Tài liệu Khóa luận tốt nghiệp xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại bệnh viện nội tiết trung

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TRẦN THỊ LƯƠNG XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC CẦN CHÚ Ý TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG NĂM 2015-2020 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội: 2022 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGƯỜI THỰC HIỆN: TRẦN THỊ LƯƠNG XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC CẦN CHÚ Ý TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG NĂM 2015- 2020 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC (NGÀNH DƯỢC HỌC) Khóa: QH.2017Y Người hướng dẫn: TS. Lê Thị Uyển ThS. Bùi Thị Xuân Hà Nội - 2022 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và sự kính trọng của tôi tới TS. Lê Thị Uyển- Trưởng khoa Dược Bệnh viện Nội tiết Trung ương, người thầy đã định hướng và cho tôi những nhận xét quý báu trong suốt quá trình tôi thực hiện khóa luận này. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến ThS. Bùi Thị Xuân- giảng viên bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, Trường Đại học Y Dược- Đại học Quốc gia Hà Nội là người luôn tận tình hướng dẫn và dìu dắt tôi từng bước trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn Ban Lãnh đạo Bệnh viện Nội tiết Trung ương cũng như toàn thể anh chị em trong khoa Dược BVNTTW đã tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian làm đề tài tại bệnh viện. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên tôi trong lúc khó khăn cũng như trong quá trình thực hiện khóa luận này. Hà Nội, ngày 15 tháng 05 năm 2022 Sinh viên Trần Thị Lương DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng việt ADR Phản ứng có hại của thuốc BYT Bộ Y tế BVNTTW Bệnh viện Nội tiết Trung ương CCĐ Chống chỉ định CSDL Cơ sở dữ liệu DIF HDSD Tiếng anh Adverse Drug Reaction Drug Interaction Facts Hướng dẫn sử dụng Drug interactions – MM Micromedex® Solutions STT Số thứ tự TT Tương tác TTT Tương tác thuốc DANH MỤC BẢNG STT Tên bảng Trang 1 Bảng 1.1. Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng 8 2 Bảng 1.2. Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM 10 3 Bảng 1.3. Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong MM 10 4 Bảng 1.4. Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong DIF 11 5 Bảng 3.1. Danh sách các cặp TTT cần chú ý tra được từ MM 23 6 Bảng 3.2. Các cặp tương tác khác nhau giữa MM và quyết định số: 5948/QĐ-BYT 32 DANH MỤC HÌNH ẢNH STT Tên hình Trang 1 Hình 1.1. Mô hình bệnh tật tại BVNTTW năm 2018 13 2 Hình 2.1. Sơ đồ tóm tắt quá trình thực hiện. 18 3 Hình 3.1. Quá trình lựa chọn thuốc đưa vào duyệt tương tác. 20 4 Hình 3.2. Quá trình nhập các hoạt chất vào phần mềm MM 21 5 Hình 3.3. Kết quả tra cứu các tương tác thuốc trong MM 21 6 Hình 3.4.a. Kết quả chi tiết mỗi cặp tương tác 31 7 Hình 3.4.b. Kết quả chi tiết mỗi cặp tương tác 31 MỤC LỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 2 1.1. TỔNG QUAN VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC ................................................ 2 1.1.1. Khái niệm tương tác thuốc ......................................................................... 2 1.1.2. Phân loại tương tác thuốc .......................................................................... 2 1.1.3. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc .............................................. 3 1.1.4. Dịch tễ tương tác thuốc .............................................................................. 4 1.1.5. Ý nghĩa tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng .................................... 5 1.1.6. Các biện pháp phòng ngừa tương tác thuốc ................................................ 6 1.2. QUẢN LÝ TTT TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG .............................. 7 1.2.1. Phương pháp phát hiện tương tác thuốc ..................................................... 7 1.2.2. Một số cơ sở dữ liệu thường dùng tra cứu TTT hiện nay............................ 8 1.3. MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG .............. 12 1.3.1. Vài nét về bệnh viện Nội tiết Trung ương ................................................ 12 1.3.2. Khoa Dược của bệnh viện Nội tiết Trung ương........................................ 13 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 16 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................... 16 2.1.1. Mục tiêu 1. Xây dựng danh mục TTT cần chú ý của các hoạt chất từ danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện tại BVNTTW năm 2015-2020. .................. 16 2.1.2. Mục tiêu 2. Bước đầu xây dựng hướng dẫn xử trí các tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng. ........................................................................ 16 2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU .......................................... 16 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................................................. 16 2.3.1. Mục tiêu 1. Xây dựng danh mục TTT cần chú ý của các hoạt chất từ danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện tại BVNTTW năm 2015-2020. .................. 16 2.3.2. Mục tiêu 2. Bước đầu xây dựng hướng dẫn xử trí các tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng. ........................................................................ 18 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................... 20 3.1. XÂY DỰNG DANH MỤC TTT BẤT LỢI CẦN CHÚ Ý DỰA TRÊN DANH MỤC THUỐC SỬ DỤNG TẠI BỆNH VIỆN. .................................... 20 3.2. BƯỚC ĐẦU XÂY DỰNG HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ CÁC TƯƠNG TÁC THUỐC CẦN CHÚ Ý TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG ........................ 30 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................... 35 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ................................................................................. 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc (TTT- Drug Interactions) là một vấn đề khá phổ biến trong thực hành lâm sàng, đặc biệt trên các bệnh nhân mắc đồng thời nhiều bệnh lý, được điều trị bằng nhiều thuốc khác nhau [1]. Các tương tác này có thể có lợi nếu biết phối hợp đúng cách, tuy nhiên trong nhiều trường hợp, TTT cũng có thể là nguyên nhân gây giảm hiệu quả điều trị, tăng tác dụng không mong muốn của thuốc, thay đổi kết quả xét nghiệm, dẫn đến thất bại điều trị, thậm chí có thể gây tử vong cho người bệnh [4,28]. Phát hiện, đánh giá, xử trí và dự phòng TTT đóng vai trò quan trọng trong việc sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả. Ngày nay, sự phát triển của nhiều cơ sở dữ liệu (CSDL) tra cứu tương tác thuốc đã hỗ trợ cán bộ y tế một cách đắc lực trong việc phát hiện và kiểm soát tương tác thuốc. Tuy nhiên, giữa các CSDL này có sự khác biệt, không đồng nhất về việc phát hiện tương tác thuốc, mức độ nghiêm trọng và khuyến cáo xử trí, đồng thời cũng xảy ra việc liệt kê tương tác thuốc thiếu tính chọn lọc, không có ý nghĩa trong lâm sàng. Điều này dẫn đến những khó khăn nhất định trong việc lựa chọn nguồn thông tin phù hợp đối với các bác sĩ và dược sĩ lâm sàng [14, 34]. Chính vì vậy, việc xây dựng danh mục tra cứu nhanh tương tác thuốc thực sự cần thiết trong thực hành lâm sàng. Bệnh viện Nội tiết Trung ương là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành nội tiết trong cả nước, được Bộ Y tế giao nhiệm vụ điều trị và dự phòng các bệnh nội tiết, rối loạn chuyển hóa. Hàng năm, bệnh viện đón tiếp hàng trăm nghìn người bệnh đến khám. Phần lớn người bệnh tại Bệnh viện mắc bệnh lâu năm, tình trạng bệnh lý nặng, gặp phải nhiều biến chứng do đó phải sử dụng đồng thời nhiều thuốc. Điều đó khiến tương tác thuốc luôn là vấn đề được các cán bộ y tế tại bệnh viện quan tâm trong điều trị, đặc biệt là các tương tác chống chỉ định và nghiêm trọng. Cho tới thời điểm hiện tại chưa có đề tài tương tác thuốc nào được tiến hành tại bệnh viện. Xuất phát từ các yêu cầu thực tế trên, nhóm nghiên cứu thực hiện đề tài: “Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2015- 2020” với mục tiêu: 1. Xây dựng danh mục TTT cần chú ý của các hoạt chất từ danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương năm 2015-2020. 2. Bước đầu xây dựng hướng dẫn xử trí các tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. TỔNG QUAN VỀ TƯƠNG TÁC THUỐC 1.1.1. Khái niệm tương tác thuốc Tương tác thuốc là sự thay đổi tác dụng hoặc độc tính của thuốc khi sử dụng đồng thời với thuốc khác, dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc hóa chất khác [1, 2, 31]. Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài này, khái niệm “tương tác thuốc” chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc, là hiện tượng xảy ra khi sử dụng đồng thời hai hay nhiều thuốc. Trong đa số trường hợp, thầy thuốc chủ động phối hợp thuốc nhằm lợi dụng TTT để tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ hoặc để giải độc thuốc. Tuy nhiên, trong thực tế điều trị có những tình huống thầy thuốc không lường trước được TTT: cùng một thuốc, cùng một mức liều điều trị nhưng khi phối hợp với thuốc này lại giảm hoặc mất tác dụng; ngược lại khi phối hợp với thuốc kia, lại xảy ra ngộ độc [2]. Chính vì thế, việc phát hiện, kiểm soát và xử trí TTT có ý nghĩa rất quan trọng. 1.1.2. Phân loại tương tác thuốc Tương tác thuốc được phân loại thành hai nhóm dựa trên cơ chế của tương tác, bao gồm tương tác dược động học và tương tác dược lực học [2, 3]. 1.1.2.1. Tương tác dược động học Tương tác dược động học là tương tác tác động lên các quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc trong cơ thể. Từ đó, dẫn đến sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của thuốc. Tương tác dược động học là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước và không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc [2, 3]. 1.1.2.2. Tương tác dược lực học Tương tác dược lực học là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết trước dựa vào tác dụng dược lý và phản ứng có hại của thuốc. Đây là loại tương tác xảy ra khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc phản ứng có hại tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau. Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng kiểu tương tác dược lực học [2, 3]. 2 1.1.3. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc 1.1.3.1. Yếu tố thuộc về thuốc Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có nguy cơ gặp phải tương tác thuốc bất lợi, tần suất tương tác thuốc 3-5% khi dùng vài thuốc và tới 20% khi dùng 10-20 thuốc [3, 5]. Tỷ lệ các phản ứng có hại (ADR) khi kết hợp nhiều loại thuốc sẽ tăng theo cấp số nhân. Một thống kê dịch tễ học cho thấy tỷ lệ ADR là 7% ở bệnh nhân dùng phối hợp 6-10 loại thuốc, nhưng tỷ lệ này sẽ là 40% khi dùng phối hợp 16-20 loại [5]. Các thuốc có khoảng điều trị hẹp như: Kháng sinh aminoglycosid, cyclosporin, digoxin, những thuốc điều trị HIV, thuốc chống đông, thuốc điều trị loạn nhịp tim (quinidin, lidocain, procainamid), những thuốc điều trị động kinh (carbamazepin, phenytoin, acid valproic) và thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, dẫn chất sulfonylure đường uống) [22]. 1.1.3.2. Yếu tố thuộc về người bệnh Yếu tố di truyền đóng vai trò quyết định tốc độ của enzym trong quá trình chuyển hóa thuốc, trong đó hệ chuyển hóa quan trọng nhất là Cytocrom P450. Bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc chậm thường ít có nguy cơ gặp tương tác thuốc hơn bệnh nhân có enzym chuyển hóa thuốc nhanh [25]. Nhiều bệnh đòi hỏi người bệnh buộc phải dùng nhiều thuốc để đạt được hiệu quả điều trị mong muốn. Ví dụ suy tim sung huyết, hội chứng AIDS, bệnh lao, động kinh hay bệnh tâm thần. Trong khi đó, nhiều thuốc dùng trong điều trị lao hay cho bệnh nhân mắc hội chứng AIDS, động kinh hay bệnh tâm thần lại có khả năng cảm ứng hay ức chế enzym chuyển hóa, dễ gây tương tác với thuốc khác. Một số tình trạng bệnh lý đòi hỏi sử dụng các thuốc có khoảng điều trị hẹp. Ví dụ, lithium dùng để điều trị rối loạn lưỡng cực, thay đổi nhỏ nồng độ lithium trong máu do tương tác thuốc cũng có thể làm xuất hiện độc tính trên người bệnh [14, 24]. Trên những đối tượng người bệnh đặc biệt như trẻ sơ sinh, trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú dược động học của thuốc có sự khác biệt dẫn đến nguy cơ xảy ra tương tác cao hơn đối tượng người bệnh bình thường. Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi có nhiều cơ quan trong cơ thể chưa hoàn thiện về mặt chức năng. Người cao tuổi có những thay đổi nhiều do suy giảm chức năng các cơ quan như gan, thận... Người bệnh béo phì hay suy dinh dưỡng thường có sự thay đổi mức độ chuyển hóa enzym vì thế đối tượng này nhạy cảm hơn và dễ bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc 3 hơn. Những đối tượng khác có nguy cơ cao gặp phải tương tác thuốc là những người bệnh nặng, người bệnh mắc bệnh tự miễn và người bệnh đã trải qua phẫu thuật ghép cơ quan [14, 25]. 1.1.3.3. Yếu tố thuộc về cán bộ y tế Nếu người bệnh được điều trị bởi nhiều bác sỹ cùng lúc, mỗi bác sỹ có thể không nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc người bệnh đã được kê đơn và đang sử dụng. Điều này có thể dẫn đến những TTT nghiêm trọng không được kiểm soát. Một số nguồn thông tin tra cứu tương tác mà các bác sỹ có thể tiếp cận trong việc kiểm tra tương tác như tờ hướng dẫn sử dụng, MIMS, VIDAL, Dược thư hoặc sử dụng các phần mềm tra cứu TTT sẽ làm giảm thiểu các tương tác bất lợi cho người bệnh, đặc biệt là những thuốc có khoảng điều trị hẹp [15]. 1.1.4. Dịch tễ tương tác thuốc Tương tác thuốc là một vấn đề thường xảy ra trên lâm sàng. Tần suất xảy ra tương tác và hậu quả của TTT xảy ra rất khác nhau, phụ thuộc rất lớn vào đối tượng nghiên cứu (người bệnh nội trú hay ngoại trú, người bệnh trẻ tuổi hay cao tuổi), phụ thuộc vào phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), loại tương tác được ghi nhận (bất kì tương tác nào hay chỉ tương tác gây ra ADR). Các nghiên cứu khác nhau, sử dụng các công cụ phát hiện tương tác thuốc khác nhau, trên các đối tượng khác nhau, cho kết quả đơn thuốc có tương tác thuốc bất lợi “tiềm tàng” rất cao (dao động từ 35-60%) [32]. Một nghiên cứu phân tích trên 6.908.910 đơn thuốc ngoại trú theo dữ liệu của Bảo hiểm y tế tại Pháp trong giai đoạn 2010-2015, có 13.196 (0,2%) đơn liên quan đến TTT chống chỉ định và 95.410 (1,4%) đơn liên quan đến các cặp thuốc khuyến cáo không kết hợp [34]. Một nghiên cứu khác tiến hành trên hệ thống giám sát trực tuyến tại Phần Lan, với 276.891 đơn thuốc ngoại trú, phát hiện được 31.110 đơn thuốc (chiếm 10,8%) có tương tác thuốc, trong đó có 0,5% tương tác thuốc nghiêm trọng cần tránh và 7% tương tác có ý nghĩa lâm sàng có thể phòng tránh được [36]. Các nghiên cứu trong nước cũng xác định được tỷ lệ xảy ra tương tác thuốc trong nhiều phạm vi (khoa lâm sàng, bệnh viện…), nhiều đối tượng bệnh nhân khác nhau (người già, trẻ em…). Nghiên cứu của tác giả Lê Huy Dương tại Bệnh viện Hợp Lực (Thanh Hóa) năm 2017, tỷ lệ bệnh án có thể có tương tác thuốc là 47%, trong đó tương tác chống chỉ định viện Phổi Thái Nguyên năm 2017, Tô Thị Hoài cũng đưa ra con số tương tự là 49,3% tổng số bệnh án có phát hiện tương tác thuốc [10, 13]. Trên 4 đối tượng người già, tác giả Lê Thị Phương khảo sát bệnh án thuộc 8 khoa lâm sàng tại Bệnh viện Lão khoa Trung Ương năm 2018 cho kết quả 7,7% bệnh án có xuất hiện tương tác thuốc, trong đó tỷ lệ cao nhất là 25% tại khoa can thiệp tim mạch [16]. Theo tác giả Lê Thị Phương Thảo, 0,32% là tỷ lệ đơn thuốc có tương tác chống chỉ định qua rà soát ban đầu tại khoa Khám bệnh cán bộ, Bệnh viện Quân đội Trung ương 108 năm 2019 [17]. 1.1.5. Ý nghĩa tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng Tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng là các tương tác thuốc dẫn đến thay đổi tác dụng điều trị hoặc độc tính của thuốc so với khi sử dụng đơn độc, tới mức cần thiết phải có các biện pháp can thiệp kịp thời như hiệu chỉnh liều hoặc theo dõi đặc biệt [23]. Hai yếu tố chính để nhận định một tương tác có ý nghĩa lâm sàng là hậu quả của tương tác gây ra và phạm vi điều trị của các thuốc tham gia phối hợp. Đối với thuốc có phạm vi điều trị hẹp như digoxin, chỉ cần một thay đổi nhỏ về liều điều trị có thể sẽ dẫn đến ADR, trong khi đó đối với những thuốc có phạm vi điều trị rộng, khi tăng nồng độ lên gấp đôi thậm chí gấp 3 lần có thể không có ảnh hưởng nghiêm trọng trên lâm sàng, như ceftriaxon. Trong một tương tác thuốc, thuốc có phạm vi điều trị hẹp cần sự giám sát đặc biệt hơn thuốc có phạm vi điều trị rộng vì nó có nguy cơ cao gây ra tương tác từ mức độ vừa đến nguy hiểm. Ngoài ra, cũng cần quan tâm đến thuốc làm ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị, thuốc có nguy cơ gia tăng độc tính khi phối hợp. Và cuối cùng đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân sẽ quyết định tương tác đó có ý nghĩa lâm sàng hay không vì trong thực tế điều trị không phải lúc nào một tương tác thuốc cũng xảy ra, hơn nữa khi xảy ra, không phải tương tác nào cũng nguy hiểm với tất cả bệnh nhân [5]. Cùng với các hậu quả trực tiếp trong điều trị trên người bệnh, tương tác thuốc còn gây ra những thiệt hại về chi phí điều trị, cả uy tín của nhân viên y tế, cơ sở y tế cũng như các hãng Dược phẩm. Thầy thuốc có thể phải chịu trách nhiệm pháp lý nếu những ảnh hưởng xấu lên sức khỏe của người bệnh là hậu quả của tương tác thuốc. Cơ sở y tế phải chịu các chi phí, nguồn lực để chẩn đoán, điều trị cho bệnh nhân gặp phải tương tác thuốc nguy hiểm, đe dọa tính mạng. Bên cạnh đó, các hãng dược phẩm cũng đối mặt với nguy cơ tốn kém chi phí đầu tư, thời gian, tài chính nếu một thuốc bị rút ra khỏi thị trường vì xảy ra tương tác nghiêm trọng trên lâm sàng, thậm chí có khả năng phải theo đuổi các thủ tục pháp lý lâu dài. Thực tế cho thấy, trong khoảng thời gian từ năm 1998 đến năm 2003 có 5 trên 10 thuốc bị rút số dăng ký khỏi thị 5 trường Hoa Kỳ do gây ra các tương tác thuốc nghiêm trọng [30], dẫn đến những thái độ xử trí khác nhau của thầy thuốc. Một số bác sỹ cảnh giác với các TTT, hạn chế sử dụng các thuốc có khả năng tương tác cao. Tuy nhiên nếu có biện pháp theo dõi phù hợp và thận trọng những tương tác này trong quá trình dùng thuốc sẽ đem lại hiệu quả điều trị tích cực. Quan điểm này càng bị cường điệu hóa bởi rất nhiều cảnh báo về tương tác thuốc trong các cơ sở dữ liệu (CSDL). Một số CSDL không phân biệt rõ ràng cặp tương tác nào đã được nghiên cứu đầy đủ và có các bằng chứng trong y văn với các cặp tương tác mới chỉ xuất hiện trên một vài bệnh nhân đơn lẻ [9]. Tuy nhiên nhiều bác sỹ lại hoàn toàn không chú ý đến tương tác thuốc do họ hiếm khi gặp tương tác thuốc phải xử trí hậu quả ngay lập tức trên người bệnh trongthực hành lâm sàng. Điều này làm tăng nguy cơ gặp tương tác bất lợi trong điều trị. Thực chất phần lớn các cặp tương tác thuốc vẫn có thể phối hợp với nhau nhưng cần có biện pháp quản lý tương tác, chỉ có một số lượng nhỏ tương tác phải tránh hoàn toàn, chống chỉ định phối hợp [14]. Do đó việc cần có biện pháp quản lý để tránh những tương tác nghiêm trọng xảy ra cũng như không đem lại hiệu quả điều trị tốt trong việc phối hợp thuốc là hết sức cần thiết cho các cơ sở khám chữa bệnh. 1.1.6. Các biện pháp phòng ngừa tương tác thuốc Ngoài việc phát hiện tương tác, trong thực hành lâm sàng, việc đưa ra các biện pháp xử trí và can thiệp kịp thời, ngắn gọn, hữu ích cũng đóng vai trò quan trọng và thiết thực. Các biện pháp xử trí có thể thu thập được từ các nguồn CSDL tương tự như khi phát hiện tương tác thuốc hoặc từ sự đồng thuận của nhóm chuyên gia [28]. Các biện pháp xử trí cơ bản bao gồm: - Thầy thuốc có thể lựa chọn thay thế thuốc có nguy cơ gây tương tác bằng 1 thuốc khác trong nhóm hoặc 1 nhóm thuốc khác không hoặc có ít nguy cơ gây tương tác. Trường hợp không có thuốc thay thế, khi sử dụng 1 cặp phối hợp có nguy cơ tương tác cần sử dụng thuốc có phạm vi điều trị hẹp ở liều thấp nhất có hiệu quả, hiệu chỉnh liều dựa trên việc theo dõi đáp ứng của bệnh nhân, các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và nồng độ thuốc trong máu (nếu thực hiện được) [28, 33]. - Theo dõi chặt chẽ các ADR của người bệnh do tương tác thuốc bất lợi gây ra. Dừng phối hợp 2 thuốc ngay lập tức nếu xuất hiện các biểu hiện cho thấy sự gia tăng độc tính [33]. - Ngoài ra, có thể sử dụng các biện pháp hạn chế tương tác và hậu quả tương tác như điều chỉnh thời gian sử dụng thuốc, thay đổi dạng bào chế thích hợp [28, 33]. 6 Thầy thuốc cần ý thức giảm thiểu tối đa số lượng thuốc kê đơn cho mỗi bệnh nhân bởi vì khi tăng số lượng thuốc thì nguy cơ tương tác và rủi ro điều trị cũng tăng theo, chưa kể tới các chi phí điều trị và chăm sóc người bệnh [28]. Thầy thuốc cũng cần thường xuyên cập nhập các danh mục các “cảnh báo” bao gồm các thuốc cảm ứng hay ức chế enzym chuyển hóa thuốc, các thuốc có phạm vi điều trị hẹp. Đây là các thuốc có nguy cơ cao xảy ra tương tác khi phối hợp [33]. 1.2. QUẢN LÝ TTT TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG 1.2.1. Phương pháp phát hiện tương tác thuốc Hiện nay, để kiểm tra TTT, thầy thuốc có thể tham khảo rất nhiều nguồn thông tin khác nhau như: tờ rơi hướng dẫn sử dụng thuốc, Vidal, Dược thư quốc gia, thông tin từ dược sĩ lâm sàng hoặc sử dụng các phần mềm tra cứu, ... Nhờ những nguồn thông tin này, người thầy thuốc có thể kiểm soát và nâng cao hiệu quả, chất lượng của quá trình điều trị. Một CSDL tra cứu thông tin TTT cần đạt được những tiêu chí sau [32], [36]: - Tính phạm vi thể hiện ở khả năng bao quát thông tin về tương tác thuốc của CSDL trên nhiều khía cạnh như cơ chế tương tác, hậu quả của tương tác, biện pháp can thiệp. Nhiều CSDL hiện nay chỉ nêu ra cặp tương tác mà không đưa ra các thông tin khác giúp thầy thuốc có kế hoạch xử trí khi gặp phải tương tác [32]. - Tính chọn lọc thể hiện ở mức độ có ý nghĩa lâm sàng của các cặp tương tác được liệt kê trong CSDL. Thực tế đã cho thấy rất nhiều phần mềm tra cứu thường liệt kê rất nhiều cặp tương tác thuốc trong khi những cặp tương tác này không có ý nghĩa trên lâm sàng. Một thử nghiệm chỉ ra rằng khi một bác sĩ nhập một đơn thuốc của bệnh nhân, hệ thống tra cứu đã thông báo có tới 69 cặp tương tác trong đơn [32]. Hậu quả là các bác sĩ thường bỏ qua những cảnh báo về tương tác thuốc của các CSDL này. - Tính đầy đủ thể hiện khả năng cung cấp thông tin đầy đủ chính xác. Các CSDL không chỉ cần cung cấp đầy đủ các thông tin, mà những thông tin này còn phải chính xác. Ví dụ nhiều CSDL tra cứu thường bao gộp toàn bộ các thuốc nhóm statin đều ức chế CYP3A4 như nhau, trong khi thực tế chỉ có lovastatin, simvastatin là ức chế mạnh CYP3A4, atorvastatin ức chế ở mức độ thấp hơn, pravastatin và rosuvastatin không chuyển hóa cytocrom P450 [32]. - Tính dễ sử dụng thể hiện ở khả năng tìm kiếm thông tin nhanh chóng. Đối với CSDL trực tuyến, thông tin cần trình bày theo cách để người sử dụng dễ dàng 7 thao tác, truy cập được thông tin. Một điều tra đã cho thấy các bác sĩ trẻ hiện nay có xu hướng thích sử dụng CSDL điện tử hơn vì tính tiện dụng của nó [36]. - Tính cập nhật của CSDL cũng rất quan trọng. Với số lượng thuốc khổng lồ đang được nghiên cứu và đưa ra thị trường, các CSDL cần phải cập nhật kịp thời để giúp thầy thuốc sử dụng thuốc hợp lý, hiệu quả, giảm thiểu nguy cơ tương tác thuốc cho bệnh nhân. Tính cập nhật là thế mạnh của các CSDL tra cứu trực tuyến so với các sách tham khảo [32]. Tuy nhiên, hiện nay do chưa thống nhất đồng bộ về phân loại TTT về mức độ nguy hại nên các CSDL khác nhau sẽ đưa ra những cảnh báo khác nhau. Năm 2018, trong nghiên cứu quản lý TTT tại bệnh viện, tác giả Lê Thị Phương đã chỉ ra sự không đồng nhất giữa các phần mềm về khả năng quản lí TTT, độ chính xác, nội dung của từng chuyên luận [16]. Do đó đã dẫn đến những khó khăn cho người tra cứu trong việc đưa ra nhận định mức độ nghiêm trọng và thái độ xử trí TTT. Đôi khi, một số nguồn tài liệu lại đưa ra quá nhiều cảnh báo, thông tin không rõ ràng về hậu quả và cách quản lí, đưa ra thông tin không có ý nghĩa lâm sàng cũng có thể dẫn đến những thái độ tiêu cực cho người tra cứu như bỏ qua các cảnh cáo có ý nghĩa thông tin lâm sàng. Đa số các tài liệu tra cứu đều viết bằng tiếng nước ngoài nên gây khó khăn cho một bộ phận người tra cứu trong quá trình tiếp cận, khả năng cập nhật thông tin của sách vở thường chậm. Do đó, cần xây dựng danh mục TTT có ý nghĩa lâm sàng, có sự kết hợp đánh giá thông tin từ các tài liệu để có thể điều trị tốt hơn, hiệu quả hơn. 1.2.2. Một số cơ sở dữ liệu thường dùng tra cứu TTT hiện nay Một số CSDL thường dùng tra cứu TTT được trình bày ở bảng 1.1 [11] Bảng 1.1. Một số cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc thường dùng STT Tên cơ sở dữ liệu Loại CSDL Ngôn Nhà xuất bản/ ngữ Quốc gia Cơ sở dữ liệu sàng lọc tương tác thuốc 1 Drug interactions- IBM Phần mềm tra Tiếng Micromedex cứu trực tuyến Anh 8 Truven Health Analytics/ Mỹ 2 3 MIMS Drug Interactions Phần mềm tra Tiếng cứu trực Anh tuyến/ tuyến Drug Interaction Checker UBM Medica/ Úc ngoại Phần mềm tra Tiếng cứu trực tuyến Anh Drugsite Trust/ New Zealand (http://www.drugs.com) Cơ sở dữ liệu tra cứu từng cặp tương tác thuốc 1 2 3 4 5 Tương tác thuốc và chú ý Sách Tiếng khi chỉ định Việt Drug Interaction Facts British National Formulary (BNF)/ BNF Sách Sách Tiếng Wolters Anh Health/ Mỹ Tiếng Anh Hiệp hội Y khoa Anh và Hiệp hội Legacy ( Dược thư quốc gia Anh) Kluwer dược sỹ Hoàng gia Anh/ Anh Hansten and Horn’s Drug Interactions Analysis and Management Sách Tiếng Anh Wolters Kluwer Health/ Mỹ Stockley’s Drug Sách Tiếng Pharmaceutical Anh Press/ Anh Interactions Tờ Thông tin sản phẩm Tra cứu trực Tiếng 6 NXB Y học (SPC) trên eMC hay tuyến FDA eMC và FDA/Mỹ Anh 1.2.2.1. Drug interactions- Micromedex® Solutions (MM) [27] Drug interactions - Micromedex® Solutions là công cụ tra cứu trực tuyến được dùng phổ biến tại Hoa Kỳ cung cấp bởi Truven Health Analytics. CSDL này cung cấp thông tin về tất cả các dạng tương tác, bao gồm: tương tác thuốc - thuốc, tương 9 tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - ethanol, tương tác thuốc - thuốc lá, tương tác thuốc - bệnh lý, tương tác thuốc - thời kỳ mang thai, tương tác thuốc - thời kỳ cho con bú, tương tác thuốc - xét nghiệm, tương tác thuốc - phản ứng dị ứng. Thông tin về mỗi tương tác thuốc gồm các phần sau: tên thuốc tương tác, cảnh báo (hậu quả của tương tác), biện pháp xử trí, thời gian tiềm tàng, mức độ nghiêm trọng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, cơ chế, mô tả tương tác trong y văn và tài liệu tham khảo. Trong đó, mức độ nghiêm trọng của tương tác và mức độ y văn ghi nhận về tương tác được trình bày cụ thể trong bảng 1.2 và bảng 1.3. Bảng 1.2. Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong MM Mức độ nghiêm Ý nghĩa trọng của TT Chống chỉ định Chống chỉ định dùng đồng thời các thuốc. TT gây hậu quả đe dọa tính mạng và/ hoặc cần can thiệp y Nghiêm trọng khoa để hạn chế tối thiểu phản ứng có hại nghiêm trọng xảy ra. Trung bình TT dẫn đến hậu quả làm nặng thêm tình trạng của bệnh nhân và/ hoặc cần thay đổi thuốc điều trị. TT ít có ý nghĩa trên lâm sàng. TT có thể làm tăng tần suất Nhẹ Không rõ hoặc mức độ nặng của phản ứng có hại nhưng thường không cần thay đổi thuốc điều trị. Không rõ Bảng 1.3. Bảng phân loại mức độ y văn ghi nhận trong MM Mức độ y văn ghi nhận về TT Ý nghĩa Rất tốt Các nghiên cứu có kiểm soát tốt đã chứng minh rõ ràng sự tồn tại của TT. 10 Tốt Các tài liệu tin cậy cho thấy có tồn tại tương tác nhưng vẫn còn thiếu các nghiên cứu có kiểm soát tốt. Khá Dữ liệu hiện có nghèo nàn, nhưng dựa vào đặc tính dược lý, các chuyên gia lâm sàng nghi ngờ tương tác có tồn tại hoặc có bằng chứng tốt về dược lý đối với một loại thuốc tương tự. Không rõ Không rõ 1.2.2.2. Drug Interaction Facts (DIF) Đây là một cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc uy tín của tác giả David S. Tatro do Wolters Kluwer Health phát hành [22]. Cuốn sách này bao gồm trên 2000 chuyên luận với thông tin tương tác cho 20.000 thuốc, cung cấp thông tin về tương tác thuốc- thuốc, thuốc- dược liệu, thuốc- thức ăn. Mỗi chuyên luận bao gồm: tên thuốc (tên chung và thương mại), nhóm thuốc tương tác, thời gian tiềm tàng, mức độ nặng của tương tác, mức độ y văn ghi nhận về tương tác, hậu quả, cơ chế, biện pháp xử lý, bàn luận và tài liệu tham khảo. Mức độ ý nghĩa của tương tác được đánh giá dựa trên mức độ nặng và mức độ y văn ghi nhận về tương tác. Cách phân loại mức độ của tương tác được ghi nhận trong bảng 1.4. Bảng 1.4. Bảng phân loại mức độ nặng của tương tác trong DIF Mức độ ý nghĩa Mức độ nặng của TT 1 Nghiêm trọng Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ 2 Trung bình Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ 3 Nhẹ Đã được chứng minh/ có khả năng/ nghi ngờ 4 Nghiêm trọng/ trung bình Có thể Nhẹ Có thể Mức độ y văn ghi nhận về tương tác 5 Bất kì Không chắc chắn 11 1.2.2.3. Thông tin sản phẩm * Tờ Hướng dẫn sử dụng: Các điều kiện bắt buộc đối với tờ hướng dẫn sử dụng kèm sản phẩm thuốc được trình bày chi tiết, cụ thể tại Thông tư 01/TT-BYT của Bộ Y tế ban hành ngày 18 tháng 1 năm 2018 về việc quy định ghi nhãn thuốc, nguyên liệu làm thuốc và hướng dẫn sử dụng. Theo đó, mỗi tờ hướng dẫn sử dụng tối thiểu phải có thông tin về tên thuốc, các dấu hiệu lưu ý và khuyến cáo khi dùng thuốc, thành phần công thức thuốc, dạng bào chế, chỉ định, cách dùng, liều dùng, chống chỉ định, cảnh báo và thận trọng khi dùng thuốc, sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai và cho con bú, ảnh hưởng của thuốc lên khả năng lái xe, vận hành máy móc, tương tác, tương kỵ của thuốc, tác dụng không mong muốn của thuốc, quá liều và cách xử trí, đặc tính dược lực học (không bắt buộc đối với thuốc không kê đơn, thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền), đặc tính dược động học (không bắt buộc đối với thuốc không kê đơn, thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền), quy cách đóng gói, điều kiện bảo quản, hạn dùng, tiêu chuẩn chất lượng của thuốc, tên, địa chỉ của cơ sở sản xuất. Trong tờ hướng dẫn sử dụng, tương tác thuốc không chia theo mức độ nghiêm trọng mà chỉ được liệt kê các cặp có tương tác và các cặp chống chỉ định kết hợp (nếu có). Tờ hướng dẫn sử dụng là một cơ sở mang tính pháp lý trong việc tra cứu thông tin thuốc [7]. * Thông tin thuốc trực tuyến: - www.medicines.org.uk (eMC): cung cấp những thông tin cập nhật, chính xác về các loại thuốc đang được lưu hành hợp pháp trên thị trường dược phẩm châu Âu [20]. - https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/ (DailyMed): cung cấp thông tin sản phẩm các thuốc đã được FDA cấp phép lưu hành [21]. - www.drugbank.vn (Ngân hàng dữ liệu Ngành Dược): cung cấp thông tin sản phẩm của hơn 10000 thuốc đang lưu hành tại Việt Nam [8]. Đây là những nguồn thông tin mang tính pháp lý, thường được các bác sỹ, dược sĩ của bệnh viện tra cứu, tính tiện dụng cao. 1.3. MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TRUNG ƯƠNG 1.3.1. Vài nét về bệnh viện Nội tiết Trung ương Bệnh viện Nội tiết Trung ương là bệnh viện tuyến cuối về điều trị các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hóa. Bệnh viện được thành lập ngày 16/9/1969 có tên là Bệnh viện Nội tiết và được đổi tên thành BVNTTW vào 7/12/2009. Trong những năm qua, 12