Tài liệu Luận văn bác sĩ đa khoa nhận xét thực trạng chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn hạt tophi ở bệnh nhân gút tại khoa cơ xương khớp bệnh viện bạch mai

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRUỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI --------------- TRẦN THU GIANG NHẬN XÉT THỰC TRẠNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HẠT TOPHI Ở BỆNH NHÂN GÚT TẠI KHOA CƠ XƢƠNG KHỚP BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA Người hướng dẫn khoa học PGS. TS. NGUYỄN THỊ NGỌC LAN Hà Nội – 2013 1 LỜI CẢM ƠN Khóa luận tốt nghiệp là một trong những điều kiện để một sinh viên y khoa tốt nghiệp và ra trƣờng. Nhƣng quan trọng hơn, đó còn là sự đánh dấu cho bƣớc khởi đầu trong sự nghiệp nghiên cứu khoa học, tìm hiểu những điều chƣa biết của thế giới quanh ta. Hoàn thành bài khóa luận tốt nghiệp bác sĩ y khoa này, tôi xin đƣợc gửi lời cảm ơn trân trọng đến: Ban giám hiệu trƣờng đại học Y Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô trong phòng đào tạo đại học, các thầy cô thuộc bộ môn Nội. Các thầy cô đã tạo những điều kiện tốt nhất cho tôi để tôi có thể hoàn thành khóa luận này. Phó giáo sƣ. Tiến sỹ Nguyễn Thị Ngọc Lan – phó chủ nhiệm bộ môn Nội trƣờng Đại học Y Hà Nội, trƣởng khoa Cơ Xƣơng Khớp bệnh viện Bạch Mai – ngƣời thầy đã hƣớng dẫn tận tình và tỉ mỉ những kiến thức không chỉ về chuyên ngành Nội khoa mà còn những kiến thức về công tác nghiên cứu khoa học. Tập thể nhân viên khoa Cơ Xƣơng Khớp bệnh viện Bạch Mai, các anh, chị trong phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai đã hết sức tạo điều kiện trong thời gian tôi tiến hành lấy số liệu tại bệnh viện. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, các anh, chị và bạn bè tôi. Những ngƣời luôn theo sát mỗi bƣớc tiến của tôi, luôn quan tâm động viên mỗi khi tôi khó khăn, cùng tôi chia sẻ những thành công đạt đƣợc. TRẦN THU GIANG 2 NHỮNG TỪ VIẾT TẮT AU : acid uric BMI: body mass index (chỉ số khối cơ thể) BN: bệnh nhân BC: bạch cầu BCĐNTT: bạch cầu đa nhân trung tính CRP: protein phản ứng C Hb : hemoglobin KS: kháng sinh KSĐ: kháng sinh đồ TBH: tế bào học 3 MỤC LỤC CHƢƠNG 1............................................................................................... 10 TỔNG QUAN ........................................................................................... 10 1.1. Định nghĩa, phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút ........... 10 1.1.1. Định nghĩa ............................................................................ 10 1.1.2. Dịch tễ học bệnh gút ............................................................. 10 1.1.3. Bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh ........................................ 10 1.1.4. Phân loại gút ......................................................................... 12 1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút ............................................ 15 1.2. Đặc điểm LS, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn hạt tophi ............. 16 1.2.1. Lâm sàng............................................................................... 16 1.2.2. Cận lâm sàng ........................................................................ 16 1.3. Điều trị ......................................................................................... 17 1.3.1. Nguyên tắc điều trị ............................................................... 17 1.3.2. Điều trị cụ thể ....................................................................... 17 1.4. Tình hình nghiên cứu về bệnh gút trên thế giới và ở VN ........... 21 1.4.1. Trên thế giới ......................................................................... 21 1.4.2. Tại Việt Nam ........................................................................ 21 CHƢƠNG 2............................................................................................... 23 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............................. 23 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .................................................................. 23 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ............................................ 23 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ:............................................................... 23 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ............................................................. 23 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................. 23 2.2.2. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ............................................ 23 2.2.3. Xử lý số liệu ......................................................................... 26 CHƢƠNG 3............................................................................................... 27 4 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................................... 27 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ................................................. 27 3.1.1. Phân bố về giới. .................................................................... 27 3.1.2. Phân bố theo tuổi .................................................................. 27 3.1.3. Thời gian mắc bệnh .................................................................. 27 3.1.4. Thời gian xuất hiện hạt tophi ................................................ 27 3.1.5. Yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo .................................... 28 3.2. Đặc điểm tổn thƣơng xƣơng khớp và hạt tophi hiện tại .............. 28 3.2.1. Sƣng đau khớp ...................................................................... 28 3.2.2. Hạt tophi ............................................................................... 30 3.3. Hội chứng nhiễm trùng................................................................ 33 3.3.1. Toàn thân: ............................................................................. 33 3.3.2. Tại chỗ .................................................................................. 34 3.4. Một số biểu hiện khác ................................................................. 36 3.5. So sánh đặc điểm bệnh nhân theo tình trạng nhiễm khuẩn ......... 37 3.5.1. So sánh đặc điểm BN theo tình trạng NK tại chỗ ................ 37 3.5.2. So sánh đặc điểm BN theo tình trạng mô bệnh học ............. 38 3.5.3. So sánh đặc điểm BN theo chất chảy từ hạt tophi vỡ........... 38 3.6. Điều trị ......................................................................................... 39 3.6.1. Thời gian điều trị .................................................................. 39 3.6.2. Điều trị nhiễm khuẩn ............................................................ 40 3.6.3. Điều trị gút ............................................................................ 41 3.7. Kết quả điều trị ............................................................................ 43 CHƢƠNG 4............................................................................................... 44 BÀN LUẬN .............................................................................................. 44 4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ................................................. 44 4.1.1. Giới ....................................................................................... 44 4.1.2. Tuổi ....................................................................................... 44 4.1.3. Thời gian mắc bệnh gút ........................................................ 45 5 4.1.4. Thời gian xuất hiện hạt tophi ................................................ 45 4.1.5. Yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm ........................................ 45 4.2. Đặc điểm tổn thƣơng xƣơng khớp và hạt tophi........................... 49 4.2.1 Sƣng đau khớp ...................................................................... 49 4.2.2 Hạt tophi ............................................................................... 49 4.3 Hội chứng nhiễm trùng................................................................ 50 4.3.1. Toàn thân .............................................................................. 51 4.3.2. Tại chỗ .................................................................................. 52 4.4 Một số biểu hiện khác ......................................................... ……54 4.4.1. Acid uric máu ....................................................................... 54 4.4.2. Cấy dịch khớp ....................................................................... 54 4.5 So sánh đặc điểm BN theo tình trạng nhiễm khuẩn .................... 55 4.6 Điều trị ......................................................................................... 56 4.6.1. Thời gian điều trị .................................................................. 56 4.6.2. Điều trị nhiễm khuẩn ............................................................ 56 4.6.3. Điều trị gút ........................................................................... 58 4.6.4. Kết quả điều trị ..................................................................... 59 6 DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ, BẢNG Hình 1.1. Tinh thể urat dƣới kính hiển vi quang học ................................ 12 Hình 1.2. Tinh thể urat dƣới kính hiển vi phân cực .................................. 12 Bảng 3.1. Phân bố BN theo nhóm tuổi ..................................................... 27 Bảng 3.2. Yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm. ........................................... 28 Bảng 3.3. Vị trí khớp sƣng đau ................................................................. 29 Biểu đồ 3.1. Vị trí khớp sƣng đau theo vị trí giải phẫu ............................ 29 Biểu đồ 3.2. Số hạt tophi ........................................................................... 30 Biểu đồ 3.3. Số hạt tophi loét vỡ ............................................................... 31 Biểu đồ 3.4. Yếu tố thuận lợi gây vỡ hạt tophi ........ Error! Bookmark not defined. Hình 3.1. Vị trí hạt tophi loét vỡ ............................................................... 32 Bảng 3.4. Triệu chứng nhiễm trùng toàn thân .......................................... 33 Bảng 3.5. Tính chất chất chảy từ hạt tophi vỡ .......................................... 34 Bảng 3.6. Tế bào học hạt tophi ................................................................. 34 Biểu đồ 3.5. Vi khuẩn phân lập đƣợc........................................................ 35 Bảng 3.7. Kết quả kháng sinh đồ với tụ cầu vàng .................................... 36 Bảng 3.8. So sánh đặc điểm bệnh nhân theo tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ ............................................................................................................. 37 Bảng 3.9. So sánh đặc điểm bệnh nhân theo tình trạng mô bệnh học ...... 38 Bảng 3.10. So sánh đặc điểm bệnh nhân theo chất chảy từ hạt tophi vỡ.. 39 Bảng 3.11. Thời gian điều trị .................................................................... 39 Biều đồ 3.6. Lựa chọn kháng sinh............................................................. 40 Bảng 3.12. Một số phác đồ kháng sinh sử dụng ....................................... 41 Biểu đồ 3.7. Loại chống viêm giảm đau không steroid sử dụng .............. 42 Bảng 3.13. Liều corticoid .......................................................................... 42 Bảng 3.14. Kết quả điều trị ....................................................................... 43 7 ĐẶT VẤN ĐỀ Gút là bệnh lý rối loạn chuyển hoá gây ra bởi tình trạng lắng đọng acid uric ở các mô do tăng nồng độ acid uric máu, bệnh có các triệu chứng lâm sàng chính là viêm khớp do gút, hạt tophi, bệnh thận do gút và sỏi uric [1], [2]. Bệnh gút hiện nay có tỷ lệ cao, đặc biệt ở các nƣớc đang phát triển do chế độ ăn uống không đƣợc kiểm soát. Bệnh có xu hƣớng tăng lên, theo các nghiên cứu tại Anh tỷ lệ gút đã tăng từ 0,14 % năm 1975 lên 1,4% năm 2005 [3]. Bệnh gặp chủ yếu ở nam giới, tuổi trung niên. Tại Việt Nam trong giai đoạn 1978-1989 tỷ lệ bệnh gút chiếm 1,5% các BN mắc bệnh cơ xƣơng khớp và theo một nghiên cứu về mô hình bệnh tật tại khoa cơ xƣơng khớp bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1991-2000) thì gút chiếm tỷ lệ là 8,57% [4]. Hạt tophi là một triệu chứng lâm sàng đặc trƣng của gút mạn tính. Hạt này là hậu quả của hiện tƣợng lắng đọng tinh thể urat ở mô liên kết, có thể loét vỡ, nhiễm khuẩn tại chỗ và có thể là đƣờng vào của một nhiễm khuẩn huyết. Tình trạng hạt tophi vỡ ở các nƣớc phát triển hiếm gặp song ở Việt Nam tình trạng này khá phổ biến do bệnh nhân ở nƣớc ta thƣờng đƣợc chẩn đoán muộn, bệnh nhân không tuân thủ điều trị. Hạt tophi vỡ thƣờng chảy chất trắng nhƣ phấn nên khó xác định đƣợc tình trạng nhiễm khuẩn nếu chỉ xem xét về mặt đại thể. Mục tiêu điều trị của nhiễm khuẩn hạt tophi là giải quyết tình trạng nhiễm khuẩn, trong đó việc chọn lựa kháng sinh sử dụng rất quan trọng, ngoài ra cần điều trị cơn gút cấp và bệnh lý kèm theo nếu có. Hiện nay dƣờng nhƣ chƣa có nghiên cứu nào về chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn hạt tophi tại Việt nam. Chúng tôi đã tiến hành đề tài: ―Nhận xét thực trạng chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn hạt tophi ở bệnh nhân gút tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai mục tiêu sau: 8 1. Mô tả đặc điểm hạt tophi vỡ ở bệnh nhân gút đƣợc điều trị tại khoa Cơ Xƣơng Khớp Bệnh viện Bạch Mai nhằm phát hiện các triệu chứng chính phân biệt tình trạng nhiễm khuẩn hạt tophi hoặc không. 2. Nhận xét quá trình điều trị nhiễm khuẩn hạt tophi ở đối tƣợng trên 9 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa, phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút 1.1.1. Định nghĩa Gút là bệnh khớp vi tinh thể do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có đặc điểm chính là tăng acid uric máu, bão hòa acid uric ở dịch ngoại bào gây lắng đọng tinh thể monosodium urat ở các mô. Các triệu chứng lâm sàng chính là: viêm khớp do gút, hạt tophi, bệnh thận do gút và sỏi uric [1], [2]. 1.1.2. Dịch tễ học bệnh gút Gút là bệnh thƣờng gặp ở các nƣớc phát triển nhƣng hiện nay cũng thƣờng thấy ở các nƣớc đang phát triển và bệnh có xu hƣớng tăng lên, theo các nghiên cứu tại Anh tỷ lệ gút đã tăng từ 0,14 % năm 1975 lên 1,4% năm 2005 [3]. Tại Việt Nam trong giai đoạn 1978-1989 tỷ lệ bệnh gút chiếm 1,5% các BN mắc bệnh cơ xƣơng khớp điều trị nội trú tại khoa cơ xƣơng khớp bệnh viện Bạch Mai và theo một nghiên cứu trong 10 năm (1991-2000) thì tỷ lệ này là tăng lên là 8,57% [4]. Bệnh gặp chủ yếu ở nam giới, tuổi trung niên và một số có tính chất gia đình. Nghiên cứu dịch tế cho Tổ chức Y tế thế giới và hội thấp khớp học châu Á- Thái Bình Dƣơng tiến hành tại một số tỉnh miền Bắc Việt Nam vào năm 2000 cho thấy tỷ lệ mắc gút là 0,14% ở ngƣời trƣởng thành [5]. 1.1.3. Bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh 1.1.3.1. Nguồn gốc acid uric[1], [2]: Thoái hóa các chất có nhân purin do thức ăn mang vào. 10 Thoái hóa các chất có nhân purin trong cơ thể. Tổng hợp các purin theo con đƣờng nội sinh. Tham gia vào quá trình hình thành acid uric trên cần sự tham gia của các enzm: nuclease, xanhthin oxydase, hypoxanthinguanin phosphoriboxin – transferase (HPRT). 1.1.3.2. Chuyển hóa acid uric Bình thƣờng nồng độ acid uric trong cơ thể đƣợc giữ ở mức hằng định do sự cân bằng giữa quá trình tổng hợp và đào thải. Acid uric chủ yếu đƣợc đào thải qua đƣờng thận và một phần qua phân và các đƣờng khác [6]. Ở ngƣời bình thƣờng lƣợng acid uric vào khoảng 1200mg [2]. Nếu quá trình này bị mất cân bằng sẽ gây nên biến đổi lƣợng acid uric trong cơ thể. Acid uric máu tăng khi nồng độ acid uric vƣợt quá giới hạn của độ hòa tan urat trong huyết thanh [1], [2], [6] Nam > 7 mg/l (420 µmol/l) Nữ > 6 mg/l (360 µmol/l) 1.1.3.3. Cơ chế bệnh sinh Sự tích lũy acid uric ở mô, tạo nên các microphi. Khi các hạt tophi tại sụn khớp vỡ sẽ khởi phát cơn gút cấp do sự lắng đọng vi tinh thể tại khớp, trong màng hoạt dịch, trong mô sụn và mô xƣơng sẽ dẫn đến bệnh xƣơng khớp mạn tính do gút, sự có mặt vi tinh thể urat tại mô mềm, bao gân tạo nên hạt tophi và cuối cùng viêm thận kẽ là do tinh thể urat lắng đọng tại tổ chức kẽ của thận. Acid uric niệu tăng và sự toan hóa nƣớc tiểu dẫn đến sỏi tiết niệu trong bệnh gút [2],[6]. 11 Hình 1.1. Tinh thể urat dƣới Hình 1.2. Tinh thể urat dƣới kính hiển vi quang học kính hiển vi phân cực 1.1.4. Phân loại gút 1.1.4.1. Theo nguyên nhân a. Gút nguyên phát Chiếm đa số, nguyên nhân chƣa rõ, có thể do di truyền và thức ăn. Hay gặp ở nam giới, ăn nhiều hải sản, uống bia rƣợu. Một số có yếu tố di truyền. b. Gút thứ phát Ít gặp hơn. Nguyên nhân chính là do suy thận mạn tính và dùng thuốc lợi tiểu. Các nguyên nhân khác có thể gặp là bệnh máu (leukemia, thiếu máu huyết tán, đa u tủy xƣơng), vảy nến diện rộng, suy giáp, chấn thƣơng, nhiễm khuẩn. c. Gút do bất thƣờng về enzym Là bệnh di truyền do thiếu hụt enzym HGPRT (Hypoxanthine-guaninephosphoribosyltransferase), rất hiếm gặp, thƣờng thấy ở bé trai. - Bệnh não tăng acid uric Lesch Nyhan: thiếu hoàn toàn enzym . Bệnh kết hợp bệnh não với hành vi tự cắt xẻo, gút nặng, sỏi thận. - Thiếu hụt một phần enzym: gút nặng, sỏi thận, bắt đầu sớm trƣớc 25 tuổi. 12 - Tăng hoạt tính enzym PRPP (Phosphoribosyl pyrophosphate): hiếm gặp. 1.1.4.2. Theo thể lâm sàng a. Gút cấp tính Cơn gút cấp điển hình xuất hiện tự phát hoặc khởi phát sau bữa ăn uống nhiều rƣợu thịt, sau phẫu thuật, stress. Tiền triệu: - Rối loạn thần kinh, đau đầu, trạng thái kích thích mệt mỏi - Rối loạn tiêu hóa: đau thƣợng vị, táo bón, ợ hơi. - Rối loạn tiểu tiện: đái nhiều, đái dắt. - Đặc biệt là các triệu chứng tại chỗ: khó cử động chi dƣới, nổi tĩnh mạch, tê bì ngón chân cái. Triệu chứng cơ năng: khớp đau dữ dội, bỏng rát, thƣờng xuyên đau đến cực độ, đau làm bệnh nhân mất ngủ. Cơn đau tăng lên về đêm, có thể kèm theo sốt 38 – 39oC, có thể sốt rét run. Cơn đau từ vài ngày đến vài tuần giảm dần không để lại di chứng. Triệu chứng thực thể: khớp bị tổn thƣơng sƣng, da trên đó hồng hoặc đỏ, khớp lớn có thể tràn dịch, khớp nhỏ phù nề. Xét nghiệm acid uric máu tăng cao nam > 7 mg/l (420 µmol/l), nữ > 6 mg/l (360 µmol/l). Dịch khớp viêm có tinh thể hình kim hai đầu nhọn là tinh thể urat . Đáp ứng điều trị với colchicin, cơn đau thuyên giảm hoàn toàn sau 48 giờ [1], [2], [6], [7]. Cơn không điển hình - Biểu hiện tại chỗ chiếm ƣu thế: dễ nhầm với viêm khớp nhiễm khuẩn. 13 - Biểu hiện tràn dịch chiến ƣu thế: thƣờng ở khớp gối, diễn biến bán cấp, dễ nhầm với lao khớp. - Biểu hiện toàn thân: suy nhƣợc, trong khi hiện tƣợng viêm tại chỗ không đáng kể. - Biểu hiện bằng viêm nhiều khớp cấp: dấu hiệu gợi ý là khởi phát đột ngột, viêm 3 – 4 khớp, thƣờng ở chi dƣới. Thể này thƣờng gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh. - Biểu hiện cạnh khớp cấp tính: biểu hiện cạnh khớp đơn độc hoặc kèm theo cơn gút cấp, nhất là viêm gân Achille, viêm túi thanh mạc khuỷu tay, hoặc hiếm gặp hơn có thể viêm tĩnh mạch. b. Gút mạn tính [2] Thƣờng sau cơn gút cấp từ một tới vài năm với biểu hiện: hạt tophi, tổn thƣơng xƣơng, tổn thƣơng thận. Biểu hiện lâm sàng, sinh hóa, XQ là sự tích lũy urat ở các mô. - Hạt tophi Nguồn gốc là do tích lũy muối urat kết tủa trong mô liên kết. Các muối kết tủa này tăng dần, sau nhiều năm tạo thành các khối nổi lên dƣới da. Hạt tophi có đặc điểm không đau, rắn, số lƣợng và kích thƣớc thay đổi. Da phủ trên hạt thƣờng mỏng có thể nhìn thấy màu trắng nhạt của các tinh thể urat trong hạt. Vị trí thƣờng gặp vành tai, mỏm khuỷu, cạnh các khớp tổn thƣơng hoặc trong các gân. Hạt thƣờng là nguyên nhân gây biến dạng, vô cảm và hạn chế vận động trong trƣờng hợp tiến triển lâu năm và bệnh nặng. - Tổn thƣơng xƣơng khớp Viêm đa khớp, hay gặp các khớp nhỏ nhỡ chi dƣới. Biểu hiện viêm bán cấp kèm theo những đợt tiến triển cấp tính.Viêm đối xứng kèm biến dạng do hủy hoại khớp và hạt tophi. 14 XQ: hình ảnh bào mòn xƣơng, khuyết xƣơng hình hốc ở xa vị trí bám của màng hoạt dịch. Có sự tân tạo xƣơng đôi khi có nhiều gai xƣơng. Ngoài ra có thể thấy hình ảnh sƣng phần mềm cạnh khớp, hẹp khe khớp. - Tổn thƣơng thận Có ba loại hình tổn thƣơng o Sỏi urat thƣờng biểu hiện bằng cơn đau quặn thận hoặc có thể chỉ đái máu. Sỏi không cản quang, chỉ thấy trên UIV và siêu âm. o Bệnh thận do gút: protein niệu không thƣờng xuyên và vừa phải, đái máu, bạch cầu niệu vi thể. Mô bệnh học lắng đọng urat ở kẽ thận bao quanh bởi thâm nhiễm tế bào khổng lồ. o Suy thận cẩp do lắng đọng acid uric trong các ống thận và niệu quản, thƣờng ở bệnh nhân bệnh máu ác tính điều trị hóa chất. 1.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút Tiêu chuẩn đoán áp dụng tiêu chuẩn của Bennett và Wood 1968 [1], [2], [6]. (a) Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong các hạt tô phi. (b) Hoặc tối thiểu có hai trong các yếu tố sau đây: - Tiền sử hoặc hiện tại có một đợt sƣng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất khởi phát đột ngột, sƣng đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần. - Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sƣng đau của một khớp bất kỳ với tính chất nhƣ trên. - Có hạt tô phi. - Tiền sử hoặc hiện tại có đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau khớp trong vòng 48h sau dùng colchicin 2 ngày liền với liều 3 mg/ngày). Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b. 15 1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn hạt tophi 1.2.1. Lâm sàng 1.2.1.1. Toàn thân Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt mức độ tùy theo độ nặng của bệnh cũng nhƣ tình trạng phản ứng của cơ thể, mệt mỏi kém ăn. Biểu hiện sốt có thể không rõ ràng ở những bệnh nhân già yếu hoặc có bệnh lý phối hợp hay đang dùng thuốc ức chế miễn dịch. 1.2.1.2. Tại chỗ a. Hạt tophi Nhiễm khuẩn có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào nhƣng hay gặp ở bàn tay, bàn chân, các vị trí dễ cọ xát. Hạt tophi vỡ chảy chất dịch trắng nhƣ phấn, có thể chảy dịch vàng đục, không mùi hoặc mùi hôi. b. Khớp Các khớp ở lân cận có thể sƣng, nóng, đỏ, đau, hạn chế vận động. Bệnh nhân có thể biểu biện cơn gút cấp tính sƣng đau các khớp khác toàn thân. 1.2.2. Cận lâm sàng 1.2.2.1. Công thức máu: Bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Máu lắng tăng. 1.2.2.2. Hóa sinh máu: Protein phản ứng C (CRP) tăng. 1.2.2.3. Tế bào học hạt tophi: có tinh thể urat, bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa. 1.2.2.4. Xét nghiệm vi sinh: Nuôi cấy dịch chọc hút từ hạt tophi có thể phát hiện vi khuẩn gây bệnh. 16 1.3. Điều trị 1.3.1. Nguyên tắc điều trị - Điều trị triệu chứng: hạ sốt, chống viêm, giảm đau. - Điều trị nhiễm khuẩn: kháng sinh toàn thân, chăm sóc tại chỗ, điều trị ngoại khoa. - Điều trị gút mạn tính: giảm acid uric máu, điều trị kéo dài phòng cơn gút tái phát. 1.3.2. Điều trị cụ thể 1.3.2.1. Điều trị nhiễm khuẩn a. Toàn thân Kháng sinh cho sớm ngay sau lấy bệnh phẩm, dùng đƣờng tĩnh mạch, thời gian dùng kháng sinh từ 2 đến 4 tuần. - Khi chưa có kết quả nuôi cấy vi khuẩn Kháng sinh chọn dựa theo gợi ý lâm sàng, kháng sinh thƣờng đƣợc lựa chọn là nhóm nhạy cảm với tụ cầu vàng và liên cầu: Cephalosporin thế hệ III (Ceftriaxon 1-2 g/ngày hoặc Cefotaxim 3g/ngày). Trƣờng hợp nghi nhiễm trùng trực khuẩn mủ xanh cần phối hợp kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 với kháng sinh nhóm aminoglycosid Gentamycin 3 mg/kg/ ngày hoặc amikacin 15mg/kg/ngày. - Trường hợp soi tươi phát hiện cầu khuẩn gram dương Oxacillin (8 g/ngày), hoặc clindamycin 2,4g Nếu tại cộng đồng hay bệnh viện nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng kháng kháng sinh: vancomycin 2g/ngày. - Trường hợp cấy máu, dịch vỡ hạt tô phi dương tính Điều trị theo kháng sinh đồ (hoặc tiếp tục duy trì kháng sinh theo nhƣ điều trị ban đầu nếu thấy đáp ứng tốt): 17 + Nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng nhậy cảm với kháng sinh thì dùng oxacillin, hoặc clindamycin (liều nhƣ trên), tụ cầu vàng kháng methicillin thì dùng vancomycin (liều nhƣ trên). + Nhiễm khuẩn do phế cầu hoặc liên cầu do vi khuẩn nhậy với penicillin: penicillin G - 2 triệu đơn vị TM/ 4h. + Nhiễm khuẩn do H. influenzae và S. pneumoniae kháng penicillin: ceftriaxon 1-2 g /ngày, hoặc cefotaxim 1 g /ngày trong 2 tuần. + Phần lớn các nhiễm vi khuẩn gram âm đƣờng ruột: kháng sinh thế hệ 2 hoặc 3 TM trong 3-4 tuần, hoặc thuốc nhóm fluoroquinolon nhƣ levofloxacin 500mg/ngày. + Nhiễm khuẩn trực khuẩn mủ xanh: phối hợp kháng sinh nhóm aminoglycosid với một kháng sinh penicillin phổ rộng nhƣ mezlocillin 3g tĩnh mạch/ 4 h, hoặc ceftazidim 1g/ 8 h. Thời gian dùng trong khoảng 2 tuần, sau đó dùng kháng sinh fluoroquinolon nhƣ ciprofloxacin 750 mg uống 2 lần /ngày đơn độc hoặc phối hợp với một thuốc nhóm penicillin phổ rộng nhƣ trên. b. Tại chỗ Rửa sạch vùng tổn thƣơng tại chỗ bằng nƣớc muối sinh lý hoặc dung dịch iod (Betadin) pha loãng; sau đó có thể đắp gạc tẩm dung dịch muối natri clorua 10 %. Thay băng định kỳ, dẫn lƣu dịch nhiễm khuẩn. Can thiệp ngoại khoa khi cần thiết (hạt tophi lớn, vùng nhiễm khuẩn rộng khó khống chế đơn thuần bằng kháng sinh). Phẫu thuật loại bỏ tổ chức sụn, xƣơng khi có nhiễm khuẩn sụn khớp hay xƣơng kèm theo. 1.3.2.2. Điều trị gút mạn tính a. Thuốc chống viêm không steroid 18 Tất cả các thuốc thuộc nhóm này đều có tác dụng giảm viêm trong cơn gút cấp tính. Hiệu quả tốt nhƣng cần chú ý các tác dụng phụ trên đƣờng tiêu hóa, tim mạch. Tên thuốc: - Diclofenac (Voltaren): 100-150 mg/ngày - Piroxicam (Felden): 20 mg/ngày - Meloxicam (Mobic): 15 mg/ngày - Celecoxib (Celebrex): 200-400 mg/ngày - Etoricoxib (Arcoxia): 60-120 mg/ngày b. Colchicin Cơ chế tác dụng: bloc IL-1 beta, TNF- alpha, ức chế bạch cầu trung tính, ức chế dƣỡng bào giải phòng histamin. Liều dùng: 1mg/ ngày Tác dụng phụ: tiêu chảy, nôn, đau bụng. c. Corticosteroid Có tác dụng chống viêm rất mạnh. Chỉ định trong bệnh gút hạn chế vì nhiều tác dụng phụ và làm giảm thải acid uric. Toàn thân: prednisolon, prednison liều 0.5 mg/kg/24h ngày đầu sau đó giảm liều 5mg/ ngày. Dùng trong 1-2 tuần. Nên dùng liều cao ngắn ngày prednison (20 đến 60 mg/ngày) trong đợt cấp. Tiêm khớp: Depomedrol, Dispropan, hydrocortisol. Liều 40mg ở khớp lớn, 5-20 mg ở khớp nhỏ, nhỡ. Tác dụng phụ: loãng xƣơng, tăng đƣờng máu, tăng huyết áp, suy thƣợng thận, hạ calci máu, hạ kali máu. d. Thuốc giảm acid uric máu - Các thuốc ức chế tổng hợp acid uric: Allopurinol Cơ chế: ức chế enzym xanthin oxydase, ức chế chuyển hypoxanthin thành xanthin rồi thành acid uric. Thuốc có tác dụng hạ acid uric máu và niệu. 19 Allopurinol (Zyloric) liều 50-100 mg/ngày sau đó tăng liều dần 50-100 mg hai tuần/lần. Có thể dùng tới 200-400 mg/ngày. Tác dụng phụ: tiêu hóa, ban đỏ ngoài da, sốt, hoại tử thƣợng bì, rụng tóc, suy tủy, nặng nhất là hội chứng quá mẫn, - Các thuốc tăng thải acid uric: Cơ chế: ức chế tái hấp thu acid uric ở ống thận, tăng acid uric niệu, giảm acid uric máu. Chỉ định: các trƣờng hợp không dung nạp thuốc ức chế tổng hợp acid uric. Chống chỉ định: gút có tổn thƣơng thận hoặc tăng acid uric niệu (trên 600mg/24 h) Probenecid (Benemid) 500mg x 1-2 viên/ngày Sulffinpyrazon (Anturan) 300-400 mg/ngày - Thuốc tiêu acid uric Cơ chế: enzym uricase có tác dụng chuyến acid uric thành allantoine có độ hòa tan cao và dễ dàng thải ra ngoài cơ thể. Chỉ định: tăng acid uric cấp trong các bệnh về máu. Uricase Pegloticase e. Kiềm hóa nƣớc tiểu Kiềm hóa nƣớc tiểu bằng các loại nƣớc khoáng có kiềm hoặc nƣớc kiềm natri 1,4% khoảng 250- 500 ml mỗi ngày. Mục đích gây kiềm hóa nƣớc tiểu tránh lắng đọng urat gây sỏi thận. f. Chế độ ăn uống sinh hoạt Giảm kalo, đạt trọng lƣợng cơ thể ở mức sinh lý. Ăn giảm đạm, thịt không quá 150 g/ngày, tránh thức ăn nhiều purin. Ăn nhiều rau xanh hoa quả. Cố gắng bỏ hoàn toàn thức uống có cồn, uống nhiều nƣớc, khoảng 2 lít / ngày. 20