Tài liệu Luận án nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------- VŨ ĐỨC THỤ NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KẾT HỢP NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT LUẬN ÁN TI ẾN SĨ Y HỌC Hà Nội, 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 -------------------- NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI KẾT HỢP NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT LUẬN ÁN TI ẾN SĨ Y HỌC Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. NGUYỄN NGỌC BÍCH 2. PGS.TS. NGUYỄN ANH TUẤN Hà Nội, 2020 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu của kết quả luận án là trung thực và chưa có ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nghiên cứu sinh LỜI CẢM ƠN Tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Nguyễn Ngọc Bích, PGS.TS. Nguyễn Anh Tuấn, những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi cũng xin bầy tỏ lòng biết ơn tới các: Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong chuyên ngành và các chuyên ngành liên quan. Các Thầy đã chỉ bảo, đóng góp ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Ban lãnh đạo Bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông Bí, tập thể Khoa Ngoại tiêu hóa-tổng hợp, Khoa phẫu Thuật- Gây Mê -Hồi Sức, Khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh v iện Việt Nam Thụy Điển Uông Bí đã tạo đ iều k iện cho tôi trong quá trình học tập. - Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng sau đại học, Bộ môn Ngoại tiêu hóa bệnh viện TƯQĐ 108 đã điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. Tập thể Khoa Phẫu thuật Gan-Mật-Tụy, Khoa Phẫu Thuật Gây Mê Hồi Sức Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, những nơi tôi đã thực hiện nghiên cứu của mình. - Xin được bầy tỏ lòng biết ơn đến bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã phối hợp, giúp đỡ, cho tôi có cơ hội được thực hiện luận án này. - Trân trọng biết ơn đến bố mẹ, người thân, các bạn bè và đồng nghiệp đã động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu. Hà Nội, ngày 10 tháng 06 năm 2020 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................... 3 1.1. Dịch tễ bệnh sỏi đường mật ............................................................. 3 1.2. Giải phẫu đường mật, hình ảnh nội soi đường mật và ứng dụng............ 4 1.2.1.Giải phẫu đường mật và ứng dụng................................................... 4 1.2.1.1. Đường mật trong gan ................................................................. 4 1.2.1.2. Đường mật ngoài gan ................................................................. 6 1.2.1.3. Ứng dụng trong phẫu thuật đường mật.......................................... 9 1.2.2. Hình ảnh nội soi đường mật và ứng dụng......................................... 9 1.2.2.1. Hình ảnh nội soi đường mật ........................................................ 9 1.2.2.2. Ứng dụng trong nội soi đường mật..............................................10 1.3. Các phương pháp điều trị sỏi đường mật .............................................12 1.3.1. Nội khoa.....................................................................................12 1.3.2. Thủ thuật....................................................................................14 1.3.2.1. Lấy sỏi qua đường hầm Kehr......................................................14 1.3.2.2. Lấy sỏi qua da ..........................................................................15 1.3.2.3. Lấy sỏi qua nội soi tá tràng ........................................................15 1.3.3. Ngoại khoa .................................................................................16 1.3.3.1. Mổ mở ....................................................................................16 1.3.3.2. Cắt gan....................................................................................18 1.3.3.3. Mở nhu mô gan ........................................................................19 1.3.3.4. Nối mật - ruột...........................................................................20 1.3.4. Nội soi đường mật và tán sỏi điện thủy lực .....................................21 1.3.3.1. Nội soi đường mật ống mềm ......................................................21 1.3.3.2. Tán sỏi điện thủy lực .................................................................23 1.3.5. Phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật ..27 1.3.5.1. Lịch sử....................................................................................27 1.3.5.2. Kỹ thuật ..................................................................................28 1.3.5.3. Ưu nhược điểm ........................................................................29 1.4. Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật.............................................................................29 1.4.1. Chỉ định .....................................................................................29 1.4.1.1. Trên thế giới ...........................................................................29 1.4.1.2. Tại Việt Nam ...........................................................................32 1.4.2. Kỹ thuật .....................................................................................32 1.4.2.1. Trên thế giới ............................................................................32 1.4.2.2. Tại Việt Nam ...........................................................................35 1.5. Nghiên cứu kết quả sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mậtđiều trị sỏi đường mật......................................................................36 1.5.1. Trên thế giới ...............................................................................36 1.5.2. Tại Việt Nam ..............................................................................37 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............39 2.1. Đối tượng .....................................................................................39 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.....................................................................39 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................39 2.2. Phương pháp nghiên cứu.................................................................39 2.2.1. Cỡ mẫu ......................................................................................39 2.2.2. Phương tiện ................................................................................40 2.2.3. Phẫu thuật viên ...........................................................................41 2.2.4. Quy trình phẫu thuật ....................................................................42 2.2.4.1. Chỉ định và chống chỉ định ........................................................42 2.2.4.2. Chuẩn bị người bệnh .................................................................42 2.2.4.3. Vô cảm....................................................................................43 2.2.4.4. Tư thế phẫu thuật......................................................................43 2.2.4.5. Các bước phẫu thuật..................................................................43 2.2.4.6. Điều trị sau phẫu thuật...............................................................49 2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................50 2.3.1. Đặc điểm chung ..........................................................................50 2.3.2. Chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật ..................................................................................51 2.3.2.1. Chỉ định ..................................................................................51 2.3.2.2. Kỹ thuật ..................................................................................52 2.3.3. Kết quả sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật .......................................................................................53 2.4. Xử lý số liệu..................................................................................56 2.5. Đạo đức nghiên cứu .......................................................................56 2.6. Sơ đồ nghiên cứu ...........................................................................57 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................58 3.1. Đặc điểm chung.............................................................................58 3.1.1. Tuổi và giới ................................................................................58 3.1.2. Nghề nghiệp và địa dư .................................................................59 3.1.3. Lâm sàng ...................................................................................60 3.1.4. Bệnh nội khoa kết hợp .................................................................60 3.1.5. Xét nghiệm huyết học, đông máu và hóa sinh.................................61 3.2. Chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật......................................................................................62 3.2.1. Chỉ định .....................................................................................62 3.2.1.1. Vị trí sỏi ..................................................................................62 3.2.1.2. Thời điểm phẫu thuật ................................................................62 3.2.1.3. Can thiệp thủ thuật trước phẫu thuật............................................63 3.2.1.4. Tiền sử phẫu thuật bụng.............................................................63 3.2.1.5. Bệnh nhân có thai, người bệnh cao tuổi .......................................63 3.2.2. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật .......................................................................................63 3.2.2.1. Số lượng trocar.........................................................................64 3.2.2.2. Bộc lộ đường mật .....................................................................64 3.2.2.3. Đường vào lấy sỏi.....................................................................66 3.2.2.4. Mở ống mật chủ .......................................................................67 3.2.2.5. Phương tiện lấy sỏi đường mật ...................................................67 3.2.2.6. Nội soi đường mật và tán sỏi điện thủy lực...................................68 3.2.2.7. Xử lý đường mật ......................................................................70 3.2.2.8. Tai biến ...................................................................................72 3.3.1. Tỷ lệ chuyển mổ mở ....................................................................73 3.3.2. Đánh giá tổn thương trong phẫu thuật ............................................73 3.3.3. Tỷ lệ sạch sỏi..............................................................................74 3.3.4. Thời gian phẫu thuật ....................................................................76 3.3.5. Điều trị kháng sinh và giảm đau sau phẫu thuật ...............................77 3.3.6. Thời gian nằm viện........................................................................77 3.3.7. Biến chứng .................................................................................78 3.3.8. Kết quả chung.............................................................................78 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ....................................................................79 4.1. Đặc điểm chung.............................................................................79 4.1.1. Tuổi và giới ................................................................................79 4.1.2. Nghề nghiệp và địa dư ................................................................79 4.1.3. Lâm sàng ...................................................................................80 4.1.4. Bệnh nội khoa kết hợp .................................................................80 4.1.5. Xét nghiệm huyết học, đông máu và hóa sinh..................................80 4.2. Chỉ định, kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật......................................................................................81 4.2.1. Chỉ định .....................................................................................81 4.2.1.1. Vị trí sỏi ..................................................................................81 4.2.1.2. Thời điểm phẫu thuật ................................................................83 4.2.1.3. Lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng thất bại............................84 4.2.1.4. Bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật ổ bụng.......................................85 4.2.1.5. Bệnh nhân có thai, người bệnh cao tuổi .......................................87 4.2.2. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật .......................................................................................89 4.2.2.1. Đặt trocar ................................................................................89 4.2.2.2. Gỡ dính bộc lộ ống mật chủ .......................................................90 4.2.2.3. Đường vào lấy sỏi.....................................................................91 4.2.2.4. Mở ống mật chủ .......................................................................93 4.2.2.5. Phương tiện lấy sỏi đường mật ...................................................94 4.2.2.6. Nội soi đường mật và tán sỏi điện thủy lực...................................95 4.2.2.7. Xử lý đường mật .................................................................... 101 4.2.2.8. Tai biến ................................................................................. 102 4.3. Kết quả sớm phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật......................................................................................... 104 4.3.1. Tỷ lệ thành công ....................................................................... 104 4.3.2. Tổnthương trong phẫu thuật ...................................................... 106 4.3.3. Tỷ lệ sạch sỏi........................................................................... 107 4.3.5. Thời gian phẫu thuật .................................................................. 109 4.3.6. Điều trị kháng sinh và giảm đau sau phẫu thuật ............................. 111 4.3.7. Thời gian nằm viện và phục hồi lưu thông ruột................................... 112 4.3.8. Biến chứng ............................................................................... 114 4.3.9. Kết quả chung........................................................................... 116 KIẾN NGHỊ ...................................................................................... 119 CÔNG TRÌNH KHOA HỌC LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Đà CÔNG BỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN ALT Alanin Amino Transferase AST Aspartate Transaminase CRP C – reactive protein ERCP Nội soi mật tụy ngược dòng Fr French, 1 Fr bằng 1/3 mm NSĐM Nội soi đường mật OMC Ống mật chủ OTM Ống túi mật PTNS Phẫu thuật nội soi TSĐTL Tán sỏi điện thủy lực DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3. 1. Phân bố giới tính ...............................................................59 Biểu đồ 3. 2. Phân bố theo địa dư ...........................................................60 Biểu đồ 3. 3. Thời điểm phẫu thuật .........................................................62 Biểu đồ 3. 4. Thủ thuật trước phẫu thuật..................................................63 Biểu đồ 3. 5. Đường vào lấy sỏi .............................................................66 Biểu đồ 3. 6. Lý do tán sỏi điện thủy lực trong phẫu thuật..........................70 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1. 1. So sánh tỷ lệ sạch sỏi giữa tán sỏi bằng điện thủy lực và Laser....26 Bảng 3. 1. Phân bố tuổi theo nhóm .........................................................58 Bảng 3. 2. Phân bố nghề nghiệp .............................................................59 Bảng 3. 3. Triệu chứng lâm sàng ............................................................60 Bảng 3. 4. Bệnh nội khoa kết hợp ...........................................................60 Bảng 3. 5. Xét nghiệm huyết học và Prothrombin .....................................61 Bảng 3. 6. Xét nghiệm sinh hóa..............................................................61 Bảng 3. 7. Vị trí sỏi đường mật ..............................................................62 Bảng 3. 8. Tiền sử phẫu thuật bụng.........................................................63 Bảng 3. 9. Số lượng trocar.....................................................................64 Bảng 3. 10. Gỡ dính bộc lộ ống mật chủ theo tiền sử phẫu thuật bụng .........64 Bảng 3. 11. Phương tiện lấy sỏi đường mật..............................................67 Bảng 3. 12. Tổn thương quan sát bằng nội soi đường mật..........................68 Bảng 3. 13. Vị trí tán sỏi điện thủy lực trong phẫu thuật ............................69 Bảng 3. 14. Kiểu xử trí đường mật..........................................................70 Bảng 3. 15. Kích thước dẫn lưu Kehr ......................................................71 Bảng 3. 16. Tình trạng gan, túi mật, ống mật chủ và vùng cuống gan ..........73 Bảng 3. 17. Kích thước ống mật chủ.......................................................74 Bảng 3. 18. Đối chiếu vị trí sỏi trước và trong phẫu thuật ..........................74 Bảng 3. 19. Tỷ lệ lấy sạch sỏi theo vị trí ..................................................74 Bảng 3. 20. Vị trí sót sỏi .......................................................................75 Bảng 3. 21. Số lượng sỏi lấy được ..........................................................75 Bảng 3. 22. Sót sỏi sau lấy qua đường hầm Kehr ......................................76 Bảng 3. 23. Kết quả sạch sỏi cuối cùng theo vị trí.....................................76 Bảng 3. 24. Thời gian phẫu thuật............................................................76 Bảng 3. 25. Ngày điều trị kháng sinh .....................................................77 Bảng 3. 26. Thuốc giảm đau sau phẫu thuật .............................................77 Bảng 3. 27. Mức độ đau sau phẫu thuật...................................................77 Bảng 3. 28. Loại biến chứng ..................................................................78 Bảng 3. 29. Kết quả chung ....................................................................78 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1. 1. Biển đổi g iải phẫu đường mật. ................................................. 6 Hình 1. 2. Các dạng biến đổi giải phẫu của ống túi mật................................... 8 Hình 3. 1. Đặt 4 trocar ..........................................................................64 Hình 3. 2. Đặt 5 trocar ..........................................................................64 Hình 3. 3. Chọc dò đường mật bằng kim .................................................66 Hình 3. 4. Mở dọc ống mật chủ..............................................................67 Hình 3. 5. Lấy sỏi bằng Mirizzi..............................................................68 Hình 3. 6. Nội soi đường mật lấy sỏi bằng rọ................................................68 Hình 3. 7. Sỏi đường mật trong gan ........................................................69 Hình 3. 8. Xác giun trong đường mật..........................................................69 Hình 3. 9. Nội soi đường mật.................................................................70 Hình 3. 10. Tán sỏi điện thủy lực................................................................70 Hình 3. 11. Đặt dẫn lưu Kehr .................................................................71 Hình 3. 12. Khâu kín ống mật chủ ..........................................................71 Hình 3. 13. Tổn thương niêm mạc đường mật do tán sỏi điện thủy lực ........72 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường mật là bệnh lý gặp ở tất cả các nơi trên thế giới. Tại các nước phát triển, sỏi được hình thành thứ phát do sỏi túi mật di chuyển xuống, do vậy sỏi nằm chủ yếu nằm ở ống mật chủ, trong gan hiếm gặp[1]. Ở Việt Nam, sỏi đường mật được hình thành tại chỗ do cơ chế nhiễm khuẩn và ký sinh trùng, sỏi nằm ở khắp nơi trên đường mật, tỷ lệ có sỏi nằm ở đường mật trong gan vẫn còn cao nên điều trị rất khó khăn[2],[3]. Năm 1890, Ludwig Courvoisier là người đầu tiên phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi thành công. Phương pháp này trở thành kinh điển được áp dụng điều trị hiệu quả cho bệnh nhân sỏi đường mật hơn một thế kỷ qua[4]. Đến nay, điều trị sỏi đường mậtđã có nhiều phương pháp điều trịnhư: phẫu thuật kinh điển, phẫu thuật nội soi, nội soi đường mật ngược dòng, lấy sỏi qua da, qua đường hầm Kehr,…mỗi phương pháp có những ưu nhược điểm riêng. Năm 1991, Stoker là người đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ lấy sỏi[5]. Phương pháp điều trị này có nhiều ưu điểm hơn so với mổ mở như: ít đau, hồi phục nhanh, vết mổ nhỏ, ít biến chứng,…nên ngày càng được áp dụng rộng rãi trên thế giới [6], [7], [8]. So sánh với các thủ thuật lấy sỏi, nhiều nghiên cứu chứng minh rằng phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật tỏ ra ưu việt hơn như: chỉ định rộng hơn, tỷ lệ thành công cao, sạch sỏi cao hơn, thời gian nằm viện và chi phí điều trị thấp hơn,…[9], [10]. Ở nước phát triển, các nghiên cứu tập trung vào phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật ngoài gan với kết quả tốt[11], [12]. Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi lấy đường mật chủ yếu được chỉ định cho sỏi nằm ở đường mật ngoài gan, trong khi yêu cầu điều trị cần phải mở rộng đến đến sỏi nằm ở đường mật trong gan[6], [13], [14]. Mặt khác, chỉ định ở những đối tượng có tiền sử mổ sỏi mật cũ, tình trạng nhiễm khuẩn đường mật cấp tính, người cao tuổi,… đã được chứng minh có hiệu 2 quả tốt trên thế giới nhưng ở trong nước vẫn còn chưa được sáng tỏ hoặc còn ít được nghiên cứu[6], [15], [16]. Hiện nay, kỹ thuật phẫu thuật nội soi lấy sỏi đường mật được thực hiện qua 2 con đường là qua ống túi mật và qua mở ống mật chủ. Con đường thứ nhất rất phổ biến tại các nước phát triển [11], [17], trong khi con đường thứ 2 lại ít được thực hiện hơn tại Việt Nam các nước Đông Nam Á. Tại các cơ sở y tế trong nước,phương pháp phẫu thuật và trang thiết bị phẫu thuật đang khác nhau nhiều từ: đặt trocar, đường vào lấy sỏi, phương tiện lấy sỏi và xử lý đường mật,…[18], [19]. Ngoài ra, kết quả nhiều nghiên cứu chứng minh rằng nội soi đường mật là phương tiện góp phầnlàm tăng tỷ lệ sạch sỏi trong mổ mở [20], [21], [22], [23]. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mậtđiều trị sỏi đường mật còn chưa đầy đủ và đang cònnhiều khác biệt lớn giữa các nghiên cứu như: tỷ lệ thành công, tỷ lệ sạch sỏi, tai biến và biến chứng,…[6], [15], [24], [25]. Tỉnh Quảng Ninh là địa phương có số người mắc bệnh sỏi đường mật tương đối nhiều. Bệnh viện Việt Nam-Thụy Điển Uông Bí là bệnh viện lớn của tỉnh đang tăng cường áp dụng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mậtđiều trị sỏi đường mật. Nhằm làm rõ vai trò của phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật như: chỉ định đến đâu?, kỹ thuật mổ như thế nào và kết quảđiều trị ra sao? nhằm phục vụ người bệnh ngày càng tốt hơn. Đề tài “Nghiên cứu ứng dụngphẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mậtđiều trị sỏi đường mật”được thực hiện với 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuậtphẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật. 2. Nhận xét kết quả sớm củaphẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật điều trị sỏi đường mật. 3 Chương 1 TỔNG Q UAN TÀI LIỆU 1.1. Dịch tễ bệnh sỏi đường mật Bệnh sỏi mật rất phổ biến trên thế giới. Tại Mỹ, ước tính có khoảng 20 triệu người mắc bệnh sỏi mật. Hàng năm, có từ 500–700 nghìn người có biểu hiện triệu chứng hay biến chứng do sỏi mật, 10-15% người bệnh phẫu thuật cắt túi mật đồng thời có sỏi ống mật chủ (OMC). Sỏi OMC có nguồn gốc từ sỏi túi mật, do sỏi túi mật di chuyển qua ống túi mật (OTM) xuống. Do vậy, sỏi OMC thường đồng thời có sỏi túi mật kèm theo, sỏi nằm ở đường mật trong gan hiếm gặp. Hơn nữa, kích thước sỏi thường không lớn, số lượng sỏi không nhiều. Thành phần cấu tạo sỏi OMC tương tự như sỏi túi m ật, chủ yếu là cholesterol. Tỷ lệ sỏi mật tăng theo tuổi, hay gặp ở những phụ nữ trên 40 tuổi, béo phì, uống thuốc tránh thai. Đời sống kinh tế xã hội góp phần làm thay đổi mô hình bệnh sỏi mật. Tại Nhật Bản, những năm 1950, tỷ lệ sỏi đường mật trong gan tương tự như các nước khác ở Đông Á. Nhưng hiện nay, tỷ lệ sỏi đường mật trong gan tại Nhật chỉ còn 1,4%[26],[27]. ỞViệt Nam, sỏi đường mậtthường được hình thành tại chỗ do cơ chế nhiễm khuẩn, nhiễm ký sinh trùng và tắc mật. Sỏi nằm ở khắp nơi trên đường mật: túi mật 16%, OMC đơn thuần 28%, trong gan 10%, đồng thời trong và ngoài gan 46%. Nuôi cấy dịch mật tỷ lệ có vi khuẩn lên đến 92%, soi dịch mật có thể tìm được được trứng giun, sán. Các vi khuẩn thường tìm thấy khi phân lập dịch mật trên người bệnh có sỏi mật là: Escherichia coli, Clostridium, Proteus, Bacteroides và Klebsiella.Kích thước sỏi thường lớn, số lượng sỏi nhiều đặc biệt khi sỏi nằm trong gan, hay có hẹp đường mật kèm theo.Thành phần hóa học của sỏi mật có: can xi, sắc tố mật, xác giun[3], [6], [28]. Tỷ lệ mắc sỏi mật trong người dân của nước ta chưa có thống kê đầy đủ, nhưng qua báo cáo tổng kết ở các bệnh viện lớn số người bệnh mắc bệnh sỏi mật rất nhiều. Từ năm 1976-1998, Bệnh viện Việt Đức đã phẫu thuật cho 5773 người bệnh bị sỏi mật [3]. 4 Tỷ lệ phẫu thuật sỏi mật tái phát khoảng 35,31%, trong đó tỷ lệ có sỏi đường mật trong gan là 73,03%. Người bệnh phải mổ lại từ 2 lần trở lên chiếm 40,23%, có những trường hợp phải mổ lại 6-7 lần. Phẫu thuật cấp cứu lúc cao điểm lên đến 50,31%, những chỉ định là: viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc, viêm tụy cấp do sỏi mật,…[28].Trong những năm gần đây, do đời sống kinh tế xã hội và điều k iện vệ sinh được cải thiện nh iều nên tỷ lệ sỏi đường mật trong gan đang có xu hướng g iảm dần trong khi sỏi túi mật đang tăng lên [2], [3], [6], [24]. 1.2. Giải phẫu đường mật, hình ảnh nội soi đường mật và ứng dụng 1.2.1. Giải phẫu đường mật và ứng dụng Theo quy ước đường mật trong gan là các ống dẫn mật ở phía trên của hợp lưu ống gan phải và ống g an trái đến tận kho ang giữa các tế bào gan. Đường mật ngoài gan gồm ống gan chung và OMC. Đường mật chính bao gồm đường mật trong gan và ngoài gan, túi mật là đường mật phụ[29]. 1.2.1.1. Đường mật trong gan - Đường mật gan phải + Ống phân thùy trước: được tạo thành do sự hợp lưu của ống hạ phân thùy 5 và ống hạ phân thùy 8. Ống phân thùy trước thường đi theo một đường thẳng đứng và ở bờ trái của tĩnh mạch cửa tương ứng. Chỗ nối của 2 ống phân thùy trước và phân thùy sau thường ở phía trên của tĩnh mạch cửa phải. + Ống phân thùy sau: do hợp lưu của ống hạ phân thùy 6 và ống hạ phân thùy 7 tạo thành. Ống này chạy theo phương nằm ngang, đi sau ống phân thùy trước bắt chéo tĩnh mạch cửa phải lồi lên trên rồi đổ vào bên trái ống phân thùy trước rồi hình thành nên ống gan phải. Ống phân thùy sau hay có các biến đổi giải phẫu gây khó khăn cho phẫu thuật đặc biệt là soi đường mật. Kiểu đổ điển hình chiếm 62,6%, đổ vào ngã 3 đường mật 10% và đổ vào ống gan trái 11%,...Các biến đổi giải phẫu đường mật trong gan có vai trò quan trong trong phẫu thuật ghép gan [30]. 5 + Ống gan phải: được tạo thành do hợp lưu của ống phân thùy trước và ống phân thùy sau. Ống dài khoảng 9 mm đường kính 2,6mm, hơi chếch ra trước và vào trong ở trên ngành phải của tĩnh mạch cửa, sau đó hợp với ống gan trái ở một điểm nằm trước trên và hơi lệch sang phải trên chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa, trên đoạn ngắn đó nó có thể nhận thêm một ống nhỏ từ hạ phân thùy I. - Đường mật gan trái + Ống hạ phân thùy 2: đi theo hướng từ sau ra trước và sang phải. + Ống hạ phân thùy 3 : đ i theo hướng từ trái sang phải, từ sau ra trước tới vị trí sau trong ngách Rex thì hợp lưu với ống hạ phân thùy 2 theo 1 hướng gần vuông góc với ống gan này và tạo thành ống gan trái. + Ống hạ phân thùy 4: thường đổ vào ống gan trái sau vị trí hợp lưu của ống hạ phân thùy 2 và 3. + Ống gan trái: được tạo thành từ các ống hạ phân thùy 2,3 và 4. Ống chạy ngang dọc theo phía tĩnh mạch cửa trái, sau đó hợp lưu với ống gan phải thành ống gan chung, trên đường đi nhận thêm 1-2 ống của hạ phân thùy I. Chiều dài ống gan trái là 17 mm, đường kính khoảng 3mm[29].