Tài liệu Khóa luận tốt nghiệp thực trạng sử dụng thuốc ở thai phụ và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện phụ sản hà nội

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC --- --- HOÀNG THỊ MINH HƢƠNG THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC Ở THAI PHỤ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2021 KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC Hà Nội – 2022 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC --- --- HOÀNG THỊ MINH HƢƠNG THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC Ở THAI PHỤ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2021 KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC (DƢỢC HỌC) Khoá: QH.2017.Y Ngƣời hƣớng dẫn: ThS.Nguyễn Xuân Bách PGS.TS.Nguyễn Duy Ánh Hà Nội – 2022 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất tới ThS. Nguyễn Xuân Bách – Giảng viên Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, thầy đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo em trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khoá luận này. Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh – Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã giúp đỡ em trong quá trình thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện. Em xin cảm ơn các thầy, cô giáo Bộ môn Khoa học cơ sở Dược – Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội đã truyền đạt cho em những phương pháp nghiên cứu và kiến thức chuyên ngành quý báu. Em cũng xin gửi lời cảm ơn các thầy cô trong Ban Giám hiệu và các thầy cô giáo Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội đã chỉ dạy, giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu tại Khoa. Em xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám đốc, các thầy cô và cán bộ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã cho phép và tạo điều kiện tốt nhất để em thực hiện nghiên cứu khoá luận này. Xin gửi lời cảm ơn tới các anh chị cộng tác viên và toàn thể thầy cô đã tham gia hỗ trợ trong quá trình hoàn thiện đề tài này. Do kiến thức và kinh nghiệm còn hạn chế nên đề tài vẫn còn nhiều thiếu sót. Em kính mong nhận được sự thông cảm và đóng góp của quý thầy cô để có thể hoàn thiện khoá luận này tốt hơn. Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2022 Sinh viên Hoàng Thị Minh Hương DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng Việt BN Bệnh nhân BVPSHN Bệnh viện Phụ sản Hà Nội KTC Khoảng tin cậy MMR Vắc xin sởi, quai bị, rubella OTC Thuốc không kê đơn PNCT Phụ nữ có thai Tdap Vắc xin phòng uốn ván, bạch hầu, ho gà TSG Tiền sản giật TT Vắc xin phòng uốn ván YHCT Y học cổ truyền TPCN Thực phẩm chức năng DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Tác nhân gây nhiễm trùng tiết niệu ở phụ nữ mang thai tại bệnh viện phụ sản – nhi Đà Nẵng năm 2020 [15] .......................................................... 8 Bảng 1.2. Phân loại mức độ an toàn của thuốc dành cho PNCT (Hệ thống phân loại của Mỹ) [17] ......................................................................................... 10 Bảng 1.3. TGA Phân loại thuốc sử dụng cho phụ nữ có thai (Hệ thống phân loại của Úc) [18]................................................................................................... 10 Bảng 1.4. Phân loại mức độ an toàn của thuốc dành cho PNCT [18] ................. 12 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu (n=201) ............ 24 Bảng 3.2. Tần suất sử dụng thuốc của thai phụ thời kỳ mang thai ...................... 25 Bảng 3.3. Tần suất sử dụng các thuốc có tác dụng hỗ trợ khác ........................... 26 Bảng 3.4. Các nhóm thuốc bổ sung cho thai phụ sử dụng mỗi ngày thời kỳ mang thai .............................................................................................................. 28 Bảng 3.5. Nhận định về tác hại của việc dùng thuốc trong thai kỳ tại các thời điểm 3, 6 tháng đầu tiên của thai kỳ và giai đoạn cho con bú. ............................ 29 Bảng 3.6. Nhận định về tác hại của việc dùng thuốc YHCT trong thai kỳ tại các thời điểm 3, 6 tháng đầu tiên của thai kỳ và giai đoạn cho con bú. .............. 29 Bảng 3.7. Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh ở thai phụ và các yếu tố liên quan ...................................................................................................................... 30 Bảng 3.8. Thực trạng sử dụng thuốc giảm đau ở thai phụ và các yếu tố liên quan ...................................................................................................................... 31 Bảng 3.9. Thực trạng sử dụng thuốc an thai ở thai phụ và các yếu tố liên quan ...................................................................................................................... 32 Bảng 3.10. Thực trạng sử dụng vitamin ở thai phụ và các yếu tố liên quan ....... 33 Bảng 3.11. Thực trạng sử dụng thực phẩm chức năng ở thai phụ và các yếu tố liên quan ........................................................................................................... 34 DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ dùng thuốc khi mang thai ....................................................... 26 Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ số loại thuốc thai phụ sử dụng mỗi ngày trong thời kỳ mang thai .............................................................................................................. 27 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ......................................................................... 3 1.1. Tổng quan về thai phụ ................................................................................. 3 1.1.1. Các giai đoạn mang thai ............................................................... 3 1.1.2. Thay đổi về sinh lý và giải phẫu khi mang thai ............................ 4 1.1.3. Các bệnh thường gặp khi mang thai ............................................. 7 1.2. Tổng quan điều trị ở thai phụ ...................................................................... 8 1.2.1. Nguyên tắc sử dụng thuốc [16] ..................................................... 9 1.2.2. Cơ sở lựa chọn thuốc .................................................................... 9 1.3. Tổng quan về sử dụng thuốc ở thai phụ .................................................... 12 1.3.1. Tác động thuốc với thai phụ ....................................................... 12 1.3.2. Tác động thuốc với thai nhi ........................................................ 13 1.3.3. Sử dụng vắc-xin trong thai kỳ ..................................................... 15 1.4. Các nghiên cứu liên quan .......................................................................... 17 1.4.2. Tại Việt Nam ............................................................................... 18 1.5. Giới thiệu Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ....................................................... 19 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 21 2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................... 21 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.................................................................... 21 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...................................................................... 21 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ............................................................ 21 2.3. Thiết kế nghiên cứu................................................................................... 21 2.4. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ........................................................................ 21 2.5. Biến số, chỉ số nghiên cứu ........................................................................ 22 2.6. Quy trình kỹ thuật thu thập số liệu............................................................ 22 2.7. Xử lí và phân tích số liệu .......................................................................... 22 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu khoa học. ........................................................ 22 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 24 3.1. Thực trạng sử dụng thuốc ở thai phụ tại BVPSHN năm 2021 ................. 24 3.1.1. Đặc điểm thông tin chung của bệnh nhân .................................. 24 3.1.2. Thực trạng sử dụng thuốc ở thai phụ tại BVPSHN năm 2021 ... 25 3.2. Một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng thuốc ở thai phụ tại BVPSHN năm 2021 ......................................................................................... 30 3.2.1. Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh với một số yếu tố liên quan ............................................................................................................... 30 3.2.2 Thực trạng sử dụng thuốc giảm đau với một số yếu tố liên quan 31 3.2.3. Thực trạng sử dụng thuốc an thai với một số yếu tố liên quan .. 32 3.2.4. Thực trạng sử dụng vitamin với một số yếu tố liên quan ........... 33 3.2.5. Thực trạng sử dụng thực phẩm chức năng với một số yếu tố liên quan ....................................................................................................... 34 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN........................................................................... 36 4.1. Phân tích thực trạng sử dụng thuốc của thai phụ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 ............................................................................................. 36 4.1.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ........................................... 36 4.1.2. Đánh giá về tình trạng sử dụng thuốc ........................................ 36 4.2. Một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng thuốc ở thai phụ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021........................................................................ 37 KẾT LUẬN .................................................................................................. 40 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng từ 27% đến 99% phụ nữ dùng một số dạng thuốc trong thời kỳ mang thai [1]. Một số phụ nữ mang thai phải dùng thuốc do các vấn đề về sức khỏe. Cũng có một số khác vô tình sử dụng thuốc trước khi biết rằng mình đang mang thai. Thuốc chỉ nên được kê đơn khi lợi ích của thai phụ hoặc thai nhi vượt trội hơn so với nguy cơ dựa trên nhiều đánh giá của các bác sĩ chuyên khoa. Không một thuốc nào có mức an toàn là tuyệt đối. Đặc biệt với đối tượng phụ nữ đang mang thai thì việc lựa chọn và sử dụng thuốc càng phải cẩn trọng. Bởi phụ nữ mang thai là đối thường bị loại khỏi các thử nghiệm lâm sàng đối với hiệu quả của thuốc vì thai nhi đặc biệt dễ bị ảnh hưởng bởi các tác dụng phụ [1, 2]. Ngay cả với các thuốc an toàn thì vẫn có khả năng xảy ra rủi ro khi dùng liều cao, nhất là với trường hợp chưa có báo cáo, thống kê cụ thể [3]. Các nghiên cứu gần đây đã báo cáo rằng sử dụng thuốc ở phụ nữ có thai là rất phổ biến. Theo ước tính có khoảng 80% phụ nữ sử dụng ít nhất một loại thuốc kê đơn hoặc không kê đơn trong khi mang thai [4]. Khi mang thai phụ nữ sử dụng nhiều các loại thuốc khác nhau tùy theo từng quốc gia nhưng các nhóm kháng khuẩn toàn thân, thuốc chống nôn, thuốc chống nhiễm trùng phụ khoa và thuốc kháng histamin là một trong những nhóm thuốc được cấp phát nhiều nhất trong thời kỳ mang thai [5]. Và các loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất bao gồm thuốc chống nôn, chống acid, thuốc giảm đau, thuốc kháng histamin, thuốc kháng sinh, thuốc lợi tiểu, thuốc ngủ, thuốc an thần và các loại thuốc xã hội và thuốc khác [6]. Sử dụng thuốc trên đối tượng là phụ nữ có thai là vấn đề nhạy cảm và chưa có nhiều dữ liệu đáng tin cậy để làm căn cứ ra về tính an toàn, quản lí tình trạng cấp tính và mạn tính khi mang thai để đưa ra quyết định việc tiếp tục sử dụng theo kê đơn hoặc bắt đầu liệu pháp mới. Bệnh của thai phụ có thể phải điều trị trực tiếp bằng thuốc kê đơn trong khi mang thai. Tuy nhiên, sử dụng thuốc trong thời gian này là phức tạp vì lợi ích sức khỏe của thai phụ phải được coi trọng chống lại các tác động có hại đến thai nhi. Dùng thuốc khi mang thai liên quan đến việc cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích cho 1 cả mẹ và bé. Và đặc biệt dùng thuốc khi đang mang thai có thể vô tình gây hại cho mẹ hoặc bé trong bất kỳ giai đoạn nào của thai kỳ. Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là bệnh viện hạng I chuyên ngành sản khoa, phụ khoa, kế hoạch hóa gia đình. Thế mạnh của viện là các phương tiện chẩn đoán điều trị, trong đó các kĩ thuật mới đều được áp dụng để phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh, bao gồm các máy siêu âm thế hệ mới, nội soi, các phương pháp hỗ trợ sinh sản. Bệnh nhân chủ yếu là phụ nữ, đặc biệt là phụ nữ có thai nên việc dùng thuốc càng cần được chú ý. Nhằm phục vụ cho mục tiêu chăm sóc sức khỏe của thai phụ trong thời kỳ mang thai, em đã tiến hành khảo sát về: ―Thực trạng sử dụng thuốc ở thai phụ và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện phụ sản Hà Nội năm 2021‖ với mục tiêu: 1. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc ở thai phụ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021. 2. Khảo sát một số yếu tố liên quan đến việc sử dụng thuốc ở thai phụ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021. 2 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về thai phụ 1.1.1. Các giai đoạn mang thai Khái niệm mang thai: tình trạng có một phôi thai hoặc bào thai đang phát triển trong cơ thể, sau sự kết hợp của tế bào trứng (noãn) và ống sinh tinh. Thời gian mang thai trung bình của con người là 10 tháng âm lịch (280 ngày) kể từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng [7]. Một số dấu hiệu để nhận biết mang thai sớm như: trễ kinh, cảm thấy mệt mỏi, buồn nôn vào buổi sáng hoặc những lúc khác, đi tiểu thường xuyên, mềm và mở rộng của vú. Sau khi trứng gặp tinh trùng và hình thành nên phôi thai, phôi thai sẽ được chuyển đến tử cung làm tổ. Trong giai đoạn này thì thai phụ sẽ cảm nhận được những thay đổi rõ rệt trên cơ thể. Thông thường quá trình mang thai của mẹ sẽ kéo dài khoảng 40 tuần - cụ thể là 9 tháng 10 ngày và được chia làm 3 giai đoạn gọi là tam cá nguyệt. Mỗi tam cá nguyệt sẽ kéo dài 12-13 tuần (3 tháng) với các giai đoạn dưới đây [8]. - Ở giai đoạn 1 từ tuần 1 đến tuần 12: Xảy ra quá trình thụ thai, một tinh trùng thâm nhập vào trứng. Trứng được thụ tinh (gọi là hợp tử) sẽ di chuyển qua ống dẫn trứng đến tử cung thai phụ nơi nó làm tổ trong thành tử cung. Hợp tử được tạo thành từ một cụm tế bào mà sau này hình thành nên bào thai và nhau thai. Nhau thai kết nối mẹ với thai nhi và cung cấp chất dinh dưỡng và oxy cho thai nhi. - Giai đoạn 2 từ tuần 13 đến tuần 28: Từ 18 đến 20 tuần, thời điểm thông thường để siêu âm tìm dị tật bẩm sinh và có thể tìm ra giới tính của thai nhi. - Giai đoạn 3 từ tuần 29 đến tuần 40: Ở tuần thứ 32, xương mềm và chưa hình thành gần như hoàn chỉnh, mắt có thể mở và đóng. Trẻ sinh trước 37 tuần được coi là sinh non. Trẻ sinh ở tuần thứ 37 và 38 của thai kỳ - trước đây được coi là đủ tháng - nay được 3 coi là "sinh non". Trẻ sinh ra ở tuần thứ 39 hoặc 42 tuần trở lên của thai kỳ được coi là đủ tháng. 1.1.2. Thay đổi về sinh lý và giải phẫu khi mang thai Nhu cầu trao đổi chất của thai kỳ đòi hỏi những thay đổi về sinh lý và giải phẫu của cơ thể mẹ. Các thay đổi này ảnh hưởng trực tiếp tới các hệ cơ quan trong cơ thể như: tim mạch, hô hấp, thận, tiêu hoá và huyết học. Cụ thể thay đổi ở từng hệ cơ quan. a. Thay đổi tại cơ quan sinh dục [9] Đầu tiên về tử cung: Vào tháng cuối ở giai đoạn 2 tử cung mở rộng. Ở cuối thai kỳ tăng cao cả về thể tích (có thể tới 20ml) và trọng lượng (1100gr). Bề cao tử cung: tháng thứ 2 mỗi tháng tăng 4cm. Lưu lượng máu tử cung nhau tăng lên, đạt 450-600ml/ phút cuối thai kỳ. Các cơn đau xuất hiện ở 3 tháng đầu có những cơn co nhẹ, không đều và không đau. Trong 3 tháng giữa các cơn co có thể phát hiện khi khám bằng 2 tay và được gọi là cơn co Braxton Hicks (không đều, cường độ 5-25 mmHg, không đau) và cuối thai kỳ cơn co Braxton Hicks đều hơn và gây cảm giác khó chịu. Tiếp theo về cổ tử cung mềm hơn và có màu tím nhạt. Sau khi thụ thai chất nhày ở cổ tử cung đặc lại tạo nút nhày cổ tử cung. Lỗ ngoài ở cổ tử cung người con so nhỏ và đóng kín tới cuối thai kỳ; của người con rạ to hơn, có thể hở ngoài, mềm hơn. Ở buồng trứng các mạch máu to ra và không xảy ra sự rụng trứng. Âm đạo, âm hộ và tầng sinh môn: Mềm hơn do tăng sinh mạch máu và tăng lưới máu, âm đạo tăng tiết, màu tím, thành âm đạo thay đổi để dễ giãn hơn khi sinh. Dịch tiết âm đạo và cổ tử cung có tính axit. Các môi lớn và môi nhỏ có những tĩnh mạch giãn rộng. Dưới da có nhiều tĩnh mạch làm cho âm vật cũng có màu tím. b. Thay đổi ngoài cơ quan sinh dục Vú: Vú nhạy cảm hơn, dễ đau khi đụng chạm. Hai tuần sau khi thụ tinh, vú và núm vú bắt đầu to ra, quầng vú cũng sẫm màu hơn: thường là gợi ý đầu tiên về sự có thai. Các hạt nhỏ quanh quầng vú là những tuyến dưới da (gọi là 4 Montgomery) cũng bắt đầu to lên, tiết ra chất nhờn làm mềm da và quầng vú. Có thể ra sữa loãng khi nắn nhất là vào những tháng cuối [9, 10]. Hệ thống xương: Các khớp mu, khớp cùng - cụt giãn và mềm ra làm cho khung chậu dễ dàng thay đổi và rộng ra giúp cho sinh sản được dễ dàng hơn. Đôi khi khớp mu giãn quá mức, làm cho thai phụ bị đau. Da: Có thể có những vết nám, nhất là ở mặt, hai bên gò má. Ngoài ra vết nám có thể ở thành bụng, ở đường trắng giữa. Thành bụng giãn nở đột ngột nên da bị rạn nứt: ở con so có màu xanh sẫm do sắc tố sắt bị đọng lại. Sau sinh, các vết rạn nhạt màu dần, để lại màu trắng xà cừ. c. Thay đổi về chuyển hoá Khi mang , thai phụ có những thay đổi rõ rệt về trọng lượng cơ thể, thường tăng trung bình 12,5kg. Cụ thể ở 3 tháng đầu thai kỳ tăng không quá 1,5kg, 3 tháng giữa mỗi tuần tăng 0,5kg, giai đoạn cuối tăng nhanh 4-5kg [9]. Chuyển hoá nước ở giai đoạn này cơ thể mẹ sẽ tăng giữ nước. Thể tích nước nhỏ nhất V= 6500ml (3500ml ở nhau, thai, nước ối; 3000ml do tăng V máu ở mẹ, kích thước tử cung và vú). Sau sinh: toát mồ hôi và tiểu nhiều. Các chuyển hoá khác cũng tăng trong thai kỳ. Nhu cầu đạm tăng lên trong thai kỳ để đảm bảo nitrogen dương. Thai phụ cũng bị hạ đường huyết nhẹ lúc đói và tăng đường huyết sau ăn, tăng insulin máu. Chuyển hoá chất béo cơ thể: tích tụ mở chủ yếu tập trung ở trung tâm cơ thể; nồng độ lipid, lipoproteins, apolipoproteins huyết tương tăng đáng kể. Chuyển hoá chất khoáng: nhu cầu sắt trong thai kỳ rất cao, vượt hơn số lượng sắt có sẵn trong cơ thể. Nhu cầu sắt tăng khá cao trong nửa sau thai kỳ, trung bình 6-7 mg/ngày. Nhu cầu Chuyển hoá Calcium, Magnesium giảm còn Photphate không thay đổi. Vitamin A, B, C hơi thiếu, D bình thường; E, K tăng. d. Thay đổi về sinh lý [10] Khi phụ nữ mang thai sẽ gây ra thay đổi sinh lý trong tất cả các cơ quan của cơ thể mẹ, những thay đổi này hầu hết sẽ trở lại bình thường sau khi sinh. e. Thay đổi nội tiết 5 - hCG: Được sản xuất bởi nhau thai ngay trong những tuần đầu mang thai để duy trì và sản xuất progesterone bởi hoàng thể, còn được gọi là hormon hướng sinh dục rau thai. Vào ngày thứ 8, 9 sau khi thụ tinh hCG được phát hiện trong huyết tương hoặc nước tiểu của thai phụ. Nồng độ hCG trong huyết tương của thai phụ tăng gấp đôi sau mỗi 48 giờ và đạt đỉnh điểm vào khoảng ngày 60 đến 70 của thai kỳ. Sau đó nồng độ giảm dần tới điểm thấp nhất vào khoảng ngày thứ 100 đến 130 của thai kỳ [9]. - Prolactin: Tăng cao trong thai kỳ, đảm bảo sự tiết sữa. Ngay sau sinh nồng độ prolactin trong huyết thanh giảm đột ngột và tiết ra theo nhịp độ cho con bú. - Progesterone: Gia tăng liên tục và rõ rệt trong suốt thai kỳ, có vai trò quan trọng trong việc giữ thai. - Estrogen: Quan trọng trong giữ và phát triển bào thai. g. Hệ tuần hoàn Huyết áp thay đổi theo tư thế. Hạ huyết áp khi nằm ngửa: 10% hạ huyết áp trầm trọng gọi là hội chứng ―Hạ huyết áp nằm ngửa‖. Khối lượng máu tăng 1500 ml [11]. Áp lực tĩnh mạch tăng gây phù dãn tĩnh mạch, mạch máu tử cung to, nhịp tim của thai phụ cũng tăng lên làm cơ thể cảm thấy mệt mỏi. h. Hệ hô hấp Những tháng cuối, tử cung to, đẩy cơ hoành lên phía trên, khiến thai phụ thở nông và nhanh, đặc biệt những trường hợp tử cung quá to như trong trường hợp thai to, song thai, đa ối, khiến thai phụ cảm thấy khó thở, thở nhanh. i. Hệ tiêu hóa Ba tháng đầu khi mang thai, thai phụ sẽ có triệu chứng nghén, hay bị nôn, buồn nôn, thích ăn thức ăn lạ. Từ tháng thứ 4 các triệu chứng hết dần, thai phụ ăn uống bình thường. k. Hệ tiết niệu 6 Niệu quản bị giảm trương lực cơ, thường giảm nhu động, dài và cong queo, do đó dẫn lưu nước tiểu kém. Thể tích tử cung tăng lên cùng với tăng chức năng thận gây tiểu nhiều. Ngoài ra tử cung to, đè ép vào bàng quang khiến thai phụ hay đi tiểu nhiều lần, hoặc bị xón tiểu khi hắt hơi, ho hay cười to. l. Hệ thần kinh Thai phụ thường là lo lắng, hồi hộp, sợ hãi nhất là trong giai đoạn đầu thai kỳ. Ngoài ra còn những thay đổi về giao cảm và phó giao cảm: kém ăn, mất ngủ, buồn nôn, trong những tháng đầu, khiến thai phụ hay cáu gắt, trí nhớ bị giảm sút. m. Thay đổi toàn thân Những thay đổi toàn thân đều xuất phát từ hiện tượng ứ nước trong cơ thể thai phụ. Hậu quả của sự ứ nước: tăng khối lượng máu làm loãng máu, tăng giữ nước ngoài tế bào: phù, làm giảm trương lực và nhẽo các tạng: chướng bụng và táo bón, ứ nước tiểu, giãn khớp tăng lên, nhất là khớp mu. 1.1.3. Các bệnh thường gặp khi mang thai Trong thời kỳ mang thai, sức đề kháng cơ thể của thai phụ bị suy giảm và rất dễ mắc một số bệnh gây ảnh hưởng đến sức khỏe của cả thai phụ và thai nhi. Hệ miễn dịch cơ thể lúc này sẽ tập trung bảo vệ thai nhi do đó phụ nữ mang thai dễ mắc bệnh hơn. Thai phụ có thể mắc một số bệnh như: Mất ngủ trong 3 tháng đầu và 3 tháng cuối của thai kỳ. Táo bón do nồng độ hormone progesteron trong máu tăng lên làm giảm nhu động ruột, thai phát triển gây chèn ép đại tràng khiến phân chậm di chuyển. Thiếu máu do nhu cầu sắt tăng cao. Chuột rút, thường xảy ra vào ban đêm do cơ thể thiếu canxi. Cảm cúm do khi mang thai sức đề kháng của thai phụ bị suy giảm. Trầm cảm khi mang thai, các bệnh viêm nhiễm. Tiểu đường thai kỳ: theo định nghĩa của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), ―là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai‖ [12]. Tình trạng này thường không có triệu chứng nên khó phát hiện và sẽ biến mất sau 6 tuần kể từ khi sinh. Tiền sản giật là bệnh lý nguy hiểm cho thai kỳ mà cho tới nay chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu, tỷ lệ mắc từ 2- 7 8% số phụ nữ mang thai làm tăng nguy cơ thai chết lưu, sinh non tháng cũng như suy dinh dưỡng ở trẻ sau này [13]. Phụ nữ có nguy cơ cao mắc các bệnh nhiễm trùng khi mang thai. Theo thống kê, có khoảng 70% phụ nữ mang thai mắc phải các căn bệnh viêm nhiễm; trong đó có viêm nhiễm âm đạo. Trong số các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục ở phụ nữ sinh đẻ thì Chlamydia trachomatis, Human papilloma virus (HPV) và Candida albicans có nguy cơ cao hơn cả. Tỷ lệ nhiễm Chlamydia trachomatis là 8,3%, Human papilloma virus là 13,0% và Candida albicans là 5,2%. Viêm cổ tử cung mãn tính có tương quan nhiều với HPV. Phụ nữ có thai > 50 tuổi là nhóm cao nhất bị nhiễm C. trachomatis, Human papilloma virus và C. albicans [14]. Bệnh viện Phụ Sản – Nhi Đà Nẵng đã thực hiện nghiên cứu một số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng tiết niệu ở thai phụ từ tháng 01- 06/2020. Theo phỏng vấn 149 phụ nữ mang thai đến thăm khám trong giao đoạn này có 13,4% thai phụ nhiễm trùng tiết niệu với các tác nhân chủ cụ thể là: Bảng 1.1. Tác nhân gây nhiễm trùng tiết niệu ở phụ nữ mang thai tại bệnh viện phụ sản – nhi Đà Nẵng năm 2020 [15] Tác nhân Tỷ lệ (%) Staphylococcus 60,0% Staphylococcus aureus (S. aureus) 25,0% Escherichia coli (E. coli) 5,0% Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae) 5,0% Candida sp* 5,0% Nhiễm trùng đường tiết niệu là bệnh lý thường thường gặp ở nữ giới đặc biệt ở phụ nữ đang mang thai và thời kỳ tiền mãn kinh. Trong thai kỳ nếu như không được điều trị sớm thì sẽ có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng ảnh hưởng đến sức khoẻ của cả thai phụ và thai nhi. 1.2. Tổng quan điều trị ở thai phụ 8 1.2.1. Nguyên tắc sử dụng thuốc [16] Trong 3 tháng đầu của thai kỳ, thai phụ tuyệt đối không sử dụng mọi loại thuốc. Ngoài ra, giai đoạn nửa cuối của chu kỳ kinh nguyệt, từ lúc rụng trứng cho đến khi có kinh lại thì cần tránh sử dụng thuốc vì đây là giai đoạn có khả năng thụ thai cao. Bởi một số loại thuốc có tính tích lũy và đào thải rất chậm nên lúc uống có thể chưa thụ thai nhưng lúc thụ thai thành công thì thuốc vẫn lưu lại trong cơ thể gây ảnh hưởng xấu đến thai. Thai phụ nên hạn chế tối đa việc sử dụng thuốc ở cả các giai đoạn sau của thai kỳ. Nên sử dụng phương pháp điều trị không sử dụng thuốc. Dù biết được mức độ an toàn của thuốc nhưng thai phụ vẫn nên hạn chế sử dụng đến mức tối đa vì có thể gặp nhiều các nguy cơ tiềm ẩn khác. Nếu phải dùng thì nên chọn thuốc theo phân loại độ an toàn của thuốc với thai nhi. Tránh dùng những thuốc chưa được sử dụng rộng rãi cho phụ nữ mang thai. Dùng thuốc với liều thấp nhất có hiệu quả với thời gian ngắn nhất có thể. Đặc biệt cần tuân thủ điều trị mà bác sĩ đưa ra vì bác sĩ sẽ cân nhắc thật kỹ mức ảnh hưởng của thuốc đến bào thai cũng như đưa ra liều lượng thấp nhất trong thời gian ngắn để hạn chế tối đa nguy cơ của thuốc đối với thai nhi. Nếu không may sử dụng thuốc trước khi biết có thai thì nên đến gặp ngay bác sĩ đế được theo dõi kỹ càng và nhận tư vấn trực tiếp. 1.2.2. Cơ sở lựa chọn thuốc Quy định về sử dụng thuốc an toàn trong thai kỳ: FDA đã phân loại thuốc kê theo toa và thuốc ghi đơn thành 5 loại an toàn cho phép sử dụng trong thời kỳ mang thai (A, B, C, D, X). Tuy nhiên, một vài nghiên cứu đối chứng có ý nghĩa của thuốc điều trị đã được thực hiện ở phụ nữ có thai. Hầu hết các thông tin về an toàn sử dụng thuốc trong thai kỳ đều bắt nguồn từ các nghiên cứu trên động vật, các nghiên cứu không đối chứng và theo dõi sau khi đưa ra thị trường. Do đó, hệ thống phân loại của FDA có thể nhầm lẫn và khó áp dụng thông tin sẵn có cho các quyết định lâm sàng. Vào tháng 12 năm 2014, FDA đã phản hồi bằng cách yêu cầu loại bỏ các nhóm A, B, C, D, và X khi mang thai khỏi nhãn của tất cả các loại thuốc. 9 Bảng 1.2. Phân loại mức độ an toàn của thuốc dành cho PNCT (Hệ thống phân loại của Mỹ) [17] Phân loại Đặc điểm nguy cơ A Các nghiên cứu thay đổi, có kiểm soát ở phụ nữ mang thai không cho thấy có sự gia tăng bất thường của thai nhi. B Các nghiên cứu trên động vật không cho thấy bằng chứng nào về tác hại đối với thai nhi; tuy nhiên không có nghiên cứu đầy đủ và có kiểm soát ở phụ nữ mang thai. Hoặc các nghiên cứu trên động vật cho thấy có tác dụng phụ, nhưng các nghiên cứu đầy đủ và có kiểm soát ở phụ nữ mang thai đã không chứng minh được nguy cơ đối với thai nhi. C Các nghiên cứu trên động vật đều cho thấy tác dụng phụ trên thai nhi (gây quái thai hoặc hủy hoại phôi thai hoặc các nghiên cứu khác) và không có nghiên cứu đối chứng ở phụ nữ mang thai, hoặc không có nghiên cứu trên phụ nữ và động vật. Thuốc chỉ nên được đưa ra nếu lợi ích có thể xảy ra tương đương với nguy cơ có thể xảy ra đối với thai nhi. D Có bằng chứng tích cực về nguy cơ đối với thai nhi ở phụ nữ mang thai, nhưng lợi ích từ việc sử dụng thuốc ở phụ nữ mang thai có thể được chấp nhận bất chấp rủi ro. X Các nghiên cứu trên động vật hoặc trên con người đã chứng minh những bất thường của thai nhi hoặc có bằng chứng về nguy cơ thai nhi dựa trên kinh nghiệm của con người và nguy cơ của việc sử dụng ở phụ nữ mang thai rõ ràng cao hơn bất kỳ lợi ích nào có thể có. Thuốc chống chỉ định ở phụ đang hoặc có thể mang thai. Bảng 1.3. TGA Phân loại thuốc sử dụng cho phụ nữ có thai (Hệ thống phân loại của Úc) [18] 10 Phân loại Đặc điểm nguy cơ A Một số lượng lớn phụ nữ có thai và phụ nữ trong độ tuổi sinh sản đã sử dụng các loại thuốc mà không có bất kỳ sự gia tăng nào về tần suất dị tật hoặc các tác động có hại trực tiếp hoặc gián tiếp đối với thai nhi đã được chứng minh. B1 Thuốc chỉ được dùng cho một số ít phụ nữ có thai và phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, không làm tăng tần suất dị tật hoặc các tác dụng có hại trực tiếp hoặc gián tiếp khác đối với thai nhi. Các nghiên cứu trên động vật không cho thấy bằng chứng về sự gia tăng các tổn thương thai nhi. B2 Thuốc chỉ được dùng cho một số ít phụ nữ có thai và phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, không làm tăng tần suất dị tật hoặc các tác dụng có hại trực tiếp hoặc gián tiếp đối với thai nhi. Các nghiên cứu trên động vật không đầy đủ hoặc có thể thiếu, nhưng dữ liệu hiện có cho thấy không có bằng chứng về sự gia tăng tổn thương bào thai. B3 Thuốc chỉ được dùng cho một số ít phụ nữ có thai và phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, không làm tăng tần suất dị tật hoặc các tác dụng có hại trực tiếp hoặc gián tiếp khác đối với thai nhi. Các nghiên cứu trên động vật đã chỉ ra bằng chứng về sự gia tăng xuất hiện của tổn thương bào thai, ý nghĩa của điều này được coi là không chắc chắn ở người. C Thuốc có tác dụng dược lý đã gây ra hoặc có thể nghi ngờ gây ra tác dụng có hại cho thai nhi hoặc trẻ sơ sinh mà không gây dị tật. Những tác động này có thể đảo ngược. D Các loại thuốc này đã gây ra, bị nghi ngờ là đã gây ra hoặc có 11