Tài liệu Luận văn chuyên khoa cấp ii, đề tài đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP Chuyên ngành: NỘI KHOA Mã số: ……… LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Hướng dẫn khoa học: PGS. TS: NGUYỄN TIẾN DŨNG 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi là …………, học viên chuyên khoa cấp II khóa ……. trường Đại Học Y Dược , chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS – TS Nguyễn Tiến Dũng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan đã được xác nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết của mình. ngày ….. tháng …… năm 20… Người viết cam đoan LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô giáo, đồng nghiệp, bạn bè, cơ quan, bệnh nhân, người nhà bệnh nhân và gia đình. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: Đảng ủy, Ban Giám Hiệu, Phòng sau Đại học, các thầy Cô giáo trong bộ môn Nội Trường Đại học Y Dược đã tạo điều kiện cho tôi được học tập nghiên cứu tại mái trường này cũng như tạo điều kiện giúp đỡ chỉ bảo tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: PGS – TS Nguyễn Tiến Dũng, Bí thư đảng ủy, Phó hiệu trưởng phụ trách trường Đại học Y Dược. Thầy đã hướng dẫn, chỉ bảo tận tình cho tôi trong suốt quá trình học tập và cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong cả quá trình thực hiện để hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS – TS Nguyễn Trọng Hiếu Trưởng Phòng Đào Tạo, Phó trưởng Bộ môn Nội trường Đại học Y Dược, Trưởng khoa Nội Tim Mạch Bệnh viện ….. đã nhiệt tình giúp đỡ, hướng dẫn tôi trong quá trình học tập nghiên cứu tại khoa. Tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn Ban giám đốc công ty Núi Pháo, cùng các anh chị em đồng nghiệp tại cơ quan đã tạo điều kiện để tôi được tham dự và hoàn thành khóa học bổ ích này. Tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn tới những người bệnh, người nhà bệnh nhân đã nhiệt tình hỗ trợ, phối hợp với tôi trong quá trình nghiên cứu. Và sau cùng tôi xin được bầy tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, người luôn ủng hộ, hỗ trợ tôi trong hành trình này. …….. ngày ….. tháng ….. năm 2020 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 2D 3D BMI CK Cx Dd ĐMV Ds ĐTĐ ĐTNKÔĐ EDV EF ESV GOT GP HCMVC HCVC HDL-C H-FABP IVSd IVSs LAD LDH LDL-C LPWd LPWs LVM LVMI NMCT RCA ST SV THA TM WHO Xoang Valsalva XV BVTWTN ĐMC HoHL Hai chiều (two dimention) Ba chiều (three dimention) Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) Creatine kinase Động mạch mũ Đường kính thất trái cuối kỳ tâm trương Động mạch vành Đường kính thất trái cuối thì tâm thu Điện tâm đồ Đau thắt ngực không ổn định Thể tích thất trái cuối tâm trương :( End Diastolic Volume) Phân số tống máu thất trái: (Ejection fraction) Thể tích thất trái cuối tâm thu: (End Systolic Volume) Glutamat Oxaloacetat Transaminase Glycoprotein Hội chứng mạch vành cấp Hội chứng vành cấp Cholesterol trọng lượng phân tử cao Heart type Fatty Acid Binding Protein Bề dày vách liên thất cuối tâm trương của thất trái Bề dày vách liên thất cuối tâm thu của thất trái Động mạch liên thất trước ( left main coronary artery) Lactate Dehydrogenase Cholesterol trọng lượng phân tử thấp Bề dày thành sau thất trái cuối tâm trương Bề dày thành sau thất trái cuối tâm thu Khối lượng cơ thất trái: ( Left Ventricular Mas) Chỉ số khối lượng cơ thất trái(Left Ventricular Mas index) Nhồi máu cơ tim Động mạch vành phải Segment đoạn Thể tích một nhát bóp (Stroke Volume) Tăng huyết áp Chuyển động theo thời gian(Time Motion) Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization) Xoang động mạch vành Xơ vữa Bệnh viện Trung Ương Động mạch chủ Hở van hai lá ƯCMC STEMI NSTEMI UA Ức chế men chuyển Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST trênh lên trên điện tâm đồ Nhồi máu cơ tim không ST trênh lên Đau thắt ngực không ổn định MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT MỤC LỤC DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BẢN ĐẶT VẤN ĐỂ.....................................................................................................1 Chương 1: TỔNG QUAN....................................................................................3 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH MACH VANH....................................................3 1.1.1 Dịch tễ học bệnh mạch vành.......................................................................3 1.1.2 Giải phẫu động mạch vành.........................................................................3 1.1.3 Sinh lý bệnh [5]..........................................................................................4 1.1.4 Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành [2],[5],[16],[19]........................5 1.2 HỘI CHỨNG VANH CẤP [2], [5],[10],[18],[31]........................................8 1.2.1 Triệu chứng lâm sàng.................................................................................8 1.2.1.1 Hội chứng vành cấp có ST chênh lên ….................................................8 1.2.1.2 Hội chứng vành cấp không có ST chênh lên: Đau thắt ngực ổn định và nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên...........................................................9 1.2.2 Cận lâm sàng………………………………………………………….. 11 1.2.3 Điều trị hội chứng vành cấp.....................................................................17 1.2.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị..............................................24 1.2.5 Các nghiên cứu về hội chứng vành cấp và kết quả điều trị......................26 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VA PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................29 2.1 Đối tượng nghiên cứu:.................................................................................29 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng:......................................................................29 2.1.2 Tiêu chí phụ..............................................................................................29 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ....................................................................................29 2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu...............................................................29 2.3 Phương pháp nghiên cứu.............................................................................29 2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu.....................................................................................30 2.4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu.............................................30 2.4.2 Các chỉ tiêu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị.......30 2.4.3 Các chỉ tiêu về yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị..............................32 2.5 Phương pháp thu thập số liệu.....................................................................32 2.5.1 Hỏi bệnh và thăm khám............................................................................32 2.5.2 Làm xét nghiệm cận lâm sàng..................................................................33 2.6 Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu..............................................34 2.6.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì..................................................................34 2.6.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Đái Tháo Đường [1]....................................35 2.6.3 Chẩn đoán phì đại thất trái [28]...............................................................35 2.6.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chuyển hóa lipid máu [32].......................35 2.6.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp [33]................................................36 2.6.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp động mạch vành [30].....................................36 2.6.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng vành cấp [2],] 10], [19]........................37 2.7 Xử lí số liệu..................................................................................................37 2.8 Đạo đức trong nghiên cứu...........................................................................37 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................39 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.................................................39 3.2 Đặc điểm lâm sàng:....................................................................................42 3.3 Kết quả điều trị............................................................................................52 3.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.............................................56 CHƯƠNG 4: BAN LUẬN................................................................................61 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp...................................................................................................61 4.1.1 Đặc điểm chung về tuổi và giới................................................................61 4.1.2 Các yếu tố nguy cơ..................................................................................62 4.1.3 Thời gian đến viện....................................................................................63 4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng................................................................63 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng....................................................................................63 4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng.............................................................................66 4.3 Kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị..............72 4.3.1 Điều trị bằng Can thiệp mạch vành:.........................................................72 4.3.2 Điều trị nội khoa bằng thuốc...................................................................73 4.3.3 Tình trạng bệnh nhân xuất viện:...............................................................74 4.3.4 Thời gian điều trị tại viện.........................................................................75 4.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị............................................75 4.4.1 Tuổi và kết qủa điều trị.............................................................................75 4.4.2 Độ Killip và kết quả điều trị.....................................................................75 4.4.3 Số lượng động mạch tổn thương và kết quả điều trị.................................76 4.4.4 Mức độ tổn thương động mạch tổn thương và kết quả điều trị................76 4.4.5 STEMI và kết quả điều trị........................................................................76 4.4.6 Thời gian từ khi đau ngực đến khi nhập viện và kết quả điều trị.............76 4.4.7 Các yếu tố nguy cơ và kết quả điều trị.....................................................77 KẾT LUẬN.......................................................................................................78 5.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng hội chứng vành cấp...............................78 5.2 Kết quả điều trị hội chứng vành cấp...........................................................79 5.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị............................................80 KHUYẾN NGHỊ...............................................................................................81 TAI LIỆU THAM KHẢO..................................................................................... MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU……………………………………………. DANH SÁCH BỆNH NHÂN………………………………………………… DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu động mạch vành [2] Hình 1.2: Tiếp cận ban đầu bệnh nhân hội chứng vành cấp[49] Hình 1.3: Hình ảnh điện tim hội chứng vành cấp có ST trênh lên và ST không trênh lên [2] Hình 2.1: Máy điện tim NIHON KOHDEN – cardiofax S Hình 2.2 Hình ảnh điện tim, dấu ấn sinh học trong hội chứng vành cấp[2] DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân tầng nguy cơ Bảng 1.2 Phân loại ĐTNKÔĐ theo Braunwald.[26] Bảng 1.3 Chẩn đoán định khu NMCT cấp theo điện tâm đồ[31]. Bảng 1.4 Phân độ Killip và tỷ lệ chết (Am J Cardiol 1967; 20:457) Bảng 2.1 Đánh giá BMI theo (theo hiệp hội đái tháo đường Châu Á – IDF 2005)[ 1] Bảng 2.2 Phân loại tăng huyết áp[33] Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu Bảng 3.2 Đặc điểm về thể trạng của hai nhóm Bảng 3.3 Đặc điểm về tuổi bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu: Bảng 3.4 Phân bố về giới trong nhóm nghiên cứu: Bảng 3.5 Các yếu tố nguy cơ của bệnh …………….........................................41 Bảng 3.6 Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi vào viện Bảng 3.7 Dấu hiệu lâm sàng thường gặp Bảng 3.8 Hoàn cảnh xuất hiện đau ngực Bảng 3.9 Đặc điểm huyết áp, tần số tim trung bình của nhóm nghiên cứu: Bảng 3.10 Đặc điểm huyết áp, nhịp tim của bệnh nhân Bảng 3.11 Đặc điểm suy tim theo phân độ Killip và tử vong Bảng 3.12. Định khu vị trí nhồi máu, thiếu máu trên điện tâm đồ Bảng 3.13 Các rối loạn nhịp trên điện tâm đồ: Bảng 3.14 Đặc điểm chức năng tim của bệnh nhân trên siêu âm tim Bảng 3.15 Đặc điểm vận động tim của bệnh nhân trên siêu âm Bảng 3.16 Kết quả xét nghiệm sinh hóa Bảng 3.17 Thay đổi dấu ấn sinh học Troponin Bảng: 3.18 Đặc điểm tổn thương động mạch vành Bảng 3.19 Vị trí tổn thương động mạch vành Bảng 3.20 Mức độ tổn thương LAD50 Bảng 3.21 Mức độ tổn thương LCA51 Bảng 3.22 Mức độ tổn thương RCA Bảng 3.23 Mức độ tổn thương ở nhóm STEMI Bảng 3.24 Các phương pháp điều trị Bảng 3.25 Thời gian từ khi bệnh nhân vào viện đến khi được chụp động mạch vành. Bảng 3.26 Động mạch vành được can thiệp Bảng 3.27 Các thuốc điều trị Bảng 3.28 Tình trạng bệnh nhân xuất viện: Bảng 3.29 Thời gian điều trị tại viện Bảng 3.30 Tuổi và kết quả điều trị Bảng 3.31 Độ Killip và kết quả điều trị Bảng 3.32 Số lượng động mạch vành tổn thương và kết quả điều trị Bảng 3.33 Mức độ tổn thương động mạch và kết quả điều trị Bảng 3.34 STEMI và kết quả điều trị58 Bảng 3.35 Thời gian từ khi đau ngực đến khi nhập viện và kết quả điều trị Bảng 3.36 Đái tháo đường và kết quả điều trị Bảng 3.37 Tăng huyết áp và kết quả điều trị Bảng 3.38 Rối loạn lipit máu và kết quả điều trị 1 ĐẶT VẤN ĐỂ Hội chứng vành cấp (HCVC) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và tử vong ở các nước phát triển và có xu hướng ngày càng tăng lên ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam, hội chứng vành cấp xẩy ra khi mảng vữa xơ động mạch vành bị nứt vỡ, sau đó hình thành cục máu đông gây tắc nghẽn hoàn toàn động mạch vành gọi là nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên hoặc gây tắc nghẽn một phần động mạch vành gọi là hội chứng vành cấp không ST trên lên gồm đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên [2], [5], [10], [18], [19], [26]. Bệnh mạch vành là nguyên nhân thường gặp gây tử vong. Trên toàn thế giới, ước tính 6 trường hợp tử vong thì có một trường hợp do bệnh mạch vành Năm 2010 có hơn 52,7 triệu trường hợp tử vong trên toàn thế giới trong đó 15,6 triệu là tử vong do nguyên nhân bệnh tim mạch. Ước tính đến năm 2030 tử vong do bệnh tim mạch đạt đến 23,4 triệu người trong đó bệnh mạch vành chiếm hơn 50% [24]. Tại Việt Nam, hội chứng mạch vành cấp có xu hướng ngày càng tăng, theo thống kê của viện tim mạch quốc gia Việt Nam trong 10 năm từ năm 1980 đến 1990 có 108 trường hợp nhồi máu cơ tim trong đó tử vong 11%, trong khi đó chỉ trong vòng 2 năm từ năm 2012 đến năm 2014 đã có đến 4639 bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da [14]. Nhận diện hội chứng mạch vành cấp đôi khi khó khăn, đặc điểm lâm, sàng và cận lâm sàng đôi khi khó xác định, dấu hiệu thay đổi ở những bệnh nhân khác nhau như người cao tuổi, bệnh nhân đái tháo đường [10], [18], [26]. Điều trị hội chứng vành cấp có nhiều tiến bộ trong thời gian gần đây như điều trị nội khoa cơ bản, dùng thuốc chống đông, thuốc tiêu huyết khối đặc biệt là kỹ thuật can thiệp động mạch vành qua da, đặt stent động mạch vành [2], [5], [10], [18], [19], [26]. 2 Tại BVTW TN chụp mạch vành và đặt stent động mạch vành lần đầu tiên đã được các bác sĩ và điều dưỡng của khoa thực hiện thành công từ tháng 7 năm 2011 đến nay kỹ thuật này đã được đưa vào làm thường quy. Hàng năm bệnh viện tiếp nhận và điều trị nhiều trường hợp hội chứng mạch vành cấp không những cho người dân trên địa bàn thành phố mà cho cả người dân từ các huyện thị trong tỉnh cũng như các tỉnh khác chuyển về [7], [12], [16]. Kết quả điều trị là góp phần cứu sống nhiều bệnh nhân, bên cạnh đó nhiều khi kết quả cũng chưa được như mong muốn [12], [16]. Với mong muốn góp phần đưa ra đặc điểm chung thường gặp để nâng cao hiệu quả chẩn đoán, tiên lượng và điều trị nhằm hạn chế những biến chứng ở bệnh nhân hội chứng vành cấp cũng như mong muốn tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị để từ đó đưa ra khuyến nghị nhằm khắc phục những tồn tại nên chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu như sau: 1, Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tại bệnh viện trung ương . 2, Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị hội chứng mạch vành cấp ở các bệnh nhân trên. 3 Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN VỀ BỆNH MẠCH VÀNH 1.1.1 Dịch tễ học bệnh mạch vành Bệnh mạch vành là nguyên nhân thường gặp gây tử vong. Trên toàn thế giới, ước tính 6 trường hợp tử vong thì có một trường hợp do bệnh mạch vành Năm 2010 có hơn 52,7 triệu trường hợp tử vong trên toàn thế giới trong đó 15,6 triệu là tử vong do nguyên nhân bệnh tim mạch. Ước tính đến năm 2030 tử vong do bệnh tim mạch đạt đến 23,4 triệu người trong đó bệnh mạch vành chiếm hơn 50%[24]. 1.1.2 Giải phẫu động mạch vành Các ĐMV bình thường phát sinh vuông góc với đô ̣ng mạch chủ phía dưới phần chuyển tiếp giữa thân đô ̣ng mạch chủ và xoang Valsalva. Thường có hai lỗ ĐMV: mô ̣t của ĐMV phải và mô ̣t của ĐMV trái [2], [5], [16], [19]. 1.1.2.1 Đô ̣ng mạch vành trái - Thân chung của ĐMV trái xuất phát từ xoang vành trái đến chỗ xuất phát của đô ̣ng mạch liên thất trước và đô ̣ng mạch mũ, có đường kính 3 – 6 mm và dài khoảng 0 – 10 mm. + Đô ̣ng mạch liên thất trước: đi trong rãnh liên thất trước đến mỏm tim, gồm có các nhánh chính là các nhánh vách và các nhánh chéo. Nhánh vách của đô ̣ng mạch liên thất trước có thể nối với nhánh vách của đô ̣ng mạch liên thất sau của ĐMV phải tạo thành hê ̣ thống bàng hê ̣. Nhánh chéo của đô ̣ng mạch liên thất trước chạy mặt trước bên của tim. + Đô ̣ng mạch mũ: bắt nguồn từ chỗ phân nhánh của thân chung ĐMV trái, đi xuống theo nhánh nhĩ – thất trái. 1.1.2.2 Đô ̣ng mạch vành phải - Từ xoang vành đi xuống rãnh liên thất đến mỏm tim. ĐMV phải chia các nhánh gồm đô ̣ng mạch nón, đô ̣ng mạch nút xoang nhĩ, đô ̣ng mạch liên thất sau. 4 Hình 1.1: Giải phẫu động mạch vành [2] 1.1.2.3 Phân bố cung cấp máu cho các vùng của tim - Hai tâm nhĩ phải và trái được cấp máu bởi nhánh mũ và nhánh nhĩ của hai đô ̣ng mạch vành. - Mặt trước của vách liên thất được cấp máu bởi nhánh liên thất trước của ĐMV trái. Nhánh đô ̣ng mạch vách sau của ĐMV phải cấp máu cho mặt sau của vách liên thất. - Thành tự do của thất trái được tưới máu bởi các nhánh của ĐMV trái. Mặt hoành của thất trái do nhánh của ĐMV phải và nhánh mũ của ĐMV trái cung cấp. - Cơ nhú: Phía trước do ĐMV trái cung cấp, phía sau do cả ĐMV phải và trái cung cấp. - Thất phải: Chủ yếu do ĐMV phải cung cấp máu nuôi. 1.1.3 Sinh lý bệnh [5] - Thiếu oxy mô (hypoxia, anoxia) tuyệt đối hoặc quá kéo dài tại một vùng cơ tim làm cho nó hoại tử là do ĐMV tương ứng, trong vòng 4 giờ kể từ khỏi phát cơn đau, đã bị tắc hoàn toàn (thấy ở 95% bn NMCT). Những bít tắc đó thường do huyết khối mới sinh. Huyết khối này liên quan hiện tượng viêm tại chỗ gây biến chứng của mảng xơ vữa: rạn, nứt, vỡ, gãy rồi đứt rời ở vỏ mảng XV với kết vón tiểu cầu xung quanh tạo ra một huyết khối trắng, rồi sẽ thêm cả hồng 5 cầu và huyết cầu khác quấn trong tơ huyết tạo thành huyết khối đỏ hoàn chỉnh, hỗn hợp; nó di động theo dòng máu (cục thuyên tắc) đi tới tức lòng MV càng hẹp hơn nên bít tắc nó lại. Thường có thêm vai trò của cơn co thắt mạnh chọn trúng những khu vực ĐMV bị XV và/hoặc bị huyết khối; đôi khi còn có xuất huyết những tân mạch phía dưới mảng XV, đội nó lên, làm hẹp thêm lòng động mạch. - Tiến triển của vùng hoại tử: Xuất hiện 3 vùng như lồng vào nhau tính từ ngoài vào là vùng TMCB, tổn thương, hoại tử. + Ba vùng này phát triển liên tục và là quá trình thuận nghịch (trừ hoại tử, nó chỉ sẽ xơ hóa mà thôi), ví dụ TMCB liên tục quay trở lại mô bình thường hoặc ngược lại chuyển thành tổn thương; tổn thương thì lập tức hoặc quay trỏ lại TMCB hoặc chết ngay (hoại tử), cả 3 vùng đó, khi khởi phát đểu từ lớp cơ tim sát nội tâm mạc tiến tới lớp cơ tim sát thượng tâm mạc. Giờ thứ nhất có thể bắt đầu hoại tử, để sẽ trở nên xuyên thành thường ở giờ thứ 6. Vùng hoại tử và vùng TMCB bao quanh ắt sẽ: (1) trỏ ngại co bóp -> làm giảm chung cung lượng tâm thất (suy tim); (2) gây bất ổn định điện học (loạn nhịp tim như NTTT, RT) hoặc trở ngại dẫn truyền xung động điện (block); (3) gây toan huyết chuyển hoá do sinh nhiều acid lactic trong hoàn cảnh yếm khí. + Vùng hoại tử này có biểu hiện rối loạn chuyển động vùng (giảm động, bất động, hoặc nặng nhất là loạn động), có thể bị biến chứng cơ học (mỏng, phình, vỡ, thủng), có thể tạo huyêt khối ở phía mặt trong thành thất, nếu bứt ra sẽ thành thuyên tắc trong đại tuần hoàn (não, mạc treo, chi dưới). 1.1.4. Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành. [2], [5], [16], [19] 1.1.4.1. Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được. - Tuổi: Nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch tăng lên khi tuổi đời bạn cao hơn. các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy, tuổi tác là một trong những yếu tố dự đoán bệnh tật quan trọng nhất. Hơn nửa số người bị đột quỵ tim mạch và tới bốn phần năm số người bị chết vì đột quỵ có tuổi cao hơn 65. Tất nhiên là không 6 thể giảm bớt tuổi đời được nhưng việc ăn uống điều độ và sinh hoạt hợp lý có thể giúp làm chậm lại quá trình thoái hoá do tuổi tác gây ra. - Giới: Nam giới có nguy cơ mắc bệnh mạch vành, đột quỵ và các bệnh tim mạch khác cao hơn so với nữ giới ở tuổi trẻ. Tuy nhiên, nữ giới tuổi cao, sau mạn kinh cũng có nguy cơ bị bệnh tim mạch không khác nhiều so với nam giới. Hiện nay, bệnh tim mạch ở nữ giới đang trở thành vấn đề đáng báo động. - Yếu tố di truyền: Những bằng chứng nghiên cứu cho thấy những người có yếu tố di truyền (gia đình) bị bệnh tim mạch hoặc đột quỵ (nam trước 55 tuổi và nữ trước 65) sẽ có nguy cơ bị bệnh tim mạch cao hơn những người khác. Yếu tố di truyền còn bao gồm cả vấn đề chủng tộc (vd. người Mỹ gốc Phi thường bị mắc bệnh tiểu đường và tăng huyết áp cao hơn so với người Mỹ da trắng). 1.1.4.2 Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được - Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp nhất và cũng là yếu tố nguy cơ được nghiên cứu nhiều nhất. THA được coi là kẻ giết người thầm lặng và là nguy cơ mạnh nhất gây các biến cố tim mạch. Huyết áp tăng thường không có triệu chứng gì và gây ra một loạt các biến chứng nguy hiểm đến tim mạch. Tăng huyết áp lại thường kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác, đặc biệt là béo phì, tăng hàm lượng cholesterol, triglycerid trong máu và đái tháo đường trong các rối loạn này, một rối loạn này có thể là nguy cơ của rối loạn khác và ngược lại. Việc điều trị tốt tăng huyết áp giúp làm giảm đáng kể các nguy cơ của nó. Vấn đề đặt ra là kết quả điều trị tăng huyết áp không chỉ phụ thuộc vào việc dùng thuốc mà việc điều chỉnh lối sống như giảm cân nặng, hạn chế muối, tập luyện đều cũng góp phần không thể thiếu được. - Tăng hàm lượng các chất lipid (mỡ) trong máu (cholesterol và triglycerid) rất thường gặp và là một trong những yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được quan trọng bậc nhất của bệnh tim mạch. Cholesterol toàn phần bao gồm nhiều dạng cholesterol, trong đó, hai thành phần quan trọng nhất là cholesterol trọng lượng phân tử cao (HDL - C) và cholesterol trọng lượng phân tử thấp (LDL - C). Khi nồng độ LDL - C tăng là yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch. Ngược lại, HDL - 7 C được xem là có vai trò bảo vệ cơ thể và khi hàm lượng HDL - C trong máu càng thấp thì nguy cơ bị bệnh tim mạch càng cao. Tăng triglycerid, một thành phần mỡ máu khác, cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Các rối loạn lipid máu lại thường đi kèm các nguy cơ tim mạch khác như đái tháo đường, tăng huyết áp. Việc đánh giá (xét nghiệm) nồng độ các thành phần lipid máu là rất quan trọng, chế độ ăn uống hợp lí, tập thể dục đều, nếu cần phải dùng các thuốc điều trị rối loạn lipid máu và điều chỉnh các nguy cơ khác (nếu có) đi kèm là biện pháp hiệu quả ngăn ngừa các biến cố tim mạch. - Hút thuốc lá (kể cả thuốc lào) là một yếu tố nguy cơ làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành, đột quỵ, bệnh mạch máu ngoại vi cho dù những người hút thuốc thường gầy và có huyết áp thấp hơn những người không hút thuốc. - Thừa cân/Béo phì ở các mức độ khác nhau đều làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Béo phì có thể tác động tới sự hình thành các yếu tố nguy cơ khác. Béo phì càng nhiều thì khả năng xuất hiện các yếu tố tiền đề cho xơ vữa động mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường cũng như nguy cơ mắc bệnh tim mạch càng cao. - Đái tháo đường và kháng insulin Những người mắc bệnh đái tháo đường, đặc biệt là đái tháo đường type II, có tỉ lệ mới mắc bệnh mạch vành và đột quỵ cao hơn người bình thường. Bản thân người bệnh đái tháo đường cũng thường chết vì nguyên nhân tim mạch. Ngay cả khi lượng đường trong máu chỉ mới tăng nhẹ thì nguy cơ mắc bệnh tim mạch cũng cao hơn. Những người đái tháo đường type II thường có nồng độ insulin trong máu cao và kèm theo tình trạng kháng Insulin. Đái tháo đường và đề kháng Insulin làm tăng nguy cơ tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tăng lắng đọng cholesterol vào mảng vữa xơ động mạch. Hậu quả, là thúc đẩy quá trình xơ vữa và các biến chứng của nó. - Lười vận động (lối sống tĩnh tại) Lối sống tĩnh tại được coi là một nguy cơ của các nguy cơ tim mạch. Việc vận động hàng ngày đều đặn ít nhất 30 phút mang lại lợi ích rõ rệt trong giảm nguy cơ bệnh tim mạch. Người ta đã chứng minh việc tập luyện thể lực thường xuyên làm giảm nguy cơ xuất hiện nhồi 8 máu cơ tim đồng thời nâng cao khả năng sống sót khi xảy ra nhồi máu cơ tim. Tập luyện dường như cũng có tác động tích cực tới các yếu tố nguy cơ khác. 1.2 HỘI CHỨNG VÀNH CẤP [2], [5], [10],[18],[31]. Hình 1.2: Tiếp cận ban đầu bệnh nhân hội chứng vành cấp [49] 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng 1.2.1.1 Hội chứng vành cấp có ST chênh lên (nhồi máu cơ tim cấp) NMCT là do sự tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh ĐMV để gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim được tưới máu bởi nhánh ĐMV đó. Thủ phạm ở đây chính là mảng xơ vữa động mạch. Cơ chế chủ yếu của NMCT cấp là do sự không ổn định và nứt ra của mảng xơ vữa để hình thành huyết khối gây lấp toàn bộ lòng mạch. A. Triệu chứng cơ năng - Cơn đau thắt ngực điển hình: Đau như bóp nghẹt phía sau xương ức hoặc hơi lệch sang trái, lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến tận ngón đeo nhẫn và ngón út. Nhìn chung cơn đau có tính chất giống cơn đau thắt ngực nhưng kéo dài hơn 20 phút và không đỡ khi dùng Nitroglycerin. Một số trường hợp đau có thể lan lên cổ, cằm, vai, sau