Tài liệu Mô tả một số yếu tố liên quan đến bệnh đột quỵ trên bệnh nhân điều trị nội trú viện tim mạch bệnh viện bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG KHOA ĐIỀU DƯỠNG SV NGUYỄN THỊ TUYẾN MÃ SV: A11731 MÔ TẢ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH ĐỘT QUỴ TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI VIỆN TIM MẠCH BỆNH VIỆN BẠCH MAI ĐỀ TÀI TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN NGƯỜI HƯỚNG DẪN: ThS.BS ĐỖ KIM BẢNG HÀ NỘI – Tháng 7 năm 2011 Thang Long University Library LỜI CẢM ƠN Nhân dịp khóa luận được hoàn thành, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin được bày tỏ lòng biết ơn tới: Cô giáo – Thạc sỹ, bác sỹ Đỗ Kim Bảng đang công tác tại Viện Tim Mạch, Bệnh viện Bạch Mai. Cô đã chỉ bảo tận tình, hướng dẫn em hoàn thành khóa luận này. Các thầy cô giáo trong khoa Điều Dưỡng trường Đại học Thăng Long đã giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em làm khóa luận. Em xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu và phòng Đào tạo trường Đại học Thăng Long. Thư viện trường Đại học Thăng Long. Ban lãnh đạo và toàn thể Viện Tim Mạch – Bệnh viện Bạch Mai. Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Em cũng xin chân thành cảm ơn tới: Tất cả bệnh nhân cùng gia đình họ. Tất cả tác giả trong và ngoài nước có công trình nghiên cứu khoa học tham khảo cho khóa luận. Cuối cùng em xin chân thành cảm ơn: Gia đình, bạn bè đã động viên, khích lệ giúp đỡ em trong cuộc sống,học tập và tạo mọi điều kiện giúp em hoàn thành khóa luận này. Hà Nội, ngày 12 tháng 7 năm 2011 Sinh viên Nguyễn Thị Tuyến DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT STT Tên viết tắt Tên đầy đủ 1 CMN Chảy máu não 2 ĐQ Đột quỵ 3 NMN Nhồi máu não 4 TCYTTG Tổ Chức Y Tế Thế Giới 5 TBMN Tai biến mạch máu não 6 YTNC Yếu tố nguy cơ Thang Long University Library MỤC LỤC CHƯƠNG 1. ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................ 10 CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................................ 12 A. Tổng quan về bệnh đột quỵ............................................................................ 12 2.1 Giải phẫu sinh lý tuần hoàn não ................................................................... 12 2.1.1 Tuần hoàn ngoại vi:................................................................................ 12 2.1.2 Tuần hoàn trung tâm. ............................................................................. 12 2.1.3 Cơ chế tự điều hòa cung lượng máu não:................................................ 12 2.2. Phân loại đột quỵ. ....................................................................................... 13 2.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ............................................................. 14 2.3.1. Nguyên nhân: ........................................................................................ 14 2.3.2 Các yếu tố nguy cơ................................................................................. 15 2.4. Tiến triển và biến chứng: ............................................................................. 21 2.5. Phòng bệnh ................................................................................................. 21 B. Tình hình nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của ĐQ:......................................... 21 1. Trên thế giới:.................................................................................................. 21 2. Tại Việt Nam.................................................................................................. 22 CHƯƠNG 3: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................... 24 3.1. Đối tượng nghiên cứu:................................................................................. 24 3.2. Địa điểm:..................................................................................................... 24 3.3. Thời gian: ................................................................................................... 24 3.4. Phương pháp nghiên cứu: ............................................................................ 24 3.4.1 Cỡ mẫu, chọn mẫu nghiên cứu: .............................................................. 24 3.4.2 Thiết kế nghiên cứu: .............................................................................. 24 3.5. Xử lý số liệu:............................................................................................... 26 3.6. Đạo đức trong nghiên cứu: .......................................................................... 26 CHƯƠNG 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 19 4.1 Tỷ lệ các thể của ĐQ theo tuổi - giới:........................................................ 19 4.2 Mối tương quan giữa thể ĐQ theo giới:..................................................... 29 4.3 Tỷ lệ ĐQ theo tuổi: ................................................................................... 30 4.4 Các yếu tố nguy cơ ( YTNC ) thường gặp theo thể ĐQ: ............................ 31 4.5 Mối tương quan thể ĐQ với tiền sử bệnh nhân có ĐQ trước:..................... 33 4.6 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với tiền sử gia đình: .............................. 33 4.7 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với tăng huyết áp: .................................. 34 4.8 Mối tương quan giữa các thể ĐQ với đái tháo đường: ............................... 36 4.9 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với bệnh tim mạch:................................ 28 4.10 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với nồng độ cholesterol trong máu:.... 29 4.11 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với nghiện rượu: .................................. 29 4.12 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với hút thuốc lá:................................... 30 4.14 Số lượng YTNC trên mỗi bệnh nhân bị ĐQ: ........................................... 31 Chương 5. Bàn luận: .......................................................................................... 40 5.1 Tuổi và giới: ............................................................................................. 41 5.2 Đặc điểm dân số học: ................................................................................ 42 5.3 Phân bố các thể lâm sàng CMN và NMN: ................................................. 42 5.4 Tăng huyết áp với ĐQ:.............................................................................. 42 5.5 Đái tháo đường với ĐQ............................................................................. 43 5.6 Tiền sử gia đình bị đột quỵ và thể tai biến:................................................ 44 5.7 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với bệnh tim mạch ................................. 44 Thang Long University Library 5.8 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với nồng độ cholesterol trong máu........ 36 5.9 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với nghiện rượu ..................................... 36 5.10 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với hút thuốc lá.................................... 37 5.11 Béo phì và ĐQ ........................................................................................ 37 5.12 Tập thể dục và ĐQ .................................................................................. 38 5.13 Số lượng YTNC trên mỗi bệnh nhân bị ĐQ............................................. 39 5.14 Tiền sử ĐQ ............................................................................................. 39 KẾT LUẬN.......................................................................................................... 41 KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................... 51 DANH MỤC BẢNG BIỂU, HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Tên bảng Trang Bảng 4.1Đặc điểm dân số học…………………………………………………...…....18 Bảng 4.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi………………………………………...19 Bảng 4.3 Mối tương quan giữa thể ĐQ theo giới…………………………...………...20 Bảng 4.4 Tỷ lệ ĐQ theo nhóm tuổi…………………………………………………...22 Bảng 4.5 Các YTNC thường gặp theo thể ĐQ……………………………………......23 Bảng 4.6 Mối tương quan thể ĐQ với tiền sử bệnh nhân ĐQ cũ…………..…………24 Bảng 4.7 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với tiền sử gia đình………………………25 Bảng 4.8 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với tăng huyết áp………………………..25 Bảng 4.9 Mối liên quan về sử dụng thuốc huyết áp với thể ĐQ…………………..… 26 Bảng 4.10 Mối tương quan giữa các thể ĐQ với đái tháo đường……………………..27 Bảng 4.11 Mối liên quan sử dụng thuốc điều trị tiểu đường với 2 thể ĐQ…………...28 Bảng 4.12 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với bệnh tim mạch……………………...28 Bảng 4.13 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với nồng độ cholesterol máu…………..29 Bảng 4.14 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với nghiện rượu…………………….......29 Bảng 4.15 Mối tương quan giữa hai thể ĐQ với hút thuốc lá…………………………30 Bảng 4.16. Mối tương quan giữa tập thể dục với hai thể ĐQ………………...…….…30 Bảng 4.17 Số lượng YTNC trên bệnh nhân bị ĐQ………………..………………..…31 Tên đồ thị Biểu đồ 1: Tỷ lệ các nhóm tuổi mắc ĐQ……………….……...……………………....20 Biểu đồ 2: Tỷ lệ mắc bệnh giữa hai giới……………………...…………………….…21 Biểu đồ 3 : Tỷ lệ CMN và NMN………………….……………………………...…..21 Biểu đồ 4: Tỷ lệ các YTNC của bệnh ĐQ…………………………..……………..….24 Biểu đồ 5: Tỷ lệ THA giữa NMN và XHN……………………….………………......26 Biểu đồ 6: Tỷ lệ ĐTĐ trong ĐQ…………………………..………………………..…28 Biểu đồ 7: Tỷ lệ các YTNC………………………...……………………………….…31 Thang Long University Library Hình ảnh Hình ảnh 1: Nhồi máu não……………………..……………………………….…..…..5 Hình ảnh 2: Chảy máu não……………………………...…………………………..…..5 Hình ảnh 3: Hình ảnh tuyên truyền về bệnh tăng huyết áp…………………….……..34 Hình ảnh 4: Hình ảnh phòng chống hút thuốc lá trong cộng đồng………………...….37 Hình ảnh 5: Giảm béo phì……………………………………………………..…..…..38 Hình ảnh 6: Một số hình ảnh về bài tập vận động…………………………...…….….39 CHƯƠNG 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não ( đột quỵ ) là những thiếu xót chức năng thần kinh xảy ra đột ngột, có thể phục hồi hoàn toàn hoặc dẫn đến tử vong trong 24h do tổn thương mạch máu não, loại trừ các nguyên nhân sang chấn ( theo định nghĩa của Tổ Chức Y Tế Thế Giới – TCYTTG )[1],[4],[25]. Các triệu chứng thần kinh trung ương khu trú, biểu hiện nhanh, ngay tức thì khi tổn thương xảy ra nên tai biến mạch máu não còn gọi là đột quỵ [26]. Từ nhiều thế kỷ qua và hiện nay, đột quỵ vẫn luôn là một vấn đề thời sự cấp bách của y học, để lại nhiều di chứng về tâm thần kinh và là gánh nặng cho gia đình, xã hội. Theo thống kê của hội ĐQ Hoa Kỳ thì: ĐQ là nguyên nhân gây tử vong thứ 3 sau các bệnh tim mạch và ung thư và đứng hàng đầu trong các bệnh về thần kinh và di chứng [12]. Nếu tính trên phạm vi toàn cầu thì ĐQ là nguyên nhân thứ 2 và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật ở người lớn. Cứ 45 giây trôi qua trên thế giới có ít nhất 1 người bị ĐQ. Cứ mỗi 3 phút trôi qua, trên thế giới có 1 người tử vong do ĐQ. Trong lần ĐQ đầu tiên khoảng 1/3 có thể tử vong, 1/3 bị tàn phế nặng, 1/3 bệnh nhân chỉ bị ảnh hưởng nhẹ và các lần ĐQ tái phát làm nguy cơ tử vong và tàn phế cao hơn [16]. Theo thống kê của hội Tim Mạch Hoa Kỳ năm 1977 ở Mỹ có 1,6 triệu người bị TBMN, tỷ lệ mới mắc bệnh hàng năm ở Hoa Kỳ có khoảng 5 triệu trường hợp bị tai biến mới, phần lớn xảy ra sau tuổi 55 ( Rusell 1983 ) [25]. Theo các nghiên cứu trên thế giới hai thập kỷ qua tỷ lệ mắc ĐQ đã tăng hàng năm, ở Thái Lan tỷ lệ mới mắc năm 1980 là 12,7/100.000 đến 1984 là 18,7/100.000 [25]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu dịch tễ học 1989 – 1994 của bộ môn Thần kinh trường Đại học Y Hà Nội: Nhóm tuổi dưới 50 bị tai biến chiếm tỷ lệ thấp ( 9,5% ) trong cộng đồng nhưng lại chiếm tỷ lệ đáng quan tâm trong bệnh viện ( 36% ). Yếu tố nguy cơ nghiêm trọng nhất là tăng huyết áp có ở 59,3% bệnh nhân trong cộng đồng, có ở 47,5% bệnh nhân nội trú [25]. Các yếu tố nguy cơ của ĐQ gồm: Tuổi, giới tính, hút thuốc lá, béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, lối sống tĩnh tại, stress hoặc căng thẳng, uống rượu [18]. Hiện nay dù chưa khẳng định được một liệu pháp chuẩn nào có hiệu quả trong Thang Long University Library điều trị ĐQ, tuy vậy giải pháp phòng ngừa ĐQ là chiến lược hiệu quả nhất để làm giảm hậu quả về sức khỏe và kinh tế cho bệnh nhân, dự phòng dễ dàng hơn khi hiểu rõ nguy cơ của ĐQ. Trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về ĐQ nhưng theo chúng tôi vẫn chưa có một nghiên cứu đầy đủ và chi tiết về những nguy cơ và cách phòng ngừa các yếu tố nguy cơ gây ĐQ. Xuất phát từ nhu cầu trên chúng tôi quyết định thực hiện đề tài: “ Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh đột quỵ ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim Mạch – BV Bạch Mai và đưa ra hướng tư vấn giáo dục – hành vi” với những mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm về bệnh lý và lối sống của bệnh nhân bị đột quỵ. 2. Mô tả một số yếu tố liên quan tới bệnh đột quỵ. Viện Tim Mạch – Bệnh Viện Bạch Mai là viện lớn về điều trị tim mạch, nơi đây có đội ngũ nhân viên y tế giàu kinh nghiệm, trình độ chuyên môn cao đảm bảo cho việc chẩn đoán chính xác, hơn nữa viện có số lượng bệnh nhân lớn tập trung từ các tỉnh nên thuận tiện cho việc thu thập số liệu phục vụ cho nghiên cứu được chính xác hơn. CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN TÀI LIỆU A. Tổng quan về bệnh đột quỵ. 2.1. Giải phẫu sinh lý tuần hoàn não [4], [6], [21], [22]: Não được nuôi dưỡng bằng hệ thống các động mạch não, chúng được hình thành từ bốn cuống mạch chính: hai động mạch cảnh trong và hai động mạch đốt sống. Lazorthe (1968) phân chia tuần hoàn não thành hai khu vực tưới máu có chế độ huyết áp khác nhau: 2.1.1 Tuần hoàn ngoại vi: Do các nhánh nông của các mạch não tưới máu cho vỏ não và lớp chất trắng dưới vỏ, tạo thành một hệ thống nối rất phong phú. Qua mỗi lần phân nhánh, áp lực tại đó giảm xuống, do đó có áp lực thấp, khi huyết áp hạ đột ngột dễ bị tổn thương nhồi máu não (NMN). 2.1.2 Tuần hoàn trung tâm. Gồm các nhánh sâu của mạch máu não tưới máu cho vùng nhân xám trung ương, sau đó đi ra nông tận cùng ở lớp chất trắng dưới vỏ. Các nhánh này là những nhánh tận, do đó chịu áp lực cao. Khi đợt huyết áp đột ngột thường gây chảy máu não ( CMN ). Giữa các khu vực ngoại vi và trung tâm hình thành một đường viền ranh giới, không có các mạch nối quan trọng giữa hai khu vực nông – sâu và được gọi là “ vùng tới hạn” rất dễ xảy ra các tổn thương nhồi máu lan tỏa hoặc nhồi máu, chảy máu não. 2.1.3 Cơ chế tự điều hòa cung lượng máu não: Theo hiệu ứng Bayliss (1902) đã mô tả cơ chế tự điều hòa cung lượng máu não, ở người bình thường có cung lượng máu não luôn cố định là 55ml/100g/phút không có biến đổi theo cung lượng tim, nhờ vào sự co giãn của cơ trơn thành mạch. Khi có tăng huyết áp, máu lên não nhiều, các cơ trơn thành mạch co nhỏ lại. Khi huyết áp hạ các Thang Long University Library mạch máu lại giãn ra để máu lên não nhiều hơn, gọi là hiệu ứng Bayliss. Huyết áp động mạch trung bình ( là huyết áp đẩy máu lên não) được tính theo công thức: HATB = HATT  HATTr  HATTr 3 (HATB: Huyết áp trung bình, HATT: Huyết áp tâm thu, HATTr: Huyết áp tâm trương). Khi huyết áp trung bình thấp dưới 60 mmHg hoặc cao hơn 150 mmHg thì lưu lượng máu não sẽ tăng hay giảm theo lưu lượng tim ( mất hiệu ứng Bayliss). Vì vậy trong điều trị việc duy trì huyết áp ở mức ổn định là hết sức quan trọng. Ngoài hiệu ứng Bayliss, sự điều hòa còn có cơ chế khác tham gia: - Ảnh hưởng của yếu tố thể dịch, chuyển hóa. Các mạch máu não rất nhạy cảm với sự thay đổi hóa học trong máu đặc biệt là nồng độ khí carbonic và oxy trong máu động mạch. Khi PaCO2 tăng gây giãn mạch não và nếu giảm sẽ gây co mạch não. Khi PaO2 giảm sẽ làm giãn mạch não ( độ nhạy cảm ít hơn PaCO2). - Sự điều hòa thần kinh giao cảm của mạch máu. 2.2. Phân loại đột quỵ. [13], [25] 2.2.1 Định nghĩa: ĐQ (Tai biến mạch máu não) là tình trạng tổn thương chức năng thần kinh xảy ra đột ngột do tổn thương mạch máu não. Các tổn thương thần kinh thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24h diễn biến có thể tử vong hoặc để lại di chứng. 2.2.2 Phân loại: ĐQ có 2 loại là nhồi máu não ( nhũn não, thiếu máu cục bộ não) và xuất huyết não ( Chảy máu não). - Nhồi máu não : là hậu quả của sự giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn não do tắc một phần hoặc toàn bộ một động mạch não. Hình ảnh 1: Nhồi máu não - Chảy máu não : là máu từ hệ thống động mạch, tĩnh mạch não chảy vào trong tổ chức não, ít nhiều đều tạo thành ổ máu tụ trong não gây ra triệu chứng thần kinh tương ứng. Hình ảnh 2: Chảy máu não 2.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ. 2.3.1. Nguyên nhân: [10], [25] - Chảy máu não ( CMN ): Chủ yếu là tăng huyết áp, nhất là thể tăng huyết áp kịch phát thường kết hợp với vữa xơ động mạch, đái tháo đường. + Phồng động mạch bẩm sinh hay phải, phồng động mạch- tĩnh mạch. Thang Long University Library + U não hoại tử gây chảy máu, bệnh lơxemi cấp tính, các bệnh do thiếu yếu tố đông máu, suy gan nặng, giảm prothrombin máu, bệnh sốt xuất huyết, bệnh viêm não chất trắng gây chảy máu não của Hurst, bệnh Amyloid não, dùng thuốc chống đông không đúng. - Nhồi máu não ( NMN ): + Vữa xơ động mạch, viêm động mạch, do co thắt mạch, lấp mạch. + Bệnh đa hồng cầu, u não. + Bệnh moyamoya, bệnh loạn sản tổ chức xơ – cơ động mạch não. 2.3.2. Các yếu tố nguy cơ Theo thống kê của TCYTTG có trên hai mươi yếu tố nguy cơ gây ra ĐQ. Yếu tố nguy cơ ( YTNC ) là những yếu tố đóng vai trò quan trọng trong việc xuất hện và phát triển bệnh đó. Càng nhiều YTNC thì khả năng phát bệnh càng lớn. Các YTNC của ĐQ được chia thành hai nhóm: nhóm không thể thay đổi được, nhóm có thể thay đổi được. Các yếu tố này làm tăng tỷ lệ ĐQ 7 – 10 lần.[12]: - Nhóm không thể thay đổi được gồm: Bao gồm tuổi, giới, chủng tộc, di truyền,địa lý, khí hậu, thời tiết…[18] Mặc dù không thể can thiệp được vào các yếu tố nguy cơ này nhưng việc phát hiện các yếu tố này sẽ cho biết người nào có nguy cơ bị ĐQ cao và ai cần phòng, điều trị nghiêm ngặt các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được. + Tuổi: Tuổi có tác động rõ ràng lên hệ thống tim mạch. Theo thời gian nguy cơ mắc tai biến tăng dần và người ta thấy sau tuổi 55, cứ 10 năm tỷ lệ này sẽ tăng gấp đôi. Tuổi không thể thay đổi được nhưng việc ăn uống điều độ và sinh hoạt hợp lý có thể làm chậm quá trình thoái hóa do tuổi tác gây ra [26]. + Giới: Nam gặp nhiều hơn ở nữ. Tỷ lệ mới mắc ĐQ còn phụ thuộc vào tuổi ở nam cao hơn ở nữ. Tuy nhiên ở lớp tuổi 35 – 44 và trên 85 tuổi, tỷ lệ mới mắc ở nữ cao hơn ở nam. Việc dùng thuốc tránh thai cùng làm tăng tỷ lệ mắc tai biến ở phụ nữ trẻ. Năm 2002, theo một nghiên cứu ở Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong do tai biến ở phụ nữ da trắng là 53,4/100.000 và 71,8/100.000 ở phụ nữ da đen. Trong khi tử vong ở nam giới da trắng là 54,2/100.000 và ở nam da đen 81,7/100.000[32]. + Sinh nhẹ cân: Theo một số nghiên cứu nhận thấy có mối liên quan giữa trẻ sinh nhẹ cân và nguy cơ bị ĐQ. Đối với người sinh dưới 2500g, tỷ suất chênh mắc ĐQ lớn hơn 2 lần so với người lúc sinh ra trên 3000g. Tuy nhiên người ta vẫn chưa tìm thấy lý do của mối liên quan này [8]. + Chủng tộc: So với người da trắng, những người da đen có tỷ lệ tử vong do ĐQ cao hơn. Với độ tuổi như nhau, tỷ lệ mới mắc ĐQ ở người da đen cao hơn người da trắng 1,5 lần ở nam và 2,3 lần ở nữ. Các nguyên nhân gây ra sự khác biệt này có thể do khác nhau về tỷ lệ béo phì, tăng huyết áp và đái tháo đường giữa hai nhóm người này. Ở các nước phương Đông, tỷ lệ bệnh lý mạch vành thấp, trong khi khi tỷ lệ mắc tai biến mạch máu não (TBMN) lại cao. Tăng huyết áp ở các nước phương Đông thường liên quan đến ăn nhiều muối, yếu tố di truyền, trong khi mức lipid thấp có thể do ăn ít chất mỡ và đạm [18]. + Các yếu tố di truyền: Tiền sử gia đình có bố hoặc mẹ bị TBMN đều làm tăng nguy cơ bị bệnh này. Có nhiều cơ chế liên quan đến hiện tượng này như di truyền các yếu tố nguy cơ của ĐQ, di truyền tính nhạy cảm đối với các nguy cơ này, giống nhau về văn hóa, lối sống và tương tác giữa yếu tố di truyền và ngoại cảnh. Các bất thường về di truyền có thể làm bộc lộ các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng lipid máu, rối loạn đông máu [26]. - Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: Tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng cholesterol máu, hút thuốc lá, uống rượu, các bệnh lý tim mạch, béo phì, yếu tố tâm lý, thuốc tránh thai và một số yếu tố khác [25]. + Tăng huyết áp: được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu của ĐQ vì nó chiếm tỷ lệ cao trong cộng đồng . Gọi là tăng huyết áp khi huyết áp tối đa ≥ 140mmHg và/ hoặc HA tối thiểu ≥ 90mmHg. Nếu trung bình HA > 135/85 mmHg (khi thức) và >120/75mmHg (khi ngủ) thì coi như tăng huyết áp [18]. Trong đêm HA giảm 10 – 20%, nếu không giảm bệnh nhân tăng nguy cơ bị các tai biến tim mạch. Thang Long University Library Qua một số nghiên cứu cho thấy tăng huyết áp tối đa và tối thiểu là các yếu tố nguy cơ độc lập gây ra ĐQ. Khi huyết áp ≥ 160/95 mmHg sẽ làm tăng nguy cơ ĐQ vào khoảng 4 lần so với người có huyết áp bình thường và nếu chỉ số huyết áp ≥ 140 - 159/ 90 - 94 thì sẽ tăng nguy cơ ĐQ gấp 2 lần những người có chỉ số huyết áp bình thường [26]. Tăng huyết áp là nguyên nhân đứng đầu gây ra CMN, nhất là tăng huyết áp kèm theo xơ vữa động mạch [25]. Người ta nhận thấy khoảng 60 – 90% trường hợp chảy mãu não có tăng huyết áp. Tác giả Hoàng Khánh và cộng sự nghiên cứu trên 921 trường hợp ĐQ thấy rằng tăng huyết áp ở thể CMN là 90,4% và ở thể NMN là 62,68%[18]. Khi tăng huyết áp thì thành mạch dễ bị thoái hóa, đàn hồi kém, lớp áo giữa bị tổn thương hình thành các túi vi phình mạch, khi có tăng huyết áp đột ngột do nhiều nguyên nhân khác nhau sẽ gây vỡ các vi thành mạch đó gây ra hiện tượng CMN [8]. Mặt khác tăng huyết áp làm thúc đẩy xơ vữa động mạch và dưới áp lực của dòng máu luôn tăng cao sẽ làm nứt mảng xơ vữa tạo điều kiện hình thành cục máu đông, đồng thời tăng huyết áp làm tăng cường quá trình hoạt hóa, tăng đông trong lòng mạch, cộng với tăng các yếu tố nguy cơ gây co thắt mạch. Tất cả những thuận lợi trên có thể gây ra hiện tượng NMN [18]. Bogouslavsky nhận định tăng huyết áp kết hợp với hút thuốc lá ở cả hai giới nam và nữ là yếu tố nguy cơ chính gây tổn thương các động mạch lớn [29]. Tăng huyết áp kết hợp với đái tháo đường là nguyên nhân chính dẫn tới nhồi máu não ổ khuyết do tổn thương các nhánh động mạch sâu trong não[18]…Tăng huyết áp kết hợp với tăng cholesterol máu sẽ làm tăng tỷ lệ NMN [18]. Mặt khác việc điều trị giảm huyết áp cũng làm giảm tỷ lệ ĐQ ( cả nhồi máu não và chảy máu não ) từ 3,8% xuống còn 2,7% hàng năm và tỷ lệ tàn phế xuống còn 33%, giảm tỷ lệ tử vong 16% cũng như giảm mức độ nặng do ĐQ gây ra xuống còn 24% [30]. + Đái tháo đường: Hiện nay các nghiên cứu đã chứng minh rằng đái tháo đường là yếu tố nguy cơ gây ra các thể TBMN. Người ta cho rằng đái tháo đường là yếu tố làm tăng tình trạng xơ vữa mạch não [28]. Khi mức đường huyết là 11mmol/l so với mức đường huyết 6,4 mmol/l nguy cơ tương đối của đái tháo đường với ĐQ là từ 1,4 – 2 lần [3],[25]. Phối hợp với tăng huyết áp, đái tháo đường làm tăng tỷ lệ mắc nhồi máu não. Tác giả You nhận định đái tháo đường làm tăng nguy cơ ĐQ ở bệnh nhân dưới < 55 tuổi lên 11,6 lần [35]. Nếu dự phòng tốt tình trạng tăng đường máu có thể làm giảm các tổn thương não trong giai đoạn cấp cũng như tiên lượng của ĐQ tốt hơn. + Hút thuốc lá: Thuốc lá làm thay đổi thành phần lipid máu, làm giảm tỷ lệ cholesterol HDL. Ngoài ra, hút thuốc lá làm tăng Fibrinogen, kích thích kết dính tiểu cầu, tăng thể tích hồng cầu…do đó làm tăng độ quánh của máu [8]. Hút thuốc lá trực tiếp hay thụ động đều làm tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch và nhất là phụ thuộc vào số lượng hút và thời gian hút. Theo nhiều nghiên cứu ở nhiều quốc gia đều thấy rằng hút thuốc lá gây ra ĐQ cho cả hai giới và cho mọi lứa tuổi, tăng 50% nguy cơ so với người không hút thuốc lá [33]. Thuốc lá cũng gây ảnh hưởng khác nhau tới các thể khác nhau của ĐQ. Theo Shinton thì tuổi và giới hút thuốc lá khác nhau sẽ gây ảnh hưởng khác nhau tới TBMN. Tuổi dưới 55 mà hút thuốc lá sẽ có nguy cơ tương đối cao là 2,9, nguy cơ này là 1,8 ở tuổi 55 – 74 và 1,1 trên 75 tuổi [33]. + Rối loạn lipid: Cholesterol là thành phần trong máu, được vận chuyển trong máu. 30% do thức ăn, 70% do gan sản xuất ra ( vì là chất cần thiết cho cơ thể ). Nguyên nhân làm tăng cholesterol máu là mỡ trong thức ăn nhất là các loại bơ từ sữa, thịt đỏ, các loại dầu nhiệt đới như dầu dừa…[26]. Theo một số nghiên cứu tăng cholesterol máu là yếu tố độc lập làm tăng tỷ lệ mới mắc của thiếu máu cục bộ và bệnh lý mạch vành. Lipid trong huyết tương tồn tại dưới dạng kết hợp với apoprotein và được chia làm 3 loại: Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp ( LDL/ Low Density Lipoprotein ) chiếm 40 – 50% các loại lipoprotein tham gia vào cơ chế gây dày lớp áo trong của thành mạch. Lipoprotein trọng lượng phân tử cao ( HDL/High Density Lipoprotein ) chiếm 17 – 23% các loại lipoprotein có tác dụng bảo vệ thành mạch. Nồng độ LDL > 3,0 mmol/dl là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch. Ngược lại HDL lại xem là có vai trò bảo vệ, hàm lượng HDL trong máu càng cao thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch càng thấp Thang Long University Library ( tối thiểu cũng phải lớn hơn 1,0 mmol/dl ) [26]. Theo nghiên cứu tim mạch tại thành phố Copenhagen người ta thấy khi tăng 1 mmol/dl cholesterol HDL thì giảm tỷ lệ NMN 47% [35]. Triglycerid chiếm 8- 12% các loại lipoprotein và cũng tham gia cơ chế tạo mảng xơ vữa mạch. Các tác giả thấy khi cholesterol toàn phần tăng trên 5,7 mmol đến 7,28 mmol tỷ lệ nhồi máu não tăng từ 1,31 đến 2,57 lần [30]. Bên cạnh tác hại của tăng cholesterol người ta thấy hạ quá mức cholesterol cũng ảnh hưởng bất lợi đến bệnh lý mạch máu não. Người ta cho rằng Cholesterol có vai trò trong đảm bảo tính toàn vẹn của thành mạch. Theo Vũ Anh Nhi khi LDL tăng 10% thì nguy cơ đối với các bệnh tim mạch tăng 20% trong đó có ĐQ, thông qua xơ vữa động mạch [20]. Đã có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh rằng việc giảm cholesterol toàn phần, LDL cholesterol, triglyceride và tang HDL sẽ làm giảm nguy cơ mắc ĐQ và tử vong nói chung. + Các bệnh lý tim mạch: Người ta cho rằng nguy cơ ĐQ tăng trong bệnh lý tim mạch có liên quan đến cơ chế lấp mạch hoặc biểu hiện bệnh lý thành mạch kết hợp với một bệnh tim [27]. Các bệnh thiếu máu cơ tim, nhồi máu cơ tim, van tim, rung nhĩ, huyết khối trong tim…kết hợp với yếu tố tuổi tác, tăng huyết áp góp phần làm tăng nguy cơ ĐQ [5]. Nghiên cứu của Siritho và cộng sự thấy bệnh van tim chiếm khoảng 15 – 20% các trường hợp NMN [34]. Tại Huế theo nghiên cứu của Hoàng Khánh và cộng sự hẹp hai lá chiếm 2,35%, nhồi máu cơ tim chiếm 3,62%, rung nhĩ 4,16% ở thể NMN tương ứng với thể CMN là: 0,28%; 0,57%; 0,57%.[18] + Béo phì: Trong một nghiên cứu trên 100.000 phụ nữ có tuổi từ 30 – 55 nguy cơ tim mạch cao gấp 3 lần ở nhóm béo nhất so với nhóm có cân nặng thấp nhất [32]. Có hai dạng béo phì: ở dạng thứ nhất mỡ thừa thường tập trung tại vùng bụng hay gặp ở nam giới ( gọi là “ bụng bia ” hay “ người hình quả táo ”). Dạng thứ hai được đặc trưng bởi sự tích lũy mỡ ở vùng mông và đùi thường gặp ở phụ nữ ( người hình quả lê )[26]. Kiểu béo phì ở bụng có liên quan tới sự gia tăng mắc bệnh tim mạch đặc biệt là bệnh mạch vành và ĐQ. Các nhà khoa học khuyến cáo: nam giới không để vòng bụng vượt qua 90% vòng mông, ở phụ nữ thì duy trì con số này dưới 80% [2], [14]. Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo Liên Hợp Quốc năm 1996 đề nghị sử dụng chỉ số khối cơ thể ( Body Mass Idex – chỉ số khối cơ thể được tính bằng cân nặng/ chiều cao2) để BMI từ 18,5 – 25 là bình thường, BMI >25 là béo phì, BMI < 18,5 là gầy. Theo AG.Shaper, SG Wannamethee thì trọng lượng quá mức trên 30% làm gia tăng nguy cơ tai biến mạch máu não, nguy cơ ĐQ tương đối ở nhóm có chỉ số khối cơ thể cao là 2,33 so với nhóm có chỉ số khối cơ thể thấp khi nghiên cứu trên 28.643 nam giới [32]. Ngoài ra những người béo phì thường có tăng huyết áp, đường máu cao, tăng lipid máu, những yếu tố này kết hợp với nhau dẫn đến nguy cơ ĐQ cao hơn. Vì vậy điều trị béo phì kết hợp với chế độ ăn kiêng, tập thể dục, dùng thuốc theo hướng dẫn của bác sỹ là điều cần thiết và quan trọng. + Nghiện rượu: Có nhiều ý kiến khác nhau về vai trò của rượu đối với ĐQ. Nếu uống 1 ngày 10 – 30g ethanol đối với nam và 10 – 20 g đối với nữ thì an toàn và có lợi thông qua giảm xơ vữa động mạch ( có thể giảm lipoprotein A hoặc tăng HDL – C hoặc hoạt tính NO ), làm thay đổi về đông máu như làm giảm ngưng tập tiểu cầu, tăng tỷ lệ prostacyclin/thromboxane, giảm fibrinogen, giảm kết dính hồng cầu, tăng khả năng biến thái của hồng cầu [18],[24],[26]. Nhưng có tác giả lại thấy tỷ lệ tiêu thụ rượu tăng lên 10% sẽ góp phần làm tăng tỷ lệ mới mắc ĐQ lên 29% và tăng tỷ lệ tử vong do ĐQ lên 16% [30]. Nghiện rượu nặng hay đi kèm với nghiện thuốc lá nặng sẽ dẫn tới tăng hematocrit máu. Ngộ độc rượu cấp ở những người trẻ tuổi là tiền đề cho tai biến xuất hiện [8]. + Stress: Stress là YTNC có thể dẫn đến ĐQ. Khi bị stress cơ thể tiết quá mức những chất làm tăng nhu cầu oxy cơ tim nhất là adrenalin, làm co mạch vành, rối loạn chức năng đông máu, thành mạch…. Ngoài ra stress và ĐQ có thể liên quan với nhau do những người lo âu còn có khuynh hướng hút thuốc nhiều, ít vận động, uống rượu nhiều nên dễ mắc tim mạch hơn [8]. + Lười vận động ( Lối sống tĩnh tại ): Đây được coi là một nguy cơ của các bệnh tim mạch. Việc vận động hàng ngày ít nhất 45 phút mang lại lợi ích rõ rệt cho việc giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Hoạt động thường xuyên giúp kiểm soát cholesterol, Thang Long University Library giảm béo phì, đái tháo đường, tăng lưu thông tuần hoàn máu, duy trì huyết áp ổn định, tác dụng tốt cho thành mạch…[7] Một số yếu tố nguy cơ khác như: Sử dụng thuốc chống đông, thuốc tránh thai, tăng Homocystein máu, hẹp động mạch cảnh không triệu chứng, tăng acid uric máu và tập quán ăn uống…cũng có liên quan tới ĐQ [10]. 2.4. Tiến triển và biến chứng:[1][25] - Người bệnh bị XHN thường 2/3 là tử vong, tử vong thường xảy ra trong những giờ đầu hoặc cuối tuần đầu nếu như tình trạng người bệnh bị hôn mê sâu, có sốt kéo dài, rối loạn nhịp thở, rối loạn tim mạch và huyết áp. - Sau 10 ngày sẽ đỡ nguy hiểm hơn nhưng vẫn có thể tử vong do các biến chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiết niệu cũng như các rối loạn nước điện giải, rối loạn dinh dưỡng. - Khi người bệnh qua được giai đoạn nguy kịch về sau bệnh vẫn có thể tái phát, hầu hết để lại di chứng nặng nề. Người bệnh xuất huyết màng não có thể có hội chứng màng não. 2.5. Phòng bệnh [8],[26] Để phòng ngừa bệnh ĐQ có hiệu quả cần tuân thủ tốt chế độ phòng bệnh: + Phòng bệnh cấp 1 bao gồm các hành động với mục đích không cho bệnh và tác nhân xấu có cơ hội gây ra bệnh. + Phòng bệnh cấp 2 với mục đích phát hiện ra bệnh ở giai đoạn mới chưa có triệu chứng. Nhờ đó khi áp dụng, các phương thức điều trị có thể trì hoãn hoặc chặn đứng không cho bệnh xảy ra. + Phòng bệnh cấp 3: Tránh các biến chứng xấu của bệnh đã không may mắc phải và phòng ĐQ tái phát. B. Tình hình nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của ĐQ: Từ nhiều thập kỷ qua ĐQ luôn là vấn đề thời sự cấp bách. 2.6. Trên thế giới: