Tài liệu Luận án tiến sĩ đánh giá hiệu quả phục hồi vận động của phương pháp châm cải tiến kết hợp vận động trị liệu trên bệnh nhân nhồi máu não trên lều

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------------------- TRỊNH THỊ DIỆU THƯỜNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI VẬN ĐỘNG CỦA PHƯƠNG PHÁP CHÂM CẢI TIẾN KẾT HỢP VẬN ĐỘNG TRỊ LIỆU TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TRÊN LỀU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ .HỒ CHÍ MINH – NĂM 2013. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------------------------- TRỊNH THỊ DIỆU THƯỜNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHỤC HỒI VẬN ĐỘNG CỦA PHƯƠNG PHÁP CHÂM CẢI TIẾN KẾT HỢP VẬN ĐỘNG TRỊ LIỆU TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO TRÊN LỀU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC CHUYÊN NGÀNH: Y HỌC CỔ TRUYỀN Mã số: 62 72 60 01 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS. TS. PHAN QUAN CHÍ HIẾU THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH- NĂM 2013. LỜI CAM ĐOAN Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Trịnh Thị Diệu Thường MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các hình, biểu đồ MỞ ĐẦU .................................................................................................................... 1 CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN ................................................................................... 3 1.1. Đột quỵ theo quan niệm của YHHĐ........................................................... 3 1.2. Đột quỵ theo quan niệm của YHCT ......................................................... 17 1.3. Nghiên cứu không dùng thuốc giúp phục hồi vận động sau đột quỵ ....... 27 CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 39 2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 39 2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................... 39 2.3. Tổ chức thực hiện .................................................................................... 47 2.4. Phƣơng pháp can thiệp ............................................................................. 47 2.5. Tiêu chuẩn theo dõi và đánh giá .............................................................. 51 2.6. Phƣơng pháp thống kê ............................................................................. 52 CHƢƠNG 3 - KẾT QUẢ ........................................................................................ 53 3.1. Số liệu thống kê ........................................................................................ 53 3.2. Đặc điểm chung của đối tƣợng tại thời điểm trƣớc nghiên cứu ............... 53 3.3. Kết quả điều trị ........................................................................................ 62 CHƢƠNG 4 - BÀN LUẬN...................................................................................... 75 4.1. Bàn luận về số liệu thống kê ..................................................................... 75 4.2. Bàn luận về hiệu quả của châm cứu cải tiến phối hợp khuyến khích não tham gia tập luyện ................................................................................................... 78 4.3. Bàn luận về yếu tố liên quan đến nhóm đáp ứng điều trị không tốt ........ 90 4.4. Những điểm mới và tính ứng dụng của đề tài ......................................... 94 4.5. Một số khó khăn và tai biến của phƣơng pháp ......................................... 96 4.6. Vấn đề y đức của đề tài ............................................................................ 96 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ.................................................................................. 98 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT 1. ADL (Activities of daily living): Hoạt động sinh hoạt hằng ngày 2. ARA (Action research arm): Nghiên cứu vận động cánh tay 3. BI (Barthel index): Chỉ số Barthel 4. BN : Bệnh nhân 5. CI (Constraint-induced movement therapy): Liệu pháp vận động cảm ứng hạn chế : Cộng sự 6. CS 7. CTCM (Complex traditional chinese medicine): Phương pháp YHCT Trung Quốc kết hợp 8. FIM (Functional Independence Measure): Thang đo chức năng độc lập 9. KTC 10. MBI : Khoảng tin cậy (Modified barthel index): Thang điểm Barthel chỉnh sửa 11. MMAS (Modified modified ashworth scale): Thang đánh giá vận động được sửa đổi 12. NMN : Nhồi máu não 13. RCTs (Randomized clinical trials): Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên 14. RR (Relative risk): Nguy cơ tương đối 15. SIAS (Stroke impairment assessment set): Bộ đánh giá suy giảm đột quỵ 16. STREAM (Stroke rehabilitation assessment of movement): Đánh giá phục hồi chức năng sau đột quỵ 17. VLTL : Vật lý trị liệu 18. VR (Virtual reality): thực tại ảo 19. XHN : Xuất huyết não 20. YHCT : Y học cổ truyền 21. YHHĐ : Y học hiện đại DANH MỤC CÁC BẢNG Trang 1. Bảng 1.1 : Vị trí tổn thương thân não ...................................................... 8 2. Bảng 1.2 : Hội chứng cơ bản thiếu máu tuần hoàn động mạch cảnh ....... 9 3. Bảng 1.3 : Hội chứng cơ bản thiếu máu tuần hoàn đốt sống nền ............ 9 4. Bảng 1.4 : Những thiếu hụt chức năng đặc thù của bán cầu .................. 10 5. Bảng 1.5 : Các rối loạn hành vi và tri giác ............................................. 10 6. Bảng 1.6 : Thứ tự phục hồi vận động theo thời gian ............................. 14 7. Bảng 2.1 : Số thứ tự và phương pháp can thiệp đã được ngẫu nhiên ... 40 8. Bảng 3.1 : Đặc điểm chung của đối tượng trước nghiên cứu ................ 53 9. Bảng 3.2 : Đặc điểm chung của đối tượng trước nghiên cứu (tiếp theo) .... ................................................................................................. 55 10. Bảng 3.3 : Đặc điểm chung của đối tượng trước nghiên cứu (tiếp theo) ................................................................................................. 57 11. Bảng 3.4 : Đặc điểm chung của đối tượng trước nghiên cứu (tiếp theo) .... ................................................................................................. 58 12. Bảng 3.5 : Đặc điểm chung của đối tượng trước nghiên cứu (tiếp theo) ................................................................................................. 59 13. Bảng 3.6 : So sánh phục hồi vận động chi trên trước- sau điều trị ở từng nhóm nghiên cứu .................................................................................... 62 14. Bảng 3.7 : So sánh phục hồi vận động chi trên ở 2 nhóm...................... 63 15. Bảng 3.8 : So sánh phục hồi vận động chi dưới trước và sau điều trị ở từng nhóm nghiên cứu ............................................................................ 65 16. Bảng 3.9 : So sánh phục hồi vận động chi dưới ở 2 nhóm .................... 65 17. Bảng 3.10 : So sánh điểm phục hồi vận động theo thang đo Barthel trước sau điều trị trong từng nhóm nghiên cứu ............................................... 67 18. Bảng 3.11 : So sánh điểm phục hồi vận động theo thang đo Barthel ở 2 nhóm ............................................................................................. 67 19. Bảng 3.12 : Phục hồi vận động theo xếp loại Barthel ở 2 nhóm .......... 69 20. Bảng 3.13 : So sánh phục hồi vận động theo xếp loại Barthel ở 2 nhóm .. .............................................................................................. 71 21. Bảng 3.14 : Tỷ lệ đáp ứng điều trị ở 2 nhóm ........................................ 71 22. Bảng 3.15 : Yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị không tốt ở nhóm can thiệp .............................................................................................. 72 23. Bảng 3.16 : Yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị không tốt ở nhóm can thiệp (tiếp theo) ...................................................................................... 73 24. Bảng 3.17 : Yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị không tốt ở nhóm can thiệp (tiếp theo) ...................................................................................... 73 25. Bảng 3.18 : Yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị không tốt ở nhóm can thiệp (tiếp theo) ...................................................................................... 74 26. Bảng 4.1 : Các yếu tố liên quan đáp ứng điều trị không tốt ở nhóm can thiệp .............................................................................................. 92 DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ Trang 1. Hình 1.1 : Mô tả cách khám cơ gấp ngón tay nông ......................... 23 2. Hình 1.2 : Hệ thống nâng đỡ thể trọng ............................................ 29 3. Hình 1.3 : Các bài tập vận động VR ................................................ 32 4. Biểu đồ 3.1 : Phân bố tuổi ở 2 nhóm nghiên cứu ................................. 54 5. Biểu đồ 3.2 : Phân bố giới ở 2 nhóm nghiên cứu ................................. 54 6. Biểu đồ 3.3 : Phân bố thời gian đột quỵ đến lúc điều trị ở 2 nhóm nghiên cứu ............................................................................................ 56 7. Biểu đồ 3.4 : Phân bố hôn mê lúc khởi bệnh ở 2 nhóm nghiên cứu .... 56 8. Biểu đồ 3.5 : Phân bố số lần đột quỵ ở 2 nhóm nghiên cứu ................ 57 9. Biểu đồ 3.6 : Phân bố tỉ lệ mắc bệnh tăng huyết áp ở 2 nhóm nghiên cứu ............................................................................................ 58 10. Biểu đồ 3.7 : Phân bố tỉ lệ mắc bệnh béo phì ở 2 nhóm nghiên cứu ... 59 11. Biểu đồ 3.8 : Phân bố tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở 2 nhóm nghiên cứu ............................................................................................ 60 12. Biểu đồ 3.9 : Phân bố tỉ lệ mắc bệnh rối loạn lipid máu ở 2 nhóm nghiên cứu ............................................................................................ 61 13. Biểu đồ 3.10: Phân bố tỉ lệ mắc bệnh lý tại tim ở 2 nhóm nghiên cứu .. 61 14. Biểu đồ 3.11: Số vòng bỏ được trong 1 phút ở 2 nhóm nghiên cứu ...... 64 15. Biểu đồ 3.12: Số vòng bỏ được trong 3 phút ở 2 nhóm nghiên cứu ...... 64 16. Biểu đồ 3.13: Phục hồi vận động theo thang đo đi bộ 10m có dụng cụ ở 2 nhóm nghiên cứu ................................................................................ 66 17. Biểu đồ 3.14: Hiệu quả phục hồi vận động theo điểm số Barthel ở 2 nhóm nghiên cứu ................................................................................ 68 18. Biểu đồ 3.15: Xếp loại phục hồi theo thời gian của chỉ số Barthel ở nhóm chứng ............................................................................................ 70 19. Biểu đồ 3.16: Xếp loại phục hồi theo thời gian của chỉ số Barthel ở nhóm can thiệp ............................................................................................ 70 20. Biểu đồ 3.17: Tỉ lệ đáp ứng điều trị ở 2 nhóm nghiên cứu ................... 72 1 MỞ ĐẦU Đột quỵ cho tới nay vẫn là một vấn đề thời sự cấp thiết vì lẽ ngày càng hay gặp. Hiện trên thế giới có khoảng 5 triệu người bị đột quỵ. Đây là nguyên nhân gây tàn tật hàng đầu và để lại nhiều di chứng về tâm thần kinh, là gánh nặng cho gia đình và toàn xã hội. Tại Hoa kỳ, mỗi năm có 700.000 người bị đột quỵ, nghĩa là cứ 45 giây sẽ có 1 người bị đột quỵ, số bệnh nhân hiện đang sống là 4.700.000 người [15]. Trong số những người sống sót sau đột quỵ có 1% bệnh nhân (BN) cần những hỗ trợ các hoạt động sinh hoạt hàng ngày, 20% những người sống sót có yêu cầu trợ giúp về vận động, 71% số người sống sót vẫn không thể làm việc được sau 7 năm bị đột quỵ [49]. Tại Việt Nam, với dân số 80 triệu dân, mỗi năm có khoảng 200.000 người bị đột quỵ, làm chết khoảng 100.000 người. Hiện Việt Nam có 486.400 người bị mất sức lao động, tàn tật do đột quỵ [15]. Theo một nghiên cứu cấp Bộ về Dịch tễ học đột quỵ tại 3 tỉnh: thành phố Hồ Chí Minh, Tiền Giang và Kiên Giang [15] tỷ lệ mới mắc mỗi năm là 2,5/1000 dân, tỷ lệ bệnh toàn bộ (còn đang sống) 6,08/1000 dân, tỷ lệ tử vong 1,31/1000 dân. Việt Nam là một trong những quốc gia có tỉ lệ tàn tật cao nhất. Theo thống kê của Bộ Lao Động – Thương binh – Xã hội, năm 2005 cả nước có khoảng 5,3 triệu người tàn tật. Trong đó, khuyết tật vận động là cao nhất chiếm tỷ lệ 51,9%, khó khăn về học chiếm 12,2%, khó khăn về nhìn là 12,2%, khó khăn nghe nói là 7,6%, rối loạn tâm thần là 9,2% và động kinh chiếm 6,9%. [4]. Vì vậy, giải quyết vấn đề phục hồi vận động cho bệnh nhân sau đột quỵ là vấn đề cấp thiết và quan trọng, giúp cho bệnh nhân hòa hợp với gia đình và cộng đồng. Những nghiên cứu phục hồi vận động sau đột quỵ trước đây cho thấy: Y học cổ truyền (YHCT) có nhiều nghiên cứu trong phục hồi vận động cho 2 bệnh nhân sau đột quỵ được chứng minh có hiệu quả như dùng Hoa đà tái tạo hoàn, thể châm, điện châm… Trong đó, nổi bật với việc ứng dụng kết hợp giữa lý luận YHCT và Y học hiện đại (YHHĐ) nghiên cứu về châm cứu cải tiến trong phục hồi vận động cho bệnh nhân sau đột quỵ với tỉ lệ tốt khá theo xếp loại Bathel là 62% [30]. Nghiên cứu của YHHĐ về vai trò vật lý trị liệu trong phục hồi vận động cho bệnh nhân sau đột quỵ đã được chứng minh có hiệu quả [38],[43],[50],[58],[59],[60]. Ngoài ra, các nghiên cứu chứng minh tác dụng của yếu tố tinh thần, chủ động tham gia tập luyện làm tăng kết quả điều trị yếu liệt sau đột quỵ rất đáng quan tâm [41],[52]. Đề tài này được tiến hành nhằm phối hợp 3 liệu pháp trên để xem khả năng phục hồi vận động sau đột quỵ có tốt hơn không? Mục tiêu tổng quát Xác định hiệu quả của phương pháp thể châm cải tiến phối hợp tập vận động chủ động trong lúc châm trong phục hồi vận động trên BN nhồi máu não trên lều Mục tiêu cụ thể 1. Xác định hiệu quả phục hồi vận động bàn tay ở hai nhóm nghiên cứu đánh giá theo test khéo tay 1 phút và 3 phút. 2. Xác định hiệu quả phục hồi vận động chân ở hai nhóm nghiên cứu đánh giá theo thời gian đi 10 m có dụng cụ hỗ trợ. 3. Xác định tỷ lệ bệnh nhân phục hồi vận động khá-tốt ở hai nhóm nghiên cứu đánh giá theo thang đo Barthel. 4. Xác định các yếu tố liên quan đến đáp ứng điều trị không tốt ở nhóm can thiệp. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đột quỵ theo quan niệm của YHHĐ 1.1.1. Đại cƣơng Theo Tổ chức y tế thế giới “Đột quỵ là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót thần kinh chức năng, thường khu trú hơn là lan tỏa, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não” 1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh thiếu máu cục bộ cấp 1.1.2.1. Nguyên nhân sinh bệnh của thiếu máu cục bộ cấp [7],[56] Hai cơ chế sinh bệnh chính của NMN là cơ chế tắc mạch và cơ chế huyết động. Cơ chế huyết động ít gặp và thường gây nhồi máu vùng xa, vùng ranh giới giữa các vùng tưới máu của động mạch. Cơ chế tắc mạch gặp trong phần lớn các trường hợp. Nói chung, gồm bốn nhóm chính: - Bệnh tim: Đột quỵ não do tim có thể xảy ra theo một vài cơ chế. Đầu tiên là cơ chế huyết động do suy bơm gây giảm tưới máu toàn bộ, gặp trong nhồi máu cơ tim, suy tim ứ huyết, ngưng tim do loạn nhịp. Tuy nhiên, cơ chế phổ biến nhất là lấp mạch với cục huyết tắc xuất phát từ tim, gây thiếu máu cục bộ. Nguồn huyết khối từ tim có thể xảy ra do ứ trệ tuần hoàn trong buồng tim, gặp trong rung nhĩ, bệnh van tim, suy tim ứ huyết, tổn thương nội tâm mạc, nhồi máu cơ tim cấp, vật thể lạ tại tim như van tim nhân tạo… - Bệnh mạch máu lớn (vùng cổ-sọ) : Xơ vữa động mạch là quá trình hình thành và tiến triển chậm, thường kéo dài từ 5-10 năm. Khởi đầu là các tổn thương nội mạc động mạch, thấm mỡ, và thu hút các tế bào máu theo thứ tự là monocyte, đại thực bào, tiểu cầu, fibrin và hồng cầu và nhanh chóng tạo mảng xơ sau đó làm thành mạch dầy lên, lòng mạch hẹp lại. Khi mảng xơ bị tổn 4 thương như loét, nứt, vỡ sẽ hình thành cục huyết khối trên mảng xơ, dẫn tới tắc mạch hoàn toàn hoặc vỡ ra trôi theo dòng máu gây lấp mạch đoạn xa. - Bệnh mạch máu nhỏ : Mạch máu nhỏ nội sọ là các động mạch nhỏ, có đường kính <500μm. Tổn thương não do bệnh mạch máu nhỏ thường nằm sâu trong vùng gian não hạch nền, đồi thị, thân não, đặc biệt là cầu não. Trên hình ảnh CT não, tổn thương biểu hiện bằng những vùng giảm tỷ trọng có đường kính nhỏ vài cm, trong đó dạng nhồi máu lỗ khuyết có đường kính nhỏ hơn 1,5cm. Các nhánh động mạch nhỏ, xuyên sâu này khi tắc nghẽn dễ gây triệu chứng do chúng thường là nhánh tận, không có hoặc có bàng hệ rất nghèo nàn. Nhồi máu não ở các động mạch nhỏ có thể do các nguyên nhân sau: xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, viêm động mạch. - Bệnh huyết học: Những bất thường thành phần tế bào máu và protein huyết tương có thể dẫn đến tình trạng tăng đông, với thay đổi độ nhớt máu và kết tập tiểu cầu, là trạng thái thúc đẩy gây đột quỵ thiếu máu cục bộ. Những rối loạn tế bào máu và protein thường gặp: tăng hồng cầu nguyên phát hay thứ phát, bệnh tăng tiểu cầu, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, bệnh hồng cầu liềm, rối loạn protein huyết, hội chứng kháng thể kháng phospholipid, thiếu protein C, protein S và antithrombin III, bệnh bạch cầu, đông máu nội mạch rải rác. 1.1.2.2. Sinh bệnh học của thiếu máu cục bộ cấp [1],[2],[7],[56] Thiếu máu não cục bộ là do nghẽn mạch tạm thời hoặc lâu dài do huyết khối hoặc huyết tắc một mạch máu, hậu quả là giảm cung cấp máu gây NMN. Vùng nhồi máu có thể được chia làm hai : vùng trung tâm có lưu lượng rất thấp và bao quanh là vùng giảm lưu lượng không quá thấp. Vùng trung tâm nhồi máu có lưu lượng máu 12 hoặc ít hơn 12ml/100mg/100g não/phút (bình thường là 50ml) : tổn thương không hồi phục ngay trong giờ đầu. Nhưng thành phần não hoại tử bao gồm: neuron, thần kinh đệm, mạch máu. Xung 5 quanh vùng trung tâm cũng là vùng não có lưu lượng máu thấp khoảng từ 12 22ml/100g não/ phút thì tổn thương sẽ trở nên không hồi phục trong nhiều giờ sau đột quỵ, nếu không được tái cấp máu kịp thời. Vùng mô não có khả năng phục hồi này được gọi là vùng tranh tối tranh sáng (penumbra). Vùng tranh tối tranh sáng được xác định là vùng thiếu máu mất điện sinh lý nhưng vẫn còn duy trì điện thế màng và điện thế hoạt động xuyên màng. Vùng tranh tối tranh sáng còn là vùng mô não được tưới máu dưới mức bình thường nhưng chưa đến mức hoại tử như vùng trung tâm trong nhiều giờ sau đột quỵ. Nhiều tác giả (Hakin, Astrup... - 1987) xác định vùng tranh tối tranh sáng như là vùng “phục hồi cơ sở”, vùng có thể “sống được”. Từ những cơ sở trên, một khái niệm mới được đưa ra là “cửa sổ điều trị” trong đột quỵ. Khả năng và thời gian có thể phục hồi của tế bào não phụ thuộc vào quá trình tiến triển của đột quỵ, kết hợp với đặc tính tuần hoàn bàng hệ và các yếu tố toàn thân, vì thế mỗi BN có vùng tranh tối tranh sáng với đặc tính riêng và thời gian cửa sổ điều trị riêng - Trong thiếu máu não cấp, lưu lượng máu não giảm dẫn đến giảm thiểu dự trữ năng lượng (ATP) và nhiên liệu để tổng hợp chúng (glucose, glycogen, và các nguồn khác như acid béo tự do - FFA, ketone). Bình thường chuyển hóa ái khí có hiệu suất cao, giáng hóa 1 mol glucose cho ra 36 mol ATP. Trong vùng thiếu máu, trữ lượng oxy giảm, chuyển hóa phải dùng đường yếm khí với hiệu suất giảm xuống mức thấp nhất, 1 mol glucose chỉ cho 2 mol ATP. Mặt khác, chuyển hóa yếm khí còn sản sinh acid lactic gây toan hóa mô tại chỗ. ATP đóng vai trò quan trọng cung cấp năng lượng cho các bơm ion đảm bảo áp suất thẩm thấu trong tế bào cân bằng với gian bào, đảm bảo năng lượng dẫn truyền xung thần kinh theo sợi trục và sinh tổng hợp lipid, protein, polysaccaride, DNA, RNA và các hóa chất trung gian. Nếu tổng hợp ATP bị ức chế do thiếu oxy và/hoặc thiếu máu (giảm glucose), dự trữ năng lượng chỉ 6 duy trì một thời gian ngắn. Lưu lượng máu khi giảm khoảng 50% sẽ gây giảm hoạt động điện não, nếu giảm dưới 40% thì sẽ làm mất sóng điện não. Trong vùng thiếu máu não mức độ vừa phải, năng lượng còn đủ để có thể duy trì cho hoạt tính synapse, vì thế tế bào vùng thiếu máu có thể còn sống được. Sự suy giảm ATP làm cho các bơm ion Ca, K, Na hoạt động kém sẽ đẫn đến Ca, Na ồ ạt vào trong nội bào, K đi ra ngoại bào, khởi động sự rối loạn chuyển hóa dẫn đến chết tế bào. Quá trình rối loạn chuyển hóa glucose yếm khí và luồng Ca, Na ồ ạt vào nội bào dẫn đến sự giải phóng các hóa chất trung gian, các acid amine kích thích sản sinh glutamade, aspartate, glycin, GABA, dopamine, serotonin và norepinepherin làm tăng acid hóa vùng mô não thiếu máu gây chết tế bào. - Trong vùng thiếu máu não, gốc tự do tăng quá mức, ngoài nguồn sản sinh từ acid arachidonic, các gốc tự do còn được sinh ra từ hệ thống enzyme hoạt hóa với Ca chuyển từ xanthin dehydrogenase sang xanthinoxidase, kích hoạt men nitric oxide synthase và giải phóng gốc tự do nitric oxide (NO). Sự tăng sản xuất gốc tự do hydroxyl (HO) phá hủy cấu trúc protein, acid nucleic, làm suy giảm các emzyme phụ thuộc phospholipid, phá hủy khuynh độ nồng độ làm thay đổi vận chuyển nước qua màng, ly giải tế bào dẫn đến chết tế bào. Ở vùng thiếu máu, hệ miễn dịch bị kích thích sản xuất ra cytokin và PAF (Platelet Activating Factors) - yếu tố hoạt hóa tiểu cầu cũng được phóng thích từ tiểu cầu, hồng cầu, bạch cầu và tế bào nội mô. - Ở chất trắng, tổn thương do thiếu máu não không thông qua các acid amine. Sau khi ATP giảm, khử cực màng bị rối loạn, Na, Cl, Ca và nước ồ ạt đi vào trong tế bào và trong myelin gây phá hủy sợi trục. 7 1.1.3. Biểu hiện rối loạn chức năng sau đột quỵ [1],[18],[23],[26] 1.1.3.1. Di chứng vận động Tổn thương vỏ não dưới vỏ - Tổn thương nhỏ khu trú một vùng vỏ não gây yếu, liệt khu trú một phần cơ thể nào đó. Ví dụ: bàn tay đối bên. - Tổn thương vùng vỏ não do động mạch não trước có thể gây yếu liệt ở một phần chân đối diện. - Tổn thương vùng động mạch giữa chi phối gây yếu liệt khu trú ở tay và mặt đối bên. o Liệt không đồng đều trong cùng một chi: liệt nặng ở ngọn chi hơn gốc chi, liệt nhiều hơn ở các chi vận động tinh vi. o Thường đi kèm các dấu hiệu khác của tổn thương vỏ não: rối loạn cảm giác, bán manh đồng danh, mất ngôn ngữ, rối loạn nhận thức thị giác không gian và sơ đồ bản thân, động kinh cục bộ. - Riêng trường hợp tổn thương lan rộng lan tỏa ở vỏ não và dưới vỏ gây yếu hoặc liệt đều cả tay chân và mặt đối bên, có thể kèm theo mất ngôn ngữ, tổn thương thị trường hoặc rối loạn cảm giác kiểu vỏ não. Tổn thương bao trong Là nơi toàn bộ các sợi tập trung lại, thường gây yếu liệt nặng đều ở cả tay và chân, mặt đối bên. Từng chi cũng bị liệt toàn bộ, cả gốc và ngọn chi, ở tất cả các cơ. o Liệt vận động đơn thuần trong trường hợp trường hợp tổn thương bao trong. o Liệt kèm theo rối loạn cảm giác (giảm cảm giác hoặc tăng cảm giác đau muộn…) trong tổn thương bao trong - đồi thị. o Kèm mất ngôn ngữ “dưới vỏ” nếu có tổn thương thể vân. o Kèm theo bán manh khi tổn thương quang tuyến thị giác (tia thị giác). 8 Tổn thương thân não Gây liệt tứ chi nếu có tổn thương lớn, thường đi kèm rối loạn cảm giác, bất thường các dây sọ và mất cân bằng. Các tổn thương khu trú sẽ gây tổn thương dây sọ cùng bên và liệt nửa người đối bên. Tùy theo dây sọ bị tổn thương khám được trên lâm sàng mà ta có thể xác định tương đối vị trí tổn thương. Bảng 1.1: Vị trí tổn thƣơng thân não Vị trí tổn thƣơng Trung não Cầu não Hành não Tên hội chứng Dấu thần kinh cùng bên tổn thƣơng Dấu thần kinh đối bên tổn thƣơng Liệt nửa người. Liệt VII trung ương. Liệt nửa người. HC Fovill Liệt mặt trung ương. cuống não Liệt chức năng nhìn ngang. HC Fovill Liệt chức năng nhìn Liệt nửa người. cầu não cao ngang. Liệt mặt trung ương. Liệt chức năng nhìn HC Fovill ngang. cầu não Liệt nửa người thấp Liệt mặt ngoại biên. HC Millard Liệt nửa người không có liệt Liệt mặt ngoại biên. – Gubler mặt. HC hành Liệt nửa người không có liệt Liệt dây XII não trước mặt. HC tiểu não. Liệt nửa người không có liệt HC một nửa Liệt IX, X. mặt. hành não HC Claude Rối loạn cảm giác. Bernard- Horner HC Weber Liệt dây III 9 1.1.3.2. Các khiếm khuyết chức năng chung liên quan với vận động Bảng 1.2: Hội chứng cơ bản thiếu máu tuần hoàn động mạch cảnh Thứ tự 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Hội chứng Liệt nửa người Mất cảm giác nửa người Bán manh Tê bì mặt Liệt nửa mặt Thất ngôn Nhức đầu Loạn vận ngôn Mất thị trường Tỷ lệ (%) 65 60 35 30 30 25 20 15 15 Bảng 1.3: Hội chứng cơ bản thiếu máu tuần hoàn đốt sống nền Thứ tự Hội chứng Tỷ lệ (%) 1 Thất điều 50 2 Mất cảm giác nửa người hoặc bắt chéo 30 3 Chóng mặt 30 4 Liệt nửa người hoặc bắt chéo 25 5 Loạn vận ngôn – loạn từ 25 6 Ngất hoặc thoáng quên 25 7 Buốt đầu 20 8 Điếc hoặc ù tai 10 9 Song thị 10 10 Bảng 1.4: Những thiếu hụt chức năng đặc thù của bán cầu Thứ tự Đột quỵ trái Đột quỵ phải 1 Liệt nửa người phải Liệt nửa người trái 2 Có vấn đề về ngôn ngữ Có vấn đề về tri giác 3 Diễn đạt Định hướng không gian 4 Tiếp nhận Mối quan hệ cấu trúc 5 Lẫn lộn Những khái niệm trực tiếp Ứng xử 6 7 Chậm Nhanh 8 Ưu tư Nóng nảy 9 Thận trọng Chú ý ngắn 10 Khoảng cách chú ý bình thường Khả năng đánh giá quá mức 11 Khả năng đánh giá thấp Thiếu bình tĩnh 1.1.3.3. Các rối loạn hành vi và tri giác Bảng 1.5: Các rối loạn hành vi và tri giác Thứ tự Chứng trạng 1 Mất ý thức 2 Tình trạng kích động 3 Đối cảm 4 Hội chứng (anton) 5 Mất nhịp điệu lời nói 6 Mất định hướng cơ thể Biểu hiện Hoạt động quá mức, không nghỉ ngơi, dễ bị quẫn trí Kích thích phía bên liệt nhưng BN nhận thấy phía không liệt Còn gọi là mù vỏ não. Đây là hình thức của sự lãng quên. Thiếu nhận thức chất lượng lời nói, thể hiện cảm xúc. Mất khả năng nhận thức các phần cơ thể. 11 Thứ tự 7 8 9 Chứng trạng Suy giảm về khoảng cách Không phân biệt cảnh ở gần và cảnh ở hình ảnh xa. Không có khả năng phân biệt sự khác Mất khả năng phân biệt nhau tinh vi về hình dạng của hai vật. Xu hướng hành động tức thì không suy Tính bốc đồng tính 10 Mất các vận động kiên trì 11 Sa sút trí tuệ 12 13 Biểu hiện Chứng quên một bên, mất nhận thức bệnh tật Không khả năng phân biệt bên phải hay Rối loạn định hướng bên trái Rối loạn định hướng, định Khó hiểu và khó nhớ sự liên quan giữa khu chỗ này và chỗ khác 1.1.3.4. Các thay đổi cảm giác - Thường rối loạn cảm giác sờ: ¼ số người mắc bệnh cảm giác sờ nửa thân. Rối loạn khác nữa thường gặp mất cảm giác nửa thân. Thông thường nhất người bệnh thấy tê ở đầu ngón tay, ngón chân, lúc thì cảm giác kiến bò lúc thì tê. 1.1.3.5. Các thay đổi về tri giác - Bán manh: mất một nửa thị trường. - Mất nhận thức: mất nhận thức thị giác, xúc giác, thính giác. - Mất vùng động tác: còn gọi là loạn phối hợp động tác. 1.1.3.6. Mất ngôn ngữ: - Mất ngôn ngữ Broca: nằm ở thùy trán phía sau hồi trán dưới. Khi tổn thương người bệnh mất khả năng nói thành lời nhưng căn bản vẫn giữ được khả năng am hiểu lời nói.