Tài liệu Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh nứt kẽ hậu môn tại bệnh viện việt đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM PHÚC KHÁNH MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BỆNH NỨT KẼ HẬU MÔN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành: NGOẠI KHOA Mã số: 60720123 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. NGUYỄN XUÂN HÙNG HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi còn nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ tận tình của các thầy cô, Nhà trường, các anh, chị, đồng nghiệp, bạn học, và sự động viên cần thiết của gia đình. Trước hết, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng tới PGS. TS. Nguyễn Xuân Hùng, trưởng khoa Khám bệnh, Giám đốc Trung tâm phẫu thuật đại trực tràng và tầng sinh môn Bệnh viện Việt Đức; Bác sỹ Mark E. Helbraun, Hackensack University Medical Cente, New Jersey, United States of America, những người thầy đã hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, làm việc và hoàn thành luận văn. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy, cô trong Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội, những người đã truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi cũng xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của các đồng nghiệp làm việc tại Trung tâm phẫu thuật đại trực tràng và tầng sinh môn - Bệnh viện Việt Đức, Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội, và các phòng, ban đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập, xử lý số liệu hoàn thành luận văn. Cuối cùng, tôi xin dành sự tri ân sâu sắc tới bạn bè, người thân trong gia đình đã giúp đỡ, động viên tôi hoàn thành khóa luận này. Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2015 Phạm Phúc Khánh CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ………o0o……… LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm luận văn một cách khoa học, chính xác và trung thực. Các kết quả, số liệu trong khóa luận này đều là sự thật và chưa được đăng tải trên tài liệu khoa học nào. Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2015 Tác giả luận văn Phạm Phúc Khánh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3 1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN....................................3 1.1.1. Giải phẫu........................................................................................3 1.1.2. Sinh lý..........................................................................................12 1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG..................................13 1.2.1. Một số đặc điểm dịch tễ bệnh nứt kẽ hậu môn............................13 1.2.2. Các đặc điểm về triệu chứng cơ năng..........................................14 1.2.3. Triệu chứng thực thể và hình thái tổn thương của vết nứt...........16 1.2.4. Các đặc điểm cận lâm sàng..........................................................17 1.2.5. Cơ chế bệnh sinh..........................................................................22 1.2.6. Chẩn đoán xác định......................................................................23 1.2.7. Chẩn đoán phân biệt....................................................................24 1.3. ĐIỀU TRỊ NỨT KẼ HẬU MÔN.......................................................25 1.3.1. Điều trị nội khoa.........................................................................25 1.3.2. Điều trị thủ thuật..........................................................................26 1.3.3. Điều trị phẫu thuật.......................................................................27 1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ BỆNH NỨT KẼ HẬU MÔN TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC.....................................................................30 1.4.1. Tình hình nghiên cứu trong nước.................................................30 1.4.2. Tình hình nghiên cứu ngoài nước................................................31 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........34 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...........................................................34 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...................................................34 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................34 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................34 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................34 2.2.2. Nội dung nghiên cứu....................................................................35 2.3. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU....................................................43 2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU.................................................43 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................44 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG..................................44 3.1.1. Đặc điểm chung...........................................................................44 3.1.2. Các yếu tố liên quan.....................................................................46 3.1.3. Các biểu hiện cơ năng..................................................................46 3.1.4. Các triệu chứng thực thể và hình thái tổn thương........................48 3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT..............................................53 3.2.1. Điều trị.........................................................................................53 3.2.2. Kết quả điều trị............................................................................55 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.........................................................................60 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG............................60 4.1.1. Đặc điểm chung...........................................................................60 4.1.2. Các yếu tố liên quan.....................................................................62 4.1.3. Đặc điểm triệu chứng của bệnh...................................................64 4.1.4. Hình thái tổn thương của vết nứt.................................................67 4.1.5. Chẩn đoán...................................................................................71 4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT..............................................72 4.2.1. Điều trị.........................................................................................72 4.2.2. Kết quả gần..................................................................................76 4.2.3. Kết quả xa....................................................................................80 4.2.4. Đánh giá hiệu quả điều trị............................................................83 KẾT LUẬN....................................................................................................84 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp..................................................45 Bảng 3.2. Điều trị trước khi đến viện..........................................................46 Bảng 3.3. Các triệu chứng cơ năng.............................................................47 Bảng 3.4. Mức độ đau.................................................................................47 Bảng 3.5. Mức độ chảy máu........................................................................48 Bảng 3.6. Tính chất vết nứt.........................................................................48 Bảng 3.7. Số lượng vết nứt..........................................................................49 Bảng 3.8. Vị trí vết nứt................................................................................49 Bảng 3.9. Bờ của vết nứt.............................................................................50 Bảng 3.10. Đáy của vết nứt...........................................................................50 Bảng 3.11. Cột báo hiệu................................................................................50 Bảng 3.12. U nhú phì đại...............................................................................51 Bảng 3.13. Tổn thương phối hợp...................................................................51 Bảng 3.14. Kết quả đo áp lực hậu môn thì nghỉ ở nam.................................51 Bảng 3.15. Kết quả đo áp lực hậu môn thì nghỉ ở nữ....................................52 Bảng 3.16. Áp lực hậu môn thì nghỉ theo giới..............................................52 Bảng 3.17. Kết quả soi đại tràng...................................................................52 Bảng 3.18: Phương pháp vô cảm...................................................................53 Bảng 3.19: Tư thế mổ....................................................................................53 Bảng 3.20. Các phương pháp phẫu thuật.......................................................53 Bảng 3.21. Xử lý thương tổn phối hợp trong mổ..........................................54 Bảng 3.22. Thời gian mổ (tính bằng phút)....................................................54 Bảng 3.23. Biến chứng sớm sau mổ..............................................................55 Bảng 3.24. Đau sau mổ..................................................................................55 Bảng 3.25. Thời gian nằm viện.....................................................................56 Bảng 3.26. Thời gian theo dõi sau mổ...........................................................56 Bảng 3.27. Liền vết nứt.................................................................................57 Bảng 3.28. Mất tự chủ hậu môn....................................................................57 Bảng 3.29. Chảy dịch hậu môn sau mổ.........................................................58 Bảng 3.30. Nhận định của bệnh nhân về kết quả điều trị.............................58 Bảng 3.31. Đánh giá kết quả tổng quát.........................................................59 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo độ tuổi.......................................................44 Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh theo giới tính....................................................45 Biểu đồ 3.4. Các yếu tố liên quan................................................................46 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giới hạn ống hậu môn trực tràng....................................................5 Hình 1.2. Cơ vùng hậu môn............................................................................8 Hình 1.3. Động mạch hậu môn trực tràng.......................................................9 Hình 1.4. Tĩnh mạch hậu môn trực tràng......................................................10 Hình 1.5. Thần kinh chi phối vùng hậu môn.................................................11 Hình 2.1. Phẫu thuật mở cơ thắt trong bán phần phía bên kiểu hở...............39 Hình 2.2. Phẫu thuật mở cơ thắt tron bán phần phía bên kiểu kín................40 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nứt kẽ hậu môn là một vết rách dài, giống ổ loét, có hình ô val ở ống hậu môn, kéo dài từ đường lược đến rìa hậu môn. Bệnh xảy ra ở cả hai giới, ở mọi lứa tuổi. Nhưng bệnh thường ít xuất hiện ở người trên 65 tuổi. Hai triệu chứng cơ bản là đại tiện đau và đại tiện máu đỏ tươi. Triệu chứng đau xuất hiện lúc đại tiện và kéo dài vài giờ có thể kéo dài đến vài ngày. Tại Anh người ta thống kê bệnh nứt kẽ chiếm 10% số bệnh nhân đến khám tại phòng khám hậu môn trực tràng với triệu chứng chính là đau hậu môn [7]. Ở Việt Nam, tại bệnh viện Việt Đức từ 1985 đến 1994, có 42 trường hợp nứt kẽ hậu môn được điều trị phẫu thuật và nong hậu môn [5]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Xuân Hùng và cộng sự [2] về đặc điểm dịch tễ học lâm sàng các bệnh thường gặp vùng hậu môn trực tràng tại tỉnh Thái Bình thì nứt kẽ hậu môn là bệnh thường gặp thứ hai sau bệnh trĩ. Chẩn đoán bệnh nứt kẽ hậu môn thường dễ dàng, chỉ dựa vào các triệu chứng lâm sàng như đau khi đại tiện và đại tiện máu đỏ tươi. Khám có thể phát hiện các vết nứt kẽ cấp hoặc mãn tính điển hình ở những vị trí khác nhau chủ yếu là ở phía sau hậu môn và cơ thắt co thắt chặt. Có nhiều phương pháp điều trị với mục đích làm giảm áp lực bóp của cơ thắt trong hậu môn như: chống táo bón, giảm đau, các thuốc gây liệt cơ thắt trong (Trinitroglycerin, Botulinum toxin A, chẹn kênh can xi), nong hậu môn, phẫu thuật. Phẫu thuật được coi là chỉ định lựa chọn khi các phương pháp điều trị khác thất bại. Tỷ lệ liền vết nứt sau phẫu thuật trên 90% ở hầu hết các ghi nhận [10], [12]. Phẫu thuật mở cơ thắt trong bán phần phía bên kiểu kín hoặc kiểu hở được các phẫu thuật viên Anh, Mỹ cho là phẫu thuật chuẩn để điều trị bệnh nứt kẽ hậu môn. Hiện nay việc chẩn đoán và điều trị bệnh nứt kẽ hậu môn đã áp dụng một số phương tiện và phương pháp mới. 2 Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: "Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh nứt kẽ hậu môn tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2010-2015" nhằm 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nứt kẽ hậu môn ở nhóm bệnh nhân được điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 20102015. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh nứt kẽ hậu môn tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2010-2015. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN 1.1.1. Giải phẫu Ống hậu môn là đoạn cuối cùng của ống tiêu hoá, nó có hình ống với đường kính ngang khoảng 3cm, dài khoảng 3-4cm, phía trên tiếp nối với bóng trực tràng ở ngang mức bờ trên cơ nâng hậu môn và tạo với bóng trực tràng một góc 90 độ mở ra sau, đầu dưới là lỗ hậu môn liên tiếp với da. Cấu tạo thành ống hậu môn gồm lớp niêm mạc, lớp cơ và hệ thống mạch máu, thần kinh. 1.1.1.1. Lớp niêm mạc [1] Lòng ống hậu môn được phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần từ trong ra ngoài; nhiều tác giả coi biểu mô ở vùng này là dạng biểu mô chuyển tiếp giữa niêm mạc trực tràng và da xung quanh lỗ hậu môn; bắt đầu bằng lớp tế bào trụ đơn giống với biểu mô trực tràng, chuyển dần qua biểu mô vuông tầng, rồi lát tầng và kết thúc bởi biểu mô giả da ở đoạn cuối cùng của ống hậu môn (chỉ khác da ở chỗ không có nang lông và tuyến bã). Cùng với sự chuyển đổi cấu trúc này, lớp niêm mạc ống hậu môn còn tạo nên những cấu trúc chức năng, những mốc giải phẫu quan trọng trong lòng ống hậu môn. - Đường lược: là mốc quan trọng nhất trong phẫu thuật hậu môn - trực tràng, nó cách đường hậu môn da khoảng 1,5-2cm. Đường lược được tạo nên bởi sự nối liền các van hậu môn, xen giữa là các cột trực tràng do vậy nhìn đường lược có hình răng cưa. Các van hậu môn: là những nếp niêm mạc nối liền hai chân cột trực tràng liên tiếp, góp phần thực hiện chức năng đóng kín hậu môn; phía dưới mỗi van này là các hốc hậu môn. 4 Hốc hậu môn là nơi mà các tuyến hậu môn giải phóng chất tiết; hốc hậu môn được coi là điểm xuất phát trong cơ chế bệnh sinh của áp xe cạnh hậu môn và rò hậu môn; sự phát triển viêm nhiễm bắt đầu từ đây theo đường đi vào các tuyến và gây tổn thương lan rộng ra vùng lân cận của ống hậu môn. Đường lược chia ống hậu môn làm 2 phần trên van và dưới van mà sự khác biệt về cấu trúc vi thể là rõ rệt. • Phần trên van: là biểu mô trụ đơn giống với biểu mô trực tràng, niêm mạc lỏng lẻo và có màu đỏ thẫm. Lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ trong, gồm 3 bó nằm ở vị trí 3h, 8h, 11h (bệnh nhân nằm ngửa). Những người bị trĩ nội, đám rối tĩnh mạch này sa dần xuống dưới và ra ngoài ống hậu môn. • Phần dưới van: từ đường lược trở xuống là biểu mô giả da; biểu mô không sừng hoá, không có tuyến bã và nang lông (còn gọi là lớp niêm mạc Herman). Phần dưới van lại được chia làm 2 vùng: vùng lược và vùng da. Vùng niêm mạc Hermam cấu trúc biểu mô lát tầng, gồm 3-6 lớp tế bào, rất giàu các đầu mút thần kinh (Dunthie và gairn 1962, Parnaud 1985, Sarles 1991). Các đầu mút thần kinh là các thụ thể cảm giác tự do (Meissner, Golgi, Paccini, Krauss ) để nhận cảm với các tác nhân đau, nóng lạnh, áp lực và nhận biết tính chất phân (rắn, lỏng, khí). Do vậy vùng niêm mạc này rất quan trọng trong việc duy trì chức năng sinh lý của ống hậu môn. - Đường hậu môn da: là ranh giới giữa da xung quanh lỗ hậu môn và lớp niêm mạc của ống hậu môn. - Đường liên cơ thắt: là rãnh nằm giữa bó dưới da cơ thắt ngoài và cơ thắt trong. Đường này nằm ngay phía trên đường hậu môn da và dưới đường lược khoảng 1cm. Bình thường khó nhìn thấy đường này mà phải dùng tay sờ để phát hiện dễ dàng. - Đường hậu môn trực tràng: là ranh giới giữa ống hậu môn và bóng trực tràng, tương ứng với bờ trên cơ nâng hậu môn, nhận biết đường này bằng thăm trực tràng. 5 Các mốc giải phẫu trên đã giới hạn ống hậu môn thành các vùng với những đặc điểm cấu trúc và chức năng khác nhau giúp cho hậu môn thực hiện chức năng sinh lý phức tạp một cách bình thường. - Vùng trên van và dưới van (đã nêu trên) - Vùng lược: là vùng hậu môn được giới hạn phía trên là đường lược, giới hạn dưới là đường liên cơ thắt. Niêm mạc vùng này có màu xanh xám và trơn láng, được dây chằng Parks cố định vào cơ thắt trong cho nên ở đoạn này niêm mạc không lỏng lẻo. - Vùng da: là vùng ở dưới đường liên cơ thắt, da nhẵn bóng, niêm mạc có cấu trúc gần giống với da. Hình 1.1: Giới hạn ống hậu môn trực tràng. * Nguồn: H. N. Frank, Atlas giải phẫu người (2001) 1.1.1.2. Cơ vùng hậu môn Cơ vùng hậu môn gồm nhiều cơ tạo nên hình thể của ống hậu môn và góp phần quan trọng trong hoạt động chức năng của hậu môn. 6 - Cơ thắt trong hậu môn: bản chất là cơ trơn, nó chính là lớp cơ vòng thành ruột dày lên ở vùng hậu môn, giới hạn dưới là đường trắng Hilton; cơ này góp phần đóng kín hậu môn và duy trì áp lực cao ở ống hậu môn hơn hẳn trong bóng trực tràng; theo Nguyễn Mạnh Nhâm cơ này chi phối 70% áp lực trong ống hậu môn khi nghỉ [3]. Các thớ cơ chạy chéo từ trên xuống dưới, tạo cho hình thể cơ thắt trong hình ống dẹt mà góc yếu ở phía sau; mặt trong phần dưới của cơ được phủ bởi biểu mô lát tầng của vùng lược, những sợi dây chằng Parks cố định lớp niêm mạc vào mặt trong cơ; sự tưới máu cho niêm mạc vùng này gắn liền với sự tưới máu cơ thắt trong; ở bệnh nhân nứt kẽ hậu môn vấn đề trương lực cơ thắt trong được coi như quan trọng nhất trong bệnh sinh cũng như trong điều trị [1],[4],[19]. - Cơ thắt ngoài: thuộc hệ cơ vân, gồm 3 bó ôm phía ngoài cơ thắt trong (bó dưới da, bó nông và bó sâu). Bó dưới da: chạy vòng quanh phía dưới ống hậu môn và ở ngang lỗ hậu môn, phía dưới cơ thắt trong; xuyên qua bó này có các sợi cơ nhăn da hậu môn xuất phát từ phức hợp cơ dọc. Bó nông: ở cao hơn và ngoài hơn bó dưới da, đây là bó lớn nhất của cơ thắt ngoài. Các sợi cơ đi từ sau ra trước vòng quanh hai bên ống hậu môn, phía trước bám vào trung tâm gân đáy chậu, phía sau tạo thành dây chằng hậu môn - cụt để bám vào xương cụt. Bó sâu: nằm phía trên bó nông, gắn liền với bó mu - trực tràng của cơ nâng hậu môn; hai bó này duy trì góc hậu môn trực tràng và có chức năng đặc biệt quan trọng trong tự chủ hậu môn. - Cơ nâng hậu môn: gồm 2 phần: phần thắt và phần nâng. Phần thắt xoè như hình cái quạt, gồm 3 bó: bó mu bám ở mặt sau xương mu, bó ngồi bám ở gai hông, bó chậu bám vào cân cơ bịt trong; cả 3 bó này chụm lại ở 2 bên trực tràng, tới sau hậu môn thì dính vào nhau và bám vào xương cụt tạo nên tấm đan hậu môn - cụt. 7 Phần nâng (bó mu - trực tràng) bám vào xương mu ở phía trên phần thắt, bám tận vào thành hậu môn và trực tràng bằng hai bó phía trước và phía bên, hai bó phía bên bám vào lớp cơ của thành trực tràng và bó sâu cơ thắt trong. - Các cơ thắt hậu môn cùng với bó mu - trực tràng của cơ nâng hậu môn tạo nên 3 vòng trái chiều để đóng kín hậu môn. Vòng trên có bó mu - trực tràng (cơ nâng hậu môn) và bó sâu (cơ thắt ngoài); kéo phần trên ống hậu môn ra trước. Vòng giữa có cơ thắt trong và bó nông cơ thắt ngoài có tác dụng thắt và kéo đoạn giữa của ống hậu môn ra sau. Vòng dưới là bó dưới da (cơ thắt ngoài), kéo phần dưới của ống hậu môn ra phía trước. - Phức hợp cơ dọc: được tạo nên từ lớp cơ dọc của thành ruột và những sợi tăng cường từ những tổ chức lân cận; phức hợp cơ dọc đi giữa hai lớp cơ thắt hậu môn (cơ thắt trong và cơ thắt ngoài), trên đường đi nó cho các sợi toả ra các phía tạo nên: thứ nhất là dây chằng Parks xuyên qua cơ thắt trong cố định niêm mạc vùng lược vào cơ thắt trong; thứ hai là các sợi cơ nhăn da hậu môn đi xuyên qua bó dưới da cơ thắt ngoài; thứ ba là tạo vách ngang của khoang ngồi - trực tràng bằng các sợi đi ra phía ngoài ở giữa hai bó nông và dưới da của cơ thắt ngoài. Sự lan tỏa của các thớ sợi này được cho là đường phát triển của áp xe cạnh hậu môn và rò hậu môn. 8 Hình 1.2. Cơ vùng hậu môn *Nguồn M. Retzer Atlas giải phẫu người (1999) 1.1.1.3. Mạch máu - Động mạch: có ba động mạch cấp máu cho vùng hậu môn - trực tràng: Động mạch trực tràng trên; là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới, cấp máu chủ yếu cho vùng hậu môn trực tràng; nó nhia ba nhánh đi vào trực tràng: phải trước, phải sau và trái bên tạo nên mạng mạch phong phú với nhiều nhánh nhỏ thông nhau và tạo shunt với hệ tĩnh mạch. Động mạch trực tràng giữa; động mạch trực tràng giữa bên phải và bên trái xuất phát từ hạ động mạch vị, cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn. Động mạch này cho một số nhánh thông với động mạch trực tràng trên và động mạch trực tràng dưới. Động mạch trực tràng dưới; động mạch trực tràng dưới hai bên tách ra từ động mạch thẹn trong, nó chia các nhánh đi vào ba bó cơ thắt ngoài cấp máu 9 cho các bó này, sau đó lại chia các nhánh nhỏ đi vào cơ thắt trong và vùng dưới niêm mạc của phần ba dưới ống hậu môn để cấp máu cho vùng này; ngoài ra còn cho một số nhánh thông với động mạch trực tràng giữa. Hình 1.3. Động mạch hậu môn trực tràng * Nguồn: H. N. Frank, Atlas giải phẫu người (2001) - Tĩnh mạch: gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong, đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài. Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: nằm ở khoang dưới niêm mạc, phía trên đường lược, tập trung chủ yếu thành ba bó tương ứng với các đệm hậu môn của thomson (3h, 8h, 11h), máu về tĩnh mạch mạch cửa thông qua tĩnh mạch trực tràng trên, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. 10 Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: nằm ở khoang cạnh hậu môn, dưới da; máu về hệ tĩnh mạch chủ bằng cách đi qua tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi đổ về tĩnh mạch thẹn và tĩnh mạch hạ vị. Hình 1.4. Tĩnh mạch hậu môn trực tràng * Nguồn: H. N. Frank, Atlas giải phẫu người (2001) 1.1.1.4. Bạch mạch Bạch huyết vùng hậu môn đổ về chủ yếu qua nhóm hạch vùng bẹn, phần nhỏ chảy về các hạch trực tràng. 1.1.1.5. Thần kinh Bao gồm thần kinh sống và thần kinh tự chủ (giao cảm và phó giao cảm), chi phối hoạt động bài tiết tự chủ của hậu môn. 11 - Thần kinh sống: dây thần kinh hậu môn tách ra từ dây cùng 3, cùng 4 qua khuyết hông lớn ra mông rồi lại qua khuyết hông nhỏ vào khoang ngồitrực tràng, chi phối vận động cho cơ thắt ngoài và cơ nâng hậu môn. - Thần kinh tự chủ: tách ra từ đám rối hạ vị và đám rối giao cảm xung quanh động mạch chậu trong và động mạch hạ vị. Các sợi giao cảm tách chủ yếu từ đám rối giao cảm thắt lưng. Các sợi phó giao cảm có hai nguồn: thứ nhất từ dây thần kinh X qua dây dây cùng trước và dây hạ vị xuống chi phối vận động và chỉ huy tiết dịch trực tràng; thứ hai là các dây cương có nguồn gốc từ đoạn cùng của tuỷ sống tới đám rối hạ vị chi phối chung cho vùng hậu môn trực tràng và các tạng niệu sinh dục, do đó phẫu thuật ở vùng hậu môn trực tràng thường gây rối loạn về tiểu tiện. Hình 1.5. Thần kinh chi phối vùng hậu môn * Nguồn: M. Retzer, Atlas giải phẫu người 12 1.1.2. Sinh lý 1.1.2.1. Sự tự chủ hậu môn [3] Duy trì tự chủ hậu môn là một quá trình phức tạp trong đó có hoạt động chức năng bình thường hệ thống cơ hậu môn là rất quan trọng; hệ thống cơ này duy trì áp lực cần thiết trong lòng ống hậu môn giúp cho sự tự chủ được đảm bảo; Jianmin Liu [36] ở trường đại học California khảo sát hoạt động của hệ thống cơ hậu môn bằng siêu âm nội soi ba chiều và đo áp lực hậu môn di chuyển cho 17 người bình thường thấy áp lực cao hơn hẳn ở đoạn 39 ± 1mm phía đầu ngoài (ống hậu môn); theo Nguyễn Mạnh Nhâm [3], từ ống hậu môn lên trên, bắt đầu từ điểm cách rìa hậu môn 2cm đến đại tràng sigma thì áp lực trong lòng ống tiêu hoá giảm dần, cao nhất ở điểm cách rìa hậu môn 2cm là 25 - 100mmHg, ở bóng trực tràng là 5 - 20mmHg, do vậy trình tự phân xuống như sau: phân được tập trung trong đại tràng sigma, nó chỉ bị đẩy xuống trực tràng khi có những cơn co bóp mạnh xảy ra vài lần trong ngày tuỳ thuộc thói quen sinh hoạt và thường bắt đầu bằng một kích thích như bữa ăn… nhưng cũng có thể thay đổi để thích nghi với điều kiện sinh hoạt thay đổi như công việc hay đi xa… phân xuống trực tràng làm tăng áp lực trong bóng trực trràng và kích thích các bộ phận nhận cảm áp lực để từ đó gây ra các phản xạ giúp tự chủ hậu môn gồm có. - Phản xạ ức chế: bắt đầu bằng việc cơ thắt trong giãn ra để phân tiếp xúc với các tế bào nhạy cảm ở phần trên ống hậu môn, từ đó cơ thể nhận cảm được khối lượng và tính chất phân, sự nhận biết này có thể là vô thức. - Phản xạ bảo vệ: trong khi cơ tròn trong giãn ra thì cơ tròn ngoài vẫn co thắt không cho phân thoát ra ngoài, khi cơ thể đã nhận biết được khối lượng và tính chất phân thì có sự chỉ huy cơ thắt ngoài tiếp tục co thắt mạnh hơn không cho phân ra ngoài, đồng thời trực tràng giãn ra để thích nghi với khối lượng phân lớn hơn, khi đó áp lực trong bóng trực tràng đã giảm xuống và