1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
TRẦN QUANG THÔNG
NGHIÊN CỨU ẢNH HƯỞNG CỦA PHƯƠNG THỨC
KHOÁN QUỸ ĐỊNH SUẤT ĐẾN CHI PHÍ VÀ MỘT SỐ CHỈ
SỐ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỆM Y TẾ THUỘC BỐN
BỆNH VIỆN HUYỆN – TỈNH THANH HÓA
Chuyên ngành: Y tế công cộng
Mã số : 62.72.03.01
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG
Hà Nội – 2012
2
CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI:
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS. TS Trương Việt Dũng
2. PGS.TS Nguyễn Thị Hồng Hạnh
Phản biện 1: …………………………………..
Phản biện 2:……………………………………
Phản biện 3:……………………………………
Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Viện tại Viện
Vệ sinh Dịch tễ Trung ương vào hồi giờ, ngày tháng năm 2012.
Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc gia
2. Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương
3
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ
1.
Trần Quang Thông, Trương Việt Dũng, Nguyễn Thị Hồng
Hạnh (2011), “Nghiên cứu ảnh hưởng của phương thức thanh toán theo
định suất đến chi phí và chất lượng khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế tại
Bệnh viện Đa khoa Mường Lát – Thanh Hóa”, Tạp chí Y học dự phòng,
Tập XXI, số 7 (125), Tr.194-200.
2.
Trần Quang Thông, Trương Việt Dũng, Nguyễn Thị Hồng
Hạnh (2011), “Nghiên cứu ảnh hưởng của phương thức thanh toán theo
định suất đến chi phí và chất lượng khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế tại
Bệnh viện Đa khoa Hà Trung – Thanh Hóa”, Tạp chí Y – Dược học Quân
sự, số 9-2011, Tr. 52-58.
4
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bảo hiểm y tế Việt Nam ra đời từ năm 1992, đến năm 2010, BHYT đã
bao phủ khoảng 60% dân số Việt Nam. Luật BHYT được ban hành cuối năm
2008, có hiệu lực từ tháng 7/2009 đã đề ra lộ trình tiến tới BHYT toàn dân vào
năm 2014 và tạo hành lang pháp lý quan trọng cho việc triển khai chính sách
BHYT.
Việt Nam, phương thức thanh toán được áp dụng chủ yếu là phí dịch vụ.
Đây là phương thức tiềm ẩn nhiều rủi ro nhất trong các phương thức thanh toán.
Hệ quả là làm gia tăng tình trạng lạm dụng, leo thang chi phí y tế và chi phí
quản lý hành chính dẫn tới mất cân đối thu chi quỹ BHYT. Liên tục trong
những năm qua (2005-2009), quỹ BHYT ở Việt Nam đã bị bội chi hàng ngàn tỷ
đồng mà một trong những nguyên nhân được xác định là do thanh toán theo phí
dịch vụ.
Các nước đã từng bước thay thế phương thức thanh toán theo phí dịch vụ
(FDV) bằng các phương thức thanh toán trọn gói, trả trước hiệu quả hơn như
khoán quỹ định suất, thanh toán theo trường hợp bệnh hay nhóm chẩn đoán đối
với bệnh nhân nội trú.
Theo lộ trình thực hiện Luật BHYT, đến năm 2015 tất cả các cơ sở đăng ký
ban đầu phải áp dụng khoán quỹ định suất (ĐS). Tuy nhiên, cho đến nay chưa
có nghiên cứu nào chuyên sâu về phương thức khoán quỹ định suất. Để góp
phần cung cấp bằng chứng cho việc xây dựng, hoàn thiện phương thức khoán
quỹ định suất để có thể áp dụng ở phạm vi lớn hơn, đảm bảo tính khoa học và
thực tế, nghiên cứu này được thực hiện nhằm các mục tiêu sau:
1. Đánh giá ảnh hưởng của phương thức khoán quỹ định suất đến chi phí
khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc bốn bệnh viện huyện - tỉnh Thanh Hóa.
2. Đánh giá ảnh hưởng của phương thức khoán quỹ định suất đến một số
chỉ số khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc bốn bệnh viện huyện - tỉnh Thanh
Hóa.
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
1. Bằng số liệu cụ thể đã chứng minh được rằng: khi áp dụng phương thức
khoán quỹ định suất dẫn đến giảm mức gia tăng chi phí, chủ yếu do giảm
một số chi phí xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, tiền thuốc, dịch truyền và
có kiểm soát chuyển bệnh nhân lên tuyến trên;
2. So với phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, phương thức khoán quỹ
định suất tại địa bàn nghiên cứu chưa thấy ảnh hưởng tới một số chỉ số về
chất lượng, quyền lợi trong khám chữa bệnh và sự hài lòng của người
bệnh.
5
Ngoài ra, kết quả nghiên cứu còn cho thấy tính phù hợp và khả thi của
khoán quỹ định suất tại địa bàn huyện làm cơ sở mở rộng áp dụng khoán quỹ
định suất theo lộ trình mà Luật Bảo hiểm Y tế đã đề ra.
CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Luận án gồm 123 trang (không kể tài liệu tham khảo và phụ lục), ngoài phần
Đặt vấn đề: 2 trang, Kết luận: 2 trang; Khuyến nghị: 1 trang; luận án có 4 chương:
Chương 1: 37 trang; Chương 2: 17 trang; Chương 3: 36 trang; Chương 4: 29 trang.
Trong luận án có 44 bảng, 4 biểu đồ và 154 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 89 ;
tiếng Anh: 65).
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh
1.1.1. Chi phí trực tiếp theo chế độ BHYT
Chí phí y tế cơ bản nằm trong phạm vi quyền lợi của người có thẻ bảo
hiểm y tế (BHYT) là: khoản chi cho thuốc, hóa chất, dịch truyền, máu các thủ
thuật, kỹ thuật y tế, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, vật tư y tế (VTYT)... trong
phạm vi quyền lợi BHYT được liên Bộ quy định và được BHYT thanh toán.
1.1.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí khám chữa bệnh
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chi phí KCB như: quy mô sử dụng dịch
vụ KCB của người dân; mức độ sử dụng thuốc, trang thiết bị và công nghệ y tế;
giá DVYT, mức đóng, phương thức thanh toán và chi phí bình quân một đợt
điều trị ngoại trú và nội trú… Trong quá trình phát triển BHYT, một số xu
hướng đáng quan tâm như:
- Quy mô sử dụng dịch vụ KCB có xu hướng tăng: Trong giai đoạn 20022006, trung bình cứ 100 người dân thì có khoảng 9 lượt người nhập viện tại
BVcông lập trong một năm. Đến năm 2009, tỷ lệ này đã tăng lên 12 lượt/100
người dân nhập viện/năm. Tỷ lệ này là khá cao so với nhiều nước trên thế giới,
kể cả các nước phát triển như Mỹ (11,7), Canada (7,8), Singapore (9,39).
- Mức chi phí trung bình lượt KCB ngoại trú và đợt điều trị nội trú tăng :
trong giai đoạn 2003- 2009, mức chi phí điều trị ngoại trú và nội trú cho BN
BHYT tăng tại tất cả các tuyến.
- Đầu tư trang thiết bị y tế, thiết bị xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh có xu
hướng gia tăng rõ rệt: số liệu chi phí KCB BHYT cho thấy tỷ trọng chi cho xét
nghiệm, chẩn đoán hình ảnh trong chi phí KCB BHYT đang có xu hướng gia
tăng nhanh, nhất là tại các BV tuyến trung ương và tỉnh.
6
- Chi cho thuốc luôn chiếm tỷ trọng cao trong tổng chi cho y tế: Theo
Niên giám thống kê Y tế các năm cho thấy, chi thuốc bình quân đầu người tăng
nhanh và đạt mức gần 17 USD bình quân đầu người năm 2008 và thuốc chiếm
tỷ trọng khoảng 61% tổng chi KCB BHYT vào năm 2009.
- Sự gia tăng của những bệnh không lây nhiễm gây ra sự gia tăng nhanh
chóng chi phí KCB: Chi phí điều trị cho bệnh không lây nhiễm cao gấp nhiều
lần so với điều trị các bệnh lây nhiễm do đòi hỏi kỹ thuật cao, thuốc đặc trị đắt
tiền, thời gian điều trị lâu, dễ biến chứng..
Chi phí y tế bình quân đầu người của Việt Nam năm 2008 là 1,1 triệu
đồng và tính theo giá thực tế thì tăng gấp 4,6 lần so với năm 1998 (hoặc 2,3 lần
nếu điều chỉnh theo chỉ số lạm phát). Đây là một dấu hiệu tốt, thể hiện sự gia
tăng đầu tư cho y tế. Song mức tăng cao so với tổng chi toàn xã hội cho y tế
cũng có thể là điều đáng lo ngại, nếu do sự gia tăng chi phí cho những dịch vụ
không hợp lý.
* Các yếu tố về tổ chức mạng lưới KCB:
Tình trạng vượt tuyến trong KCB diễn ra khá phổ biến: Do tình trạng
vượt tuyến, nhiều người sử dụng dịch vụ KCB tuyến tỉnh, thậm chí tuyến Trung
ương để KCB thông thường. Tình hình này có thể gây ra sự lãng phí đáng kể về
nguồn lực tài chính và các hậu quả không mong muốn khác.
1.2. Chỉ số khám bệnh, chữa bệnh
Chỉ số đánh giá quá trình (hoạt động) và đầu ra cho phép người ta có
thể đo lường chất lượng dịch vụ đã cung cấp.Việc đánh giá này sẽ được thực
hiện thông qua việc xây dựng các chỉ số đánh giá quá trình và đầu ra của từng
loại bệnh cụ thể và dựa vào đó người ta có thể biết được dịch vụ đã được cung
cấp cho bệnh nhân có đảm bảo chất lượng và chuẩn mực chăm sóc hay không.
1.2.1. Khái niệm chất lượng khám, chữa bệnh
1.2.2. Đánh giá chất lượng khám chữa bệnh
1.2.2.1. Đánh giá chất lượng KCB
Mục đích của đánh giá chất lượng KCB là cải tiến, nâng cao hiệu quả của
quá trình CSSK ở giai đoạn tiếp theo. Đánh giá chất lượng KCB phải dựa vào
mục tiêu và các chỉ số - bằng chứng. Đánh giá chất lượng KCB thường dựa trên
lý thuyết, đánh giá kết quả đạt được dựa theo quá trình – cơ cấu đầu vào. Đầu
vào ở đây được hiểu là nguồn lực của hệ thống KCB, đó là nhân lực, vật lực ,
tài lực, công nghệ y tế.
Về đánh giá chất lượng KCB, điều quan trọng là phải cụ thể hoá các tiêu
chuẩn và chuẩn mực phản ánh đầy đủ cơ cấu, quá trình và kết quả cuối cùng.
Trên thực tế thông tin từ hồ sơ bệnh án thường không đầy đủ và rất hay thiếu
những yếu tố quan trọng để đánh giá về kỹ thuật và quan hệ giao tiếp. Dù sao đi
7
chăng nữa thì việc sử dụng hồ sơ bệnh án vẫn là một trong những phương pháp
đánh giá chủ yếu.
Trong KCB, sự hài lòng của BN được xác định là sự kỳ vọng của BN về
số và chất lượng dịch vụ cung ứng cho họ của cơ sở y tế. Sự hài lòng là một
biến đa lĩnh vực có thể liên quan đến (thời gian chờ đợi, thời gian khám bệnh,
thái độ phục vụ, kết quả điều trị...)
1.2.2.2. Các chỉ số đánh giá chất lượng KCB
- Các chỉ số đầu vào: nhân lực; trang thiết bị; tài chính; quy trình kỹ thuật; sự
sẵn có của thuốc, vật tư y tế; mục tiêu của chất lượng KCB…
- Các chỉ số quá trình: môi trường làm việc; tổ chức chỉ đạo và quản lý thực
hiện (tiến độ, chất lượng, mức độ thực hiện…); đánh giá quá trình; hỗ trợ thúc
đẩy…
- Các chỉ số đầu ra: tuân thủ quy trình điều trị; kết quả sức khỏe; các chỉ số
sức khỏe được cải thiện; sự hài lòng của người bệnh; nâng cao năng lực
chuyên môn cho cán bộ; tăng cường trang thiết bị…
1.3. Các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Cán bộ Lãnh đạo Vụ BHYT-Bộ Y tế, BHXH Việt Nam; Cán bộ Lãnh đạo
Sở Y tế, BHXH tỉnh Thanh Hóa; Cán bộ lãnh đạo các bệnh viện, BHXH huyện;
các trưởng TYT xã và người bệnh BHYT KCB nội trú tại các BV; hồ sơ bệnh
án và báo cáo thanh quyết toán chi phí KCB theo quý/năm.
2.2. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu tại bốn bệnh viện huyện tỉnh Thanh Hóa, khu vực đồng bằng
là: BV Hà Trung thí điểm khoán quỹ định suất – đối chứng là BV Đông Sơn
thanh toán theo phí dịch vụ; khu vực miền núi là BV Mường Lát thí điểm khoán
quỹ định suất – đối chứng là BV Quan Sơn thanh toán theo phí dịch vụ.
2.3. Thời gian nghiên cứu
- Từ 01/01 – 31/12/2008 thực hiện thanh toán theo phí dịch vụ;
- Từ 01/01 – 31/12/ 2009 thực hiện thí điểm khoán định suất.
2.4. Phương pháp nghiên cứu
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp mô tả, so sánh trước sau (trước và sau khi thực hiện thanh
toán theo định suất), có đối chứng (thực hiện thanh toán theo phí dịch vụ), sử
dụng hai phương pháp hồi cứu số liệu thứ cấp và điều tra xã hội về y tế. Kết
hợp định tính và định lượng.
8
2.4.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
- Ngoại trú: chọn toàn bộ phiếu tổng hợp chi phí và đơn thuốc ngoại trú
(03 bệnh) hay gặp theo Niên giám thống kê của Bộ Y tế và thống kê của các
bệnh viện có chẩn đoán là: viêm phế quản cấp; viêm dạ dày – tá tràng cấp; tăng
huyết áp nguyên phát. Thực tế thu thập 3.073 phiếu.
- Nội trú: nghiên cứu chọn toàn bộ phiếu tổng hợp chi phí và bệnh án (05
bệnh) hay gặp theo Niên giám thống kê của Bộ Y tế và thống kê của các bệnh
viện có chẩn đoán ra viện là: viêm phế quản cấp; viêm dạ dày – tá tràng cấp;
cao huyết áp nguyên phát; viêm ruột thừa cấp (mổ cổ điển); mổ lấy thai một
thai. Thực tế thu thập 2.080 phiếu.
- Sự hài lòng của người bệnh điều trị nội trú: chọn mẫu tối thiểu (30 BN)
để mẫu lớn hơn phỏng vấn có chủ đích mỗi BV cho tới đủ 50 bệnh nhân.
2.4.3. Phương pháp thu thập số liệu
Nghiên cứu định tính
- Phỏng vấn trực tiếp 06 cuộc các đối tượng nghiên cứu là cán bộ Lãnh
đạo Vụ BHYT, Ban thực hiện chính sách BHYT, Lãnh đạo BV Hà Trung,
Mường Lát, Lãnh đạo BHXH huyện Hà Trung, Mường Lát. Thảo luận nhóm
tập trung 06 cuộc: cán bộ, lãnh đạo Sở Y tế; cán bộ, lãnh đạo BHXH tỉnh Thanh
Hóa; cán bộ lãnh đạo khoa, phòng và bác sĩ trực tiếp điều trị cho người bệnh
BHYT và trưởng các trạm y tế xã.
Nghiên cứu định lượng
- Số liệu về chi phí KCB từ báo cáo thống kê chi phí KCB hai năm 2008
và 2009.
- Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân điều trị nội trú khi ra viện theo bộ câu hỏi
có cấu trúc (mỗi BV 50 người). Phỏng vấn trực tiếp cán bộ là lãnh đạo từ Phó
trưởng phòng (khoa) trở lên bằng câu hỏi có cấu trúc tại hai BV thí điểm thanh
toán định suất (BV Hà Trung 17 người, BV Mường Lát 20 người).
2.4.4. Nội dung nghiên cứu
Các chỉ số đánh giá trong nghiên cứu
¾ Mục tiêu 1. Đánh giá ảnh hưởng của phương thức khoán quỹ định suất đến
chi phí KCB BHYT thuộc bốn bệnh viện huyện
- Tỷ lệ gia tăng chi phí TB/lượt KCB tại tuyến xã; ngoại trú, nội trú tuyến
huyện; tuyến tỉnh, tuyến TW;
- Tỷ lệ gia tăng tổng chi phí tuyến xã; ngoại trú, nội trú tuyến huyện; tuyến tỉnh;
tuyến TW;
- Tỷ lệ gia tăng TB/01 thẻ/năm theo đối tượng BHYT;
- Tỷ lệ gia tăng chi phí thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh TB/lượt KCB
ngoại trú tuyến huyện;
9
- Tỷ lệ gia tăng chi phí thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh TB/lượt KCB nội
trú tuyến huyện;
- Tỷ lệ gia tăng tổng chi phí thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh ngoại trú
tuyến huyện;
- Tỷ lệ gia tăng chi phí thuốc TB/lượt KCB nội trú tuyến huyện;
- Tỷ lệ gia tăng chi phí xét nghiệm TB/lượt KCB nội trú tuyến huyện;
- Tỷ lệ gia tăng chi phí chẩn đoán hình ảnh TB/lượt KCB nội trú tuyến huyện;
- Tỷ lệ gia tăng tổng chi phí thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán nội trú tuyến huyện;
- Các chỉ số tác động đến chi phí tại bệnh viện khoán quỹ định suất…
¾ Mục tiêu 2.Đánh giá ảnh hưởng của phương thức khoán quỹ định suất đến
một số chỉ số KCB BHYT.
- So sánh tỷ lệ tuân thủ điều trị theo bệnh;
- So sánh tỷ lệ kết quả điều trị;
- So sánh tỷ lệ hài lòng của người bệnh;
- Tần suất khám chữa bệnh;
- Ngày điều trị nội trú trung bình/đợt điều trị;
- Một số yếu tố ảnh hưởng khoán quỹ đến chất lượng KCB và công tác bệnh
viện..
2.4.5 Các biến số nghiên cứu và một số định nghĩa được dùng trong nghiên cứu
- Công thức tính chi phí trung bình:
X=
∑ x
i
n
Trong đó: X: là chi phí trung bình;
xi: Số tiền chi cho (đợt điều trị, thuốc, máu,...) đợt điều trị (hoặc
lượt KCB);
n: số đợt điều trị (hoặc lượt KCB) theo năm.
- Công thức tính tỷ lệ gia tăng chi phí năm 2009 so với năm 2008: Tỷ lệ
gia tăng chi phí (%) = {(năm 2009 – năm 2008)/năm 2008}*100.
2.4.6 Phương pháp phân tích số liệu: Số liệu thu thập từ các báo cáo và bộ
công cụ. Phần mềm Excell sử dụng cho nhập liệu; phần mềm SPSS được sử lý
và phân tích số liệu. Chi phí năm 2008 đã được điều chỉnh về giá trị năm 2009
sử dụng chỉ số giá tiêu dùng (gso org.vn). Với chỉ số CPI năm 2008 là 100 thì
năm 2009 chỉ số CPI là 106,9. Thống kê phân tích sử dụng kiểm định Z test
(Prtesti n1 p1 n2 p2) xác định sự khác biệt mang tính thống kê của hai tỷ lệ. Giá
trị p {p(Ztest)} kiểm định sự khác biệt, với p<0,05 thì sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê.
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
10
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Ảnh hưởng của khoán quỹ định suất đến gia tăng chi phí KCB BHYT
3.1.1. Ảnh hưởng khoán quỹ định suất đến gia tăng chi phí KCB BHYT
Bảng 3.1. Chi phí trung bình/lượt KCB BHYT theo tuyến.
Khu vực đồng bằng
Đơn vị: 1000 VNĐ
Hà Trung
Đông Sơn
FDV
ĐS Gia tăng FDV
FDV Gia tăng
Tuyến
P
(2008) (2009)
(%)
(2008) (2009)
(%)
Tuyến xã
25
Ngtrú tuyến
89
huyện
Nội trú tuyến
807
huyện
Tuyến tỉnh
1.451
Tuyến TW
3.167
Chung các
207
tuyến
Khu vực miền núi
22
-11,2
18
22
22,0
<0,05
97
9,8
108
142
31,3
<0,05
789
-2,2
683
675
-1,1
>0,05
1.511
3.366
4,2
6,3
1.204
2.775
1.336
3.087
11,0
11,2
<0,05
<0,05
234
12,9
230
299,5
30,2
<0,05
Mường lát
18,99
18,8
-0,8
Quang Sơn
29
38
25,5
Tuyến xã
<0,05
Ngoại trú
103
90
-12,2
125
133
5,7
<0,05
tuyến huyện
Nội trú tuyến
550
589
7,1
542
582
7,4
>0,05
huyện
Tuyến tỉnh
1.371 1.574
14,9
1.275 1.571
23,3
<0,05
Tuyến TW
1.381 6.594
377,7
3.487 3.209
-8,0
<0,05
Chung các
162,4
0,4
140
35,0
<0,05
163
189
tuyến
* Chi phí năm 2008 đã được điều chỉnh về giá trị năm 2009 sử dụng chỉ
số giá tiêu dùng (gso org.vn).
Bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ gia tăng chi phí trung bình một lượt KCB các
tuyến ở BV thí điểm khoán quỹ định suất (ĐS) ít hơn so với BV thanh toán theo
FDV, khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cả khu vực đồng bằng cũng như miền núi
tại tuyến xã, ngoại trú, nội trú tuyến huyện và tuyến tỉnh. Thậm chí, tỷ lệ gia
tăng chi phí ở tuyến xã, nội trú tuyến huyện khu vực đồng bằng và tuyến xã, chi
KCB ngoại trú tuyến huyện miền núi còn giảm. Riêng tỷ lệ gia tăng tuyến
Trung ương lại tăng 377,4% ở Mường Lát thuộc BV thí điểm khoán quỹ định
11
suất. Bên cạnh đó, sự khác biệt gia tăng chi phí TB/lượt nội trú tuyến huyện
Mường Lát so với Quan Sơn lại không có ý nghĩa thống kê. Sự khác biệt rất rõ
ràng là ở tuyến xã, ngoại trú tuyến huyện và chung các tuyến cả ở khu vực đồng
bằng và miền núi.
Bảng 3.2. Tổng chi phí bảo hiểm y tế theo tuyến.
Khu vực đồng bằng
Đơn vị: triệu VNĐ
Hà Trung
Đông Sơn
Tuyến
P
FDV
ĐS
Gia tăng
FDV
FDV
Gia tăng
(2008) 2009)
(%)
(2008) (2009)
(%)
Tuyến xã
490
429
-12,4
608
806
32,8
<0,05
Ngoại trú
2.506
3.176
26,9
3.505
4.312
23,1
<0,05
tuyến huyện
Nội trú tuyến
4.669
5.907
26,6
3.587
4.768
33,0
<0,05
huyện
Tuyến tỉnh
1.736
2.457
41,7
7.709 11.780
53,0
<0,05
Tuyến TW
2.237
2.484
11,1
2.614
3.371
29,1
<0,05
Chung các
11.639 14.454
24,3
18.023 25.037
39,1
<0,05
tuyến
Khu vực miền núi
Mường Lát
Quan Sơn
Tuyến xã
97
102,2
5,8
422
516,7
22,7
<0,05
Ngoại trú
1.487
1.196
-19,5
1.210
1.395
15,4
<0,05
tuyến huyện
Nội trú tuyến
1.684
1.694
0,6
1.098
1.802
64,4
<0,05
huyện
Tuyến tỉnh
429
563
31,0
778
1.438
84,9
<0,05
Tuyến TW
26
112
327,4
237
275,9
16,4
<0,05
Chung các
3.723
3.665
-1,5
3.745
5.428
45,1
<0,05
tuyến
Bảng 3.2. cho thấy tỷ lệ gia tăng tổng chi phí theo tuyến năm 2009 so với
năm 2008 BV áp dụng thí điểm khoán quỹ định suất ít hơn so với BV thanh
toán theo FDV, khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cả khu vực đồng bằng và miền
núi, cả tuyến xã, ngoại trú tuyến huyện, nội trú tuyến huyện, tuyến tỉnh và trung
ương. Cũng như bảng 3.1, tỷ lệ gia tăng tổng chi phí ở tuyến xã khu vực đồng
bằng và ngoại trú tuyến huyện, tổng chi chung các tuyến miền núi thậm chí còn
giảm. Tỷ lệ gia tăng tổng chi phí ở tuyến trung ương của BN chuyển từ Mường
Lát là 327,2%. Sự khác biệt thay đổi tổng chi phí nội trú tuyến huyện lại có ý
nghĩa thống kê.
12
Bảng 3.3. Chi phí trung bình/thẻ/năm theo đối tượng.
Khu vực đồng bằng
Đơn vị: 1000 VNĐ
Hà Trung
Đông Sơn
Đối tượng
FDV
ĐS
Gia tăng FDV
FDV Gia tăng P
(2008) 2009)
(%)
2008) (2009)
(%)
Bắt buộc
399
501
25,7
733
855
16,7 <0,05
Người nghèo
123
123
-0,2
177
256
44,6 <0,05
Học sinh
54
95
77,6
77
95
23,1 <0,05
Nhân dân
594
598
0,6
629
720
14,5 <0,05
Chung
205
252
22,9
352
476
35,3 <0,05
Khu vực miền núi
Mường Lát
Quan Sơn
Bắt buộc
416
246
-40,9
556
416
-25,2 <0,05
Người nghèo
129
116
-10,5
93
121
30,7 <0,05
Chung
147
126
-14,7
129
155
20,0 <0,05
Kết quả bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ gia tăng chi phí trung bình 01 thẻ/năm BV áp
dụng thí điểm khoán quỹ định suất ít hơn so với BV thanh toán theo FDV, khác
biệt có ý nghĩa thống kê ở cả khu vực đồng bằng và miền núi, cả đối tượng bắt
buộc, người nghèo, nhân dân và chung các đối tượng. Riêng có đối tượng học
sinh khu vực đồng bằng tăng cao 77,6%. Mức độ gia tăng chi phí trung bình/01
thẻ/năm ở các đối tượng người nghèo rõ rệt hơn so với các nhóm đối tượng
khác.
3.1.3. Chi phí khám chữa bệnh tại tuyến huyện
Bảng 3.8. Tổng chi phí KCB nội trú và ngoại trú BV huyện.
Khu vực đồng bằng
Đơn vị: triệu VNĐ
Hà Trung
Đông Sơn
P
FDV
ĐS
Gia
FDV
FDV
Gia
Đối tượng
(2008) (2009)
tăng
(2008) (2009)
tăng
(%)
(%)
Ngoại trú
2.504
3.176
26,9
3.502
4.312
23,1
<0,05
Nội trú
4.665
5.907
26,6
3.584
4.768
33,0
<0,05
<0,05
Tổng chi
7.169
9.084
26,7
7.086
9.080
28,1
Khu vực miền núi
Mường Lát
Quan Sơn
Ngoại trú
1.485
1.196
-19,5
1.209
1.395
15,4
<0,05
Nội trú
1.683
1.604
-4,7
1.097
1.803
64,4
<0,05
<0,05
Tổng chi
3.168
2.799
-11,6
2.306
3.198
38,7
13
Kết quả bảng 3.8 cho thấy:
- Tỷ lệ gia tăng tổng chi phí KCB ngoại trú và nội trú tại tuyến huyện với
BV áp dụng thí điểm khoán quỹ định suất tăng ít hơn so với BV thanh toán theo
FDV, khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cả khu vực đồng bằng và miền núi, ở cả
ngoại trú và nội trú. Đối với ngoại trú và tổng chi ở BV huyện Mường Lát thậm
chí còn giảm. Riêng tỷ lệ gia tăng tổng chi ngoại trú tại BV Hà Trung tăng
nhiều hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê ( p<0,05).
- Sự chênh lệch về mức độ gia tăng ở nhóm điều trị nội trú rõ rệt hơn so
với nhóm điều trị ngoại trú.
* Chi phí khám chữa bệnh theo khoản mục:
Bảng 3.10. Tổng chi ngoại trú tại tuyến huyện theo khoản mục.
Khu vực đồng bằng
Đơn vị: triệu VNĐ
Hà Trung
Đông Sơn
Khoản mục
FDV
ĐS
Gia
FDV
FDV
Gia
P
chi
(2008) (2009)
tăng
(2008) (2009)
tăng
(%)
(%)
Công khám
61
66
8,1
69
69,3
0,1
<0,05
Thuốc
1.322 1.824
38,0
2.116 2.593
22,5
<0,05
Xét nghiệm
457
572
25,1
526
675
28,4
<0,05
CĐ hình ảnh
532
599
12,6
762
940
23,5
<0,05
Thủ thuật
132
115
-12,5
28
34
19,1
<0,05
2.504 3.176
26,9
3.502 4.312
23,1
<0,05
Tổng chi
Khu vực miền núi
Mường Lát
Quan Sơn
Công khám
31
27
-15,2
21
20,9
1,5
<0,05
Thuốc
1.258 1.011 -19,6
819
896
9,3
<0,05
Xét nghiệm
115
90
-21,4
293
391
33,2
<0,05
CĐ hình ảnh
80
62
-22,5
75
88
16,3
<0,05
Thủ thuật
735
5.059 587,9
0
0
0
<0,05
<0,05
Tổng chi
1.485 1.196 -19,5
1.209
1.395
15,4
Qua bảng 3.10 cho thấy, tỷ lệ gia tăng tổng chi phí KCB ngoại trú tuyến
huyện BV áp dụng thí điểm khoán quỹ định suất tăng ít hơn so với BV thanh
toán theo FDV, khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cả khu vực đồng bằng và miền
núi, ở xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và tổng chi phí. Đối với công khám,
thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và tổng chi tại Mường Lát thậm chí còn
giảm. Riêng đối với công khám, thuốc và tổng chi tại Hà Trung tăng tỷ lệ gia
tăng nhiều hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê ( p<0,05).
14
Bảng 3.13. Phân tích tổng chi phí KCB nội trú tuyến huyện theo khoản mục.
Khu vực đồng bằng
Đơn vị:triệu VNĐ
Hà Trung
Đông Sơn
Khoản mục
P
FDV
ĐS
Gia tăng FDV
FDV Gia tăng
chi
(2008) (2009)
(%)
(2008) (2009)
(%)
Tiền giường
312
338
8,3
213
296
38,9
<0,05
Thuốc
2.089
2.831
35,5
2.125 2.834
33,4
<0,05
Máu
5,8
3,9
-33,2
0
1,3
0
NA
Xét nghiệm
762
946
24,0
575
776
35,1
<0,05
CĐ hình ảnh
428
472
10,3
229
323
41,5
<0,05
Thủ thuật, PT
942
1.214
28,9
318
338
6,4
<0,05
Vật tư y tế
126
103
-18,4
125
198
58,8
<0,05
<0,05
Tổng chi
4.665
5.907
26,6
3.584 4.768
33,0
Khu vực miền núi
Mường Lát
Quan Sơn
Tiền giường
110
90
-17,9
85
121
42,9
<0,05
Thuốc
897
942
5,0
611
1.030
68,6
<0,05
Máu
0
520
0!
0
0
0!
NA
Xét nghiệm
329
302
-8,4
125
212
70,1
<0,05
CĐ hình ảnh
86
70
-18,7
68
118
72,5
<0,05
Thủ thuật, PT
136
156
14,8
149
214
44,2
<0,05
Vật tư y tế
124
133
6,8
59
107
81,0
<0,05
<0,05
Tổng chi
1.683
1.694
0,6
1.097
1.802
64,4
Bảng 3.13 cho thấy, tỷ lệ gia tăng tổng chi phí KCB nội trú tuyến huyện,
BV thí điểm khoán quỹ định suất tăng ít hơn so với BV thanh toán FDV, khác
biệt có ý nghĩa thống kê ở cả khu vực đồng bằng và miền núi tiền giường, xét
nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, vật tư y tế và tổng chi phí. Đối với tiền giường
bệnh, tiền xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh tại bệnh viện Mường Lát thậm chí
còn giảm. Riêng đối với tổng chi thuốc tại Hà Trung tăng nhiều hơn nhóm
chứng (35,5% so với 33,4%) có ý nghĩa thống kê. Sự gia tăng ít hơn là do giảm
chi ở các khoản mục: tiền giường bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và vật
tư y tế.
15
3.1.7. Một số chỉ số liên quan đến chi phí KCB BHYT.
Bảng 3.21. Một số chỉ số ảnh hưởng định suất đến chi phí KCB
Nội dung
BV chủ động sử dụng
hiệu quả nguồn tài chính
BV tiết giảm chi phí xét
nghiệm không cần thiết
Hà Trung
n = 17
%
Mường Lát
n = 20
%
Tổng số
n = 37
%
17
100
20
100
37
100
17
100
19
95,0
36
97,3
Hạn chế lạm dụng quỹ
13
76,5
20
100
33
89,2
Kiểm soát được việc
17
100
16
80,0
33
89,2
chuyển tuyến
Được thưởng khi làm tốt
11
64,7
17
85,0
28
75,7
và dư quỹ
Cơ quan BHXH biết
trước lượng kinh phí phải
17
100
17
85,0
34
91,9
chi
Đỡ phải giám sát chống
10
58,8
12
60,0
22
59,5
lạm dụng
Chi phí hành chính
thanh toán ĐS giảm hơn
16
94,1
18
90,0
34
91,9
FDV
Qua bảng 3. 21 thấy 100% cán bộ lãnh đạo tại hai BV thí điểm khoán quỹ
ĐS cho rằng BV được chủ động sử dụng hiệu quả nguồn tài chính. Việc sử
dụng hiệu quả này là do tiết giảm chi phí xét nghiệm không cần thiết (97,3%),
hạn chế lạm dụng quỹ (89,2%), kiểm soát được việc chuyển tuyến (89,2%) và
sẽ giảm chi phí hành chính (91,9%).
3.2. ẢNH HƯỞNG KHOÁN ĐỊNH SUẤT ĐẾN MỘT SỐ CHỈ SỐ KHÁM
CHỮA BỆNH
3.2.1. Ảnh hưởng đến chất lượng khám chữa bệnh BHYT
Về chất lượng KCB trong nghiên cứu này, được đánh giá dựa trên một số
các chỉ số được hồi cứu căn cứ trên bệnh án điều trị nội trú 5 bệnh có chẩn đoán
ra viện là: viêm phế quản cấp, viêm dạ dày cấp, THA nguyên phát, viêm ruột
thừa cấp, mổ lấy thai (một thai), và phỏng vấn trực tiếp về việc đảm bảo quyền
lợi và sự hài lòng của 50 bệnh nhân điều trị nội trú mỗi bệnh viện khi ra viện,
kết quả như sau:
16
3.2.1.1. Tuân thủ điều trị
Bảng 3.22. Tỷ lệ tuân thủ điều trị một số bệnh nội khoa
Khu vực đồng bằng
Đơn vị: %
BV Hà Trung
Tuân thủ
Viêm phế
quản cấp
Viêm dạ
dày cấp
THA
FDV (2008)
ĐS (2009)
FDV (2008)
n = 129
n = 74
n = 156
124
96,1
n = 74
71
95,9
n = 95
nguyên
phát
BV Đông Sơn
93
97,9
72
97,3
n = 110
107
97,3
n = 180
178
98,9
150
96,2
n = 77
76
98,7
n = 72
69
95,8
(2009)
n = 95
92
53
Viêm dạ
dày cấp
95,5
n = 24
23
95,8
n = 13
THA
nguyên
phát
n = 22
21
10
98,1
>0,05
>0,05
n = 52
52
100
>0,05
Đơn vị: %
Mường Lát
quản cấp
96,8
n = 54
Khu vực miền núi
Viêm phế
p
FDV
76,9
Quan Sơn
n = 37
36
97,3
n = 56
55
98,2
n = 18
16
88,9
n = 98
93
94,9
n = 98
95
96,9
n = 20
19
95,0
n = 27
26
96,3
n = 23
22
95,7
>0,05
>0,05
n = 51
47
92,2
<0,05
Kết quả ở bảng 3.22 cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị các bệnh nội khoa
(viêm phế quản cấp, viêm dạ dày cấp, THA nguyên phát) ở BV thí điểm khoán
quỹ định suất (BV Hà Trung: 97,3%- 98,9%; BV Mường Lát: 88,9%- 98,2%)
không khác biệt so với BV thanh toán FDV (BV Đông Sơn: 96,8%- 100,0%;
BV Quan Sơn: 92,2%- 96,3%). Riêng có tỷ lệ tuân thủ điều trị bệnh THA
nguyên phát ở khu vực miền núi là khác biệt có ý nghĩa thống kê.
17
Bảng 3.23. Tỷ lệ tuân thủ phác đồ điều trị một số bệnh ngoại khoa
Khu vực đồng bằng
Đơn vị: %
BV Hà Trung
BV Đông Sơn
Chẩn đoán
p
FDV
FDV
FDV
ĐS (2009)
(2008)
(2008)
(2009)
Viêm ruột thừa
n = 32
n = 15
n = 40
n = 36
>0,05
cấp
29 90,6 14 93,3 37 92,5 34 94,4
Mổ đẻ một thai
n = 31
n = 60
n = 49
n = 52
>0,05
30 96,8 58 96,7 48 98,0 49 94,2
Khu vực miền núi
Đơn vị: %
BV Mường Lát
BV Quan Sơn
Viêm ruột thừa
n = 10
n = 18
n = 13
n=8
>0,05
cấp
9
90,0 17 94,4 11 84,6
7
87,5
Mổ đẻ một thai
n = 13
n = 17
n = 14
n = 17
>0,05
11 84,6 16 94,1 12 85,7 16 94,1
Kết quả ở bảng 3.23 cho thấy tỷ lệ tuân thủ điều trị một số bệnh ngoại
khoa (viêm ruột thừa cấp, mổ đẻ một thai) ở BV thí điểm khoán quỹ ĐS (BV
Hà Trung: 93,3% và 96,7%; BV Mường Lát: 94,4% và 94,1%) không khác biệt
so với BV thanh toán FDV (BV Đông Sơn: 94,4% và 94,2%; BV Quan Sơn:
87,5% và 94,1%).
3.2.1.2. Kết quả điều trị
Bảng 3.24. Kết quả điều trị bệnh viêm phế quản cấp
Khu vực đồng bằng
Kết quả
điều trị
BV Hà Trung
BV Đông Sơn
FDV (2008)
ĐS (2009)
FDV (2008)
FDV (2009)
n=129
%
n= 74
% n=156
%
n= 95
%
116
89,9
70
94,6
138
88,5
85
89,5
11
8,5
3
4,1
16
10,3
9
9,5
2
1,6
1
1,4
2
1,3
1
1,1
Khỏi
Ổn định
Chuyển
viện
Khu vực miền núi
p
>0,05
NA
NA
BV Mường Lát
BV Quan Sơn
n= 22
%
n= 37
%
n= 98
%
n= 27
%
Khỏi
19
86,4
33
89,2
85
86,7
23
85,2 >0,05
Ổn định
2
9,1
3
8,1
12
12,2
3
11,1
NA
Chuyển viện
1
4,5
1
2,7
1
1,0
1
3,7
NA
Qua bảng 3.24 thấy tỷ lệ điều trị khỏi bệnh viêm phế quản cấp ở BV thí
điểm khoán quỹ ĐS (BV Hà Trung: 94,6%; BV Mường Lát: 89,2%) không
khác biệt so với BV thanh toán theo FDV (BV Đông Sơn: 89,5%; BV Quan
Sơn: 85,2%).
18
Bảng 3.25. Kết quả điều trị viêm dạ dày cấp.
Khu vực đồng bằng
BV Hà Trung
BV Đông Sơn
Kết quả
FDV (2008)
ĐS (2009)
FDV (2008) FDV (2009)
p
điều trị
n= 74 %
n=110
%
n= 77
% n= 54 %
Ổn định
67
90,5
99
90,0
70
90,9
50
92,6 >0,05
Đỡ
6
8,1
9
8,2
6
7,8
3
5,6
NA
Chuyển
1
1,4
2
1,8
1
1,3
1
1,9
NA
viện
Khu vực miền núi
BV Mường Lát
BV Quan Sơn
n= 24 %
n = 56
%
n= 98
% n= 23 %
Ổn định
21
87,5
50
89,3
87
88,8
21
91,3 >0,05
Đỡ
2
8,3
5
8,9
10
10,2
2
8,7
NA
Chuyển
NA
1
4,2
1
1,8
1
1,0
0
0
viện
Qua bảng 3.25 thấy tỷ lệ điều trị ổn định bệnh viêm dạ dày cấp ở BV thí
điểm khoán quỹ ĐS (BV Hà Trung: 90,0%; BV Mường Lát: 89,3%) không khác
biệt so với BV thanh toán theo FDV (BV Đông Sơn: 92,6%; BV Quan Sơn:
91,3%).
Bảng 3.26. Kết quả điều trị tăng huyết áp nguyên phát
Khu vực đồng bằng
BV Hà Trung
BV Đông Sơn
Kết quả
FDV (2008)
ĐS (2009)
FDV (2008) FDV (2009)
p
điều trị
n = 95 %
n= 180
% n = 72 % n= 52 %
Ổn định
84
88,4
166
92,2
66
91,7
48
92,3 >0,05
Đỡ
10
10,5
13
7,2
5
6,9
3
5,8
NA
Chuyển
1
1,1
1
0,6
1
1,4
1
1,9
NA
viện
Khu vực miền núi
BV Mường Lát
BV Quan Sơn
n = 13 %
n = 18
% n = 20 % n= 51 %
Ổn định
11
84,6
16
88,9
18
90,0
44
86,3 >0,05
Đỡ
2
15,4
2
11,1
1
5,0
7
13,7
NA
Chuyển
NA
0
0
0
0
1
5,0
0
0
viện
Qua bảng 3.26 thấy tỷ lệ điều trị ổn định bệnh THA nguyên phát ở BV thí
điểm khoán ĐS (BV Hà Trung: 92,2%; BV Mường Lát: 88,9%) không khác biệt so
với BV thanh toán FDV (BV Đông Sơn: 92,3%; BV Quan Sơn: 86,3%), (p>0,05).
19
Bảng 3.27. Kết quả điều trị bệnh viêm ruột thừa cấp.
Khu vực đồng bằng
Kết quả
điều trị
BV Hà Trung
FDV (2008)
BV Đông Sơn
ĐS (2009)
FDV (2008)
FDV (2009)
p
n= 32
%
n =15
%
n= 40
%
n= 36
%
Khỏi
31
96,9
15
100,0
39
97,5
35
97,2
>0,05
Ổn định
1
3,1
0
0
1
2,5
1
2,8
NA
Khu vực miền núi
BV Mường Lát
BV Quan Sơn
n= 10
%
n= 18
%
n= 13
%
n= 8
Khỏi
10
100,0
18
100,0
13
100,0
8
Ổn định
0
0
0
0
0
0
0
%
100,0 >0,05
0
NA
Qua bảng 3.27 thấy tỷ lệ điều trị khỏi viêm ruột thừa cấp ở hai nhóm thí
điểm khoán ĐS và thanh toán FDV khác biệt không có ý nghĩa thống kê
(p>0,05).
Bảng 3.28. Kết quả điều trị mổ thai 1 thai.
Khu vực đồng bằng
Kết quả
điều trị
BV Hà Trung
FDV (2008)
BV Đông Sơn
ĐS (2009)
FDV (2008)
FDV (2009)
p
n= 31
%
n = 60
%
n= 49
%
n= 52
%
Khỏi
31
100,0
60
100,0
48
98,0
52
100,0
>0,05
Ổn định
0
0
0
0
1
2,0
0
0
NA
Khu vực miền núi
BV Mường Lát
BV Quan Sơn
n= 13
%
n = 17
%
n= 14
%
n= 17
%
Khỏi
12
92,3
16
94,1
14
100,0
17
100,0
>0,05
Ổn định
1
7,7
1
5,9
0
0
0
0
NA
Qua bảng 3.28 thấy tỷ lệ điều trị khỏi mổ thai một thai ở BV thí điểm
khoán quỹ ĐS và BV thanh toán theo FDV khác biệt không có ý nghĩa thống kê
(p>0,05).
20
3.2.1.5. Sự hài lòng của người bệnh
Bảng 3.32. Sự hài lòng của người bệnh điều trị nội trú (n=50).
Đồng bằng
Miền núi
Hà
Mường
Quan
Nội dung
p
Đông Sơn
Trung
Lát
Sơn
(FDV)
(ĐS)
(ĐS)
(FDV)
Hài lòng về thủ tục
94,0
94,0
96,0
96,0
>0,05
KCB
Hài lòng về thái độ
96,0
96,0
98,0
97,0
>0,05
phục vụ
Hài lòng về thời gian
98,0
96,0
96,0
96,0
>0,05
chờ đợi KCB
Hài lòng về kết quả
94,0
94,0
98,0
98,0
>0,05
điều trị
Kết quả ở bảng 3.32 cho thấy sự hài lòng của bệnh nhân điều trị nội trú về
thủ tục KCB, thái độ phục vụ, thời gian chờ đợi KCB và kết quả điều trị ở BV
khoán ĐS và thanh toán FDV đều đạt từ 94% đến 98,0%, sự khác biệt không có
ý nghĩa thống kê (p>0,05).
3.2.3. Một số chỉ số liên quan đến chất lượng KCB BHYT
Bảng 3.34. Ảnh hưởng cơ chế khoán định suất đến chất lượng KCB BHYT.
Nội dung
Hà Trung
Mường Lát
Tổng số
n = 17
%
n = 20
%
n = 37
%
Khuyến khích BV nâng
cao năng lực chuyên
môn
17
100,0
14
70,0
31
83,8
Khuyến khích BV đầu
tư trang thiết bị
17
100,0
15
75,0
32
86,5
Nhân viên y tế cư xử
với người bệnh tốt hơn
17
100,0
18
90,0
35
94,6
Cán bộ BHYT đảm bảo
quyền lợi người có thẻ
16
94,1
20
100,0
36
97,3
Đảm bảo, đáp ứng nhu
cầu KCB người có thẻ
17
100,0
20
100,0
37
100
- Xem thêm -