Tài liệu Luận án tiến sỹ y họ vai trò của mảnh ghép polypropylene trong điều trị thoát vị vết mổ thành bụng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHAN MINH TRÍ VAI TRÒ CỦA MẢNH GHÉP POLYPROPYLENE TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ VẾT MỔ THÀNH BỤNG Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA Mã số: 62.72.07.01 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. PGS.BS.CKII. NGUYỄN MẬU ANH 2. PGS.TS.BS. ĐỖ ĐÌNH CÔNG Thành phố Hồ Chí Minh – 2013 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Phan Minh Trí MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ viết tắt Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ - sơ đồ Danh mục các hình MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. Giải phẫu học ngoại khoa của thành bụng ................................................. 3 1.1.1. Giải phẫu bề mặt ............................................................................ 3 1.1.2. Lớp nông ......................................................................................... 4 1.1.3. Các cân cơ thành bụng .................................................................... 5 1.1.4. Khoang tiền phúc mạc .................................................................... 9 1.1.5. Cung cấp máu cho thành bụng ...................................................... 13 1.1.6. Thần kinh chi phối thành bụng ..................................................... 14 1.1.7. Giải phẫu học chức năng của thành bụng trước ........................... 15 1.2. Cơ chế bệnh sinh của thoát vị vết mổ ...................................................... 17 1.3. Thương tổn giải phẫu bệnh và phân loại .................................................. 23 1.3.1. Thương tổn giải phẫu bệnh thoát vị vết mổ .................................. 23 1.3.2. Phân loại thoát vị vết mổ ............................................................. 24 1.4. Triệu chứng của thoát vị vết mổ .............................................................. 27 1.4.1. Thoát vị vết mổ không triệu chứng ............................................... 27 1.4.2. Thoát vị vết mổ có triệu chứng ..................................................... 29 1.4.3. Thoát vị vết mổ biến chứng .......................................................... 29 1.5. Mảnh ghép dùng trong thoát vị thành bụng ............................................. 30 1.6. Các phương pháp điều trị thoát vị thành bụng ........................................ 42 1.6.1. Phương pháp mổ mở ..................................................................... 42 1.6.2. Phương pháp mổ nội soi ............................................................... 48 1.7. Hội chứng chèn ép khoang bụng ............................................................. 49 1.7.1. Định nghĩa ..................................................................................... 49 1.7.2. Biểu hiện lâm sàng ........................................................................ 51 Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 53 2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 53 2.2. Dân số nguồn............................................................................................ 53 2.3. Tiêu chuẩn nhận bệnh .............................................................................. 53 2.4. Tiêu chuẩn loại ......................................................................................... 53 2.5. Phương pháp chọn mẫu ............................................................................ 53 2.6. Tính cỡ mẫu.............................................................................................. 53 2.7. Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu .................................................... 54 2.7.1. Thoát vị vết mổ ............................................................................ 54 2.7.2. Tái phát sau mổ điều trị TVVM .................................................... 54 2.7.3. Biến chứng hậu phẫu..................................................................... 54 2.7.4. Biến chứng muộn .......................................................................... 55 2.7.5. Kinh nghiệm phẫu thuật viên ........................................................ 55 2.7.6. Chỉ số khối cơ thể ......................................................................... 55 2.8. Qui trình phẫu thuật ................................................................................ 56 2.8.1. Bệnh nhân ..................................................................................... 56 2.8.2. Mảnh ghép..................................................................................... 56 2.8.3. Dẫn lưu .......................................................................................... 57 2.8.4. Đai bụng ........................................................................................ 57 2.8.5. Kỹ thuật mổ ................................................................................... 58 2.9. Các bước tiến hành nghiên cứu ................................................................ 60 2.10. Các biến số thu thập trong nghiên cứu ................................................... 60 2.11. Phân tích thống kê ................................................................................. 61 Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 63 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ................................................................... 63 3.2. Đánh giá tổn thương ................................................................................ 66 3.3. Đặc điểm cuộc mổ ................................................................................... 69 3.4. Biến chứng sau mổ .................................................................................. 70 3.5. Kết quả phẫu thuật .................................................................................. 75 3.6. Phân tích yếu tố nguy cơ tái phát ............................................................ 77 3.7. Thể lâm sàng ít gặp ................................................................................. 78 Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 79 4.1. Xuất độ thoát vị vết mổ ........................................................................... 79 4.2. Yếu tố nguy cơ của thoát vị vết mổ ......................................................... 82 4.3. Đánh giá thương tổn thành bụng .............................................................. 83 4.3.1. Lỗ thoát vị - Thành bụng .............................................................. 83 4.3.2. Vai trò của chụp cắt lớp điện toán thành bụng ............................. 87 4.3.3. Gỡ dính.......................................................................................... 88 4.4. Chọn kỹ thuật phục hồi thành bụng ......................................................... 89 4.4.1. Xử lý lỗ khuyết cân ....................................................................... 89 4.4.2. Chỉ định dùng mảnh ghép ............................................................. 90 4.4.3. Chọn vị trí đặt mảnh ghép ............................................................. 90 4.5. Biến chứng sớm ....................................................................................... 93 4.5.1. Chảy máu ...................................................................................... 93 4.5.2. Tăng áp lực khoang bụng sau mổ ................................................. 94 4.5.3. Hoại tử da ...................................................................................... 95 4.5.4. Tụ dịch .......................................................................................... 95 4.5.5. Nhiễm trùng .................................................................................. 97 4.5.6. Rò mảnh ghép ............................................................................... 99 4.5.7. Biến chứng hô hấp ...................................................................... 100 4.5.8. Biến chứng tử vong ..................................................................... 101 4.6. Theo dõi lâu dài ...................................................................................... 101 4.6.1. Tái phát........................................................................................ 101 4.6.2. Đau mạn tính- hạn chế vận động ............................................... 107 4.7. Thể lâm sàng ít gặp ................................................................................ 109 4.7.1. Thoát vị hai nơi khác nhau trên thành bụng ............................... 109 4.7.2. Thoát vị vết mổ có rò và loét da ................................................ 110 4.7.3. Thoát vị to trên cơ địa thừa cân và béo phì ................................. 112 KẾT LUẬN ................................................................................................. 115 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1. MẪU BỆNH ÁN Phụ lục 2. DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ALKB : Áp lực khoang bụng ASA : Hiệp Hội Gây Mê Hoa Kỳ BLTLT : Bướu lành tiền liệt tuyến BN : Bệnh nhân CEKB : Chèn ép khoang bụng BPTNMT : Bệnh lý phổi tắc nghẽn mạn tính ĐHYD : Đại Học Y Dược ĐTĐ : Đái tháo đường EHS : Hội thoát vị Châu Âu SHM : Soft hernia mesh MPR : Multi plan reconstruction TVVM : Thoát vị vết mổ WSACS (World Society of the Abdominal Compartment Syndrome) Hiệp hội Thế giới về Hội Chứng Chèn Ép Khoang bụng. BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT 3D-stereography Chụp phối cảnh-3D Abdominal Compartment Syndrome Hội Chứng Chèn Ép Khoang Bụng Abdominal Perfusion Pressure Áp lực tưới máu khoang bụng Linea semicircularis Đường cung MPR (multiplanar and volumetric Dựng hình đa mặt phẳng reconstructions) SAW (surface of the anterior Diện tích thành bụng trước abdominal wall) Systemic Inflammatory Response Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Syndrome (SIRS) WDS (wall defect surface) Diện tích lỗ khuyết cân DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Tỉ lệ Collagen I/III và thông số lâm sàng ...................................... 22 Bảng 1.2. Phân loại thoát vị vết mổ theo Hội thoát vị Châu Âu..................... 27 Bảng 1.3. Dự đoán thoát vị vết mổ dựa trên đo khoảng cách giữa hai cơ thẳng bằng CT-scan ............................................................ 28 Bảng 1.4. Các loại mảnh ghép đang được dùng vào thập niên 90 .................. 31 Bảng 1.5. Các loại mảnh ghép đang được dùng trong vài năm gần đây ........ 32 Bảng 1.6. Đo mảnh ghép sau đặt vào ngày thứ 30, 60, 90 ............................ 34 Bảng 1.7. Tỉ lệ và diện tích tạo dính của các loại mảnh ghép ........................ 37 Bảng 1.8. Lực căng trung bình của các loại mảnh ghép (N/cm) .................... 38 Bảng 1.9. Thay đổi lực căng của mảnh ghép SHM ........................................ 41 Bảng 2.1. Phân loại quốc tế về BMI ............................................................... 56 Bảng 2.2. Đặc tính kỹ thuật của mảnh ghép Prolene ...................................... 57 Bảng 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ........................................................... 63 Bảng 3.2. So sánh đặc điểm bệnh nhân ở hai bệnh viện ................................. 65 Bảng 3.3. Hình thức theo dõi bệnh nhân......................................................... 66 Bảng 3.4. Phân bố vị trí thoát vị ..................................................................... 66 Bảng 3.5. Phân loại thoát vị theo Hội Thoát Vị Châu Âu .............................. 67 Bảng 3.6. Một số đặc điểm khác ..................................................................... 68 Bảng 3.7. Đặc điểm cuộc mổ ......................................................................... 69 Bảng 3.8. Tổng kết biến chứng thành bụng sau mổ của 2 nhóm .................... 70 Bảng 3.9. Kết quả theo dõi bệnh nhân sau mổ ................................................ 74 Bảng 3.10. Yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ TVVM (cả nhóm) ...................... 75 Bảng 3.11. Yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ TVVM của nhóm khâu .............. 76 Bảng 3.12. Đặc điểm 15 trường hợp tái phát sau mổ khâu ............................. 77 Bảng 4.1. Tần suất thoát vị vết mổ sau cắt ruột thừa ..................................... 80 Bảng 4.2. Tỉ lệ nhiễm trùng sau đặt mảnh ghép trước cân ............................. 98 Bảng 4.3. So sánh kết quả của các nghiên cứu khác về mảnh ghép trước cân........................................................................................ 102 Bảng 4.4. Kích thước lỗ thoát vị ảnh hưởng tỉ lệ tái phát ............................ 104 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Vị trí đặt mảnh ghép ................................................................... 70 Biểu đồ 3.2: Đường cong Kaplan – Meier tần suất tái phát của hai phương pháp khâu và mảnh ghép................................................................. 74 Biểu đồ 4.1: Ảnh hưởng của kinh nghiệm phẫu thuật viên về số ca đặt mảnh ghép (1 đến 9, 10 đến 19, trên 19) trên kết quả điều trị ................. 83 Biểu đồ 4.2: Đàn hồi của vật liệu mảnh ghép dưới lực kéo căng 16N. Dãy sậm màu diễn đạt lực căng yêu cầu ....................................... 107 Biểu đồ 4.3: Độ cong trung bình thành bụng đo bằng 3D-stereography ..... 108 Biểu đồ 4.4: Chiều cao trung bình của thành bụng ...................................... 109 Biểu đồ 4.5: Xu hướng dùng mảnh ghép điều trị thoát vị thành bụng ......... 114 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1: Hình dáng bên ngoài của thành bụng trước ở người đàn ông và ở người phụ nữ ............................................................................ 4 Hình 1.2: Biểu đồ vẽ các thành phần cân và cơ thành bụng ............................. 5 Hình 1.3: Thành bụng trước-bên cắt ngang ...................................................... 5 Hình 1.4: Hướng đi của sợi cân chéo trong ...................................................... 7 Hình 1.5: Đường đi uốn cong của các sợi chéo bụng ngoài ............................. 7 Hình 1.6: Bắt chéo chập đôi và chập ba của sợi cân chéo bụng ngoài ............. 8 Hình 1.7: Mô tả cấu trúc bắt chéo cân tại cân trắng giữa ................................. 8 Hình 1.8: Sự tưới máu lớp sâu của thành bụng trước ..................................... 13 Hình 1.9: Phân bố các mạch máu xuyên thành ............................................... 14 Hình 1.10: Thần kinh chi phối đơn lẻ do đó cơ bị liệt nếu cắt ngang cơ ........ 15 Hình 1.11: Biến dạng của thành bụng do áp lực khoang bụng, hay “Hiệu ứng cánh buồm” ................................................................... 16 Hình 1.12: Các cặp cơ chức năng của thành bụng trước ................................ 16 Hình 1.13: Lực co kéo sang hai bên................................................................ 19 Hình 1.14: Cân bị rách sớm tạo ra thoát vị .................................................... 19 Hình 1.15: Sơ đồ các thành phần của TVVM ................................................. 22 Hình 1.16: Hai túi thoát vị ngăn cách bởi cầu xơ ........................................... 24 Hình 1.17: Phân loại thoát vị đường giữa theo Hội Thoát vị Châu Âu giới hạn bởi bờ ngoài hai cơ thẳng ................................................. 25 Hình 1.18: Phân loại thoát vị đường bên theo Hội Thoát vị Châu Âu .......... 26 Hình 1.19: Định nghĩa chiều rộng và chiều dài của lỗ thoát vị trong trường hợp một thoát vị và nhiều thoát vị trên một bệnh nhân .................. 26 Hình 1.20: Cơ chế hình thành cầu xơ của mảnh ghép lỗ nhỏ ........................ 35 Hình 1.21: Quan sát bằng nội soi ổ bụng hình ảnh dính của mảnh ghép polypropylene ................................................................................ 36 Hình 1.22: Quan sát bằng nội soi ổ bụng hình ảnh không dính nhưng co rút của mảnh ghép ePTFE ................................................................... 36 Hình 1.23: Hình ảnh vi thể cho thấy ruột non dính vào mảnh ghép ............... 37 Hình 1.24: Máy thử lực vỡ tung của mảnh ghép. Vị trí chịu lực tại trung tâm mảnh ghép khi ép máy rập từ trên xuống từ từ .............................. 39 Hình 1.25: Phương pháp rạch giải áp của Gibson .......................................... 43 Hình 1.26: Phương pháp rạch giải áp của Clotteau-Premont ......................... 43 Hình 1.27: Phương pháp tạo hình của Welti-Eudel ........................................ 44 Hình 1.28: Phương pháp tạo hình với mảnh ghép của Chevrel ...................... 45 Hình 1.29: Vị trí mảnh ghép ........................................................................... 46 Hình 1.30: Đặt mảnh ghép trước cân cơ ......................................................... 48 Hình 1.31: ALKB bình thường và ALKB trong hội chứng CEK .................. 51 Hình 2.1: Băng ép và dẫn lưu thành bụng sau mổ .......................................... 57 Hình 2.2: Mảnh ghép Prolene đặt vị trí trước cân, lỗ khuyết cân để hở ......... 59 Hình 2.3: Mũi khâu rời lớp cân ...................................................................... 59 Hình 3.1: Trường hợp nhiễm trùng và hoại tử da .......................................... 72 Hình 3.2: Trường hợp hoại tử da sau cắt lọc ................................................. 72 Hình 3.3: Hình minh họa một thoát vị tái phát tại cực dưới vết mổ sau đặt mảnh ghép ...................................................................................... 73 Hình 4.1: Thoát vị rốn tái phát sau khâu ........................................................ 81 Hình 4.2: Thoát vị to che phía trước nếp bẹn-bụng ........................................ 84 Hình 4.3: Cầu xơ ngăn cách hai túi thoát vị .................................................... 85 Hình 4.4: Sự hình thành và phát triển của TVVM sau cắt tử cung toàn phần 87 Hình 4.5: Túi thoát vị chứa vài quai ruột và mặt cắt đứng dọc trên dựng hình đa mặt phẳng ................................................................................... 88 Hình 4.6: Kỹ thuật đặt mảnh ghép tiền phúc mạc của Ohana ........................ 92 Hình 4.7: Tỉ lệ giữa diện tích thành bụng trước và diện tích lỗ khuyết cân ... 95 Hình 4.8: Thành bụng và hình ảnh tụ thanh dịch trên siêu âm ...................... 96 Hình 4.9: Nang to chứa thanh dịch sau đặt mảnh ghép ................................. 97 Hình 4.10: Hình minh họa, 5 năm sau đặt mảnh ghép tiền phúc mạc, mảnh ghép ăn mòn vào bàng quang gây rò và tiểu máu......................... 100 Hình 4.11: Nguyên nhân của thoát vị tái phát sau đặt mảnh ghép .............. 105 Hình 4.12: Phun keo sinh học khi kết thúc đặt mảnh ghép theo Chevrel .... 107 Hình 4.13: Thoát vị đường giữa và thoát vị vết mổ hậu môn nhân tạo ........ 110 Hình 4.14: TTVM có rò thành bụng ............................................................ 111 Hình 4.15: Da bị teo mỏng và có loét .......................................................... 111 Hình 4.16: Thoát vị quá to trên cơ địa thừa cân............................................ 113 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Một trong những biến chứng muộn thường gặp nhất của mở bụng là thoát vị vết mổ (TVVM). Chưa có thống kê chính thức về tỉ lệ TVVM ở Việt Nam. Tại một bệnh viện đa khoa cấp I như Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, có khoảng 25 trường hợp TVVM mỗi năm, trong đó không ít trường hợp tái phát. TVVM không những ảnh hưởng đến vận động cơ thể và tinh thần của bệnh nhân mà còn có thể gây ra những biến chứng đáng ngại như thoát vị nghẹt. Chính vì vậy một khi khối thoát vị phồng to hoặc gây đau, chúng ta phải can thiệp sớm để phòng ngừa thoát vị to dần lên và phòng ngừa biến chứng nghẹt có thể xảy ra. Phẫu thuật điều trị thoát vị thành bụng không đơn giản, cần trình độ chuyên khoa. Hơn nữa nếu TVVM lại bị tái phát sau khâu phục hồi thành bụng thì chi phí cho việc điều trị TVVM tái phát sẽ cao hơn rất nhiều. Một thử thách không nhỏ đối với phẫu thuật viên khi điều trị TVVM là làm sao không tái phát và ít biến chứng thành bụng sau mổ. Phương pháp khâu thành bụng để điều trị TVVM vẫn luôn bộc lộ nhược điểm là căng thành bụng và tỉ lệ tái phát cao [20], [34]. Đồng thời biến chứng thành bụng sau đặt mảnh ghép luôn là điều đáng quan tâm. Quyết định dùng phương pháp phẫu thuật là khâu hay mảnh ghép vẫn còn chưa thống nhất và đôi khi chỉ dựa trên sở trường của phẫu thuật viên mà không dựa trên kích thước lỗ thoát vị và cơ địa của bệnh nhân [24]. Theo y văn thế giới, tỉ lệ tái phát sau khâu phục hồi thành bụng rất khác nhau tùy theo tổng kết của các tác giả ở các quốc gia khác nhau. Nhìn chung tỉ lệ tái phát sau khâu đáng báo động từ 12% đến 54% và sau đặt mảnh ghép từ 2% đến 36% [5], [10]. Biến chứng thành bụng sau đặt mảnh ghép có thể xảy ra sớm trong vòng một tháng sau mổ hoặc xảy ra muộn hơn sau mổ vài năm. Biến chứng sớm thường thấy bao gồm chảy máu, 2 tụ dịch và đáng ngại nhất là nhiễm trùng. Biến chứng muộn bao gồm nhiễm trùng, thải ghép, rò thành bụng, đau mạn tính và hạn chế vận động thành bụng. Hiện tại ở Việt Nam chưa có bài báo cáo nào công bố kết quả của phương pháp dùng mảnh ghép điều trị TVVM thành bụng. Vì có nhiều nhận xét khác nhau về hiệu quả giảm tái phát và biến chứng thành bụng sau mổ của phương pháp sử dụng mảnh ghép để điều trị TVVM, nên chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu thực tế phương pháp này trong điều kiện Việt Nam. Qua đó rút ra những kết luận về kỹ thuật, chỉ định và hiệu quả của phương pháp dùng mảnh ghép điều trị TVVM. Mục tiêu nghiên cứu - Xác định tỉ lệ biến chứng của phương pháp đặt mảnh ghép và phương pháp khâu. - Xác định tỉ lệ tái phát của phương pháp đặt mảnh ghép và phương pháp khâu. - Xác định được yếu tố làm TVVM tái phát. 3 Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU HỌC NGOẠI KHOA CỦA THÀNH BỤNG Giải phẫu học thành bụng rất quen thuộc với các phẫu thuật viên tổng quát trong kỹ thuật mở bụng và đóng bụng. Tuy nhiên đối với bệnh TVVM sự hiểu rõ về những cấu trúc thành bụng đặc biệt là lớp cân cơ là rất quan trọng và thật sự cần thiết. 1.1.1. Giải phẫu bề mặt Các lớp cấu trúc giải phẫu của thành bụng không chỉ đảm nhận vai trò cấu trúc và chức năng mà còn tạo nên hình dáng bên ngoài của bụng. Một điều ai cũng nhìn nhận là các tài liệu, sách vở đều lấy người đàn ông để làm mẫu khi nói về giải phẫu học. Tại đường giữa bụng bề mặt lõm nhẹ xuống từ mũi ức đến rốn tương ứng vị trí của cân trắng giữa. Cơ thẳng bụng gián đoạn thành từng múi nhỏ bởi vài trẽ cân. Từ ngoài vào trong, bề mặt thành bụng có vài chỗ lõm khác do sự chuyển tiếp giữa cơ dẹt và bao cơ thẳng (Hình 1.1). Ở phụ nữ, đường kính ngang phần trên xương chậu rộng hơn khoảng cách giữa hai bờ sụn-sườn. Da bụng không có sự lồi lõm rõ rệt như ở da bụng người đàn ông. Ngược lại sự chuyển tiếp giữa các cơ dẹt và bao cơ thẳng mềm mại và nhẹ nhàng hơn. Lớp mỡ dưới da vùng dưới rốn dày hơn và nếu mỡ tích tụ nhiều sẽ tạo nên nếp mỡ trên mu rất dễ nhận ra ở tư thế ngồi. 4 b a Hình 1.1: Hình dáng bên ngoài của thành bụng trước ở người đàn ông (a) và ở người phụ nữ (b). Nguồn: Carlos Guitezrez de la Pena, 2004, Hernia [23] 1.1.2. Lớp nông Da, mô liên kết dưới da và mô mỡ tạo nên lớp nông của thành bụng. Các nếp nhăn da bụng được sắp xếp theo chiều ngang mặt hơi lõm hướng về phía trên. Mô mỡ, bao gồm các thùy và bè mỡ, tích tụ nhiều nhất ớ lớp dưới da vùng bụng so với các phần khác trên cơ thể. Đồng thời tụ mô mỡ nhiều ở bụng sẽ ảnh hưởng đến hình dáng của bụng. Ở phụ nữ mỡ sẽ tích tụ chủ yếu trong lớp dưới da quanh rốn và dưới rốn. Ngược lại ở đàn ông mỡ sẽ tích tụ chủ yếu trong lớp dưới da trên rốn. Thật sự lớp mỡ dưới da chia thành hai lớp có cấu trúc khác nhau. Lớp nông bao gồm những thùy nhỏ ngăn cách nhau bởi những vách thẳng đứng. Lớp sâu, còn gọi là mạc Gallaudet, bao gồm những thùy to hơn nằm trong khung liên kết lỏng lẻo. Bao liên kết ngăn cách hai lớp được biết với tên gọi mạc Scarpa đặc biệt vùng bụng dưới. Tại vùng bụng dưới lớp mỡ dưới da bám lỏng lẻo vào lớp cân nhưng đi về phía ức hay về phía bẹn lớp mỡ dưới da bám khá chặt chẽ vào lớp cân nên rất khó bóc tách [24]. 5 1.1.3. Các cân cơ thành bụng Hình 1.2: Biểu đồ vẽ các thành phần cân và cơ thành bụng a. Cơ thẳng bụng và cơ ngang bụng (ngôi sao: đường cung của lá sau bao cơ thẳng; mũi tên: đường bán nguyệt Spieghel). b. Cơ chéo bụng ngoài c. Cơ chéo trong. Nguồn: Schumpelick V, 2007, Recurrent Hernia Prevention and Treatment [84] Trên đường CƠ THẲNG cung a b Dưới đường cung RUỘT Hình 1.3: Thành bụng trước-bên cắt ngang, a: Trên đường cung, b: Dưới đường cung Nguồn: Feliciano C, 2008, Incisional hernia [38] 6 Bao cơ thẳng hình thành từ cân của ba cơ dẹt thành bụng bao gồm cơ chéo ngoài, cơ chéo trong và cơ ngang bụng [3]. Ở 3/4 trên cơ chéo trong và cơ ngang tách ra làm hai lá cân bao lấy cơ thẳng. Ở 1/4 dưới tất cả 3 cơ đi ra trước cơ thẳng. Mặt sau cơ thẳng đoạn này chỉ có mạc ngang và phúc mạc. Ngăn cách giữa hai đoạn là cung Douglas. Một điểm lưu ý về bao cơ thẳng là ở nửa ngoài, bao cơ thẳng bao gồm hai lớp cân do lá cân chéo ngoài và chéo trong chưa đan chéo vào nhau. Chúng chỉ thật sự đan chéo nhau thành một lá cân duy nhất ở nửa trong bao cơ thẳng. Sự đan chéo của các lá cân tạo nên cân trắng giữa vững chắc theo kiểu sắp xếp của tấm gỗ ép. Tác giả Omar M Askar người Ai cập đã nghiên cứu giải phẫu học các cơ thành bụng trước của 40 người chết. Những chi tiết quan trọng được phát hiện sau khi phẫu tích và phân tích dưới kính hiển vi 25 mẫu được chọn. Kết quả của nghiên cứu này như sau: trên phương diện phối hợp vận động của các cơ thành bụng trước, cơ chéo ngoài hướng xuống dưới, cơ chéo trong hướng lên, cơ ngang bụng hướng ngang, cả ba cơ đan chéo nhau tạo nên một hệ thống lớp này che lót lớp kia khi có những cử động và tư thế khác nhau của ổ bụng [12]. Đi sâu vào chi tiết hơn Omar M Askar nhận thấy các sợi cân trên của cơ chéo trong đi theo hướng lên trên và vào trong và các sợi cân giữa hầu hết đều đi ngang. Trong khi các sợi dưới thì đi xuống dưới và vào trong. Cân cơ chéo trong chia đôi thành hai lá đi trước và sau cơ thẳng. Lá trước cân chéo trong hòa lẫn với các sợi cân chéo ngoài ở đoạn trên rốn theo cấu trúc vuông góc nhau như kiểu gỗ ép. Ở dưới rốn cả hai lá cân cơ chéo trong đều chuyển ra phía trước cơ thẳng.