Tài liệu Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị hẹp miệng nối thực quản lành tính bằng nong qua nội soi tại bệnh viện việt đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ TRỌNG KHIẾU M¤ T¶ §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ §¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ HÑP MIÖNG NèI THùC QU¶N LµNH TÝNH B»NG NONG QUA NéI SOI T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ĐỖ TRỌNG KHIẾU M¤ T¶ §ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ §¸NH GI¸ KÕT QU¶ §IÒU TRÞ HÑP MIÖNG NèI THùC QU¶N LµNH TÝNH B»NG NONG QUA NéI SOI T¹I BÖNH VIÖN VIÖT §øC Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60720123 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. PHẠM ĐỨC HUẤN HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu và Phòng Đào tạo sau Đại học – Trường Đại học Y Hà Nội. Đảng ủy Ban giám đốc Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Ban chủ nhiệm bộ môn Ngoại và các thầy cô đã tham gia giảng dạy khóa cao học 22 tại Trường Đại học Y Hà Nội. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tới những người thầy đáng kính trong hội đồng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và xác đáng để hoàn thành luận văn này. Đặc biệt tôi xin bày tỏ tình cảm, lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Phạm Đức Huấn, người thầy đã tận tình giảng dạy, động viên và cung cấp cho tôi những kiến thức, những kinh nghiệm, phương pháp lý luận khoa học trong suốt quá trình tôi học tập, nghiên cứu, để tôi hoàn thành được luận văn này. Thầy là tấm gương sáng để tôi rèn luyện và noi theo. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các cô chú anh chị em đồng nghiệp đã và đang công tác tại khoa Nội soi và khoa Phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện hữu nghị Việt Đức, đặc biệt là TS.BS. Mai Thị Hội và Ths.BS. Chu Nhật Minh - Khoa Nội soi đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi hoàn thành khóa học. Tôi xin chân thành cảm ơn những bạn bè, đồng nghiệp đã luôn quan tâm, hỗ trợ tôi suốt hai năm học. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và những người thân đã hết lòng động viên và ủng hộ tôi trong quá trình học tập. Hà Nội, tháng 10 năm 2015 Đỗ Trọng Khiếu LỜI CAM ĐOAN Tôi là Đỗ Trọng Khiếu, học viên cao học khóa 22 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại Khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Phạm Đức Huấn. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, tháng 10 năm 2015 Người viết cam đoan Đỗ Trọng Khiếu DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BS : Bác sĩ CS : Cộng sự ĐMCB : Đông máu cơ bản CTM : Công thức máu TC : Triệu chứng TQ : Thực quản TB : Trung bình NC : Nghiên cứu MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................ 3 1.1. Giải phẫu thực quản ......................................................................................... 3 1.1.1. Hình dạng, kích thước và vị trí................................................................ 3 1.1.2. Cấu tạo ......................................................................................................... 4 1.1.3. Mạch máu của bạch huyết ........................................................................ 5 1.2. Liên quan của thực quản ................................................................................. 8 1.3. Sinh lý nuốt của miệng và thực quản ........................................................... 9 1.3.1. Giai đoạn nuốt có ý thức ........................................................................ 10 1.3.2. Giai đoạn họng ......................................................................................... 10 1.3.3. Giai đoạn thực quản ................................................................................ 10 1.4. Các loại miệng nối thực quản ...................................................................... 11 1.5. Hẹp miệng nối thực quản lành tính ............................................................. 14 1.5.1. Khái niệm .................................................................................................. 14 1.5.2. Lâm sàng của hẹp thực quản ................................................................. 15 1.5.3. Cận lâm sàng ............................................................................................ 15 1.5.4. Biến chứng ................................................................................................ 17 1.5.5. Các phương pháp điều trị hẹp miệng nối ............................................ 18 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 26 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ............................................................ 26 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................... 26 2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................. 26 2.2.1. Loại nghiên cứu ....................................................................................... 26 2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu ............................................................................. 26 2.2.3. Cách thu thập số liệu ............................................................................... 27 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................ 27 2.4. Xử lí số liệu ..................................................................................................... 27 2.5. Dữ liệu cho mô hình nghiên cứu ................................................................. 27 2.5.1. Lâm sàng và cận lâm sàng ..................................................................... 27 2.5.2. Trong khi nong ......................................................................................... 29 2.5.3. Sau khi nong ............................................................................................. 30 2.6. Quy trình nong hẹp miệng nối thực quản lành tính qua nội soi ............ 31 2.6.1. Trang thiết bị ............................................................................................ 31 2.6.2. Các bước tiến hành nong ........................................................................ 33 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 37 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới, nghề nghiệp và địa dư..................... 37 3.1.1. Phân bố BN theo giới .............................................................................. 37 3.1.2. Phân bố Bn theo tuổi ............................................................................... 37 3.1.3. Phân bố BN theo nghề nghiệp ............................................................... 38 3.1.4. Phân bố BN theo địa dư.......................................................................... 38 3.2. Một số đặc điểm liên quan đến phẫu thuật tạo miệng nối TQ trước đó. .. 39 3.2.1. Thời gian từ khi mổ đến khi có triệu chứng và đến viện.................. 39 3.2.2. Một số yếu tố liên quan đến cuộc phẫu thuật trước đó ..................... 40 3.3. Triệu chứng cơ năng tại thời điểm nhập viện ........................................... 41 3.4. Một số đặc điểm cận lâm sàng ở BN hẹp miệng nối TQ lành tính ....... 42 3.4.1. Chẩn đoán hình ảnh ................................................................................. 42 3.4.2. Một số xét nghiệm máu cơ bản ............................................................. 43 3.5. Kết quả nội soi ở BN hẹp thực quản lành tính .......................................... 44 3.5.1. Một số phát hiện trước khi tiến hành nong ......................................... 44 3.5.2. Thời gian và áp lực nong TQ................................................................. 45 3.5.3. Vị trí hẹp tính từ cung răng trên ............................................................ 45 3.5.4. Mức độ hẹp miệng nối TQ phát hiện trên nội soi trước khi tiến hành nong ................................................................................................ 46 3.6. Các biến chứng trong khi nong.................................................................... 46 3.7. Thời gian nằm viện ........................................................................................ 47 3.8. Hiệu quả của nong hẹp miệng nối thực quản bằng bóng ........................ 47 3.8.1. Kết quả lâm sàng trước và ngay sau khi nong.................................... 47 3.8.2. Kết quả lâm sàng trước nong và sau nong 1 tháng, 6 tháng ....... 48 3.8.3. Thay đổi đường kính miệng nối trước và ngay sau khi nong .......... 50 3.8.4. Khả năng quay trở lại làm việc sau khi nong ..................................... 51 Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 52 4.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới, nghề nghiệp và địa dư..................... 52 4.1.1. Phân bố BN theo giới .............................................................................. 52 4.1.2. Phân bố BN theo tuổi .............................................................................. 52 4.1.3. Phân bố BN theo nghề nghiệp và địa dư ............................................. 53 4.2. Một số đặc điểm liên quan đến phẫu thuật tạo miệng nối thực quản. .. 54 4.2.1. Thời gian từ khi phẫu thuật đến khi biểu hiện hẹp TQ và đến khi vào viện. .................................................................................................. 54 4.2.2. Một số yếu tố liên quan đến cuộc mổ thực quản trước đó ............... 55 4.3. Triệu chứng lâm sàng tại thời điểm nhập viện.......................................... 57 4.4. Một số đặc điểm cận lâm sàng ở BN hẹp miệng nối TQ lành tính ....... 58 4.4.1. Chẩn đoán hình ảnh ................................................................................. 58 4.4.2. Một số xét nghiệm máu cơ bản trước khi nong qua nội soi ............. 58 4.5. Kết quả nội soi ở BN hẹp miệng nối TQ lành tính .................................. 59 4.5.1. Một số phát hiện khi soi ......................................................................... 59 4.5.2. Thời gian và áp lực nong miệng nối TQ ............................................. 60 4.5.3. Vị trí hẹp trên nội soi .............................................................................. 62 4.5.4. Mức độ hẹp miệng nối thực quản trên nội soi .................................... 62 4.6. Hiệu quả điều trị hẹp miệng nối thực quản bằng bóng nong có dây dẫn ........................................................................................................... 63 4.6.1. Thay đổi về triệu chứng lâm sàng trước và ngay sau nong ............. 63 4.6.2. Thay đổi kích thước hẹp trước và ngay sau nong .............................. 64 4.6.3. Tiến triển triệu chứng lâm sàng sau 1 tháng, 6 tháng và hiện tượng tái hẹp. ...................................................................................................... 65 4.6.4. Khả năng trở lại làm việc sau nong ...................................................... 67 4.7. Nhận xét về các biến chứng trong khi nong. ............................................. 67 4.8. Thời gian nằm viện ........................................................................................ 68 KẾT LUẬN ................................................................................................. 70 KIẾN NGHỊ................................................................................................ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo địa dư ................................................. 38 Bảng 3.2. Thời gian từ khi phẫu thuật đến khi có triệu chứng nghi ngờ hẹp TQ và đến viện ........................................................................ 39 Bảng 3.3. Thời gian từ khi mổ đến khi nhập viện nong qua nội soi........... 40 Bảng 3.4. Một số đặc điểm liên quan đến phẫu thuật trước đó .................. 40 Bảng 3.5: Triệu chứng cơ năng BN hẹp miệng nối TQ lúc vào viện ......... 41 Bảng 3.6: Chẩn đoán hình ảnh .................................................................. 42 Bảng 3.7. Một số xét nghiệm cơ bản ở BN hẹp miệng nối TQ lành tính ... 43 Bảng 3.8: Một số phát hiện khi soi TQ dạ dày .......................................... 44 Bảng 3.9: Thời gian và áp lực nong TQ tối thiểu và tối đa ........................ 45 Bảng 3.10: Các biến chứng trong khi tiến hành nong .................................. 46 Bảng 3.11: Thời gian nằm viện trung bình .................................................. 47 Bảng 3.12: So sánh kết quả lâm sàng trước và ngay sau nong..................... 47 Bảng 3.13: So sánh kết quả lâm sàng trước nong và sau nong 1 tháng, 6 tháng 48 Bảng 3.14: Thay đổi đường kính lỗ hẹp thực quản trước và ngay sau khi nong ..50 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới ................................................... 37 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi .................................................... 37 Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ....................................... 38 Biểu đồ 3.4: Vị trí hẹp tính từ cung răng trên ............................................... 45 Biểu đồ 3.5: Đánh giá tình trạng hẹp miệng nối thực quản qua nội soi ......... 46 Biểu đồ 3.6: Tóm tắt diễn biến triệu chứng trước và sau nong hẹp TQ ......... 49 Biểu đồ 3.7: Đánh giá khả năng lao động trở lại sau khi nong ...................... 51 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu và liên quan của thực quản ............................................ 3 Hình 1.2. Cấu tạo thực quản .......................................................................... 5 Hình 1.3. Các động mạch của thực quản ....................................................... 6 Hình 1.4. Hệ thống bạch huyết của thực quản ............................................... 7 Hình 1.5. Hình ảnh hẹp miệng nối thực quản qua nội soi ............................ 16 Hình 1.6. Hình ảnh thước đo đường kính miệng nối qua nội soi .................. 17 Hình 1.7. Đặt stent hẹp miệng nối thực quản ............................................... 19 Hình 1.8. Ống nong Celestin ....................................................................... 21 Hình 1.9. Ống nong Biomed ........................................................................ 21 Hình 1.10. Ống nong Savary – Gilliard ....................................................... 23 Hình 1.11. Bóng nong không có dây dẫn ..................................................... 24 Hình 1.12. Bóng nong có dây dẫn ............................................................... 24 Hình 2.1. Hệ thống dàn nội soi ..................................................................... 32 Hình 2.2. Dây soi ......................................................................................... 32 Hình 2.3. Hình ảnh dây dẫn .......................................................................... 33 Hình 2.4. Bơm áp lực và bóng nong ............................................................. 33 Hình 2.5. Miệng nối trước nong. .................................................................. 35 Hình 2.6. Nong miệng nối bằng bóng. .......................................................... 35 Hình 2.7. Miệng nối sau nong. ..................................................................... 35 Hình 2.8. Miệng nối trước nong dưới màn hình tăng sáng. ........................... 36 Hình 2.9. Miệng nối sau nong dưới màn hình tăng sáng. .............................. 36 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay với sự tiến bộ của các phương pháp phẫu thuật thực quản cũng như những tiến bộ của chuyên ngành gây mê hồi sức thì việc phẫu thuật thực quản cho bệnh nhân ngày càng trở nên phổ biến và rộng rãi hơn. Tỉ lệ tử vong và biến chứng sau mổ thực quản giảm đi đáng kể nhưng do số lượng bệnh nhân mổ thực quản và có làm miệng nối thực quản tăng lên nên số lượng bệnh nhân có hẹp miệng nối thực quản cũng nhiều lên. Hẹp miệng nối thực quản có hai loại: Hẹp miệng nối thực quản lành tính và hẹp miệng nối thực quản ác tính. Hẹp miệng nối thực quản ác tính thường do tái phát của bệnh ung thư phải phẫu thuật lại miệng nối hoặc đặt stent tại miệng nối ít khi có chỉ định nong qua nội soi. Trong khi đó điều trị hẹp miệng nối thực quản lành tính bằng nong qua nội soi là lựa chọn hàng đầu. Nong hẹp miệng nối thực quản lành tính qua nội soi là một phương pháp sử dụng những dụng cụ nong qua nội soi để làm rộng chỗ hẹp miệng nối thực quản, giúp cho bệnh nhân ăn uống qua đường miệng dễ dàng hơn mà không cần mổ hoặc mở thông dạ dày hoặc hỗng tràng [1], [2]. Nong hẹp miệng nối thực quản lành tính qua nội soi có ưu điểm là thực hiện nhanh, đơn giản, chi phí thấp mà hiệu quả cao và ít tai biến. Năm 1674, Sir Thomas Willis là người đầu tiên điều trị thành công một trường hợp nong thực quản bằng cách sử dụng dụng cụ nong là hàm trên của xương cá voi đã được mài vát một đầu [3], [4]. Năm 1806, Philipp Bozzini đã phát minh ra ống nội soi cứng, mở ra một thời kỳ mới cho sự phát triển của nội soi tiêu hóa [4]. 2 Năm 1902, Chevalier Jackson phát minh ra dụng cụ nong được quan sát qua mắt. Năm 1906, Georg Wolf phát minh ra ống nội soi nửa cứng nửa mềm, từ đó mở ra một giai đoạn mới cho kỹ thuật nong hẹp thực quản qua nội soi [4]. Năm 1924, bác sỹ Gabriel Tucker của trường đại học Philadelphia đã phát minh ra kỹ thuật nong bằng dây dẫn, sau đó một loạt các kỹ thuật nong mới được ra đời như: Celestin, biomed và đặc biệt là bộ ống nong Savary – Gilliard [4]. Năm 1981, lần đầu tiên trên thế giới, bóng được sử dụng để nong hẹp miệng nối thực quản qua nội soi. Từ đó việc sử dụng bóng để nong hẹp thực quản đã được sử dụng rộng rãi trên thế giới và đem lại hiệu quả cao [5]. Ở Việt Nam, khoảng năm 1995 tại bệnh viện Việt Đức, bác sỹ Mai Thị Hội là người đầu tiên ứng dụng kỹ thuật nong đối với những bệnh nhân bị hẹp miệng nối thực quản bằng phương pháp nội soi. Ngày nay nong hẹp miệng nối thực quản lành tính qua nội soi đã đạt được nhiều tiến bộ về kỹ thuật và thu được hiệu quả điều trị cao. Tuy nhiên cho tới nay vẫn chưa có một nghiên cứu nào trong nước đi sâu để mô tả và đánh giá về kết quả của kỹ thuật nong hẹp miệng nối thực quản lành tính qua nội soi. Từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị hẹp miệng nối thực quản lành tính bằng nong qua nội soi tại bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu chính: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hẹp miệng nối thực quản lành tính. 2. Đánh giá kết quả điều trị hẹp miệng nối thực quản lành tính bằng nong thực quản qua nội soi. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu thực quản 1.1.1. Hình dạng, kích thước và vị trí Thực quản là đoạn đầu tiên của ống tiêu hoá nối hầu với dạ dày. Đầu trên ngang bờ dưới sụn nhẫn, tương ứng với thân đốt sống cổ 6. Đầu dưới đổ vào bờ phải của phình vị lớn theo một lỗ hình bầu dục đứng gọi là tâm vị, lỗ này tương ứng với bờ trái của đốt sống ngực 11 ở phía sau. Ở người lớn, chiều dài thực quản khoảng 25cm, đường kính trung bình 2 - 3cm [6]. Thực quản có 4 chỗ hẹp, ngang vị trí của sụn nhẫn, chỗ chia đôi khí quản, cơ hoành và tâm vị. Tương ứng vị trí 15cm, 25cm, 35cm và 40cm cách cung răng trên qua nội soi. Từ trên xuống dưới thực quản đi qua vùng cổ trước, trung thất sau, lỗ cơ hoành để xuống bụng. Như vậy thực quản có 3 phần chính, phần cổ dài 5 6cm, phần ngực dài 16 - 18cm, phần bụng dài 2 - 3cm. Thực quản đoạn 1/3 trên gồm đoạn cổ và một phần đoạn ngực đến ngang mức quai động mạch chủ, đoạn 1/3 giữa từ quai động mạch chủ đến ngang tĩnh mạch phổi dưới, đoạn 1/3 dưới tiếp theo đến tận hết. Hình 1.1. Giải phẫu và liên quan của thực quản [7] 4 1.1.2. Cấu tạo Thành thực quản được chia thành 4 lớp tính từ trong ra: + Lớp niêm mạc: dày 0,5-0,8mm gồm 2 lớp nhỏ: - Lớp biểu mô phủ: ở trên, là lớp biểu mô lát tầng không sừng hoá, phía dưới là mô liên kết thưa có những vùng lồi lên phía trên tạo thành nhú. Dưới mô liên kết là tổ chức đệm có sợi tạo keo, sợi chun, tế bào sợi, tuyến thực quản, tế bào lympho rải rác, các nang bạch huyết nhỏ vây quanh đường bài xuất tuyến. - Lớp cơ niêm: là những tế bào cơ trơn xếp thành lớp mỏng. Phía trên tâm vị 1,5-2cm biểu mô thực quản hoàn toàn giống với niêm mạc dạ dày, được ngăn cách với biểu mô phía trên của thực quản bằng một đường răng cưa không đều gọi là đường, diềm răng cưa dài <5mm, rộng <3mm, các tuyến nhỏ đôi khi không nhìn thấy. Nói chung nó có vai trò tăng cường cho cơ thắt dưới. + Lớp dưới niêm mạc: được tạo bởi mô liên kết thưa, bên trong có các tuyến thực quản chính. + Lớp cơ: dày từ 1-1,5mm, lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài. Các thớ cơ trơn của thực quản kém bền chắc khi khâu nối [8], [9], [10]. + Lớp vỏ bọc: phần thực quản trên cơ hoành được bao bọc bên ngoài bởi tổ chức lên kết tạo thành cân, có tác dụng giữ thực quản tại chỗ và liên kết với các tổ chức lân cận. ở phần dưới cơ hoành, lớp vỏ và lớp thanh mạc giống như ở dạ dày. Như vậy, về mặt cấu trúc, thực quản không có lớp thanh mạc, lớp cơ trơn dễ bị cứa đứt khi khâu nối, lớp niêm mạc và dưới niêm mạc là thành phần bền chắc nhất trong khâu nối [10], [11], [12]. 5 Hình 1.2. Cấu tạo thực quản [13] 1.1.3. Mạch máu của bạch huyết 1.1.3.1. Động mạch - Phần cổ, phần ngực trên qua động mạch chủ của thực quản được cấp máu bởi động mạch giáp dưới. Nguồn cấp máu phụ của thực quản là 1 - 2 nhánh tách trực tiếp từ động mạch dưới đòn. - Phần thực quản dưới quai động mạch chủ được cấp máu bởi 2 hệ động mạch: động mạch phế quản phải chia 1 - 3 nhánh đi xuống vào mặt sau phải thực quản. Động mạch phế quản trái cho 1 hoặc nhiều nhánh bên cấp máu cho mặt sau bên trái thực quản. Động mạch bắt chéo xuất phát trực tiếp từ quai động mạch chủ. Các động mạch thực quản xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ ngực, thường là hai động mạch thực quản nhỏ ở trên và động mạch thực quản lớn ở dưới. Các động mạch này chia ra các nhánh: phía trước đi xuống và các nhánh ở phía sau đi lên. - Phần thực quản bụng: được cấp máu bởi động mạch hoành dưới trái, nhánh thực quản tâm vị trước và sau của động mạch vành vị, nhánh tâm vị thực quản động mạch lách. Như vậy, thực quản có 4 đoạn được cấp máu tốt là: đoạn thực quản cổ, đoạn thực quản ngực trên qua động mạch chủ, đoạn thực quản bắt chéo qua động mạch chủ và đoạn thực quản bụng. Và 4 đoạn cấp máu ít hơn là: đoạn 6 nối hầu họng, 2 - 3cm trên quai động mạch chủ, 2 - 3 cm dưới ngã ba khí phế, 2 - 3cm trên cơ hoành [14], [15], [16], [17]. Hình 1.3. Các động mạch của thực quản [7] 1.1.3.2. Tĩnh mạch Hệ thống tĩnh mạch thực quản xuất phát từ các mao mạch tạo ra 2 đám rối tĩnh mạch trên thành thực quản: đám rối dưới niêm mạc và đám rối tĩnh mạch cạnh thực quản. Tĩnh mạch xuất phát từ các đám rối cạnh thực quản có thể đi độc lập hoặc đi kèm theo các động mạch thực quản. Các tĩnh mạch dẫn lưu máu theo từng vùng đổ vào tĩnh mạch giáp dưới, tĩnh mạch đơn. Cuối cùng đổ vào tĩnh mạch chủ trên. Một số tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch dưới hoành, tĩnh mạch vành vị, tĩnh mạch lách để về tĩnh mạch cửa. 1.1.3.3. Bạch huyết: Thực quản có 2 mạng lưới bạch huyết ở dưới niêm mạc và ở lớp cơ. Hai mạng bạch huyết này nhất là mạng lưới dưới niêm mạc tiếp nối với mạng lưới bạch huyết của hầu ở phía trên và dạ dày ở phía dưới. Ngoài ra nó có thể đi rất xa lên trên hoặc xuống dưới trước khi đổ vào các hạch bạch huyết đầu tiên. Từ 2 mạng lưới bạch huyết này, bạch huyết được dẫn lưu về các mạch bạch 7 huyết lớn hơn sau đó tạo ra các đám rồi ở bề mặt thực quản cuối cùng đi đến các hạch dọc thực quản. Các hạch này là chặng hạch đầu tiên của thực quản gọi là nhóm hạch cạnh thực quản. - Ở cổ: có các hạch ở giữa và dưới của chuỗi hạch cảnh trong, nó nằm ở chỗ chia nhánh của động mạch giáp dưới. - Ở ngực: Các hạch cạnh khí phế quản gồm 2 chuỗi hạch bên phải và bên trái của khí phế quản. Đám hạch ở ngã 3 khí phế, các hạch sau của cuống phổi phải, các hạch nằm giữa động mạch chủ và thực quản, các hạch nằm trước thực quản. Dẫn lưu bạch huyết: từ các hạch của chặng đầu tiên bạch huyết được dẫn đổ về hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong dưới đòn bên phải và ống ngực rồi đổ vào hợp lưu tĩnh mạch cảnh trong dưới đòn bên trái. Các hạch cạnh phần thấp thực quản đổ trực tiếp vào ống ngực. Do đặc điểm dẫn lưu bạch huyết như vậy nên trong ung thư thực quản di căn hạch thường rất xa cả lên trên và xuống dưới làm cho điều trị ung thư thực quản rất khó và kết quả điều trị rất xấu. Hình 1.4. Hệ thống bạch huyết của thực quản [7] 8 1.2. Liên quan của thực quản Thực quản được chia làm 4 phần có liên quan khác nhau: * Đoạn cổ: Thực quản cùng với khí quản và tuyến giáp tạo ra trục tạng, trục tạng nằm trong bao tạng.  Liên quan trong bao tạng. Phía trước, thực quản nằm sau và lệch nhẹ sang trái khí quản, liên quan với khí quản bởi tổ chức liên kết và cơ khí quản - thực quản dễ bóc tách. Hai bên, thực quản liên quan với thùy trái và phải của tuyến giáp, các tuyến cận giáp, quai thứ hai của động mạch giáp dưới, hai dây thần kinh quặt ngược. Phía sau, thực quản nằm sát và dính vào thân các đốt sống cổ bởi một khoang tổ chức liên kết lỏng lẻo dễ bóc tách.  Liên quan ngoài bao tạng. Phía trước, thực quản liên quan với cơ vai móng, cơ ức giáp, cơ ức móng và cơ ức đòn chũm. Phía sau, thực quản là khoang sau tạng, cân trước cột sống và các cơ trước cột sống cổ. Phía trước bên, bó mạch thần kinh nằm ngoài thực quản. Động mạch giáp dưới bắt chéo trước bên thực quản [11],[18]. Ống ngực ở bên trái vòng ra phía trước để đổ vào hợp lưu Pirogoff. Nông nhất là các thành phần phía trước ngoài của máng cảnh gồm da, cơ bám da, cân cổ nông, cơ ức đòn chũm, cân cổ giữa, cơ vai móng và là đường mổ trước bên để vào thực quản cổ. Đường mổ cổ trái thường được sử dụng hơn bên phải [8], [18], [19], [20]. * Đoạn ngực: Ở phía trước thực quản ngực liên quan với mặt sau khí quản, chỗ phân đôi của khí quản thành 2 phế quản gốc phải và trái. Ở dưới phế quản, thực quản liên quan với xoang chếch của màng ngoài tim và tâm nhĩ trái. Khi tâm nhĩ trái to ra sẽ đè vào thực quản gây khó nuốt.