Tài liệu Mô tả một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lao màng não người lớn theo ba giai đoạn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao có tên khoa học là Mycobacterium Tubeculosis gây ra. Ngày nay bệnh lao còn phổ biến ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam, lứa tuổi mắc bệnh lao nhiều là lứa tuổi lao động nên bệnh lao có ảnh hưởng sâu sắc đến đời sống kinh tế và xã hội. Bệnh lao trên lâm sàng rất đa dạng, vi khuẩn lao có thể tấn công bất cứ cơ quan nào trong cơ thể con người như: hô hấp, tiờu hoỏ, tuần hoàn, tiết niệu, thần kinh, cơ xương khớp….Trong đó lao màng não (LMN) là thể lao ngoài phổi nặng nhất [33], [47], [53]. Trước đây LMN hay gặp ở các nước đang phát triển, ngày nay gặp cả ở những nước đã phát triển như Mỹ, châu Âu….Sự bùng nổ của đại dịch HIV/AIDS đã ảnh hưởng mạnh mẽ đến tình hình dịch tễ bệnh lao. Do tính chất nghiêm trọng của bệnh LMN nờn đã được nhiều nhà nghiên cứu trên thế giới quan tâm [35], [36], [38], [60], [92]. Những nghiên cứu đều cho thấy bệnh LMN có tỷ lệ tử vong cao, biến chứng và di chứng nhiều ở những bệnh nhân được điều trị ở giai đoạn muộn. Lâm sàng LMN được chia làm ba giai đoạn (chủ yếu dựa vào tình trạng tri giác của người bệnh): giai đoạn I người bệnh hoàn toàn tỉnh táo, giai đoạn II người bệnh có biểu hiện rối loạn ý thức nhẹ, sang giai đoạn III tình trạng rối loạn ý thức nặng nề người bệnh mê sảng hoặc hôn mê [32], [61]. Chẩn đoán LMN sớm là rất quan trọng, giúp cho việc điều trị sớm, giảm tỷ lệ tử vong, hạn chế biến chứng và di chứng cho người bệnh [30], [41], [57], [59], [69], [71]. Nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng ở từng giai đoạn của bệnh (nhất là ở giai đoạn I) khi chưa có biểu hiện rõ triệu chứng màng não sẽ góp phần vào việc chẩn đoán sớm LMN. Ngày nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán LMN như áp dụng các kỹ thuật PCR, ELISA để tìm vi khuẩn lao trực tiếp hoặc gián tiếp trong dịch não 2 tuỷ có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn hẳn các kỹ thuật cổ điển như nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy [6], [8], [12], [46], [77]. Tuy nhiờn các kỹ thuật này chỉ có thể tiến hành được ở tuyến trung ương, trong các labo hiện đại, chi phí cũng khá cao và chưa có điều kiện áp dụng rộng rãi. Ở nước ta đã có nhiều nghiên cứu về LMN nhưng rất ít có nghiên cứu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ba giai đoạn bệnh: các triệu chứng lâm sàng nào hay gặp ở mỗi giai đoạn (ngoài dấu hiệu tri giác), thay đổi DNT ở từng giai đoạn có khác nhau về các thành phần sinh hoá, tế bào, khả năng tìm thấy vi khuẩn lao trong DNT?... Từ thực tế trên đây chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu sau: 1. Mô tả một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lao màng não người lớn theo ba giai đoạn lõm sàng. 2. Xác định mối liên quan của một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở mỗi giai đoạn bệnh. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược về lịch sử nghiên cứu lao màng não và các giai đoạn của bệnh 1.1.1 Nghiên cứu về lao màng não * Trên thế giới Lao màng não đã được khám phá từ lâu đời. Hypocrat (460 – 377 trước công nguyên) đã mô tả triệu chứng của LMN khá tỉ mỉ giống như bệnh viêm não. Từ thế kỷ 18 đến nay LMN mới được nghiên cứu một cách khoa học. Năm 1786 Robert Whytt mô tả một cách rừ ràng bệnh cảnh của lao màng não. Rober Koch (1882) là người phát hiện ra vi khuẩn lao giải thích rõ ràng căn nguyên gây ra LMN. Năm 1888 lần đầu tiên y học tìm thấy vi khuẩn lao trong dịch não tuỷ của một bệnh nhân chết vì lao màng não. Năm 1891 Hein Rich Kvinke mô tả và hoàn thiện kỹ thuật chọc tuỷ sống mở ra triển vọng chẩn đoán và điều trị bệnh LMN sớm [2], kỹ thuật này đã được áp dụng rộng rãi đến ngày nay. Trong thời gian đầu, chẩn đoán bệnh thường muộn và chưa có thuốc điều trị đặc hiệu nên tỷ lệ tử vong thường rất cao gần 100%. Từ năm 1945 - 1950 streptomyxin được dùng để điều trị LMN, tỷ lệ tử vong lúc này khoảng 60%. Tiếp theo đó, với sự phát hiện nhiều thuốc chống lao khác người ta đó dựng phối hợp streptomyxin, pyrazinamid, rimifon và corticoid để điều trị LMN đã đạt được kết quả tốt trong những trường hợp cấp tính và phự nóo, nên làm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng của bệnh [29]. Cùng với sự phát triển của các phương tiện hồi sức cấp cứu và các kỹ thuật chẩn đoán 4 bệnh hiện đại (PCR, ELISA), tỷ lệ tử vong của bệnh LMN đã hạ thấp xuống đáng kể [2]. Tuy nhiên trong tình hình hiện nay đã và đang nổi lên những khó khăn lớn trong chẩn đoán và điều trị bệnh lao nói chung trong đó có LMN. Đó là sự gia tăng của đại dịch HIV/AIDS và sự xuất hiện các chủng vi khuẩn lao đa kháng thuốc. Sự phối hợp giữa LMN và nhiễm HIV làm cho bệnh càng trở nên trầm trọng, trong một số trường hợp tạo ra bệnh cảnh lõm sàng khác với kinh điển, khó chẩn đoán và điều trị với thể này [39], [64], [90], [93]. Tình hình kháng thuốc của vi khuẩn lao gia tăng, đặc biệt nguy hiểm là kháng các loại thuốc rimifon, rifampicin, pyrazinamid là một trong những nguyên nhõn chớnh gõy tử vong cho bệnh nhõn LMN [18], [48], [80]. Nghiên Cứu của Estee Torok và CS (2008) nhận thấy bệnh nhõn LMN có HIV ở người lớn khó chẩn đoán với tỉ lệ cao bạch cầu đa nhõn trung tớnh trong dịch nóo tuỷ, tỉ lệ kháng thuốc cao [54]. Cecchini D (2009) cho rằng bệnh nhõn HIV dễ mắc LMN và các chủng M. Tuberculosis kháng thuốc hơn, tỉ lệ tử vong 63,3% cao hơn hẳn nhúm không có HIV (17,5%) [43]. * Tại Việt Nam Năm 1980 Nguyễn Danh Đồng nhận xét trên 40 trường hợp tử vong do LMN tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỉ lệ người lớn là 50%, tác giả cũng lưu ý rằng có 50% dịch não tuỷ đục là nguyên nhân chẩn đoán nhầm với viêm màng não mủ với tỷ lệ cao: ở tuyến tỉnh là 50%, ở Bạch Mai là 25% [5]. Trần Hà và CS (1987) nghiờn cứu tình hình bệnh lao tại Viện Lao Bệnh Phổi Trung ương nhận thấy LMN ở người lớn chiếm 12% trong các thể lao ngoài phổi và đứng hàng thứ tư trong tổng số bệnh nhân lao vào điều trị tại Viện Lao và Bệnh Phổi [10]. Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đình 5 Hường và CS (1991) LMN người lớn vào điều trị tại Viện Lao và Bệnh Phổi có xu hướng gia tăng, tỉ lệ tử vong do LMN người lớn 27,16% [14]. Hoàng Long Phát (1993) với nghiên cứu về tình hình và đặc điểm tử vong tại viện lao và bệnh phổi nhận thấy tử vong do LMN có chiều hướng gia tăng: từ năm 1980 1985 chiếm 19%, từ 1985 - 1990 chiếm 21,1% và năm 1992 chiếm 41,89% [20]. Kết quả nghiên cứu của Ngô Ngọc Am (1997) cho thấy lứa tuổi mắc bệnh cao 31 – 40 tuổi, thời gian phát hiện bệnh muộn 55,9% được chẩn đoán sau 2 tuần – 2 tháng, khi vào viện 70 % ở giai đoạn II, III [1]. Năm 2000, Nguyễn Thị Diễm Hồng với nghiên cứu áp dụng kỹ thuật PCR và ELISA trong chẩn đoán LMN ở người lớn cho thấy độ nhạy của PCR là 72.7%, của ELISA là 56.8%, độ đặc hiệu của PCR là 91.7%, Của ELISA là 90.4% và cao hơn hẳn các biện pháp cổ điển như soi kính, nuôi cấy [12]. Các tác giả nghiên cứu LMN đều nhận xét người lớn trong lứa tuổi lao động hay mắc LMN. 1.1.2 Nghiên cứu về các giai đoạn của lao màng não * Trên thế giới Hội đồng nghiên cứu y học Anh (1948) đã đưa ra tiêu chuẩn phân chia giai đoạn lâm sàng của LMN gồm 3 giai đoạn I, II, III dựa theo dấu hiệu chính là tri giác của người bệnh [32]. Nhưng gần đây các giai đoạn lâm sàng của LMN mới được một số tác giả quan tâm nghiên cứu. Nghiên cứu của Asoub (1998) nhận thấy 25% bệnh nhân LMN được chẩn đoán ở giai đoạn I, 55% ở giai đoạn II, 20% ở giai đoạn III, tử vong 75% ở giai đoạn III [35]. Sengoz G (2005) nghiên cứu 82 ca LMN ở Thổ Nhĩ Kỳ nhận thấy 28% bệnh nhân vào viện ở giai đoạn I, 59% ở giai đoạn II, 23% ở giai đoạn III, diễn biến của bệnh liờn quan đến giai đoạn lâm sàng, chẩn đoán và điều trị ở giai 6 đoạn sớm giúp giảm tỉ lệ tử vong và di chứng cho người bệnh [88]. Nghiên cứu của Bemer P (2005) cho thấy nguy cơ tử vong của bệnh nhân LMN ở giai đoạn III cao gấp 4,5 lần ở giai đoạn I,II [38]. Arangzeb ( 2008) nghiên cứu về hình ảnh x – quang phổi của bệnh nhân LMN nhận thấy tổn thương ở phổi gặp trong 30% các trường hợp và có liên quan chặt chẽ đến giai đoạn lâm sàng, Tỉ lệ tổn thương phổi tỉ lệ thuận với giai đoạn bệnh: 16,7% ở giai đoạn I, 40% ở giai đoạn II và 43,3% ở giai đoạn III. Các nghiên cứu đều nhận thấy không có tử vong và rất ít di chứng ở giai đoạn I, giai đoạn III tỉ lệ tử vong cao và di chứng nặng nề [34], [60]. Việc phát hiện và chẩn đoán bệnh ở giai đoạn I khi bệnh nhân còn hoàn toàn tỉnh táo là rất quan trọng giúp giảm tỉ lệ tử vong và di chứng cho người bệnh. * Tại Việt Nam Ở nước ta rất ít có nghiên cứu về các giai đoạn lâm sàng của LMN. Phạm Thị Thái Hà (2001) với nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hiệu quả chẩn đoán LMN ở người lớn giai đoạn I,II của các kỹ thuật PCR, ELISA nhận thấy: 40,9% bệnh nhân LMN vào viện ở giai đoạn I, 59,1% vào viện ở giai đoạn II, tử vong ở giai đoạn II là 4,5%, tác giả cũng đưa ra nhận xét nếu chẩn đoán được LMN ở giai đoạn I,II và điều trị ngay khi phát hiện bệnh sẽ hạn chế được tử vong và di chứng cho người bệnh [8]. 1.2 Cơ chế bệnh sinh của lao màng não. Theo quan niệm chung LMN là một thể lao thứ phát. Đối chiếu với cơ chế gây bệnh của Ranke (1916) bệnh lao tiến triển qua 3 giai đoạn thì lao màng não ở giai đoạn 2. Ngày nay theo quan niệm bệnh lao phát triển qua 2 giai đoạn thì LMN ở giai đoạn 2 [23]. 7 - Giai đoạn I: (nhiễm lao) Người chưa bao giờ tiếp xúc với vi khuẩn lao hít phải các hạt bụi có chứa 1 hay 2 vi khuẩn lao sống, những hạt nhỏ này theo luồng khí thở vào tận phế nang. Tại phế nang các vi khuẩn này bị thực bào bởi đại thực bào phế nang và các tế bào thực bào khác. Những vi khuẩn có độc lực cao hay bị thực bào bởi những đại thực bào kém hoạt động thỡ chỳng nhân lên trong chớnh cỏc đại thực bào đó và gây ra tổn thương lao đặc hiệu gọi là “săng sơ nhiễm”. Các tổn thương có thể diễn biến theo hướng tốt đó là tổn thương có thể xơ hoá hoặc vụi hoỏ. Ngược lại tổn thương có thể diễn biến theo chiều hướng xấu, chất bã đậu hoá lỏng và nếu thông với phế quản sẽ thoát ra ngoài tạo thành hang lao. Vi khuẩn lao lan theo đường bạch huyết tới hạch rốn phổi, hạch trung thất và gây tổn thương lao ở đó. Tổn thương tiờn phỏt bị hoại tử bã đậu hoá, được bao bọc bởi một vỏ xơ, vi khuẩn lao vẫn tồn tại nhưng không hoạt động. Sau đó tổn thương có thể thành sẹo, xơ hoá vĩnh viễn không hoạt động hoặc tổn thương tạm thời ổn định. Vi khuẩn lao lần đầu tiên xâm nhập vào cơ thể trong phần lớn các trường hợp chỉ gây ra những biến đổi về mặt sinh vật học. Trong giai đoạn này cơ thể hình thành dị ứng và miễn dịch chống vi khuẩn lao (phản ứng Tuberculin chuyển từ âm tính sang dương tính) [25]. Khi chưa có đại dịch HIV/AIDS khoảng 90% tiến triển lành tính không có biểu hiện lâm sàng và x – quang, 10% có biểu hiện lâm sàng và x - quang cấp tính xảy ra sau một thời gian chuyển phản ứng Tuberculin. Khi nhiễm lao phối hợp với HIV thì khả năng chuyển thành bệnh lao tăng gấp nhiều lần so với các trường hợp chỉ có nhiễm lao[17]. 8 - Giai đoạn II: ( bệnh lao ) Vi khuẩn lao gây ra LMN bằng 2 cơ chế sau: + Từ một sơ nhiễm lao cũ mà các tổn thương chưa hết vi khuẩn lao nay hoạt động trở lại lan tràn theo đường máu, đường bạch huyết vào màng não hoặc các tổn thương ở đám rối màng mạch làm lan toả vi khuẩn lao. Theo Rich và CS (1933) thì những ổ lao ở sát màng não là căn nguyên gây ra LMN. Vi khuẩn lao từ các ổ lao này dò vào màng não hoặc lan tràn theo đường máu gây ra LMN. + Cơ thể tái nhiễm vi khuẩn lao: LMN xuất hiện muộn, đơn thuần. Tuỳ mật độ ô nhiễm của môi trường xung quanh mà sự tái nhiễm có thể khác nhau. Trong đa số các trường hợp nếu đã được tiêm chủng BCG hay đó cú sơ nhiễm lao thì cơ thể có khả năng chống lại sự tái nhiễm này. Nhưng trong một số trường hợp do sức đề kháng của cơ thể giảm sút vi khuẩn lao lan tràn theo đường phế nang, mạch máu hay đường bạch huyết gây ra lao nhiều bộ phận trong đó có LMN. Vì vậy LMN được coi là một thể lao cấp tính [18]. Theo Rich và CS (1933) những ổ lao nằm sát màng não là nguyên nhân gây ra lao màng não vì người ta thấy có những ổ bã đậu nằm kề màng não đã vỡ vào dịch não tuỷ. Cơ chế này giải thích được nhiều hiện tượng bệnh lý [11], [18: sự phối hợp giữa lao màng não và lao kê, một mặt người ta thấy có những ổ lao Rich phối hợp với những nốt kê ở phổi, mặt khác LMN xuất hiện như là thứ phát do một nốt lao vỡ vào tĩnh mạch của màng mềm nóo. Cỏc thể lao bán cấp của trục thần kinh phối hợp với lao kê mà không có sự thay đổi của dịch não tuỷ có thể là một trong những biểu hiện lâm sàng khác của những ổ lao ở não. Những phản ứng màng não của Lincoln không có vi khuẩn lao trong dịch não tuỷ tương ứng với những thể lao ở nóo khụng vỡ vào màng não. Như vậy từ 9 một tổn thương lao trong cơ thể màng não bị lao qua trung gian là những ổ bã đậu ở não. Những ổ này có trước LMN và được hình thành do lan toả bằng đường máu [14], [18]. 1.3 . Giải phẫu bệnh của lao màng não. 1.3.1 Thể lan rộng * Đại thể Quan sát về đại thể thường thấy có sự phối hợp giữa tổn thương ở màng não và não. - Ở màng não cú cỏc hạt lao, đỏm loột bã đậu tập trung chủ yếu ở đáy nóo, chộo thị giác. Các hạt lao màu trắng, xỏm, trũn, kích thước 3 - 5 mm, nhẵn chắc, cắt ngang ở giữa có chất bã đậu. Đối với lao màng não mới cũn cú thêm hiện tượng phù nề, sung huyết. Trong lao màng não cũ có thể thấy màng não dày, trắng, đôi khi có vách ngăn trong ống tuỷ, các não thất ứ nước giãn rộng, thần kinh thị giác có thể bị teo và các dây thần kinh sọ bị chèn ép bởi các tổ chức xơ của màng não. - Tổn thương ở não là những hạt lao phân bố dọc theo mạch máu và những ổ hoại tử bã đậu trong não. * Vi thể Tổn thương đặc hiệu của màng não là những nang lao kèm theo hiện tượng giãn vỡ mao mạch ở não, tổ chức xơ phát triển xen kẽ với tổ chức bã đậu. Cũng hay gặp các tổn thuơng lao ở dây thần kinh sọ não, đặc biệt là các dây thần kinh thị giác, cỏc dõy vận nhãn và còn gặp các dây thần kinh cột sống, đôi khi có những nang lao rải rác trong nhu mô não [14]. 10 1.3.2 Thể khu trú: ( Có 2 thể) * Mảng màng não Đường kính khoảng vài centimet, dày 2-3 mm. Lúc đầu mảng có màu vàng nhạt, cuối thời kỳ tiến triển có màu xám nhạt và trở nên xơ cứng. Mảng màng não thường xuất hiện ở vùng hồi trán và hồi đỉnh, chủ yếu gặp ở người lớn. Về mặt vi thể mảng là một đám những nang lao nằm giữa những tổ chức liên kết. * U lao Có một hoặc nhiều u lao ở đại não hoặc tiểu não. U thường ở nông. Đó là một khối chất bã đậu ở trung tâm, được bao bọc bởi một vùng xơ và huyết quản, có phản ứng của dây thần kinh đệm [11]. 1.4 Biểu hiện lâm sàng của bệnh lao màng nóo 1.4.1 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng lâm sàng của LMN rất phức tạp và đa dạng, tuỳ theo thời gian đến viện sớm hay muộn mà triệu chứng có thể nghèo nàn hoặc đầy đủ phong phú. Trên thực tế Lâm sàng LMN bao gồm nhiều thể khác nhau làm cho chẩn đoán bệnh gặp không ít khó khăn, dễ nhầm lẫn [2].Viêm màng não do lao điển hình khởi đầu âm ỉ, thời gian xuất hiện các triệu chứng đầu tiên đến khi chẩn đoán thường 10 – 14 ngày, cá biệt có trường hợp tới 10 tháng [38]. Bệnh cảnh của LMN nằm trong bệnh cảnh của viêm màng não nói chung là hội chứng do màng não bị viêm sinh ra (bao gồm: hội chứng nhiễm trùng, hội chứng màng não, triệu chứng của dây thần kinh sọ não và tuỷ sống bị kích thích) và triệu chứng do đại não bị kích thích hay ức chế. 11 Thể LMN kinh điển là thể hay gặp nhất, trước đây được coi là đặc thù trong LMN ở trẻ em, ngày nay có xu hướng phổ biến ở cả người lớn. * Tiền triệu Các triệu chứng không rõ ràng, thường do hồi cứu lại mà biết, có thể diễn biến trong một thời gian ngắn hoặc nhiều ngày. Cú các biểu hiện như sốt nhẹ, kém ăn, mệt mỏi, người gầy sút, thay đổi tính tình (cáu gắt, lãnh đạm), rối loạn giấc ngủ, giảm khả năng tập trung…[ 2]. * Giai đoạn phát bệnh Các triệu chứng của bệnh ngày càng đầy đủ và rõ ràng. mới đầu là các triệu chứng cơ năng và toàn thân rồi đến các triệu chứng thực thể. - Sốt là dấu hiệu tương đối hằng định với tính chất sốt cao, dao động, kéo dài, tăng lên về chiều và tối. Sốt có thể đơn độc trong vài tuần và có trước biến đổi bất thường của dịch não tuỷ, trong quá trình sốt kéo dài nước não tuỷ đầu tiên bình thường, không loại trừ được LMN. Theo Hoàng Thái và CS (1986) sốt là triệu chứng thường gặp nhất, chiếm 94.4 % các trường hợp [30]. - Suy giảm toàn trạng: mệt mỏi, kém ăn, gầy sút là dấu hiệu thường có trong nhiễm lao, song tồn tại bệnh lao ở những bệnh nhân có bề ngoài khoẻ mạnh cũng không loại trừ. - Đau đầu là triệu chứng thường gặp: có thể đau khu trú hay lan toả, liên tục hay thành cơn, âm ỉ hay dữ dội và thường tăng lên khi có những kích thích tiếng động hoặc ánh sáng. Triệu chứng này thường kết hợp với tình trạng tăng trương lực cơ làm bệnh nhân hay nằm ở tư thế đặc biệt: nằm co người, quay mặt vào bóng tối. Đau đầu do các đầu dây thần kinh ở màng nuôi 12 bị kích thích và do áp lực nội sọ tăng kích thích các dây thần kinh cảm thụ của màng não. Đau đầu gặp trong 90,7% các trường hợp [5], [11]. - Nôn do dây thần kinh phế vị và cỏc nhỏnh của dây thần kinh đó nằm ở đáy não thất IV bị kích thích, hoặc do sự kích thích của trung tâm nôn ở thõn nóo. Nụn với đặc điểm nôn tự nhiên, nôn vọt, không liên quan tới bữa ăn. - Rối loạn tiờu hoỏ: thường là táo bón ở người lớn, cần phân biệt với đi ngoài ít do chán ăn. Trẻ em có thể tiêu chảy. - Rối loạn ý thức ở các mức độ từ nhẹ đến nặng: hay quên, nói lẫn, mất định hướng về không gian và thời gian, mê sảng, hôn mê. Hôn mê sâu có thể sảy ra sau các đợt hôn mê hoặc là hậu quả của một tai biến mạch máu não hay một thiểu năng oxy nóo. - Cơn co giật: nếu trong quá trình diễn biến của bệnh xuất hiện cơn co giật phải nghĩ đến do thiếu oxy, giảm Na + hay phù nề não. Khi có co giật cục bộ có thể tổn thương vỏ não hay vùng dưới vỏ. - Dấu hiệu màng não: khám thấy cổ cứng, Kernig dương tính, vạch màng não dương tính, tăng mẫn cảm ngoài da, tăng phản xạ gõn xương… [28]. Sở dĩ có dấu hiệu này là do gốc dây thần kinh ở tuỷ và sọ não bị kích thích, áp lực nội sọ tăng, trương lực cơ tăng và sức co cơ ở cổ, lưng, bắp tăng [4]. - Liệt dây thần kinh sọ não: rối loạn vận nhãn, có thể xuất hiện đồng tử hai bên không đều hoặc thay đổi phản xạ với ánh sáng, sụt mi (tổn thương dây III, IV), Liệt mặt (tổn thương dây VII), nuốt nghẹn…Những dấu hiệu này gợi ý đến tổn thương màng não ở nền sọ. 13 - Liệt nửa người: thường xuất hiện đột ngột, đôi khi diễn ra từ từ gây khó khăn cho chẩn đoán. Đầu tiên có thể liệt một chi tương ứng với một nhũn nóo nụng, liệt toàn bộ nửa người kèm theo cấm khẩu trong trường hợp nhũn nóo sõu và rộng. Kiểm chứng về giải phẫu không phải luôn luôn phát hiện được tổn thương mạch máu được coi là nguyên nhân của các triệu chứng trên. Viêm màng não từng mảng có thể là nguyên nhân của bại não khu trú, khi mà chất xuất tiết ép vào bề mặt của màng não, tình huống này hiếm gặp. Có thể gặp liệt 2 chân trong trường hợp tuỷ sống bị tổn thương. - Rối loạn cơ tròn: có thể gặp bớ đỏi, cầu bàng quang (+) hoặc tình trạng tiểu tiện không tự chủ [11]. - Rối loạn thần kinh chức năng: thay đổi về nhịp thở, biến đổi về mạch, huyết áp dao động, có những cơn nóng bừng do rối loạn vận mạch cũng là những dấu hiệu của LMN [28]. Trong nhiều trường hợp có thể chỉ gặp hội chứng màng não đơn thuần, không có dấu hiệu liệt thần kinh sọ não [5], [11]. * Giai đoạn cuối Bệnh nhân trong giai đoạn này nếu không được điều trị kịp thời hoặc không đáp ứng với điều trị thường tử vong trong tình trang hôn mê sâu và suy kiệt. Những bệnh nhân sống sót thường cú cỏc di chứng về thần kinh và tâm thần như: thay đổi tính tình, thiểu năng trí tuệ, liệt vận động, động kinh, rối loạn nội tiết do tổn thương vùng dưới đồi… [2]. Trên lâm sàng còn gặp các thể không điển hình gây không ít khó khăn cho chẩn đoán. Thể LMN ở người già triệu chứng thường kín đáo, chẩn đoán thường muộn. Thể toàn thân bệnh cảnh lâm sàng giống nhiễm khuẩn huyết. Thể tâm thần cú cỏc rối loạn tâm thần nổi trội, dễ nhầm với các bệnh tâm thần 14 khác. Thể giả u thường do các khối u lao khá lớn nằm ở vùng bán cầu hoặc dưới lều [2]. 1.4.2 Phân chia giai đoạn lâm sàng lao màng nóo * Theo phân loại cổ điển của hội đồng nghiên cứu y học Anh 1948 [32] diễn biến lõm sàng của LMN được chia thành 3 giai đoạn: - Giai đoạn I: bệnh nhõn hoàn toàn tỉnh táo, có dấu hiệu kích thích màng não nhưng chưa có dấu hiệu thần kinh khu trú. - Giai đoạn II: bệnh nhõn cú rối loạn ý thức nhưng chưa có hôn mê, có thể có dấu hiệu liệt thần kinh khu trú hoặc liệt các dây thần kinh sọ não. - Giai đoạn III: bệnh nhõn cú hôn mê, có thể liệt thần kinh khu trú hoặc liệt các dây thần kinh sọ não. * Theo Jose A.C.L 2004 [61] diễn biến lâm sàng của LMN được chia thành 3 giai đoạn: - Giai đoạn I: biểu hiện các triệu chứng toàn thân là chính. Có thể gặp mệt mỏi, chán ăn, gày sút, sốt nhẹ, thay đổi tính tình (cáu gắt hoặc lãnh đạm), rối loạn giấc ngủ, suy giảm năng lực học tập hoặc lao động. Về tinh thần, bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo. Có thể có triệu chứng kích thích màng não như đau đầu, buồn nôn và nôn. - Giai đoạn II: biểu hiện rối loạn tinh thần nhẹ như nhầm lẫn, mất định hướng về không gian và thời gian, có hội chứng màng não như tam chứng màng não (đau đầu, buồn nụn, nôn), có dấu hiệu cổ cứng, Kernig, vạch màng não, có thể có liệt thần kinh khu trú hoặc liệt dây thần kinh sọ não. 15 - Giai đoạn III: rối loạn ý thức nặng nề người bệnh trong trạng thái mê sảng hoặc hôn mê, có thể kốm theo liệt thần kinh khu trú hoặc liệt dây thần kinh sọ não. Cả hai cách phân loại trờn thỡ dấu hiệu tri giác của người bệnh là quan trọng nhất để phân loại. Các triệu chứng kèm theo ở từng giai đoạn có khác nhau tựy tác giả. Ở nước ta rất ít tác giả đề cập đến các triệu chứng cụ thể ở từng giai đoạn bệnh. 1.5 Cận lâm sàng của bệnh lao màng nóo 1.5.1 Xét nghiệm dịch não tuỷ Đây là một xét nghiệm cơ bản trong chẩn đoán bệnh. Do vậy mọi trường hợp nghi lao màng não đều phải được chọc dò tuỷ sống lấy dịch não tuỷ càng sớm càng tốt. Các biến đổi về dịch nóo tuỷ (DNT) có thể chậm hơn lâm sàng. Vì vậy lần đầu tiên chọc dò DNT mà kết quả bình thường cũng không thể loại trừ được LMN. Cần chọc dò tiếp theo lần thứ hai, lần thứ ba vào các ngày tiếp theo để chẩn đoán bệnh [11]. * Màu sắc và áp lực Đa số các trường hợp LMN áp lực DNT tăng, dịch trong không màu, đôi khi có màu vàng chanh do có nhiều albumin [11]. DNT có thể đục do phản ứng tế bào mạnh. DNT đục còn do ổ lao khu trú trên bề mặt của màng não vỡ vào khoang dưới nhện [11]. Theo Ngô Ngọc Am (1997) trong LMN người lớn DNT trong 35,3%, dịch vàng 55,8%, dịch đục 8,8%[1]. *Tính chất sinh hóa - Protein trong DNT luôn tăng và thường có tăng không thật sự song song với tế bào. Mức tăng thường nằm trong khoảng 5,79 àmol/l – 28,98àmol/l, 16 đặc biệt là xung quanh mức 14,49àmol/l [1], [6], [11], [27]. Protein tăng cao và kéo dài trong điều trị biểu hiện một tiên lượng không tốt [11], [36], [39]. - Lượng đường trong DNT thường giảm ở mức 1,39àmol/l -1,94àmol/l, không đặc hiệu. Một số ít trường hợp nhất là ở giai đoạn sớm không giảm, những trường hợp nặng thường giảm nhiều [2]. - Lượng muối trong DNT giảm không thường xuyên và có giá trị tham khảo trong chẩn đoán [2]. - Phản ứng Pandy dương tính trong hầu hết các trường hợp. * Số lượng tế bào Số lượng tế bào trong DNT thường tăng. Mức độ rất khác nhau: có trường hợp chỉ tăng nhẹ < 20 tế bào /mm 3 nhưng có trường hợp tăng tới hàng nghìn. Trong LMN lượng tế bào thường tăng từ 20 – 300 tế bào/ mm 3. Thành phần chủ yếu là tế bào lympho. Một số ít trường hợp giai đoạn đầu có tăng bạch cầu đa nhân trung tính nhưng ở giai đoạn muộn bạch cầu đa nhân vẫn chiếm ưu thế [2]. * Xét nghiệm vi khuẩn lao trong DNT Chẩn đoán LMN nếu tìm thấy vi khuẩn lao trong DNT là tiêu chuẩn vàng. Để có kết quả dương tính cao nên chọc dò tuỷ sống nhiều lần, lấy DNT ba lần cách nhau 12h trước khi bắt đầu điều trị để làm xét nghiệm thì cho kết quả xét nghiệm vi khẩn lao dương tính cao hơn [11]. Áp dụng phương pháp soi thuần nhất kết quả còn rất thấp từ 0 – 4% [1], [6], [12], [30]. Phương pháp nuôi cấy có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn và có thể làm kháng sinh đồ hỗ trợ cho điều trị nhưng thời gian cho kết quả lõu khụng đáp ứng được yêu cầu 17 chẩn đoán sớm của LMN. Hiện nay áp dụng các kỹ thuật PCR, ELISA có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, thời gian cho kết quả nhanh nên giúp chẩn đoán sớm LMN [8], [12]. 1.5.2 X - quang * Chụp x - quang phổi Chụp x – quang phổi rất cần thiết trong chẩn đoán LMN ở người lớn. Có thể thấy những dấu hiệu tổn thương như: thâm nhiễm, nốt, xơ, hang, tràn dịch màng phổi hoặc lao kê, tổn thương chiếm 30 – 70% tổng số mắc LMN ở người lớn [11], [32], [36]. * Chụp cắt lớp vi tính sọ não Chụp cắt lớp vi tính sọ não cũng rất có giá trị trong chẩn đoán LMN, đặc biệt ở những bệnh nhân không có tổn thương phổi trên x – quang thường. Chụp cắt lớp vi tính sọ não có thể phát hiện các tổn thương ở đáy não, ổ nhồi máu nóo, gión não thất, u não [35]. 1.5.3 Phản ứng Mantoux Kết quả phản ứng Mantoux dương tính cho phép khẳng định bệnh nhân đã nhiễm lao. Kết quả âm tính chưa loại trừ được bệnh lao vì khi cơ thể ở trạng thái suy kiệt, suy giảm miễn dịch phản ứng Mantoux có thể âm tính giả. Hoàng Thái và CS (1986) nghiên cứu tại Viện Lao và Bệnh Phổi về LMN ở người lớn cho biết phản ứng Mantoux dương tính 51%, âm tính 49% [30]. 1.5.4 Xét nghiệm công thức máu 18 Biểu hiện một tình trạng nhiễm trùng với số lượng bạch cầu thường tăng, nhìn chung không đặc hiệu. 19 1.5.5 Điện giải đồ Giai đoạn đầu chưa có thay đổi gì nhiều, giai đoạn sau thường có rối loạn điện giải nặng nề do bệnh nhân nôn nhiều, hội chứng tăng tiết ADH bất thường. 1.5.6 Xét nghiệm đờm Xét nghiệm đờm có thể phát hiện AFB (+) khi LMN phối hợp với lao phổi. Các xét nghiệm cận lõm sàng LMN ở nước ta cũng thường được nghiên cứu gộp ở tất cả 3 giai đoạn của bệnh, hầu như chưa có tài liệu nào mô tả kết quả các xét nghiệm ở từng giai đoạn của bệnh cũng như mối liên quan giữa kết quả một số xét nghiệm với giai đoạn của bệnh. 1.6 Điều trị LMN Mục đích của điều trị LMN là làm giảm tỉ lệ tử vong và di chứng của bệnh. Khi đã chẩn đoán xác định phải tiến hành điều trị sớm, tích cực và phối hợp nhiều biện pháp. Điều trị thuốc lao là biện pháp quan trọng nhất. Phối hợp 4 – 5 loại thuốc tuỳ trường hợp. Nếu vi khuẩn lao kháng thuốc thì phải điều chỉnh thuốc lao theo kháng sinh đồ. Thời gian điều trị phải từ 9 tháng tới 1 năm. Các thuốc thường được ưu tiên chọn vào phác đồ điều trị là ripampicin có tính diệt khuẩn mạnh và rimifon dễ thấm vào màng não bị viờm. Cỏc công thức điều trị hiện nay đạt kết quả khá tốt nên phương pháp điều trị tại chỗ bơm thuốc vào tuỷ sống không còn sử dụng nữa. Cần phối hợp corticoid ở giai đoạn đầu có tác dụng giảm viêm, hạn chế di chứng của bệnh. Việc điều trị triệu chứng cần đặc biệt quan tâm nhằm hạn chế tử vong trong các tình trạng như sốt cao, 20 co giật, rối loạn tuần hoàn, hô hấp, suy kiệt, bội nhiễm, phự não do tăng áp lực nội sọ…Ở giai đoạn muộn cần kiên trì điều trị các di chứng bằng các biện pháp: châm cứu, lý liệu pháp, luyện tập phục hồi chức năng [2]. Kết quả điều trị liên quan chặt chẽ đến việc bệnh nhân vào viện sớm hay muộn. Theo nghiên cứu của Alsoub (1998) 25% LMN được chẩn đoán ở giai đoán I, 55% được chẩn đoán ở giai đoạn II, 15 % ở giai đoạn III, tử vong 75% ở giai đoạn III [35]. Donald P.R và CS (1999) theo dõi điều trị 95 bệnh nhân LMN trong 6 thỏng cú 4% được chẩn đoán ở giai đoạn I, 55% ở giai đoạn II, 41% ở giai đoạn III, tỷ lệ tử vong ở giai đoạn II là 6%, ở giai đoan III là 26% [51].