Tài liệu Liên quan giữa hình thái noãn với kết quả thụ tinh và hình thái phôi trong kỹ thuật icsi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ LINH LI£N QUAN GI÷A H×NH TH¸I NO·N VíI KÕT QU¶ THô TINH Vµ H×NH TH¸I PH¤I TRONG Kü THUËT ICSI Chuyên ngành : Mô phôi Mã số : 60720102 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN MẠNH HÀ TS. NGUYỄN THỊ LIÊN HƯƠNG HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN Với tấm lòng biết ơn sâu sắc, em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TS. Nguyễn Mạnh Hà và TS. Nguyễn Thị Liên Hương đã luôn tận tình hướng dẫn, đồng hành cùng em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để hoàn thành luận văn. Em luôn luôn ghi nhớ và biết ơn các thày, cô giáo trong bộ môn Mô phôi đã luôn tận tình giảng dạy cho em không chỉ trong lúc em học cao học, mà ngay từ những ngày đầu tiên em bắt đầu công việc của mình. Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, các phòng ban chức năng của trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin gửi tới lãnh đạo và toàn thể đồng nghiệp trong khoa Hỗ trợ sinh sản, bệnh viện phụ sản Hà Nội lời cảm ơn chân thành vì đã luôn tạo điều kiện tốt về mọi mặt, và cho tôi những lời khuyên bổ ích trong học tập cũng như công việc. Đặc biệt cảm ơn các bạn đồng nghiệp trong labo TTTON đã luôn động viên và chia sẻ cùng tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu Con xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới cha mẹ vì đã luôn ở bên giúp đỡ, động viên con những lúc khó khăn nhất, luôn định hướng cho con trong mỗi bước đi trong cuộc sống cũng như sự nghiệp. Cuối cùng, tất cả tình yêu thương xin dành cho gia đình bé nhỏ của tôinguồn sức mạnh vô tận cho tôi vượt qua mọi khó khăn thử thách. Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2016. Học viên Nguyễn Thị Linh LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Thị Linh, học viên cao học khóa XXIII, trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Mô - phôi, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS. Nguyễn Mạnh Hà và TS. Nguyễn Thị Liên Hương 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 12 tháng 12 năm 2016 Học viên Nguyễn Thị Linh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT FSH : Follicle Stimulating Hormon Hormon kích nang trứng hCG : Human Chorionic Gonadotropin ICSI : IntraCytoplasmic Sperm Injection Tiêm tinh trùng vào bào tương của noãn IVF : In-Vitro Fertiliztion Thụ tinh trong ống nghiệm LH : Luteinizing Hormon Hormon hoàng thể hóa NST : Nhiễm sắc thể TTTON : Thụ tinh trong ống nghiệm MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3 1.1. Sự sinh noãn..............................................................................................3 1.1.1. Các giai đoạn phát triển của tế bào dòng noãn................................3 1.1.2. Các giai đoạn phát triển của nang trứng..........................................5 1.1.3. Sự phóng noãn.................................................................................6 1.2. Hình thái noãn trước ICSI/IVF.................................................................7 1.2.1. Đánh giá trưởng thành về nhân.......................................................7 1.2.2. Đánh giá các yếu tố ngoài bào tương noãn.....................................7 1.2.3. Đánh giá các yếu tố trong bào tương noãn......................................9 1.3. Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn........................................11 1.3.1. Lịch sử phát triển kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn...11 1.3.2. Quá trình thụ tinh diễn ra trong ICSI............................................12 1.3.3. Đánh giá thụ tinh trong ICSI.........................................................13 1.4. Sự phát triển của phôi TTTON...............................................................14 1.4.1. Sự phát triển của phôi tiền làm tổ.................................................14 1.4.2. Đánh giá hình thái phôi giai đoạn phân cắt...................................15 1.5. Liên quan giữa hình thái noãn với kết quả TTTON..............................17 1.5.1. Liên quan hình thái màng trong suốt với kết quả TTTON............17 1.5.2. Liên quan hình thái khoảng quanh noãn với kết quả TTTON......19 1.5.3. Liên quan hình thái hình thái thể cực thứ nhất với kết quả TTTON...........................................................................................20 1.5.4. Liên quan hình thái bào tương noãn với kết quả TTTON:............21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........23 2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................23 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng......................................................23 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................23 2.1.3. Số lượng đối tượng........................................................................23 2.2. Phương pháp nghiên cứu và thu thập số liệu.........................................24 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................24 2.2.2. Phương pháp tiến hành và thu thập số liệu...................................24 2.2.3. Đánh giá thụ tinh và hình thái phôi...............................................30 2.3. Các chỉ số nghiên cứu.............................................................................30 2.3.1. Các chỉ số về đặc điểm mẫu nghiên cứu.......................................30 2.3.2. Các chỉ số về kết quả thụ tinh và phân loại phôi...........................31 2.3.3. Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu......................31 2.4. Nhập và xử lý số liệu..............................................................................35 2.4.1. Nhập số liệu...................................................................................35 2.4.2. Xử lý số liệu..................................................................................35 2.4.3. Sai số trong nghiên cứu.................................................................35 2.5. Đạo đức nghiên cứu................................................................................36 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................37 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.............................................................37 3.1.1. Kích thước trung bình noãn...........................................................37 3.1.2. Các đặc điểm hình thái noãn theo phân độ VSRM.......................38 3.1.3. Đặc điểm kết quả thụ tinh - phôi...................................................44 3.2. Liên quan giữa đặc điểm hình thái noãn và kết quả thụ tinh................47 3.2.1. Liên quan hình thái màng trong suốt và kết quả thụ tinh:.............47 3.2.2. Liên quan hình thái khoảng quanh noãn và kết quả thụ tinh:.......48 3.2.3. Liên quan hình thái thể cực thứ nhất và kết quả thụ tinh:.............49 3.2.4. Liên quan hình thái bào tương, các bào quan và kết quả thụ tinh.50 3.3. Liên quan giữa đặc điểm hình thái noãn và hình thái phôi...................53 3.3.1. Liên quan hình thái màng trong suốt và hình thái phôi.................53 3.3.2. Liên quan hình thái khoảng quanh noãn và hình thái phôi...........54 3.3.3. Liên quan hình thái thể cực thứ nhất và hình thái phôi.................55 3.3.4. Liên quan hình thái bào tương các bào quan và hình thái phôi.....55 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.............................................................................57 4.1. Bàn luận theo đặc điểm đối tượng nghiên cứu......................................57 4.1.1. Kích thước trung bình noãn...........................................................57 4.1.2. Phân bố đặc điểm hình thái noãn..................................................59 4.1.3. Đặc điểm kết quả thụ tinh- tạo phôi..............................................65 4.2. Bàn luận theo mối liên quan đặc điểm hình thái noãn với kết quả thụ tinh..........................................................................................................67 4.2.1. Liên quan hình thái màng trong suốt và kết quả thụ tinh..............67 4.2.2. Liên quan hình thái khoảng quanh noãn và kết quả thụ tinh........68 4.2.3. Liên quan hình thái thể cực thứ nhất và kết quả thụ tinh..............69 4.2.4. Liên quan hình thái bào tương, bào quan và kết quả thụ tinh.......70 4.3. Bàn luận theo mối liên quan đặc điểm hình thái noãn với hình thái phôi. .73 4.3.1. Liên quan hình thái màng trong suốt với hình thái phôi...............73 4.3.2. Liên quan hình thái khoảng quanh noãn với hình thái phôi..........73 4.3.3. Liên quan hình thái thể cực thứ nhất với hình thái phôi...............74 4.3.4. Liên quan hình thái bào tương, các bào quan với hình thái phôi. .75 KẾT LUẬN....................................................................................................78 KIẾN NGHỊ...................................................................................................80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Liên quan giữa hình thái màng trong suốt và kết quả TTTON...17 Bảng 1.2. Liên quan giữa hình thái khoảng quanh noãn và kết quả TTTON.......................................................................................19 Bảng 1.3. Liên quan giữa hình thái thể cực thứ nhất và kết quả TTTON...20 Bảng 1.4. Liên quan giữa hình thái bào tương noãn và kết quả TTTON....21 Bảng 2.1. Các tiêu chuẩn đánh giá hình thái yếu tố ngoài bào tương noãn 32 Bảng 2.2. Các tiêu chuẩn đánh giá hình thái yếu tố trong bào tương noãn.33 Bảng 2.3. Các tiêu chuẩn đánh giá thụ tinh.................................................34 Bảng 2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá hình thái phôi ngày 2...........................34 Bảng 2.5. Tiêu chuẩn đánh giá tinh dịch đồ................................................35 Bảng 3.1. Các kích thước trung bình noãn..................................................37 Bảng 3.2. Đặc điểm hình thái noãn theo phân độ VSRM...........................38 Bảng 3.3. Liên quan hình thái màng trong suốt và kết quả thụ tinh............47 Bảng 3.4. Liên quan hình thái khoảng quanh noãn và kết quả thụ tinh......48 Bảng 3.5. Yếu tố nguy cơ độ rộng khoảng quanh noãn đến thoái hóa sau ICSI.............................................................................................49 Bảng 3.6. Liên quan thể cực thứ nhất và kết quả thụ tinh...........................49 Bảng 3.7. Liên quan hình thái bào tương với kết quả thụ tinh....................50 Bảng 3.8. Liên quan giữa các bào quan với kết quả thụ tinh......................52 Bảng 3.9. Liên quan hình thái màng trong suốt và hình thái phôi..............53 Bảng 3.10. Liên quan hình thái khoảng quanh noãn và hình thái phôi.........54 Bảng 3.11. Liên quan hình thái thể cực thứ nhất và hình thái phôi...............55 Bảng 3.12. Liên hình thái bào tương và hình thái phôi.................................55 Bảng 3.13. Liên quan giữa các bào quan với hình thái phôi.........................56 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ thụ tinh và tạo phôi........................................................44 Biểu đồ 3.2. Kết quả thụ tinh.......................................................................45 Biểu đồ 3.3. Đặc điểm phân loại phôi.........................................................46 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Sự hình thành và phát triển của noãn..........................................4 Hình 1.2. Các giai đoạn phát triển của nang trứng.....................................6 Hình 1.3. Phân loại noãn theo sự trưởng thành về nhân.............................7 Hình 1.4. Phân loại hình thái màng trong suốt...........................................8 Hình 1.5. Phân loại hình thái khoảng quanh noãn......................................8 Hình 1.6. Phân loại hình thái thể cực thứ nhất............................................9 Hình 1.7. Phân loại độ mịn bào tương noãn................................................9 Hình 1.8. Phân loại hình thái thể vùi.........................................................10 Hình 1.9. Phân loại hình thái không bào...................................................10 Hình 1.10. Phân loại hình thái lưới nội bào không hạt...............................11 Hình 1.11. Kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn...........................11 Hình 1.12. Hình thái thụ tinh của hợp tử.....................................................13 Hình 1.13. Các giai đoạn phát triển của phôi..............................................15 Hình 1.14. Độ đồng đều của phôi bào.........................................................16 Hình 1.15. Phân loại mảnh vỡ bào tương phôi...........................................16 Hình 2.1. Hệ thống kính hiến vi đảo ngược có camera kết nối máy tính. . .26 Hình 2.2. Thước đo chuẩn và hiệu chỉnh thước đo của camera ở vật kính 20X.............................................................................................27 Hình 2.3. Đo độ dầy màng trong suốt.......................................................28 Hình 2.4. Đo kích thước khoảng quanh noãn...........................................29 Hình 2.5. Đo thể cực thứ nhất, đường kính noãn......................................30 Hình 3.1. Phân loại hình thái màng trong suốt.........................................39 Hình 3.2. Phân loại hình thái khoảng quanh noãn....................................40 Hình 3.3. Phân loại hình thái thể cực thứ nhất..........................................41 Hình 3.4. Phân loại thái bào tương theo độ mịn.......................................41 Hình 3.5. Phân loại hình thái thể vùi.........................................................42 Hình 3.6. Phân loại hình thái không bào...................................................43 Hình 3.7. Phân loại hình thái lưới nội chất trơn.......................................44 Hình 3.8. Hình thái thụ tinh.......................................................................45 Hình 3.9. Hình thái phôi ngày 2................................................................46 Hình 3.10. Hình thái độ đàn hồi màng bào tương.......................................51 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Noãn có vai trò quan trọng trong sự hình thành và phát triển của phôi. Sự hình thành và phát triển của noãn chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố vi môi trường do buồng trứng và nang trứng tiết ra [1],[2]. Trong chu kỳ tự nhiên, phần lớn các nang trứng thoái triển, chỉ có một nang trứng được chọn lọc phát triển vượt trội và gây phóng noãn hàng tháng. Chính vì thế, việc sử dụng các thuốc nội tiết để kích thích buồng trứng gây trưởng thành nhiều nang trứng thay vì bị thoái triển có thể ảnh hưởng tới chất lượng noãn [3]. Chất lượng noãn được đánh giá trên nhiều khía cạnh: hình thái, cấu trúc di truyền, cấu trúc phân tử, sự chuyển hóa… Để đánh giá các khía cạnh di truyền, phân tử, chuyển hóa đòi hỏi phải có phương tiện hỗ trợ phức tạp và can thiệp sâu vào noãn, nên mới chỉ được thực hiện trên mô hình động vật. Tại các trung tâm thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) việc đánh giá chất lượng noãn chủ yếu dựa trên hình thái được quan sát trên kính hiển vi quang học, không can thiệp không ảnh hưởng tới noãn. Trong kỹ thuật IVF cổ điển, việc đánh giá hình thái noãn gặp nhiều khó khăn do có sự bao phủ của tế bào hạt quanh noãn. Năm 1992, với sự ra đời của kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (Intra cytoplasmic sperm injection - ICSI), nhờ tách bỏ tế bào hạt mà nhiều yếu tố hình thái noãn được đánh giá chi tiết hơn: sự trưởng thành của nhân, bào quan, hình thái màng trong suốt, thể cực thứ nhất, thoi vô sắc… Cùng trong năm này, lần đầu tiên Van Blerkom và Henry đề cập tới khái niệm “cytoplasmic dysmorphisms” những mô tả bất thường về bào tương hoặc một số khiếm khuyết của hình thái noãn. Những bất thường xuất hiện sớm trong quá trình trưởng thành của noãn có thể gây thất bại thụ tinh và liên quan đến dị bội thể, trong khi những bất thường xuất hiện muộn hơn gây ảnh hưởng tới sự phát triển tiếp theo của phôi cho dù thụ tinh diễn ra bình thường [4],[5],[6]. 2 Các bất thường của noãn được phân loại thành nhóm bất thường trong bào tương noãn như: sự thay đổi mật độ hạt của bào tương, xuất hiện các dạng thể vùi, thoi vô sắc…; và các bất thường ngoài bào tương: hình thái thể cực thứ nhất, màng trong suốt, khoảng quanh noãn [5]. Hơn 50% số noãn thu được sau chu kỳ kích thích buồng trứng có 1 hoặc nhiều hơn các đặc điểm bất thường, tuy nhiên cơ chế gây ra những đặc điểm này vẫn chưa thực sự sáng tỏ [7]. Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành nhằm tìm ra mối liên quan giữa đặc điểm hình thái noãn với kết quả thụ tinh, hình thái phôi cũng như tiên lượng khả năng có thai, nhưng kết quả hiện vẫn còn gây nhiều tranh cãi [8]. Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá ảnh hưởng của hình thái noãn đến kết quả TTTON; việc lựa chọn phôi chuyển chủ yếu vẫn dựa trên các đặc điểm hình thái của phôi, mà chưa quan tâm nhiều đến nguồn gốc của noãn. Chính vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài: “Liên quan giữa hình thái noãn với kết quả thụ tinh và hình thái phôi trong kỹ thuật ICSI”. Đề tài có các mục tiêu: 1. Mô tả hình thái noãn trưởng thành trước ICSI. 2. Đánh giá mối liên quan giữa hình thái noãn trưởng thành với kết quả thụ tinh và hình thái phôi ngày 2. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Sự sinh noãn 1.1.1. Các giai đoạn phát triển của tế bào dòng noãn  Noãn nguyên bào: Vào cuối tuần thứ 3 của phôi, các tế bào sinh dục nguyên thủy được hình thành trên thành túi noãn hoàng, sau đó di cư theo mạc treo ruột lưng đến mầm tuyến sinh dục, trên đường đi nó nguyên phân liên tục tăng nhanh về số lượng. Tới tuần thứ 6, tế bào sinh dục nguyên thủy trở thành noãn nguyên bào, tiếp tục nguyên phân tích cực, một số noãn nguyên bào bắt đầu biệt hóa thành noãn bào 1.  Noãn bào 1: Từ tháng thứ 3 - 5 của thai kỳ, noãn nguyên bào bắt đầu quá trình giảm phân, nhưng dừng lại ở cuổi kỳ đầu của lần phân chia thứ nhất, tạo thành noãn bào 1, còn gọi là noãn sơ cấp giai đoạn GV (Germinal Vesicle) chứa bộ NST 2n, màng nhân vẫn còn. Từ khi sinh ra tới trước khi dậy thì, buồng trứng bé gái chỉ chứa toàn noãn bào 1.  Noãn bào 2: Sau khi có đỉnh LH vào mỗi chu kỳ kinh, noãn bào 1 chứa trong nang trứng chín (nang de Graff) mới bắt đầu quá trình trưởng thành, bao gồm sự trưởng thành về nhân và bào quan noãn. Sự trưởng thành về nhân đánh dấu bằng việc noãn bào 1 hoàn thành lần phân chia thứ nhất của quá trình giảm phân, bộ NST được chia đôi, kết quả sinh ra 2 tế bào chứa bộ NST đơn bội: 1 lớn chứa phần lớn bào tương và toàn bộ bào quan có chức năng sinh dục, 1 nhỏ gọi là thể cực thứ nhất; noãn này được là noãn bào 2 hay noãn MII [9]. 4 Sự trưởng thành của các bào quan thể hiện trong việc thay đổi và sắp xếp lại của một số bào quan trong bào tương noãn như: bộ khung tế bào, lớp hạt vỏ, lưới nội bào; tổng hợp và điều chỉnh protein và ARN thông tin, tái hoạt hóa các phản ứng hóa sinh và phản ứng phân tử nhằm cung cấp chất liệu cần thiết cho thụ tinh, sự phát triển và làm tổ của phôi [2]. Sự trưởng thành về nhân và bào quan phải diễn ra đồng bộ mới đảm bảo khả năng thụ tinh của noãn, cũng như phát triển của phôi sau này. Noãn bào 2 tiếp tục quá trình phân bào giảm nhiễm nhưng dừng lại ở biến kỳ 2 cho đến khi được thụ tinh, quá trình giảm phân mới hoàn thành, giải phóng ra thể cực thứ 2 [9]. Hình 1.1. Sự hình thành và phát triển của noãn [9] 5 1.1.2. Các giai đoạn phát triển của nang trứng Nang trứng là túi chứa noãn tập trung ở vùng vỏ, giữa tổ chức liên kết dưới màng trắng. Trong buồng trứng có thể thấy nang trứng ở tất cả các giai đoạn phát triển.  Nang trứng chưa phát triển: Là các nang trứng nguyên thủy có kích thước 40 µm chiếm 90 - 95% tổng số nang của buồng trứng, được tạo thành tại vỏ buồng trứng khi thai được 6 - 9 tháng. Số lượng nang trứng nguyên thủy giảm nhanh từ sau khi sinh (khoảng 2 triệu nang) đến lúc dậy thì (còn khoảng 300 nghìn nang), đến khi mãn kinh khó tìm thấy nang trứng nguyên thủy trong buồng trứng.  Nang trứng phát triển: Chỉ từ khi dậy thì đến khi mãn kinh, trong buồng trứng mới thấy những nang trứng đang phát triển bao gồm: các nang trứng nguyên phát, nang trứng đặc, nang trứng có hốc, nang trứng có hốc điển hình, nang trứng chín. Sự phát triển của nang trứng bao gồm những sự kiện chính: (1) sự tăng sinh và biến đổi về hình thái, chức năng của tế bào hạt bao quanh nang trứng; (2) sự hình thành màng trong suốt do chế tiết của tế bào hạt và noãn bào 1; (3) sự hình thành và tăng nhanh kích thước dịch hốc nang, từ đó nang trứng tăng nhanh kích thước từ 40 µm đến 20 mm [9]. Nang trứng có vai trò rất quang trọng trong sự phát triển của noãn. Nang trứng cung cấp các yếu tố vi môi trường, các tín hiệu phân tử hóa học kích thích sự tăng trưởng của noãn bào 1, đồng thời điều khiển sự trưởng thành của noãn: (1) duy trì tình trạng ngừng phân bào của noãn trong suốt thời kỳ phát triển của nang trứng, (2) tái khởi động quá trình phân bào giảm nhiễm của noãn ở nang trứng chín, (3) hỗ trợ cho sự trưởng thành của các bào quan trong noãn [10],[11]. 6 Hình 1.2. Các giai đoạn phát triển của nang trứng [2] 1.1.3. Sự phóng noãn Một chu kỳ phát triển của nang trứng bao gồm chuỗi các sự kiện diễn ra một cách có trật tự: sự chiêu mộ các nang trứng, sự chọn lọc các nang trứng, sự vượt trội của một nang trứng, trưởng thành và phóng noãn. Sự chiêu mộ sơ cấp diễn ra liên tục từ thai nhi đến hết đời sống sinh sản của người phụ nữ, cơ chế hiện chưa được biết rõ. Sau đó, vào đầu mỗi chu kỳ kinh, trong số các nang đã được chiêu mộ sơ cấp sẽ có một vài nang tiếp tục được chiêu mộ thứ cấp, được chọn lọc phát triển tiếp. Sự phát triển này phụ thuộc vào hormone FSH và LH. Khoảng giữa chu kỳ kinh, thường chỉ có một nang duy nhất phát triển vượt trội và phóng noãn, những nang còn lại thoái triển. Sự phóng noãn diễn ra do tác dụng của đỉnh LH [12]. 7 1.2. Hình thái noãn trước ICSI/IVF Một số trung tâm trên thế giới cũng xây dựng hệ thống thang điểm riêng để đánh giá noãn/ phôi. Nhằm mục đích thống nhất về thuật ngữ và đưa ra một đồng thuận chung cho đánh giá hình thái noãn/ phôi, hội nghị quốc tế do tổ chức Alpha và hiệp hội các nhà phôi học ESHRE diễn ra vào ngày 26 27 tháng 2 năm 2010 tại Istabul, Thổ Nhĩ Kỳ. Dựa trên đồng thuận Alpha và ESHRE, tháng 12/2012 chi hội Y học sinh sản Việt Nam (VSRM) đã ban hành "Đồng thuận đánh giá và phân loại noãn, phôi trong hỗ trợ sinh sản" [13],[14]. 1.2.1. Đánh giá trưởng thành về nhân Thông thường, noãn trưởng thành về nhân - noãn MII khi có xuất hiện thể cực thứ nhất ở khoảng quanh noãn và không còn nhân. Noãn chưa trưởng thành ở giai đoạn GV khi thấy túi nhân vẫn còn và có một hạt nhân, hoặc noãn MI khi không có túi nhân và cũng không có thể cực thứ nhất (chi tiết xem trang 25). A AP 1 B BP 1 C CP 1 A: noãn MII với thể cực ở vị trí 12 giờ. B: Noãn GV với túi nhân. C: Noãn MI Hình 1.3. Phân loại noãn theo sự trưởng thành về nhân [5] 1.2.2. Đánh giá các yếu tố ngoài bào tương noãn Màng trong suốt: là cấu trúc đặc biệt bao quanh ngoài noãn, hình thành do sự chế tiết của cả noãn bào và tế bào hạt. Màng trong suốt có thể dao động từ 10 µm đến 30 µm, trung bình 13 - 15µm. Tính chất màng trong suốt rất đa dạng về hình dạng, màu sắc, độ dày, được chia thành 4 thang điểm từ 1 đến 4 theo VSRM (chi tiết xem trang 25). 8 ZP 1 ZP 2 ZP 3 ZP 4 ZP1: màu sắc, kích thước bình thường. ZP2: Màng mỏng. ZP3: màng dày. ZP4: màng trong suốt sẫm màu Hình 1.4. Phân loại hình thái màng trong suốt [5]. Khoảng quanh noãn: Là khoảng không bao quanh noãn được giới hạn bởi màng trong suốt và màng bào tương noãn. Độ rộng của khoảng quanh noãn có liên quan tới độ trưởng thành của noãn. Ở noãn bào 1, khoảng quanh noãn rất hẹp và bắt đầu tăng kích thước khi noãn tái khởi động quá trình giảm phân. Khoảng quanh noãn có độ rộng hẹp khác nhau, có thể xuất hiện hạt trong khoảng quanh noãn, nguồn gốc của hạt chưa rõ ràng. Theo độ rộng và sự xuất hiện hạt, hình thái khoảng quanh noãn chia thành 4 độ (chi tiết trang 25). PVS 1 PVS 2 PVS 3 PVS 4 PVS 1: độ rộng bình thường. PVS 2: rộng 1 phần chu vi noãn. PVS 3: rộng toàn bộ PVS 4: có hạt Hình 1.5. Phân loại hình thái khoảng quanh noãn [5] Thể cực thứ nhất: Sự xuất hiện của thể cực thứ nhất ở khoảng quanh noãn là dấu hiệu cho thấy noãn trưởng thành về nhân. Vào năm 1995, Eichenlaub và cộng sự đã đưa ra giả thuyết hình thái thể cực thứ nhất có thể phản ánh thời gian tồn tại của noãn sau khi phóng noãn, thể cực thứ nhất phân mảnh có thể do noãn quá trưởng thành [15]. Hình thái thể cực thứ nhất được đánh giá dựa trên các tiêu chí: hình dạng (tròn, bầu dục), kích thước (to, nhỏ), bề mặt (trơn, nhám) và sự nguyên vẹn, chia thành 4 thang điểm từ 1 đến 4 theo phân độ của VSRM (chi tiết trang 25). 9 Độ đàn hồi màng bào tương: độ đàn hồi của màng bào tương noãn có thể được xác định khi đâm kim ICSI vào bào tương noãn. Có 3 cách vỡ của màng bào tương noãn thường gặp: (1) ngay khi tiêm màng bào tương không hình thành dạng nón mà vỡ đột ngột, không thể phục hồi; (2) màng bào tương vỡ bình thường, quá trình xâm nhập của kim ICSI bình thường có hình thành dạng nón, màng bào tương vỡ tại trung tâm của noãn; (3) và màng bào tương dai, khó đâm kim vào, khi rút kim bào tương noãn kéo theo kim, biến dạng hình nón [14]. PB 1 PB 2 PB 3 PB 4 PB 1: nguyên vẹn, bề mặt trơn. PB 2: nguyên vẹn, bề mặt nhám. PB 3: Phân mảnh. PB4 : thể cực to Hình 1.6. Phân loại hình thái thể cực thứ nhất [5] 1.2.3. Đánh giá các yếu tố trong bào tương noãn Độ mịn của bào tương: bào tương noãn có hạt thô là đặc điểm thường gặp trong TTTON. Thông thường các hạt phân bố đồng đều trong khắp bào tương noãn có thể sáng màu hoặc sẫm màu. Trong một số trường hợp biểu hiện rõ hơn thì các hạt thô tập trung thành từng đám ở vùng trung tâm (Centrally Located Granular- CLG). Nguyên nhân về sự xuất hiện quầng hạt thô trung tâm hiện chưa được biết rõ, có giả thuyết cho rằng CLG có liên quan đến sự chưa trưởng thành của tế bào chất noãn [16]. Theo phân độ của VSRM, độ mịn của bào tương được chia thành 4 độ (chi tiết trang 25).