Tài liệu Luận án nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả dẫn lưu nang giả tụy qua thành dạ dày dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ===***=== NGÔ PHƯƠNG MINH THUẬN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ DẪN LƯU NANG GIẢ TỤY QUA THÀNH DẠ DÀY DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI SOI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2023 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ===***=== NGÔ PHƯƠNG MINH THUẬN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ DẪN LƯU NANG GIẢ TỤY QUA THÀNH DẠ DÀY DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM NỘI SOI Chuyên ngành : Nội Tiêu Hóa Mã số : 62 72 01 43 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: 1. TS.BS. DƯƠNG MINH THẮNG 2. PGS.TS. NGUYỄN THÚY VINH HÀ NỘI - 2023 i LỜI CAM ĐOAN Đây là công trình nghiên cứu do tôi thực hiện. Các số liệu và kết quả nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi thu thập số liệu nghiên cứu, không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Ngô Phương Minh Thuận ii LỜI CẢM ƠN Tôi xin được bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc đến Đảng ủy – Ban Giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Viện Nghiên cứu Khoa học Y dược lâm sàng 108 và Bệnh viện Chợ Rẫy đã cho phép và tạo điều kiện cho tôi được thực hiện chương trình nghiên cứu sinh này. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn và kính trọng sâu sắc đến TS. BS. Dương Minh Thắng, PGS.TS. Nguyễn Thúy Vinh, là người Thầy hướng dẫn đã luôn tận tình chỉ bảo tôi trong việc truyền đạt kiến thức, kinh nghiệm nghiên cứu, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện và nghiêm khắc góp ý kiến, chỉnh lý trong suốt quá trình hoàn thành luận án. Xin được trân trọng cảm ơn, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Nội tiêu hóa đã tạo nhiều điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành nhiệm vụ và chương trình học tập. Trong suốt quá trình nghiên cứu thực hiện luận án, tôi cũng nhận được sự động viên, giúp đỡ và đóng góp ý kiến của các Thầy, Cô và các bạn đồng nghiệp. Xin được bày tỏ sự cảm ơn chân thành với những tình cảm và sự giúp đỡ tốt đẹp đó. Để thực hiện được luận văn này tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn đến bệnh nhân, người đã tình nguyện cho tôi lấy mẫu để nghiên cứu và tôi luôn cầu chúc sức khỏe cho họ. Và, cho phép tôi được coi luận án này như một món quà tinh thần tặng những người thân yêu của gia đình, các thầy cô giáo, đồng nghiệp và bạn bè vô cùng quý mến của tôi. Ngô Phương Minh Thuận iii MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU LIÊN QUAN VÀ SINH LÝ TỤY ...................... 3 1.1.Giải phẫu liên quan của tuyến tụy............................................................... 3 1.2. Sinh lý học tuyến tụy ................................................................................. 4 2. NGUYÊN NHÂN, GIẢI PHẪU BỆNH VÀ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NANG GIẢ TỤY. ............................................................................................. 5 2.1. Nguyên nhân hình thành nang giả tụy ....................................................... 6 2.2. Cơ chế bệnh sinh tạo nang giả tụy ............................................................. 7 2.2.1. Nang giả tụy do viêm tụy cấp ................................................................. 7 2.2.2. Nang giả tụy do viêm tụy mạn .............................................................. 7 2.2.3. Nang giả tụy do chấn thương và sau phẫu thuật ..................................... 8 2.2.4. Nang giả tụy do ung thư tụy.................................................................... 8 2.3. Giải phẫu bệnh lý và đặc điểm của nang giả tụy ....................................... 8 2.3.1. Hình ảnh đại thể của nang giả tụy ........................................................... 8 2.3.2. Vi thể ..................................................................................................... 10 2.4. Chẩn đoán phân biệt nang giả tụy ............................................................ 10 2.4.1. Nang hoại tử tụy .................................................................................... 10 2.4.2. Nang tuyến tụy ...................................................................................... 11 3. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, PHÂN LOẠI VÀ DIỄN TIẾN NANG GIẢ TỤY......................................................................................................... 12 3.1. Triệu chứng lâm sàng nang giả tụy .......................................................... 12 3.2. Các xét nghiệm về huyết học và sinh hóa ................................................ 14 3.3. Chẩn đoán hình ảnh .................................................................................. 15 3.3.1. Siêu âm ổ bụng ...................................................................................... 15 iv 3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính ............................................................................... 16 3.3.3. Chụp cộng hưởng từ .............................................................................. 17 3.3.4. Nội soi mật tụy ngược dòng .................................................................. 18 3.3.5. Siêu âm nội soi ...................................................................................... 18 3.3.6. Hình ảnh gián tiếp qua nội soi dạ dày - tá tràng ................................... 19 3.5. Phân loại nang giả tụy. ............................................................................. 20 3.5.1. Phân loại nang giả tụy theo nguyên nhân bệnh sinh ............................. 20 3.5.2. Phân loại nang giả tụy theo giải phẫu bệnh .......................................... 21 3.6. Diễn tiến và biến chứng của nang giả tụy ................................................ 22 3.6.1. Diễn tiến của nang giả tụy..................................................................... 22 3.6.2. Biến chứng của nang giả tụy ................................................................ 22 4. ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY ...................................................................... 24 4.1. Điều trị bảo tồn......................................................................................... 24 4.2. Điều trị bằng phẫu thuật ........................................................................... 25 4.2.1. Phẫu thuật dẫn lưu dịch nang ra ngoài .................................................. 25 4.2.2. Phẫu thuật dẫn lưu dịch nang vào trong................................................ 25 4.2.3. Cắt nang giả tụy .................................................................................... 27 4.2.4. Phẫu thuật nội soi .................................................................................. 27 4.3. Dẫn lưu NGT qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính ổ bụng....................................................................................................... 28 4.4. Dẫn lưu nang giả tụy qua nội soi tiêu hóa trên. ....................................... 29 4.4.1. Dẫn lưu nang giả tụy xuyên thành dạ dày-tá tràng bằng máy nôi soi nhìn thẳng (không có hướng dẫn của siêu âm) ............................................... 29 4.4.2. Dẫn lưu NGT qua nội soi mật tụy ngược dòng..................................... 31 5. Dẫn lưu nang giả tụy dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi......................... 31 5.1. Nguyên lý và lịch sử của siêu âm nội soi................................................. 31 5.2. Chỉ định và chống chỉ định dẫn lưu NGT qua siêu âm nội soi ................ 32 v 5.3. Phân loại kỹ thuật dẫn lưu nang giả tụy qua siêu âm nội soi ................... 33 5.3.1. Kỹ thuật siêu âm nội soi kết hợp với nội soi qui ước ........................... 33 5.3.1. Kỹ thuật siêu âm nội soi một bước ....................................................... 33 5.4. Quy trình kỹ thuật dẫn lưu NGT qua siêu âm nội soi [44], [71] ............. 33 5.5. Các tai biến và biến chứng của thủ thuật. ................................................ 35 5.5.1. Chảy máu tiêu hóa ................................................................................. 35 5.5.2. Nhiễm trùng .......................................................................................... 36 5.5.3. Thủng vào khoang sau phúc mạc .......................................................... 36 5.6. Kết quả của các nghiên cứu trong và ngoài nước .................................... 36 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 38 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 38 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh ........................................................................... 38 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 38 2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 39 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 39 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: .............................................................................. 39 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ........................................................................ 39 2.2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu ............................................................. 41 2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu ......................................................................... 50 2.2.6. Phân tích và xử lý số liệu ...................................................................... 55 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu .............................................................................. 55 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 57 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ................... 57 3.1.1. Đặc điểm về giới ................................................................................... 57 3.1.2. Đặc điểm về tuổi ................................................................................... 57 3.1.3. Phân bố nhóm tuổi theo giới tính .......................................................... 58 3.1.4. Phân bố theo nghề nghiệp ..................................................................... 58 vi 3.1.5. Các nguyên nhân của nang giả tụy........................................................ 59 3.2. LÂM SÀNG & CẬN LÂM SÀNG NANG GIẢ TỤY .......................... 60 3.2.1. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................ 60 3.2.2. Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng ...................................................... 60 3.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH NANG GIẢ TỤY ............ 65 3.3.1. Siêu âm bụng ......................................................................................... 65 3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng ................................................................... 67 3.3.3. Siêu âm nội soi ...................................................................................... 69 3.4. KẾT QUẢ DẪN LƯU NGT QUA SANS ............................................. 74 3.4.1. Kết quả về kỹ thuật dẫn lưu NGT qua SANS ....................................... 74 3.4.2. Kết quả về điều trị thành công về lâm sàng .......................................... 75 3.4.3. Đặc điểm về kỹ thuật............................................................................. 76 3.4.4. Tai biến, biến chứng của thủ thuật ........................................................ 79 3.4.4. Tác dụng phụ không mong muốn sau thủ thuật .................................... 80 3.4.5. Thời gian nằm viện sau thủ thuật .......................................................... 81 3.4.6. Thời gian đặt stent hay thời gian rút stent sau thủ thuật ...................... 81 3.4.7. Tái phát nang giả tụy và phương thức điều trị ...................................... 82 3.5. MỐI LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ DẪN LƯU .................................... 83 3.5.1. Mối liên quan giữa kích thước nang / CLVT và thời gian rút stent ..... 83 3.5.2. Mối liên quan giữa nguyên nhân và thời gian rút stent ........................ 84 3.5.3. Mối liên quan tính chất dịch NGT/SANS và thời gian rút stent........... 84 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 85 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU .............................. 85 4.1.1. Tuổi và giới tính .................................................................................... 85 4.1.2. Nguyên nhân gây nang giả tụy.............................................................. 87 4.2. LÂM SÀNG VÀ CẬN LẬM SÀNG NANG GIẢ TỤY ......................... 88 4.2.1. Đặc điểm lâm sàng nang giả tụy. .......................................................... 88 vii 4.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng nang giả tụy ................................................. 91 4.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH .......................................... 92 4.3.1. Siêu âm ổ bụng ...................................................................................... 92 4.3.2. Chụp cắt lớp vi tính ............................................................................... 94 4.3.3. Siêu âm nội soi ...................................................................................... 95 4.3.4. Nội soi dạ dày – tá tràng ....................................................................... 97 4.3.5. Kết quả xét nghiệm dịch nang giả tụy................................................... 98 4.4. KẾT QUẢ DẪN LƯU NANG GIẢ TỤY QUA SIÊU ÂM NỘI SOI ... 99 4.4.1. Tỷ lệ thành công về kỹ thuật ................................................................. 99 4.4.2. Tỷ lệ điều trị thành công về lâm sàng ................................................. 101 4.5. MỘT SỐ BÀN LUẬN VỀ MẶT KỸ THUẬT ..................................... 104 4.5.1. Số lượng, loại stent và vị trị đặt stent dẫn lưu nang giả tụy................ 104 4.5.2. Thời gian thực hiện thủ thuật. ............................................................. 107 4.6. BIẾN CHỨNG VÀ TÁC DỤNG PHỤ KHÔNG MONG MUỐN ....... 107 4.6.1. Biến chứng chung. .............................................................................. 107 4.6.2. Tác dụng phụ không mong muốn ....................................................... 110 4.7. THEO DÕI & ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY TÁI PHÁT...................... 111 4.7.1. Thời gian nằm viện ............................................................................. 111 4.7.2. Thời gian đặt stent ............................................................................... 112 4.7.3. Tái phát và kết quả điều trị nang giả tụy tái phát ................................ 113 KẾT LUẬN .................................................................................................. 115 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 117 DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ........................................................................... LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ........................................................... TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................ viii DANH MỤC TỪ KHÓA VÀ CHỮ VIẾT TẮT Viết tắt tiếng việt NGT Nang giả tụy NS Nội soi BN Bệnh nhân DD - TT Dạ dày - tá tràng SANS Siêu âm nội soi CLVT Chụp cắt lớp vi tính SAB Siêm âm bụng DL Dẫn lưu PP Phương pháp TT Thủ thuật CS Cộng sự BANC Bệnh án nghiên cứu KL Kim loại ĐK Đường kính KT Kích thước CĐHA Chẩn đoán hình ảnh OTH Ống tiêu hóa Stent Dụng cụ nhân tạo có dạng ống, dùng đặt qua các chỗ hẹp. ix Viết tắt tiếng Anh EUS Endoscopic Ultrasound (Siêu âm nội soi) MRI Magnetic Resonance Imaging (Cộng hưởng từ) MRCP Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (Chụp cộng hưởng từ mật tụy) ERCP Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi) PP Pancreatic Pseudocysts (Nang giả tụy) WON Walled-Off Necrosis (Nang hoại tử tụy) LAMS Lumen Apposing Metallic Stents (Stent kim loại tự nở áp thành) SEMS Self-expandle Metallic Stent (Stent kim loại tự nở) PCLs Pancreatic cystic lesions (Tổn thương dạng nang của tụy) IPMN Intraductal papillary mucinous neoplasms (U nhú tân sinh dạng nhầy trong lòng ống) MCN Mucinous Cystic Neoplasm (Tổn thương tân sinh dạng nang nhầy) SCA Serous Cystadenoma (U tân sinh dạng nang thanh dịch) x DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Các loại tổn thương dạng nang tuyến tụy thương gặp.................... 11 Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi .......................................................................... 57 Bảng 3.2. Phân bố nhóm tuổi theo giới tính ................................................... 58 Bảng 3.3. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp ...................................................... 58 Bảng 3.4. Nguyên nhân gây nang giả tụy ....................................................... 59 Bảng 3.5. Phân bố các triệu chứng lâm sàng .................................................. 60 Bảng 3.6. Kết quả các chỉ số Amylase máu, Amylase nước tiểu ................... 64 Bảng 3.7. Số lượng nang giả tụy trên siêu âm ổ bụng .................................... 65 Bảng 3.8. Kích thước nang giả tụy trên siêu âm ổ bụng ................................. 65 Bảng 3.9. Vị trí nang giả tụy trên siêu âm ổ bụng .......................................... 66 Bảng 3.10. Bản chất dịch trong nang giả tụy trên siêu âm ổ bụng ................. 66 Bảng 3.11. Số lượng nang giả tụy trên chụp CLVT ổ bụng ........................... 67 Bảng 3.12. Kích thước NGT trên chụp CLVT ổ bụng ................................... 68 Bảng 3.13. Vị trí NGT trên chụp CLVT ổ bụng ............................................. 68 Bảng 3.14. Số lượng nang giả tụy trên siêu âm nội soi .................................. 69 Bảng 3.15. Kích thước nang giả tụy trên siêu âm nội soi ............................... 70 Bảng 3.16. Vị trí nang giả tụy trên siêu âm nội soi ....................................... 70 Bảng 3.17. Đặc điểm dịch nang giả tụy trên siêu âm nội soi.......................... 71 Bảng 3.18. Dấu hiệu chèn ép của NGT vào thành dạ dày tá tràng trên nội soi thường và siêu âm nội soi ............................................................................... 71 Bảng 3.19. Kết quả xét nghiệm Dịch NGT ..................................................... 73 Bảng 3.20. Màu sắc dịch nang giả tụy ............................................................ 73 Bảng 3.21. Tỷ lệ thành công về kỹ thuật đặt dẫn lưu NGT qua SANS ......... 74 Bảng 3.22. Tỷ lệ thành công về điều trị .......................................................... 75 Bảng 3.23. Số lượng stent được đặt dẫn lưu ................................................... 76 xi Bảng 3.24. Loại stent được đặt dẫn lưu .......................................................... 77 Bảng 3.25. Vị trí stent được đặt dẫn lưu ......................................................... 77 Bảng 3.26. Thời gian thực hiện thủ thuật........................................................ 79 Bảng 3.27. Tỷ lệ biến chứng của thủ thuật ..................................................... 79 Bảng 3.28. Tác dụng phụ không mong muốn sau thủ thuật ........................... 80 Bảng 3.29. Thời gian nằm viện sau thủ thuật ................................................. 81 Bảng 3.30. Thời gian rút stent sau thủ thuật ................................................... 81 Bảng 3.31. Tái phát NGT và tái can thiệp sau thủ thuật ................................. 82 Bảng 3.32. Mối liên quan giữa kích thước nang và thời gian rút stent........... 83 Bảng 3.33. Mối liên quan giữa nguyên nhân NGT và thời gian rút stent....... 84 Bảng 3.34. Mối liên quan tính chất dịch của NGT với thời gian rút stent ..... 84 Bảng 4.1. Thành công về kỹ thuật dẫn lưu NGT có & không có SANS ...... 101 Bảng 4.2. Tổng kết và so sánh kết quả với các NC trên thế giới .................. 102 xii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu tuyến tụy [3]........................................................ 3 Hình. 1.2. Hình ảnh nang giả tụy trên siêu âm bụng ...................................... 16 Hình 1.3. Hình ảnh nang giả tụy trên CLVT .................................................. 17 Hình 1.4. Hình ảnh nang giả tụy trên chụp cộng hưởng từ (MRI) ................. 18 Hình 1.5. Hình ảnh Nang giả tụy và nang hoại tử tụy trên SANS ................. 19 Hình 1.6. Hình ảnh nang giả tụy đè vào dạ dày – tá tràng trên nội soi........... 20 Hình 1.7. Phân loại nang giả tụy theo Nealon và Walser ............................... 21 Hình 1.8. Phẫu thuật nối nang giả tụy với dạ dày ........................................... 26 Hình 1.9. Phẫu thuật nối bên bên - tụy hỗng tràng…………………………..27 Hình 1.10. Các bước tiến hành dẫn lưu NGT xuyên thành dạ dày qua nội soi ......................................................................................................................... 30 Hình 1.11. Các bước dẫn lưu nang giả tụy qua SANS ................................... 34 Hình 2.1. Các dụng cụ nội soi ......................................................................... 40 Hình 2.2. Hệ thống máy SANS đầu dò linear của Olympus và hệ thống C-arm ......................................................................................................................... 41 Hình 2.3. Máy siêu âm bụng GE LOGIQ S8 và máy chụp CLVT SIEMENS Somatom Defination AS ................................................................................. 41 Hình 2.4. Vị trí chọc khi nang giả tụy ở vị trí thân và đuôi tụy [79] .............. 44 Hình 2.5. Vị trí chọc khi nang giả tụy ở vị trí đầu tụy [79] ............................ 45 Hình 2.6. Chọc vào nang bằng kim FNA 19G và dây dẫn (guidewire) vào nang [42] ......................................................................................................... 46 Hình 2.7. Nong đường thông bằng ống thông dò và bóng [42] ...................... 47 Hình 2.8. Đặt 2 stent dẫn lưu vào nang (trên nội soi và trên Xquang) [42] .. 48 Hình 3.1. Hình ảnh 4 nang giả tụy trên chụp CLVT ổ bụng .......................... 67 Hình 3.2. Hình ảnh 01 nang giả tụy trên chụp CLVT ổ bụng ........................ 67 xiii Hình 3.3. NGT có dịch đồng nhất (A) và không đồng nhất (B) trên SANS... 69 Hình 3.4. NGT kích thước lớn đè đẩy vùng thân vị dạ dày trên nội soi thường và siêu âm nội soi. ........................................................................................... 72 Hình 3.5. Đặt 01 hoặc 02 stent nhựa hai đầu cong dẫn lưu NGT qua dạ dày 76 Hình 3.6. Sử dụng 02 Stent nhựa hai đầu cong và ống dẫn lưu mũi - nang ... 78 Hình 3.7. Sử dụng 2 Stent nhựa hai đầu cong dẫn lưu nang giả tụy............... 78 Hình 3.8. Hình ảnh biến chứng stent di lệch vào trong nang sau thủ thuật .... 80 xiv DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới tính trong nhóm nghiên cứu .......................... 57 Biểu đồ 3.2. Phân bố các nguyên nhân của nang giả tụy ................................ 59 Biểu đồ 3.3. Phân bố số lượng hồng cầu máu ................................................. 60 Biểu đồ 3.4. Phân bố số lượng bạch cầu máu ................................................. 61 Biểu đồ 3.5. Phân bố số lượng tiểu cầu máu ................................................... 61 Biểu đồ 3.6. Phân bố chỉ số Prothrombin Time (PT)...................................... 62 Biểu đồ 3.7. Phân bố chỉ số APTT .................................................................. 62 Biều đồ 3.8. Phân bố chỉ số INR ..................................................................... 63 Biểu đồ 3.9. Chỉ số Bilirubin TP máu ............................................................. 63 Biểu đồ 3.10. Chỉ số Bilirubin trực tiếp máu .................................................. 64 Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ thành công về kỹ thuật .................................................... 74 Biểu đồ. 3.12. Tỷ lệ điều trị thành công.......................................................... 75 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nang giả tụy (pancreatic pseudocysts) là một trong các nang thường gặp nhất trong các bệnh lý dạng nang của tụy. Tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng tần suất mắc nang giả tụy (NGT) chiếm tỷ lệ thấp. Thống kê trên thế giới cho biết tần suất mắc NGT chiếm khoảng: 0,5 - 1/100.000 dân [1]. Nguyên nhân chính gây NGT thường gặp nhất ở bệnh nhân sau viêm tụy cấp, viêm tụy mạn, chiếm tỷ lệ khoảng (90%). Các chấn thương vùng bụng [4],[14],[15] cũng gây biến chứng hình thành NGT chiếm tỷ lệ: 3-22%. Bên cạnh đó, NGT cũng có thể hình thành ở bệnh nhân sau phẫu thuật bụng, chiếm tỷ lệ dưới 20% trong tổng số các nguyên nhân gây NGT [4]. Theo phân loại Atlanta cải tiến năm 2012, định nghĩa NGT là ổ tụ dịch quanh tụy, hình thành sau viêm tụy cấp, hay đợt cấp của viêm tụy mạn. Thời gian hình thành NGT thường sau 4 tuần và khi đó NGT đã có vỏ nang hoàn chỉnh, dịch nang thường đồng nhất, không có hoặc có rất ít mô đặc trong nang [2]. Vách của nang giả tụy được tạo bởi mô xơ, mô hạt từ phúc mạc, từ mô sau phúc mạc hay từ lớp thanh mạc của các tạng kế cận. Nang giả tụy khác với các nang tụy thật là do không có lớp tế bào biểu mô trong thành nang [3],[4]. Phân biệt này rất quan trọng để định hướng điều trị đúng đắn Hiện nay, với sự phát triển không ngừng của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, đã giúp cho chẩn đoán cũng như can thiệp điều trị NGT ngày càng được tốt hơn. Về mặt sinh lý bệnh, với các nang giả tụy có kích thước nhỏ hơn 6 cm thường có khả năng tự khỏi, hoặc điều trị bảo tồn, không cần phải can thiệp điều trị [5]. Đối với các NGT có kích thước ≥ 6 cm, tồn tại trên 4 tuần hoặc có các biến chứng thì có chỉ định điều trị [6]. Ngày nay, các phương pháp điều trị NGT kích thước trên 6 cm phụ thuộc nhiều vào trang thiết bị và đội ngũ chuyên ngành. Các phương pháp bao gồm phẫu thuật, can thiệp tối thiểu (dẫn lưu qua da, dẫn lưu qua nội soi thông 2 thường, dẫn lưu dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi). Trong các thập kỷ 8090 của thế kỷ trước, với những nang giả tụy có kích thước lớn thì phần lớn phải phẫu thuật. Tuy nhiên, phương pháp phẫu thuật thường phức tạp, hậu phẫu nặng nề, do vậy không được lựa chọn nhiều trong điều trị NGT. Dẫn lưu nang qua da là một phương pháp điều trị thay thế với nhiều ưu điểm như: có thể bơm rửa nang thường xuyên, thay đổi ống dẫn lưu dễ dàng. Tuy nhiên, phương pháp này dễ gây phiền hà cho bệnh nhân, dẫn lưu không triệt để, tỷ lệ tái phát cao và cũng có các biến chứng sau điều trị [3], [44] Khi máy siêu âm nội soi chưa ra đời, dẫn lưu NGT xuyên thành dạ dày qua nội soi thông thường cũng được ghi nhận là một phương pháp điều trị cho bệnh nhân có NGT kích thước trên 6 cm. Tuy nhiên, phương pháp này cho hiệu quả không cao, dẫn lưu dịch nang không triệt để (do stent nhỏ) và vẫn có các biến chứng sau điều trị [7]. Siêu âm nội soi (Endoscopic Ultrasonography: EUS) là một kỹ thuật tiên tiến được ứng dụng trong nhiều chuyên ngành khác nhau và được áp dụng khá rộng rãi trong can thiệp nội soi điều trị. Dẫn lưu NGT xuyên thành dạ dày-tá tràng dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi (SANS) được thực lần đầu vào năm 1992, và từ đó cho đến nay phương pháp này được lựa chọn lựa đầu tiên trong điều trị NGT [8],[9]. Tại Việt Nam, điều trị NGT dưới hướng dẫn của SANS mới chỉ thực hiện tại một số bệnh viện lớn hay các trung tâm tiêu hóa lớn. Đây là một kỹ thuật khá hiện đại, đòi hỏi người thầy thuốc không chỉ thành thạo trong kỹ thuật nội soi can thiệp, mà cần phải có các kiến thức về siêu âm, cũng như định khu giải phẫu. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân nang giả tụy 2. Đánh giá kết quả, đặc điểm kỹ thuật và biến chứng của phương pháp dẫn lưu nang giả tụy qua thành dạ dày dưới hướng dẫn của siêu âm nội soi. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU LIÊN QUAN VÀ SINH LÝ TỤY 1.1. Giải phẫu liên quan của tuyến tụy Tụy là một tuyến màu xám hồng, dài 12 đến 15 cm, nặng 70-80g, chạy gần như ngang qua thành bụng sau từ phần xuống của tá tràng tới lách, ở sau dạ dày. Từ tá tràng đến lách, tụy nằm vắt ngang trước cột sống thắt lưng, hơi chếch lên trên và sang trái, một phần lớn ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang và một phần nhỏ ở tầng dưới. Do phát triển đi lên trong phía sau của mạc treo vị tràng, nên khi trưởng thành tụy nằm sau túi mạc nối và sau dạ dày, trong vùng thượng vị và vùng hạ sườn trái. Tụy hình giống một cái búa dẹt gồm 4 phần: Đầu, cổ, thân, và đuôi. Hình 1.1. Cấu trúc giải phẫu tuyến tụy [3] - Đầu tụy: Dẹt theo hướng trước sau, nằm trong vòng cung của tá tràng. Các bờ của đầu tụy bị bờ liền kề của tá tràng khía thành rãnh. Phần dưới trái của của đầu có một mỏm, gọi là mỏm móc, nhô lên trên và sang trái 4 ở sau các mạch mạc treo tràng trên. Đầu cùng với phần cố định của tá tràng tạo thành một khối có những liên quan chung. Mặt sau của đầu liên quan đến tĩnh mạch chủ dưới, phần tận cùng của của các tĩnh mạch thận. Mỏm móc nằm trước động mạch chủ. Ống mật chủ đào thành một rãnh ở mặt sau đầu tụy hoặc đi trong mô tụy. Mặt trước lúc đầu dính với đại tràng ngang bằng mô liên kết, sau đó trở thành nơi bám của mạc treo đại tràng ngang. Phần dưới chỗ dính được phủ bằng phúc mạc liên tiếp với lá dưới của mạc treo đại tràng ngang và tiếp xúc với hỗng tràng. - Chỗ tiếp xúc đầu tụy và thân tụy: Vùng này ở ngang mức khuyết tụy, dài khoảng 2 cm, còn gọi là cổ tụy. Mặt trước bờ phải cổ tụy có rãnh cho động mạch vị - tá tràng, mặt sau bờ trái có một khuyết sâu chứa tĩnh mạch mạc treo tràng trên và chỗ bắt đầu của tĩnh mạch cửa -Thân tụy: Chạy chếch sang trái và lên trên, hình lăng trụ tam giác có ba mặt (trước sau và dưới) và ba bờ (trên dưới và trước). Thân tụy nằm ở vị trí đốt sống lưng 1 và được bao phủ phía trước bởi 2 lá sau của mạc nối nhỏ, nó cũng liên quan tới đại tràng ngang. Động mạch đại tràng giữa tách ra từ đáy bờ dưới tụy, chạy giữa 2 lá của mạc treo đại tràng. - Đuôi tụy: Nằm ở mức đốt sống lưng 12 dài. Nó là phần di động nhiều nhất của tụy. Phần tận cùng của đuôi tụy liên quan mật thiết với rốn lách cùng động mạch và tĩnh mạch lách. Đuôi tụy được phủ bởi 2 lớp của mạc chằng lách thận. Như vậy xét trên phương diện giải phẫu ngoại khoa, tụy có thể chia có thể chia làm 2 phần cơ bản: Phần bên phải động mạch chủ là phần nguy hiểm - vùng bên trái dộng mạch chủ là vùng an toàn. 1.2. Sinh lý học tuyến tụy * Chức năng ngoại tiết: Mỗi ngày tụy bài tiết khoảng 1500 – 3000 ml dịch kiềm pH 7,8 – 8,5, chứa lượng lớn bicacbonate. Thành phần chính của dịch tụy là các men tiêu hoá, bao gồm: