Tài liệu Luận án tiến sĩ y học điều trị chấn thương cột sống thấp cơ chế cúi căng xoay bằng phẫu thuật bohlman cải tiến

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ VĂN SĨ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP CƠ CHẾ CÚI - CĂNG - XOAY BẰNG PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP.HỒ CHÍ MINH – NĂM 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH VÕ VĂN SĨ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP CƠ CHẾ CÚI - CĂNG - XOAY BẰNG PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN Chuyên ngành: Chấn Thương Chỉnh Hình Mã số: 62.72.07.25 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học 1. GS.TS. LÊ XUÂN TRUNG 2. PGS.TS. NGUYỄN VĂN THẮNG TP.Hồ Chí Minh- Năm 2013 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi, được thực hiện tại khoa Cột Sống B, bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình, thành phố Hồ Chí Minh, không sao chép của ai. Tất cả các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bố ở bất kỳ công trình nào. Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những lời cam đoan của tôi. Tác giả NCS. VÕ VĂN SĨ ii MỤC LỤC Mục Trang Lời cam đoan i Mục lục ii Danh mục các chữ viết tắt iv Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt - Anh vi Danh mục các bảng, các sơ đồ, các biểu đồ, các hình vii ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ i CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4 1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC CỘT SỐNG CỔ THẤP .......................4 1.2. CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP .............................................18 1.3. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CSC ..............34 1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC ........................................43 1.5. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VÀ KHUYNH HƯỚNG HIỆN NAY .................45 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................52 2.1. NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘ BỀN VẬT LIỆU KHX TRÊN LA-BÔ .............52 2.2. NGHIÊN CỨU MÔ TẢ THỰC NGHIỆM TRÊN XÁC RÃ ĐÔNG VỀ ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN ..............................53 2.3. NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM LÂM SÀNG ......................................54 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ………………………………………………………..67 3.1. KẾT QUẢ THỰC NGHIỆM LA - BÔ ĐỘ BỀN VẬT LIỆU KHX. ......67 iii 3.2 . KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU MÔ TẢ THỰC NGHIỆM TRÊN XÁC VỀ ĐỘ VỮNG CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN. .............................73 3.3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM LÂM SÀNG ...................77 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ....................................................................................101 4.1. BÀN VỀ DỤNG CỤ KẾT HỢP XƯƠNG ............................................101 4.2. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU DO CƠ CHẾ CÚI – CĂNG – XOAY ...104 4.3. BÀN VỀ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT .........................................106 4.4. PHẪU THUẬT BOHLMAN .................................................................108 4.5. PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN ...............................................109 4.6. SỰ VỮNG CHẮC CỦA PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN .....111 4.7. PHỤC HỒI DI LỆCH TRUNG BÌNH ...................................................114 4.8. PHỤC HỒI GÓC GÙ TRUNG BÌNH ...................................................116 4.9. PHỤC HỒI THẦN KINH ......................................................................118 4.10. BÀN VỀ VẤN ĐỀ LIỀN XƯƠNG .......................................................131 4.11. VẤN ĐỀ ĐAU CỔ MÃN TÍNH ............................................................132 4.12. THỜI GIAN PHẪU THUẬT .................................................................133 4.13. LƯỢNG MÁU MẤT .............................................................................135 4.14. CÁC BIẾN CHỨNG ..............................................................................135 4.15. CHI PHÍ KẾT HỢP XƯƠNG CHO PT. BOHLMAN CẢI TIẾN.........138 KẾT LUẬN ............................................................................................................139 KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………...141 NHỮNG CÔNG TRÌNH LIỂN QUAN ĐÃ CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iv TỪ VIẾT TẮT AO Hiệp hội kết hợp xương (Association for Osteosynthesis) ASIA Hiệp hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ (American Spinal Injury Association) BN Bệnh nhân CE Chèn ép (thần kinh) CG Cảm giác CSC Cột sống cổ CT Cắt lớp điện toán (Computer Tomography) DC Dây chằng DCBK Dây chằng bao khớp DCDS Dây chằng dọc sau DCDT Dây chằng dọc trước DCLG Dây chằng liên gai DCV Dây chằng vàng DC-ĐĐ Dây chằng – đĩa đệm EP European Pharmacopeia F Lực Fr Frankel IAR Trục xoay tức thì (Instantaneous Axis of Rotation) KHX Kết hợp xương M Mô – men MK Mỏm khớp MRI Cộng hưởng từ hạt nhân (Magnetic Resonance Imaging) N Newton NV Nhập viện PHCN Phục hồi chức năng v TỪ VIẾT TẮT SCIWORA Chấn thương tủy sống không thấy bất thường trên X quang Spinal Cord Injury Without Obvious Radiographic Abnormallity SLIC Hệ thống phân loại chấn thương cột sống cổ thấp (The Sub-axial Cervical Spine Injury Classification System) SMA Hợp kim nhớ hình thể (Shape Memory Alloy) TD Theo dõi TK Thần kinh TNLĐ Tai nạn lao động TNLT Tai nạn lưu thong TNSH Tai nạn sinh hoạt TNTDTT Tai nạn thể dục thể thao TVĐĐ Thoát vị đĩa đệm USP United State Pharmacopeia VAS Thang điểm thị giác (Visual Analog Scale) VĐ Vận động vi BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH VIỆT ANH Bán trật hai mỏm khớp Perched facets / Subluxation Chấn thương giằng xé Shear injuries Cố định cứng nhắc Rigid fixation Còng (gù) Kyphosis Chuyển động kép Coupling phenomenon Cúi quá mức – lún Compressive hyperflexion Cúi quá mức – căng Distractive hyperflexion Cúi-căng-xoay Rotation and Flexion-Distraction Di lệch (trước – sau) Translation Đường dẫn truyền vỏ tủy Cortico Spinal Tracts Mỏm nhú Uncinate process Tấm sụn End plate Tay đòn Moment- arm Tổn thương hình thái học Injury morphology Truyền lực qua dụng cụ Stress shelding Tủy thất tận cùng Ventriculus terminalis Ưỡn Lordosis Cúi – lún (Gập – ép) Compressive-flexion Cúi-căng (Gập – căng) Distractive -flexion Ngửa-lún (Duỗi – ép) Compressive-extention Ngửa-căng (Duỗi – căng) Distractive-extention Lún dọc trục (Ép dọc trục) Vertical compression Nghiêng bên (Gập bên) Lateral flexion vii DANH MỤC CÁC BẢNG, CÁC SƠ ĐỒ, CÁC BIỂU ĐỒ, CÁC HÌNH DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Thang điểm đánh giá sự mất vững CSC ...................................................14 Bảng 1.2: Cách tính điểm theo phân loại Vaccaro ...................................................25 Bảng 1.3: Tóm tắt phân loại Frankel ........................................................................32 Bảng 3.4: Kết quả thực nghiệm độ vững chắc của phẫu thuật Bohlman cải tiến và các phương pháp KHX khác trên xác rã đông: ........................................................77 Bảng 3.5: Đặc điểm về tuổi .......................................................................................78 Bảng 3.6: Tương quan giữa cơ chế chấn thương và loại gãy..................................81 Bảng 3.7: Tương quan giữa vị trí tổn thương và loại gãy .......................................81 Bảng 3.8: Các yếu tố ảnh hưởng đến tổn thương thần kinh .....................................85 Bảng 3.9: Các dạng tổn thương thần kinh ................................................................86 Bảng 3.10: Khảo sát mối tương quan giữa tổn thương thần kinh và loại gãy .........88 Bảng 3.11: Tóm tắt tình trạng thần kinh trong lô nghiên cứu ..................................89 Bảng 3.12: Phục hồi thần kinh tủy sống theo nhóm .................................................90 Bảng 3.13: Phục hồi thần kinh chi trên sau mổ ........................................................92 Bảng 3.14: Phục hồi thần kinh chi trên sau mổ 3 – 6 tháng.....................................92 Bảng 3.15: Phục hồi thần kinh chi trên ở lần khám cuối cùng.................................93 Bảng 3.16: Phục hồi thần kinh chi dưới sau mổ .......................................................93 Bảng 3.17: Phục hồi thần kinh chi dưới sau mổ 3 – 6 tháng....................................94 Bảng 3.18: Phục hồi thần kinh chi dưới lần khám cuối cùng ...................................94 Bảng 3.19: Phục hồi rễ thần kinh .............................................................................95 Bảng 3.20: Diễn biến mức độ di lệch trung bình ......................................................96 Bảng 3.21: Số đo trung bình diễn biến góc gù.........................................................96 Bảng 3.22: Các tổn thương kèm theo phát hiện trong lúc mổ ..................................99 Bảng 3.23: Các biến chứng trong mẫu nghiên cứu ................................................100 Bảng 4.24: Kết quả sự di lệch CSC qua thử nghiệm của White: ............................102 Bảng 4.25: So sánh kết quả giữa các phẫu thuật KHX mỏm gai ............................104 Bảng 4.26: So sánh độ vững của Bohlman cải tiến và các KHX kinh điển. ...........113 Bảng 4.27: Diễn biến mức độ di lệch trung bình ....................................................115 viii Bảng 4.28: Độ di lệch trước và sau mổ ..................................................................116 Bảng 4.29: Số đo trung bình diễn biến góc gù.......................................................117 Bảng 4.30: Diễn biến góc gù của phẫu thuật lối trước và nẹp vít MK lối sau .......118 Bảng 4.31: Phục hồi thần kinhtheo nhóm ...............................................................120 Bảng 4.32: Diễn biến phục hồi rễ thần kinh ...........................................................127 Bảng 4.33: Mức độ phục hồi thần kinh theo độ Frankel ........................................128 Bảng 4.34: Thời gian mổ (tính từ lúc rạch da đến khâu da xong). ........................133 DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Điều trị chấn thương CSC thấp cơ chế cúi- xoay ............................47 Sơ đồ 1.2: Chỉ định điều trị trật và gãy trật CSC thấp. .....................................50 ix DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1.1: Độ dài tay đòn .......................................................................................7 Biểu đồ 3.2: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,4mm........68 Biểu đồ 3.3: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,5mm........69 Biểu đồ 3.4.: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,6mm.......70 Biểu đồ 3.5: Kết quả thử nghiệm lực căng của chỉ hợp kim 316L, loại 0,7mm........71 Biểu đồ 3.6: Phân bố về giới tính .............................................................................78 Biểu đồ 3.7: Phân bố nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu ..............................................78 Biểu đồ 3.8: Nguyên nhân tai nạn.............................................................................79 Biểu đồ 3.9: Cơ chế chấn thương .............................................................................80 Biểu đồ 3.10: Phân bố về các loại gãy do cơ chế cúi – căng – xoay ........................80 Biểu đồ 3.11: Độ di lệch trước mổ ............................................................................82 Biểu đồ 3.12: Góc gù trước mổ .................................................................................83 Biểu đồ 3.13: Chỉ số TORG-PAVLOV trung bình trước mổ.....................................84 Biểu đồ 3.14: Các dạng tổn thương thần kinh ..........................................................85 Biểu đồ 3.15: Diễn biến độ di lệch trung bình theo thời gian ..................................95 Biểu đồ 3.16: Diễn biến góc gù trung bình theo thời gian .......................................96 Biểu đồ 3.17: Diễn biến độ liền xương của các BN trong mẫu nghiên cứu .............97 Biểu đồ 3.18: Thời gian mổ.......................................................................................98 Biểu đồ 4.19: Diễn biến độ di lệch theo thời gian ..................................................115 Biểu đồ 4.20: Diễn biến góc gù theo thời gian .......................................................117 Biểu đồ 4.21: Diễn biến phục hồi thần kinh chi trên ở lần khám cuối cùng. .........125 Biểu đồ 4.22: Diễn biến phục hồi thần kinh chi dưới ở lần khám cuối cùng. ........126 Biểu đồ 4.23: Điểm đau trung bình của BN theo thời gian ....................................132 Biểu đồ 4.24: So sánh thời gian mổ trung bình của 4 phương pháp mổ: ...............134 x DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1- A: Hình cột sống cổ thấp ............................................................................4 Hình 1.1- B: Đốt sống cổ thấp ....................................................................................4 Hình 1.2: Mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán. .........................................................6 Hình 1.3: Đĩa đệm và các dây chằng CSC .................................................................7 Hình 1.4: Tay đòn của các dây chằng từ ....................................................................7 Hình 1.5: Tủy và màng tủy ..........................................................................................9 Hình 1.6: Mạch máu nuôi rễ và tủy sống cổ .............................................................10 Hình 1.7: Các kiểu di lệch cột sống trong không gian 3 chiều. ................................11 Hình 1.8: Trục xoay – IAR .......................................................................................12 Hình 1.9: Sức mạnh của tay đòn. .............................................................................13 Hình 1.10: Ba cột của Louis: 1 cột trước và 2 cột sau. ............................................15 Hình 1.11A: Cột giữa của Denis ...............................................................................15 Hình 1.11B: Ba cột của Denis...................................................................................15 Hình 1.12: Thuyết 4 cột và cách tính điểm của Moore .............................................16 Hình 1.13: Tiêu chuẩn mất vững………………………………………….……………...17 Hình 1.14: Gập góc > 110 .........................................................................................17 Hình 1.15: Mô tả sự chịu lực của cột sống. ..............................................................18 Hình 1.16: Cơ chế cúi-ngửa ......................................................................................19 Hình 1.17: Tổn thương cơ chế cúi-căng, ngửa-căng ................................................19 Hình 1.18: Cơ chế xoay ............................................................................................20 Hình 1.19: Tổn thương xoay (trật 1 mỏm khớp) .......................................................20 Hình 1.20: Tóm tắt phân loại chấn thương CSC thấp theo Argenson ......................21 Hình 1.21: Tổn thương Lún – phân loại Vaccaro .....................................................22 Hình 1.22: Tổn thương Căng – phân loại Vaccaro ..................................................23 Hình 1.23: Trật và gãy trật – phân loại Vaccaro .....................................................23 Hình 1.24: Bong gân nặng C5-C6 ............................................................................28 Hình 1.25: Bán trật 2 mỏm khớp C4-C5 ...................................................................29 Hình 1.26: Trật 2 mỏm khớp .....................................................................................30 Hình 1.27:Trật 1 mỏm khớp C4-C5 bên trái.............................................................31 xi Hình 1.28: X quang chéo 3/4P và 3/4T. ....................................................................33 Hình 1.29: X quang cắt lớp điện toán CSC thấp. .....................................................33 Hình 1.30: Cộng hưởng từ hạt nhân CSC.................................................................34 Hình 1.31: Nẹp vít hai vỏ xương ...............................................................................35 Hình 1.32: Kẹp móc Halifax ép bản sống. ................................................................36 Hình 1.33: Phương pháp Roy Camille ......................................................................37 Hình 1.34: Phương pháp Roger (buộc 1 sợi chỉ) ......................................................38 Hình 1.35: Phẫu thuật Bohlman (kỹ thuật 3 sợi chỉ). ...............................................39 Hình 1.36: Phương pháp Whitehill ...........................................................................39 Hình 1.37: Phương pháp Stauffer .............................................................................40 Hình1.38: Kết hợp xương mỏm gai, cố định xương ghép kiểu Benzel .....................40 Hình 1.39. Phương pháp Omar .................................................................................41 Hình 1.40: Cách nắn khớp hở “kiểu bẩy vỏ xe”.......................................................42 Hình 2.41: Nằm trên giường xoay ............................................................................57 Hình 2.42: Tư thế nằm phẫu thuật ............................................................................57 Hình 2.43: Đường rạch da ........................................................................................58 Hình 2.44: Bộc lộ ổ gãy, lộ 2 mặt khớp ....................................................................58 Hình 2.45A-B: Kỹ thuật xỏ chỉ của phẫu thuật Bohlman cải tiến ...........................59 Hình 2.46A-B: Cách cố định xương ghép .................................................................60 Hình 2.47: Đóng vết mổ ............................................................................................60 Hình 3.48: Chỉ hợp kim 316L ...................................................................................67 Hình 3.49: Cử động CSC của xác rã đông mềm mại ................................................73 Hình 3.50: Thiết kế thí nghiệm, tác động lực gập lên CSC tăng dần .......................74 Hình 3.51A: Cắt các dây chằng phía sau .................................................................74 Hình3.51B: KHX mỏm khớp, khoảng liên mỏm gai .................................................74 Hình 3.51C: Lực gập 18kg ........................................................................................75 Hình 3.51D: Khoảng cách liên mỏm gai: 11mm (sau khi treo tạ 18kg) ...................75 Hình 3.52A: KHX Bohlman cải tiến, đã cắt các D/C phía sau. ................................75 Hình 3.52B: Khoảng cách liên mỏm gai =7mm (trước khi treo tạ) .........................75 Hình 3.52C: Treo tạ 18kg .........................................................................................76 Hình 3.52D: Khoảng cách liên mỏm gai = 12mm (sau khi treo tạ) .........................76 Hình 3.53A: Nẹp –vít lối trước C4-C5 ......................................................................76 Hình 3.53B: Cắt các D/C phía sau, khoảng liên mỏm gai = 8,5mm ........................76 xii Hình 3.53C: Sau khi treo tạ 18kg, khoảng cách liên mỏm gai =17,5mm. ................77 Hình 3.54A: Di lệch (trước-sau) trước mổ ...............................................................82 Hình 3.54B: Sau mổ hết di lệch ................................................................................82 Hình 3.55: Gập góc trước mổ ...................................................................................83 Hình 3.56: Sau mổ hết gập góc .................................................................................83 Hình 3.57: Cách đo chỉ số Torg-Pavlov ...................................................................84 Hình 4.58: Phương pháp kết hợp xương Bohlman .................................................108 Hình 4.59: Phương pháp kết hợp xương Bohlman cải tiến ...................................110 Hình 4.60: Thử nghiệm sự vững chắc của phẫu thuật Bohlman cải tiến ...............113 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống cổ (CSC) thấp là một tổn thương rất nặng, gây tử vong hay tàn phế với tỉ lệ cao do tổn thương tủy cổ. Tổn thương này gây ra gánh nặng cho gia đình và xã hội, nhất là ở xã hội đang phát triển như nước ta, vì có đến 71% số bệnh nhân (BN) bị chấn thương CSC thấp thuộc độ tuổi lao động [13]. Theo tác giả Daffner ở Bắc Mỹ, gãy trật cột sống cổ chiếm 80% trong các trường hợp chấn thương CSC [54]. Hàng năm, cứ khoảng 100.000 dân có 5 người bị chấn thương CSC mới [44], [104]. Tại bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình thành phố Hồ Chí Minh, theo nghiên cứu của tác giả Võ Văn Thành, chấn thương CSC thấp chiếm 89,05% trên tổng số chấn thương CSC đã đến điều trị tại khoa Cột sống A [20]. Thế kỷ qua, ngành phẫu thuật cột sống có nhiều tiến bộ nhờ vào sự tiến bộ của công nghệ, kỹ thuật và hiểu biết về cơ thể học, sinh cơ học cột sống. Càng ngày càng có nhiều công trình nghiên cứu có giá trị đã được công bố. Các tác giả chứng minh rằng: đối với gãy cột sống cổ, điều trị phẫu thuật hiệu quả hơn điều trị bảo tồn [17]. Tuy nhiên, hiện nay việc phẫu thuật theo phương pháp nào là tốt nhất để điều trị chấn thương CSC thấp cũng còn nhiều ý kiến khác nhau [53]. Dù vậy, nhiều tác giả đồng ý rằng tổn thương chủ yếu ở đâu thì sửa chữa ở đó. Biết được các tổn thương giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị hợp lý và hiệu quả hơn.Việc nghiên cứu cơ chế chấn thương để hiểu rõ các tổn thương là khâu quan trọng trong quá trình điều trị. Ở Việt Nam chưa có tài liệu nghiên cứu nào về đặc điểm tổn thương cột sống cổ thấp do cơ chế cúi–căng và cơ chế xoay (gọi tắt là cúi–căng–xoay). Việc điều trị bằng phẫu thuật không những để giải ép thần kinh tạo điều kiện phục hồi tối đa mà còn để nắn trật trả lại sự thẳng trục cho CSC, để kết hợp xương 2 tạo sự vững chắc tức thì, cho ngồi dậy sớm tránh được các biến chứng nằm lâu và để ghép xương kích thích sự liền xương tốt. Đối với chấn thương cột sống cổ, điều trị phẫu thuật dù lối trước hay lối sau thì mục tiêu cũng là: giải ép, nắn xương, ghép xương và kết hợp xương. Lối vào trước có những ưu điểm là lấy được đĩa đệm thoát vị, ít nhiễm trùng [121]. Nhưng cũng có khuyết điểm như: không lấy được khối máu tụ và dây chằng vàng phía sau [61], nắn xương khó khăn và nguy hiểm, chống lực căng phía sau yếu khi có tổn thương các dây chằng phía sau [111]. Lối vào sau có nhiều ưu điểm như: đường mổ đơn giản vì không có cơ quan nào quan trọng cả, lấy được khối máu tụ và dây chằng vàng chèn ép phía sau [61], nắn xương an toàn, chống lực căng phía sau tốt [24]. Tuy nhiên, cũng có những khuyết điểm là không lấy được đĩa đệm phía trước (nếu có thoát vị), xâm phạm khối cơ sau cổ [122]. Phẫu thuật lối sau thường dùng nẹp – vít khối mỏm khớp, còn gọi là phẫu thuật Roy Camille (1961). Phẫu thuật này giải quyết sự mất vững ở cột sau rất tốt, nhưng vít bắt vào mỏm khớp có nguy cơ gây tổn thương mạch máu và rễ thần kinh phía trước [26]. Năm 1979, Bohlman giới thiệu kỹ thuật KHX với 3 sợi chỉ. Trong đó: 1 sợi chỉ néo ép mỏm gai và 2 sợi chỉ khác cố định chắc 2 mảnh xương ghép hai bên mỏm gai. Kỹ thuật này cũng đáp ứng được nhu cầu tái tạo sự vững chắc cột sau và có ưu điểm là ít nguy cơ tổn thương mạch máu và thần kinh hơn. Ở Việt Nam, vào thập niên 70, Hoàng Tiến Bảo và cộng sự đã sử dụng lối vào phía trước để điều trị trật và gãy trật cột sống cổ C3-C7. Tiếp theo, Võ Văn Thành và Vũ Tam Tỉnh đã phẫu thuật lối trước cho các bệnh nhân bị trật và gãy trật CSC thấp bằng lối vào trước. Lần lượt các tác giả như Hà Kim Trung, Vũ Hùng Liên, Trương Thiết Dũng… sử dụng lối vào trước hoặc sau (làm nẹp – vít khối mỏm khớp) để điều trị chấn thương CSC thấp. Chưa có tác giả nào ứng dụng phẫu thuật Bohlman để điều trị chấn thương CSC thấp. Vào thập niên 90, chúng tôi ứng dụng phẫu thuật Bohlman để điều trị các trường hợp gãy trật CSC thấp, tuy có đạt được kết quả khích lệ nhưng phương pháp 3 này có 2 nhược điểm: thứ nhất là dùng 1 sợi chỉ thép néo ép 2 mỏm gai trên và dưới mức tổn thương làm sợi chỉ thép uốn lượn nhiều lần gây biến dạng, nên thao tác rút chỉ trở nên khó khăn, kết quả là chỉ rút không chặt và kéo dài thời gian mổ. Mặt khác, việc xoắn chỉ một bên tạo lực ép mất cân bằng lên mỏm khớp 2 bên, có thể ảnh hưởng đến khả năng chống trượt do giảm lực ma sát ở 2 mặt khớp, đó là nhược điểm thứ hai. Để khắc phục hai nhược điểm của phẫu thuật Bohlman nhưng vẫn giữ được tên gọi của nguyên tác là “kỹ thuật 3 sợi chỉ thép”, chúng tôi cải tiến kỹ thuật này bằng cách néo ép mỏm gai bằng 2 sợi chỉ, và xoắn chỉ 2 bên mỏm gai để tạo lực ép cân bằng lên 2 mỏm khớp ở hai bên như Stauffer [109]. Đồng thời, cố định xương ghép vào hai bên mỏm gai bằng 1 sợi chỉ (hình chữ O), xoắn chỉ 1 bên. Như thế, vẫn bảo tồn được kỹ thuật 3 sợi chỉ, vẫn đảm bảo được sự vững chắc cũng như phẫu thuật Bohlman, nhưng đơn giản, dễ thao tác hơn, rút ngắn thời gian phẫu thuật. Dù phương pháp có tốt đến đâu mà dụng cụ kết hợp xương bị gãy thì kết quả sẽ không như mong muốn. Trong một nghiên cứu từ năm 1992 đến năm 2000: “Điều trị gãy trật cột sống cổ C3-C7 bằng phương pháp mổ Nắn - Néo Ép - Hàn Xương lối sau”. Chúng tôi áp dụng phẫu thuật Bohlman và kết hợp xương bằng nhiều loại chỉ thép. Kết quả có 1 trường hợp đứt chỉ và hai trường hợp giãn chỉ [13]. Thất bại này là do không biết phải dùng cỡ chỉ thép bao nhiêu là phù hợp, là đủ độ vững ở CSC thấp. Để giải quyết những vấn đề tồn tại trên, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP CƠ CHẾ CÚI-CĂNGXOAY BẰNG PHẪU THUẬT BOHLMAN CẢI TIẾN”. Với các mục tiêu sau: 1/Xác định cỡ chỉ thép phù hợp và độ vững chắc của phẫu thuật Bohlman cải tiến trong điều trị chấn thương CSC thấp. 4 2/ Đánh giá các đặc điểm tổn thương CSC thấp cơ chế Cúi-Căng-Xoay và kết quả điều trị chấn thương CSC thấp bằng phẫu thuật Bohlman cải tiến, đồng thời đề xuất tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị. CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC CỘT SỐNG CỔ THẤP 1.1. 1.1.1. Giải phẫu học chức năng cột sống cổ thấp Cột sống cổ thấp được tính từ đốt sống cổ 3 (C3) đến đốt sống cổ 7 (C7) (H1.1). Phía trước là thân đốt và đĩa đệm, chịu đựng hầu hết các lực nén ép dọc trục. Phía sau gồm bản sống, mỏm khớp, mỏm gai, các cơ và dây chằng hạn chế sự vận động quá mức của CS, chủ yếu chống lực căng. Hình 1.1- A: Hình cột sống cổ thấp Hình 1.1- B: Đốt sống cổ thấp Hình 1.1-B: 1-Thân đốt, 2- Lỗ ngang, 3- Cuống cung, 4- Mỏm ngang, 5- Bản sống, 6- Mỏm gai, 7- Ống sống, 8- Diện khớp, 9- Củ sau, 10- Củ trước. Nguồn: Daffner (1992), Semin roentgrnol [54]. 1.1.1.1. Xương, khớp, đĩa đệm Xương: Thân đốt sống cổ thấp Độ lớn của đốt sống gia tăng từ trên xuống dưới, sự tăng dần độ lớn có 5 liên quan đến khả năng chịu lực của thân đốt [94]. Đốt sống C3-C7 có chiều ngang: 17-22 mi-li-mét (mm), chiều sâu: 15-17,7mm. Mỏm nhú của các đốt sống cổ thấp nhô lên ở bờ sau trên của mỗi thân đốt. Mỏm nhú khớp với bờ sau dưới của thân sống trên tạo thành khớp Luschka. Mỏm nhú có tác dụng chống nghiêng bên quá mức, phối hợp động tác với mỏm khớp làm cho cổ xoay khi nghiêng bên [107], nếu quá mức làm trật 1 mấu khớp.  Bản sống, ống sống Bản sống là nơi vững chắc để cơ và các dây chằng bám vào, các lực tác động thông qua bản sống, mỏm gai sẽ làm chuyển động cột sống. Bản sống cứng chắc nên nhiều tác giả dùng bản sống làm chỗ kết hợp xương. Ống sống cổ thấp hẹp hơn ống sống cổ cao. C3 - C7: rộng = 23mm – 24,5mmm, sâu = 15mm – 18,5mm. Tuy nhiên, trong trường hợp bị hẹp ống sống (bất kỳ lý do gì), phạm vi an toàn cũng bị thu hẹp lại. Do đó, cẩn thận khi đặt móc bản sống [37]. Tiêu chuẩn hẹp ống sống [95], [78]: *Nếu đường kính trước-sau ống sống <10mm: hẹp ống sống. Hoặc *Chỉ số Pavlov (chỉ số Torg) = ườ ườ ố ố ố < 0,8: hẹp ống sống.  Mỏm gai Mỏm gai là thành phần sau cùng của xương sống, nó hướng ra sau và xuống dưới. Từ C3 - C6, mỏm gai thường chẻ đôi ở đỉnh. Mỏm gai là nơi bám của dây chằng trên gai, liên gai, chúng có tác dụng chống gập quá mức rất hữu hiệu nhờ tay đòn dài. Dựa vào lợi thế cơ học này mà mỏm gai được chọn làm nơi kết hợp xương hiệu quả.  Mỏm khớp Mỏm khớp thuộc loại khớp lồi, có bao hoạt dịch, bao khớp lỏng lẻo nhưng chắc chắn, mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán, hướng từ trên xuống từ trước ra sau và đối diện với trục xoay (H 1.2A). Bình thường, mỏm khớp CSC thấp không chịu lực nén ép dọc trục trừ khi ngửa cổ (H1.2B). 6 A B Hình 1.2A: Mặt khớp nằm trong mặt phẳng trán. 1.2B: Mỏm khớp chịu lực khi CS ngửa. Nguồn: White & Panjabi (1990),Clinical orthopeadics [93]. Khi ngửa cổ, mỏm khớp có tác dụng chống trượt ra trước và hạn chế gập, duỗi, xoay, nghiêng bên. Khi cúi cổ, khả năng này không còn. Sự chuyển động của CS được quyết định bởi hướng của mặt khớp. Mỏm khớp là nơi KHX chắc. Đĩa đệm Đĩa đệm nằm giữa 2 đốt sống, gồm một nhân nhầy ở giữa và 15-16 vòng xơ bao chung quanh, nhiệm vụ của chúng là nâng đỡ, giữ vững cột sống và hấp thu lực, chống lại cử động quá mức, chống lại các lực ép dọc trục. Nhưng nhiệm vụ này sẽ giảm theo tuổi. Đĩa đệm được lót bởi 2 tấm sụn trên và dưới, có tác dụng chịu lực nén và ngăn ngừa sự thoát nhân đĩa đệm vào thân đốt sống. 1.1.1.2. Dây chằng và cơ cổ Dây chằng Các dây chằng (D/C) giữ vững cột sống bao gồm: D/C liên gai, D/C vàng, D/C bao khớp, D/C dọc sau và D/C dọc trước [11], (H1.3).