Tài liệu Mô tả đặc điểm hình ảnh các tổn thương mạch máu chi dưới do chấn thương trên phim chụp mạch máu

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương mạch máu các chi trên và chi dưới do chấn thương là cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp, trong đó tổn thương mạch chi dưới chiếm tỷ lệ cao hơn, do tư thế vận động và sinh hoạt và phần lớn bệnh nhân là những người trẻ đang ở độ tuổi lao động [2], [3],[9], [17], [26], [48]. Cơ chế gây tổn thương mạch là khá nhiều và rất đa dạng, từ chấn thương đụng giập, giằng xé, xoắn vặn ở phần ngoài chi cho đến vết thương đâm xuyên do các vật sắc nhọn từ ngoài vào gây thương tổn thành mạch và từ trong ra như đầu xương gãy [2], [3], [4],[9], [20], [29], [47]. Nguyên nhân chủ yếu là các tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt. Các loại chấn thương này ngày càng gia tăng theo đà phát triển của xã hội công nghiệp hoá [3], [9], [17]. Tổn thương mạch luôn luôn đòi hỏi được phát hiện và điều trị kịp thời, nếu không sẽ gây mất máu ồ ạt nguy hiểm tới tính mạng người bệnh, hoặc nhẹ hơn là tắc mạch gây thiếu máu chi không hồi phục dẫn đến hoại tử tổ chức phải cắt cụt chi [9], [12], [20], [26]. Để chẩn đoán tổn thương mạch đến nay có nhiều phương pháp, ngoài chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh có nhiều đóng góp và chiếm một vị trí quan trọng. Siêu âm Doppler đánh giá tình trạng dòng chảy, phát hiện các thương tổn mạch với độ nhạy và độ đặc hiệu khá cao tuy nhiên lại phụ thuộc nhiều vào người làm [7], [13], [21], [28]. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu dò với các phần mềm thể hiện hình cây động mạch rất chi tiết theo kỹ thuật tái tạo xoá nền, hoặc không gian ba chiều. Chụp cộng hưởng từ với máy có từ trường cao (1.5 Tesla) với các chuỗi xung chụp mạch, gúp thể hiện rõ hình thái cây động mạch. Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ tuy có độ nhậy và 2 độ đặc hiệu cao song lại phụ thuộc vào trang thiết bị, chưa thích hợp trong cấp cứu, bên cạnh đó cũng có những chống chỉ định nhất là đối với cộng hưởng từ trong trường hợp bệnh nhân có sử dụng máy tạo nhịp hoặc các dụng cụ kết hợp xương bằng kim loại như nẹp vít, khớp giả…vv [18], [24], [32], [35], [36]. Chụp mạch tuy là một phương pháp chẩn đoán xâm phạm, nhưng cho đến nay vẫn là tiêu chuẩn vàng đối với chẩn đoán bệnh lý mạch máu. Với kỹ thuật chụp số hoá xoá nền cho phép thể hiện rất rõ các nhánh mạch cũng như các hình ảnh tổn thương như đụng giập, đứt bán phần hay toàn bộ thành mạch, hẹp, tắc, thông động tĩnh mạch, giả phồng động mạch….vv [7], [15], [16], [22], [34], [39], [43]. Tổn thương mạch do chấn thương rất đa dạng và do rất nhiều nguyên nhân, gây ra các hình thái tổn thương khác nhau. Cho đến nay, chưa có một công trình nào nghiên cứu về hình ảnh tổn thương mạch chi dưới do chấn thương trên phim chụp mạch. Vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Mô tả đặc điểm hình ảnh các tổn thương mạch máu chi dưới do chấn thương trên phim chụp mạch” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh các tổn thương mạch máu chi dưới do chấn thương trên phim chụp mạch máu. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1.Giải phẫu hệ thống mạch chi dưới 1.1.1. Giải phẫu hệ thống động mạch chi dưới [10], [11]: 1.1.1.1. ĐM vùng chậu: * Đoạn cuối động mạch chủ bụng: Động mạch chủ bụng chạy phía trái cột sống, tới ngang đốt sống thắt lưng 4-5 thì chia thành hai ĐM chậu gốc, góc chia từ 60 độ đến 80 độ. Đối chiếu lên thành bụng, chỗ chia ngang mức rốn. ĐM chủ bụng có đường kính từ 2-2,5cm [10], [11]. * Động mạch chậu gốc: Chiều dài khoảng 5-6cm thì chia thành ĐM chậu ngoài và ĐM chậu trong, không cho nhánh bên nào. ĐM chậu gốc chạy sát với mặt trước xương cùng. Động mạch chậu gốc phải bắt chéo phía trước TM chậu gốc trái phía trước ụ nhô. ĐM chậu gốc trái đi phía ngoài TM chậu gốc trái. Đường kính trung bình ĐM chậu gốc là 0.83cm (bên trái) và 0.89cm (bên phải) [11], [28]. * Động mạch chậu trong: Động mạch chậu trong chia ra các nhánh cấp máu cho các tạng ở tiểu khung và góp phần tạo nên tuần hoàn bàng hệ trong trường hợp bệnh lý [11]. ĐM chậu trong có bốn nhánh lớn cấp máu cho vùng mông và đùi là: ĐM mông trên, ĐM mông dưới, ĐM thẹn trong, ĐM bịt. 4 * Động mạch chậu ngoài: Tiếp theo ĐM chậu gốc, chạy xuyên qua tiểu khung theo hướng từ sau ra trước đến phía sau điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung. Ở đoạn cuối, nó chia 2 nhánh nhỏ là ĐM thượng vị dưới và ĐM mũ chậu sâu, đường kính trung bình ĐM chậu ngoài là 0,8cm [11], [13]. 1.1.1.2. ĐM vùng đùi: * Động mạch đùi chung ĐM đùi chung tiếp theo ĐM chậu ngoài bắt đầu từ phía sau điểm giữa dây chằng bẹn đi qua tam giác đùi. ĐM đùi chung sau khi chạy 1 đoạn khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn thì chia thành ĐM đùi nông và ĐM đùi sâu. ĐM đùi chung chạy theo 1 cung hơi cong vào phía trong của đầu xương đùi. Ở đoạn này ĐM nằm giữa, thần kinh đùi nằm ở ngoài và tĩnh mạch đùi chung ở trong. Đường kính ĐM đùi chung là 0,82cm [11], [13], [28]. ĐM đùi chung cho các ngành bên: ĐM thượng vị nông, ĐM mũ chậu nông và các ĐM thẹn ngoài. * Động mạch đùi sâu: Tách từ ĐM đùi chung dưới dây chằng bẹn 4cm, đi tới bờ trên cơ khép dài rồi chạy sau cơ này, trước cơ khép ngắn và cơ khép lớn. ĐM đùi sâu cấp máu cho hầu hết hệ thống cơ ở đùi bởi các nhánh: ĐM mũ đùi trong, ĐM mũ đùi ngoài và các ĐM xiên. Ở mức ngang ống cơ khép, các nhánh tận của ĐM đùi sâu nối với các nhánh của ĐM đùi nông và tạo nên tuần hoàn bàng hệ quan trọng nhất trong trường hợp tắc ĐM đùi trước ống cơ khép [11]. 5 Hình 1.1: Sơ đồ các động mạch của đùi và gối (Atlat giải phẫu người, NXB Y học 2001) [11] * Động mạch đùi nông: Tiếp theo ĐM đùi chung ở dưới dây chằng bẹn khoảng 4cm, chạy tiếp theo trục của ĐM đùi chung xuống tới lỗ gân cơ khép thì đổi tên thành ĐM khoeo. Đường định hướng từ điểm giữa dây chằng bẹn đến bờ sau lồi cầu trong xương đùi. ĐM này nằm ở khá nông, trừ đoạn 1/3 giữa nó chạy sâu hơn và bắt chéo cơ may, vì vậy mà có thể sờ và nghe khá dễ dàng ĐM này. Đường kính của ĐM đùi nông đoạn gần là 0,60cm, đoạn xa là 0,54cm [11], [13]. 6 Hình 1.2: Sơ đồ động mạch chi dưới (mặt trước) (Giải phẫu người, NXB Y học 2006) [12] 7 Hình 1.3: Sơ đồ động mạch chi dưới (mặt sau) (Giải phẫu người, NXB Y học 2006) [12] ĐM khoeo 8 * Động mạch khoeo: Tiếp theo ĐM đùi nông, bắt đầu từ lỗ gân cơ khép đến bờ dưới cơ khoeo thì chia thành 2 nhánh tận là: ĐM chày trước và thân chày mác. ĐM khoeo nằm trong trám khoeo sau khớp gối, giới hạn bởi 2 thành và 4 cạnh. - Thành trước là mặt sau khớp gối do các đầu xương đùi, xương chày và các dây chằng sau khớp gối tạo nên. - Thành sau mỏng gồm: da, tổ chức dưới da, cân nông và sâu. - Cạnh trên ngoài tạo bởi cơ và gân cơ nhị đầu. - Cạnh trên trong tạo bởi cơ bán gân, bán mạc, cơ may, thẳng trong. - Hai cạnh dưới ngoài và trong do cơ sinh đôi ngoài và trong tạo thành - Cấu tạo trám khoeo giải thích tại sao mạch máu dễ bị tổn thương khi bị va đập hay gẫy xương [11]. Tại khoeo ĐM nằm ở sâu nhất và trong nhất, sát nền xương, rồi tới tĩnh mạch khoeo, thần kinh chày nằm ở nông nhất và ngoài nhất. Lúc đầu ĐM nằm ở sâu theo trục lớn của hõm khoeo, đi chéo dần xuống dưới và ra ngoài ở đoạn 1/3 trên, sau đó thẳng đứng ở 2/3 dưới. Ở vùng gối nó chia ra 1 số nhánh bên: - 2 nhánh khớp gối trên - 1 nhánh khớp gối giữa - 2 nhánh khớp gối dưới - 2 động mạch cơ sinh đôi Các ĐM gối và các ĐM cơ dép cùng nhau tạo thành vòng nối quanh khớp gối với động mạch đùi và các động mạch cẳng chân. (Hình 1.1 và 1.3) 1.1.1.3. Các động mạch cẳng chân và bàn chân: * Động mạch chày trước: Là nhánh đầu tiên bắt nguồn từ động mạch khoeo. ĐM này bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước. ĐM tiếp 9 tục đi xuống giữa các cơ duỗi và theo đường định hướng từ hõm trước đầu trên xương mác tới giữa hai mắt cá rồi chui qua mạc hãm giữa các gân duỗi rồi đổi tên thành ĐM mu chân [11]. (Hình 1.2) ĐM chày trước cấp máu cho bàn chân như là ĐM của mu bàn chân. Một trong số các nhánh tận của nó đi vòng cung và tạo thành năm ĐM mu đốt bàn chân. Sau chỗ xuất phát của ĐM chày trước, ĐM khoeo có tên là thân chày mác [12], [13]. ĐM này cho các nghành bên: - ĐM quặt ngược chầy sau - ĐM quặt ngược chầy trước - ĐM mắt cá trước ngoài - ĐM mắt cá trước trong - Các nhánh nuôi cơ khu cẳng chân trước và cẳng chân ngoài * Động mạch chày sau: Là nhánh tận lớn nhất tách ra từ thân chày mác, và là nhánh tận chính của ĐM khoeo, tiếp tục đi xuống giữa cơ gan chân và các cơ gấp theo đường thẳng từ giữa nếp khoeo tới giữa hai mắt cá, đến 1/3 dưới cẳng chân thì hơi chếch vào trong để vào rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót (phía sau mắt cá trong), chia làm hai nhánh tận là ĐM gan chân trong và ĐM gan chân ngoài để tạo nên cung gan chân sâu. ĐM nằm giữa hai lớp cơ khu cẳng chân sau, dưới mạc sâu cẳng chân. Cùng đi có hai TM chày sau. Thần kinh chày nằm ngoài động mạch. ĐM chày sau cho các nhánh nuôi cơ khu cẳng chân sau, và cho nhánh mũ mác nối với nhánh gối dưới ngoài của ĐM khoeo, góp phần vào mạng mạch khớp gối [11]. (Hình 1.3). 10 * Động mạch mác: Tách từ thân chày mác khoảng 2-3cm dưới cơ khoeo. ĐM này chạy song song với ĐM chày sau. Lúc đầu ĐM này nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái, rồi đi sâu vào giữa cơ gấp dài ngón cái và xương mác, tới cổ chân ĐM này nằm sau khớp chày mác và tận hết cho các nhánh tới cổ chân và gót. Ở cổ chân nó nối với mạng mắt cá và mạng gót. ĐM cho các nhánh nuôi cơ khu cẳng chân ngoài và xương mác, nhánh xiên chọc qua vách gian cốt ra trước nối với Đm chày sau. Ngoài ra nó còn cho các nhánh nối với ĐM chày trước ở mắt cá [11]. (Hình số3) 1.1.2. Cấu trúc và chức năng bình thường của thành động mạch: Thành động mạch gồm 3 lớp áo [5], [8]: - Áo trong (lớp nội mạc) là lớp áo trong cùng được giới hạn về phía lòng mạch bởi một lớp đơn các tế bào nội mô và phía ngoài bởi một bản xơ chun (còn gọi là màng ngăn chun trong). Giữa 2 lớp này là phức hợp khoảng gian bào [5], [8]. - Áo giữa tạo bởi các tế bào cơ trơn, bao quanh là các sợi collagen, elastin, lớp này ngăn cách với áo ngoài bởi màng ngăn chun ngoài. - Áo ngoài: gồm các tế bào xơ, cơ trơn xen lẫn các bó sợ collagen và proteoglycane. - Bao bọc cả 3 lớp áo trên còn có một bao tạo bởi mô liên kết thưa và mô mỡ chứa mạch máu và thần kinh của mạch. - Đặc điểm chức năng của lớp nội mô: + Chuyển hóa với việc tạo ra chất Prostacycline, kháng yếu tố VIII và yếu tố tham gia tổng hợp phức hợp dưới nội mô. + Làm kín lòng mạch, ngăn không cho máu đi qua thành mạch. 11 + Chống đông bằng cách tạo ra một lớp cách biệt giữa dòng máu và mô liên kết dưới nội mô. Trong tổn thương động mạch, sự mất chức năng hay cấu trúc giải phẫu bình thường của lớp nội mô dẫn tới tình trạng tăng đông máu, tạo huyết khối [1], [5], [8]. - Đặc điểm chức năng lớp áo giữa: Các sợi collagen và elastin chiếm ưu thế trong các mạch có khẩu kính lớn với chức năng chứa và lưu chuyển máu. Sự cân bằng này có thể bị phá vỡ khi chấn thương động mạch. Cấu tạo của lớp áo giữa với các đơn vị dạng lá elastin sắp xếp song song có thể đột ngột tách ra mở đầu cho một quá trình bóc tách khi có một vỡ không hoàn toàn thành mạch (vỡ dưới lớp áo ngoài). - Các tế bào cơ trơn có nhiều đặc điểm quan trọng trong chấn thương: + Co thắt, mở đầu cho quá trình co thắt động mạch, đặc biệt ở các mạch có khẩu kính nhỏ. + Khả năng tăng sinh và di trú về phía nội mô cùng việc tạo ra phức hợp khoảng gian bào là hai nhân tố sửa chữa thành mạch, sẩy ra như một phản ứng đáp ứng với các tác nhân tấn công động mạch [5], [8]. + Tổn thương các cơ ở lớp áo giữa là nguyên nhân chủ yếu gây ra phình động mạch. 1.1.3. Sơ lược giải phẫu hệ tĩnh mạch chi dưới (hình 1.4) Đi kèm hệ thống động mạch là hệ thống TM sâu chi dưới, nên trong chấn thương mạch thường hay có tổn thương tĩnh mạch kèm theo. Khẩu kính của TM thường lớn hơn ĐM tương ứng và thường tăng dần từ ngoại vi đến trung tâm, [11]. 12 - Ở bàn chân: Tĩnh mạch gan chân tạo thành một mạng, nhận từ các tĩnh mạch gian ngón chân, TM gian đốt bàn chân rồi nối với tĩnh mạch mu chân. - Ở đoạn cẳng chân và đùi, tĩnh mạch gồm 2 hệ nông và sâu. * Hệ tĩnh mạch sâu gồm: - Tĩnh mạch chày sau: Chạy song song với động mạch, nó ở khá nông vùng sau mắt cá trong, sau đó sâu hơn trong một đoạn dài của mặt sau xương chày [11]. - Tĩnh mạch mác: Chạy ở sau và trong xương mác, nằm trước cơ gấp ngón cái dài và dưới màng gian cốt. Nó hợp với TM chày sau để hình thành nên thân TM chày mác [11]. - Tĩnh mạch chày trước: Nằm ở 1/3 dưới vùng cẳng chân trước. TM nằm trên xương chày và khớp cổ chân, sau đó chạy ra sau ở bờ dưới cơ khoeo. - Tĩnh mạch khoeo: Được tạo thành từ 3 tĩnh mạch trên, ở sau gối, tĩnh mạch nằm nông hơn động mạch. Khoảng 25% tĩnh mạch khoeo sinh đôi. - Tĩnh mạch đùi nông: Tiếp với TM khoeo khi đi qua cơ khép, nó hợp với tĩnh mạch đùi sâu ở đoạn trên cung đùi 3-4cm, hình thành TM đùi chung [11]. - Tĩnh mạch đùi chung: Chạy phía trong động mạch khi qua dây chằng bẹn trở thành TM chậu ngoài. Tĩnh mạch đùi chung, TM đùi nông, TM đùi sâu nằm sâu hơn động mạch cùng tên. - Tĩnh mạch chậu chung được hợp bởi TM chậu ngoài và TM chậu trong ở ngang mức khớp cùng chậu. Sau đó 2 tĩnh mạch chậu chung sẽ hợp với nhau thành TM chủ dưới ngang mức đốt sống thắt lưng L5. * Hệ tĩnh mạch nông gồm [11]: - Tĩnh mạch hiển trong ở mặt trong cẳng chân và đùi. Nó bắt chéo ngang mức cung đùi để hợp với TM đùi chung. - Tĩnh mạch hiển ngoài nằm ở mặt sau bắp chân và nối với tĩnh mạch khoeo. - Các tĩnh mạch xuyên nối giữa tĩnh mạch nông và sâu. 13 1.1.4. Cấu trúc và chức năng bình thường của tĩnh mạch chi dưới: - Thành tĩnh mạch cũng có cấu tạo gồm 3 lớp nhưng không rõ ràng như ĐM: + Lớp áo trong mỏng, là một lớp tế bào nội mô dẹt, dựa trên một lớp cơ chun trong kém phát triển, có khi không có lớp này. + Lớp áo giữa: gồm những sợi cơ trơn xếp theo vòng, cách nhau bởi những sợi tạo keo và ít sợi chun. Tỷ lệ giữa thành phần cơ và sợi liên kết thay đổi tùy theo từng loại tĩnh mạch. + Lớp áo ngoài: Là một bao liên kết gồm nhiều sợi Collagen và lưới sợi chun chạy theo hướng dọc, xen kẽ có ít sợi cơ trơn. - TM chi dưới là loại tĩnh mạch cơ chun, trong đó cơ chiếm ưu thế, ở hệ TM chi dưới có sự hiện diện của van tĩnh mạch. Van tĩnh mạch tạo nên do sự sắp xếp nội bì. Thường có 2 lá, đôi khi có 3 lá bờ tự do của lá van thường hướng về tim, khi đóng lại van không cho dòng máu đi ngược lại. Chu vi TM thường lớn hơn ở vùng tĩnh mạch có van, các van thường ở chỗ đổ vào của các thân TM, nó chỉ cho máu đi từ ngoại vi đến trung tâm [5], [11]. Do các tế bào nội mô mạch máu chứa chất liệu tơ huyết và được che phủ bảo vệ như 1 chất có đặc tính lý hóa không thấm ướt và điện tích bề mặt ngăn không cho các tế bào tự do dính vào. Màng đáy nội mạc và mô liên kết áo trong chứa nhiều chất sinh keo typ II và III có tác dụng tạo huyết khối khi nội mô bị tổn thương. Đặc điểm này có lợi trong cầm máu nhưng nguy hiểm trong các trường hợp khác. Khi nội mô bị tổn thương do chấn thương hay phẫu thuật nơi đó bị thấm ướt và phân tán điện tích bề mặt, tiểu cầu dính vào giải phóng chất tạo huyết khối gây tắc, hẹp lòng mạch [1], [5], [8]. 14 Hình 1.4: Sơ đồ hệ thống mạng lưới tĩnh mạch sâu chi dưới [13] TM chậu chung TM chủ dưới TM chậu trong TM chậu ngoài TM đùi chung TM đùi sâu TM đùi (nông) TM khoeo TM chày trước TM mác TM chày sau MẠNG LƯỚI TM SÂU 1.2 Vài nét về lịch sử nghiên cứu chấn thương mạch chi dưới. 1.2.1. Tình hình nghiên cứu trong nước. Phương pháp chụp mạch trong chẩn đoán và điều tri chấn thương mạch đã được áp dụng từ rất sớm khi chưa có siêu âm. - Năm 1973 Hoàng Xương và Nguyễn Đình Tuấn bắt đầu chụp mạch theo kỹ thuật Seldinger tại bệnh viện Việt Đức. 15 - Năm 1975 Nguyễn Khánh Dư và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu 62 bệnh nhân bị các di chứng của vết thương mạch máu, tất cả đều được chẩn đoán trước mổ bằng chụp mạch để phân loại tổn thương. - Năm 1995 Nguyễn Đình Tuấn và Dư Đức Thiện đã có nghiên cứu: “Đóng góp của chụp mạch và chẩn đoán cấp cứu mạch (ngoài sọ)” ở bệnh viện Việt Đức [16]. - Năm 1999 Nguyễn Đình Tuấn với nghiên cứu “Đóng góp của chụp mạch để chẩn đoán tổn thương mạch máu do chấn thương” tại bệnh viện Việt Đức [15]. - Năm 1999 Nguyễn Sinh Hiền trong đề tài nghiên cứu chẩn đoán và điều trị tổn thương mạch máu ngoại vi do gãy xương tác giả đề cập và nhấn mạnh vai trò chụp mạch trong chẩn đoán chấn thương mạch chi dưới. Chụp mạch cho biết rõ hơn về vị trí, tính chất tổn thương, tuần hoàn bàng hệ và sự thông suốt của tuần hoàn ngoại vi, qua đó giúp đưa ra chiến lược sử lý đúng: Chọn đường vào, vật liệu ghép….trong phẫu thuật [3]. - Năm 2002 Sin Sokomoth nghiên cứu các yếu tố tiên lượng trong tổn thương động mạch khoeo do chấn thương. Đặc biệt với những bệnh nhân có tổn thương trật khớp gối, gãy đầu dưới xương đùi, và đầu trên xương chày thường hay có thương tổn động mạch khoeo [12]. Tác giả cho thấy nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông (chiếm 65,96%), tai nạn sinh hoạt (23,4%), tai nạn lao động (10,64) - Năm 2003 Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Minh Hải, Lê Văn Nam, Đặng Hanh Đệ nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị phẫu thuật bệnh lý động mạch chi dưới ở người trẻ. Trong số 43 bệnh nhân có 13 bệnh nhân do chấn thương mạch [6]. Như vậy chụp mạch vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng để khẳng định chẩn đoán tổn thương mạch máu. 16 1.2.2. Trên thế giới Chấn thương mạch máu nói chung và chấn thương mạch chi dưới nói riêng đã được nghiên cứu từ rất lâu. Lịch sử nghiên cứu tổn thương mạch chi dưới luôn gắn liền với các cuộc chiến tranh. Khi chưa có các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng thì chủ yếu dựa vào lâm sàng để sử lý các tổn thương mạch máu. Từ khi phương pháp chụp mạch máu ra đời (phương pháp Seldinger 1953), Phương pháp này đã được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán tổn thương mạch máu. - Các tác giả Snyder WH, Ramanath A và cộng sự đã thống nhất đề xuất chỉ định chụp mạch trong chấn thương với hai nhóm bệnh nhân sau [39], [49]: + Nhóm 1: Để xác định chẩn đoán, khi lâm sàng có các dấu hiệu nghi ngờ ( không đặc hiệu) tổn thương động mạch mà không có thêm các chỉ định mổ khác (xương, phần mềm…) gọi là chụp động mạch loại trừ. + Nhóm 2: Để đánh giá tổn thương. Chụp động mạch cho biết rõ hơn về vị trí, tính chất thương tổn, tuần hoàn bàng hệ và sự thông suốt của tuần hoàn ngoại vi, giúp đưa ra chiến lược sử trí đúng. - SJ McCorkell và cộng sự thuộc hiệp hội điện quang Mỹ (1985) Trong đề tài nghiên cứu chỉ định chụp mạch trong chấn thương chi đã tiến hành nghiên cứu 119 chi. Các tác giả đã đưa ra chỉ định chụp mạch khi có các dấu hiệu lâm sàng gợi ý: Giảm hay mất mạch ngoại vi, huyết áp ngoại vi giảm hoặc mất, rối loạn vận động cảm giác, tổn thương gần với cấu trúc mạch máu. Mất mạch ngoại vi và chi lạnh được coi là dấu hiệu quan trọng nhất [46]. - SL Kaufman và LG Martin (1992), Dennis JW (1993). Có các nghiên cứu về tổn thương ĐM khoeo trong chấn thương trật khớp gối. Tổn thương mạch máu phối hợp chiếm khoảng gần 30% [47]. 17 - Applebaum R, Yellin AE, Weaver FA, Oberg J, Pentecost M (1999) Trong nghiên cứu vai trò của chụp mạch một cách hệ thống trong chấn thương chi dưới. Các tác giả đã nghiên cứu 53 bệnh nhân, trong đó có 31 bệnh nhân chiếm 58% có biểu hiện lâm sàng như : Mạch ngoại vi mất hoặc khó bắt, rối loạn cảm giác, mất phần mềm, chảy máu, giảm tưới máu mao mạch chỉ có 12 bệnh nhân có tổn thương động mạch. Trong 22 bệnh nhân (42%) có trật khớp gối hoặc gãy phức tạp các xương dài được chụp mạch phát hiện 3 bệnh nhân có tổn thương động mạch đi kèm. Qua nghiên cứu này các tác giả đưa ra kết luận: Không nên chụp mạch một cách hệ thống, nên chụp mạch có chọn lọc qua thăm khám lâm sàng và siêu âm Doppler định hướng [19]. - Hafez HM và cộng sự (2001) tiến hành nghiên cứu tổn thương động mạch chi dưới do chấn thương và các yếu tố nguy cơ cắt cụt chi ở 550 bệnh nhân với 641 tổn thương ĐM . Qua thống kê tổn thương các tác giả cho thấy: tỷ lệ tổn thương ĐM đùi nông là 37,2%, đùi chung là 8,7%, đùi sâu 5,3%, ĐM khoeo 30,7%, trật khớp gối 3,4%, gãy xương phối hợp là 35,1% [26]. - Hartem Abou- Sayed và cộng sự (2002). Nghiên cứu chấn thương chi dưới và tổn thương động mạch khoeo, các tác giả đã tiến hành nghiên cứu 53 bệnh nhân có tổn thương phối hợp như: trật khớp gối, gãy đầu dưới xương đùi, gãy đầu trên xương chày, trong đó 35 bệnh nhân có mạch bình thường, mất mạch ngoại vi là 16. Có 27 bệnh nhân (gồm 28 chi) được tiến hành chụp mạch, có 13 bệnh nhân có hình ảnh tổn thương trên chụp mạch. Qua nghiên cứu các tác giả đi đến kết luận chụp mạch nên áp dụng có chọn lọc, không nên áp dụng cho bệnh nhân có kết quả thăm khám lâm sàng thần kinh mạch máu bình thường [27]. 18 1.3 Nguyên nhân chấn thương mạch chi dưới và cơ chế thương tổn bệnh lý. 1.3.1. Nguyên nhân [2], [3], [4], [9], [17]: Gồm tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, trong đó tai nạn giao thông hiện nay là nguyên nhân chính luôn luôn chiếm tỷ lệ cao nhất, ngày càng gia tăng, nhất là trong giai đoạn hiện tại, các phương tiện giao thông tăng nhanh tốc độ cao, lượng người tham gia giao thông đông, các tai nạn cũng vì vậy mà càng đa dạng và phức tạp hơn. Thường có gãy xương, trật khớp phối hợp, đặc biệt là gãy đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày, gãy phức tạp hai xương cẳng chân, trật khớp gối, có thể phối hợp đa chấn thương như chấn thương sọ não, ngực, bụng, làm lu mờ tổn thương mạch. 1.3.2. Hình thái tổn thương thành mạch: + Tổn thương lớp nội mạc: Là lớp tế bào nội mô bị tổn thương, tấm ngoại bào ngay dưới nó lộ ra trước dòng máu, giới hạn chun còn nguyên vẹn. Hậu quả làm rối loạn chức năng lớp tế bào nội mô (chức năng chuyển hóa, làm kín, chống đông), dẫn tới tình trạng tăng đông, ngưng kết tiểu cầu, gây huyết khối, tắc mạch [1], [5], [8]. + Vỡ lớp nội mạc – áo giữa (vỡ dưới lớp áo ngoài) tổn thương cả lớp nội mạc và áo giữa, màng ngăn chun ngoài còn nguyên vẹn. Hậu quả gây chảy máu, tụ máu thành mạch hoặc bóc tách nội mạc và huyết khối gây hẹp, tắc lòng mạch, giả phồng ĐM. + Vỡ cả 3 lớp: chảy máu khỏi lòng mạch có thể do đụng dập, đứt một phần (vết thương bên) hay cả chu vi mạch. Vết thương bên có thể chảy máu ồ ạt gây tụ máu song có thể chảy ít và tự cầm. 19 1.3.3. Cơ chế hình thành tổn thương. * Đứt, rách thành mạch, máu sẽ thoát ra khỏi thành mạch và đọng lại ở tổ chức xung quanh. Nguyên nhân do mạch máu bị kéo căng trong trật khớp, xoắn vặn chi, do vết thương đâm xuyên hoặc do đầu xương gãy đâm vào làm thương tổn thành mạch gây đứt, rách mạch máu [2], [3], [9], [12]. * Giả phồng động mạch: Khi thành mạch bị tổn thương cả 3 lớp, máu sẽ chảy qua chỗ tổn thương vào tổ chức phần mềm xung quanh và được tổ chức này bao bọc lại, hình thành máu tụ. Khối máu tụ này vẫn thông trực tiếp với dòng máu qua chỗ tổn thương, áp lực dòng máu lên khối máu tụ gần như bằng áp lực dòng máu lên thành động mạch và nếu tình trạng này tiếp tục kéo dài. Khối máu tụ được tổ chức hóa và hình thành túi giả phồng. Tổn thương lớp áo trong và áo giữa ĐM: thành mạch vùng đó trở nên yếu, mất khả năng co giãn, gây giãn và tạo túi phồng. Một yếu tố quan trọng khác có ảnh hưởng tới sự hình thành giả phồng ĐM là phần mềm và tổ chức xung quanh. Khi tổn thương ĐM ở những vùng tổ chức xung quanh lỏng lẻo, cân yếu (như vùng bẹn) thì quá trình hình thành túi giả phồng nhanh hơn. Nếu có nhiễm khuẩn phối hợp sẽ gây nhiễm trùng tại chỗ tổn thương gây hoại tử thành mạch. - Về mặt cấu trúc: Thương tổn là một giả phồng động mạch, cấu trúc thành túi phồng không có cấu trúc ba lớp như thành động mạch. Thành túi phồng gồm tổ chức xơ, máu cục và có thể có tổ chức hoại tử. - Về mặt hình thái có hai loại giả phồng: Giả phồng hình túi: Khi thành mạch mất tổ chức một phần cả 3 lớp. Giả phồng hình thoi: Khi thành mạch mất tổ chức trên toàn bộ chu vi 2 lớp áo trong. 20 Hình 1.5: Hình ảnh giả phồng ĐM đùi chung, tắc ĐM đùi sâu (Bệnh nhân: Đoàn Văn H 46t số bệnh án 19457/I71) * Thông động tĩnh mạch: Do tổn thương cả động mạch và tĩnh mạch, nên có sự nối tắt giữa động mạch và tĩnh mạch, máu từ ĐM chảy trực tiếp vào TM. Do áp lực ở tĩnh mạch thấp, thành mạch mỏng và yếu nên các TM thường giãn rất to, ngoằn ngoèo, có khi dãn to gấp hai ba lần tĩnh mạch bình thường, có thể tạo nên túi phình tĩnh mạch và tĩnh mạch cũng có thể bị động mạch hóa.