Tài liệu La20.026_nghiên cứu phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn đoán tổn thương phổi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỒNG ĐỨC HƯNG NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG PHỔI LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ĐỒNG ĐỨC HƯNG NGHIÊN CỨU PHƯƠNG PHÁP SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG PHỔI Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62 72 07 05 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1.PGS TS.NGUYỄN VĂN KHÔI 2.PGS TS.CAO VĂN THỊNH THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014 Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố ở bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác Đồng Đức Hưng MỤC LỤC Trang TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC HÌNH DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4 1.1 TỔNG QUAN CÁC BỆNH LÝ TRONG LỒNG NGỰC 4 1.2 GIẢI PHẪU HÌNH ẢNH LỒNG NGỰC 14 1.3 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP LẤY TẾ BÀO MÔ BỆNH CHẨN ĐOÁN 20 1.4 SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN 25 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 44 2.4 MỘT SÔ VẤN ĐỀ ĐÃ ĐƯỢC THỐNG NHẤT TRƯỚC NGHIÊN CỨU 47 Chƣơng 3: KẾT QUẢ 49 3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 50 3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC 55 3.3 SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC 66 3.4 PHẪU THUẬT 74 3.5 KHẢ NĂNG SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN 76 3.6 CÁC GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA KỸ THUẬT 77 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 80 4.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU 80 4.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 83 4.3 SINH THIẾT XUYÊN THÀNH NGỰC 87 4.4 BÀN LUẬN VỀ GIẢI PHẪU BỆNH SAU PHẪU THUẬT 107 4.5 BÀN LUẬN VỀ CÁC GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA STXTN 109 KẾT LUẬN 111 QUY TRÌNH SINH THIẾT ĐỀ XUẤT 113 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU BỆNH ÁN MẪU DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân BVCR Bệnh viện Chợ Rẫy Bv 115 Bệnh viện 115 CLVT Cắt lớp vi tính GPB Giải phẫu bệnh KTC Khoảng tin cậy PQ –PN Phế quản – phế nang PQ Phế quản PT Phẫu thuật SÂ Siêu âm SNV Số nhập viện SPQST Soi phế quản sinh thiết SPQ Soi phế quản STT Số thứ tự STXTN Sinh thiết xuyên thành ngực ST Sinh thiết TB Tế bào TKMP Tràn khí màng phổi TT Tổn thương XQ X quang Danh mục các hình Trang Hình 1.1 Sơ đồ hạch trong lồng ngực 12 Hình1.2 X quang phổi thẳng và nghiêng phải 16 Hình1.3 U di căn thành ngực 18 Hình 1.4 U thùy trên phổi phải 18 Hình 1.5 Hình ảnh thả bóng do di căn kèm tràn dịch màng phổi phải 19 Hình 1.6 Soi phế quản bình thường 21 Hình 1.7 Soi trung thất 22 Hình 1.8 Kim Turner 26 Hình 1.9 Kim Rotex 26 Hình 1.10 Kim Westcott 26 Hình 1.11 Kim Silverman 27 Hình 1.12 Kim Tru-cut 27 Hình 1.13 Kim Franseen 27 Hình 2.14 Kim sinh thiết dạng súng 38 Hình 2.15 Các loại kim và kích cỡ sử dụng với súng Magnum 38 Hình 3.16 Phân bố tổn thương 57 Hình 4.17 Đặc tính sinh thiết của máy chụp CLVT 89 Hình 4.18 Các hướng sinh thiết 91 Hình 4.19 Sinh thiết ở thành ngực trước phải 92 Hình 4.20 Nghiêng trái sinh thiết u sau xương bả vai 93 Hình 4.21 Góc sinh thiết 94 Hình 4.22 Nguyên lý lấy mô 94 Hình 4.23 Kích thước mô 95 Hình 4.24 Carcinoma thần kinh-nội tiết 95 Hình 4.25 Tràn khí giảm sau sinh thiết 100 Hình 4.26 Tụ máu nhu mô phổi sau khi sinh thiết 100 Hình 4.27 Carcinoma tuyến 106 Hình 4.28 Carcinoma tế bào gai 106 Hình 4.29 Carcinoma tế bào nhỏ 107 Danh mục các bảng Trang Bảng 1.1 Xếp giai đoạn ung thư phổi theo TMN 13 Bảng 3.2 Số lượng và tỉ lệ bệnh nhân được sinh thiết 49 Bảng 3.3 Tuổi trung bình của từng loại tổn thương 50 Bảng 3.4 Phân nhóm tuổi 51 Bảng 3.5 Nhóm tuổi theo giới 51 Bảng 3.6 Phân bố tổn thương phổi theo nhóm tuổi 52 Bảng 3.7 Phân bố tổn thương so với độ tuổi 60 52 Bảng 3.8 Tiền căn hút thuốc lá 53 Bảng 3.9 Tiền căn lao 53 Bảng 3.10 Lý do nhập viện và các tổn thương của phổi 54 Bảng 3.11 Tiền căn bệnh lý 55 Bảng 3.12 Kết quả soi phế quản 55 Bảng 3.13 Kết quả tế bào học khi soi phế quản 56 Bảng 3.14 Vị trí của tổn thương 56 Bảng 3.15 Vị trí tổn thương thùy phổi 57 Bảng 3.16 Kích thước tổn thương 58 Bảng 3.17 Kích thước trung bình của tổn thương 58 Bảng 3.18 Ảnh hưởng kích thước đến độ lành ác 58 Bảng 3.19 Ảnh hưởng tuổi với kích thước của tổn thương 59 Bảng 3.20 Anh hưởng kích thước đến khả năng lấy mẫu khi ST 59 Bảng 3.21 Đặc điểm tổn thương trên chụp CLVT 62 Bảng 3.22 Đặc điểm hình ảnh tổn thương trên chụp CLVT 62 Bảng 3.23 Tư thế sinh thiết 63 Bảng 3.24 Khoảng cách từ u đến bờ trong thành ngực 64 Bảng 3.25 Ảnh hưởng khoảng cách đến thành công sinh thiết 65 Bảng 3.26 Loại tổn thương được xác định khi sinh thiết 66 Bảng 3.27 Vị trí sinh thiết 66 Bảng 3.28 Khả năng chẩn đoán chính xác mô học ung thư 67 Bảng 3.29 Vị trí u và bản chất 67 Bảng 3.30 Tỉ lệ chọc sinh thiết 68 Bảng 3.31 Mối liên quan giữa chọc và khả năng chẩn đoán 69 Bảng 3.32 Tỉ lệ biến chứng 70 Bảng 3.33 Vị trí, mức độ và loại biến chứng 70 Bảng 3.34 Khoảng cách sinh thiết và biến chứng 71 Bảng 3.35 Số mũi chọc và biến chứng 72 Bảng 3.36 Các yếu tố liên quan đến biến chứng 72 Bảng3.37 Hiệu quả sinh thiết 73 Bảng 3.38 Kết quả sinh thiết 73 Bảng 3.39 Các phương pháp xác định mô sau cùng 74 Bảng 3.40 Kết quả mô học sau cùng 75 Bảng 3.41 Loại mô học sau cùng 75 Bảng 3.42 Khả năng chẩn đoán của sinh thiết 76 Bảng 3.43 Kích thước tổn thương ảnh hưởng đến khả năng chẩn đoán 76 Bảng 3.44 Các giá trị chẩn đoán của kỹ thuật 77 Bảng 4.45 So sánh loại mô học khi sinh thiết 105 Bảng 4.46 So sánh giải phẫu bệnh sau sinh thiết 107 Bảng 4.47 So sánh giá trị chẩn đoán 109 Danh mục các biểu đồ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố loại tổn thương 49 Biểu đồ 3.2 Phân bố giới tính 50 Biểu đồ 3.3 Phân nhóm tuổi 51 Biểu đồ 3.4 Nhóm tuổi theo giới 52 Biểu đồ 3.5 Lý do nhập viện chung 54 Biểu đồ 3.6 Đường cong ROC của hiệu quả chẩn đoán chung 78 Biểu đồ 3.7 Đường cong ROC hiệu quả chẩn đoán nốt phổi 78 Biểu đồ 3.8 Đường cong ROC của hiệu quả chẩn đoán u phổi 79 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý trong lồng ngực dưới dạng nốt nhỏ hay u ở nhu mô phổi rất thường gặp đối với các thầy thuốc lâm sàng nội và ngoại khoa bao gồm các tổn thương dạng nốt nhỏ hay u trong nhu mô phổi. Việc xác định bản chất của những tổn thương này đôi khi gây khó khăn cho việc điều trị vì nguyên nhân tổn thương khá đa dạng, có thể lành tính hay ác tính. Với từng nguyên nhân gây bệnh, điều trị của từng trường hợp cũng khác nhau và tiên lượng của bệnh nhân cũng tùy thuộc bản chất bệnh lý. Việc xác định bản chất của tổn thương một cách chính xác nhằm giúp cho hiệu quả điều trị sẽ cho kết quả khả quan. Tổn thương dạng u trong lồng ngực thường gặp trong điều trị là u phổi. Theo thống kê, số lượng bệnh nhân bị u phổi chiếm 15 – 50/100.000[6],[8]trong cộng đồng dân số. Câu hỏi đặt ra hằng ngày đối với thầy thuốc khi tiếp cận bệnh nhân có tổn thương phổi trong lồng ngực đó là tổn thương loại gì? Lành hay ác tính, và phương pháp điều trị như thế nào? Đối với tổn thương ác tính, còn có chỉ định phẫu thuật hay không và chỉ định mổ ra sao? Hóa trị hoặc xạ trị? Xử trí trong một số trường hợp ung thư phổi tế bào nhỏ thì việc điều trị chủ yếu bằng hóa chất, do đa số các tổn thương dạng này rất nhạy với hóa trị liệu[15]. Nhận diện được tổn thương ác tính ở giai đoạn sớm làm cho kết quả điều trị khả quan hơn rất nhiều, đặc biệt đối với ung thư phổi. Tại Việt Nam, ung thư phổi chiếm vị trí thứ nhất ở nam giới, thứ ba ở nữ giới[6]. Bệnh nhân khi đến bệnh viện đa số khi phát hiện hầu hết trong giai đoạn muộn chiếm 55%, di căn hạch vùng 25%, chỉ có 15% bệnh nhân có thương tổn khu trú tại chỗ[16],[22] Thông thường, bệnh nhân được phát hiện các tổn thương dạng u hay nốt nhỏ của lồng ngực dựa vào X quang ngực thẳng hay nghiêng. 2 Phát hiện này làm cho thầy thuốc thường có sự lựa chọn chụp thêm CT scanner hay PET để đánh giá tổn thương, dù rằng trên hình ảnh CT scanner hay PET có sự gợi ý lành hay ác tính nhưng để chẩn đoán mô bệnh học vẫn phải dựa vào giải phẫu bệnh. Tiêu chuẩn vàng để xác định và phân loại bệnh ác tính là phải lấy được mẫu trực tiếp từ mô tổn thương và phát hiện được tế bào ung thư trong mẫu mô qua kính hiển vi[79] Hiện nay ở một số cơ sở y tế, lấy mẫu tổn thương ở phổi làm chẩn đoán tùy thuộc vào điều kiện cơ sở vật chất của từng bệnh viện mà có nhiều phương pháp tiến hành. Có nhiều cách thực hiện lấy mẫu bệnh phẩm từ những tổn thương dạng bóng mờ của phổi: chải rửa niêm mạc phế quản bằng soi phế quản ống soi mềm kết hợp sinh thiết xuyên thành phế quản, nội soi màng phổi, soi trung thất, nội soi lồng ngực sinh thiết u, sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim và thậm chí cả mổ hở để sinh thiết u làm chẩn đoán giải phẫu bệnh[1],[2],[19]. Mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng, bên cạnh đó còn tùy thuộc vào vị trí, kích thước của tổn thương, bệnh lý đi kèm của bệnh nhân, điều kiện của cơ sở y tế, mà có sự chọn lựa khác nhau. Nhìn chung việc lựa chọn một phương pháp lấy mẫu bệnh đúng đắn, nhẹ nhàng, mang lại hiệu quả cao luôn là ưu tiên của các thầy thuốc lâm sàng. Sinh thiết xuyên thành ngực bằng kim dưới hướng dẫn của CT scanner là một kỹ thuật lấy mẫu bệnh phẩm chẩn đoán tương đối mới tại Việt Nam, trong những năm gần đây, đã có vài tài liệu báo cáo về kỹ thuật này với các chỉ định, chống chỉ định, kỹ thuật tiến hành[2],[8],[18], tuy nhiên nhìn chung các báo cáo chỉ tập trung chủ yếu sinh thiết các tổn thương phổi dạng u ở sát thành ngực, kích thước to > 3cm, sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu âm hay dưới màn huỳnh quang tăng sáng[2],[8],[18]. Đối với các tổn thương nhỏ hơn, hoặc tổn thương nằm ở vị trí ở gần ngoại vi, tổn thương nằm ở sâu hơn thì kỹ thuật tiến hành, phương pháp lấy mẫu 3 cũng như các biến chứng, kết quả sinh thiết đối với các vị trí của phổi chưa được xem xét và nghiên cứu. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mong muốn tìm hiểu về hiệu quả của sinh thiết các dạng tổn thương phổi và đánh giá khả năng chẩn đoán chính xác bản chất loại mô học của ung thư phổi cũng như ứng dụng và cải tiến các kỹ thuật sao cho việc lấy mẫu chẩn đoán đạt được kết quả cao nhất và tai biến là thấp nhất ở các vị trí tổn thương khác nhau, từ đó có thể phổ biến kỹ thuật này ở nhiều khu vực trong nước giúp chẩn đoán sớm, chính xác và an toàn các thương tổn của phổi trong lồng ngực. Nghiên cứu này nhằm hai mục mục tiêu 1. Đánh giá tỉ lệ thành công của phương pháp sinh thiết xuyên thành ngực trong chẩn đoán bệnh lý ác tính của tổn thương phổi bằng kim sinh thiết cắt tự động dưới hướng dẫn của CT scanner có so sánh với kết quả mô học sau phẫu thuật. 2. Xác định được tỉ lệ tai biến và các yếu tố nguy cơ khi thực hiện, từ đó đề xuất chỉ định sinh thiết được hiệu quả cao và an toàn. 4 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan về các loại bệnh lý trong lồng ngực. 1.1.1 Phân loại các tổn thương của phổi Tổn thương phổi dạng u được định nghĩa là bóng mờ khu trú trên phim x quang, thường hình tròn, mật độ đặc, nằm trong nhu mô phổi. Tổn thương có thể đồng nhất hay không đồng nhất, có thể vôi hóa hay hoại tử bên trong. Hiện nay, theo hầu hết các tác giả, tổn thương có đường kính tối đa < 3cm gọi là nốt nhỏ và tổn thương > 3cm gọi là khối u[14],[29]. Tổn thương khối u có nhiều nguy cơ ác tính hơn là nốt nhỏ[14],[27]. Nốt phổi đơn độc là hình thái đặc biệt của u phổi, chiếm tỷ lệ 0,09-0,2%, tình cờ phát hiện qua X quang phổi, 33% trong số đó là ác tính; và có đến 50% trường hợp là ác tính nếu bệnh nhân trên 50 tuổi. Chẩn đoán được nốt phổi đơn độc là carcinôm phế quản hết sức hữu ích, vì tiên lượng sống của những bệnh nhân này lên đến 70-80% sau 5 năm nếu được can thiệp sớm[28],[129] U phổi – gồm u lành và u ác : 1.1.1.1 Tổn thương phổi lành tính[82],[87] : Là tổn thương nằm trong phổi nhưng không phải do di căn, không xâm lấn mô xung quanh và khi cắt trọn khối u sẽ không tái phát. Tuy nhiên xác định bản chất tổn thương không phải đơn giản. U phổi lành tính ít gặp, chiếm khoảng 2% trong toàn bộ u phổi. Đa số biểu hiện lâm sàng là dạng nốt phổi đơn độc - U tuyến phế quản lành tính: chiếm 50% trong tất cả các u lành tính của phổi, 10-15 % là u nang tuyến và 2-3 % là các u nhầy dạng biểu mô - U hamartoma: trong nhu mô phổi và trong lòng phế quản 5 - U mạch máu xơ hóa - U cơ trơn quanh mao mạch - U nguyên bào cơ - thể hạt - U tuyến nhày - U mạch máu dạng hang - Tổn thương nốt dạng bột - U sụn - U xơ trong phổi - U cơ trơn lành tính nguyên phát - U mỡ - U hạt không nhiễm trùng: Sarcoidosis - U tế bào sáng - U tế bào mầm - Lạc nội mạc tử cung của phổi - U mô bào sợi lành tính – nội phế quản - U tế bào biểu mô co thắt - U nang nhày - U tuyến phế nang - U tuyến hung nguyên phát phổi 6 - Một số bệnh của phổi: áp xe phổi, viêm phổi hình cầu, bụi phổi, viêm tiểu phế quản tận tắc nghẽn, xẹp phổi hình cầu, nhồi máu phổi, nang sán, tụ máu, phình mạch, dị dạng mạch máu……. - Một số hình ảnh giả u phổi: tràn dịch màng phổi khu trú, tràn dịch rãnh liên thùy, u màng phổi…… Các yếu tố gợi ý lành-ác tính : Dựa trên nhiều dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh phức tạp. Không có một dấu hiệu riêng lẻ hay kết hợp nào khẳng định chẩn đoán bản chất lành hay ác của khối u. Những tiêu chuẩn hình ảnh có giá trị gợi ý lành hay ác tính [87],[106],[116]: - Kích thước: khả năng ác tính là 80% khi tổn thương lớn hơn hay bằng 3cm. Ngược lại khi kích thước 2 cm, tỷ lệ ác tính dao động trong khoảng 20-60%, vì vậy tiêu chuẩn kích thước có nhược điểm khó đánh giá nốt nhỏ trong phổi - Vôi hóa: nếu như sự hiện diện của vôi hóa là bằng chứng lành tính hầu như chắc chắn đối với nốt nhỏ thì ngược lại không phải là bằng chứng thuyết phục đối với các tổn thương dạng u - Tác động qua lại giữa tổn thương và phổi: các dấu hiệu như bờ, bóng hơi phế quản, tổn thương vệ tinh…..không có giá trị trong việc phân biệt lành tính hay ác tính, dù có thể giúp định hướng đến chẩn đoán. - Sự thay đổi kích thước theo thời gian: tổn thương nốt nhỏ ổn định về kích thước trong 2 năm gợi ý đến lành tính. Nếu thay đổi kích thước theo thời gian dưới 20 ngày hay trên 400 ngày cũng gợi ý lành tính[112]. 7 Theo Rs Fraser và cộng sự, đối với những tổn thương nốt nhỏ cần phẫu thuật có tỷ lệ ác tính xấp xỉ 40%, 40% u hạt và 20% còn lại là u lành tính với nhiều nguồn gốc khác nhau [55]. Theo D. Antoine và cộng sự, đối với tổn thương nốt nhỏ [32]: -Nam trên 40 tuổi: 62% ung thư phế quản, 21% ung thư di căn phổi, 12% lao, 2% u nấm và 1% tổn thương lành tính. -Nam dưới 40 tuổi: 50% lao, 20% ung thư phế quản, 14% do ung thư di căn phổi, 7% do nấm và 3% lành tính. -Nữ trên 40 tuổi: 36% do di căn phổi, 21% ung thư phế quản , 21% lao, 5% do nguyên nhân lành tính, và 1% nhồi máu phổi. -Nữ dưới 40 tuổi: 46% do lao, 13% ung thư di căn phổi, 13% u nấm, 8% lành tính, 3% ung thư phế quản, 2% là nhồi máu phổi 1.1.1.2 Ung thư phổi[50],[55],[91]: Hay gọi chính xác hơn là ung thư phế quản hay ung thư phế quản phổi, do đa số tế bào ung thư xuất phát từ biểu mô phế quản, chỉ có một ít thuộc loại ung thư tế bào tuyến ở ngoại vi phổi, xuất nguồn từ tiểu phế quản. Ung thư phế quản chia làm hai nhóm chính: ung thư tế bào nhỏ và ung thư tế bào không nhỏ. Sự chẩn đoán mô bệnh học rất quan trọng. Vì ung thư tế bảo nhỏ đáp ứng rất tốt với hóa trị và xạ trị, hiếm khi được điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần. Ngược lại, phẫu thuật có thể chữa ung thư tế bào không nhỏ ở giai đoạn sớm mà dùng hóa chất chống ung thư không thể điều trị tốt được. Carcinôm tế bào vảy Các biến thể: 8  Nhú  Tế bào sáng  Tế bào nhỏ  Dạng đáy Carcinôm tế bào nhỏ biến thể carcinôm tế bào nhỏ tổ hợp Carcinôm tế bào tuyến  Chùm nang  Nhú Carcinôm tiểu phế quản phế nang  Không nhầy  Nhầy  Loại hỗn hợp nhầy và không nhầy hay loại tế bào trung gian Carcinôm tế bào tuyến đặc với chất nhầy Carcinôm tế bào tuyến với các nhóm hỗn hợp Các biến thể  Carcinôm tế bào tuyến thai biệt hóa rõ  Carcinôm tế bào tuyến nhầy dạng keo  Carcinôm tế bào tuyến nang nhầy  Carcinôm tế bào tuyến tế bào nhẫn  Carcinôm tế bào tuyến tế bào sáng  Carcinôm tế bào lớn  Carcinôm tế bào thần kinh nội tiết tế bào lớn  Carcinôm tế bào thần kinh nội tiết tế bào lớn tổ hợp  Carcinôm tế bào đáy 9  Carcinôm tế bào dạng biểu mô lymphô  Carcinôm tế bào sáng  Carcinôm tế bào lớn với phenotyp hình gậy  Carcinôm tế bào tuyến vảy  Carcinôm tế bào với các thành phần đa hình, sarcôm và dạng sarcôm  Carcinôm tế bào với các thành phần hình thoi và hoặc tế bào khổng lồ  Carcinôm tế bào đa hình  Carcinôm tế bào hình thoi  Carcinôm tế bào khổng lồ  Ung thư biểu mô sarcôm  U nguyên bào phổi Các loại khác U cacxinoit U cacxinoit điển hình U cacxinoit không điển hình Carcinôm tế bào dạng tuyến nước bọt Carcinôm tế bào dạng biểu bì nhầy Carcinôm tế bào nang dạng tuyến Các loại khác Carcinôm biểu mô không xếp loại Từ 1943 hệ thống xếp giai đoạn ung thư phổi theo TMN đến nay đã được cải tiến nhiều lần. Dựa vào sự tiến triển của ung thư phổi, vào