Tài liệu Luận án điều trị mất vững trước khớp vai do tổn thương bankart qua nội soi

1 MÔÛ ÑAÀU ÑAËT VAÁN ÑEÀ Maát vöõng khôùp vai laø söï dòch chuyeån quaù möùc cuûa choûm so vôùi oå chaûo gaây ñau vai khi thöïc hieän caùc ñoäng taùc chuû ñoäng cuûa khôùp vai [30]. Maát vöõng khôùp vai gaây traät khôùp vai taùi hoài laø moät beänh lyù chaán thöông chi treân khaù phoå bieán taïi nöôùc ta vaø treân theá giôùi. Traät khôùp vai chieám 45% toång soá traät khôùp cuûa cô theå ngöôøi [29]. 90% beänh nhaân döôùi 20 tuoåi vaø 10-15% beänh nhaân treân 40 tuoåi sau laàn traät khôùp vai ñaàu tieân deã bò traät khôùp vai taùi hoài neáu khôùp vai maát vöõng [29]. Nguyeân nhaân gaây ra ña soá laø do chaán thöông theå thao, hoaëc do teù ngaõ trong tai naïn giao thoâng, tai naïn lao ñoäng hay sinh hoaït haèng ngaøy. Maát vöõng khôùp vai coù theå xaûy ra ôû phía tröôùc, phía döôùi, phía sau, hay ôû nhieàu höôùng. Trong ñoù, maát vöõng phía tröôùc chieám 85% [29]. Toån thöông chuû yeáu gaây maát vöõng phía tröôùc laø toån thöông phöùc hôïp suïn vieàndaây chaèng bao khôùp tröôùc goïi laø toån thöông Bankart chieám 97% [20]. Maát vöõng khôùp vai gaây traät khôùp vai taùi hoài neáu khoâng ñöôïc ñieàu trò ñuùng möùc seõ daãn ñeán ñau vai vaø maát chöùc naêng cuûa khôùp vai, aûnh höôûng ñeán khaû naêng taäp luyeän theå thao, lao ñoäng vaø sinh hoaït haøng ngaøy cuûa beänh nhaân. 2 Coù raát nhieàu phöông phaùp moå môû ñieàu trò toån thöông Bankart ñöôïc xem laø tieâu chuaån vaøng vôùi tyû leä maát vöõng taùi hoài thaáp < 10% [47], nhöng coù nhöôïc ñieåm gaây seïo xaáu vaø aûnh höôûng khoâng toát ñeán chöùc naêng vaø taàm vaän ñoäng cuûa khôùp vai. Hieän nay treân theá giôùi, vôùi söï phaùt trieån maïnh meõ cuûa ngaønh noäi soi khôùp, ñaëc bieät laø noäi soi khôùp vai, caùc phaãu thuaät vieân ñaõ nghieân cöùu vaø hieåu bieát saâu hôn veà toån thöông Bankart: sinh beänh hoïc vaø caùc toån thöông keøm theo trong maát vöõng khôùp vai; töø ñoù, phaùt trieån kyõ thuaät noäi soi khôùp vai ñieàu trò toån thöông Bankart hieäu quaû vôùi nhieàu öu ñieåm hôn so vôùi caùc phöông phaùp moå môû tröôùc ñaây veà maët thaåm myõ, chöùc naêng vaø trôû laïi taäp luyeän theå thao. Taïi nöôùc ta, moå môû ñaõ ñöôïc öùng duïng hieäu quaû trong ñieàu trò toån thöông Bankart hay beänh lyù traät khôùp vai taùi hoài vaø ñaõ ñöôïc baùo caùo nhö phöông phaùp Latarjet, Bankart-Jobe [8],[14]. Taïi Beänh vieän Chaán Thöông Chænh Hình TP.HCM, noäi soi khôùp vai môùi ñöôïc öùng duïng vaøo thaùng 07/2004 ñaõ ñem laïi moät soá keát quaû böôùc ñaàu khaû quan trong chaån ñoaùn vaø ñieàu trò moät soá beänh lyù khôùp vai, trong ñoù coù maát vöõng khôùp vai do chaán thöông. Nghieân cöùu naøy ñöôïc thöïc hieän nhaèm ñaùnh giaù vieäc öùng duïng kyõ thuaät noäi soi khôùp vai vaø keát quaû ñieàu trò toån thöông Bankart gaây maát vöõng phía tröôùc khôùp vai, töø ñoù neâu ra öu khuyeát ñieåm cuûa kyõ thuaät. 3 MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU MUÏC TIEÂU TOÅNG QUAÙT Ñaùnh giaù keát quaû ñieàu trò toån thöông Bankart gaây maát vöõng tröôùc khôùp vai vôùi phöông phaùp noäi soi khôùp vai may taùi taïo suïn vieàn bao khôùp baèng chæ neo kim loaïi. MUÏC TIEÂU CHUYEÂN BIEÄT • Phoái hôïp laâm saøng, hình aûnh hoïc vaø noäi soi khôùp vai chaån ñoaùn vaø ñaùnh giaù toån thöông Bankart gaây maát vöõng tröôùc khôùp vai. • Ñaùnh giaù keát quaû ñieàu trò vôùi phöông phaùp noäi soi khôùp vai may taùi taïo suïn vieàn bao khôùp baèng chæ neo kim loaïi, phoái hôïp vôùi chöông trình taäp phuïc hoài vaän ñoäng sôùm sau moå. 4 CHÖÔNG 1: TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU 1.1. LÒCH SÖÛ ÑIEÀU TRÒ TRAÄT KHÔÙP VAI VAØ TRAÄT KHÔÙP VAI TAÙI HOÀI: 1.1.1. Lòch söû ñieàu trò traät khôùp vai:[29] • Moät ghi nhaän sôùm nhaát veà traät khôùp vai ñöôïc tìm thaáy trong quyeån saùch coå nhaát cuûa nhaân loaïi do Edwin Smith Papyrus vaøo naêm 3000 – 2500 tröôùc coâng nguyeân. • Trong böùc tranh chaïm troå treân ngoâi moä coå vaøo naêm 1200 tröôùc coâng nguyeân coù mieâu taû moät caûnh gioáng nhö phöông phaùp Kocher naén traät khôùp vai. • Hippocrates ñaõ moâ taû chi tieát ít nhaát 06 phöông phaùp naén traät khôùp vai. • Hippocrates, oâng toå ngaønh y, ñaõ moâ taû chi tieát giaûi phaãu hoïc khôùp vai, caùc kieåu traät khôùp vai (Hình 1.1) vaø phöông phaùp phaãu thuaät ñaàu tieân – duøng saét noùng ñoû aùp vaøo phía tröôùc döôùi vai trong nhöõng tröôøng hôïp traät khôùp vai taùi hoài. 5 Hình 1.1: Kyõ thuaät Hippocrates coå xöa “Nguoàn: The Shoulder 1998 [29]” • Theá kyû 13, Roger vaø Palermo ñaõ chæ ra raèng toån thöông trong traät khôùp caáp laø raùch bao khôùp. • Naêm 1861, Flower moâ taû caùc toån thöông giaûi phaãu hoïc tìm thaáy trong 41 khôùp vai bò traät. Trong ñoù coù toån thöông loõm choûm xöông caùnh tay. • Naêm 1870, Kocher moâ taû phöông phaùp naén traät khôùp vai theo nguyeân taéc ñoøn baåy. 6 1.1.2. Lòch söû ñieàu trò traät khôùp vai taùi hoài: 1.1.2.1. Moå môû: [29] • Hippocrates moâ taû vieäc duøng thanh saét nung ñoû laøm seïo bao khôùp tröôùc döôùi. Sau ñoù, haøng traêm phöông phaùp phaãu thuaät ñaõ ñöôïc moâ taû ñeå ñieàu trò traät khôùp vai taùi hoài ra tröôùc. • Naêm 1880, Joessel moå 04 xaùc cheát traät khôùp vai taùi hoài, taát caû ñeàu thaáy raùch choùp xoay khoûi maáu ñoäng lôùn vaø taêng theå tích bao khôùp. • Naêm 1886, Bardenheuer ñaõ ñöa ra phöông phaùp may choàng taêng cöôøng bao khôùp. • Naêm 1888, Albert haøn khôùp; vaø naêm 1901, Hildebrand laøm saâu theâm oå chaûo. • Naêm 1906, Pertheøs ñaõ vieát moät baøi veà ñieàu trò phaãu thuaät traät khôùp vai taùi hoài baèng may bao khôùp vaøo bôø tröôùc oå chaûo. • Naêm 1913, Clairmont vaø Ehrlich ñaõ duøng 1/3 sau cô delta chuyeån may vaøo moûm quaï ñeå laøm moät choát chaën cô. Finsterer cuõng duøng cô quaï caùnh tay vaø ñaàu ngaén cô nhò ñaàu chuyeån ra sau qua loã töù giaùc. Caû 2 phöông phaùp ñeàu coù tyû leä traät laïi raát cao. • Naêm 1918, Eden – Hybbinette duøng xöông gheùp maøo chaäu ñeå chaën vaøo bôø tröôùc oå chaûo. • Tieáp theo Broca vaø Hartman, Pertheøs, Flower vaø Caird, Bankart ñaõ tuyeân boá toån thöông chuû yeáu trong maát vöõng khôùp vai laø troùc suïn vieàn vaø bao khôùp khoûi bôø tröôùc oå chaûo. 7 • Naêm 1923, Bankart laàn ñaàu tieân moâ taû phöông phaùp phaãu thuaät may choàng bao khôùp vaø taêng cöôøng bao khôùp döôùi. Tôùi naêm 1939, oâng ñaõ moâ taû toån thöông chính laø troùc suïn vieàn bao khôùp, vaø ñaõ duøng chæ tô ñeå may dính laïi daây chaèng bao khôùp vaøo xöông nôi bò troùc ra. • Naêm 1925, Putti Platt may choàng bao khôùp vaø gaân döôùi vai. • Naêm 1940, Hill vaø Sachs baùo caùo toång quan veà khuyeát choûm xöông caùnh tay do gaõy ñeø eùp trong traät khôùp vai taùi hoài. • Naêm 1954, Latarjet chuyeån phaàn lôùn moûm quaï coù dính gaân cô nhò ñaàu vaø quaï caùnh tay xuoáng gheùp doïc theo bôø tröôùc oå chaûo vaø baét 1-2 oác. • Naêm 1955, Magnuson – Stack chuyeån gaân döôùi vai ñính vaøo maáu ñoäng lôùn. • Naêm 1956, DuToit cuõng ñöa ra khaùi nieäm duøng ñinh chöõ U ñoùng taïo hình bao khôùp. • Naêm 1958, Bristow chuyeån ñænh moûm quaï coù dính gaân cô nhò ñaàu vaø quaï caùnh tay xuoáng gaén vaøo bôø tröôùc oå chaûo ñeå taïo choát chaën baèng gaân cô phía tröôùc döôùi khôùp oå chaûo caùnh tay. 1.1.2.2. Moå noäi soi: [61] • Naêm 1806, Botzini baùo caùo duøng oáng kính “Lichtleiter” quan saùt baøng quang vôùi nguoàn saùng töø ñeøn caày chieáu qua 1 oáng khaùc. • Naêm 1880, Edison phaùt minh ra boùng ñeøn daây toùc môû ra 1 kyû nguyeân môùi cho noäi soi. 8 • Naêm 1912, taïi hoäi nghò laàn thöù 41 hoäi ngoaïi khoa Ñöùc taïi Berlin, Nordentoft (Ñan Maïch) ñaõ giôùi thieäu heä thoáng “trokart_ endoscope” noäi soi baøng quang, buïng vaø khôùp goái vaø ñöa ra thuaät ngöõ “arthroscopia-genu” (Latin) – “noäi soi khôùp goái”. • Naêm 1918, Kenji Takagi (Nhaät) ñöôïc xem laø oâng toå cuûa noäi soi khôùp khi duøng oáng soi baøng quang 7,3 mm quan saùt khôùp goái xaùc cheát. Naêm1920, oâng ñaõ cheá taïo ra oáng soi khôùp ñaàu tieân. Naêm1932, oâng ñaõ duøng oáng soi 3,5 mm soi khôùp goái cho beänh nhaân trong moâi tröôøng nöôùc muoái sinh lyù vaø ñaõ chuïp hình traéng ñen qua noäi soi. • Taïi phöông taây: naêm 1921, Eugen Bircher (Thuïy Só) cuõng ñaõ coâng boá baùo caùo ñaàu tieân veà noäi soi khôùp laâm saøng, vôùi thuaät ngöõ “Arthroendoscopy”. Naêm 1922, noäi soi khôùp goái chaån ñoaùn thaønh coâng 8 tröôøng hôïp toån thöông suïn cheâm. Hình 1.2: Eugen Bircher noäi soi khôùp goái 1922 “Nguoàn : Operative arthroscopy : His tory and development, 2003 [49]” 9 • Naêm 1930, Michael Burman (Myõ) hoïc troø cuûa Takagi öùng duïng noäi soi cho nhieàu khôùp khaùc treân xaùc. • Naêm 1931, Burman ñaõ noäi soi khôùp vai treân xaùc. • Naêm 1951, Masaki Watanabe (Nhaät) hoïc troø cuûa Takagi ñaõ keá thöøa vaø phaùt trieån oáng kính noäi soi khôùp hoaøn chænh ñaàu tieân. Naêm 1958, aán baûn “Atlas of Arthroscopy” ñaàu tieân ñaõ ra ñôøi. Hình 1.3: Watanabe noäi soi khôùp goái 1951 “Nguoàn : Operative arthroscopy : His tory and development, 2003 [49]” • Naêm 1980, Caspari vaø Savoie duøng noäi soi khôùp ñieàu trò toån thöông Bankart vôùi phöông phaùp coät chæ xuyeân oå chaûo phöùc taïp. • Kyõ thuaät noäi soi khôùp vai ñaõ phaùt trieån vöôït baäc hôn 2 thaäp nieân qua nhôø tieán boä thieát bò, duïng cuï; vaø ñaëc bieät keå töø khi chæ neo ñöôïc phaùt trieån naêm 1985 do Wolf vaø Snyder. 10 1.2. GIAÛI PHAÃU CHÖÙC NAÊNG :[9], [13], [20] Veà maët giaûi phaãu hoïc, caùc yeáu toá giöõ vöõng khôùp vai ñöôïc chia ra 2 nhoùm tónh (suïn vieàn, bao khôùp, daây chaèng) vaø ñoäng (cô choùp xoay, gaân nhò ñaàu). Caùc yeáu toá naøy phoái hôïp vôùi nhau khaù chaët cheõ trong vieäc giöõ vöõng khôùp oå chaûo-caùnh tay. Khuynh höôùng hieän ñaïi ñieàu trò maát vöõng khôùp vai höôùng tôùi vieäc phuïc hoài giaûi phaãu hoïc vaø sinh cô hoïc bình thöôøng. 1.2.1. Caùc yeáu toá giöõ vöõng tónh : 1.2.1.1. Suïn khôùp oå chaûo-caùnh tay : a. Ñoä nghieâng maët khôùp : • ÔÛ tö theá ñöùng, vôùi caùnh tay kheùp, xöông baû vai taïo 1 goùc ra tröôùc 30o so vôùi loàng ngöïc, 3o leân treân so vôùi maët phaúng ngang, 20o ra tröôùc so vôùi maët phaúng ñöùng doïc. Ñaëc ñieåm naøy goùp phaàn giuùp giöõ vöõng phía döôùi khôùp oå chaûo- caùnh tay. (Hình 1.4) Hình 1.4: Goùc nghieâng x.baû vai “Nguoàn: Disorders of the shoulder: diagnosis and management 1999 [20]” 11 • Goùc coå-thaân cuûa ñaàu treân xöông caùnh tay laø 130o – 140o, goùc nghieâng sau 30o so vôùi maët phaúng ñi qua 2 loài caàu ñaàu döôùi xöông caùnh tay. (Hình 1.5) 130o – 140o Ra sau 20o -30o Ra sau 5 o Hình 1.5: Goùc coå-thaân Xöông caùnh tay “Nguoàn: Disorders of the shoulder: diagnosis and management 1999 [20]” 12 b. Caáu taïo, hình daïng maët khôùp : [49] • Beà maët suïn khôùp oå chaûo hình quaû leâ: (Hình 1.6) heïp ôû treân vaø roäng hôn ôû beân döôùi, ñöôøng kính doïc laø 35mm vaø ñöôøng kính ngang khoaûng 25mm. Ngöôïc laïi, ñöôøng kính beà maët suïn choûm xöông caùnh tay doïc laø 48mm, ngang laø 45mm. Do ñoù, beà maët suïn hình caàu cuûa choûm lôùn gaáp 3 laàn oå chaûo. Vaø trong haàu heát caùc tö theá, chæ coù 25 – 30% beà maët suïn choûm xöông caùnh tay tieáp xuùc vôùi beà maët oå chaûo. Sau Tröôùc Hình 1.6: Hình daïng oå chaûo “Nguoàn: Disorders of the shoulder: diagnosis and management 1999 [20]” 13 • Beà daøy suïn khôùp daøy leân ôû trung taâm choûm xöông caùnh tay, ngöôïc laïi moûng hôn ôû trung taâm vaø daøy leân ôû ngoaïi vi oå chaûo. Do ñoù, khôùp oå chaûocaùnh tay hoaït ñoäng nhö 1 khôùp banh caàu-oå chaûo (nhö banh golf ñaët treân caùi chöõ T). (Hình 1.7) Hình 1.7: Töông quan choûm-oå chaûo “Nguoàn: Disorders of the shoulder: diagnosis and management 1999 [20]” 14 1.2.1.2. Suïn vieàn : (Hình 1.8) • Suïn vieàn laø 1 caáu truùc sôïi dính vôùi suïn khôùp oå chaûo baèng vuøng suïn sôïi. DC cuøng quaï Cô treân gai Gaân nhò ñaàu DC OC-CT treân Khoaûng troáng choùp xoay Cô döôùi gai Cô döôùi vai Cô troøn nhoû DC OC-CT giöõa Suïn vieàn DC OC-CT döôùi Hình 1.8: Caáu truùc suïn vieàn, daây chaèng, bao khôùp OC-CT “Nguoàn: Disorders of the shoulder: diagnosis and management 1999 [20]” 15 • Chöùc naêng suïn vieàn: (Hình 1.9) ¾ Laø caáu truùc maø caùc daây chaèng bao khôùp neo baùm vaøo oå chaûo. ¾ Laøm saâu theâm oå chaûo. Caét boû suïn vieàn laøm giaûm 50% ñoä saâu oå chaûo. ¾ Taêng dieän tích tieáp xuùc giöõa choûm vaø oå chaûo. Hình 1.9: Chöùc naêng suïn vieàn “Nguoàn: Disorders of the shoulder: diagnosis and management 1999 [20]” • Cooper nghieân cöùu thaáy suïn vieàn ôû phaàn treân vaø tröôùc ít maùu nuoâi hôn phaàn treân sau vaø döôùi. Maùu nuoâi taäp trung nhieàu ôû ngoaïi vi suïn vieàn. • Lippitt ghi nhaän caét boû suïn vieàn seõ laøm giaûm söï choáng tröôït cuûa choûm 20%. • chaûo: Detrisac vaø Johnson phaân thaønh 2 daïng suïn vieàn dính vaøo oå 16 ¾ Loaïi 1: suïn vieàn chæ dính vaøo oå chaûo ôû rìa ngoaïi vi, taïo bôø trung taâm töï do nhö suïn cheâm khôùp goái. ¾ Loaïi 2: rìa vaø trung taâm ñeàu dính vaøo oå chaûo. • Caùc bieán daïng bình thöôøng cuûa suïn vieàn :[26] Bufford & Snyder ñaõ khaûo saùt suïn vieàn treân 200 khôùp vai vaø nhaän thaáy coù 12% hieän dieän loã döôùi suïn vieàn vaø 75% hieän dieän daây chaèng OC-CT giöõa daøy leân, dính lieân tuïc vaøo suïn vieàn treân ngay choã baùm gaân 2 ñaàu vaø coù 1 vuøng trô khoâng coù suïn vieàn ngay döôùi ñoù – hay coøn goïi laø phöùc hôïp Buford(Hình 1.10, 1.11). Ñaây laø nhöõng bieán daïng bình thöôøng cuûa suïn vieàn, deã laàm vôùi toån thöông raùch suïn vieàn trong maát vöõng khôùp oå chaûo – caùnh tay. LOÃ DÖÔÙI SUÏN VIEÀN Suïn vieàn treân Loã döôùi suïn vieàn DC OC-CT giöõa daøy leân nhö daây thöøng Hình 1.10: Loã döôùi suïn vieàn “Nguoàn: Arthroscopic Stabilization of Anterior Shoulder Instability:A Review of the Literature 2002.[26]” 17 PHÖÙC HÔÏP BUFFORD Khoâng coù suïn vieàn treân DC OC-CT nhö daây thöøng Suïn vieàn tröôùc döôùi bình thöôøng Gaén vaøo ñaùy gaân 2 ñaàu Hình 1.11: Phöùc hôïp Bufford “Nguoàn: Arthroscopic Stabilization of Anterior Shoulder Instability:A Review of the Literature 2002.[26]” 1.2.1.3. Daây chaèng oå chaûo-caùnh tay: [20], [23], [26], [57] Caáu truùc naøy laø söï daøy leân cuûa bao khôùp. Coù 3 daây chaèng oå chaûo-caùnh tay: treân, giöõa, döôùi. Chuùng coù kích thöôùc vaø hình daïng thay ñoåi. Khoâng coù daây chaèng naøo coù theå töï moät mình giöõ vöõng khôùp oå chaûocaùnh tay maø phaûi hoaït ñoäng keát hôïp vôùi caùc yeáu toá giöõ vöõng tónh khaùc, cuõng nhö phoái hôïp nhòp nhaøng vôùi caùc yeáu toá giöõ vöõng ñoäng gaân cô giuùp giöõ choûm naèm troïng taâm treân oå chaûo. 18 DC OC-CT treân DC OC-CT giöõa DC OC-CT treân DC OC-CT giöõa DC OC-CT döôùi DC OC-CT döôùi Hình 1.12: Daây chaèng OC-CT “Nguoàn: Disorders of the shoulder: diagnosis and management 1999 [20]” 1.2.1.3.1. Daây chaèng oå chaûo-caùnh tay treân: (Hình 1.12) Cuøng vôùi daây chaèng quaï-caùnh tay nguyeân uûy ôû cuû oå chaûo treân vaø moûm quaï vaø baùm taän ôû maáu ñoäng nhoû xöông caùnh tay. Chöùc naêng: • Laøm vöõng theâm khoaûng troáng choùp xoay. • Choáng söï dòch chuyeån xuoáng döôùi vaø xoay ngoaøi cuûa khôùp vai khi caùnh tay kheùp, haïn cheá söï dòch chuyeån ra sau khi caùnh tay gaäp tröôùc kheùp vaø xoay trong, vaø ngaên caûn khuynh höôùng leân tröôùc- treân cuûa choûm xöông caùnh tay.[23], [57] 19 1.2.1.3.2. Daây chaèng oå chaûo caùnh tay giöõa: (Hình 1.12) Nguyeân uûy töø cuû oå chaûo treân, coå x.baû vai vaø suïn vieàn treân baùm taän ôû maáu ñoäng nhoû. Chöùc naêng: • Haïn cheá xoay ngoaøi vaø traät khôùp vai ra tröôùc ôû tö theá dang caùnh tay 45 ñoä. • Choáng söï dòch chuyeån xuoáng döôùi cuûa choûm khi kheùp caùnh tay vaø xoay trong. 1.2.1.3.3. Daây chaèng oå chaûo caùnh tay döôùi: (Hình 1.12) Nguyeân uûy töø suïn vieàn tröôùc döôùi vaø gôø oå chaûo, baùm taän ôû maáu ñoäng nhoû. Laø daây chaèng daøy nhaát, coù 3 phaàn: daûi tröôùc, voõng naùch vaø daûi sau. Chöùc naêng: • Daûi tröôùc laø thaønh phaàn quan troïng nhaát giöõ vöõng phía tröôùc khôùp vai, ngaên traät khôùp vai ra tröôùc khi daïng vaø xoay ngoaøi vai. • Daûi sau ngaên traät khôùp vai ra sau vaø xuoáng döôùi. 20 1.2.1.4. Khoaûng troáng choùp xoay [26]: Khoaûng troáng choùp xoay A. Hình veõ minh hoïa B. Hình NSKV Hình 1.13: Khoaûng troáng choùp xoay “Nguoàn : Operative arthroscopy 2003 [49]” Laø vuøng bao khôùp khoaûng giöõa bôø treân gaân döôùi vai vaø gaân treân gai. Treân sieâu aâm, khoaûng troáng choùp xoay môû roäng nhaát khi vai xoay trong vaø keùo xuoáng döôùi ôû tö theá duoãi caùnh tay toái ña. May ñoùng khoaûng troáng choùp xoay ñaõ ñöôïc chöùng minh laøm giaûm söï maát vöõng döôùi.