1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một trong những nguyên nhân chính gây
tỷ lệ mắc, tử vong cao ở trên thế giới. NKBV thường gây nên do các vi khuẩn
kháng đa kháng sinh, gây rất nhiều khó khăn cho công tác điều trị, kéo dài thời
gian mắc bệnh, nguy cơ tử vong cao. Hiện nay carbapenem là nhóm kháng sinh
mạnh nhất “thuộc nhóm lựa chọn cuối cùng” để điều trị cho các trường hợp bị
NKBV nặng cũng đang mất dần hiệu lực. Đặc biệt năm 2008, giới khoa học đã
công bố thông tin chấn động về việc phát hiện ra các chủng vi khuẩn kháng
carbapenem mang gen mới New Delhi metallo-beta-lactamase-1 (NDM-1) ở
bệnh nhân người Thụy Điển có tiền sử chữa bệnh tại Ấn Độ có tính kháng
kháng sinh rất mạnh, dẫn đến nguy cơ làm giảm hiệu quả và vô hiệu hóa nhóm
kháng sinh hết sức quan trọng này trong thực hành lâm sàng và hiện tại các
chủng vi khuẩn này đã lây lan ra nhiều quốc gia trên thế giới.
Ở Việt Nam, hai căn nguyên gây NKBV thường gặp là P. aeruginosa và A.
baumannii được đánh giá ở 6 bệnh viện năm 2008 đã kháng kháng sinh nhóm
carbapenem lần lượt là 20% và 50%. Bệnh viện Việt Đức là bệnh viện ngoại
khoa đầu ngành mỗi năm bệnh viện thực hiện khoảng 28.000 ca phẫu thuật và
luôn trong tình trạng quá tải, gây nhiều khó khăn cho công tác phòng chống
nhiễm khuẩn. Kháng sinh nhóm carbapenem hiện được sử dụng thường xuyên,
điều này sẽ dẫn đến nguy cơ cho các vi khuẩn kháng lại nhóm kháng sinh này.
Cho đến nay chưa có nghiên cứu đầy đủ, toàn diện về tình trạng kháng kháng
sinh của vi khuẩn nói chung và đặc biệt là về vi khuẩn kháng carbapenem mang
gen NDM-1. Đây là vấn đề rất mới và hầu như chưa có nghiên cứu này tại Việt
Nam.Việc có những hiểu biết cơ bản và chuyên sâu về vấn đề này bao gồm :
dịch tễ học, lâm sàng, các yếu tố nguy cơ, đặc điểm về vi sinh và sinh học phân
tử của vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 là hết sức cấp thiết và vô
cùng quan trọng trong giai đoạn hiện nay, qua đó sẽ giúp cho các nhà chuyên
môn và quản lý y tế trong việc định hướng sử dụng thuốc và đưa ra các giải
pháp khống chế sự lây lan của vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1
trong bệnh viện và cộng đồng tại Việt Nam. Chính vì sự cần thiết và ý nghĩa
thực tiễn đã nêu ở trên chúng tôi tiến hành đề tài “Một số đặc điểm dịch tễ học
của nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn kháng carbapenem mang gen
NDM-1 tại bệnh viện Việt Đức-Hà Nội, 2010-2011” với 3 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện do vi
khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 phân lập tại bệnh viện Việt Đức-Hà
Nội.
2. Mô tả tình trạng ô nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1
trong một số mẫu môi trường bệnh viện Việt Đức.
3. Xác định một số đặc điểm sinh học phân tử của một số chủng vi khuẩn kháng
carbapenem mang gen NDM-1.
2
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
1. Là một trong những nghiên cứu đầu tiên về vi khuẩn kháng carbapenem
mang gen NDM-1 tại Việt Nam.
2. Kết quả nghiên cứu đã đưa ra được bằng chứng đầu tiên về sự có mặt của
vi khuẩn kháng carbapenem “kháng sinh mạnh nhất hiện nay” mang gen
NDM-1 tại Việt Nam. Đây là vấn đề cựu kỳ nghiêm trọng và là thách
thức lớn đối với ngành y tế Việt Nam.
3. Một số đặc điểm dịch tễ của bệnh nhân nhiễm vi khuẩn kháng
carbapenem mang gen NDM-1 tại bệnh viện Việt Đức.
4. Tình trạng ô nhiễm vi khuẩn kháng carbapenm mang gen NDM-1 trong
môi trường bệnh viện Việt Đức.
5. Một số đặc tính sinh học phân tử của các chủng vi khuẩn kháng
carbapenem mang gen NDM-1.
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án bao gồm 124 trang. Phần đặt vấn đề 3 trang; Kết luận 2 trang; Kiến
nghị 1 trang; Những đóng góp mới 1 trang; Đề xuất 1 trang; Luận án có 4
chương: Chương 1: Tổng quan 42 trang; Chương 2: Đối tượng và phương
pháp nghiên cứu 18 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu: 37 trang; Chương
4: Bàn luận 20 trang, có 23 bảng, và 31 hình, phụ lục và 144 tài liệu tham
khảo với 2 tài liệu tiếng Việt và 142 tài liệu tiếng Anh.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Nhiễm khuẩn bệnh viện
Hiện nay NKBV là một vấn đề nghiêm trọng tác động đến sức khoẻ toàn
cầu. Theo báo cáo của tổ chức Y tế thế giới từ năm 1995 đến 2010 cho thấy:
Tỷ lệ NKBV tính chung cho các quốc gia có thu nhập cao khoảng 7,6%. Tỷ
lệ NKBV ở các quốc gia có thu nhập trung bình và thấp từ 5,7% đến 19,9%.
Đặc biệt trong 10 năm vừa qua, các vi khuẩn Gram âm là nguyên nhân quan
trọng gây NKBV đã kháng lại các nhóm kháng sinh thế thệ mới như
cephalosporin và carbapenem và gia tăng một cách nhanh chóng trên toàn
thế giới đã đe doạ đến hiệu quả điều trị cho bệnh nhân tại các bệnh viện.
1.2. Kháng sinh và sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Việc phát minh ra kháng sinh ở thế kỷ 20 đã đóng một vai trò quan trọng
trong việc khống chế các bệnh nhiễm trùng và làm giảm tỷ lệ tử vong của
các bệnh nhiễm trùng. Tuy nhiên hiện nay sự gia tăng tỷ lệ các vi khuẩn
kháng kháng sinh trong bệnh viện và cộng đồng là một mối lo ngại và thách
thức lớn đối với nền y học.
1.2.1. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
3
1.2.1.1. Sự phát triển đặc tính kháng kháng sinh của vi khuẩn
Dưới áp lực chọn lọc tự nhiên đã giúp vi khuẩn có khả năng chống lại tác
dụng của kháng sinh, do vậy sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn thường
xuất hiện rất nhanh ngay sau khi kháng sinh được đưa vào sử dụng. Trong
thời gian gần đây, một số chủng vi khuẩn Gram âm gây NKBV đã kháng lại
tất cả các loại kháng sinh bao gồm cả các kháng sinh mạnh nhất hiện nay
như cephalosporin và carbapenem.
1.2.1.2. Phân loại đề kháng: Bao gồm đề kháng tự nhiên và đề kháng thu
được liên quan đến sự thay đổi nhiễm sắc thể của vi khuẩn hoặc do được truyền
các gen kháng kháng sinh nằm trên các plasmid.
1.2.1.3. Cơ chế kháng kháng sinh của vi khuẩn: Có rất nhiều cơ chế tham
gia vào tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn bao gồm: thay đổi đích tác
động, tạo ra các enzyme phân huỷ kháng sinh, ngăn cản khả năng gắn vào tế
bào vi khuẩn và làm thay đổi đường chuyển hóa tạo ra các isoenzym.
1.3. Kháng sinh nhóm carbapenem: Kháng sinh thuộc nhóm carbapenem
có cấu trúc tương tự như penicillin nhưng nguyên tố lưu huỳnh được thay thể
bằng nguyên tố các bon ở vị trí 1 và có khả năng tiêu diệt các vi khuẩn
kháng kháng sinh phổ rộng sinh enzym beta-lactamase.
1.3.1. Tình hình vi khuẩn kháng carbapenem trên thế giới
Kháng carbapenem do enzym carbapenemase nhóm A bao gồm
NmcA/IMI, SME, GES và KPC. Các enzym này có khả năng ly giải nhiều
loại kháng sinh nhóm beta-lactam. Tuy nhiên chỉ có KPC có tác động quan
trọng nhất trên lâm sàng, phát hiện lần đầu tiên trên chủng K. pneumoniae tại
Mỹ năm 1996 và đến năm 2004 khoảng 1/3 số chủng K. pneumoniae phân
lập tại Brooklyn-New York mang gen này. Hiện nay NKBV do K.
pneumoniae mang gen KPC được ghi nhận ở nhiều quốc gia trên thế giới
như ở châu Âu và Nam Mỹ.
Kháng carbapenem do enzym nhóm B (metallo-beta-lactamases, MBL):
MBL được phát hiện lần đầu tiên trên B. cereus có khả năng ly giải hầu hết
các kháng sinh phổ rộng. Sau đó nhiều nghiên cứu đã phát hiện sự lây lan
nhanh chóng của các gen mã hóa MBLs sang nhiều loại vi khuẩn Gram âm
phân lập trên bệnh nhân NKBV ở nhiều quốc gia. Các enzym thường gặp
bao gồm IMP (phát hiện tại Nhật Bản, Trung Quốc và Hy Lạp), VIM (gây
các vụ dịch ở Nam Âu và Đài Loan) và enzym mới NDM-1 sẽ được trình
bày ở phần cuối của chương tổng quan.
Enzym nhóm D (OXA-type): OXA-48 được phát hiện lần đầu tại Thổ Nhĩ
Kỳ năm 2003, sau đó được phát hiện tại nhiều quốc gia ở châu Âu như Pháp,
Đức, Hà Lan. OXA-181 là một dạng đột biến của OXA-48 được phát hiện ở
Ấn Độ.
4
Hiện nay, hầu hết các quốc gia trên thế giới đều ghi nhận sự có mặt của
các chủng vi khuẩn gram âm kháng carbapenem. Tuy nhiên không thể thống
kê được tỷ lệ mắc do phần lớn các quốc gia đều không có các báo cáo đầy đủ
về mức độ nhạy cảm kháng sinh của loại vi khuẩn này. Sự lây lan và gia tăng
một cách nhanh chóng các vi khuẩn kháng carbapenem là mối đe dọa đến
công tác điều trị tại các bệnh viện.
1.3.2. Tình hình kháng carbapenem tại Việt Nam
Nhiều báo cáo cho thấy các vi khuẩn gram âm căn nguyên gây NKBV
thường gặp tại Việt Nam đã kháng lại kháng sinh ở mức độ cao. Theo báo
cáo ở 6 bệnh viện năm 2008 hai loại vi khuẩn là P. aeruginosa và A.
baumannii đã kháng lại carbapenem là 20% và 50%. Tuy nhiên các số liệu
này chưa đủ để đánh giá thực sự mức độ kháng carbapenem ở Việt Nam, do
không có các báo cáo đầy đủ về mức độ nhạy cảm kháng sinh của các vi
khuẩn.
1.4. Các kỹ thuật phát hiện vi khuẩn kháng carbapenem: khoanh giấy
kháng sinh khuếch tán, MIC và kỹ thuật E-test.
1.5. Kỹ thuật phát hiện vi khuẩn sinh carbapenemase: Hodge cải tiến, thử
nghiệm tính nhạy cảm của các enzym với EDTA (IMP-EDTA) và các kỹ
thuật sinh học phân tử: PCR, cloning và giải trình tự gen.
1.6. Các kỹ thuật sinh học phân tử nghiên cứu vi khuẩn kháng kháng
sinh: Kỹ thuật PCR, RAPD-PCR, PFGE, Ribotyping, RFLP và giải trình tự
gen và kỹ thuật phân tích plasmid mang gen kháng kháng sinh (plasmidtyping, southern-blotting, giải trình tự plasmid và khả năng truyền plasmid).
1.7. Vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1
1.7.1. Tình hình nghiên cứu ngoài nước
NDM-1 là enzym mới được Yong D và cộng sự công bố lần đầu tiên năm
2008 đã thu hút được sự quan tâm một cách mạnh mẽ của các nhà khoa học, các
chính trị gia và công chúng do các chủng vi khuẩn mang gen NDM-1 kháng
carbapenem là nhóm kháng sinh mạnh nhất hiện nay và hiện chưa có kháng sinh
thay thế và gen NDM-1 có khả năng truyền nhanh chóng cho các loài vi khuẩn
thông qua các plasmid. Tại châu Âu từ 2008 đến 2010 có 13 quốc gia phát hiện
được 77 bệnh nhân nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1. Hiện
nay nhiều quốc gia trên thế giới đã công bố sự có mặt của vi khuẩn mang gen
NDM-1 như Úc, Trung quốc và Mỹ.
Tại Anh độ tuổi mắc từ 2-87 tuổi và tỷ xuất về nam/nữ là 0,62. Có nhiều
loại vi khuẩn khác nhau mang gen NDM-1 như K. pneumonia, E. coli, và
Enterobacter spp.... Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm các vi khuẩn kháng
carbapenem mang gen NDM-1 ở châu Âu bao gồm: tiền sử điều trị ở Ấn Độ và
Pakistan hoặc nằm điều trị tại khoa có bệnh nhân có tiền sử điều trị tại Ấn Độ.
Tại Ấn Độ và Pakistan nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 có
5
xu hướng xảy ra ở cộng đồng và lây lan qua đường lây truyền phân-miệng và đã
được minh chứng sự tồn tại của vi khuẩn mang gen NDM-1 trong môi trường
của thủ đô New Delhi-Ấn Độ và các vi khuẩn có gen NDM-1 trong phân ở
Pakistan. Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nhiễm vi khuẩn mang gen NDM1 tương tự như các bệnh nhân nhiễm các vi khuẩn kháng kháng sinh nhóm
carbapenem do các enzyme khác.
Nhiều kỹ thuật sinh học phân tử đã được áp dụng để phân tích các đặc tính
của vi khuẩn mang gen NDM-1 cho thấy: nhiều loại plasmid mang gen NDM-1
có khả năng truyền cho vi khuẩn khác loài và đã chứng minh sự lây truyền của
các chủng K. pneumoniae ra các thành phố của Ấn Độ và sang Anh.
1.7.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
Đây là vấn đề mới chưa có nghiên cứu nào về NDM-1 được công bố
tại Việt Nam. Các nghiên chỉ bắt đầu được tiến hành sau công bố thứ 2 về
NDM-1 trên tạp chí lancet vào cuối năm 2010. Hiện nay các nhóm nghiên
cứu về NDM-1 đã cùng hợp tác nghiên cứu với đầu mối là viện Vệ sinh
Dịch tễ Trung ương nhằm xác định tỷ lệ mắc, đặc điểm lâm sàng, phác đồ
điều trị bệnh nhân NKBV với vi khuẩn mang gen NDM-1. Các yếu tố
nguy cơ, vấn đề ô nhiễm trong môi trường, người lành mang vi khuẩn
kháng carbapenem mang gen NDM-1, các đặc điểm sinh học phân tử, qua
đó dự đoán nguồn gốc, khả năng lây lan và đề xuất các biện pháp phòng
chống sự lây lan của vi khuẩn này.
CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Việt Đức-Hà Nội
2.2. Thiết kế nghiên cứu: Dịch tễ học mô tả và phân tích
2.3. Thời gian nghiên cứu: Mục tiêu 1 (8/2010 đến 12/2011). Mục tiêu 2 (7
đến 12/2011). Và mục tiêu 3 (1/1/2012 đến 30/6/2013)
2.4. Đối tượng nghiên cứu
2.4.1 Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 1: Bệnh nhân NKBV kháng
carbapenem mang gen NDM-1được xác định bằng PCR và giải trình tự gen.
Đối tượng nghiên cứu cho nghiên cứu bệnh chứng: Ca bệnh (bệnh nhân
nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1). Ca chứng (1 ca bệnh
sẽ chọn 2 ca chứng là bệnh nhân có kết quả âm tính với vi khuẩn kháng
carbapenem mang gen NDM-1 đứng sau bệnh nhân nhiễm vi khuẩn mang
gen NDM-1 trong danh sách nghiên cứu và không phân biệt tuổi, giới.
2.4.2. Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 2: Mặt bàn, bề mặt sàn buồng bệnh,
bề mặt giường bệnh, nhà vệ sinh, tủ cá nhân, máy hút đờm dãi, rác thải y tế...
2.4.3. Đối tượng nghiên cứu mục tiêu 3: Các chủng vi khuẩn kháng
carbapenem mang gen NDM-1 phân lập được tại mục tiêu 1-2.
2.5. Cỡ mẫu Nghiên cứu
6
2.5.1. Cỡ mẫu mục tiêu 1:
- Cỡ mẫu nghiên cứu cho mô tả đặc điểm dịch tễ học: Toàn bộ 240 bệnh
nhân nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem phát hiện trong nghiên cứu.
- Cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng: Ca bệnh: toàn bộ 35 bệnh nhân phát
hiện nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1. Ca chứng: Áp
dụng tỷ lệ 1 ca bệnh 2 ca chứng.
2.5.2. Cỡ mẫu mục tiêu 2: Chọn mẫu không xác suất 200 mẫu tại các vị trí
khác nhau của 3 khoa: Phẫu thuật Tiết Niệu, Gan mật và Tiêu hóa.
2.5.3. Cỡ mẫu mục tiêu 3: Cỡ mẫu toàn bộ, bao gồm tất cả các chủng vi
khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 phân lập trong nghiên cứu.
2.6. Lấy mẫu bệnh phẩm và kỹ thuật xét nghiệm
2.6.1. Lấy mẫu bệnh phẩm
- Bệnh phẩm mục tiêu 1: Các ca bệnh được chẩn đoán trên lâm sàng bị
NKBV sẽ được lấy mẫu tại các vị trí nghi nhiễm khuẩn để làm xét nghiệm
xác định các vi khuẩn gây NKBV theo thường qui của khoa Vi sinh bệnh
viện Việt Đức.
- Bệnh phẩm mục tiêu 2: Dùng tăm bông vô trùng quét lên bề mặt của các
vị trí lấy mẫu trong nghiên cứu, cho tăm bông vào các ống thu thập mẫu.
- Mẫu cho mục tiêu 3: Các chủng vi khuẩn mang gen NDM-1.
2.6.2. Kỹ thuật xét nghiệm
2.6.2.1. Xác định bệnh nhân nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang
gen NDM-1
- Phân lập vi khuẩn NKBV theo thường qui của bệnh viện Việt Đức.
- PCR và giải trình tự gen NDM-1 (theo Yong D và cộng sự). Sử dụng các
đoạn mồi: Kp-ndm1-F: 5’-ttcgacccagccattggcggcga-3’ và Kp-ndm1-R:
5’-atgcacccggtcgcgaagctgag-3’
- Xác định vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 tại môi trường:
Tăng sinh bệnh phẩm trong canh thang LB-imipenem. Cấy chuyển sang
đĩa thạch MacConkey có kháng sinh imipenem. Chọn 5-7 khuẩn lạc. Làm
PCR phát hiện gen NDM-1 và định danh vi khuẩn bằng API-20E.
- Đánh giá mức độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn bằng kỹ thuật MIC
dựa tiêu chuẩn CLSI, 2010.
- Phân tích đặc điểm sinh học phân tử các chủng vi khuẩn kháng
carbapenem mang gen NDM-1: Khả năng sinh enzym NDM-1 bằng bộ
kít - của hãng Eiken Co., Tokyo-Nhật Bản (theo qui trình của Wachino, J và
cộng sự) và MBL E-test (AB bioMerieux- Nc). Phân tích mối liên hệ kiểu
gen bằng kỹ thuật PFGE, phát hiện plasmid mang gen NDM-1 bằng kỹ
thuật Southern-Blotting và khả năng truyền plasmid theo phương pháp
của Karamunsary và cộng sự. Giải trình tự plasmid mang gen NDM-1.
7
2.8. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.8.1. Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1: Tỷ lệ NKBV với các vi khuẩn
kháng carbapenem mang gen NDM-1. Các loại vi khuẩn và mức độ nhạy
cảm với kháng sinh của vi khuẩn mang gen NDM-1. Thông tin về nhân khẩu
học (tuổi, giới, nghề nghiệp, lý do vào viện và tiền sử điều trị...). Các phẫu
thuật đã thực hiện, diễn biến lâm sàng, các thủ thuật can thiệp, các bệnh kèm
theo... Tình trạng sử dụng kháng sinh trước và trong thời gian nằm viện ....
2.8.2. Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2: Mặt bàn, bề mặt sàn buồng bệnh,
bề mặt giường bệnh, khu nhà vệ sinh và rác thải y tế..., Tỷ lệ số mẫu dương
tính với vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1.
2.8.3. Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 3: Kiểu gen vi khuẩn mang gen
NDM-1. Số lượng plasmid, khả năng truyền và trình tự các plasmid mang gen
NDM-1.
2.9. Phương pháp thu thập thông tin: Thu thập thông tin theo phiếu điều
tra được thiết kế.
2.10. Quản lý và phân tích số liệu: Phần mềm exel và SPSS 21.0 (SPSS:
An IBM Company). DNA-Blast, Bionumeric- 6.5 và Inter plasmid
Analyzing tool được sử dụng phân tích các đặc tính sinh học phân tử.
2.12. Đạo đức nghiên cứu: Nội dung nghiên cứu đã được Hội đồng đạo đức,
viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương phê duyệt.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Một số đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện
do vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1.
3.1.1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Hình 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân
Hình 3.2. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm
nhiễm vi khuẩn kháng
vi khuẩn mang gen NDM-1 trên
carbapenem/tổng số bệnh
số bệnh nhân nhiễm vi khuẩn
nhân nhiễm khuẩn
kháng carbapenem
Trong tổng số 6841 bệnh nhân NKBV, nghiên cứu đã xác định được 240
(3,51%) bệnh nhân NKBV với các vi khuẩn gram âm kháng carbapenem (hình 3.1).
8
35/240 (14,58%) bệnh nhân được phát hiện bị nhiễm vi khuẩn kháng
carbapenm mang gen NDM-1 (hình 3.2). Có 5.7% (2/35) bệnh nhân tại khoa
phẫu thuật Tiết niệu bị nhiễm khuẩn với 2 loại vi khuẩn (C. freundii và
Enterobacter spp; Enterobacter spp. và P. rettgeri) kháng carbapenem mang
gen NDM-1. Các bệnh nhân dương tính đều không có tiền sử đi nước ngoài,
hoặc tiếp xúc hay điều trị cùng với các bệnh nhân người nước ngoài.
3.1.2. Tỷ lệ phân bố bệnh nhân nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang
gen NDM-1 theo tuổi và giới
Hình 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân
Hình 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm
nhiễm vi khuẩn kháng
vi khuẩn kháng carbapenem
carbapenem mang gen NDMmang gen NDM-1 theo nhóm tuổi
1 theo giới (n=35)
(n=35)
Nam giới có tỷ lệ phát hiện vi khuẩn mang gen NDM-1 cao hơn nữ giới, lần
lượt là 31 (88,6%) và 4 (11,4%) (hình 3.4). Và nhóm tuổi 60-69; >70 và 5059 tuổi có tỷ lệ phát hiện cao so với các nhóm tuổi khác (hình 3.5).
Bảng 3.4. Phân bố 35 ca bệnh bị nhiễm vi khuẩn mang gen NDM-1 theo
khoa
Khoa điều trị
Số lượng bệnh nhân
Tỷ lệ %
Phẫu thuật Tiết niệu
19
54,3
Phẫu thuật Nhiễm khuẩn
4
11,43
Hồi sức
3
8,58
Phẫu thuật Cấp cứu bụng
2
5,72
Phẫu thuật Chấn thương chỉnh
2
5,72
hình
Phẫu thuật Gan mật
1
2,85
Điều trị tự nguyện
1
2,85
Phẫu thuật Tim mạch
1
2,85
Thận lọc máu
1
2,85
Phẫu thuật Hàm mặt và Tạo
1
2,85
hình
Khoa phẫu thuật Tiết niệu có tỷ lệ phát hiện cao nhất 19/35 (54,3%) bệnh
nhân. Khoa phẫu thuật Nhiễm khuẩn 4 (11,43%), khoa hồi sức 3 bệnh nhân
9
(8,58%). Các khoa còn lại phát hiện mỗi khoa 1-2 bệnh nhân nhiễm vi khuẩn
kháng carbapenem mang gen NDM-1.
Hình 3.6. Phân bố các ca bệnh nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang
gen NDM-1 đầu tiên tại các khoa điều trị theo thời gian
Ngày 17/8/2010 bệnh nhân đầu tiên phát hiện nhiễm vi khuẩn kháng
carbapenem mang gen NDM-1 tại khoa Chấn thương chỉnh hình, ngày
21/8/2010 khoa phẫu thuật Tiết niệu và đến 26/8/2011 tại khoa phẫu thuật
Hàm mặt và Tạo hình nâng tổng số khoa phát hiện có bệnh nhân nhiễm vi
khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 là 10 khoa.
Hình 3.7. Phân bố các ca bệnh nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang
gen NDM-1 theo tháng (n=35)
Tỷ lệ phát hiện bệnh nhân nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen
NDM-1 cao nhất vào tháng 11/2010 (6 bệnh nhân), tháng 12/2010 (5 bệnh
nhân) các tháng 8/2010 và 8/2011 (4 bệnh nhân). Tuy nhiên tháng 2 đến
tháng 4/2011 không phát hiện được các ca bệnh nào (hình 3.7).
20/35 (57,14%) bệnh nhân dương tính vào viện điều trị các bệnh liên
quan đến đường tiết niệu. Các bệnh nhân nhiễm vi khuẩn mang gen NDM-1
10
có các triệu chứng lâm sàng điển hình của các NKBV. Một có bệnh cảnh lâm
sàng nặng do đa chấn thương và nhiễm khuẩn huyết. Một trường hợp tử
vong do nhiễm khuẩn huyết kèm gãy cổ xương đùi, các trường hợp còn lại
sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn và ra viện.
3.1.3. Một số yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn mang gen NDM-1
Bảng 3.5. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm khuẩn do vi khuẩn
mang gen NDM-1 trong phân tích đơn biến.
TT
1
Các biến số
Bị mắc bệnh mãn tính
2
Điều trị bệnh viện
khác trước khi nhập
viện
Vào viện điều trị các
bệnh liên quan đến
đường tiết niệu
Điều trị tại khoa Phẫu
thuật Tiết niệu
Nhiễm khuẩn đường
tiết niệu
Nhiễm khuẩn do các
vi khuẩn đường ruột
3
4
5
6
Ca bệnh
15/35
(42,85%)
20/35
(57,14%)
Ca chứng
18/70
(25,71%)
22/70
(31,42%)
OR
2,16
20/35
(57,14%)
15/70
(21,42%)
14,22
4,8741,53
0,0001
19/35
(54,28%)
20/35
(57,14%)
31/35
(88,57%)
4/70
(5,71%)
4 /70
(5,71%)
8/70
(11,42%)
19,59
5,8565,62
6,5573,85
3,9915,03
0,0001
2,9
22,0
7,75
95% CI
0,195,1
1,256,72
p
0,06
0,019
0,0001
0,0001
Khi phân tích đơn biến 6/22 yếu tố nguy cơ được phát hiện có ý nghĩa
thống kê liên quan đến nguy cơ bị nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang
gen NDM-1 (bảng 3.5)
Bảng 3.6. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm vi khuẩn kháng
carbapenem mang gen NDM-1 trong phân tích đa biến
TT
Các biến số
1
Điều trị tại khoa
phẫu thuật tiết niệu
Nhiễm các vi khuẩn
đường ruột
2
Ca bệnh
19/35
(54,28%)
31/35
(88,57%)
Ca
chứng
4/70
(5,71%)
8/70
(11,42%)
Adjuste
d (OR)
18,03
13,26
95%
CI
6,3251,43
1,9988,20
P
0,03
0,008
Sáu yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê trong phân tích đơn biến tiếp
tục được đưa vào phân tích đa biến đã xác định được 2 yếu tố nguy cơ độc
lập có liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện do vi khuẩn mang gen NDM-1
tại bệnh viện Việt Đức là: điều trị tại khoa phẫu thuật Tiết niệu (adjusted
OR: 18,03; 95% CI: 6,32-51,43) và nhiễm khuẩn với các vi khuẩn đường
11
ruột kháng carbapenem (adjusted OR: 13,26; 95%CI: 1,99-88,20) (Bảng
3.6).
3.2. Tình trạng ô nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1
trong môi trường bệnh viện Việt Đức.
Trong tổng số 200 mẫu xét nghiệm thu thập tại các vị trí khác nhau tại bệnh
viện Việt Đức phát hiện được 5 mẫu có vi khuẩn gram âm kháng carbapenem
mang gen NDM-1 chiếm tỷ lệ 2,5% (bảng 3.8; hình 3.8).
Bảng 3.8. Kết quả phát hiện vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM1 theo loại mẫu xét nghiệm (n=200).
Số lượng
Số mẫu
Tỷ lệ
Loại mẫu
xét
dương
%
nghiệm
tính
Tủ cá nhân của bệnh nhân
9
0
0
Ga trải giường bệnh nhân
46
3
1,5
Sàn buồng bệnh
29
0
0
Các vị trí trong khu vệ sinh (nắp bệ xí, chậu rửa)
16
1
0,5
Xe đẩy y tế
Máy hút đờm (đầu hút, các vị trí của máy
hút đờm)
Nắp thùng rác y tế + rác thải y tế
Tủ cá nhân của nhân viên
Tay nhân viên điều dưỡng
Các vị trí khác (điện thoại, bàn văn
phòng...)
Tổng cộng
12
20
0
0
0
0
12
9
28
19
1
0
0
0
0,5
0
0
0
200
5
2,5
Hình 3.8. Kết quả đại diện phát hiện gen NDM-1 kháng carbapenem của
các chủng vi khuẩn gram âm phân lập tại môi trường bệnh viện Việt Đức.
Có 3 loại mẫu được phát hiện có vi khuẩn mang gen NDM-1 bao gồm: ga
trải giường bệnh nhân 3 mẫu (1,5%), nắp thùng rác y tế 1 mẫu (0,5%) và 1
mẫu nắp bệ xí nhà vệ sinh chiếm tỷ lệ 0,5% (bảng 3.8).
12
Bảng 3.9. Phân bố mẫu môi trường dương tính với NDM-1 theo khoa điều
trị và loại vi khuẩn
Tỷ lệ% Có bệnh nhân
Số
Khoa điều trị
Loại vi khuẩn
dương
dương tính
lượng
tính
với NDM-1
Acinetobacter
2
Có
Phẫu thuật Tiết
spp.
4,54
niệu (n=66)
E.aerogenes
1
Có
A.
baumannii
1
Có
Phẫu thuật Gan
2,94
mật (n=68)
E.aerogenes
1
Có
Phẫu thuật Tiêu Không phát hiện
0
Không
0
hóa (n=66)
được
Các mẫu dương tính được phát hiện ở khoa phẫu thuật Tiết niệu chiếm
tỷ lệ 4,54% (3/66) và Gan mật có 2,94% (2/68) số mẫu xét nghiệm, là 2 khoa
đã phát hiện được có các bệnh nhân nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem
mang gen NDM-1. Có 3 loại vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1
được phát hiện bao gồm 2 chủng Acinetobacter spp. 1 chủng A. baumannii
và 2 chủng E. aerogenes.
Cả 5 chủng vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 phân lập ở
môi trường bệnh viện đều kháng với imipenem (từ 4-256mg/L); 4 chủng
kháng meropenem (8-128mg/L), 1 chủng E.aerogenes kháng meropenem ở
mức độ trung gian (2mg/L). Một chủng E.aerogenes kháng ciprofloxacine ở
nồng độ 256mg/L. Tất các các chủng vi khuẩn mang gen NDM-1 đều kháng
với ceftazidim (512mg/L) và còn nhạy cảm với colistin.
3.3. Một số đặc điểm sinh học phân tử của các chủng vi khuẩn kháng
carbapenem mang gen NDM-1
3.3.1. Một số đặc điểm chung của các chủng vi khuẩn kháng carbapenem
mang gen NDM-1
Bằng kỹ thuật khoanh giấy kháng sinh khuếch tán nghiên cứu đã xác
định được 246 chủng vi khuẩn gram âm kháng carbapenem phân lập được
trên 240 bệnh nhân (trong đó có 234 bệnh nhân phân lập được 1 loại vi
khuẩn, và 6 bệnh nhân phân lập được 2 loại vi khuẩn).
Trong tổng số 246 chủng vi khuẩn gram âm kháng carbapenem có 7 loại
vi khuẩn được xác định bao gồm: A. baumannii chiếm tỷ lệ cao nhất là
63,8% và thấp nhất là Providencia rettgeri (P. rettgeri) là 0,4% (hình 3.9).
13
Hình 3.9. Tỷ lệ phân bố vi
khuẩn Gram âm kháng
carbapenem (n=246)
Hình 3.12. Tỷ lệ phân bố vi
khuẩn
Gram
âm
kháng
carbapenem mang gen NDM1(n=37)
Bảy loại vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 bao gồm
Enterobacter spp 13 (35,2%) chủng chiếm tỷ lệ cao nhất; tiếp theo là 9
chủng E. coli (24,3%); K. pneumoniae 6 chủng (16,2%); C. freundii 5 chủng
(13,5%) chủng; Acinetobacter spp. 2 chủng (5,4%); A. baumannii và P.
rettgeri mỗi loại 1 chủng chiếm tỷ lệ 2,7% (Hình 3.12).
Mẫu nước tiểu có tỷ lệ dương tính với vi khuẩn mang gen NDM-1 cao
nhất là 20 mẫu (57,1%). Dịch phế quản 5 mẫu (14,2%); các mẫu còn lại từ 13 mẫu.
Các chủng vi khuẩn mang gen NDM-1 đã kháng hoàn toàn imipenem và
meropenem ở nồng độ từ 4-128mg/L, chiếm tỷ lệ lần lượt 48,7 và 59,5%.
Tuy nhiên khi gộp hai loại kháng sinh nhóm carbapenem để đánh giá có
33/37 (89,2%) chủng đã kháng lại với ít nhất một loại kháng sinh. Các chủng
vi khuẩn đã kháng lại hoàn toàn: cefotaxime (100%); ceftazidime (86,5%);
ciprofloxacin (89,1%); gentamicin (91,9%); và đã kháng hoàn toàn với
amikacin là 51,4%. Tuy nhiên 36/37 (97,3%) các chủng vẫn còn nhạy cảm
hoàn toàn với colistin và 11/37 (29,7%) với Amikacin.
Hình 3.14. Khả năng sinh enzym NDM-1 của vi khuẩn (n=37)
Hình 3.14-I cho thấy hình ảnh rõ ràng của chủng C. freundii mang gen
NDM-1 sinh enzym NDM-1. Khi sử dụng bộ kít hãng Eiken Co., Tokyo-Nhật
Bản, SMA có khả năng ức chế enzym này và tạo vòng vô khuẩn lớn hơn 5mm
14
quanh khoanh giấy IMP và MPM khi được đặt cạnh khi so sánh với khoanh giấy
kháng sinh đặt riêng rẽ (hình 3.14I-A và 3.14 I-B). Khi sử dụng thanh MBL E-test
(AB bioMerieux- Nc) cho thấy chủng vi khuẩn này có khả năng sinh enzym NDM1 khi EDTA ức chế enzym này và tạo vòng vô khuẩn lớn hơn 3 lần so với đầu có
thấm IMP (hình 3.14 I-C). Và 33/37 (89,2%) chủng vi khuẩn mang gen NDM1 có khả năng sinh enzym NDM-1 bằng cả 2 thử nghiệm IMP-, MPM-SMA
và với MBL E-test (hình 3.14-II).
3.3.2. Một số đặc điểm sinh học phân tử của các chủng vi khuẩn kháng
carbapenem mang gen NDM-1
3.3.2.1. Kiểu gen PFGE của vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1
Hình 3.15. Hình ảnh kiểu gen PFGE các chủng E. coli mang gen NDM-1.
Hình 3.16. Hình ảnh kiểu gen PFGE các chủng Enterobacter spp. mang
gen NDM-1.
Hầu hết các chủng vi khuẩn mang gen NDM-1 không có liên quan về
kiểu gen (độ tương đồng <80%, các kiểu gen khác nhau). Tuy nhiên có hai
chủng E. coli (độ tương đồng 100%) và 3 chủng Enterobacter spp. phân lập
tại khoa phẫu thuật Tiết niệu (độ tương đồng >95%) có cùng một kiểu gen có
cùng chung kiểu gen PFGE (hình 3.15, hình 3.16).
15
3.3.2.2. Phát hiện plasmid mang gen NDM-1
Hình 3.21. Kết quả đại diện phát hiện plasmid mang gen NDM-1của vi
khuẩn. A: Ảnh điện di xung trường các plasmid sau khi xử lý bằng enzym
S1, B: Plasmid mang gen NDM-1 của các chủng vi khuẩn được phát hiện
sau khi được lai với các đoạn dò NDM-1 đặc hiệu
Nhiều plasmid khác nhau có kích thước 50-150kb mang gen NDM-1
được phát hiện sau khi lai với các đoạn dò đặc hiệu. Phần lớn các chủng đều
có 1 plasmid mang gen NDM-1. Tuy nhiên chủng E. coli 50VD/2010 phân
lập năm 2010 phát hiện có 2 plasmid mang gen NDM-1 (giếng số 2 hình 3.21 B).
Có 2 chủng E. coli 48VD/2010 và Enterobacter spp. 133VD/2010 không phát
hiện có plasmid mang gen NDM-1 (giếng số 1 và 8, Hình 3.21 B).
3.4.2.4. Thử nghiệm khả năng truyền plasmid mang gen NDM-1
Bảng 3.15. Kết quả truyền plasmid mang gen NDM-1 sang E. coli J53
Chủng vi khuẩn
Số lượng
Khả năng truyền plasmid
(n=35)
mang gen NDM-1 sang E. coli
J53
Có
Không
E. coli
8
2
6
K. pneumoniae
6
1
5
C. freundii
5
1
4
Enterobacter spp.
12
1
11
Acinetobacter*
3
0
3
P. rettgeri
1
0
1
Tổng số
35
5 (14,3%)
30 (85,7%)
Ghi chú: *Acinetobacter bao gồm 1 chủng A. baumannii và 2 chủng
Acinetobacter spp
Kết quả thử bảng 3.15 cho thấy 14,3% (5/35) chủng vi khuẩn thử
nghiệm có khả năng truyền plasmid mang gen NDM-1 sang chủng E. coli
J53 ở mô hình phòng thí nghiệm.
16
3.3.2.5. Phân tích plasmid mang gen NDM-1
-
-
-
-
-
Hình 3.23. So sánh các plasmid mang gen NDM-1 của các chủng vi
khuẩn phân lập tại bệnh viện Việt Đức và từ các chủng vi khuẩn của một
số quốc gia trên thế giới
Hình 3.23 cho thấy 14 plasmid mang gen NDM-1 của các chủng vi khuẩn
phân lập tại bệnh viện Việt Đức và 19 plasmid mang gen NDM-1 của các
chủng vi khuẩn của một số quốc gia trên thế giới được chia làm 6 nhóm:
Nhóm 1: Bao gồm 8 plasmid mang gen NDM-1 nhóm IncA/C là các
plasmid được xác định đóng vai trò lây lan quan trọng của gen NDM-1
hiện nay trên thế và có một plasmid mang gen NDM-1 phân lập ở bệnh
viện Việt Đức.
Nhóm 3: là các plasmid thuộc nhóm IncN và IncFII và chỉ có 10 plasmid
mang gen NDM-1 tách chiết từ các chủng vi khuẩn phân lập tại bệnh viện
Việt Đức.
Nhóm 4 và nhóm 6: là các plasmid mang gen NDM-1 phân lập được tại
Trung Quốc và có 3 plasmid mang gen NDM-1 của nghiên cứu này nằm
trong nhóm 4 và 6.
Nhóm 2 và 5 bao gồm 7 plasmid mang gen NDM-1 tách chiết từ các chủng
vi khuẩn phân lập từ Nhật Bản Đài Loan, Ma rốc, Ý, Úc và Singapore và
không có plasmid phân lập được trong nghiên cứu.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm dịch tễ học của bệnh nhân bị nhiễm khuẩn do vi khuẩn
kháng carbapenem mang gen NDM-1
4.1.1. Một số đặc điểm của bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn kháng
carbapenem mang gen NDM-1
Ngày 17/8/2010 ca bệnh đầu tiên được xác định bị nhiễm khuẩn huyết do
chủng vi khuẩn Enterobacter spp. mang gen NDM-1 tại khoa Chấn thương
Chỉnh hình. Kết quả này có ý nghĩa đặc biệt quan trọng đưa ra bằng chứng
về vi khuẩn mang gen NDM-1 tại Việt Nam. Đến cuối năm 2011 đã phát
17
hiện được 35/240 (15,58%) và bằng gần một nửa số ca bệnh được phát hiện
ở 13 nước châu Âu trong 3 năm từ 2008 đến 2010 (35 ca so với 77 ca tại
châu Âu, 45,5%). Điều này cho thấy, vi khuẩn mang gen NDM-1 thực sự
đang ở mức báo động và là một thách thức lớn với ngành y tế, cần phải tiếp
tục điều tra trên diện rộng để đưa ra được tỷ lệ mắc loại vi khuẩn này tại Việt
Nam.
Từ ca bệnh đầu tiên phát hiện tại khoa Chấn thương Chỉnh hình, đến ngày
31/12/2011 đã phát hiện được 10 khoa trong bệnh viện có bệnh nhân bị
nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1, nhiều nhất là khoa
phẫu thuật Tiết niệu có tới 19 bệnh nhân. Tuy nhiên rất khó xác định được sự
lây lan vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 trong bệnh viện từ ca
bệnh đầu tiên. Điều này có thể giải thích như sau: (1) Có thể đã có nhiều ca
bệnh nhiễm vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 tại bệnh viện
trước khi nghiên cứu tiến hành; (2) 35 bệnh nhân nhiễm vi khuẩn mang gen
NDM-1 nhưng do 7 loại vi khuẩn khác nhau. Thêm vào đó có 2 bệnh nhân bị
nhiễm khuẩn Tiết niệu phát hiện được có tới hai loại vi khuẩn kháng
carbapenem mang gen NDM-1 trong cùng một mẫu nước tiểu, điều này cho
thấy NDM-1 có thể được truyền một cách tự nhiên cho các vi khuẩn khác
loài bằng cách tiếp hợp, trường hợp của 2 bệnh nhân này cũng giống như
trường hợp nhiễm khuẩn đầu tiên trên thế giới; (3) Ca bệnh đầu tiên được
phát hiện tại khoa Chấn thương Chỉnh hình nhưng trong gần 2 năm chỉ phát
hiện có 2 ca bệnh dương tính và phần lớn các ca bệnh tập trung tại khoa phẫu
thuật Tiết niệu (19 ca). Cần phải xác định sự lây truyền của vi khuẩn mang
gen NDM-1 bằng các kỹ thuật sinh học phân tử.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm vi khuẩn mang gen NDM-1 hầu
hết ở trên các bệnh nhân nam và ở độ tuổi >50 tuổi so với châu Âu thì độ tuổi
mắc bệnh giao động từ 2-87 tuổi. Điều này có thể giải thích: 20/35 bệnh nhân
vào viện điều trị các bệnh liên quan đến đường tiết niệu, phần lớn là các bệnh
nhân nam mắc u xơ tuyến tiền liệt và các biến chứng liên quan đến tuyến tiền
liệt do vậy ảnh hưởng đến tỷ lệ phân bố về giới và độ tuổi đồng thời cũng giải
thích cho cho tỷ lệ dương tính cao với vi khuẩn mang gen NDM-1 tại các mẫu
nước tiểu và tập trung nhiều tại khoa phẫu thuật Tiết niệu.
4.1.2. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm khuẩn do vi khuẩn
kháng carbapenem mang gen NDM-1
Hai yếu tố nguy cơ gây nhiễm vi khuẩn mang gen NDM-1 tại bệnh viện
được xác định là nằm điều trị tại khoa phẫu thuật tiết niệu và bị nhiễm khuẩn
với các vi khuẩn đường ruột. Hiện nay trên thế giới chưa có nhiều nghiên
cứu để đánh giá các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm vi khuẩn kháng
carbapenem mang gen NDM-1 mà chủ yếu dựa vào tiền sử bệnh nhân đi đến
18
các quốc gia có vi khuẩn mang gen NDM-1 như Ấn Độ và một số ca bệnh tại
Anh liên quan đến thủ thuật nội soi vì vậy rất khó để so sánh. Nghiên cứu tại
2 bệnh viện quân đội của Pakistan đã phát hiện được các vi khuẩn đường
ruột mang gen NDM-1 trong phân của các bệnh nhân. Ngoài ra một nghiên
cứu khác cũng ước tính ít nhất có khoảng 100 triệu người lành mang vi
khuẩn mang gen NDM-1 ở Ấn Độ. Nghiên cứu đầu tiên về NDM-1 trên thế
giới cũng phát hiện được vi khuẩn mang gen NDM-1 trong nước tiểu và
trong phân của bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu. Do vậy rất có thể chính bản
thân bệnh nhân đã mang loại vi khuẩn này trong đường tiêu hóa và là nguồn
truyền nhiễm. Để chứng minh cho giả thuyết này, nghiên cứu thứ hai được
tiến hành trong khuôn khổ hợp tác với trường đại học Oxford nhằm đánh giá
tình trạng mang vi khuẩn có gen NDM-1 trong phân của bệnh nhân trước và
sau khi nhập viện. Kết quả nghiên cứu cho thấy 3/100 mẫu phân của các
bệnh nhân lấy vào thời điểm trước 24 giờ kể từ khi nhập viện có mang vi
khuẩn có gen NDM-1 trong phân bệnh nhân [Số liệu chưa công bố]. Có thể
vi khuẩn mang gen NDM-1 có trong đường tiêu hóa của bệnh nhân mà
đường tiết niệu của bệnh nhân lại nằm ngay sát đường tiêu hóa, do vậy các vi
khuẩn mang gen NDM-1 xâm nhập vào đường tiết niệu và gây nhiễm khuẩn.
Đồng thời kết quả này có thể lý giải nhiễm vi khuẩn đường ruột là yếu tố
nguy cơ cao với vi khuẩn mang gen NDM-1.
4.2. Tình trạng ô nhiễm vi khuẩn mang gen NDM-1 trong môi trường
bệnh viện Việt Đức.
Tổng số 200 mẫu thu thập trong môi trường bệnh viện Việt Đức phát
hiện được 5 mẫu dương tính với vi khuẩn mang gen NDM-1 chiếm tỷ lệ
2,5%. Năm mẫu dương tính bao gồm 3 loại vi khuẩn là A. baumannii, E.
aerogenes và Acinetobacter spp được phát hiện tại hai khoa có bệnh nhân
dương tính với các vi khuẩn này. Các mẫu xét nghiệm dương tính đều là các
mẫu có nguy cơ cao như ga trải giường bệnh nhân, nắp bệ xí nhà vệ sinh và
nắp thùng rác y tế. Một số mẫu xét nghiệm khác cũng có nguy cơ cao lại
cho kết quả âm tính. Điều này có thể giải thích như sau: Các nhân viên điều
dưỡng khi chăm sóc bệnh nhân đều đeo găng tay, sàn buồng bệnh được lau 2
lần/ ngày với các dung dịch khử khuẩn và các vị trí khác như bàn và tủ cá
nhân không tiếp xúc thường xuyên với các mẫu xét nghiệm dương tính nên
không phát hiện được. Việc phát hiện ra các chủng vi khuẩn mang gen
NDM-1 trong môi trường bệnh viện Việt Đức cho thấy nguy cơ lây nhiễm
cao các vi khuẩn này không chỉ trong bệnh viện mà có khả năng phát tán ra
ngoài cộng đồng. Isozumi và cộng sự đã chứng minh sự có mặt của vi khuẩn
mang gen NDM-1 trong môi trường ngoại cảnh tại Hà Nội. Nghiên cứu tại
New Delhi Ấn Độ đã phát hiện tỷ lệ các vi khuẩn mang gen NDM-1 cao
19
trong các mẫu nước thải, thậm chí 2/71 mẫu nước uống cũng dương tính với
loại vi khuẩn này. Do vậy, cần phải nâng cao công tác phòng chống nhiễm
khuẩn bệnh viện, và giám sát chặt chẽ vi khuẩn mang gen NDM-1 ở các
bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện, trong môi trường và cộng đồng.
4. 3. Một số đặc điểm sinh học phân tử của vi khuẩn mang gen NDM-1
4.3.1. Một số đặc điểm của vi khuẩn mang gen NDM-1
4.3.1.1. Tỷ lệ phát hiện vi khuẩn mang gen NDM-1
Trong tổng số 246 chủng vi khuẩn gram âm kháng carbapenem phân lập từ
240 bệnh nhân, bằng kỹ thuật PCR đã phát hiện có 37 chủng vi khuẩn gram
âm mang gen NDM-1 trên 35 bệnh nhân bị NKBV tại bệnh viện Việt Đức.
Các gen NDM-1 đã được giải trình tự và có độ tương đồng là 100% khi so
sánh với trình tự gen NDM-1 chuẩn. Kết quả này đã chứng minh các chủng vi
khuẩn phân lập từ bệnh viện Việt Đức mang gen NDM-1 là chính xác.
Có 7 loại vi khuẩn được phát hiện có mang gen NDM-1 nhiều nhất là
Enterobacter spp. 13 chủng, tiếp theo là E. coli 9 chủng, K. pneumoniae 6
chủng và C. freundii 5 chủng, đặc biệt trong nghiên cứu đã phát hiện ra các
chủng vi khẩn gram âm không thuộc họ vi khuẩn đường ruột bao gồm 2
chủng Acinetobacter spp. và 1 chủng A. baumannii mang gen NDM-1. Kết
quả nghiên cứu cũng tương tự như các kết quả của một số quốc gia trên thế
giới, tuy nhiên các trường hợp dương tính được ở một số quốc gia nhiều nhất
trên các chủng K. pneumonia. Tương tự tại 12 quốc gia thuộc liên minh châu
Âu, tỷ lệ phát hiện cao ở các chủng K. pneumoniae và E. coli.
Tỷ lệ phân lập vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 phát hiện
cao trong các mẫu nước tiểu chiếm 57,14% tổng số các mẫu được xác định
dương tính, tỷ lệ phát hiện này cũng tương tự với tỷ lệ phát hiện tại các quốc
gia liên minh Châu Âu là 50 mẫu nước tiểu chiếm tỷ lệ 46,6% trên tổng số
107 các loại mẫu được xác định dương tính với vi khuẩn mang gen NDM-1.
4.3.1.2. Mức độ nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn mang gen NDM-1
Các vi khuẩn mang gen NDM-1 phân lập được tại bệnh viện Việt Đức đã
kháng nhiều nhóm kháng sinh được thử nghiệm nay đang sử dụng điều trị cho
các bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện tại Việt Nam. Có tới 89,2% các chủng
kháng với ít nhất 1 kháng sinh nhóm carbapenem. Kết quả của nghiên cứu
khác với kết quả nghiên cứu tại Anh nhưng giống với các chủng phân lập tại
Chenai và Haryana ở Ấn Độ. Mặc dù hầu hết các chủng vi khuẩn phân lập
được tại bệnh viện Việt Đức đã kháng với ít nhất 1 loại kháng sinh nhóm
carbapenem nhưng vẫn còn một số chủng nhạy cảm với kháng sinh thuộc
nhóm này. Việc phát hiện ra các chủng vi khuẩn sinh enzym ly giải
carbapenem trong đó có NDM-1 vẫn nằm trong ranh giới nhạy cảm là cơ sở để
20
viện CLSI đưa ra khuyến cáo về ranh giới nhạy cảm mới đối với carbapenem
tại bảng M100-S20 năm 2010 có điểm gãy thấp hơn so với bảng M100-S19
của phiên bản trước, điều này cho phép phát hiện các chủng sinh enzym ly giải
carbapenem trong đó có NDM-1 có nồng độ ức chế tối thiểu nằm trong ranh
giới nhạy cảm so với tiêu chuẩn khuyến cáo trước đây. Các chủng vi khuẩn
kháng carbapenem mang gen NDM-1 phân lập trong nghiên cứu cũng đã
kháng lại các kháng sinh nhóm cephalosporin, fluoroquinolone và
aminoglycoside ở mức độ cao và kết quả này cũng giống với kết quả nghiên
cứu tại Anh và Ấn Độ, tuy nhiên có tới 11 (29,7%) chủng phân lập trong
nghiên cứu còn nhạy cảm với amikacin, trong khi các chủng phân lập tại hai
quốc gia này lại kháng hoàn toàn với kháng sinh này. Điều này có thể giải
thích là do việc gia tăng sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem tại Việt Nam
đã tạo áp lực chọn lọc cho vi khuẩn tiến hóa và tạo ra chủng mới không giống
với các chủng vi khuẩn khác trên thế giới.
4.3.1.3. Khả năng sinh enzym NDM-1 của vi khuẩn mang gen NDM-1
Có 33/37 chủng đều có khả năng sinh enzyme NDM-1, kết quả này cũng
tương tự như kết quả nghiên cứu trước đây của các tác giả về các chủng vi
khuẩn mang gen NDM-1 phân lập tại một số quốc gia trên thế giới. Có 4
chủng Enterobacter spp. lại có kết quả âm tính. Điều này có thể giải thích
như sau: khi nghiên cứu sâu hơn về các chủng vi khuẩn này đã phát hiện
được cả 4 chủng Enterobacter spp. mang gen OXA-48 thuộc enzyme nhóm
D (serine-beta-lactamase), enzym này không bị ức chế bởi SMA và EDTA.
Do vậy các chủng vi khuẩn này sản sinh đồng thời cả hai loại enzym NDM-1
và serine-beta-lactamase sẽ phân hủy imipenem và meropenem dẫn tới kết
quả thử nghiệm âm tính [kết quả chưa công bố].
4.3.2. Kiểu gen PFGE của các vi khuẩn mang gen NDM-1
Trong nghiên cứu này sử dụng kỹ thuật PFGE để phân tích cho thấy phần
lớn các chủng vi khuẩn kháng carbapenem mang gen NDM-1 đều không có
mối liên hệ về kiểu gen. Tuy nhiên đã phát hiện được 2 chủng E. coli và 3
chủng Enterobacter spp. phân lập tại khoa phẫu thuật Tiết niệu có cùng
chung kiểu gen, điều này cho thấy đã có sự lây nhiễm của 2 loại vi khuẩn
này trong khoa. Các nghiên cứu trên thế giới cũng cho thấy vi khuẩn kháng
carbapenem mang gen NDM-1 không thuộc một kiểu gen duy nhất mà có sự
đa dạng về kiểu gen, ví dụ các nghiên cứu cho thấy các chủng vi khuẩn
kháng carbapenem mang gen NDM-1 phân lập tại Anh, Chennai của Ấn Độ
đều có kiểu gen khác biệt và không chứng minh được sự lây lan của vi khuẩn
kháng carbapenem mang gen NDM-1 giữa các quốc gia. Tuy nhiên các tác
giả đã chứng minh được sự lây lan của các chủng K. pneumoniae tại
- Xem thêm -