Tài liệu Khóa luận tốt nghiệp thực trạng đái tháo đường thai kỳ trên phụ nữ mang thai và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện phụ sản hà nội

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ---------- VƯƠNG THỊ HỒNG THỰC TRẠNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ TRÊN PHỤ NỮ MANG THAI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2021-2022 KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội – 2022 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ---------- VƯƠNG THỊ HỒNG THỰC TRẠNG ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ TRÊN PHỤ NỮ MANG THAI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2021-2022 KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC (DƯỢC HỌC) Khoá : QH.2017.Y Người hướng dẫn : PGS.TS NGUYỄN DUY ÁNH ThS. MẠC ĐĂNG TUẤN Hà Nội – 2022 LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, Tôi xin trận trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, các phòng ban, Quý Thầy Cô giảng viên Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội những người đã tận tâm dạy dỗ, trang bị cho tôi các kiến thức và kỹ năng trong quá tình học tập tại trường. Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh – Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, BS CKII. Nguyễn Thị Minh Thanh – Phó khoa khám chuyên sâu, tập thể bác sỹ, y tá - Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã luôn quan tâm, tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi để nghiên cứu được tiến hành thuận lợi. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến ThS. Mạc Đăng Tuấn – Giảng viên Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã hướng dẫn tận tình, góp ý kiến cũng như sẵn sàng giúp giải đáp những mọi thắc mắc để tôi có thể hoàn thành khoá luận. Cảm ơn những người bạn tuyệt vời của tôi – những người trong suốt 5 năm qua luôn kề vai sát cánh, chia sẻ cùng tôi những khó khăn trong học tập cũng như trong cuộc sống. Cuối cùng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất dành cho gia đình tôi, những người luôn dành cho tôi sự yêu thương, tin tưởng và động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận này. Xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2022 Sinh viên Vương Thị Hồng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ADA Hiệp hội đái tháo đường Mỹ (American Diabetes Asociation) BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) BV Bệnh viện ĐTĐ Đái tháo đường ĐTĐTK Đái tháo đường thai kỳ HAPO Tăng đường huyết và nguy cơ khi mang thai (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) IADPSG Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đái tháo đường và thai nghén (International Association of Diabetes and Pregnancy Stady Group) NDDG Ủy ban quốc gia về đái tháo đường Mỹ (National Data Diabetes Group) NPDNG Nghiệm pháp dung nạp glucose OGTT Nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống (Oral glucose tolerance test) THA Tăng huyết áp WHO Tổ Chức Y Tế thế giới (World Health Organisation) DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc ĐTĐTK của một số tác giả trên thế giới ......................... 7 Bảng 1.2. Tỷ lệ mắc ĐTĐTK ở Việt Nam trong một số nghiên cứu ............... 7 Bảng 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo NDDG và Coustan & Carpenter ........ 11 Bảng 1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA từ 2001 – 2010 ........................... 12 Bảng 1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK từ năm 2010 theo IADPSG ......... 12 Bảng 1.6. Sơ lược kết quả nghiên cứu đi trước về ĐTĐTK ở nước ngoài .... 20 Bảng 1.7. Sơ lược kết quả nghiên cứu đi trước về ĐTĐTK ở Việt Nam ....... 25 Bảng 3.1. Tuổi trung bình của thai phụ .......................................................... 31 Bảng 3.2. Chỉ số BMI trước khi có thai của thai phụ ..................................... 31 Bảng 3.3. Phân nhóm tuổi thai của thai phụ ................................................... 33 Bảng 3.4. Giá trị Glucose máu trung bình của thai phụ khi sàng lọc ............. 33 Bảng 3.5. Tỷ lệ ĐTĐTK theo nhóm tuổi mẹ .................................................. 34 Bảng 3.6. Tỷ lệ ĐTĐTK theo chỉ số BMI trước khi mang thai ..................... 35 Bảng 3.7. Tỷ lệ ĐTĐTK theo nghề nghiệp của thai phụ ................................ 35 Bảng 3.8. Tỷ lệ ĐTĐTK theo số lần có thai ................................................... 36 Bảng 3.9. Tỷ lệ ĐTĐTK theo tiền sử gia đình ĐTĐ ...................................... 36 Bảng 3.10. Tuổi mẹ liên quan đến đái tháo đường thai kỳ............................. 37 Bảng 3.11. BMI trước khi có thai liên quan đến ĐTĐTK.............................. 37 Bảng 3.12. Nghề nghiệp của thai phụ liên quan đến đái tháo đường thai kỳ . 38 Bảng 3.13. Số lần có thai liên quan đến đái tháo đường thai kỳ .................... 38 Bảng 3.14. Tiền sử gia đình liên quan đến đái tháo đường thai kỳ ................ 39 Bảng 4.1. So sánh với các nghiên cứu khác về tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ . 42 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Trình độ học vấn của thai phụ.................................................... 32 Biểu đồ 3.2. Phân bố nơi ở của thai phụ ......................................................... 32 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ ĐTĐTK của các thai phụ trong nghiên cứu ..................... 34 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ .......................................................... 3 1.2 Đặc điểm và sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ ................................... 3 1.2.1 HVAiện tượng kháng insulin ......................................................... 4 1.2.2 Bài tiết hormon trong thời kỳ mang thai ........................................ 4 1.2.3 Các giai đoạn thai kỳ và ảnh hưởng của tăng glucose máu lên sự phát triển của thai nhi .............................................................................. 6 1.3 Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên quan ............. 7 1.3.1 Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ .......................................... 7 1.3.2 Một số yếu tố liên quan đến đái tháo đường thai kỳ ...................... 8 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ ...................................... 10 1.4.1 Thời điểm chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ .............................. 10 1.4.2 Một số tiêu chuẩn chẩn đái tháo đường thai kỳ ........................... 11 1.5 Hậu quả và biến chứng của đái tháo đường thai kỳ .............................. 13 1.5.1 Đối với thai phụ ........................................................................... 13 1.5.2 Đối với thai nhi ............................................................................ 16 1.6 Tình hình nghiên cứu đái tháo đường thai kỳ trên thế giới và Việt Nam ............................................................................................................... 19 1.6.1 Trên thế giới ................................................................................. 19 1.6.2 Ở Việt Nam .................................................................................. 21 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 27 2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu ....................................... 27 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu .................................................................. 27 2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................ 27 2.1.3 Sơ đồ nghiên cứu ......................................................................... 28 2.2 Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 28 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu...................................................................... 28 2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ........................................................... 28 2.2.3 Biến số, chỉ số nghiên cứu ........................................................... 29 2.2.4 Quy trình và kỹ thuật thu thập số liệu .......................................... 29 2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu ............................................................ 30 2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................ 30 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 31 3.1 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở đối tượng nghiên cứu........................... 31 3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................. 31 3.1.2 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ của đối tượng nghiên cứu .............. 34 3.2 Một số yếu tố liên quan tới đái tháo đường thai kỳ của đối tượng nghiên cứu trên.................................................................................................. 37 3.2.1 Mối liên quan giữa tuổi mẹ và đái tháo đường thai kỳ ................ 37 3.2.2 Mối liên quan giữa BMI trước khi mang thai và đái tháo đường thai kỳ ........................................................................................................... 37 3.2.3 Mối liên quan giữa nghề nghiệp của thai phụ và đái tháo đường thai kỳ ........................................................................................................... 38 3.3.4 Mối liên quan số lần có thai và đái tháo đường thai kỳ ............... 38 3.3.5 Mối liên quan giữa tiền sử gia đình bị đái tháo đường và đái tháo đường thai kỳ ........................................................................................ 39 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................. 40 4.1 Tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở phụ nữ đến khám thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021-2022 .................................................................. 40 4.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................. 40 4.1.2 Về tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở nhóm đối tượng nghiên cứu ... 42 4.2 Một số yếu tố liên quan đến đái tháo đường thai kỳ ............................. 43 4.2.1 Mối liên quan giữa tuổi mẹ và đái tháo đường thai kỳ ................ 43 4.3.2 Mối liên quan giữa BMI trước khi mang thai và đái tháo đường thai kỳ ........................................................................................................... 44 4.3.3 Mối liên quan giữa tiền sử gia đình bị đái tháo đường và đái tháo đường thai kỳ ........................................................................................ 45 4.3.4 Mối liên quan giữa số lần có thai và đái tháo đường thai kỳ ....... 45 4.3.5 Mối liên quan giữa nghề nghiệp của thai phụ và đái tháo đường thai kỳ ........................................................................................................... 46 KẾT LUẬN .................................................................................................... 47 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [1]. Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là một thể của bệnh đái tháo đường khi mang thai, là bệnh rối loạn chuyển hoá thường gặp nhất trong thai kỳ và có xu hướng ngày càng tăng. Theo Hiệp hội Đái tháo đường Mỹ tỉ lệ ĐTĐTK thay đổi từ 1% -14% ở phụ nữ có thai. Ở Mỹ tỷ lệ này là 3% - 5%, Singapore 3,2%, Thái Lan 2,5%, Ấn độ 2% [2]. Trên thế giới, nghiên cứu HAPO vào năm 2008 ở 9 quốc gia, chẩn đoán ĐTĐTK bằng phương pháp dung nạp glucose 75 gram theo tiêu chí của Tổ chức Y tế thế giới, kết quả nghiên cứu tỷ lệ đái tháo đường trong thai kỳ là 17,8%; theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ năm 2011 ĐTĐTK ảnh hưởng từ 2% đến 10% trên tổng số các trường hợp mang thai ở Hoa Kỳ [1, 3]. Tại Việt Nam cũng có nhiều nghiên cứu về ĐTĐTK nhằm xác định tỷ lệ đái tháo đường ở phụ nữ mang thai cũng như tầm soát và các nghiên cứu này dùng các phương pháp chuẩn đoán khác nhau. Tỷ lệ mắc ĐTĐTK dao động khoảng từ 3,6 % đến 39% tuỳ theo tiêu chuẩn chẩn đoán và vùng nghiên cứu. Từ đó có thể thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở nước ta không thấp và đang có xu hướng gia tăng [4]. Cho tới nay đái tháo đường thai kỳ đang là một vấn đề đáng quan tâm của y tế cộng đồng vì tỷ lệ mắc bệnh cũng như các biến chứng của bệnh cho cả người mẹ và thai nhi. Các thai phụ mắc ĐTĐTK có nguy cơ tiến triển các biến chứng đái tháo đường mạch máu cũng như sẩy thai, thai lưu, thai to dẫn đến khó đẻ. Người mẹ có thể mắc các bệnh lý như tăng huyết áp, bệnh lý võng mạc, bệnh lý mạch vành và nhiễm trùng tiết niệu, tăng nguy cơ tiền sản giật - sản giật và nguy cơ bị đái tháo đường thực sự trong tương lai. Phần lớn các nghiên cứu chỉ ra rằng bất thường bẩm sinh tăng gấp 3 lần ở những thai nhi có mẹ mắc 1 bệnh ĐTĐTK trước đó mà không được kiểm soát tốt. Theo khuyến cáo của Hội nghị Quốc tế lần thứ 4 về ĐTĐTK, những phụ nữ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK cần được xét nghiệm sàng lọc ĐTĐTK trong lần khám thai đầu tiên [1, 5]. Vì vậy việc hiểu biết rõ về bệnh và nghiên cứu cách tầm soát bệnh là yếu tố rất quan trọng. Việc nghiên cứu thực trạng ĐTĐTK và các yếu tố liên quan góp phần cập nhật bổ sung tình hình về đái tháo đường thai kỳ, giúp các nhà chuyên môn, các nhà hoạch định chính sách có thêm bằng chứng để đưa ra những phương án hỗ trợ, điều trị mới. Đó là lý do chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Thực trạng đái tháo đường thai kỳ trên phụ nữ mang thai và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021-2022” với hai mục tiêu chính: 1. Xác định tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ ở thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 - 2022. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan tới đái tháo đường thai kỳ của thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 – 2022. 2 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ Theo định nghĩa của Hiệp hội đái tháo đường quốc tế (IDF), Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) và Hiệp hội nghiên cứu đái tháo đường châu Âu: “Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào và/ hoặc tăng đường huyết khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai”. Định nghĩa này không loại bỏ các trường hợp bệnh nhân đã có rối loạn dung nạp glucose từ trước mà chưa được phát hiện hay xảy ra trong quá trình mang thai. Định nghĩa này cũng áp dụng cho cả những thai phụ không cần dùng insulin mà chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn cho hợp lý. Và đa số trường hợp ĐTĐTK sẽ hết sau khi sinh [6, 7]. ĐTĐTK là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng ĐTĐ típ 1, típ 2 trước đó. Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết: chẩn đoán là ĐTĐ chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ như ở người không có thai [8]. Định nghĩa này không thể phân biệt những thai phụ bị ĐTĐ trước khi mang thai hay phát sinh trong quá trình mang thai. Cả hai nhóm này nếu không được điều trị sẽ làm tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong cho cả mẹ lẫn thai nhi. Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về ĐTĐ và thai nghén (IADPSG) khuyến cáo đối với những trường hợp mắc ĐTĐ trước khi mang thai nên được phân loại riêng để chẩn đoán, điều trị và theo dõi kiểm soát tốt đường huyết trong thai kỳ [6]. 1.2 Đặc điểm và sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ Mang thai là yếu tố thuận lợi cho sự xuất hiện các rối loạn điều hoà đường huyết trong máu do tăng tình trạng kháng insulin. ĐTĐTK có thể xảy ra khi tình trạng kháng insulin sinh lý này tăng kịch phát và cùng xuất hiện song song sự thiếu hụt insulin tương đối [2]. Trong hầu hết các trường hợp, những suy giảm này tồn tại trước khi mang thai và có thể tiến triển - làm tăng nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường typ 2 sau khi mang thai [9]. 3 1.2.1 Hiện tượng kháng insulin Thai kỳ được xem như một cơ địa ĐTĐ vì có sự giảm nhạy cảm của mô với insulin, làm tăng liều insulin cần dùng ở đối tượng đã có ĐTĐ trước đó. Những biến đổi của chuyển hoá glucose, tác dụng của insulin phục hồi nhanh chóng trong giai đoạn hậu sản. Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật kẹp glucose (theo dõi thay đổi nồng độ insulin máu trong khi glucose máu không đổi) nhận thấy đáp ứng của mô với insulin giảm gần 80% trong thai kỳ [5, 10]. Hiện tượng kháng insulin là do nhau thai tiết ra các hormon như lactogen, oestrogen, progesteron… là các hormon vừa kích thích tiết insulin lại vừa có tác dụng đối kháng insulin [2]. Ở cấp độ phân tử, kháng insulin thường là do tín hiệu insulin bị mất, dẫn đến sự vận chuyển không đủ qua màng sinh chất nhờ chất vận chuyển glucose 4 (GLUT4) - chất vận chuyển chính chịu trách nhiệm đưa glucose vào tế bào để sử dụng làm năng lượng. Tỷ lệ hấp thu glucose do insulin kích thích giảm 54% trong ĐTĐTK khi so sánh với thai kỳ bình thường [11]. Việc giảm tyrosine hoặc tăng phosphoryl hóa serine / threonine của thụ thể insulin cũng làm giảm tín hiệu insulin [12]. Kháng insulin giảm nhẹ ở đầu thai kỳ (thấp nhất vào tuần thứ 8), tăng dần từ nửa sau thai kỳ cho đến trước khi đẻ và giảm nhanh sau đẻ. Ở thai phụ ĐTĐTK có sự kết hợp kháng insulin sinh lý của thai nghén và kháng insulin mạn tính có từ trước khi mang thai. Các yếu tố liên quan đến kháng insulin trong thai nghén bình thường và ĐTĐTK gồm thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể lực; các hormon rau thai như pGrowth hormon, pLactogen, Estrogen/ Progesteron, Cortisol; các cytokin như TNFα, Leptin, Adiponectin [5]. 1.2.2 Bài tiết hormon trong thời kỳ mang thai Sản xuất các hormon có khuynh hướng tăng trong thời gian mang thai, phần lớn các hormon này đều góp phần kháng insulin và gây rối loạn chức năng tế bào beta của tuỵ. - Ở nửa đầu của thai kỳ (trước 20 tuần), chuyển hoá glucose ở mẹ bị ảnh hưởng bởi nồng độ estrogen và progesteron tăng cao gây tăng sinh tế bào beta tuỵ và tăng tiết insulin kéo theo tăng dự trữ glycogen ở mô, giảm tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi và do đó giảm đường huyết đói. Xuất hiện 4 tình trạng pha loãng glucose do tăng thể tích dịch cũng góp phần làm giảm đường huyết glucose máu giảm dẫn đến insulin máu giảm, kết quả là có tình trạng ly giải mỡ và tăng ceton máu. Thai là nguyên nhân của tình trạng mau đói. Thai là một cơ thể sử dụng glucose liên tục. Nhu cầu này không bị hạn chế bởi ngưỡng đường huyết của cơ thể mẹ. Insulin và glucagon không thể qua rau thai trong khi glucose lại vào thai rất dễ dàng nhờ một cơ chế khuếch tán tích cực. Nhu cầu tiêu thụ glucose trung bình của thai 6mg/kg/phút, gấp 2 đến 3 lần nhu cầu tiêu thụ glucose ở người lớn. Do insulin mẹ không qua thai được nên từ tuần thứ 12, các tế bào tiểu đảo thai bắt đầu sản xuất insulin, hormon này còn là một yếu tố tăng trưởng của thai. Cùng với glucose, acid amin cũng qua rau thai bằng một cơ chế vận chuyển chủ động. Các acid này là nguyên liệu tổng hợp protein thai và cũng được oxy hoá một phần để tạo năng lượng. Cũng như đường huyết, thai sử dụng acid amin trong cơ thể mẹ làm nồng độ acid amin trong máu mẹ giảm, và cơ chất quan trọng cho quá trình tân tạo đường (đặc biệt là alanin) giảm. Do đó đường huyết cơ thể mẹ giảm. Tình trạng pha loãng glucose do tăng thể tích dịch cũng góp phần làm giảm đường huyết glucose máu giảm dẫn đến insulin máu giảm, kết quả là có tình trạng ly giải mỡ và tăng ceton máu. Do thể ceton qua thai dễ dàng nên ceton máu mẹ tăng thì ceton trong máu thai cũng tăng. Thai (tế bào gan, tế bào não....) có thể sử dụng ceton như một cơ chất để tạo năng lượng. Tuy nhiên sử dụng ceton có thể có ảnh hưởng xấu đến sự phát triển tâm thần kinh của trẻ sau này. - Trong nửa sau của thai kỳ các hormon: HPL (Human placental lactogen) hay còn gọi là HCS (Human chorionic somatomamotropin), progesteron, prolactin, cortisol và glucagon tăng làm tăng hiện tượng kháng insulin, giảm dự trữ glycogen ở gan và tăng tạo glucose ở gan. Do hiện tượng kháng insulin tăng nên đường huyết sau ăn của thai phụ tăng cao hơn so với phụ nữ không có thai. Đây là nguyên nhân của tình trạng ĐTĐTK. Đồng thời, nhu cầu insulin của thai phụ cũng tăng dẫn đến thiếu hụt insulin tương đối. Sự kết hợp hai yếu tố trên dẫn tới thai phụ có xu hướng bị ĐTĐTK ở nửa sau thai kỳ. ĐTĐ thai kỳ thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà nhau thai sản xuất một lượng đủ lớn các hormon gây kháng insulin [2, 13]. 5 1.2.3 Các giai đoạn thai kỳ và ảnh hưởng của tăng glucose máu lên sự phát triển của thai nhi Một thai kỳ bình thường kéo dài 9 tháng (40 tuần). Thai kỳ chia 3 giai đoạn: mỗi giai đoạn kéo dài 3 tháng. Tình trạng tăng glucose huyết ảnh hưởng lên sự phát triển của thai nhi khác nhau qua từng giai đoạn. - Ba tháng đầu thai kỳ: sự điều hoà glucose trong giai đoạn đầu thai kỳ có ý nghĩa to lớn đối với sự hình thành và đóng của ống thần kinh của thai nhi. Tăng glucose máu nặng có thể gây các dị tật như: ống thần kinh hở, sọ nhỏ, phù màng ngoài tim. Ngoài ra tăng glucose máu cùng với tăng ceton máu còn gây ra nhiều dị tật bẩm sinh ở nhiều cơ quan khác trong 3 tháng đầu thai kỳ như: tim, tràn dịch màng tim, mạch máu, thận... Vì vậy cần kiểm tra glucose máu cho những thai phụ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK ngay từ lần khám thai đầu tiên trong giai đoạn này [2]. - Ba tháng giữa thai kỳ: thai nhi tiếp tục phát triển và trưởng thành. Nhịp tim thai trở nên mạnh hơn. Các cơ xương của thai nhi được hình thành, tóc và lông mày bắt đầu mọc. Người mẹ cũng có thể cảm nhận được cử động của thai ở tuần thứ 18. Gần tới cuối 3 tháng giữa của thai kỳ, thai nhi có thể nặng tới 0,8kg và dài 28 - 35cm. Đây cũng là giai đoạn phát triển não của thai nhi, tất cả các tế bào não có mặt trong suốt cuộc đời đều được hình thành. Các nghiên cứu cho rằng tăng ceton máu trong thai kỳ gây giảm trí thông minh của trẻ đã có nhiều tranh cãi. Thực tế các tế bào não của thai nhi cũng như của người trưởng thành sử dụng ceton làm năng lượng oxy hoá. Trong trường hợp tăng ceton máu do đói hoặc toan ceton do ĐTĐ đều có thể làm giảm hình thành pyrimidin trong não thai chuột, tác dụng của ceton là gây ức chế vào các bước gần phản ứng hình thành acid orotic. Qua quan sát trên, người ta thấy rằng nếu số lượng tế bào não và hoạt động trí tuệ có tương quan với nhau thì tăng ceton máu có ảnh hưởng tới trí tuệ của trẻ [1]. - Ba tháng cuối thai kỳ: tất cả các hệ thống cơ quan đều đã được hình thành đầy đủ, các xương sọ của thai nhi mềm và dễ di chuyển. Lúc này thai nhi bắt đầu tăng cân và lớn rất nhanh. Khi đến cuối tháng thứ 7 của thai kỳ, thai nhi có thể nặng tới 1,1 - 1,4kg và dài 35 - 43cm. Khi mới sinh, thai nhi có thể có cân nặng lý tưởng khoảng 3,1 - 3,8kg và dài khoảng 50cm. 6 Tăng glucose máu vào giai đoạn này không gây các dị tật bẩm sinh cho thai nhưng lại gây thai to. Vì tăng glucose máu mẹ làm glucose máu thai tăng, kích thích tuỵ của thai sản xuất insulin làm phát triển nhanh các tế bào mỡ, cơ, làm tăng nhu cầu năng lượng và thai phát triển to tập trung vào phần ngực là chủ yếu, gây khó đẻ. Việc phát hiện ra hiện tượng quá sản của tiểu đảo tuỵ, tăng khối lượng của các tổ chức nhạy cảm với insulin ở những thai to của bà mẹ bị ĐTĐTK đã chứng minh giả thuyết tăng glucose máu gây tăng tiết insulin của Pedersen [10]. 1.3 Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ và các yếu tố liên quan 1.3.1 Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường thai kỳ Một số kết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ mắc ĐTĐTK trong các nghiên cứu có sự khác biệt. Tuy nhiên, có sự khác nhau là do đặc điểm dân số, độ lớn của quần thể nghiên cứu, phương pháp tầm soát, tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau nhưng cũng cho thấy thực trạng về nguy cơ gia tăng tỷ lệ này trong thời gian gần đây và yêu cầu cần thiết của việc nghiên cứu tầm soát ĐTĐTK như một công tác thường quy trong chăm sóc sức khỏe sinh sản ở các cơ sở y tế [1]. Dưới đây là tỷ lệ ĐTĐTK của một số tác giả (các nghiên cứu này áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau). Tỷ lệ giao động từ 0,7 – 32,8% (Bảng 1.1 và 1.2). Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc ĐTĐTK của một số tác giả trên thế giới Tác giả Quốc gia Năm Tỷ lệ (%) Morikawa [14] Nhật Bản 2012 29,8 Villena [15] Peru 2015 16 Claire E Eades [16] Châu Âu 2016 5,4 EA Huhn [17] S Adams P Rheeder [18] Mohsen Janghorbani Elham Hosseini [19] Varela [20] Thuỵ Sĩ 2016 11,8 Nam Phi 2017 25,8 Iran 2017 9,3 Hy Lạp 2017 12,5 Bảng 1.2. Tỷ lệ mắc ĐTĐTK ở Việt Nam trong một số nghiên cứu 7 Tác giả Năm Địa điểm Tỷ lệ (%) Nguyễn Thị Lệ Hằng[21] 2016 BV An Bình 13,5 Trần Đình Vinh [22] 2016 BV Phụ Sản – Nhi Đà Nẵng 15,2 Trương Thị Quỳnh Hoa 2017 Huỳnh Nguyễn Khánh Trang[23] BV Đa Khoa tỉnh Bình Định 20,9 BV An Bình 8,9 Võ Thị Ánh Nhàn Huỳnh Nguyễn Khánh Trang [1] Huỳnh Nguyễn Khánh Trang Trương Thị Ái Hòa [1] 2017 2018 BV Quận 2, Thành phố HCM Lê Phạm Hoa Sơn Trà Bùi Thị Phương Nga [24] 2019 Trần Khánh Nga [25] 2019 Lê Thị Tường Vi Võ Minh Tuấn [26] 18,9 BV đa khoa Long An 15,35 BV Phụ Sản thành phố Cần 8,8 Thơ 2021 BV Quận 1, Thành phố HCM 32,8 1.3.2 Một số yếu tố liên quan đến đái tháo đường thai kỳ Ngoài sinh lý bệnh giống với ĐTĐ Typ 2 thì yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK cũng có nhiều điểm chung, tương đối giống với ĐTĐ Typ 2. Các nghiên cứu dịch tễ học đã phát hiện, có sự liên quan giữa các yếu tố nguy cơ ở thai phụ với ĐTĐTK. ĐTĐTK có xu hướng hay gặp ở những thai phụ mang thai khi lớn tuổi, sinh nhiều con, thừa cân, tiền sử gia đình có đái tháo đường, tiền căn sản khoa: thai lưu, sinh con to [1, 27]. Theo khuyến cáo của Hội nghị quốc tế về ĐTĐTK lần V tại Mỹ năm 1998, các thai phụ có yếu tố nguy cơ sau đây dễ mắc ĐTĐTK: - Tuổi mang thai: theo Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG), thai phụ có tuổi nhỏ hơn 25 được coi là ít nguy cơ ĐTĐTK, khi phụ nữ lớn hơn 35 tuổi mang thai thì nguy cơ ĐTĐTK tăng cao hơn [28]. Rút ra từ các nghiên cứu là tuổi mang thai càng cao thì khả năng xuất hiện trong nhóm ĐTĐTK càng lớn, tuổi từ 25 đã bắt đầu có tăng nguy cơ mắc ĐTĐTK và tăng cao rõ ở nhóm thai 8 phụ từ 35 tuổi trở lên. Điều này được lý giải vì tuổi càng cao kèm theo tăng tích trữ lipid trong cơ thể gây tăng hiện tượng kháng insulin, tăng nguy cơ rối loạn chuyển hóa glucose, dễ mắc bệnh ĐTĐ nói chung và ĐTĐTK nói riêng. Tuổi mang thai cao còn kèm theo nhiều yếu tố đẻ khó khác, do vậy tuổi mẹ ≥ 35 được xếp vào nhóm thai nghén có nguy cơ cao. Tuổi mang thai cao thường ở các đô thị phát triển, điều đó cũng dẫn đến tăng nguy cơ một số bệnh gặp trong thai kỳ liên quan đến yếu tố tuổi mẹ. Các nghiên cứu về yếu tố nguy thực hiện ở Châu Á (2011) cho thấy tỷ lệ ĐTĐTK ở thai phụ có tuổi từ 35 tuổi trở lên là 7,8% cao gấp 2,5 lần so với nhóm thai phụ có tuổi dưới 35 là 3,1% [1]. - Béo phì: ở người béo phì có tình trạng kháng insulin, tăng tiết insulin, gây rối loạn glucose, dễ mắc ĐTĐ. Hầu hết các nghiên cứu đều nhận thấy nguy cơ mắc ĐTĐTK ở nhóm phụ nữ béo phì trước mang thai cao hơn nhóm có BMI bình thường [29]. Theo khuyến cáo của tổ chức Y tế thế giới đề nghị cho khu vực Châu Á- Thái Bình Dương tháng 2/2000, BMI ≥ 23 được coi là thừa cân và béo phì [30]. - Tiền sử gia đình có người mắc bệnh ĐTĐ, đặc biệt là có người đái tháo đường thế hệ thứ nhất là một trong những yếu tố nguy cơ cao của đái tháo đường thai kỳ. Thai phụ có nguy cơ bị ĐTĐTK chiếm 50% - 60% so với nhóm không có tiền sử gia đình ĐTĐ [31]. Theo Moore (2018) tỷ lệ mắc ĐTĐTK ở thai phụ có tiền sử gia đình là 5,2%, trong khi nhóm không có tiền sử gia đình là 3,9% [32]. Do vậy, khi khám thai, cần tìm hiểu rõ về tiền sử gia đình, nếu có người thân (thế hệ 1) mắc ĐTĐ cần tư vấn thai phụ thực hiện sàng lọc ĐTĐTK ngay từ lần khám thai đầu tiên, tránh bỏ sót bệnh gây hậu quả xấu cho thai phụ và thai nhi. - Tiền sử bất thường về dung nạp glucose: đây là yếu tố nguy cơ cao đối với ĐTĐTK, đa số người có tiền sử rối loạn dung nạp glucose thì khi có thai đều bị ĐTĐTK. Yếu tố nguy cơ này bao gồm cả tiền sử mắc ĐTĐTK từ những lần sinh trước, và giảm dung nạp glucose [1]. - Glucose niệu dương tính: đây cũng là yếu tố nguy cơ cao đối với ĐTĐTK. Tuy nhiên, có khoảng 10 - 15% thai phụ có glucose niệu dương tính mà không phải do mắc ĐTĐTK. Đó có thể là do ngưỡng glucose của thận ở một số thai phụ thấp. Nhưng đăc biệt khi glucose niệu dương tính thì tỷ lệ bị rối loạn dung nạp glucose sẽ tăng cao [33]. 9 - Có tiền sử sản khoa bất thường trong lần mang thai trước: thai chết lưu, sảy thai không rõ nguyên nhân, nhiễm độc thai nghén, đẻ non... Các yếu tố này vừa là hậu quả của đái tháo đường thai kỳ, vừa được coi là yếu tố nguy cơ mức trung bình. - Có tiền sử sinh con to từ 4000g trở lên: cân nặng trẻ lúc vừa đẻ vừa là hậu quả của đái tháo đường thai kỳ và cũng là yếu tố nguy cơ cho người mẹ trong lần mang thai sau. - Chủng tộc: nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ có tỷ lệ khác nhau tuỳ theo chủng tộc. Theo Dornhorst, tỷ lệ ĐTĐTK ở người da trắng 0,4%, da đen 1,5%, Đông Nam Á 3,5%, Ấn Độ 4,4% [34]. Những chủng tộc có nguy cơ thấp: nhóm người Hispanic (Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha), da đen, thổ dân châu Mỹ, các đảo Thái Bình Dương, hoặc người Anh-Điêng (Úc). Nhóm người có nguy cơ cao là người Trung và Nam Mỹ, người Mỹ gốc Ấn Độ [35]. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng Châu Á trong đó có Việt Nam là chủng tộc có nguy cơ mắc ĐTĐTK cao [1, 2, 5]. 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ 1.4.1 Thời điểm chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ Qua các nghiên cứu cho thấy ĐTĐTK thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 - 28 của thai kỳ, khi nhau thai bắt đầu sản xuất một lượng lớn các hormon gây kháng insulin. Nên tầm soát ĐTĐTK cho mọi thai phụ từ tuần thứ 24 - 28 của tuổi thai và thời điểm này được xem là thời điểm chuẩn, tốt nhất cho phát hiện bất thường chuyển hóa carbohydrate trong thai kỳ. Khuyến cáo nhấn mạnh việc đánh giá nguy cơ của ĐTĐTK ngay lần khám thai đầu tiên cho những thai phụ có nguy cơ. Nếu là nhóm nguy cơ cao nên thực hiện nghiệm pháp tầm soát sớm và nếu nghiệm pháp âm tính sẽ lặp lại khi tuổi thai 24 - 28 tuần. Việc sàng lọc ĐTĐTK cho những thai phụ có yếu tố nguy cơ hay cho tất cả thai phụ cũng có nhiều ý kiến. Nếu chỉ sàng lọc cho thai phụ có yếu tố nguy cơ thì có thể bỏ sót đến 30% thai phụ mắc ĐTĐTK. Ở những vùng có tỷ lệ ĐTĐTK < 3% có thể chỉ cần sàng lọc cho những thai phụ có yếu tố nguy cơ. Vùng có tỷ lệ ĐTĐTK > 3% thì nên sàng lọc cho tất cả thai phụ [36]. 10 1.4.2 Một số tiêu chuẩn chẩn đái tháo đường thai kỳ Hiện nay, đã có nhiều tiêu chuẩn khác nhau để chẩn đoán ĐTĐTK. Hiệp hội quốc tế của các nhóm nghiên cứu ĐTĐ và thai kỳ (IADPSG) và WHO khuyến cáo sử dụng phương pháp một bước là nghiệm pháp dung nạp 75gram Glucose - 2 giờ [37]. - Tiêu chuẩn chẩn đoán theo NDDG và Coustan & Carpenter[38, 39]: Hội nghị Quốc tế (HNQT) ĐTĐTK lần thứ 4 (1998) đã đề nghị nên sử dụng tiêu chuẩn của Carpenter – Coustan, áp dụng phương pháp định lượng với men glucose oxidase. Làm NPDNG với 100g glucose, sau khi thai phụ đã nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ, không quá 14 giờ, sau 3 ngày ăn uống bình thường, hoạt động thể lực bình thường. Đối tượng ngồi nghỉ, không hút thuốc trong quá trình xét nghiệm. Chẩn đoán ĐTĐTK khi có ≥ 2 trị số glucose máu bằng hoặc cao hơn giá trị quy định. Bảng 1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo NDDG và Coustan & Carpenter Thời điểm lấy mẫu NDDG Coustan & Carpenter Lúc đói 5,8mmol/l (≥105 mg%) 5,3mmol/l (≥95mg%) 1 giờ 10,6mmol/l (≥190mg%) 10,0 mmol/l (≥180mg%) 2 giờ 9,2mmol/l (≥165mg%) 8,6 mmol/l (≥155mg%) 3 giờ 8,1mmol/l (≥145mg%) 7,8mmol/l (≥140mg%) - Tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA từ 2001 – 2010, từ năm 2011 đến nay: Năm 2001, Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) mặc dù vẫn sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo Carpenter & Coustan, nhưng họ cũng đã đề xuất tiêu chuẩn chẩn đoán mới dựa trên NPDNG với 75g glucose với giá trị glucose máu ở các điểm cắt lúc đói, sau 1 giờ và 2 giờ. Tiêu chuẩn này được áp dụng cho đến đầu năm 2010 và được cho là cách chẩn đoán ĐTĐTK phù hợp nhất với các nước có nguy cơ cao mắc ĐTĐTK (trong đó có Việt Nam). Thực hiện NPDNG với 75g glucose, chẩn đoán ĐTĐTK khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau. 11