Tài liệu Kiến thức, thái độ, thực hành về tiêm vắc xin cúm mùa của nhân viên y tế hai bệnh viện tuyến trung ương tại hà nội năm 2015 và yếu tố liên quan

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Cúm mùa là một bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp tính do vi rút cúm gây nên. Bệnh thường xảy ra vào mùa đông xuân, lây nhiễm trực tiếp từ người bệnh sang người lành qua các giọt bắn nhỏ khi nói chuyện, khi ho, hắt hơi [1]. Vi rút gây bệnh thường gặp là cúm A(H3N2), cúm A(H1N1), cúm B [1],[2]. Bệnh cúm lan truyền khắp nơi trên thế giới qua các dịch theo mùa trong năm, tính chất ngày càng nghiêm trọng bởi sự biến chủng nguy hiểm và tiềm tàng của vi rút cúm [3]. Hàng năm, trên thế giới có khoảng 20 - 30% trẻ em và 5 - 10% người lớn mắc bệnh cúm; trung bình các vụ dịch cúm gây bệnh cho khoảng 500 - 800 triệu người/năm, trong đó khoảng 3 - 5 triệu trường hợp bị bệnh cúm nặng và 250.000 - 500.000 trường hợp tử vong [4]. Tại Việt Nam, hàng năm ghi nhận khoảng 1,6-1,8 triệu trường hợp mắc bệnh cúm. Tiêm phòng vắc xin cúm mùa hàng năm là một trong những biện pháp phòng lây nhiễm cúm. Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã khuyến cáo nhân viên y tế (NVYT) là nhóm nguy cơ cao cần được tiêm vắc xin cúm mùa [5]. Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã có quy định bệnh cúm là bệnh bắt buộc phải sử dụng vắc xin đối với người có nguy cơ mắc bệnh, người sống tại vùng có dịch hoặc đến vùng có dịch [6], đồng thời ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh cúm mùa trong đó khuyến cáo NVYT nên được tiêm phòng vắc xin cúm mùa hàng năm [1]. Ngoài ra, Bộ Y tế đã phê duyệt Kế hoạch phát triển và sử dụng vắc xin cúm giai đoạn 2013 - 2020, tầm nhìn đến 2030 nêu rõ lộ trình giai đoạn 2021 - 2030 “Xem xét đưa vắc xin cúm mùa vào tiêm chủng mở rộng cho nhóm đối tượng nguy cơ cao” [7] trong đó có NVYT [1]. Một số nghiên cứu cho thấy, so với những người không làm trong lĩnh vực y tế, NVYT là đối tượng có nguy cơ mắc bệnh cúm cao hơn và là một trong những mắt xích liên quan đến việc lây truyền vi rút cúm sang nhóm 2 bệnh nhân được họ chăm sóc, điều trị. Bên cạnh đó, việc tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân mắc bệnh cúm làm tăng nguy cơ nhiễm bệnh đối với NVYT [8]. Việc NVYT phải tạm thời nghỉ việc do bị mắc bệnh cúm gây nên gánh nặng về kinh tế, ảnh hưởng đến công việc nhưng nếu họ đi làm khi đang mắc bệnh cúm thì chính NVYT là nguồn lây nhiễm vi rút cúm [9],[10]. Mặc dù đã có khuyến cáo, quy định NVYT cần được tiêm vắc xin cúm mùa [5]. Tuy nhiên, việc tiêm vắc xin cúm mùa vẫn gặp phải những khó khăn do nhận thức rằng bệnh cúm không phải là bệnh nguy hiểm đối với những người trong độ tuổi lao động, khỏe mạnh cũng như quan niệm sai lầm về tính an toàn và hiệu quả của vắc xin cúm mùa của chính NVYT [11],[12],[13]. Cho đến nay tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về cúm [14],[15] cũng như điều tra kiến thức, thái độ và thực hành của người người dân về phòng chống cúm A(H5N1), cúm A(H1N1) [16],[17],[18],[19]. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đầy đủ và có hệ thống về kiến thức, thái độ, thực hành tiêm phòng vắc xin cúm mùa của NVYT là các bác sỹ. Từ tình hình trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Kiến thức, thái độ, thực hành về tiêm vắc xin cúm mùa của nhân viên y tế hai bệnh viện tuyến trung ương tại Hà Nội năm 2015 và yếu tố liên quan” với 2 mục tiêu sau: 1. Mô tả kiến thức, thái độ, thực hành về tiêm vắc xin cúm mùa của các bác sỹ công tác tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương năm 2015. 2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thái độ, thực hành của các bác sỹ công tác tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương về tiêm vắc xin cúm mùa. Kết quả nghiên cứu đóng góp cho việc đề xuất một số giải pháp hữu hiệu trong việc kiểm soát bệnh dịch cúm tại Việt Nam. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm bệnh cúm ở người 1.1.1. Khái niệm về bệnh cúm - Bệnh cúm là bệnh nhiễm vi rút cấp tính đường hô hấp với biểu hiện sốt, đau đầu, đau cơ, mệt mỏi, sổ mũi, đau họng và ho. Ho thường nặng và kéo dài. Có thể kèm theo các triệu chứng đường tiêu hóa (buồn nôn, nôn, ỉa chảy), đặc biệt ở trẻ em. Thông thường bệnh diễn biến nhẹ và hồi phục trong vòng 27 ngày. Ở trẻ em và người lớn tuổi, người mắc bệnh mạn tính về tim phổi, thận, bệnh chuyển hóa, thiếu máu hoặc người có suy giảm miễn dịch, bệnh có thể diễn biến nặng hơn như viêm tai, viêm phế quản, viêm phổi, viêm não có thể dẫn đến tử vong [20]. 1.1.2. Tác nhân gây bệnh - Vi rút cúm (Influenza virus) thuộc nhóm Orthomyxoviridae và được chia thành 3 týp A, B và C. Vỏ của vi rút bản chất là glycoprotein bao gồm 2 kháng nguyên: Kháng nguyên ngưng kết hồng cầu H (Hemaglutinin) và kháng nguyên trung hoà N (Neuraminidase). Có 15 loại kháng nguyên H (H1H15) và 9 loại kháng nguyên N (N1-N9). Những cách tổ hợp khác nhau của hai loại kháng nguyên này tạo nên các phân týp khác nhau của vi rút cúm A. Trong quá trình lưu hành của vi rút cúm A, 2 kháng nguyên này, nhất là kháng nguyên H, luôn luôn biến đổi. Những biến đổi nhỏ liên tục gọi là “trôi” kháng nguyên (antigenic drift) [21] thường gây nên các vụ dịch vừa và nhỏ. Những biến đổi nhỏ dần dần tích lại thành những biến đổi lớn, tạo nên phân týp kháng nguyên mới gọi là “thay đổi” kháng nguyên (antigenic shift). Đó là do sự tái tổ hợp giữa các 4 chủng vi rút cúm động vật và cúm người. Những phân týp kháng nguyên mới này sẽ gây đại dịch cúm trên toàn cầu [21]. 4 - Khả năng tồn tại ở môi trường bên ngoài: Vì bản chất của vi rút cúm là lipoprotein, vi rút cúm có sức đề kháng yếu, dễ bị bất hoạt bởi bức xạ mặt trời, tia tử ngoại, dễ bị tiêu diệt ở nhiệt độ 56 độ C và các chất hoà tan lipit như ether, beta-propiolacton, formol, chloramine, cresyl, cồn... Tuy nhiên, vi rút cúm có thể tồn tại hàng giờ ở ngoại cảnh, đặc biệt khi thời tiết lạnh và độ ẩm thấp. Ở nhiệt độ 0 độ C đến 4 độ C sống được vài tuần, ở -20 độ C và đông khô sống được hàng năm [21]. 1.1.3. Đặc điểm dịch tễ học - Bệnh cúm nguy hiểm là do tính lây lan nhanh và gây thành dịch. Bệnh có thể xảy ra dưới nhiều mức độ khác nhau: đại dịch, dịch, dịch nhỏ địa phương và các trường hợp tản phát. Bệnh cúm lan truyền nhanh trên thế giới trong các mùa dịch cúm và gây nên gánh nặng về kinh tế do chi phí do phải nằm viện điều trị và chăm sóc y tế cũng như nghỉ việc do bị bệnh. Tỷ lệ mắc bệnh cúm là 5-10% ở người lớn và 20-30% ở trẻ em. Trong các vụ dịch cúm hàng năm, 5-15% dân số bị nhiễm khuẩn đường hô hấp trên. Bệnh nặng và tử vong xảy ra chủ yếu ở những nhóm người có nguy cơ cao như trẻ em dưới 2 tuổi, người già và người mắc bệnh mạn tính [21]. - Hiện nay, các phân týp kháng nguyên của vi rút cúm A đang lưu hành trên toàn cầu là A(H1N1) và A(H3N2) xen kẽ nhau hoặc một trong hai týp chiếm ưu thế tuỳ từng nơi. Vi rút cúm B biến đổi chậm hơn vi rút cúm A và do đó chỉ có một týp huyết thanh và không gây những vụ dịch lớn, với chu kỳ dịch từ 5-7 năm. Vi rút cúm C gây ra các trường hợp tản phát với triệu chứng lâm sàng không điển hình và các vụ dịch nhỏ ở địa phương [21]. - Ở các vùng ôn đới, dịch cúm thường xảy ra vào mùa lạnh. Ở các vùng nhiệt đới, bệnh thường xảy ra vào mùa mưa hoặc các trường hợp tản phát xảy ra bất kỳ tháng nào trong năm [21]. 5 1.1.4. Nguồn truyền nhiễm - Ổ chứa: Vi rút cúm A có khả năng gây nhiễm các loài động vật có vú (như lợn và ngựa), các loài chim và gia cầm. Trong đó, vi rút cúm B và C chỉ gây bệnh ở người. Tất cả các týp vi rút cúm A tồn tại trong quần thể chim nước hoang dại. Nhìn chung, các vi rút cúm động vật không có khả năng gây bệnh cho người trừ khi nó đã thích ứng với người hoặc tái tổ hợp với vi rút cúm người [20]. - Đối với bệnh cúm mùa, người bệnh thể điển hình, hoặc thể nhẹ là ổ chứa vi rút [20]. 1.1.5. Phương thức lây truyền - Bệnh cúm là bệnh có khả năng lây nhiễm rất cao và lây truyền nhanh, có thể gây dịch và đại dịch. Bệnh lây lan qua đường hô hấp, qua không khí giọt nhỏ qua các giọt nhỏ nước bọt hay dịch tiết mũi họng của bệnh nhân có chứa vi rút cúm qua ho, hắt hơi. Vi rút vào cơ thể qua đường mũi họng. Tỷ lệ lây lan càng mạnh khi tiếp xúc trực tiếp và mật thiết, đặc biệt ở nơi tập trung đông người như trường học, nhà trẻ, bệnh viện. Trong điều kiện thời tiết lạnh và ẩm thấp, tế bào đường hô hấp của người dễ bị tổn thương, làm tăng tính cảm nhiễm với bệnh [20]. 1.1.6. Các biện pháp phòng chống dịch - Biện pháp dự phòng: Giáo dục nhân dân và nhân viên y tế về vệ sinh cá nhân, đặc biệt về đường lây truyền bệnh do ho, hắt hơi, tiếp xúc. - Biện pháp dự phòng đặc hiệu: + Tiêm phòng vắc xin là biện pháp chủ yếu đề phòng bệnh cúm và giảm ảnh hưởng của dịch cúm. Nhiều loại vắc xin cúm mùa đã được sử dụng trong hơn 60 năm qua, các vắc xin cúm mùa là an toàn và có tỷ lệ bảo vệ từ 7090%. Ở người già, vắc xin cúm mùa làm giảm 60% tỷ lệ mắc bệnh và 70-80% tỷ lệ tử vong có liên quan đến cúm. Hiệu quả bảo vệ của vắc xin cúm mùa 6 phụ thuộc vào độ tuổi và đáp ứng miễn dịch của người được tiêm vắc xin, mức độ giống nhau giữa thành phần vi rút của vắc xin và các vi rút hiện đang lưu hành. Tiêm vắc xin phòng cúm có thể làm giảm chi phí cho chăm sóc y tế và tình trạng mất khả năng lao động do bị bệnh. + Cần phải tiêm phòng cho cộng đồng hàng năm trước mùa cúm. Những người nên tiêm vắc xin cúm mùa hàng năm là những người có nguy cơ mắc bệnh cúm và có nguy cơ có biến chứng cao của bệnh cúm:  Tất cả trẻ em từ 6 đến 23 tháng và những người từ 65 tuổi trở lên;  Người lớn và trẻ em từ 6 tháng trở lên bị bệnh tim hoặc phổi mãn tính, hen suyễn, bệnh chuyển hóa (ví dụ bệnh tiểu đường), bệnh thận mãn tính, hoặc suy giảm hệ miễn dịch.  Phụ nữ sẽ có thai trong mùa bệnh cúm;  Những người sống trong các nhà dưỡng lão và các cơ sở chăm sóc dài hạn.  Những người tiếp xúc mật thiết với các bệnh nhân như cán bộ y tế, người cùng nhà với bệnh nhân,.... + Chống chỉ định dùng vắc xin cúm mùa đối với người có dị ứng với protein trứng hoặc với các thành phần khác của vắc xin [20]. 1.2. Tình hình bệnh cúm trên thế giới và tại Việt Nam 1.2.1. Tình hình bệnh dịch cúm trên thế giới - Bệnh cúm mùa: Hàng năm trên toàn thế giới có khoảng 3 triệu đến 5 triệu trường hợp mắc cúm nặng phải nhập viện trong đó 250.000 đến 500.000 trường hợp tử vong. - Cúm A(H1N1): Năm 2009, xuất hiện dịch bệnh mới nổi là cúm A(H1N1), trường hợp đầu tiên được thông báo tại Mê hi cô vào tháng 3/2009, sau 4 tháng dịch nhanh chóng lan rộng ra khắp thế giới, TCYTTG công bố một đại dịch mới sau hơn 40 năm. Đến ngày 20/12/2009, dịch đã được ghi 7 nhâ nâ tại 208 quốc gia và vùng lãnh thổ, trong đó có 11.516 trường hợp tử vong. Theo thông báo của TCYTTG ngày 06/8/2010, toàn thế giới đã ghi nhận 214 quốc gia và vùng lãnh thổ có xét nghiệm dương tính với vi rút cúm A(H1N1), trong đó 18.449 trường hợp tử vong. Ngày 10/8/2010, TCYTTG đã đưa ra Thông báo: Thế giới không còn trong giai đoạn đại dịch cúm (giai đoạn 6), đã chuyển sang giai đoạn sau đại dịch. Như vậy sau 14 tháng (kể từ ngày 11/6/2010) tuyên bố đại dịch cúm A(H1N1) trên toàn cầu, TCYTTG đã khẳng định tình hình cúm A(H1N1) bước vào giai đoạn thoái lui. Theo nhận định của các chuyên gia quốc tế, vi rút cúm A(H1N1) gây đại dịch năm 2009 sẽ diễn biến như cúm mùa và tiếp tục lưu hành. Hiện chưa phát hiện sự biến đổi gen của vi rút cúm A(H1N1) gây đại dịch năm 2009. - Cúm A(H3N2): Tác nhân gây bệnh là vi rút cúm A(H3N2), được hình thành do trao đổi tích hợp giữa vi rút cúm người và vi rút cúm gia cầm [22]. Đại dịch cúm này cũng bắt nguồn từ Trung Quốc vào tháng 7 năm 1968 sau đó lan sang Hồng Kông và nhanh chóng đạt đỉnh trong vòng 2 tuần. Đến tháng 8, dịch lan sang Đài Loan, Philippine, Singapore và Việt Nam và tháng 9 xuất hiện ở Úc, Ấn Độ và Iran. Cũng vào thời gian này, dịch xâm nhập vào California, Mỹ do lính Mỹ từ Việt Nam mang theo dịch bệnh trở về Mỹ. Tại Mỹ dịch đạt đỉnh vào tháng 12 năm 1968 [22]. Đại dịch này gây nhiễm cho khoảng 30 - 50% dân số thế giới và có sự dao động giữa các quốc gia. Tại Mỹ và Úc, tỷ lệ nhiễm cúm đại dịch này lên tới trên 50% dân số. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong do bệnh cúm trong đại dịch này dưới 30/100.000 người với tổng cộng khoảng trên 1 triệu trường hợp tử vong trên toàn cầu [23]. - Cúm A(H5N1): Dịch cúm A(H5N1) bắt đầu được ghi nhận từ tháng 12/2003. Đến tháng 9/2014, toàn thế giới đã ghi nhận 667 trường hợp mắc cúm A(H5N1) tại 16 quốc gia, trong đó có 393 trường hợp tử vong. 8 - Cúm A(H7N9): Chủng cúm A(H7N9) mới xuất hiện ở Trung Quốc từ ngày 04/5/2013, theo ghi nhận của cơ quan đầu mối IHR - Tổ chức Y tế thế giới đến ngày 11/9/2014 tổng số ca nhiễm cúm A(H7N9) là 453 người, trong đó có 175 ca tử vong, ghi nhận chủ yếu tại Trung Quốc (15 tỉnh, thành phố); Đài Loan, Hồng Kông và Malaysia. Mặc dù hoạt động điều tra vẫn đang được tiếp tục thực hiện nhằm xác định chính xác nguồn bệnh và phương thức lây truyền của vi rút cúm A(H7N9), tuy nhiên đến nay vẫn chưa có bằng chứng vi rút cúm A(H7N9) lây từ người sang người. 1.2.2. Tình hình dịch cúm tại Việt Nam - Bệnh cúm mùa: Hàng năm nước ta vẫn ghi nhận khoảng 1,6 triệu đến 1,8 triệu trường hợp mắc. Trong năm 2013, cả nước ghi nhận 1.252.220 trường hợp mắc hội chứng cúm tại 62 tỉnh, thành phố, 19 trường hợp tử vong tại 10 địa phương. - Cúm A(H1N1): Cúm A(H1N1) đại dịch đã xâm nhập và lây truyền tại Việt Nam từ ngày 31/5/2009 đến tháng 12/2010, cả nước đã ghi nhận 11.305 trường hợp có xét nghiệm dương tính với vi rút cúm A(H1N1) tại 63 tỉnh, thành phố, trong đó 61 trường hợp đã tử vong phân bố ở cả 4 khu vực là miền Bắc, miền Trung, miền Nam và Tây Nguyên. Năm 2011 chủ yếu lưu hành cúm A(H1N1) đại dịch (riêng miền Trung có 186 trường hợp mắc, trong đó 2 trường hợp tử vong). Năm 2012 có 05 trường hợp dương tính với vi rút cúm A(H1N1) đại dịch còn lại là mắc cúm A(H3N2). Từ đầu năm 2013 đến tháng 4/2013, ghi nhận thêm 03 trường hợp tử vong tại Yên Bái và Thanh Hóa. Theo kết quả giám sát các chủng vi rút cúm tại Việt Nam tại các điểm giám sát trọng điểm 9 tháng đầu năm 2014 cho thấy: + Trong số các trường hợp mắc hội chứng cúm, tỷ lệ lưu hành chủ yếu là cúm B 43%, cúm A(H3) 39% và cúm A(H1N1) 18%. 9 + Trong số các trường hợp viêm đường hô hấp cấp tính nặng, cúm A(H1N1) chiếm 45%, cúm A(H3) chiếm 28%, cúm B chiếm 27%. Hiện chưa phát hiện sự biến đổi gen của vi rút ảnh hưởng đến độc lực và sự kháng thuốc của vi rút cúm tại Việt Nam. - Cúm A(H5N1): Lũy tích từ năm 2003 đến tháng 9/2014, Việt Nam đã ghi nhận 127 trường hợp mắc, 64 trường hợp tử vong. - Cúm A(H7N9): Đến nay, chưa có trường hợp nhiễm cúm A(H7N9) nào được ghi nhận, cả ở người và gia cầm. 1.3. Tình hình sử dụng vắc xin cúm mùa 1.3.1. Lịch sử vắc xin cúm mùa - Vắc xin cúm mùa có lịch sử phát triển khá sớm, bắt đầu từ những năm đầu của thập kỷ 30 của thế kỷ XX. Chế phẩm đầu tiên cho dự phòng bệnh cúm là vắc xin cúm mùa toàn thân vi rút bất hoạt, với việc sử dụng chủng vi rút cúm A/Puerto-Rico/8/1934/H1N1 nuôi cấy trên trứng gà có phôi và bất hoạt bằng beta-propiolactone để kích thích tạo kháng thể trung hoà dự phòng cúm cho người [24]. Cho tới nay đã có hàng chục loại vắc xin cúm bất hoạt và cúm sống giảm độc lực được sản xuất theo những cách tiếp cận công nghệ khác nhau, được sản xuất thử nghiệm hoặc đã qua thử nghiệm lâm sàng và được cấp phép sử dụng rộng rãi cho cộng đồng. - Vắc xin cúm mùa hiện đang được sản xuất dưới 2 dạng: vắc xin sống giảm độc lực dùng đường mũi và vắc xin bất hoạt toàn thân hoặc tiểu thành phần HA, NA tinh khiết dùng đường tiêm. Theo quy định hiện nay của TCYTTG công thức của vắc xin cúm mùa luôn chứa kháng nguyên của 2 phân týp cúm A đại diện là A(H1N1); A(H3N2) và kháng nguyên týp, vì thế thường được gọi là vắc xin cúm “tam liên”. 1.3.2. Tình hình sử dụng vắc xin cúm mùa trên thế giới 10 - Theo báo cáo tổng kết của nhóm chuyên gia tư vấn về chiến lược tiêm chủng (NCGTV) của TCYTTG đã có hơn 570 triệu liều vắc xin cúm A(H1N1) gây đại dịch năm 2009 đã được phân phối, trong đó có > 350 triệu liều vắc xin được quản lý, bàn giao [20]. - Với mục đích giảm thiểu các ảnh hưởng xấu có thể do vi rút cúm A(H1N1) gây ra, TCYTTG đã lên kế hoạch phân phối vắc xin cúm đại dịch cho các nước có dịch bùng phát. Cùng với đó, Chính phủ các nước, những tổ chức và nhà sản xuất vắc xin đã có những hỗ trợ về vắc xin cũng như tài chính cho các khu vực có dịch. Tính đến cuối tháng 3/2010, 94 quốc gia cần hỗ trợ vắc xin, 76 quốc gia ký thỏa thuận với TCYTTG và 48 quốc gia đã được phê duyệt kế hoạch triển khai phân phối, sử dụng vắc xin cúm. - Ủy ban tư vấn toàn cầu về an toàn vắc xin đã tiến hành một đánh giá liên tục về tính an toàn và hiệu quả của vắc xin. Kết quả nghiên cứu cho thấy tính hiệu quả và sinh miễn dịch tốt giữa kháng nguyên của vắc xin và chủng cúm A(H1N1) đại dịch 2009. TCYTTG đã cam kết việc hỗ trợ vắc xin cho các quốc gia và đã cung cấp 78 triệu liều vắc xin cúm, hầu hết trong số đó là dành cho khu vực Châu Phi, khu vực Đông Nam Á và khu vực Đông Địa Trung Hải. 11 loại vắc xin cúm đã được tiền kiểm nhanh chóng do có sự hỗ trợ từ các cơ quan quản lý và tăng cường nhân lực, nhờ đó mà việc đánh giá, đưa vào sử dụng các vắc xin cúm khác ít bị trì hoãn. - NCGTV đề xuất các nhóm ưu tiên sử dụng vắc xin cúm bao gồm: phụ nữ mang thai; trẻ trên 6 tháng tuổi, trẻ dưới 2 tuổi, người già trên 65 tuổi, người mắc bệnh mạn tính và NVYT. Trong giai đoạn 2012 - 2013: - Từ tháng 9 năm 2011 đến tháng 2 năm 2012, chủng vi rút cúm A(H1N1) đại dịch 2009 xuất hiện với tần suất thấp, có sự thay đổi trong việc kết hợp giữa chủng vi rút cúm A(H3N2) và chủng vi rút cúm B tại nhiều quốc 11 gia. Phần lớn các vắc xin cúm A(H1N1) đại dịch 2009 có kháng nguyên tương tự chủng cúm A/California/7/2009. Vì vậy các vắc xin có chứa chủng A/California/7/2009 sẽ có hiệu giá tương tự như vắc xin phòng cúm A(H1N1) đại dịch 2009 [20]. - Thêm vào đó, chủng cúm A(H3N2) cũng được phát hiện bùng phát ở một số nước, phần lớn các chủng vi rút cúm mới gần đây khác với thành phần của vắc xin cúm A/Perth/16/2009 và có thể có sự liên quan nhiều với chủng A/Victoria/361/2011 hơn. Vắc xin chứa thành phần A/Perth/16/2009 có hiệu giá thấp đối với các chủng cúm A(H3N2) đang lưu hành [20]. - Vi rút cúm B cũng đã được báo cáo là đang bùng phát tại nhiều nước. Chủng vi rút cúm B/Yamagata/16/88 xuất hiện tại nhiều nơi trên thế giới tuy nhiên chủng vi rút cúm B/Victoria/2/87 lại chiếm ưu thế ở một số nước, đặc biệt là Trung Quốc. Đa số các chủng vi rút đang lưu hành có kháng nguyên B/Victoria/2/87 và liên quan chặt chẽ với chủng vi rút cúm B/Brisbane/60/2008. Gần đây, các chuyên gia đã phân tích và cho thấy chủng vi rút cúm B/Yamagata/16/88 có tính kháng nguyên khác với chủng dùng trong loại vắc xin cúm B trước đó là B/Florida/4/2006; chủng vi rút cúm này có sự tương đồng với chủng vi rút cúm B/Wisconsin/1/2010. Vắc xin cúm có chứa thành phần B/Brisbane/60/2008 có hiệu giá tương tự đối với vắc xin có chứa B/Victoria/2/87, tuy nhiên, hiệu giá thấp hơn đối với chủng cúm B/Yamagata/16/88 [20]. - Các cơ quan phụ trách của từng quốc gia hoặc khu vực sẽ phê duyệt thành phần và xây dựng các loại vắc xin cúm mùa được sử dụng ở mỗi nước hay khu vực. Các đơn vị phụ trách về công tác y tế công cộng của các quốc gia sẽ chịu trách nhiệm đưa ra các khuyến nghị liên quan đến việc sử dụng vắc xin cúm mùa. 1.3.3. Tình hình sử dụng vắc xin cúm mùa tại Việt Nam 12 - Hiện nay ở Việt Nam vắc xin cúm đại dịch chưa được sử dụng mà mới chỉ sử dụng một số vắc xin cúm mùa do nước ngoài sản xuất có thành phần cúm A(H1N1) đại dịch 2009 được cấp giấy phép lưu hành: Vaxigrip (Sanofi Pasteur), Fluarix (GSK), Influvac (Abbot) và Inflexal V (Crucell Switzerland AG). Các vắc xin này được sử dụng trong hệ thống tiêm chủng dịch vụ cho những người có nhu cầu [7]. Bảng 1.1. Tình hình sử dụng vắc xin cúm trong tiêm chủng dịch vụ từ năm 2006 - 2013 tại Việt Nam. Năm 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Tổng Fluarix Inflexal V Influvax Vaxigrip Tổng (liều) 3.644 4.559 5.966 4.959 12.660 14.253 13.291 18.457 77.789 (liều) 298 1.996 1.508 7.337 3.701 6.358 4.431 7.522 33.151 (liều) 605 6.086 5.483 17.085 8.612 7.554 11.565 14.183 71.173 (liều) 25.237 29.044 37.200 98.779 78.693 121.492 75.278 123.109 588.832 (liều) 29.784 41.685 50.157 128.160 103.666 149.657 104.565 163.271 770.945 13 - Theo khuyến cáo của Bộ Y tế thì nên tiêm phòng vắc xin cúm hàng năm trước mùa cúm do vi rút cúm thường thay đổi và những chủng vi rút mới sẽ luân chuyển hàng năm. Việc sử dụng vắc xin cúm là biện pháp dự phòng hiệu quả làm giảm 89% nguy cơ lây nhiễm cúm ở người khỏe mạnh, 78% số ngày nghỉ việc ở những người có độ tuổi làm việc, giảm 57% nguy cơ nhập viện và 67% nguy cơ tử vong ở tuổi già, giảm 85% nguy cơ bị hội chứng cúm và giảm 41% nguy cơ nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em. Tuy nhiên số liệu về tình hình sử dụng vắc xin cúm mùa tại Việt Nam cho thấy tỷ lệ này là tương đối thấp so với số đối tượng nguy cơ cao mặc dù đã có xu hướng tăng qua các năm đặc biệt là từ năm 2009 khi đại dịch cúm xảy ra. 1.4. Các nghiên cứu liên quan trên thế giới và tại Việt Nam 1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới Nhiều quốc gia trên thế giới đã tiến hành các nghiên cứu về tình hình sử dụng vắc xin cúm và các yếu tố về kiến thức, thái độ, thực hành trong nhóm NVYT: - Nghiên cứu tại Teheran, Iran năm 2008 - 2009 đã chỉ ra các yếu tố thúc đẩy việc tiêm vắc xin cúm của NVYT bao gồm hiệu quả của vắc xin (51,4%; 38/74), cúm là bệnh nguy hiểm (43,2%; 32/74); nguy cơ nhiễm bệnh từ công việc hàng ngày (43,2%; 32/74), do tác động của các phương tiện truyền thông (45; 32,4%). Các yếu tố cản trở việc quyết định không tiêm vắc xin cúm của nhóm NVYT bao gồm lo lắng về tác dụng phụ của vắc xin, cho rằng tiêm vắc xin là không cần thiết, vắc xin không có sẵn, quên hoặc không có thời gian, tiêm vắc xin không hiệu quả,.... - Nghiên cứu đánh giá thực trạng tiêm vắc xin cúm của NVYT trong mùa dịch cúm 2011 - 2012 và tìm hiểu về thái độ, kiến thức, các yếu tố xã hội, nhân khẩu học, nghề nghiệp đối với vắc xin cúm tại Navarre cho thấy có 56,2% NVYT đã tiêm vắc xin cúm. Tỷ lệ tiêm vắc xin cúm cao nhất ở nhóm 14 NVYT tiếp xúc trực tiếp với bệnh nhân có nguy cơ cúm (OR: 1,72; CI 95%: 1,05-2,84), sau đó là nhóm NVYT lo lắng sẽ mắc bệnh cúm (OR:4,59; CI 95%: 2,30-9,15), hoặc sẽ lây bệnh cho bệnh nhân của họ (OR: 6,29; CI 95%: 3,02-13,13) [25]. Nghiên cứu cũng đã chỉ ra tỷ lệ tiêm vắc xin cúm của NVYT tại Navarre còn thấp dưới mức mong đợi và cần có sự hưởng ứng việc tiêm vắc xin phòng bệnh của nhân viên y tế để hoàn thành chiến lược phòng, chống bệnh cúm. - Tại Ấn Độ từ tháng 4 - 6/2010 cũng đã tiến hành nghiên cứu về thực trạng tiêm vắc xin cúm, kiến thức, thái độ và thực hành tiêm vắc xin cúm của NVYT ở Srinagar để đưa ra những chính sách, kế hoạch trong tương lai nhằm tăng tỷ lệ tiêm vắc xin cúm trong nhóm NVYT. Theo nghiên cứu, chỉ có 4,4% NVYT đã tiêm vắc xin cúm mặc dù 95% NVYT thừa nhận rằng cúm gây ra những hậu quả nghiêm trọng cho bản thân họ, bệnh nhân của họ và cộng đồng, 81% trong đó đều biết vắc xin có thể phòng chống được bệnh cúm. Lý do của việc không tiêm vắc xin cúm là: không biết có vắc xin cúm tại địa phương (32%), nghi ngờ về tính an toàn của vắc xin (18%), không có thời gian tiêm vắc xin (12%), lo sợ những tác dụng phụ (4%). 61% cho rằng các chương trình vắc xin được thúc đẩy do lợi nhuận. 88% cho rằng việc tiêm vắc xin cúm cho NVYT là bắt buộc [26]. - Một nghiên cứu khác về kiến thức và thái độ đối với vắc xin cúm của NVYT cũng đã được tiến hành tại Tây Ban Nha vào năm 2012 cho thấy 50,7% NVYT đã tiêm vắc xin cúm trong năm 2012 trong đó nhóm tuổi có tỷ lệ tiêm vắc xin cao nhất là từ 55 tuổi trở lên (55,7%), giới nam có tỷ lệ tiêm chủng là 57,4% và tỷ lệ này ở nhóm bác sỹ nhi khoa là 63,1%. Những yếu tố liên quan đến việc quyết định tiêm vắc xin bao gồm: lo lắng về việc lây nhiễm bệnh tại nơi làm việc (OR: 4,93; 95% CI: 3,72 - 6,53), cho rằng tiêm vắc xin là quan trọng đối với NVYT (OR: 2,62; 95% CI: 1,83 - 3,75) và tiêm vắc xin 15 là biện pháp hiệu quả trong phòng, chống bệnh cúm (OR: 2,40; 95% CI: 1,56 - 3,67). Nghiên cứu cho thấy không có mối liên hệ giữa kiến thức hay đặc tính của vắc xin. Các chương trình đào tạo, tập huấn cần tập trung xóa bỏ những nhận thức sai lầm và thái độ tiêu cực đối với việc sử dụng vắc xin [27]. - Nguy cơ lây nhiễm cúm A/H1N1/09 đại dịch trong môi trường bệnh viện cũng khác biệt so với hộ gia đình vì có những yếu tố liên quan đến nghề nghiệp. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nghề nghiệp có thể là: phơi nhiễm với phòng thủ thuật (OR: 5,06; 95% CI: 1,01 - 34,23), làm việc lâu trong phòng bệnh (OR: 3,1; 95% CI: 1,27 - 7,90), tiếp xúc gần với cán bộ y tế bị nhiễm cúm (OR: 3,18; 95% CI: 1,22 - 8,54). Đó cũng là những yếu tố chỉ điểm cho hành vi liên quan đến khả năng tiếp xúc với nguồn bệnh. Tuy nhiên bên cạnh đó một số yếu tố như rửa tay (OR: 0,11; 95% CI: 0,04 - 0,28), thường xuyên mở cửa sổ nơi làm việc (OR: 0,14; 95% CI: 0,05 - 0,39) đã được chứng minh là yếu tố bảo vệ khỏi nhiễm/mắc cúm [28]. Bên cạnh đó, nếu gia đình của các cán bộ y tế đông người cũng làm tăng khả năng nhiễm cúm A/H1N1/09 đại dịch (OR: 1,2; 95% CI: 1,0 - 1,4) [29]. - Theo một nghiên cứu tại Thái Lan của Darunee Ditsungnoen vào năm 2013 trên 643 bác sĩ cho thấy 68% bác sĩ cho biết vắc xin cúm là an toàn, 62% các bác sĩ nghĩ rằng những khuyến cáo về tiêm phòng vắc xin cúm hiện nay của Bộ Y tế không rõ ràng hoặc gây khó hiểu, chỉ có 24% các bác sĩ khuyến cáo việc tiêm vắc xin cúm cho phụ nữ mang thai, 50% bác sĩ cho biết có sẵn vắc xin trong bệnh viện nơi họ công tác, các bác sĩ sản/phụ khoa thường xuyên khuyến cáo việc sử dụng vắc xin cúm hơn so với các bác sĩ chuyên ngành khác [30]. 1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam - Tại Việt Nam đã có rất nhiều nghiên cứu về cúm cũng như điều tra về kiến thức, thái độ và thực hành của người người dân về phòng chống cúm 16 A(H5N1), cúm A(H1N1). Những nghiên cứu này đã cung cấp một số thông tin về kiến thức, thái độ, thực hành của người dân, nhìn chung người dân có những hiểu biết khá đầy đủ về cúm. - Ngoài ra còn có nghiên cứu tìm hiểu nhận thức và biện pháp ứng phó của NVYT đối với dịch cúm A(H5N1) được thực hiện trên địa bàn 7 tỉnh, thành phố tiêu biểu cho bảy vùng sinh thái trong cả nước gồm: Quảng Ninh, Quảng Bình, Lâm Đồng, Kiên Giang, Sơn La, Ninh Thuận, Bình Dương của Vũ Thị Minh Hạnh đã được công bố năm 2008, kết quả cho thấy [31]: + Chỉ số hiểu biết của NVYT về những thông tin chung liên quan đến phòng chống cúm A(H5N1) như nguyên nhân gây bệnh, triệu chứng, mức độ nguy hiểm, đường lây, biện pháp phòng ngừa lây nhiễm trong bệnh viện và trong cộng đồng thường rất cao đạt tỷ lệ từ >80% đến >95%; + Phần đông NVYT trong các cơ sở y tế dự phòng đã có hiểu biết đúng về cách phát hiện sớm và xử lý các trường hợp nghi nhiễm cúm A(H5N1). Tuy nhiên, đối với một số thông tin cụ thể liên quan đến chẩn đoán phát hiện sớm và xét nghiệm, tỷ lệ NVYT có hiểu biết chính xác chưa nhiều. Điều này sẽ làm hạn chế khả năng phát hiện sớm cũng như xử lý kịp thời các ổ dịch cúm trong cộng đồng,... + Trong các cơ sở điều trị, tỷ lệ NVYT nắm vững kiến thức về chẩn đoán và điều trị theo hướng dẫn của Bộ Y tế rất cao từ >80% đến >90%. Hiểu biết của họ về các biện pháp phòng lây nhiễm trong bệnh viện cũng khá đầy đủ và toàn diện. + Đáng chú ý hiện đang có một khoảng cách rất lớn giữa nhận thức và thực hành của NVYT trong xử trí các trường hợp nghi nhiễm cũng như sử dụng các biện pháp phòng hộ tự bảo vệ trong khi làm việc. Chỉ có >50% xếp bệnh nhân vào khu vực cách ly khi có dấu hiệu nghi ngờ; >44% chỉ định làm các xét nghiệm và >17% thông báo với cơ quan chức năng,... Có tới 97,8% 17 NVYT cho biết phải sử dụng các phương tiện phòng hộ khi tiếp xúc với bệnh nhân song trong thực tế chỉ có 2% đã sử dụng khẩu trang và găng tay khi khám bệnh cho bệnh nhân có dấu hiệu về đường hô hấp,... Nguyên nhân của sự cách biệt này là do sự chủ quan của NVYT, nhất là ở những vùng chưa có dịch, do thói quen, do thiếu ý thức dự phòng lây nhiễm, do thiếu hiểu biết về cách thức sử dụng (đối với quần áo, mặt nạ,...), do thiếu phương tiện phòng hộ và do áp lực công việc không có đủ thời gian để thực hiện các biện pháp phòng hộ. + Hiểu biết của NVYT thuộc các cơ sở điều trị về phác đồ điều trị cúm A (H5N1) còn chưa đầy đủ do chưa được hướng dẫn chi tiết cũng như chưa có nhiều trường hợp bệnh nhân trong thực tế để thực hành. Kiến thức và kỹ năng vận hành các máy hỗ trợ điều trị (máy thở) còn nhiều bất cập. + Các nội dung mà NVYT mong đợi được tiếp nhận gồm có: mức độ nguy hiểm của bệnh; triệu chứng thường gặp; cách phát hiện sớm và điều trị; các biện pháp phòng lây nhiễm trong bệnh viện; cách phòng chống lây nhiễm tại cộng đồng. Hình thức truyền tải thông tin về cúm A(H5N1) mà NVYT mong muốn bao gồm: tập huấn, truyền hình, hội thảo, sinh hoạt khoa học, sách báo, tạp chí, đặc san, cẩm nang, tờ rơi và trang web,... - Nghiên cứu kiến thức, thái độ, thực hành của NVYT tỉnh Thừa Thiên Huế về cúm A(H5N1) do Hầu Văn Nam tiến hành năm 2010 [32] cho thấy trước khi được tập huấn có tới 95,3% NVYT tuyến tỉnh biết được tiêm vắc xin cúm A(H5N1) có thể phòng bệnh cho gia cầm; 90,7% NVYT tuyến tỉnh cho rằng việc rửa tay sạch bằng xà phòng là phòng chống bệnh cúm A(H5N1); 97,7% NVYT tuyến tỉnh cho rằng phải mang trang phục bảo hộ khi chăm sóc bệnh nhân nhiễm cúm A(H5N1). Sau khi được tập huấn 100% NVYT tuyến tỉnh đã nhận thức đúng về các nội dung trên. 18 - Mặc dù đã rất cố gắng nhưng chúng tôi chưa tìm được một nghiên cứu nào đầy đủ về kiến thức, thái độ, thực hành tiêm phòng vắc xin cúm mùa của NVYT tại Việt Nam. 1.4.3. Một số thuận lợi, khó khăn ảnh hưởng tới việc sử dụng vắc xin cúm tại Việt Nam [7] Việt Nam đã có hệ thống văn bản pháp luật hoàn thiện về việc sử dụng vắc xin bao gồm: Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm và các thông tư, văn bản hướng dẫn thực hiện Luật. Thêm vào đó, ngành y tế luôn nhận được sự quan tâm đầu tư của Chính phủ và tích cực tham gia của toàn thể hệ thống chính trị vào công tác phòng, chống bệnh truyền nhiễm đặc biệt là phòng chống bệnh cúm ngày càng được nâng cao. Hệ thống y tế dự phòng rộng khắp từ Trung ương đến cơ sở, có nhiều kinh nghiệm trong hoạt động tiêm chủng phòng bệnh. Công tác thông tin, giáo dục, truyền thông đã góp phần quan trọng trong việc tăng cường nhận thức của người dân, tích cực tiếp cận dịch vụ y tế. Việt Nam là một trong số ít các nước trong khu vực sản xuất có khả năng sản xuất vắc xin từ nhiều năm nay và đã sản xuất nhiều vắc xin đạt chất lượng tốt đáp ứng nhu cầu trong nước cũng như xuất khẩu. Các nhà sản xuất vắc xin tại Việt Nam đều có năng lực nghiên cứu, sản xuất vắc xin cúm, được đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực và đều có kế hoạch triển khai, nghiên cứu, sản xuất vắc xin cúm trong thời gian tới. Được sự hỗ trợ tích cực của chính phủ và các tổ chức quốc tế về kinh phí, chuyển giao công nghệ, cung cấp chủng. Tuy nhiên, Việt Nam cũng như các nước khác trong khu vực và trên thế giới vẫn phải đối mặt với những khó khăn trong việc sử dụng vắc xin. Nhận thức của người dân về bệnh truyền nhiễm và các biện pháp phòng chống bệnh truyền nhiễm ở một số vùng còn hạn chế. Do điều kiện kinh tế còn thấp, ý 19 thức tự bảo vệ sức khoẻ của người dân chưa cao, việc sử dụng vắc xin còn dựa chủ yếu vào sự bao cấp của Nhà nước, đặc biệt là vùng nông thôn, vùng sâu, vùng xa. Vắc xin cúm sử dụng chủ yếu là vắc xin nhập khẩu và sử dụng dưới hình thức tiêm chủng dịch vụ vì vậy việc cung ứng vắc xin phụ thuộc vào nguồn cung ứng và giá thành. Việc quản lý công tác tiêm chủng dịch vụ, đặc biệt là tại các cơ sở y tế tư nhân chưa được triển khai đầy đủ. Các cơ sở nghiên cứu trong nước đều mới sản xuất vắc xin cúm đơn giá trong khi các nhà xuất trên thế giới đều đã đưa chủng vắc xin cúm đại dịch 2009 vào thành phần vắc xin cúm mùa. Hiện mới chỉ có 1 cơ sở sản xuất xây dựng được nhà xưởng và dây chuyền sản xuất đặc thù cho sản xuất vắc xin cúm bất hoạt, còn các đơn vị sản xuất khác đều đang dùng chung nhà xưởng với vắc xin khác. 1.5. Một số thông tin về hai bệnh viện tiến hành nghiên cứu - Bệnh viện Bạch Mai Được thành lập từ năm 1911 với tên gọi ban đầu là Bệnh viện Lây Cống Vọng. Năm 1945, bệnh viện chính thức mang tên là Bệnh viện Bạch Mai. Hiện nay bệnh viện Bạch Mai có quy mô 1.400 giường bệnh với tổng số cán bộ là hơn 2.000 người. Đây là nơi khám chữa bệnh có chất lượng hàng đầu và tin cậy của người bệnh và nhân dân cả nước. Nhiều kỹ thuật tiên tiến hiện đại được ứng dụng góp phần chẩn đoán chính xác, điều trị hiệu quả, cứu sống nhiều bệnh nhân hiểm nghèo, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, bảo vệ sức khỏe nhân dân. Bệnh viện cũng là cơ sở đào tạo cán bộ Trung học, Đại học và sau Đại học cho ngành y tế và cơ sở nghiên cứu khoa học y học của ngành. Nhiều đề tài cấp Nhà nước, cấp Bộ, cấp cơ sở đã hoàn thành và có giá trị ứng dụng thực tế vào công tác khám chữa bệnh, đào tạo cán bộ. Bệnh viện có quan hệ hợp tác với nhiều nước trên thế giới và có nhiều ứng dụng công nghệ thông tin trong việc quản lý bệnh viện,… Nhiều tập thể, cá nhân được phong tặng danh hiệu anh hùng, thầy thuốc nhân dân, 20 thầy thuốc ưu tú, nhà giáo nhân dân, nhà giáo ưu tú, huân chương, huy chương và nhiều bằng khen của Chính phủ, Bộ Y tế và các ngành, các cấp. - Tiền thân của Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương là Viện Y học lâm sàng các bệnh Nhiệt đới, đơn vị được phong tặng Anh hùng Lao động năm 2004 vì có thành tích xuất sắc trong chống dịch SARS. Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương là tuyến cao nhất khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng về các bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới có chất lượng hàng đầu, được sự tin cậy của người bệnh. Bệnh viện có phòng cách ly áp lực âm thuộc loại hiện đại trên thế giới, vừa qua nhiều bệnh nhân cúm rất nặng được cứu sống tại đây. Ngoài ra Bệnh viện luôn là đơn vị đi đầu và làm nòng cốt khi có dịch bệnh nguy hiểm, các dịch bệnh mới xuất hiện như SARS, dịch tiêu chảy cấp nguy hiểm, liên cầu lợn, dịch sởi, sốt xuất huyết, sốt phát ban,... Đây còn là nơi đào tạo nhân lực y tế, chỉ đạo tuyến, phòng chống dịch bệnh và nghiên cứu khoa học, triển khai ứng dụng khoa học, công nghệ, kỹ thuật hiện đại phục vụ người bệnh chuyên khoa truyền nhiễm và nhiệt đới,... - Tại hai bệnh viện trên đã triển rất nhiều nghiên cứu về các đề tài khác nhau trong đó có những nghiên cứu về cúm A(H5N1), cúm A(H1N1), tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về đề tài nêu trên tại các đơn vị này cũng như tại Việt Nam.