Tài liệu Luận án tiến sĩ y học so sánh tác dụng của hai phương pháp gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol có và không kiểm soát nồng độ đích

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÕNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN QUỐC KHÁNH SO SÁNH TÁC DỤNG CỦA HAI PHƯƠNG PHÁP GÂY MÊ TĨNH MẠCH HOÀN TOÀN BẰNG PROPOFOL CÓ VÀ KHÔNG KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Chuyên ngành: GÂY MÊ HỒI SỨC Mã số: 62.72.01.22 Người hướng dẫn khoa học: 1. GS. TS. Lê Xuân Thục 2. PGS.TS. Lê Thị Việt Hoa Hà Nội - 2013 2 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ QUỐC PHÕNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƢỢC LÂM SÀNG 108 NGUYỄN QUỐC KHÁNH SO SÁNH TÁC DỤNG CỦA HAI PHƢƠNG PHÁP GÂY MÊ TĨNH MẠCH HOÀN TOÀN BẰNG PROPOFOL CÓ VÀ KHÔNG KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội - 2013 3 LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới: GS. TS. Lê Xuân Thục và PGS. TS. Lê Thị Việt Hoa – là Thầy, Cô hướng dẫn khoa học đã dành rất nhiều công sức chỉ dẫn tận tình, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập, thực hiện đề tài và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong Hội đồng chấm luận án cấp cơ sở và các Thầy phản biện độc lập đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp cho luận án của tôi được hoàn thiện. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Đảng ủy, Ban Giám đốc, Bộ môn Gây mê - Hồi sức, Phòng Sau đại học thuộc Viện nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian thực hiện chương trình đào tạo nghiên cứu sinh tại Viện. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Đảng uỷ, Ban Giám đốc, tập thể Khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện 354, đã quan tâm giúp đỡ, động viên và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn những bệnh nhân và thân nhân của họ, những người đã góp phần quan trọng cho kết quả của luận án này. cảm ơn Người bạn đời và các con yêu quý tôi. Tôi không thể hoàn thành luận án của mình nếu thiếu sự động viên về tinh thần cũng như vật chất mà Cha Mẹ hai bên, các anh chị em trong gia đình, người thân, đồng nghiệp và bạn bè đã mang đến cho tôi. Từ trái tim, tôi xin gửi đến tất cả những lời biết ơn vô bờ bến của mình. Nguyễn Quốc Khánh 4 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. TÁC GIẢ LUẬN ÁN Thạc sĩ Bác sĩ Nguyễn Quốc Khánh 5 NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN 1. Nghiên cứu so sánh gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol kiểm soát nồng độ đích cho thấy kỹ thuật này có khả năng duy trì độ mê và huyết động ổn định, hồi tỉnh nhanh hơn so với không kiểm soát nồng độ đích trên các bệnh nhân phẫu thuật bụng. 2. Xác định đƣợc nồng độ đích của propofol gây mất ý thức, đủ điều kiện đặt nội khí quản, khi định hƣớng đúng, nồng độ duy trì mê cao nhất, thấp nhất trên các bệnh nhân phẫu thuật bụng, góp thêm kinh nghiệm cho gây mê kiểm soát nồng độ đích của propofol tại Việt Nam. 6 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Những đóng góp mới của luận án Mục lục Danh mục các chữ viết tắt, ký hiệu trong luận án Danh mục các bảng, biểu đồ, hình, ảnh và sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 1. Chƣơng 1: TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1.1. GÂY MÊ TĨNH MẠCH ....................................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa ......................................................................................... 3 1.1.2. Ƣu điểm............................................................................................. 3 1.1.3. Các hình thức của gây mê tĩnh mạch ................................................ 3 1.2. GÂY MÊ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH ......................................... 4 1.2.1. Cơ sở lý thuyết .................................................................................. 5 1.2.2. Lƣợc sử phát triển kỹ thuật gây mê kiểm soát nồng độ đích .......... 14 1.2.3. Ƣu điểm của TCI ............................................................................ 16 1.2.4. Ứng dụng lâm sàng ......................................................................... 18 1.2.5. Nghiên cứu so sánh TCI với hình thức gây mê tĩnh mạch khác ..... 21 1.3. THUỐC MÊ TĨNH MẠCH PROPOFOL ......................................... 23 1.3.1. Sơ lƣợc lịch sử ................................................................................ 23 1.3.2. Tính chất lý hoá .............................................................................. 24 1.3.3. Dƣợc động học ................................................................................ 24 1.3.4. Dƣợc lực học ................................................................................... 28 1.3.5. Sử dụng lâm sàng ............................................................................ 31 1.4. GÂY MÊ TRONG PHẪU THUẬT BỤNG ....................................... 33 1.4.1. Tiền mê ........................................................................................... 33 7 1.4.2. Khởi mê ........................................................................................... 34 1.4.3. Duy trì mê ....................................................................................... 34 2. Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 36 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ............................................................ 36 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ........................................................................ 36 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 36 2.1.3. Tiêu chuẩn đƣa ra khỏi nghiên cứu................................................. 37 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 37 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 37 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 37 2.2.3. Các tiêu chí nghiên cứu................................................................... 38 2.2.4. Các định nghĩa, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu ................... 40 2.2.5. Phƣơng tiện nghiên cứu .................................................................. 45 2.2.6. Quy trình nghiên cứu ...................................................................... 50 2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu............................................................... 57 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................................ 58 3. Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 59 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ PHẪU THUẬT............................... 59 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân........................................................................ 59 3.1.2. Đặc điểm phẫu thuật ....................................................................... 60 3.2. HIỆU QUẢ CỦA GÂY MÊ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH .......... 63 3.2.1. Các chỉ tiêu về thời gian ................................................................. 63 3.2.2. Tiêu thụ propofol ............................................................................ 66 3.2.3. Khả năng duy trì mê ........................................................................ 67 3.2.4. Các tác dụng không mong muốn .................................................... 70 3.3. ẢNH HƢỞNG HUYẾT ĐỘNG VÀ HÔ HẤP CỦA GÂY MÊ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH ............................................................................. 71 3.3.1. Ảnh hƣởng huyết động ................................................................... 71 8 3.3.2. Ảnh hƣởng hô hấp........................................................................... 79 3.4. CÁC GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ ĐÍCH ...................................................... 80 4. Chƣơng 4: BÀN LUẬN ............................................................................. 82 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN VÀ PHẪU THUẬT............................... 82 4.1.1. Tuổi ................................................................................................. 82 4.1.2. Chiều cao, cân nặng ........................................................................ 83 4.1.3. Giới ................................................................................................. 83 4.1.4. Tình trạng sức khỏe theo ASA của các BN nghiên cứu ................. 83 4.1.5. Đặc điểm phẫu thuật ....................................................................... 84 4.1.6. Các thuốc sử dụng phối hợp ........................................................... 84 4.2. HIỆU QUẢ CỦA GÂY MÊ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH .......... 86 4.2.1. Các chỉ tiêu về thời gian ................................................................. 86 4.2.2. Tiêu thụ propofol ............................................................................ 94 4.2.3. Khả năng duy trì mê ........................................................................ 99 4.3. ẢNH HƢỞNG HUYẾT ĐỘNG VÀ HÔ HẤP CỦA GÂY MÊ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH ........................................................................... 103 4.3.1. Thay đổi huyết động ..................................................................... 103 4.3.2. Ảnh hƣởng hô hấp........................................................................ 108 4.4. CÁC GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ ĐÍCH .................................................... 109 4.4.1. Nồng độ đích khi khởi mê của propofol ....................................... 109 4.4.2. Nồng độ đích duy trì mê của propofol .......................................... 111 4.4.3. Nồng độ đích khi thức tỉnh của propofol ...................................... 112 KẾT LUẬN .................................................................................................. 114 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 116 Danh mục các công trình của tác giả liên quan luận án đã đƣợc công bố Tài liệu tham khảo Phụ lục 1 Phụ lục 2 9 CÁC CHỮ VIẾT TẮT, KÝ HIỆU TRONG LUẬN ÁN ASA (American Society of : Hiệp hội các nhà gây mê Hoa Kỳ Anesthesiologists) BMI (Body Mass Index) : Chỉ số khối cơ thể BN : Bệnh nhân Ce (Effect-site Concentration) : Nồng độ thuốc tại nơi tác dụng Cl (Clearance) : Hệ số thanh thải Cp (Plasma concentration) : Nồng độ thuốc trong huyết tƣơng CSHT (Context Sensitive Half : Thời gian bán hủy nhạy cảm theo tình Time) ESDT (Effect-site Decrement huống : Thời gian sụt giảm tác dụng ở đích Time) GABA : acid gamma – aminobutyric HA : Huyết áp HATB : Huyết áp trung bình IPPV (Intermittent Positive : Thông khí điều khiển áp lực dƣơng Pressure Ventilation) ngắt quãng keo : Hệ số phân bố LBM (Lean Body Mass) : Chỉ số khối lƣợng cơ LOC (Loss of consiousness) : Mất ý thức MCI (Manually Controlled : Truyền chỉnh tay Infusion) MOAAS (Modified Observer‟s : Thang điểm đánh giá tỉnh táo và an Assessment of Alertness thần bằng quan sát sửa đổi Sedation Scale) NKQ : Nội khí quản 10 NSAID (Non-steroidal anti- : Thuốc giảm đau chống viêm không inflammatory drug) OAA/S (Observer‟s Assessment of Alertness steroid : Thang điểm đánh giá tỉnh táo và an thần bằng quan sát Sedation Scale) p (Probability) : Xác suất PaCO2 (Arterial partial : Áp lực riêng phần của CO2 trong máu pressure of carbon dioxide) PCA (Patient controlled động mạch : Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm soát analgesia) PEtCO2 (Pressure End - tidal of : Áp lực khí CO2 cuối thì thở ra carbon dioxide) PRIS (Propofol infusion : Hội chứng truyền propofol syndrome) SD (Standard deviation) : Độ lệch chuẩn SpO2 (Saturation of peripheral : Độ bão hòa oxy máu ngoại vi oxygen) TCI (Target Controlled : Kiểm soát nồng độ đích Infusion) TIVA (Total Intravenous : Gây mê tĩnh mạch hoàn toàn Anesthseia) TOF (Train of four) : Chuỗi bốn đáp ứng TTPE (Time to peak effect) : Thời gian tác dụng đỉnh ̅ (Mean) : Giá trị trung bình χ2 : Khi bình phƣơng 11 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Các thông số dƣợc động học trong mô hình của Marsh [105] ....... 27 Bảng 3.1. Tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI...................................................... 59 Bảng 3.2. Giới ................................................................................................. 60 Bảng 3.3. Loại phẫu thuật ............................................................................... 60 Bảng 3.4. Thời gian phẫu thuật và thời gian mê ............................................. 61 Bảng 3.5.Thuốc phối hợp, lƣợng dịch truyền trong mổ.................................. 61 Bảng 3.6. Thuốc giải giãn cơ .......................................................................... 62 Bảng 3.7.Chỉ tiêu thời gian trong giai đoạn khởi mê ...................................... 63 Bảng 3.8. Chỉ tiêu thời gian trong giai đoạn hồi tỉnh...................................... 64 Bảng 3.9. Thời gian tỉnh và thời gian tỉnh ƣớc tính trên máy của nhóm 1 ..... 65 Bảng 3.10. Tiêu thụ propofol .......................................................................... 66 Bảng 3.11. Điểm PRST tại một số thời điểm.................................................. 67 Bảng 3.12. Dấu hiệu tỉnh trong mổ (khi PRST ≥ 3) ....................................... 68 Bảng 3.13. Số lần phải điều chỉnh tăng độ mê trong mổ ................................ 68 Bảng 3.14. Số lần phải điều chỉnh giảm độ mê trong mổ ............................... 69 Bảng 3.15. Mức độ đau tại thời điểm sau rút NKQ ........................................ 70 Bảng 3.16. Các tác dụng không mong muốn .................................................. 70 Bảng 3.17.Thay đổi nhịp tim khi khởi mê ...................................................... 71 Bảng 3.18. Tỷ lệ BN có nhịp chậm khi khởi mê ............................................ 72 Bảng 3.19. Nhịp tim trong giai đoạn duy trì mê ............................................. 72 Bảng 3.20. Nhịp tim trong giai đoạn hồi tỉnh ................................................. 73 Bảng 3.21. Thay đổi HATB khi khởi mê ........................................................ 74 Bảng 3.22. Số bệnh nhân có giảm HATB khi khởi mê .................................. 75 Bảng 3.23. HATB trong giai đoạn duy trì mê ................................................. 76 Bảng 3.24. HATB trong giai đoạn hồi tỉnh ..................................................... 77 Bảng 3.25. Mức thay đổi HATB lớn nhất ....................................................... 77 12 Bảng 3.26. Ảnh hƣởng hô hấp ........................................................................ 79 Bảng 3.27. Nồng độ propofol tại một số thời điểm của nhóm 1..................... 80 Bảng 3.28. Nồng độ Ce duy trì mê ................................................................. 81 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Chỉ tiêu thời gian trong giai đoạn khởi mê ................................ 63 Biểu đồ 3.2. Chỉ tiêu thời gian trong giai đoạn hồi tỉnh ................................. 64 Biểu đồ 3.3. Điểm PRST tại một số thời điểm ............................................... 67 Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân có giảm HATB khi khởi mê ............................ 75 Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ các mức hạ HATB ............................................................. 78 Biểu đồ 3.6. HATB tại một số thời điểm ........................................................ 78 Biểu đồ 3.7. Tần số mạch tại một số thời điểm .............................................. 79 Biểu đồ 3.8. Nồng độ propofol tại một số thời điểm của nhóm 1 .................. 80 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Nồng độ propofol trong huyết tƣơng và đích [105]. ......................... 8 Hình 1.2: Mô hình dƣợc động học ba khoang ................................................ 10 Hình 1.3: Thời gian bán hủy nhạy cảm theo tình huống của một số thuốc .... 12 Hình 1.4: Công thức hóa học của propofol ..................................................... 24 DANH MỤC CÁC ẢNH Ảnh 2.1: Hệ thống TCI-I. ................................................................................ 47 Ảnh 2.2. Bơm tiêm điện Terumo TE – 331 .................................................... 47 Ảnh 2.3: Máy gây mê Fabius GS .................................................................... 48 Ảnh 2.4: Máy đo độ giãn cơ TOF- GUARD .................................................. 49 Ảnh 2.5: Máy theo dõi Life scope I ................................................................ 49 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 2.1. Quy trình duy trì mê của nhóm 1 ................................................... 55 Sơ đồ 2.2. Quy trình duy trì mê của nhóm 2 ................................................... 56 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gây mê tĩnh mạch hoàn toàn (GMTMHT) là một phƣơng pháp gây mê toàn thân, không sử dụng các thuốc mê thể khí. Phƣơng pháp này đã đƣợc chứng minh có nhiều ƣu điểm, do đó các nhà gây mê đang có xu hƣớng sử dụng GMTMHT nhiều hơn trong thực hành lâm sàng [40], [111], [125], [134]. Thuốc mê tĩnh mạch propofol (Diprivan) đã đƣợc sử dụng từ năm 1983 để khởi mê và duy trì mê [53], [95]. Những nghiên cứu trong và ngoài nƣớc cho thấy, sử dụng propofol cho phép dễ dàng kiểm soát độ mê, thời gian tiềm tàng ngắn, chất lƣợng thức tỉnh tốt, tỷ lệ nôn và buồn nôn sau gây mê thấp, rút ngắn thời gian nằm viện [10], [95], [105], [106]. Tại Việt Nam, propofol đã đƣợc sử dụng từ những năm 90 của thế kỷ trƣớc với các mục đích an thần trong các thủ thuật hoặc gây mê trên nhiều đối tƣợng bệnh nhân (BN) khác nhau [2], [6], [8], [11], [12]. Những hiểu biết sâu sắc hơn về dƣợc động học của thuốc mê tĩnh mạch kết hợp với những tiến bộ về công nghệ thông tin trong điều khiển học đã cho ra đời kỹ thuật gây mê kiểm soát nồng độ đích (Target Controlled Infusion TCI). Thiết bị gây mê kiểm soát nồng độ đích thƣơng mại đầu tiên đƣợc đƣa vào sử dụng năm 1996. Hệ thống này có khả năng giúp kiểm soát nồng độ thuốc ƣớc đoán trong cơ quan đích là huyết tƣơng hoặc não, nơi thuốc phát huy tác dụng lâm sàng, thông qua việc điều khiển bơm tiêm tự động của một bộ vi xử lý dựa trên cơ sở dữ liệu là các thông số dƣợc động học của thuốc. Kỹ thuật này đã mang lại nhiều ƣu điểm hơn trong kiểm soát khởi mê và duy trì mê cho những thuốc mê tĩnh mạch so với các kỹ thuật thông thƣờng khác 2 [19], [69], [134]. Hiện nay, tại nhiều nơi trên thế giới gây mê tĩnh mạch bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích đã trở thành thƣờng quy [53], [95], [105]. Ở Việt nam, propofol thƣờng đƣợc dùng để gây mê tĩnh mạch bằng cách tiêm từng liều cách quãng (bolus) hoặc dùng giỏ giọt liên tục hoặc là dùng bơm tiêm điện truyền liên tục (continuous infusion)... tùy theo điều kiện trang bị của từng cơ sở y tế [7], [10]. Việc lựa chọn và điều chỉnh liều thuốc, tốc độ tiêm thuốc, khoảng cách giữa các lần tiêm hoàn toàn phụ thuộc vào kinh nghiệm lâm sàng của các bác sĩ gây mê, do đó chất lƣợng gây mê chƣa thực sự ổn định và đồng đều. Gần đây, gây mê bằng propofol sử dụng kỹ thuật kiểm soát nồng độ đích mới đƣợc giới thiệu và bƣớc đầu ứng dụng trong thực hành gây mê tại Việt Nam. Tuy nhiên, số lƣợng BN trong các báo cáo nghiên cứu về gây mê kiểm soát nồng độ đích đã công bố trong nƣớc còn hạn chế nên việc đánh giá và so sánh hiệu quả của phƣơng pháp này với các phƣơng pháp đang đƣợc tiến hành trên lâm sàng tại Việt nam chƣa đƣợc đầy đủ [1], [2], [3], [4], [5]. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài “So sánh tác dụng của hai phƣơng pháp gây mê tĩnh mạch hoàn toàn bằng propofol có và không kiểm soát nồng độ đích” với các mục tiêu sau: 1. So sánh hiệu quả gây mê bằng propofol có kiểm soát nồng độ đích với không kiểm soát nồng độ đích trên các bệnh nhân phẫu thuật bụng theo kế hoạch. 2. So sánh ảnh hưởng huyết động và hô hấp giữa gây mê có kiểm soát nồng độ đích và không kiểm soát nồng độ đích 3. Xác định các giá trị nồng độ đích của propofol trong quá trình mê của nhóm gây mê kiểm soát nồng độ đích. 3 Chƣơng 1 1. TỔNG QUAN 1.1.GÂY MÊ TĨNH MẠCH 1.1.1. Định nghĩa Gây mê tĩnh mạch là đƣa thuốc mê vào cơ thể bệnh nhân qua đƣờng tĩnh mạch dẫn đến tình trạng mê có phục hồi trên lâm sàng, bao gồm mất tri giác, giãn cơ, giảm đau, và ổn định thần kinh nội tiết [7]. Gây mê tĩnh mạch hoàn toàn là phƣơng pháp chỉ sử dụng các thuốc mê tĩnh mạch, không dùng thuốc mê bốc hơi. 1.1.2. Ƣu điểm Gây mê tĩnh mạch có những ƣu điểm chính sau: - Có thể kiểm soát an thần trƣớc và giúp khởi mê nhanh chóng - Ít gây ô nhiễm môi trƣờng phòng mổ - Đƣờng cung cấp thuốc không cản trở việc tiếp cận đƣờng thở - Không làm tăng ion fluor (F-) - An toàn với các chất hấp thu CO2 - Duy trì phản xạ co mạch trong trƣờng hợp giảm oxy máu - Giảm tỷ lệ sốt cao ác tính - Ít gây nôn, buồn nôn sau phẫu thuật - Chất lƣợng thức tỉnh tốt và có khả năng tiếp tục duy trì an thần, giảm đau sau phẫu thuật… [125]. 1.1.3. Các hình thức của gây mê tĩnh mạch 1.1.3.1. Gây mê tĩnh mạch đơn thuần Gây mê tĩnh mạch đơn thuần là hình thức chỉ sử dụng một thuốc mê tĩnh mạch duy nhất. Ngƣời ta khuyên không nên sử dụng phƣơng thức này cho các phẫu thuật kéo dài và phẫu thuật lớn, vì không những rất tốn thuốc 4 mà còn gây nguy hiểm cho bệnh nhân. Ngày nay, gây mê tĩnh mạch đơn thuần chỉ còn đƣợc sử dụng cho các bệnh nhân cần gây mê ngoại trú cần phải thực hiện các thủ thuật nhƣ nội soi tiêu hóa, phẫu thuật nhỏ trong thời gian ngắn không yêu cầu giảm đau và giãn cơ nhiều (nắn chỉnh sai khớp, trích nhọt, thay băng trong điều trị bỏng...) 1.1.3.2. Gây mê phân ly Đây là phƣơng thức gây mê tĩnh mạch đơn thuần với ketamin (thuốc mê tĩnh mạch duy nhất có thể dùng đƣợc cả đƣờng tiêm bắp thịt). Ketamin đƣợc chỉ định tốt cho các bệnh nhân có huyết áp thấp. Thuốc có tác dụng gây ngủ nông và giảm đau bề mặt nhờ tác dụng tổng hợp ở ba nơi: vùng thứ năm của sừng sau tủy sống, thân não và hệ thống đồi vỏ não... Tác dụng gây ngủ đƣợc ghi nhận ở giai đoạn hồi tỉnh (ảo giác, vật vã…). Đó là kết quả phân ly do hoạt động vỏ não giảm, nhƣng hoạt động ở hệ viền thì tăng. 1.1.3.3. Gây mê cân bằng Gây mê cân bằng là một kỹ thuật gây mê toàn thân phổ biến nhất, trong đó phối hợp các thuốc để đảm bảo bốn yếu tố: mất tri giác, giảm đau, bảo vệ thần kinh thực vật và giãn cơ [7]. 1.2. GÂY MÊ KIỂM SOÁT NỒNG ĐỘ ĐÍCH Dù gây mê tĩnh mạch với hình thức nào đi nữa thì vấn đề mà ngƣời gây mê luôn quan tâm là làm sao duy trì đƣợc độ mê ổn định. Năm 1968, Kruger Thiemer đề xuất phƣơng pháp BET (Bolus – Elimination -Transfer) để duy trì nồng độ trong máu ổn định cho các thuốc mê tĩnh mạch. Phƣơng pháp này bao gồm các bƣớc: một liều bolus làm đầy khoang trung tâm, sau đó truyền liên tục với tốc độ giảm dần theo hàm số mũ để bù lại lƣợng thuốc đã chuyển hoá và thải trừ thuốc ở các khoang ngoại vi [113]. 5 Sau đó, dựa trên những nghiên cứu toàn diện hơn về dƣợc động học của các thuốc mê tĩnh mạch, kết hợp với các chƣơng trình điều khiển tự động đƣợc xây dựng trên cơ sở phỏng theo mô hình dƣợc động học của thuốc đã cho ra đời phƣơng pháp kiểm soát nồng độ đích (Target Controlled Infusion TCI). Thực ra, TCI là bƣớc tiến mới của phƣơng pháp BET. Các thuốc có động học ổn định, thời gian tác dụng ngắn, nhƣ propofol, alfentanil, remifentanil… thích hợp để sử dụng theo phƣơng pháp này. Ngày nay, kỹ thuật gây mê kiểm soát nồng độ đích đang đƣợc sử dụng phổ biến tại nhiều cơ sở gây mê trên thế giới [69]. 1.2.1. Cơ sở lý thuyết 1.2.1.1. Dược động học của các thuốc mê tĩnh mạch Dƣợc động học là một vấn đề tƣơng đối phức tạp, nghiên cứu sự hấp thu, chuyển hóa, tác dụng và thải trừ của thuốc trong cơ thể. Hay nói một cách khác đó là môn khoa học nghiên cứu “cơ thể làm gì với thuốc” [18]. Những hiểu biết về dƣợc động học giúp chúng ta lựa chọn cách sử dụng từng loại thuốc gây mê tĩnh mạch riêng biệt hoặc phối hợp với các thuốc khác để đạt hiệu quả lâm sàng tối ƣu. Các thông số dƣợc động học cơ bản gồm: - Thể tích phân bố (Volume of distribution - Vd): Đƣợc tính bằng công thức: Vd = Trong đó: Vd: Thể tích phân bố, đơn vị tính là L hoặc L/kg. Q: Lƣợng thuốc đƣa vào cơ thể (mg) Cp: Nồng độ thuốc huyết tƣơng – plasma concentration (mg/L) 6 Nếu nhƣ thể tích phân bố ban đầu (Vd) và nồng độ thuốc trong huyết tƣơng có hiệu quả điều trị (Cp) đã đƣợc biết thì tính toán đƣợc liều đầu tiên: Liều đầu tiên = Cp Vd Liều cần bổ xung để đạt đƣợc nồng độ thuốc ở mức mới: Liều bổ sung = (Cmới – Chiện tại) Vd Trong đó: Cmới: Nồng độ thuốc ở mức mới Chiện tại: Nồng độ thuốc hiện tại - Hệ số thanh thải (Clearance - Cl): Hệ số thanh thải là thể tích huyết tƣơng thuốc đƣợc thải trừ khỏi cơ thể theo một đơn vị thời gian. Đƣợc tính bằng công thức: Cl = Trong đó: V: Vận tốc thải trừ thuốc qua cơ quan (mg/phút) Cl: Hệ số thanh thải (ml/phút) Cp: Nồng độ thuốc trong huyết tƣơng (mg/L) Hệ số thanh thải (Cl) là khái niệm quan trọng khi thiết kế một cách dùng thuốc hợp lý, lâu dài: duy trì nồng độ thuốc trong huyết tƣơng ở trạng thái ổn định (Css - concentration steady state) đạt đƣợc khi tốc độ thải trừ bằng với tốc độ hấp thu. Liều duy trì đƣợc tình trạng ổn định đƣợc tính theo công thức: D= Trong đó: D: Liều duy trì Cl: Hệ số thanh thải t: Khoảng cách giữa các liều F: Sinh khả dụng (Là tỷ lệ thuốc vào vòng tuần hoàn ở dạng còn hoạt tính so với liều dùng, nếu dùng thuốc qua đƣờng tĩnh mạch, F = 1) 7 Nếu thuốc đƣợc truyền tĩnh mạch thì tốc độ truyền để duy trì nồng độ ổn định (Vss) sẽ là: Vss = Cl Css Nhƣng thực tế cho thấy nếu chỉ phối hợp một cách đơn giản giữa một liều đầu tiên và sau đó duy trì truyền liên tục với tốc độ không đổi thì vẫn không đủ để duy trì nồng độ thuốc ổn định, ít nhất là trong khoảng thời gian bằng 5 lần thời gian bán huỷ [113] (Hình 1.1a). Do vậy, dù có truyền liên tục với liều không đổi thì cũng không thể duy trì huyết động và hô hấp ổn định [93], [116], [131]. Khi sử dụng cách tiêm truyền theo kiểu bậc thang kết quả đo nồng độ thuốc trong các tình huống thực tế cũng không ổn định theo thời gian [105] (Hình 1.1b). Qua nghiên cứu, một số tác giả đã đề xuất các mô hình dƣợc động học khác nhau, trong đó các mô hình khoang đƣợc công nhận nhiều nhất [48], [79]. Các mô hình này sử dụng khái niệm về các khoang khi mô tả sự biến đổi nồng độ thuốc ở trong cơ thể. Các khoang này không phải là thành phần giải phẫu thực thể nào của cơ thể, mà chỉ có giá trị tính toán lý thuyết. Chúng đƣợc xây dựng để xác định sự di chuyển của thuốc theo thuật toán và cho biết thuốc đƣợc phân bố vào các tổ chức khác nhau trong cơ thể theo các tốc độ khác nhau. Các hệ số dùng để mô tả tốc độ của các quá trình phân bố riêng biệt đƣợc gọi là hệ số phân bố. Hầu hết các thuốc mê tĩnh mạch và opioid có sự thay đổi nồng độ trong huyết tƣơng theo dạng hai hoặc ba biến thiên sau khi tiêm truyền. Vì thế, để tính toán nồng độ thuốc và liều chính xác, xây dựng một mô hình dƣợc động học nhiều khoang với các thuốc này là cần thiết. Khi nồng độ thuốc giảm đi, có các quá trình biến thiên riêng biệt xảy ra không chỉ bởi sự phân bố thuốc vào các vùng khác nhau của cơ thể mà còn bởi sự đào thải thuốc. Sử dụng các thông số dƣợc động học của mỗi thuốc mê 8 tĩnh mạch để chọn liều lƣợng và tốc độ tiêm truyền sao cho đạt đƣợc và duy trì nồng độ trong huyết tƣơng ổn định (concentration steady state - Css) là có thể tính toán đƣợc. Tốc độtruyền (ml/h) Thời gian (phút) Tốc độtruyền (ml/h) Thời gian (phút) Tốc độtruyền (ml/h) Thời gian (phút) Hình 1.1. Nồng độ propofol trong huyết tương và đích [105]. a, Tiêm liều 2mg/kg rồi duy trì truyền liên tục 100ml/h. b, Truyền lúc đầu tốc độ 50ml/h, sau đó giảm xuống 25ml/h và tăng trở lại 50ml/h. c, TCI: nồng độ đầu tiên là 3µg/ml, giảm xuống 2µg/ml và tăng trở lại 3µg/ml.