Tài liệu Kiến thức và thực hành tự chăm sóc của người bệnh lao điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa thành phố thái bình sau giáo dục sức khỏe

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NĂM ĐỊNH TRƯƠNG THỊ THẮM KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH TỰ CHĂM SÓC CỦA NGƯỜI BỆNH LAO ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ THÁI BÌNH SAU GIÁO DỤC SỨC KHỎE LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH - 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NĂM ĐỊNH TRƯƠNG THỊ THẮM KIẾN THỨC VÀ THỰC HÀNH TỰ CHĂM SÓC CỦA NGƯỜI BỆNH LAO ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ THÁI BÌNH SAU GIÁO DỤC SỨC KHỎE Ngành: Điều dưỡng Mã số: 8720301 LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS VŨ VĂN THÀNH NAM ĐỊNH - 2022 i TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng kiến thức và thực hành tự chăm sóc của người bệnh Lao điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Thái Bình năm 2021. (2) Đánh giá thay đổi kiến thức và thực hành tự chăm sóc của người bệnh Lao điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Thái Bình sau giáo dục sức khỏe. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Can thiệp giáo dục sức khỏe có so sánh trước - sau trên một nhóm đối tượng kiến thức về bệnh, thực hành quản lý và chăm sóc bệnh lao bằng phương pháp thuyết trình trực tiếp có tài liệu phát tay, trình chiếu, tờ rơi. Sử dụng bộ câu hỏi chuẩn bị trước ở cả 3 thời điểm trước và sau can thiệp 01 tháng và sau can thiệp 2 tháng. Nghiên cứu thực hiện trên 115 người mắc bệnh lao điều trị ở giai đoạn củng cố đang được theo dõi và quản lý tại phòng khám bệnh viện Đa khoa thành phố Thái Bình từ tháng 3 đến tháng 5 năm 2021. Kết quả nghiên cứu: Điểm trung bình kiến thức về bệnh của người bệnh tăng từ 8,8 ± 1,7 lên 12,5 ± 1,2 sau 1 tháng can thiệp và 12,1 ± 1,6 sau 2 tháng can thiệp trên tổng điểm là 18. Điểm trung bình kiến thức về thuốc của người bệnh tăng từ 5,4 ± 1,6 lên 10,9 ± 1,08 sau 1 tháng can thiệp và 10,9 ± 1,6 sau 2 tháng can thiệp trên tổng điểm là 16; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Điểm trung bình kiến thức về điều trị của người bệnh tăng từ 5,4 ± 1,6 lên 10,1 ± 0,8 sau 1 tháng can thiệp và 7,1 ± 1,62 sau 2 tháng can thiệp trên tổng điểm là 12. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 ở hai thời điểm trước và sau can thiệp. Điểm trung bình về thực hành tự chăm sóc của người bệnh tăng từ 14,1 ± 1,3 lên 22,1 ± 1,3 sau 1 tháng và 19,4 ± 1,7 sau 2 tháng can thiệp trên tổng số điểm là 36; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Kết luận: Thực trạng kiến thức tự chăm sóc của người bênh lao điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa thành phố Thái Bình còn hạn chế. Sau chương trình can thiệp giáo dục sức khỏe, kiến thức tự chăm sóc của người bệnh được cải thiện rõ rệt; điều này cho thấy hiệu quả của giáo dục sức khoẻ trong việc nâng cao kiến thức cho người bệnh mắc lao. ii LỜI CẢM ƠN Luận văn tốt nghiệp này là kết quả của quá trình học tập tại trường Đại Học điều dưỡng Nam Định của tôi trong hai năm theo học chương trình cao học chuyên ngành Điều dưỡng. Với lòng thành kính và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy trong Ban Giám hiệu, cô giáo chủ nhiệm, cùng các Thầy, Cô giáo trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định đã hết lòng, nhiệt tình truyền thụ kiến thức và luôn hỗ trợ giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại trường. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến người Thầy hướng dẫn: Thầy thuốc ưu tú, Tiến sĩ, Bác sĩ Vũ Văn Thành, Phó Hiệu trưởng Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình, chỉ bảo tôi từ khi bắt đầu thực hiện nghiên cứu cho đến khi hoàn thành luận văn. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa thành phố, Phòng Điều dưỡng, khoa Khám bệnh, phòng khám ngoại trú điều trị lao cùng toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng Bệnh viên Đa khoa thành phố Thái Bình, người bệnh đang điều trị lao phổi tại bệnh viện đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong thời gian thực hiện luận văn. Tôi vô cùng biết ơn cha mẹ và những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên khích lệ, ủng hộ nhiệt tình và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn! Nam Định, ngày tháng năm 2022 Tác giả Trương Thị Thắm iii LỜI CAM ĐOAN Tôi là Trương Thị Thắm học viên lớp Cao học Điều dưỡng Khóa 6, chuyên ngành Điều dưỡng, Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định xin cam đoan: Đây là luận văn do chính tôi trực tiếp thực hiện nghiên cứu dưới sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn khoa học. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố ở Việt Nam. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan. Đã được đồng ý thu thập và xác nhận của cơ sở nơi mà tôi thực hiện việc thu thập số liệu. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam đoan này! Nam Định, ngày tháng năm 2022 Tác giả Trương Thị Thắm MỤC LỤC TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ....................................................................................... i LỜI CẢM ƠN .........................................................................................................ii LỜI CAM ĐOAN ...................................................................................................iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ..................................................................... iv DANH MỤC CÁC BẢNG ...................................................................................... v DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ ..................................................................... vi ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .................................................................................... 3 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 4 1.1. Tổng quan về bệnh lao.................................................................................. 4 1.2. Tình hình bệnh lao trên thế giới và Việt Nam ............................................... 9 1.2.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới ............................................................. 9 1.2.2. Tình hình bệnh lao tại Việt Nam .......................................................... 11 1.2.3. Tự chăm sóc của người bệnh lao ......................................................... 13 1.2.4. Các nghiên cứu liên quan..................................................................... 17 1.3. Vai trò của truyền thông - giáo dục sức khỏe .............................................. 19 1.3.1. Khái niệm về truyền thông................................................................... 19 1.3.2. Khái niệm về giáo dục sức khỏe .......................................................... 19 1.3.3. Vị trí, tầm quan trọng của truyền thông - giáo dục sức khỏe ................ 20 1.3.4. Nhiệm vụ Điều dưỡng với công tác giáo dục sức khỏe ........................ 20 1.3.5. Thực trạng công tác giáo dục sức khỏe tại cơ sở y tế ........................... 20 1.4. Khung lý thuyết nghiên cứu ........................................................................ 21 1.5. Giới thiệu về địa bàn nghiên cứu ................................................................ 22 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 23 2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................. 23 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................... 23 2.3. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................... 24 2.4. Mẫu và phương pháp chọn mẫu .................................................................. 24 2.5. Phương pháp thu thập số liệu ...................................................................... 24 2.5.1. Xây dựng bộ câu hỏi thu thập số liệu ................................................... 24 2.5.2. Thu thập số liệu ................................................................................... 26 2.6. Nội dung can thiệp giáo dục sức khỏe......................................................... 27 2.7. Biến số nghiên cứu ..................................................................................... 27 2.8. Thước đo và tiêu chuẩn đánh giá ................................................................ 30 2.9. Sai số và cách khắc phục sai số................................................................... 31 2.9.1. Sai số................................................................................................... 31 2.9.2. Khắc phục sai số .................................................................................. 31 2.10. Phương pháp phân tích số liệu .................................................................. 31 2.11. Vấn đề đạo đức nghiên cứu....................................................................... 31 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 33 3.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu ................................................. 33 3.2 Thực trạng kiến thức và thực hành tự chăm sóc của người bệnh lao ............ 37 3.3 Thay đổi kiến thức và thực hành tự chăm sóc của người bệnh lao................ 38 Chương 4: BÀN LUẬN......................................................................................... 50 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................. 50 4.2 Thực trạng kiến thức và thực hành tự chăm sóc của người bệnh lao ............ 53 4.3. Sự thay đổi kiến thức và thực hành tự chăm sóc của người bệnh lao ........... 57 4.4. Bàn luận về ưu điểm và hạn chế của đề tài.................................................. 61 4.4.1. Ưu điểm .............................................................................................. 61 4.4.2. Hạn chế ............................................................................................... 61 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 62 KHUYẾN NGHỊ ................................................................................................... 64 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: Phiếu điều tra kiến thức và thực hành tự chăm sóc cho người bệnh Lao điều trị ngoại trú Phụ lục 2: Bản đồng thuận Phụ lục 3: Nội dung giáo dục sức khỏe Phụ lục 4: Bảng đánh giá tính giá trị và độ tin cậy của bộ công cụ Phụ lục 5: Độ tin cậy bộ công cụ Phụ lục 6: Danh sách bệnh nhân Lao Phổi điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Thái Bình iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFB (Acid Fast Bacillus): Trực khuẩn kháng cồn kháng toan BCG (Bacillus Calmette- Guerin): Vắc xin phòng bệnh lao CBYT: Cán bộ y tế CTCLQG: Chương trình chống lao quốc gia DOST (Directly Observed Treatment Short Course): Điều trị lao ngắn hạn có kiểm soát trực tiếp ĐTNC: Đối tượng nghiên cứu HIV (Human immunodeficiency virus infection): Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người MTB (Mycobacterium tuberculosis): Vi khuẩn lao NTĐT: Nguyên tắc điều trị PZA (pyrazinamid): Chất ngăn chặn sự phát triển vi khuẩn lao WHO ( World Heath Organzation): Tổ chức Y tế Thế giới (+): Dương tính (-): Âm tính TT-GDSK Truyền thông giáo dục sức khoẻ v DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu về tuổi và giới ..................................... 33 Bảng 3.2. Đặc điểm về thể trạng của đối tượng nghiên cứu ................................... 33 Bảng 3.3. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ................................. 34 Bảng 3.4. Đặc điểm về tình hình kinh tế hộ gia đình và người sống cùng .............. 35 Bảng 3.5. Hướng dẫn mà người bệnh đã nhận được............................................... 36 Bảng 3.6. Thực trạng kiến thức về bệnh, điều trị và sử dụng thuốc của người bệnh lao ........................................................................................................ 37 Bảng 3.7. Thực trạng mức độ duy trì tự chăm sóc, quản lý chăm sóc và sự tự tin của người bệnh lao ...................................................................................... 37 Bảng 3.8. Thay đổi mức độ kiến thức về bệnh, điều trị và sử dụng thuốc của người bệnh sau can thiệp ................................................................................ 38 Bảng 3.9. Thay đổi mức độ duy trì tự chăm sóc, quản lý chăm sóc và sự tự tin của người bệnh sau can thiệp ...................................................................... 39 Bảng 3.10. Thay đổi thực hành duy trì chăm sóc về theo dõi cân nặng, hoạt động thể lực và tập thể dục ................................................................................. 40 Bảng 3.11. Thay đổi thực hành duy trì chăm sóc về chế độ ăn uống ...................... 41 Bảng 3.12. Thay đổi thực hành duy trì tự chăm sóc về phòng lây nhiễm bệnh, dùng thuốc hiệu quả ...................................................................................... 42 Bảng 3.13. Thay đổi điểm trung bình kiến thức về bệnh của người bệnh lao ......... 46 Bảng 3.14. Thay đổi điểm trung bình kiến thức về thuốc của người bệnh lao ........ 47 Bảng 3.15. Thay đổi điểm trung bình kiến thức về điều trị của người bệnh lao ...... 47 Bảng 3.16. Thay đổi điểm trung bình thực hành tự chăm sóc của người bệnh lao .. 48 Bảng 3.17. Thay đổi điểm trung bình thực hành quản lý chăm sóc người bệnh lao 48 Bảng 3.18. Thay đổi điểm trung bình mức độ tự tin của người bệnh lao ............... 49 vi DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ................................................................................... 24 Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về trình độ học vấn ............................................................ 34 Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về thể bệnh lao mắc phải ................................................... 35 Biểu đồ 3.3. Nguồn thông tin người bệnh nhận được về điều trị và chăm sóc bệnh lao. ..................................................................................................... 36 Biểu đồ 3.4. Thay đổi mức độ quản lý chăm sóc về nhận ra tác dụng phụ của thuốc trên gan ............................................................................................. 43 Biểu đồ 3.5. Thay đổi nhận thức về tác dụng phụ của thuốc trên thận .................... 44 Biểu đồ 3.6. Thay đổi quản lý tự chăm sóc về nhận ra tác dụng phụ của thuốc trên khớp. .................................................................................................. 45 Biểu đồ 3.7. Thay đổi về mức độ tự tin .................................................................. 46 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao là một trong các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm trên thế giới. Mỗi ngày, khoảng 4.500 người tử vong vì căn bệnh này và có đến 30 nghìn người nhiễm bệnh [7]. Việt Nam nằm trong tốp 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao nhất thế giới, đứng thứ 16 về số người mắc lao cao và đứng thứ 15 gánh nặng lao kháng đa thuốc. Thảo luận của Uỷ ban quốc gia chấm dứt bệnh lao về thực trạng và định hướng chấm dứt bệnh lao vào năm 2030 khi tình hình dịch tễ bệnh lao có biến chuyển tốt, nhưng tốc độ giảm số ca nhiễm quá chậm so với mục tiêu đưa số người mắc lao trên 100.000 dân từ 289 người (năm 2017) xuống 20 người (năm 2030). Hiện tốc độ giảm số người bệnh lao trên 100.000 dân mới đạt trung bình 3,8%/năm, trong khi yêu cầu đặt ra cho giai đoạn 2017-2025 là 9%/năm, giai đoạn 2025-2030 là 15%/năm [7],[22]. Mỗi năm hệ thống y tế Việt Nam phát hiện và đưa vào điều trị hơn 100.000 người mắc lao mới nhưng vẫn còn khoảng 50.000 ca mắc mới chưa được phát hiện trong cộng đồng. Tỷ lệ điều trị khỏi được duy trì ở mức trên 90% đối với người bệnh lao mới, 75% người bệnh lao đa kháng thuốc sử dụng phác đồ dài hạn và 80% người bệnh lao đa kháng thuốc sử dụng phác đồ ngắn hạn [9]. Tỷ lệ tử vong của người bệnh thuộc Chương trình chống lao quốc gia khoảng 2.000 người trên tổng số hơn 100.000 người được phát hiện, điều trị trong năm 2018. Còn lại, phần lớn các trường hợp tử vong do không được phát hiện và điều trị kịp thời, khoảng 9.000 người trong năm 2018. Bệnh lao thực sự là một vấn đề ảnh hưởng đến kinh tế từng gia đình nói riêng và đất nước nói chung [11],[17]. Thành phố Thái Bình là một trong các trung tâm kinh tế, văn hóa của tỉnh. Do vậy, Bệnh viện Đa khoa thành phố Thái Bình là nơi tập trung một lượng lớn người bệnh đến khám và điều trị. Người bệnh lao ở giai đoạn củng cố được điều trị ngoại trú, nhân viên y tế phát thuốc để người bệnh uống thuốc tại nhà với thời gian kéo dài từ 4- 6 tháng. Trong năm 2020 bệnh viện đã khám cấp thuốc điều trị cho 145 người mắc bệnh lao. Người bệnh đóng vai trò chủ yếu trong việc quản lý bệnh 2 và một chương trình can thiệp giáo dục cho người bệnh hợp lý sẽ góp phần nâng cao kiến thức tự chăm sóc, giúp quản lý người bệnh tốt hơn. Tuy nhiên, trong thực tế khám chữa bệnh hàng ngày việc truyền thông giáo dục sức khỏe còn nhiều tồn tại. Những thiếu hụt kiến thức tự chăm sóc dẫn đến hành vi không đúng, làm thất bại điều trị, lao tái phát, lao kháng thuốc, tăng chi phí điều trị, tăng thời gian lây nhiễm cho cộng đồng, nhiễm trùng kéo dài, tăng nguy cơ tử vong [3],[4],[23]. Tại Việt Nam có một số công trình đã nghiên cứu về thực trạng tuân thủ điều trị và phòng lây nhiễm lao của người bệnh. Tuy nhiên, các công trình nghiên cứu về kiến thức tự chăm sóc của người bệnh Lao còn hạn chế. Vì vậy, để trả lời cho câu hỏi: Kiến thức và thực hành tự chăm sóc của người bệnh lao ngoại trú tại bệnh viện đa khoa thành phố Thái Bình tốt hay chưa tốt? Làm thế nào để nâng cao kiến thức và thực hành tự chăm sóc của người bệnh Lao? chúng tôi thực hiện đề tài: “Kiến thức và thực hành tự chăm sóc của người bệnh lao điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Thái Bình sau giáo dục sức khỏe” nhằm hai mục tiêu sau: 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng kiến thức và thực hành tự chăm sóc của người bệnh Lao điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Thái Bình năm 2021. 2. Đánh giá thay đổi kiến thức và thực hành tự chăm sóc của người bệnh Lao điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa Thành phố Thái Bình sau giáo dục sức khỏe. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tổng quan về bệnh lao 1.1.1. Một số hiểu biết về bệnh lao 1.1.1.1. Định nghĩa về bệnh lao Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80- 85% tổng số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho người xung quanh. Người bệnh có các dấu hiệu của bệnh lao, số lượng vi khuẩn ở người bệnh lao nhiều hơn với số lượng vi khuẩn ở người nhiễm lao [3], [4],[27]. 1.1.1.2. Vi khuẩn lao Vi khuẩn lao do Robert Koch phát hiện vào năm 1882 vì vậy còn được gọi là Bacilie de Koch (viết tắt là BK). Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteriaceae, dài 35 µm, rộng 0,3- 0,5 µm, không có lông, hai đầu tròn, thân có hạt, đứng riêng rẽ hoặc thành đám trên tiêu bản nhuộm Ziehl- Neelsen, không bị cồn và acid làm mất màu đỏ của fucsin. Ở điều kiện tự nhiên vi khuẩn lao có thể tồn tại 3- 4 tháng, trong phòng thí nghiệm có thể bảo quản vi khuẩn trong nhiều năm. Trong đờm của người bệnh lao ở phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ được độc lực. Dưới ánh nắng mặt trời vi khuẩn bị chết sau 1,5 giờ, ở 42ºC vi khuẩn ngừng phát triển và chết sau 10 phút ở 80ºC, với cồn 90º vi khuẩn tồn tại trong 3 phút, trong acid phenic 5% vi khuẩn chỉ sống được một phút [3]. Môi trường ẩm thấp thiếu ánh sáng là điều kiện thuận lợi để vi khuẩn lao phát triển. Đây cũng là một trong những lý do giải thích vì sao bệnh lao gặp nhiều ở những nơi có điều kiện khó khăn, ở các nước đang phát triển. Vi khuẩn lao có nhiều quần thể chuyển hóa khác nhau, có những quần thể phát triển mạnh nằm ngoài tế bào, có những quần thể phát triển chậm từng đợt và những quần thể nằm trong tế bào. Những quần thể này chịu tác động khác nhau tùy từng thuốc chống lao. Do vậy trong điều trị bệnh lao cần phối hợp nhiều loại thuốc 5 chống lao. Một khó khăn rất lớn trong điều trị đó là vi khuẩn lao có khả năng kháng thuốc, kháng thuốc ở vi khuẩn lao được chia ra làm 4 loại đó là: - Kháng thuốc mắc phải: là kháng thuốc xuất hiện ở người bệnh đã điều trị được một tháng. - Kháng thuốc tiên phát (ban đầu): là những chủng vi khuẩn lao kháng thuốc ở những người bệnh lao không có tiền sử điều trị lao trước đó hoặc điều trị chưa được một tháng. - Kháng thuốc kết hợp: là tổng số kháng thuốc ở tất cả người bệnh lao (không kể đã dùng thuốc) trong một năm ở một quốc gia - Kháng đa thuốc: là những chủng vi khuẩn lao kháng tối thiểu với rifampicin và isoniazid [7],[26],[ 36]. 1.1.1.3. Nguyên nhân và đối tượng có nguy cơ cao Nguyên nhân: hay gặp là vi khuẩn lao người ( M.tuberculosis homisnis), có thể do vi khuẩn lao bò và vi khuẩn lao không điển hình nhưng ít gặp. Một số điều kiện thuận lợi dễ mắc lao: - Trẻ em chưa tiêm phòng lao bằng vaccine BCG - Người bệnh tiếp xúc thường xuyên, trực tiếp với nguồn lây đặc biệt là trẻ em - Người bệnh mắc các bệnh mạn tính như đái tháo đường, loét dạ dày- tá tràng, bệnh bụi phổi,… - Trẻ em bị suy dinh dưỡng, còi xương,.. - Người nhiễm HIV/AIDS - Người nghiện ma túy, thuốc lá, thuốc lào. - Người sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài như Corticoid, hóa chất điều trị ung thư,… [23] 1.1.1.4. Phân loại bệnh lao Theo vị trí giải phẫu: - Lao phổi: bệnh lao tổn thương ở phổi- phế quản, bao gồm cả lao kê. Trường hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là lao phổi. - Lao ngoài phổi: bệnh lao tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi như: màng 6 phổi, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xương, khớp, màng não, màng tim,.. Nếu lao nhiều bộ phận, thì bộ phận có biểu hiện tổn thương nặng nhất ( lao màng não, xương, khớp,…) được ghi là chẩn đoán chính. Theo kết quả xét nghiệm vi khuẩn: Lao phổi AFB (+) và lao phổi AFB (-). Theo tiền sử điều trị lao: - Lao mới: người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng. - Lao tái phát: người bệnh đã được điều trị lao và được thầy thuốc xác định là khỏi bệnh hay hoàn thành điều trị nay mắc bệnh trở lại với kết quả AFB (+) hoặc có bằng chứng vi khuẩn. Thất bại điều trị, khi người bệnh có: + AFB (+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi, phải chuyển phác đồ điều trị + Có chẩn đoán ban đầu AFB (-), sau 2 tháng điều trị xuất hiện AFB (+) + Lao ngoài phổi xuất hiện thêm lao phổi AFB (+) sau 2 tháng điều trị Điều trị lại sau bỏ trị: người bệnh không dùng thuốc liên tục từ 2 tháng trở lên trong quá trình điều trị, sau đó quay trở lại điều trị với kết quả AFB (+) hoặc có bằng chứng vi khuẩn. - Lao khác: người bệnh đã điều trị lao nay trở lại điều trị với chẩn đoán lao phổi AFB (-) hoặc lao màng phổi. - Lao chuyển đến: người bệnh được chuyển từ đơn vị điều trị khác đến để tiếp tục điều trị [4]. 1.1.1.5. Dấu hiệu nghi lao Ho kéo dài trên 2 tuần ( ho khan, ho có đờm, ho ra máu) là triệu chứng nghi lao quan trọng nhất. Ngoài ra có thể: + Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi; + Sốt nhẹ về chiều; + Ra mồ hôi “trộm” ban đêm; + Đau ngực, đôi khi khó thở [3], [4] 7 1.1.1.6. Điều trị bệnh lao Mục đích điều trị bệnh lao là khỏi bệnh, giảm tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ kháng thuốc cũng như giảm sự lây truyền trong cộng đồng và cuối cùng là thực hiện ước mơ muôn đời của loài người là thanh toán bệnh lao [3]. Y học không ngừng phát triển để tìm tòi và phát minh ra những thuốc chống lao mới và những phương pháp điều trị lao hiệu quả. Năm 1991, Tổ chức y tế thế giới đã thúc đẩy một chương trình chống lao có hiệu quả đó là áp dụng hóa trị liệu ngắn ngày có kiểm soát trực tiếp gọi tắt là DOTS ( Directly Observed Treatment Short – course). Cụ thể của chương trình này đó là người bệnh lao phải được điều trị bằng các phác đồ hóa trị ngắn ngày, dưới sự kiểm soát chặt chẽ của nhân viên y tế. Chiến lược DOTS là chiến lược đạt kết quả điều trị cao hơn bất kỳ chiến lược chống lao nào có từ trước đó và cho đến nay vẫn là chiến lược hiệu quả nhất. Có rất nhiều thuốc điều trị lao nhưng có 5 loại thuốc lao chính được sử dụng trong chiến lược hóa trị liệu ngắn ngày đó là: Isoniazid ( viết tắt là H, INH), Rifampin ( viết tắt là R, RIF), Pyrazinamide (viết tắt là P, PZA), Streptomycin ( viết tắt là S), Ethambutol ( viết tắt là E). Tùy theo tình trạng người bệnh mà bác sĩ sẽ đưa ra phác đồ điều trị cho phù hợp. Để điều trị bệnh lao có kết quả tốt, Bộ Y tế đã đưa ra bốn nguyên tắc điều trị bệnh lao bao gồm: + Phối hợp các thuốc chống lao: mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao ( diệt khuẩn, kìm khuẩn, môi trường vi khuẩn); do vậy, phải phối hợp các thuốc chống lao. Với lao nhạy cảm với thuốc phải phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạng duy trì. + Phải dùng thuốc đúng liều: các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ta các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến. + Phải dùng thuốc đều đặn: các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa. + Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và củng cố: giai đoạn tấn công kéo dài 2,3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc. giai 8 đoạn củng cố kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát [3],[4],[28]. Song song với nguyên tắc điều trị bệnh lao thì Bộ Y tế cũng đề ra nguyên tắc quản lý điều trị bệnh lao đó là: + Tất cả các bác sĩ (công và tư) tham gia điều trị người bệnh lao phải được tập huấn theo hướng dẫn của Chương trình Chống lao Quốc gia và báo cáo theo đúng quy định; + Sử dụng phác đồ chuẩn thống nhất trong toàn quốc; + Điều trị sớm ngay sau khi được chẩn đoán; + Điều trị phải được theo dõi và kiểm soát trực tiếp. Kiểm soát việc tuân thủ của người bệnh, theo dõi kết quả xét nghiệm đờm. theo dõi diến biến lâm sàng, xử trí kịp thời các biến chứng của bệnh và tác dụng phụ của thuốc. Với bệnh lao trẻ em phải theo dõi cân nặng hàng tháng khi tái khám để điều chỉnh liều lượng thuốc. Với bệnh lao đa kháng: phải kiểm soát chặt chẽ việc dùng thuốc hàng ngày trong cả liệu trình điều trị. Phối hợp chặt chẽ giữa các trung tâm- điểm điều trị- tỉnh lân cận trong quá trình quản lý điều trị người bệnh lao đa kháng. Người bệnh lao đa kháng nên điều trị nội trú (khoảng 2 tuần) tại các trung tâm/ điểm điều trị lao đa kháng để theo dõi khả năng dung nạp và xử trí các phản ứng bất lợi của thuốc ( có thể điều trị ngoại trú ngay từ đầu cho người bệnh tại các địa phương nếu có đủ điều kiện: gần trung tâm điều trị lao đa kháng, nhân lực đảm bảo cho việc theo dõi và giám sát người bệnh một cách chặt chẽ). Giai đoạn điều trị củng cố ( điều trị ngoại trú)- điều trị có kiểm soát trực tiếp (DOT) có thể thực hiện tại các tuyến: quận, huyện, xã, phường, tái khám hàng tháng tại các trung tâm/ điểm điều trị lao đa kháng để theo dõi diễn biến lâm sàng, xử trí kịp thời biến chứng của bệnh và tác dụng phụ của thuốc, theo dõi xét nghiệm, xquang và một số thăm khám cần thiết khác. Thầy thuốc cần tư vấn đầy đủ cho người bệnh trước, trong và sau khi điều trị để người bệnh thực hiện tốt liệu trình theo quy định. 9 Chương trình Chống lao Quốc gia cung cấp thuốc chống lao đảm bảo chất lượng, miễn phí, đầy đủ và đều đặn. Thuốc chống lao được cấp cho người bệnh 7- 10 ngày/ lần, mỗi lần cấp thuốc là một lần giám sát, khám và tư vấn cho người bệnh. Đối với người bệnh lao đa kháng, cần thực hiện chăm sóc giảm nhẹ và hỗ trợ tâm lý xã hội trong và sau quá trình điều trị. 1.2. Tình hình bệnh lao trên thế giới và Việt Nam 1.2.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới Bệnh lao với lịch sử tồn tại rất lâu đời, một bệnh lý đáng ra chỉ thuộc về quá khứ nhưng ngày nay vẫn là một vấn đề sức khỏe lớn trên thế giới. Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới, hàng năm có thêm khoảng 10 triệu người đã phát triển thành bệnh lao trong đó 90% lao ở người lớn, 58% là nam giới, 9% lao đồng nhiễm với HIV. Vấn đề lớn nhất hiện nay đó là còn một số lượng lớn người bệnh lao chưa được phát hiện và điều trị. Trên thế giới mới điều trị được 6,4 triệu người bệnh chiếm 64%, còn lại 36% người bệnh chưa được điều trị nên lại tiếp tục lây lan ra cộng đồng [2]. Đó chính là nguyên nhân giải thích cho câu hỏi vì sao bệnh lao vẫn tồn tại trường tồn qua nhiều thế kỷ mặc dầu đã có thuốc điều trị bệnh lao. Bệnh lao vẫn là một trong những mối quan tâm lớn đối với sức khỏe cộng đồng ở khu vực Đông Nam Á, khu vực chiếm 38% gánh nặng toàn cầu của bệnh lao về tỷ lệ mắc, ước tính rằng khoảng 3,4 triệu các trường hợp mắc lao mới xảy ra mỗi năm và khoảng 440.000 người tử vong vì căn bệnh này, tập trung nhiều ở một số quốc gia như Bangladesh, Ấn Độ, Indonesia, Myanmar và Thái Lan [2],[35],[36]. Hơn nữa vấn đề lao kháng thuốc đang đe dọa nhiều nước trên thế giới, ước tính có khoảng 558.000 người đã phát triển bệnh lao kháng với Rifampicin, loại thuốc đầu tiên có hiệu quả cao nhất và trong số này 82% có lao đa kháng thuốc. Theo Tổ chức Y tế thế giới ước tính tổng hợp các chủng kháng thuốc kháng Rifampicin là 11% với vùng Tây Thái Bình Dương 24%, vùng Châu Âu 10%, khu vực Châu Á 6%, khu vực châu Phi 3% và khu vực châu Mỹ 1% [34],[38],[39]. Mức độ nghiêm trọng của bệnh lao ảnh hưởng trực tiếp đến thu nhập quốc dân và chỉ số phát triển con người của các quốc gia. Theo nghiên cứu về kinh tế y 10 tế: 99% người bệnh mắc lao kháng thuốc và 65% số người mắc lao thường phải trả chi phí chữa bệnh lao vượt quá 20% tổng thu nhập của gia đình. Như vậy ở những gia đình có người chết sớm do lao có thể mất đi 15 năm thu nhập, ảnh hưởng đến thu nhập quốc dân và chỉ số phát triển con người của các quốc gia. Theo nghiên cứu của Prasan năm 2018 tại Ấn Độ cho thấy 32,4% hộ gia đình đã trải qua chi phí thảm khốc do bệnh lao, đồng nhiễm HIV làm tăng nguy cơ gặp phải chi phí thảm khốc do bệnh lao Chi phí thảm khốc này là nguyên nhân khiến cho người bệnh không hoàn thành điều trị, dẫn đến bỏ trị và gia tăng kháng thuốc nguy hiểm. Do vậy, bệnh lao là nguyên nhân chủ yếu làm cho tình trạng đói nghèo dai dẳng, là rào cản cho sự phát triển kinh tế. Nhưng đói nghèo cũng là yếu tố thuận lợi khiến cho người dân dễ mắc lao. Như vậy tạo ra một vòng xoắn luẩn quẩn giữa bệnh lao và nghèo đói khiến cho bệnh lao tồn tại rất lâu [32],[33],[34]. Chiến lược phòng ngừa, chăm sóc và kiểm soát bệnh lao sau năm 2015 đã được Đại hội đồng Y tế Thế giới lần thứ 67 (WHA) thông qua. Chiến lược bệnh lao toàn cầu sau năm 2015 này được dán nhãn là chiến lược kết thúc bệnh lao. Chiến lược có tầm nhìn làm cho thế giới không còn bệnh lao, không có tử vong, bệnh tật và đau khổ do căn bệnh này. Chiến lược đưa ra các mục tiêu cụ thể là: - Đến năm 2020 giảm được 35% tỷ lệ tử vong, giảm 20% tỷ lệ lao mới mắc và không có gia đình nào phải đối mặt với các chi phí thảm khốc do bệnh lao. - Đến năm 2025 giảm được 75% tỷ lệ tử vong, giảm 50% tỷ lệ lao mới mắc và không có gia đình nào phải đối mặt với các chi phí thảm khốc do bệnh lao. - Đến năm 2030 giảm được 90% tỷ lệ tử vong, giảm 80% tỷ lệ lao mới mắc và không có gia đình nào phải đối mặt với các chi phí thảm khốc do bệnh lao. - Đến năm 2035 giảm được 95% tỷ lệ tử vong, giảm 90% tỷ lệ lao mới mắc và không có gia đình nào phải đối mặt với các chi phí thảm khốc do bệnh lao. Để đạt được mục tiêu chiến lược đưa ra 3 trụ cột cơ bản và 4 nguyên tắc xuyên suốt. Ba trụ cột đó là: - Phổ biến dịch vụ phát hiện, điều trị, chăm sóc và dự phòng bệnh lao chất lượng cao;