đã được khẳng định ở một số nước châu Á bằng kết quả phân lập được vi rút từ một số muỗi Culex tritaeniorhynchus, Culex vishnui, Culex fuscocephalus, Anopheles vagus, Aedes albopictus và Aedes dorsalis. Đối tượng cảm nhiễm của vi rút Banna là người, nghiên cứu của Liu và cộng sự (2010) về vi rút Banna ở Trung Quốc từ năm 1987 đến 2007 cho thấy vi rút Banna xuất hiện ở những khu vực có dịch viêm não Nhật Bản (VNNB) và ở những nơi mà muỗi Culex tritaeniorhynchus đóng vai trò là véc tơ truyền bệnh chính. Khi vi rút nhiễm qua da do muỗi đốt, khi vào vi rút được nhân lên trong các hệ bạch huyết, các virion được chuyển một cách thụ động qua nội mô của 5 mạch máu hoặc qua đám rối màng mạch, sau đó vào hệ thần kinh trung ương và tồn tại ở dịch não tủy. Hiệu giá vi rút đạt đỉnh cao trong những ngày đầu xuất hiện triệu chứng và giảm nhanh khi kháng thể trung hòa xuất hiện. Sau khi nhiễm vi rút, cơ thể sẽ có đáp ứng miễn dịch, kháng thể trung hòa tăng từ ngày thứ 12 sau lây nhiễm, kháng thể IgM có tác dụng trung hòa vi rút cao hơn kháng thể trung hòa. Kháng thể IgG xuất hiện từ tuần thứ 3 và thấp hơn kháng thể IgM nhưng tồn tại suốt đời. 1.4. Điều trị và dự phòng Hội chứng não cấp do vi rút Banna Điều trị: Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu cho các trường hợp bị HCNC do vi rút Banna, chủ yếu là điều trị triệu chứng hoặc điều trị các biến chứng của bệnh. Dự phòng: Vi rút Banna là một loại vi rút do muỗi truyền là một loại vi rút mới được phát hiện trong vài thập kỷ vừa qua chủ yếu ở khu vực châu Á, những nghiên cứu về gánh nặng bệnh tật do loại vi rút này chưa được đề cập đến, cho đến nay chưa có vắc xin để phòng bệnh, biện pháp phòng chống hiệu quả nhất hiện nay là phòng chống véc tơ muỗi truyền bệnh. Chương II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Địa bàn và thời gian nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu trên các mẫu muỗi và bệnh phẩm đã được thu thập từ tháng 1/2002 - tháng 12/2008 và tiến cứu từ tháng 1/2009 đến tháng 12/2012 Địa điểm nghiên cứu tại các tỉnh: Khu vực miền Bắc (Hà Tây cũ, Bắc Giang, Thanh Hóa); khu vực miền Trung (Quảng Bình); khu vực Tây Nguyên (Gia Lai, Kon Tum, Đắk Lắk, Đắc Nông); khu vực miền Nam (Long An, Cần Thơ). 2.2. Đối tượng nghiên cứu: Người bệnh:  Bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng HCNC nghi ngờ do vi rút theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới: - Sốt cao đột ngột > 38oC, kèm theo một trong hai triệu chứng sau: 6 - Thay đổi tình trạng tinh thần hoặc - Có dấu hiệu thần kinh như dấu hiệu màng não, rối loạn vận động  Bệnh nhân được chẩn đoán HCNC nghi ngờ do vi rút Banna: Là những trường hợp HCNC nghi ngờ do vi rút có xét nghiệm phát hiện IgM kháng vi rút Banna từ dịch não tủy bằng kỹ thuật ELISA dương tính. Loài muỗi: Đối tượng nghiên cứu là các cá thể muỗi thu thập được tại các điểm nghiên cứu ở miền Bắc, miền Trung, miền Nam và Tây Nguyên trong các năm 2001 – 2011. 2.3. Nội dung nghiên cứu Điều tra trường hợp mắc HCNC: Thu thập mẫu bệnh phẩm là dịch não tủy các bệnh nhân mắc HCNC nghi do vi rút được điều trị tại các Khoa Lây của bệnh viện tuyến tỉnh. Xét nghiệm xác định kháng thể IgM kháng với kháng nguyên vi rút Banna. Điều tra đặc điểm dịch tễ, triệu chứng lâm sàng của các trường hợp ca bệnh HCNC xác định (+) với kháng nguyên vi rút Banna, VNNB, phân lập dương tính ECHO30 dựa trên cơ sở hồi cứu bệnh án. Điều tra véc tơ muỗi Culex truyền bệnh: Thu thập muỗi ở các tỉnh có số lượng bệnh nhân HCNC nghi ngờ do vi rút cao tại khu vực Miền Bắc, Miền Trung, Miền Nam và Tây Nguyên, một đợt cho mỗi năm vào thời gian từ tháng 3 đến tháng 12. Muỗi được định loại và xác định thành phần loài, phân lập xác định vi rút Banna. Các chủng vi rút Banna phân lập được từ bệnh nhân HCNC, từ lợn và từ muỗi được xác định genotype dựa trên trình tự nucleotide vùng gen số 12. 2.4. Phương pháp nghiên cứu 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang, hồi cứu và tiến cứu kết hợp với nghiên cứu phân tích trong phòng thí nghiệm. 2.4.2. Điều tra xác định các đặc điểm dịch tễ học bệnh nhân Hội chứng não cấp Phương pháp điều tra và lấy mẫu xét nghiệm bệnh nhân 7 Cỡ mẫu: Lấy mẫu dịch não tủy toàn bộ các bệnh nhân có HCNC nghi do vi rút theo tiêu chuẩn chẩn đoán trên khi nhập bệnh viện. Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện, các mẫu bệnh phẩm được lấy theo đúng thường quy và điều tra theo mẫu phiếu điều tra được thiết kế sẵn. Phương pháp điều tra muỗi véc tơ: Cỡ mẫu: Cỡ mẫu được tính theo thường quy của Viện VSDTTƯ; 30 hộ gia đình/đêm x 2 đêm x 1 điểm (xã/tỉnh) x 1 lần/năm = 60 lượt hộ gia đình/điểm. Điều tra muỗi được thực hiện vào ban đêm theo thường quy của Viện VSDTTƯ (Bắt muỗi bằng bẫy CDC, bắt muỗi cái đậu nghỉ ở trong nhà và chuồng gia súc, mùa đông từ 18 giờ đến 22 giờ, mùa hè từ 19 giờ đến 23 giờ. Vật liệu và kỹ thuật xét nghiệm trong phòng thí nghiệm Mẫu bệnh phẩm gồm mẫu dịch não tủy bệnh nhân, mẫu muỗi thu thập trên thực địa được tiến hành nghiên cứu phân tích trong phòng thí nghiệm. Với mẫu dịch não tủy sử dụng kỹ thuật ELISA gián tiếp phát hiện kháng thể đặc hiệu kháng vi rút Banna. Với các mẫu muỗi sử dụng kỹ thuật phân lập định loại để phát hiện các loài muỗi mang vi rút Banna. Các chủng vi rút Banna phân lập được định loại bằng kỹ thuật RTPCR, thu sản phẩm PCR cho các kỹ thuật tinh sạch sản phẩm và giải trình tự bằng máy Sequencing. Các số liệu của kết quả nghiên cứu được xử lý bằng các phần mềm tin sinh học như: Phần mềm GraphPad, phần mềm sinh học DNA Star (Lasegene), MEGA 4.0 …. 2.4.3. Xử lý số liệu: Sử dụng phần mềm thống kê y học: Epi-info 6.04 và Stata 10 để nhập và xử lý số liệu. Chương III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng Hội chứng não cấp do vi rút Banna. 3.1.1. Mô tả tỷ lệ số mắc của bệnh nhân Hội chứng não cấp do vi rút Banna 8 Bảng 3.1. Kết quả xác định IgM kháng vi rút Banna trong dịch não tủy bệnh nhân Hội chứng não cấp, 2002 – 2012 Khu vực Tỉnh Bắc Giang Hà Tây (cũ) Miền Bắc Hà Nội Hải Phòng Thái Bình Thanh Hóa Miền Trung Huế Tây nguyên Gia Lai Miền Nam Long An Tổng số Số mẫu xét nghiệm 216 120 50 48 108 65 18 20 72 717 Số mẫu (+) 30 43 17 11 36 21 4 5 17 184 Tỷ lệ % (+) 13,63 35,83 34,00 22,92 33,33 32,31 22,22 25,00 23,61 25,66 Có 1.285 mẫu dịch não tủy được thu thập từ bệnh nhân HCNC nghi ngờ do vi rút thuộc 9 tỉnh/thành phố trong khoảng thời gian 2002 – 2012, loại trừ nguyên nhân vi rút VNNB, ECHO30 và vi rút herpes simplex type 1 và type 4, còn 717 mẫu dịch não tủy chưa xác định được nguyên nhân. Sử dụng kỹ thuật ELISA gián tiếp phát hiện IgM kháng vi rút Banna từ 717 mẫu dịch não tủy, kết quả xác định có 184 mẫu (+), tỷ lệ (+) trung bình các mẫu dịch não tủy phát hiện có IgM kháng vi rút Banna là 25,66% (184/717), nếu xác định trên tổng số mẫu dịch não tủy của bệnh nhân HCNC là 14,32% (184/1285). Trong số 9 tỉnh/thành phố có mẫu bệnh phẩm xét nghiệm, tỷ lệ xác định (+) dao động trong khoảng 13,83% - 35,83%. Tỉnh/thành phố có mẫu xét nghiệm (+) cao nhất ở tỉnh Hà Tây cũ là 35,83 %, tiếp đến là Hà Nội có tỷ lệ xác định (+) với kháng nguyên vi rút Banna là 34,00%; Tỷ lệ xác định (+) thấp nhất với kháng nguyên vi rút Banna là 13,63 % ở tỉnh Bắc Giang. Theo kết quả giám sát huyết thanh học, HCNC do vi rút được ghi nhận xảy ra quanh năm, nhưng số mắc được ghi nhận chủ yếu trong các tháng 5, 6,7 và 8, đỉnh cao của dịch được ghi nhận trong tháng 6 với số mắc được ghi nhận là 239/717 (chiếm 33,33 % tổng số mắc). 9 Bảng 3.2. Tỷ lệ số mắc Hội chứng não cấp do vi rút Banna theo nhóm tuổi, 2002 – 2012 Nhóm tuổi <1 n = 61 1-4 n = 159 5-9 n = 183 10 - 14 n = 141 ≥ 15 n = 173 Tổng số Số mẫu (+) 11 35 44 42 52 184 Tỷ lệ số mắc theo nhóm tuổi (%) 5,98 19,02 23,91 22,83 28,26 100 Trong số 717 trường hợp HCNC nghi ngờ do vi rút không rõ nguyên nhân có mẫu dịch não tủy được xét nghiệm bằng kỹ thuật ELISA gián tiếp phát hiện IgM, kết quả xác định có 184 trường hợp dương tính với kháng nguyên vi rút Banna, các trường hợp xác định (+) được ghi nhận ở tất cả các nhóm tuối. Trong đó tỷ lệ số mắc HCNC do vi rút Banna ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi là thấp nhất chiếm 5,98 %, còn tỷ lệ số mắc HCNC do vi rút Banna ở nhóm tuổi ≥ 15 là cao nhất chiếm 28,26 %. Trong số 184 trường hợp HCNC xác định do vi rút Banna tỷ lệ số mắc HCNC do vi rút Banna ở nam cao hơn nữ đối với mọi lứa tuổi. 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân Hội chứng não cấp do vi rút Banna 3.1.2.1. Một số dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng khi nhập viện Bảng 3.3. Một số triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân khi nhập viện Dấu hiệu, triệu chứng Đau đầu Nôn Vi rút BANNA n=103 (%) Vi rút ECHO30 n=43 (%) Vi rút VNNB n=5 (%) 48,54 32,04 88,37 86,05 30,51 28,81 Kiểm định tỷ lệ BANNA và ECHO30 p1 <0,0001 <0,0001 Kiểm định tỷ lệ Banna và VNNB p2 0,0252 0,6685 10 Dấu hiệu, triệu chứng Co giật Buồn nôn Đau cơ Đau khớp Sốt > 37,5oC Thóp phồng Cứng gáy Dấu hiệu Kernig Rối loạn tâm thần Giảm vận động Mất cảm giác Vi rút BANNA n=103 (%) Vi rút ECHO30 n=43 (%) Vi rút VNNB n=5 (%) 61,02 5,08 0 0 81,36 Kiểm định tỷ lệ BANNA và ECHO30 p1 0,0001 <0,0001 0,5784 Kiểm định tỷ lệ Banna và VNNB p2 0,0003 0,2659 0,6791 32,04 1,94 0 0 78,64 2,33 30,23 0 2,33 74,42 23,30 77,45 67,96 2,33 39,53 34,88 0 50,85 38,98 0,0022 <0,0001 0,0002 0,0005 0,0003 81,55 11,63 88,14 <0,0001 0,2715 18,63 4,65 23,73 0,0288 0,4390 0 0 6,78 - - Phân tích triệu chứng lâm sàng bệnh nhân HCNC khi nhập viện cho thấy, hầu hết các triệu chứng lâm sàng điển hình của HCNC như đau đầu, nôn, co giật, sốt cao trên 37,5 độ, thóp phồng, cứng gáy, dấu hiệu Kernig, rối loạn tâm thần và giảm vận động xuất hiện ở bệnh nhân mới nhập viện có HCNC do vi rút Banna với tỷ lệ cao từ 23,3% đến 78,64%. Nhưng đau cơ, đau khớp và thiếu cảm giác là các triệu chứng không thấy xuất hiện ở bệnh nhân HCNC do vi rút Banna. Khi so sánh triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân HCNC do vi rút Banna với vi rút ECHO30 và vi rút VNNB cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng thóp phồng (23,3%), cứng gáy (77,45%) và dấu hiệu Kernig (67,96%) xuất hiện nhiều hơn so với bệnh nhân có HCNC do vi rút ECHO30 và vi rút VNNB. Đặc biệt triệu chứng thóp phồng chủ yếu chỉ được ghi nhận ở bệnh nhân HCNC do Banna vi rút và ít xuất hiện ở bệnh nhân bị HCNC 11 do vi rút ECHO30 và đặc biệt không được ghi nhận ở bệnh nhân HCNC do vi rút VNNB. 3.1.2.2. Một số dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng trong khi điều trị Bảng 3.4. Các dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng sau 7 ngày điều trị của bệnh nhân nhiễm vi rút Banna so sánh với nhiễm ECHO30 và viêm não Nhật Bản Triệu Chứng Đau đầu Nôn Co giật Buồn nôn Đau cơ Đau khớp Sốt >37,5o Thóp phồng Cứng gáy Dấu hiệu Kernig Rối loạn tâm thần Giảm vận động Mất cảm giác 30,51 0 0 0 0 0 11,86 0 15,25 8,47 Kiểm định tỷ lệ do vi rút Banna và ECHO30 p1 0.4964 0,4882 0,7242 0,1616 0,1149 Kiểm định tỷ lệ do vi rút Banna và VNNB p2 0,0001 0,5218 0.9621 0.3297 0 11,86 - <0,0001 2,91 0 6,78 - 0,2436 0,97 - - - - Vi rút BANNA n=103 (%) Vi rút ECHO30 n=43 (%) Vi rút VNNB n=59 (%) 7,77 0,97 0,97 0 0,97 0 8,74 1,94 15,53 13,59 4,65 2,33 0 0 0 2,33 6,98 0 6,98 4,65 55,34 Sau 7 ngày điều trị, các triệu chứng HCNC do các tác nhân vi rút khác nhau có xu hướng thuyên giảm ở tất cả các bệnh nhân. Tuy nhiên, các triệu chứng như đau đầu, sốt (>37,50C), cứng gáy, dấu hiệu Kernig vẫn còn ghi nhận ở bệnh nhân nhiễm vi rút Banna, vi rút ECHO và vi rút VNNB. Các triệu chứng như co giật, đau cơ, đau khớp, thóp phồng, mất cảm giác chỉ còn ở một số ít bệnh nhân (1-2 bệnh nhân) thuộc nhóm 12 nhiễm vi rút Banna. Trong đó, co giật, đau cơ, thóp phồng và mất cảm giác chỉ xuất hiện ở bệnh nhân nhiễm vi rút Banna. Đau khớp chỉ xuất hiện ở bệnh nhân nhiễm vi rút ECHO30. Đối với đấu hiệu Kernig, nhóm nhiễm vi rút Banna vẫn còn ghi nhận một tỷ lệ cao là 13,59%. Ngược lại nhóm nhiễm vi rút VNNB là 8,47% và nhóm nhiễm vi rút ECHO30 chỉ còn 4,65%. Đối với bệnh nhân rối loạn tâm thần, không còn được ghi nhận ở nhóm nhiễm vi rút ECHO30, nhưng ở nhóm nhiễm vi rút Banna có một tỷ lệ rất cao 55,34 % trong khi đó ở nhóm nhiễm vi rút VNNB chỉ 11,86%. Còn đối với triệu chứng giảm vận động, ở nhóm nhiễm vi rút Banna là 2,91%, nhóm nhiễm vi rút VNNB là 6,78% và triệu chứng buồn nôn không xuất hiện sau 7 ngày điều trị ở tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu này 3.1.2.3. Kết quả sau điều trị Hội chứng não cấp do vi rút Banna Bảng 3.5. Số ngày điều trị trung bình Hội chứng não cấp do vi rút tại bệnh viện Tác nhân gây HCNC Thời gian trung bình (ngày) Thời gian tối thiểu Thời gian tối đa Vi rút Banna 13,5 1 85 Vi rút ECHO30 7,4 3 23 Vi rút VNNB 11,3 1 39 F=5,21, PF =0,0062; Kiểm định Bartlett’s ta có P<0,0001 Nghiên cứu cho thấy thời gian điều trị trung bình và thời gian điều trị tối đa của HCNC do vi rút Banna tương ứng là 13,5 ngày và 85 ngày, đây là khoảng thời gian điều trị dài nhất so với HCNC do vi rút VNNB (trung bình 11,3 ngày) và vi rút ECHO30 (7,4 ngày). Bảng 3.6. Kết quả điều tri sau nhiễm vi rút Banna Tác nhân gây HCNC Vi rút Banna Vi rút ECHO30 Số HCNC 103 Số tử vong sau điều trị 15 Tỷ lệ (%) 14,6 43 0 0 13 Tác nhân gây HCNC Số HCNC Số tử vong sau điều trị Tỷ lệ (%) Vi rút VNNB 59 1 1,7 Tổng số 205 16 7,8 Kết quả điều tra hồi cứu cho thấy, trong tổng số 205 trường hợp HCNC do vi rút Banna, ECHO30 và VNNB, có 16 trường hợp tử vong sau điều trị. Tỷ lệ tử vong của HCNC do vi rút Banna là 14,6% (15/103), tiếp đến tỷ lệ tử vong HCNC do vi rút VNNB là 1,7 % (1/59). Ngược lại, không có trường hợp tử vong nào được ghi nhận trong số các trường hợp HCNC do vi rút ECHO30. 3.2. Xác định tỷ lệ nhiễm vi rút Banna trong quần thể muỗi thu thập ở một số địa phương Việt Nam. Bảng 3.7. Tỷ lệ phân lập được vi rút Banna từ muỗi Miền Bắc Loài An. vagus Ar. subalbalus Cx. pseudovishnui Cx. quinquefaciatus Cx. fuscocephalus Cx. gelidus Cx. tritaeniorhynchus Cx. vishnui Tổng số (tỷ lệ phân lập dương tính) Số chủng / số mẫu 2/4 2/9 0/6 1/32 1/9 0/32 5/551 1/100 12/744 (1,6%) Miền Trung Số chủng / số mẫu // // // 0/1 0/1 0/2 2/11 2/9 4/24 (16,7%) Tây Nguyên Miền Nam Số chủng /số mẫu Số chủng/ số mẫu // // // 3/16 1/8 1/18 2/53 3/28 10/123 (8,1%) // // 13/88 7/68 // 0/17 0/27 // 20/200 (10,0%) Trong tổng số 1.091 mẫu muỗi thu thập được ở các tỉnh thành thuộc miền Bắc, miền Trung, miền Nam và Tây Nguyên, có 46 chủng vi rút Banna được phân lập, tỷ lệ phân lập vi rút Banna từ muỗi ở Việt Nam là 4,22%. 14 Tỷ lệ phân lập được vi rút Banna từ muỗi thấp nhất ở miền Bắc chỉ có 1,61% (12/744), cao nhất ở miền Trung tỷ lệ phân lập dương tính là 16,67% (4/24)), tiếp đến là ở khu vực Tây Nguyên với tỷ lệ phân lập (+) là 10% (20/200) và miền Nam có tỷ lệ phân lập (+) là 8,13% (10/123). Bảng 3.8. Thông tin các chủng vi rút Banna phân lập được ở miền Bắc TT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Loài muỗi Cx. vishnui Cx. tritaeniorhynchus Cx. quinquefaciatus Cx. tritaeniorhynchus An. vagus Cx. tritaeniorhynchus Cx. tritaeniorhynchus Cx. fuscocephalus Ar. subalbalus An. vagus Cx.tritaeniorhynchus Ar. subalbatus Giống muỗi Muỗi cái Muỗi cái Muỗi cái Muỗi cái Muỗi cái Muỗi cái Muỗi cái Muỗi cái Muỗi cái Muỗi cái Muỗi cái Muỗi cái Ký hiệu chủng vi rút 02VN 9 b 02VN 78 b 06 VN 1 06 VN 2 06VN267 06VN268 06VN269 06VN273 06VN276 06VN263 08VN117 08VN114 Địa điểm Hà Tây Hà Tây Hà Tây Hà Tây Bắc Giang Bắc Giang Bắc Giang Bắc Giang Bắc Giang Bắc Giang Bắc Giang Bắc Giang Trong số 12 chủng vi rút Banna phân lập được ở miền Bắc 2001 2011, có 4 chủng vi rút Banna phân lập được ở tỉnh Hà Tây (cũ), 8 chủng vi rút Banna phân lập được ở tỉnh Bắc Giang. Trong nghiên cứu này, vi rút Banna chưa phân lập được ở các tỉnh Lạng Sơn, Thái Bình và Hà Nam. Bảng 3.9. Thông tin các chủng vi rút Banna phân lập được ở miền Trung TT 1 2 3 4 Loài muỗi Cx. vishnui Cx. vishnui Cx. tritaeniorhynchus Cx. tritaeniorhynchus Giống muỗi Muỗi cái Muỗi cái Muỗi cái Muỗi cái Ký hiệu chủng vi rút 02VN 9 02VN18 b 02VN178 b 02VN180 b Địa điểm Quảng Bình Quảng Bình Quảng Bình Quảng Bình 15 Có 4 chủng vi rút Banna được phân lập ở Quảng Bình, miền Trung trong các năm 2001 – 2011, các chủng vi rút chủ yếu phân lập được từ hai loài muỗi Culex tritaeniorhynchus, Culex vishnui trong số 5 loài muỗi thu thập được ở Quảng Bình. Bảng 3.10. Thông tin các chủng vi rút Banna phân lập được ở Tây Nguyên TT Loài muỗi Giống muỗi Ký hiệu chủng vi rút Địa điểm 1 Cx. vishnui Muỗi cái 06VN 58 Gia Lai 2 Cx. quinquefaciatus Muỗi cái 06VN 60 Gia Lai 3 4 Cx. fuscocephalus Cx. tritaeniorhynchus Muỗi cái Muỗi cái 06VN 63 06VN 295 Gia Lai Kon Tum 5 Cx. vishnui Muỗi cái 06VN 326 Đắk Nông 6 7 8 Cx. tritaeniorhynchus Cx. quinquefaciatus Cx. quinquefaciatus Muỗi cái Muỗi cái Muỗi cái 07VN 287 07VN 300 07VN 307 Đắk Nông Đắk Lắk Kon Tum 9 Cx. vishnui Muỗi cái 07VN 308 Kon Tum 10 Cx. gelidus Muỗi cái 07VN 309 Kon Tum Có 10 chủng vi rút Banna được phân lập từ muỗi thu thập ở 4 tỉnh thuộc khu vực Tây Nguyên, trong đó có 4/10 chủng vi rút Banna phân lập được ở tỉnh Kon Tum từ hai loài muỗi Culex quinquefaciatus và Culex. vishnui, có 3/10 chủng vi rút Banna phân lập được ở tỉnh Gia Lai từ ba loài muỗi Culex fuscocephalus, Culex quinquefaciatus và Culex vishnui. Có 2/10 chủng phân lập được ở tỉnh Đăk Nông từ Culex tritaeniorhynchus và Culex vishnui, chỉ có 1/10 chủng phân lập được ở tỉnh Đắk Lắk từ Culex quinquefaciatus. Bảng 3.11. Thông tin các chủng vi rút Banna phân lập được ở miền Nam TT 1 Loài muỗi Cx. quinquefaciatus Giống muỗi Muỗi cái Ký hiệu chủng vi rút 05 VN266 Địa điểm Cần Thơ 16 TT Loài muỗi Giống muỗi Ký hiệu chủng vi rút Địa điểm 2 Cx. quinquefaciatus Muỗi cái 05VN 274 Cần Thơ 3 Cx. quinquefaciatus Muỗi cái 05VN 277 Cần Thơ 4 Cx. pseudovishnui Muỗi cái 05VN 280 Cần Thơ 5 Cx. quinquefaciatus Muỗi cái 05VN 290 Cần Thơ 6 Cx. quinquefaciatus Muỗi cái 05VN 301 Cần Thơ 7 Cx. quinquefaciatus Muỗi cái 05VN 305 Cần Thơ 8 Cx. pseudovishnui Muỗi cái 05VN 486 Cần Thơ 9 Cx. pseudovishnui Muỗi cái 05VN 487 Cần Thơ 10 Cx. pseudovishnui Muỗi cái 05VN 491 Cần Thơ 11 Cx. pseudovishnui Muỗi cái 05VN 492 Cần Thơ 12 Cx. pseudovishnui Muỗi cái 05VN 494 Cần Thơ 13 Cx. pseudovishnui Muỗi cái 05VN 495 Cần Thơ 14 Cx. pseudovishnui Muỗi cái 05VN 496 Cần Thơ 15 Cx. pseudovishnui Muỗi cái 05VN 505 Cần Thơ 16 Cx. pseudovishnui Muỗi cái 05VN 507 Cần Thơ 17 Cx. pseudovishnui Muỗi cái CT-Mo-P7b Cần Thơ 18 Cx. quinquefaciatus Muỗi cái 05VN 531 Cần Thơ 19 Cx. pseudovishnui Muỗi đực 05VN 308 Long An 20 Cx. pseudovishnui Muỗi đực 05VN 311 Long An Có 20 chủng vi rút Banna được phân lập ở hai tỉnh Cần Thơ, Long An, trong đó phần lớn các chủng vi rút Banna được phân lập từ muỗi cái thu thập ở tỉnh Cần Thơ (18/20 chủng). Trong nghiên cứu này có 2/20 chủng vi rút Banna được phân lập từ những muỗi đực Culex pseudovishnui thu thập ở tỉnh Long An. Trong số 20 chủng vi rút Banna được phân lập ở hai tỉnh Cần Thơ và Long An trong năm 2005, có 7/20 chủng vi rút Banna được phân lập từ muỗi Culex quinquefaciatus, có 13/20 chủng vi rút Banna phân lập được từ Culex pseudovishnui. 17 3.3. Một số đặc điểm sinh học phân tử của vi rút Banna phân lập được ở Việt Nam. 3.3.1. Phân bố vi rút Banna ở Việt Nam Xác định các chủng vi rút Banna được phân lập từ người bệnh, từ muỗi, lợn ở các tỉnh/ thành phố của miền Bắc, miền Trung, miền Nam và Tây Nguyên. Vi rút Banna được phân lập từ muỗi ở 9 tỉnh bao gồm Bắc Giang, Hà Tây cũ, Quảng Bình, Kon Tum, Gia Lai, Đắk Lắk, Đắk Nông, Cần Thơ và Long An. Riêng tỉnh Hà Tây cũ, vi rút Banna không những được phân lập từ muỗi mà còn được phân lập từ lợn. Bảng 3.12. Thông tin về số đăng ký trình tự nucleotide vùng gen số 12 của 5 chủng vi rút Banna trong ngân hàng gen quốc tế Ký hiệu chủng Thời gian Địa điểm Loại mẫu bệnh phẩm 03VN 99 2003 Thanh Hóa Từ người (DNT) Số đăng ký trên ngân hàng gen AB773281 05VN 225 03VN 45 05VN 301 05VN 305 2005 2003 2005 2005 Gia Lai Hà Tây Cần Thơ Cần Thơ Từ người (DNT) Máu lợn Culex fatigan Culex fatigan AB773282 AB773283 AB773284 AB773285 Trong nghiên cứu này có 5 chủng vi rút Banna được phân lập từ muỗi, người và lợn đăng ký trong ngân hàng gen và có các mã số để tra cứu và chia sẻ thông tin trong đó có 2 chủng vi rút Banna phân lập từ người bệnh, 1 chủng phân lập từ lợn và 2 chủng phân lập từ muỗi thuộc các tỉnh thành ở miền Bắc, miền Nam và Tây Nguyên. Cây di truyền phả hệ được xây dựng dựa trên trình tự toàn bộ vùng gen mã hóa phân đoạn số 12 của 5 chủng vi rút Banna phân lập từ bệnh nhân HCNC, từ lợn và muỗi 2003 - 2005 ở Việt Nam được so sánh với 38 trình tự vùng gen mã hóa phân đoạn số 12 của các chủng vi rút 18 Banna khác bao gồm 5 chủng vi rút Banna phân lập ở miền Bắc, miền Trung năm 2002 và các chủng vi rút Banna ở một số nước châu Á đã công bố trên ngân hàng gen. Hình 3.1. Cây di truyền phả hệ mô tả mối quan hệ giữa các chủng vi rút Banna dựa trên vùng gen mã hóa phân đoạn số 12 A Kết quả so sánh trình tự nucleotide vùng gen mã hóa số 12 của các chủng vi rút Banna đã xác định các chủng vi rút phân lập thuộc genotype A, nằm trong phân nhóm genotype A1 và tạo thành một clade riêng biệt, clade Việt Nam. 3.3.2. Kết quả giải trình tự nucleotide của vùng gen mã hóa số 12 Trình tự nucleotide và acid amin vùng gen mã hóa số 12 được sử dụng để phân tích đặc điểm phân tử giữa hai chủng vi rút Banna phân lập từ bệnh nhân Việt Nam với một chủng vi rút Banna phân lập ở Trung Quốc đầu tiên từ năm 1987 (chủng Prototype). So sánh sắp cặp trình tự 667 nucleotide vùng gen mã hóa phân đoạn số 12 của các chủng vi rút Banna phân lập từ bệnh nhân, kết quả 19 xác định có 49 đột biến điểm ở vùng gen số 12 của các chủng vi rút Banna phân lập từ bệnh nhân Việt Nam so với vùng gen số 12 của chủng vi rút Banna phân lập từ bệnh nhân ở Trung Quốc. Trong số 49 đột biến nucleotide phần lớn là đột biến đơn, chỉ có duy nhất có đột biến kép (đột biến hai nucleotide liền nhau). Khi so sánh trình tự nucleotide của toàn bộ vùng gen mã hóa phân đoạn gen số 12 của 2 chủng vi rút Banna phân lập từ bệnh nhân Việt Nam trong các năm 2003, 2005 với chủng vi rút Banna phân lập từ bệnh nhân ở Trung Quốc cho thấy các chủng vi rút Banna phân lập từ bệnh nhân Việt Nam không có mối liên hệ di truyền gần với chủng vi rút Banna phân lập từ bệnh nhân ở Trung Quốc. Chương IV. BÀN LUẬN 4.1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của Hội chứng não cấp nghi ngờ do vi rút Banna ở một số địa phương của Việt Nam, 2002-2012 Trong nghiên cứu này có 717 mẫu dịch não tủy của bệnh nhân HCNC nghi ngờ do vi rút chưa được xác định nguyên nhân được sử dụng để phát hiện IgM kháng vi rút Banna, đây là những mẫu dịch não tủy của bệnh nhân HCNC ở 9 tỉnh/thành phố thuộc miền Bắc, miền Trung, miền Nam và Tây Nguyên. Do nghiên cứu được thiết kế trên cơ sở các mẫu bệnh phẩm được thu thập và lưu giữ khi có ca bệnh HCNC đã loại trừ một số căn nguyên vi rút gây HCNC. Mặt khác do đặc điểm sinh thái các miền vùng khác nhau, nên số các trường hợp HCNC nói chung chủ yếu được ghi nhận ở miền Bắc Việt Nam. Đối chiếu kết quả giám sát huyết thanh học HCNC do vi rút Banna ở Trung Quốc trong số những trường hợp có chẩn đoán lâm sàng là VNNB, tỷ lệ huyết thanh bệnh nhân (+) với kháng nguyên vi rút Banna tái tổ hợp từ vùng gen VP9, bằng kỹ thuật ELISA phát hiện IgM là khoảng 15%. Như vậy kết quả xác định (+) với kháng nguyên vi rút Banna trong số các trường hợp HCNC nghi ngờ do vi rút (đã loại trừ các trường xác định dương tính với kháng nguyên VNNB) ở 9 tỉnh/thành phố ở Việt Nam xác định dao động trong khoảng 13,83% 20 – 35,83% (trung bình là 25,66%), điều này cho thấy ở các phân vùng địa lý khác nhau, tỷ lệ mắc HCNC do một loại tác nhân gây bệnh cũng có thể khác nhau. Khi tính trên tổng số 1.285 mẫu dịch não tủy chưa sàng lọc một số tác nhân gây bệnh, tỷ lệ xác định (+) với kháng nguyên vi rút Banna sẽ là 184/1.285 (14,32%), tương tự như kết quả xác định dương tính trong số các trường hợp có chẩn đoán lâm sàng VNNB ở Trung Quốc. Trong số các trường hợp xác định (+), nhóm trẻ < 1 tuổi có tỷ lệ số mắc thấp nhất, tỷ lệ số mắc cao nhất là nhóm tuổi ≥ 15 (28,26 %). Kết quả này phù hợp với một đặc điểm nhiễm Arbo vi rút gây HCNC như vi rút VNNB, đó là tỷ lệ số mắc ở nhóm dưới 1 tuổi rất thấp, nhưng tỷ lệ số mắc vi rút Banna ở nhóm tuổi ≥ 15 cao hơn các nhóm khác là 28,26 %, thông thường tỷ lệ số mắc HCNC do vi rút VNNB ở nhóm tuổi ≥ 15 khoảng 10 % theo các y văn trước đây. Về đặc điểm lâm sàng, triệu chứng của HCNC là các dấu hiệu liên quan đến hệ thống thần kinh như đau đầu, nôn, co giật, buồn nôn, đau khớp, nhưng những dấu hiệu này có sự xuất hiện với tần suất khác nhau ở nhóm HCNC do vi rút Banna, vi rút ECHO30 hay do vi rút VNNB. Hầu hết những bệnh nhân bị HCNC do vi rút ECHO30 có triệu trứng đau đầu, nôn và buồn nôn với tần suất cao hơn rất nhiều so với những bệnh nhân bị HCNC do vi rút Banna và vi rút VNNB. Triệu chứng co giật chiếm tỷ lệ cao ở nhóm do HCNC do vi rút VNNB (61,02 %) trong khi đó nhóm HCNC do vi rút Banna chỉ có 30,23 %, còn nhóm HCNC do vi rút ECHO30 xuất hiện rất thấp chỉ có 2,33 %. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong của các trường hợp HCNC do vi rút Banna được ghi nhận trong nghiên cứu này là khoảng 15 % cao hơn so với tỷ lệ tử vong của HCNC do vi rút VNNB. Những trường hợp HCNC do vi rút Banna xuất hiện triệu chứng cứng gáy với tần suất cao 77,45 % trong khi đó nhóm HCNC do vi rút VNNB chỉ có 50,85 % và nhóm HCNC do vi rút ECHO30 là 39,53%. Rối loạn tâm thần xuất hiện hầu hết ở bệnh nhân HCNC do vi rút Banna và vi rút VNNB tương ứng là 81,55 % và 88,14 % trong khi đó nhóm HCNC do vi rút ECHO30 triệu chứng này chỉ xuất hiện có 11,63 % mang tính đặc trưng cho HCNC do vi rút Banna. Sau một tuần điều trị cho thấy nhóm HCNC do vi rút Banna vẫn còn có các dấu hiệu lâm sàng đặc biệt là dấu hiệu rối loạn tâm thần còn