Tài liệu Luận án nghiên cứu quy trình kỹ thuật điều trị phẫu thuật gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng đinh metaizeau

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ========= ĐƯỜNG HOÀNG LƯƠNG NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY KÍN CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY BẰNG ĐINH METAIZEAU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ========= ĐƯỜNG HOÀNG LƯƠNG NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY KÍN CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY BẰNG ĐINH METAIZEAU Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Trần Đình Chiến PGS.TS. Nguyễn Thái Sơn HÀ NỘI - 2023 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới: PGS.TS. Trần Đình Chiến - Nguyên chủ nhiệm bộ môn CTCH - Học viện Quân Y. PGS.TS. Nguyễn Thái Sơn - Nguyên Giám đốc Bệnh viện đa khoa Đức Giang. Những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi, dạy bảo tận tâm tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành bản luận án này. Xin trân trọng cảm ơn các thầy: GS.TS. Nguyễn Tiến Bình, PGS.TS Vũ Nhất Định, PGS.TS. Đặng Hoàng Anh, PGS.TS. Phạm Đăng Ninh. Các thầy đã đóng góp những ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành bản luận án này. Xin cảm ơn Ban giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ môn CTCH học viện Quân Y đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong suốt thời gian học nghiên cứu sinh và hoàn thành bản luận án. Xin cảm ơn Ban giám đốc, khoa Chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn đã cho phép, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã tin tưởng tôi, giúp đỡ tôi, cho tôi cơ hội được thực hiện luận án này. Cuối cùng tôi xin trân trọng biết ơn và gửi những tình cảm yêu quý nhất tới: vợ, con và những người thân trong gia đình tôi, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ở bên tôi những lúc khó khăn nhất, chia sẻ động viên, khích lệ tôi trong suốt những năm tháng học tập và hoàn thành bản luận án này. Hà Nội, ngày 1 tháng 3 năm 2023 ĐƯỜNG HOÀNG LƯƠNG LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Tất cả các số liệu, nhận xét và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hà Nội, ngày 1 tháng 3 năm 2023 Tác giả luận án Đường Hoàng Lương MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình Tran ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY...............................................................................................................3 1.1.1. Đầu trên xương cánh tay................................................................3 1.1.2. Đặc điểm về phần mềm đầu trên xương cánh tay..........................6 1.1.3. Liên quan giải phẫu đầu trên xương cánh tay.................................6 1.1.4. Cấp máu cho đầu trên xương cánh tay...........................................7 1.1.5. Thần kinh vùng đầu trên xương cánh tay.......................................8 1.1.6. Biên độ vận động khớp vai.............................................................9 1.2. PHÂN LOẠI GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY........10 1.2.1. Đặc điểm tổn thương giải phẫu gãy đàu trên xương cánh tay......10 1.2.2. Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay.........................................11 1.3. ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY.............16 1.3.1. Điều trị bảo tồn.............................................................................16 1.3.2. Điều trị phẫu thuật........................................................................16 1.3.3. Các phương pháp phẫu thuật........................................................18 1.4. KẾT HỢP XƯƠNG BẰNG ĐINH METAIZEAU..............................21 1.4.1. Lịch sử của phương pháp.............................................................21 1.4.2. Nguyên lý của phương pháp.........................................................23 1.4.3. Cơ sinh học của đinh Metaizeau...................................................25 1.5. NGHIÊN CỨU, SỬ DỤNG ĐINH ĐÀN HỒI....................................31 1.5.1. Trên thế giới.................................................................................31 1.5.2. Ở Việt Nam...................................................................................33 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........36 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.............................................................36 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................37 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................37 2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu....................................................37 2.2.3. Chọn cỡ mẫu thuận tiện................................................................39 2.2.4. Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu.................................................39 2.3. QUY TRÌNH.......................................................................................41 2.3.1. Cơ sở hoàn thiện quy trình kỹ thuật.............................................41 2.3.2. Đề xuất quy trình kỹ thuật mổ kết xương cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng đinh đàn hồi Metaizeau........................................42 2.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ........................................................................53 2.4.1. Đánh giá tính khả thi quy trình điều trị........................................53 2.4.2. Đánh giá kết quả điều trị..............................................................54 2.5. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU......................................................60 2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...................................................60 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................63 3.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU..........................63 3.1.1. Tuổi và giới.................................................................................63 3.1.2. Nguyên nhân gãy xương...............................................................63 3.1.3. Cơ chế gãy xương.........................................................................64 3.1.4. Phân loại mức gãy cổ PT xương cánh tay theo Neer CS..............65 3.1.5. Cấp cứu ở y tế cơ sở.....................................................................66 3.1.6. Tổn thương phối hợp....................................................................66 3.2. KẾT QUẢ THỰC HIỆN QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ.............................67 3.2.1. Phương pháp vô cảm....................................................................67 3.2.2. Thời điểm phẫu thuật....................................................................68 3.2.3. Kỹ thuật sử dụng đinh Metaizeau nắn chỉnh và vị trí rạch da......68 3.2.4. Kỹ thuật........................................................................................69 3.2.5. Đinh Metaizeau liên quan đến đường kính ống tủy........................69 3.2.6. Liên quan giữa kỹ thuật sử dụng đinh và nhóm tuổi....................70 3.2.7. Liên quan giữa kỹ thuật kết hợp xương và bên tay tổn thương....71 3.2.8. Liên quan giữa kỹ thuật kết hợp xương và phân loại gãy theo Neer...71 3.2.9. Kết hợp xương liên quan đến kết quả nắn chỉnh..........................73 3.2.10. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật liên quan và loại gãy.........74 3.2.11. Số lần chụp C-arm......................................................................74 3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ..........................................................................75 3.3.1. Kết quả gần...................................................................................75 3.3.2. Kết quả xa.....................................................................................80 3.3.3. Kết quả chung...............................................................................88 3.3.4. Biến chứng muộn.........................................................................90 3.4. KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ QUY TRÌNH KỸ THUẬT...........................90 3.4.1. Kết quả qui trình kỹ thuật.............................................................90 3.4.2. Kỹ thuật nắn chỉnh và kết hợp xương..........................................91 3.4.3. Kỹ thuật dùng đinh Metaizeau.....................................................92 3.4.4. Qui trình tập luyện........................................................................93 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................94 4.1. LỰA CHỌN ĐINH METAIZEAU TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY................................................94 4.2. QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY BẰNG ĐINH METAIZEAU..................97 4.2.1. Tuổi, giới của nhóm nghiên cứu...................................................99 4.2.2. Lựa chọn loại gãy và chỉ định điều trị........................................101 4.2.3. Lựa chọn phương pháp vô cảm và thời điểm phẫu thuật...........103 4.2.4. Đinh Metaizeau và thiết bị dụng cụ hỗ trợ phẫu thuật...............105 4.2.5. Tư thế người bệnh trên bàn mổ, màn tăng sáng.........................106 4.2.6. Tạo đường vào ống tủy...............................................................108 4.2.7. Nắn chỉnh và kết xương..............................................................109 4.2.8. Tập luyện phục hồi chức năng sau mổ.......................................112 4.3. XỬ LÝ, KHÓ KHĂN VÀ BIẾN CHỨNG TRONG PHẪU THUẬT.....................................................................................................115 4.3.1. Xuyên thủng thành xương bên đối diện.....................................115 4.3.2. Đinh luồn không vào được ống tủy của đoạn xương bên đối diện.. 115 4.3.3. Đầu đinh chọc thủng chỏm xương cánh tay...............................115 4.4. ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA QUY TRÌNH KỸ THUẬT.....................116 4.4.1. Ưu điểm......................................................................................116 4.4.2. Nhược điểm................................................................................118 4.5. KẾT QUẢ ỨNG DỤNG QUI TRÌNH ĐIỀU TRỊ.............................119 4.5.1. Liền vết mổ.................................................................................119 4.5.2. Liền xương.................................................................................120 4.5.3. Thời gian phẫu thuật...................................................................120 4.5.4. Kết quả phục hồi chức năng.......................................................121 4.5.5. Kết quả chung.............................................................................122 4.6. VỀ ƯU ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA KỸ THUẬT...................................123 4.7. VỀ ỨNG DỤNG KỸ THUẬT TẠI CÁC CƠ SỞ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH.........................................................................123 4.8. NHỮNG HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN..............................................124 KẾT LUẬN..................................................................................................125 KIẾN NGHỊ.................................................................................................127 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ 1 BN 2 CPTXCT 3 CLVT Chụp cắt lớp vi tính 4 CTCH Chấn thương chỉnh hình 5 ĐTXCT Đầu trên xương cánh tay 6 MĐL 7 PT 8 PTV Phẫu thuật viên 9 CĐN Cố định ngoài 10 CTSN Chấn thương sọ não 11 PHCN Phục hồi chức năng Bệnh nhân Cổ phẫu thuật xương cánh tay Mấu động lớn Phẫu thuật DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang 1.1. Liên quan giữa đường kính của đinh Metaizeau và độ đàn hồi.................27 1.2. Mối liên quan giữa khả năng chịu lực và đường kính của đinh Metaizeau ...............................................................................................................28 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi chức năng của Neer C.S. (1970)....57 2.2. Bảng tiêu chuẩn đánh giá theo Mayank V...............................................58 3.1. Phân loại theo tuổi và giới.......................................................................63 3.2. Nguyên nhân gãy xương.........................................................................63 3.3. Cơ chế gãy xương theo giới tính.............................................................64 3.4. Phân loại mức gãy theo tiêu chuẩn Neer CS............................................65 3.5. Các phương pháp cấp cứu ở y tế cơ sở....................................................66 3.6. Tổn thương kết hợp................................................................................66 3.7. Thời điểm phẫu thuật ............................................................................68 3.8. Kỹ thuật sử dụng đinh Metaizeau nắn chỉnh ổ gãy...................................69 3.9. Liên quan giữa đường kính đinh và đường kính ống tuỷ..........................69 3.10. Liên quan giữa đường kính đinh và nhóm tuổi.........................................70 3.11. Liên quan giữa kỹ thuật KHX và tay gãy xương......................................71 3.12. Kỹ thuật KHX theo phân loại gãy...........................................................71 3.13. Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và kỹ thuật KHX.................................73 3.14. Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và loại gãy.......................................74 3.15. Liên quan giữa số lần chụp C-arm và loại gãy.........................................74 3.16. Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và phân loại gãy..................................76 3.17. Thời gian nằm viện.................................................................................79 3.18. Thời gian có can xương bắc cầu..............................................................79 3.19. Phân loại theo thời gian kiểm tra kết quả xa. ...........................................80 Bảng Tên bảng Trang 3.20. Kết quả liền xương ổ gãy. ......................................................................81 3.21. Liên quan giữa kết quả liền xương và loại gãy. .......................................81 3.22. Kết quả điểm đánh giá mức độ đau tại khớp vai. .....................................82 3.23. Phân loại theo kết quả chức năng khớp vai..............................................82 3.24. Kết quả điểm đánh gía biên độ vận động khớp vai...................................83 3.25. Kết quả phục hồi biên độ vận động khớp vai. .........................................84 3.26. Kết quả đánh giá điểm chức năng chi theo Neer C.S...............................85 3.27. Đánh giá về chức năng chi gãy. ..............................................................86 3.28. Kết quả điểm về phục hồi hình thể giải phẫu. ..........................................86 3.29. Kết quả phục hồi vận động khớp khuỷu .................................................87 3.30. Kết quả chung phục hồi chức năng khớp vai. ..........................................87 3.31. Kết quả chung .......................................................................................88 3.32. Liên quan giữa kết quả chung và tuổi. ....................................................88 3.33. Liên quan giữa kết quả chung và thời điểm phẫu thuật. ...........................89 3.34. Liên quan giữa kết quả chung và kết quả nắn chỉnh.................................89 3.35. Liên quan giữa kêt quả chung và loại gãy................................................90 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang 3.1. Phương pháp vô cảm .............................................................................67 3.2. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy sau đóng đinh...................................................75 3.3. Kỹ thuật đóng đinh và nắn chỉnh ổ gãy ...................................................92 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 1.6. 1.7. Tên hình Trang Trục giải phẫu đầu trên xương cánh tay..................................................3 Xương cánh tay và xương vai.................................................................5 Mạch máu nuôi dưỡng đầu trên xương cánh tay.....................................8 Các tư thế vận động khớp vai..................................................................9 Phân loại gãy ĐTXCT theo AO............................................................11 Phân loại Neer đối với gãy đầu trên xương cánh tay............................14 Minh họa bốn phần của đầu trên xương cánh tay trong bảng phân loại gãy xương của Neer........................................................................15 1.8. Đinh Metaizeau.....................................................................................28 1.9. Chiều dài đầu cong của đinh Metaizeau................................................31 2.1. Đo kích thước ống tuỷ trên CT..............................................................38 2.2. Bàn mổ để nắn chỉnh chi trên................................................................39 2.3. Chụp máy C-arm...................................................................................40 2.4. Phần đầu đinh Metaizeau......................................................................40 2.5. Bộ dụng cụ đóng đinh...........................................................................41 2.6. Thì nắn chỉnh dưới C-arm.....................................................................44 2.7. Rạch da cho phẫu thuật xuyên đinh Metaizeau.....................................45 2.8. Dùng dùi nhọn xác định vị trí mở thành xương dưới C-arm.................46 2.9. Đóng đinh Metaizeau thứ nhất qua ổ gãy dưới C-arm..........................47 2.10. Đóng đinh Metaizeau thứ hai dưới C-arm.............................................49 2.11. Đóng đinh Metaizeau thứ 3 dưới C -arm.............................................50 2.12. Cắt đinh kiểm tra dưới C-arn.................................................................51 3.1. Kỹ thuật kết hợp xuơng bằng 2 đinh Metaizeau với gãy loại III................72 3.2. Kỹ thuật kết hợp xuơng bằng 2 đinh Metaizeau, Neer IV....................73 3.3. BN gãy cổ PT Neer II kết hợp xuơng bằng 3 đinh Metaizeau..............77 3.4. Kỹ thuật kết hợp xuơng bằng 3 đinh Metaizeau, Neer IV....................77 3.5. Kết hợp xuơng đinh Metaizeau,vít xốp, Neer IV gãy ba phần.............78 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay là gãy ở chỗ tiếp nối giữa chỏm, mấu động lớn, mấu động nhỏ với thân xương. Gãy cổ phẫu thuật được xếp vào nhóm gãy đầu trên xương cánh tay, chiếm từ 4% - 10% tổng các gãy xương và do nhiều nguyên nhân như tai nạn giao thông, tai nạn trong lao động, sinh hoạt, luyện tập thể thao [1], [2]. Loại gãy này gặp ở mọi lứa tuổi trong đó người già và thanh thiếu niên chiếm một tỷ lệ đáng kể. Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay là loại gãy xương gần khớp, nắn chỉnh và cố định rất khó khăn. Điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay không tốt sẽ để lại di chứng ảnh hưởng tới chức năng khớp vai. Đối với những trường hợp gãy không di lệch hoặc gãy có di lệch ít thì điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh bó bột ngực vai cánh bàn tay hoặc cố định bằng áo Desault, nhưng do thời gian bất động lâu nên ảnh hưởng nhiều đến vận động khớp vai và sinh hoạt của bệnh nhân… Phương pháp điều trị phẫu thuật kết xương được áp dụng phổ biến ở các cơ sở là mở ổ gãy nắn chỉnh và kết hợp xương bằng nẹp vít, nẹp khóa, đinh nội tuỷ có chốt, găm chùm đinh Kirschner...Các phương pháp kết xương này đều có nhược điểm là phải mở ổ gãy, chấn thương phần mềm nhiều và có nguy cơ gây thương tổn thần kinh mũ, tổn thương chóp xoay, nhiễm khuẩn và chậm liền xương…[3], [4], [5]. Để khắc phục những nhược điểm của mổ mở, một số tác giả chủ trương áp dụng phẫu thuật ít xâm lấn, nắn chỉnh kín dưới màn huỳnh quang tăng sáng và cố định ổ gãy bằng đinh Rush, đinh Ender hoặc đinh Metaizeau… Kết xương bằng đinh Metaizeau là phương pháp kết xương dựa trên nguyên lý ba điểm tỳ, cân bằng lực do hai đinh được luồn đối xứng với nhau trong ống tủy đã tạo nên một hệ thống cố định ổ gãy xương hoàn toàn không cứng nhắc mà có tính đàn hồi, tạo thuận lợi cho quá trình liền xương. Kiểu kết xương này cho thấy nhiều ưu điểm hơn so với mổ mở vì không phải bộc lộ ổ 2 gãy, không gây tổn thương phần mềm nhiều, ít mất máu, hạn chế sử dụng kháng sinh, thời gian nằm viện ngắn, tạo ra được hệ thống kết xương vững theo ý muốn nhờ kiểm soát dưới màn tăng sáng, liền xương nhanh [6], [7], [8]. Trên thế giới đã có một số tác giả giới thiệu về quy trình kỹ thuật đóng đinh Metaizeau không mở ổ gãy điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay. Tuy nhiên chưa có một quy trình kỹ thuật nào thống nhất được áp dụng cho mọi trường hợp. Mỗi quy trình, kỹ thuật đều có ưu điểm, nhược điểm riêng và còn một số điểm chưa được rõ như kỹ thuật đóng đinh qua ổ gãy và luồn đinh trong ống tủy, kỹ thuật nắn chỉnh, sử dụng đinh, cách cố định đầu đinh vào vùng hành xương... [9], [10]. Trong những năm gần đây ở Việt Nam, một số Bệnh viện đã triển khai điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng phương pháp nắn chỉnh kín kết hợp đóng đinh Metaizeau và thu được kết quả rất khả quan. Tuy nhiên qua tìm hiểu chúng tôi thấy các nghiên cứu này mới tập trung vào đánh giá kết quả điều trị, chưa chú ý xây dựng quy trình kỹ thuật một cách hệ thống, bài bản và chi tiết để có thể áp dụng dễ dàng. Còn nhiều vấn đề chưa thống nhất như chỉ định cho loại gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay nào, kỹ thuật nắn chỉnh kín dưới màn tăng sáng và tư thế chụp làm sao để đạt hiệu quả, đường vào của đinh, cách đưa đinh vào ống tủy như thế nào để đinh không bị kẹt và gây di lệch mở góc… Xuất phát từ những yêu cầu của thực tiễn khi áp dụng lâm sàng, chúng tôi triển khai thực hiện đề tài: “Nghiên cứu quy trình kỹ thuật điều trị phẫu thuật gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng đinh Metaizeau”, với hai mục tiêu: 1. Đánh giá quy trình kỹ thuật điều trị gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng đinh Metaizeau. 2. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng đinh Metaizeau. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY. 1.1.1. Đầu trên xương cánh tay Đầu trên của xương cánh tay bao gồm có chỏm xương cánh tay, cổ giải phẫu, mấu động lớn, mấu động bé và cổ phẫu thuật [11]. Chỏm xương cánh tay hình bán cầu ngửa lên trên, nhìn vào trong và hơi ngả ra sau khoảng 30 độ, được bao bọc bằng một lớp sụn tới tận sát cổ giải phẫu. Nối với thân xương bằng cổ phẫu thuật, khớp với ổ chảo xương vai. Chỏm tiếp với phần còn lại của đầu trên bởi một chỗ thắp hẹp gọi là cổ giải phẫu. Cổ giải phẫu là chỗ tiếp giáp giữa chỏm và mấu động trục của chỏm và cổ phẫu thuật hợp với trục của thân xương một góc130-135 độ. Hình 1.1. Trục giải phẫu đầu trên xương cánh tay * Nguồn: theo John A.H. (2015) [12] 4 - Cổ phẫu thuật nối tiếp giữa chỏm, mấu động lớn và nhỏ với thân xương. Trên lâm sàng giới hạn cổ phẫu thuật không rõ ràng. Đây là vị trí thưa xương nặng ở tuổi già do đó hay gặp gãy xương ở người già. - Ổ chảo là một hõm khớp hình bầu dục, phình to ở phía dưới hơi lõm (lõm lòng chảo). Ổ chảo rất nông và nhỏ so với chỏm xương cánh tay. - Sụn viền: Do chỏm xương cánh tay thì to mà ổ chảo thì nông nên có sụn viền bao quanh làm tăng sự tiếp xúc giữa chỏm và ổ chảo. - Phía ngoài chỏm và cổ giải phẫu có: + Mấu động bé: Ở trong có cơ dưới vai bám. + Mấu động lớn: Ở ngoài cơ các gân cơ trên gai, dưới gai và cơ tròn bé bám. + Giữa hai mấu động là rãnh gian củ có gân của đầu dài cơ nhị đầu cánh tay đi qua. - Rãnh gian cũ: Chạy dài tới mặt trước trong của thân xương và có hai bờ. + Bờ trong: Là mào củ bé đi từ mấu động bé tới mặt trước trong xương cánh tay, có cơ tròn to bám. Trước đó, trong rãnh có cơ lưng rộng bám. + Bờ ngoài: Là mào củ lớn đi từ mấu động lớn tới bờ trước xương cánh tay, có cơ ngực to bám. 5 Hình 1.2. Xương cánh tay và xương vai * Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2007)) [13] 6 1.1.2. Đặc điểm về phần mềm đầu trên xương cánh tay - Bao khớp và dây chằng đầu trên xương cánh tay: + Bao khớp phía trên bọc quanh ổ chảo khớp vai, phía dưới bọc quanh đầu trên xương cánh tay (nửa trên cổ khớp, nửa dưới cổ phẫu thuật cách sụn độ 1cm). Bao khớp rộng và lỏng lẻo, khi bao khớp bị hở (không còn là môi trường chân không trong khớp) ta có thể kéo rộng ra khoảng 2cm. Ở sau có các cơ tăng cường, ở trên có các vòm cùng quạ án ngữ. Nhưng ở trước thì bao khớp mỏng cần phải có các dây chằng đến tăng cường. + Dây chằng quạ cánh tay: Là một thớ dày và chắc, không xen vào chỗ bám của bao khớp từ mỏm quạ bám vào mấu động lớn, mấu động bé. + Dây chằng ổ chảo cánh tay có 3 dây chằng đó là:  Dây chằng trên: Từ ổ chảo tới đầu trên mấu động bé.  Dây chằng giữa: Từ vành trên ổ chảo tới nền mấu động bé  Dây chằng dưới: Đi từ vành trước ổ chảo tới phía dưới cổ phẫu thuật. Dây chằng này chắc và dày hơn hai dây chằng kia. + Giữa hai mấu động có đầu dài của gân cơ nhị đầu chạy dọc qua. Có các thớ ngang dính vào hai mép rãnh gân cơ nhị đầu, cố định gân. + Điểm yếu của bao khớp ở phía trước khớp vai ở giữa dây chằng giữa và dây chằng dưới, vì thế khi gãy cổ phẫu thuật kèm sai khớp vai ra trước chỏm xương thường đi qua chỗ này [14]. 1.1.3. Liên quan giải phẫu đầu trên xương cánh tay Ở đầu trên cánh tay bắt đầu từ bờ trên chỗ bám tận của cơ ngực lớn đến chỗ bám tận của cơ delta và lồi củ delta. Cấu trúc mạch thần kinh chính của vùng này bao gồm: Động mạch, tĩnh mạch cánh tay, thần kinh quay, thần kinh 7 giữa, thần kinh trụ, tĩnh mạch nền, tất cả nằm trong thân xương và tách biệt khỏi thân xương bởi cơ quạ cánh tay. Các cơ bám vào xương trong vùng này có cơ ngực lớn (bám tận mép ngoài của rãnh gian củ), cơ tròn lớn (bám tận đáy rãnh gian củ), cơ tròn lớn và cơ lưng rộng (bám tận mép trong rãnh gian củ), nguyên ủy của đầu dài cơ tam đầu. 1.1.4. Cấp máu cho đầu trên xương cánh tay 1.1.4.1. Động mạch Động mạch dưới đòn chui qua khe giữa xương đòn và xương sườn số một đổi tên thành động mạch nách. Cả hai động mạch này khi đi qua vùng vai đã cho ra rất nhiều nhánh tiếp nối với nhau tạo thành vòng nối quanh cổ phẫu thuật xương cánh tay và vòng nối quanh xương bả vai. Các động mạch nuôi vùng cổ phẫu thuật và chỏm bao gồm [15], [16]: + Động mạch mũ trước cũng như động mạch mũ sau là ngành của thân động mạch mũ đi vòng phía trước cổ phẫu thuật tiếp nối với nhánh sau của động mạch mũ tạo nên vòng mạch quanh cổ phẫu thuật xương cánh tay. Do đó khi mổ mở để tiếp cận với ổ gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay gây tổn thương động mạch mũ cánh tay trước, nguồn nuôi dưỡng quan trọng, mổ kín nắn chỉnh sẽ bảo vệ được động mạch này. + Động mạch nuôi đầu xương: tách ra từ động mạch mũ trước đi ngược lên trên giữa rãnh liên mấu động, chạy song song theo bờ ngoài đầu dài cơ nhị đầu khi gặp mấu động lớn thì đi vào trong xương là động mạch cung cấp máu cho đầu trên xương cánh tay. + Động mạch mũ sau: tách từ thân động mạch mũ đi cùng dây thần kinh mũ qua tứ giác Velpeau vòng quanh phía sau cổ phẫu thuật xương cánh tay để phân nhánh vào đầu trên xương cánh tay và cơ Delta, cấp máu cho phần nhỏ phía sau của đầu trên xương cánh tay và phần sau của mấu động lớn.