Tài liệu Khóa luận tốt nghiệp phân tích thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện e

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC KIỀU THỊ NGỌC ANH PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC Hà Nội - 2022 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC Người thực hiện: Kiều Thị Ngọc Anh PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG DỰ PHÒNG THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN E KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƢỢC HỌC Khóa: QH.2017.Y Ngƣời hƣớng dẫn: TS. Nguyễn Trung Nghĩa ThS. Trần Thị Thu Trang Hà Nội - 2022 LỜI CẢM ƠN Trước tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến toàn thể Ban Giám hiệu, thầy cô giáo, cán bộ nhân viên Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi được học tập, nghiên cứu và rèn luyện trong suốt 5 năm học vừa qua. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới TS. Nguyễn Trung Nghĩa và ThS. Trần Thị Thu Trang, người đã tận tình chỉ bảo, sát sao hướng dẫn, động viên và giúp đỡ tôi thực hiện đề tài này. Tôi xin gửi lời cảm ơn đến cán bộ nhân viên phòng Kế hoạch Tổng hợp, chị Vũ Thị Hồng Ngọc và chị Lê Xuân Tình của khoa Dược bệnh viện E đã nhiệt tình hỗ trợ tôi trong quá trình lấy số liệu tại bệnh viện. Sau cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, bạn bè đã luôn sát cánh, chia sẻ và ủng hộ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Sinh viên Kiều Thị Ngọc Anh DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT 95% CI Khoảng tin cậy 95% (Confident Interval) ACCP Hội các bác sỹ lồng ngực Hoa Kỳ (American College of Chest Physicians) BMI Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) BN Bệnh nhân DOACs Thuốc chống đông đường uống thế hệ mới (Direct acting oral anticoagulants) GCS Tất chun áp lực (Graduated Compression Stocking) HIT Giảm tiểu cầu do heparin (Heparin-induced Thrombocytopenia) HKTMS Huyết khối tĩnh mạch sâu HSTC Hồi sức tích cực INR Chỉ số bình thường hóa quốc tế (International Normalized Ratio) IPC Bơm hơi áp lực ngắt quãng (Intermittent Pneumatic Compression) NICE Viện Y tế và Chất lượng điều trị Quốc gia Anh (National Institute of Health and Care Excellence) OR Tỷ số chênh (Odds Ratio) SIGN Mạng lưới các hướng dẫn các trường đại học Scotland (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) TDD Tiêm dưới da TLPTT Trọng lượng phân tử thấp TTHKTM Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch TTP Thuyên tắc phổi TTSP Thông tin sản phẩm VNHA Hội tim mạch học Việt Nam (Vietnam National Heart Association) YTNC Yếu tố nguy cơ DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Chiến lược dự phòng TTHKTM .................................................................9 Hình 2.1. Quy ước đánh giá dự phòng TTHKTM ....................................................33 Hình 3.1. Sơ đồ lựa chọn và loại trừ bệnh nhân........................................................40 Hình 3.2. Chỉ định phẫu thuật ...................................................................................43 Hình 3.3. Thời gian phẫu thuật .................................................................................43 Hình 3.4. Đặc điểm nguy cơ TTHKTM ....................................................................43 Hình 3.5. Đặc điểm nguy cơ chảy máu .....................................................................45 Hình 3.6. Đặc điểm chống chỉ định dùng thuốc chống đông ....................................46 Hình 3.7. Đặc điểm dự phòng TTHKTM .................................................................49 Hình 3.8. Đặc điểm dự phòng không phù hợp ..........................................................50 Hình 3.9. Đặc điểm dự phòng bằng thuốc ................................................................53 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tỷ lệ HKTMS ở bệnh nhân HSTC không được dự phòng .........................4 Bảng 1.2. Hiệu quả dự phòng HKTMS bằng heparin ở bệnh nhân HSTC .................8 Bảng 1.3. Thang điểm PADUA ................................................................................10 Bảng 1.4. Thang điểm IMPROVE đánh giá nguy cơ chảy máu ...............................11 Bảng 1.5. Chống chỉ định, thận trọng khi dùng thuốc chống đông [8] .....................12 Bảng 1.6. Biện pháp dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân nội khoa .........................13 Bảng 1.7. Phân tầng nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân phẫu thuật không chỉnh hình ...................................................................................................................................14 Bảng 1.8. Thang điểm CAPRINI ..............................................................................15 Bảng 1.9. Phân tầng nguy cơ TTHKTM từ điểm CAPRINI ....................................16 Bảng 1.10. Các YTNC cho biến chứng chảy máu nặng ...........................................17 Bảng 1.11. Chiến lược dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật không chỉnh hình ............................................................................................................................18 Bảng 1.12. Khuyến cáo dự phòng TTHKTM trong các nhóm nguy cơ khác nhau ..18 Bảng 1.13. Hướng dẫn sử dụng thuốc chống đông trên bệnh nhân phẫu thuật không chỉnh hình ..................................................................................................................19 Bảng 1.14. Chiến lược dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình 22 Bảng 1.15. Hướng dẫn dự phòng TTHKTM bằng thuốc chống đông trên bệnh nhân phẫu thuật chỉnh hình ................................................................................................23 Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu .............................................................................29 Bảng 2.2. Phân loại mức độ suy thận ........................................................................30 Bảng 2.3. YTNC chảy máu trên bệnh nhân ngoại khoa ...........................................31 Bảng 2.4. Nhu cầu dự phòng TTHKTM ...................................................................33 Bảng 2.5. Quy ước đánh giá lựa chọn thuốc phù hợp ...............................................36 Bảng 2.6. Quy ước đánh giá liều dùng thuốc phù hợp..............................................36 Bảng 2.7. Quy ước đánh giá thời điểm dùng thuốc phù hợp ....................................37 Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ............................41 Bảng 3.2. Các YTNC của TTHKTM ........................................................................44 Bảng 3.3. Các yếu tố liên quan đến nguy cơ chảy máu và chống chỉ định dùng thuốc chống đông ................................................................................................................46 Bảng 3.4. Nhu cầu dự phòng TTHKTM ...................................................................48 Bảng 3.5. Đặc điểm dự phòng phù hợp.....................................................................49 Bảng 3.6. So sánh đặc điểm bệnh nhân dự phòng phù hợp và không phù hợp ........51 Bảng 3.7. Đặc điểm về liều dùng enoxaparin ...........................................................54 Bảng 3.8. Đặc điểm về thời điểm dùng thuốc chống đông .......................................54 Bảng 3.9. Đặc điểm về thời gian dùng thuốc chống đông ........................................55 Bảng 3.10. Đặc điểm theo dõi sử dụng thuốc bằng xét nghiệm ...............................55 Bảng 3.11. Đặc điểm tương tác thuốc .......................................................................56 Bảng 3.12. Đặc điểm biến cố liên quan đến sử dụng thuốc ......................................56 Bảng 3.13. Thay đổi liệu pháp trong khi sử dụng thuốc ...........................................57 MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN………………………………………………………3 1.1. Tổng quan về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ..............................................3 1.1.1. Định nghĩa.....................................................................................................3 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh và diễn tiến tự nhiên .........................................................3 1.1.3. Dịch tễ học ....................................................................................................3 1.1.4. Yếu tố nguy cơ ..............................................................................................5 1.1.5. Hậu quả .........................................................................................................5 1.1.6. Tổng quan về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân hồi sức tích cực ...........................................................................................................................6 1.2. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân hồi sức tích cực...8 1.2.1. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân nội khoa ........10 1.2.2. Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân ngoại khoa ....14 1.3. Tổng quan các nghiên cứu về thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch……………..............................................................................................24 1.3.1. Trên thế giới ................................................................................................24 1.3.2. Tại Việt Nam ...............................................................................................25 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………...27 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.......................................................................................27 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.................................................................................27 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.....................................................................................27 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu ...............................................................27 2.2.3. Nội dung và các chỉ tiêu nghiên cứu ...........................................................27 2.2.4. Các biến số nghiên cứu ...............................................................................29 2.2.5. Các quy ước trong nghiên cứu ....................................................................29 2.2.6. Xử lý số liệu ................................................................................................39 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ…………………………………………………………40 3.1. Khảo sát các đặc điểm liên quan đến nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và nguy cơ chảy máu của bệnh nhân khoa Hồi sức tích cực bệnh viện E………………………. ...........................................................................................40 3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..............................40 3.1.2. Đặc điểm nguy cơ TTHKTM .....................................................................43 3.1.3. Đặc điểm nguy cơ chảy máu.......................................................................45 3.1.4. Đặc điểm chống chỉ định dùng thuốc chống đông .....................................45 3.1.5. Đặc điểm nhu cầu dự phòng TTHKTM .....................................................47 3.2. Phân tích thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của bệnh nhân khoa Hồi sức tích cực bệnh viện E ...............................................................48 3.2.1. Đặc điểm dự phòng phù hợp và không phù hợp .........................................49 3.2.2. Thực trạng dự phòng TTHKTM bằng thuốc chống đông ..........................52 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………………...58 4.1. Khảo sát các đặc điểm liên quan đến nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và nguy cơ chảy máu của bệnh nhân khoa Hồi sức tích cực bệnh viện E……………………… ............................................................................................58 4.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..............................58 4.1.2. Đặc điểm nguy cơ TTHKTM......................................................................61 4.1.3..Đặc điểm nguy cơ chảy máu .......................................................................62 4.1.4. Đặc điểm chống chỉ định dùng thuốc chống đông......................................63 4.1.5. Đặc điểm nhu cầu dự phòng .......................................................................64 4.2. Thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của bệnh nhân khoa HSTC bệnh viện E .........................................................................................65 4.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân được dự phòng phù hợp và không phù hợp .....................65 4.2.2. Thực trạng dự phòng TTHKTM bằng thuốc chống đông ..........................67 4.3. Hạn chế của nghiên cứu ...................................................................................71 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT………………………………………………………72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là bệnh lý gồm hai biểu hiện là huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc phổi (TTP) [77]. Tỷ lệ mắc TTHKTM trung bình hàng năm ở châu Âu nằm trong khoảng từ 104 đến 183 trên 100.000 người [76]. Ở châu Á, trước đây TTHKTM được cho là hiếm gặp, nhưng một số nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ mắc ở châu Á ngày càng tăng lên và có thể so sánh với các nước phương Tây [28,44,46]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu INCIMEDI, tỷ lệ TTHKTM không triệu chứng ở bệnh nhân nội khoa nằm viện là 22% [7]. Trong số bệnh nhân mắc TTHKTM, TTP xảy ra ở 1/3 số trường hợp và là nguyên nhân chính gây tử vong [40]. Tỷ lệ tử vong do TTP thậm chí cao hơn tỷ lệ tử vong do nhồi máu cơ tim vì nhồi máu cơ tim dễ phát hiện để điều trị hơn [33]. Bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực (HSTC) có nhiều yếu tố nguy cơ đối với TTHKTM. Tỷ lệ mắc được báo cáo khá cao dao động từ 20 - 80% tùy thuộc vào dân số nghiên cứu, phương pháp dự phòng và loại xét nghiệm sàng lọc được sử dụng [53]. Tuy nhiên chẩn đoán TTHKTM ở khoa HSTC rất khó khăn do triệu chứng bị nhiễu bởi các lí do khác nhau như thở máy, an thần, hôn mê,…, có tới 95% các trường hợp HKTMS ở khoa HSTC không biểu hiện triệu chứng lâm sàng [26]. Do việc chẩn đoán thường dễ bị bỏ sót và việc điều trị TTHKTM cũng khó khăn, kéo dài và có nguy cơ gặp biến chứng nên dự phòng TTHKTM tại khoa HSTC là một chiến lược hiệu quả và an toàn. Hiện nay, dựa trên dữ liệu về hiệu quả và an toàn từ các thử nghiệm lâm sàng, nhiều hiệp hội chuyên ngành trên thế giới và Việt Nam đã đưa ra khuyến cáo dự phòng TTHKTM [8,30,34,38,54]. Tuy nhiên, trên thực tế, một số nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy tỷ lệ dự phòng không phù hợp trên bệnh nhân nội trú nói chung và bệnh nhân HSTC nói riêng [24,56,63]. Tại Việt Nam, dữ liệu về thực trạng dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân HSTC còn rất hạn chế. Những kết quả trên cho thấy việc dự phòng TTHKTM đầy đủ, phù hợp để đảm bảo tính án toàn, chi phí điều trị cho bệnh nhân đang là một thách thức lớn trong thực hành lâm sàng và cần có những đánh giá cụ thể hơn trên đối tượng bệnh nhân HSTC tại Việt Nam. Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa với nhiều khoa phòng và tiếp nhận nhiều đối tượng bệnh nhân khác nhau. Bởi vậy, để bước đầu có góc nhìn hệ thống về thực trạng dự phòng TTHKTM, phát hiện các khoảng trống trong thực hành lâm sàng, từ đó làm cơ sở đề xuất các biện pháp quản lý và xây dựng hướng dẫn dự phòng phù 1 hợp tại bệnh viện trong tương lai, chúng tôi thực hiện đề tài “Phân tích thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện E” với các mục tiêu sau: Mục tiêu 1: Khảo sát các đặc điểm liên quan đến nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và nguy cơ chảy máu của bệnh nhân khoa Hồi sức tích cực bệnh viện E. Mục tiêu 2: Phân tích thực trạng dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch của bệnh nhân khoa Hồi sức tích cực bệnh viện E. 2 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 1.1.1. Định nghĩa Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là bệnh lý bao gồm hai biểu hiện là huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) và thuyên tắc phổi (TTP) [77]. Trong đó, HKTMS là tình trạng hình thành huyết khối (cục máu đông) bên trong lòng tĩnh mạch sâu, TTP xảy ra khi huyết khối thoát ra khỏi cục máu đông trong tĩnh mạch và đi qua tim đến động mạch phổi [71]. 1.1.2. Cơ chế bệnh sinh và diễn tiến tự nhiên Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch là do sự phối hợp của 3 yếu tố (gọi là tam giác Virchow) là ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch, rối loạn quá trình đông máu gây tăng đông và tổn thương thành mạch [9]. Trong đó, đóng vai trò chính là 2 yếu tố ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và rối loạn quá trình đông máu gây tăng đông [7]. HKTMS gồm HKTMS chi dưới và HKTMS chi trên. HKTMS chi dưới thường phổ biến hơn gấp 10 lần so với HKTMS chi trên [77]. HKTMS chi dưới có thể ở đoạn xa (tĩnh mạch vùng bắp chân), hay ở đoạn gần (tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch vùng đùi - chậu). Huyết khối tĩnh mạch sâu thường khởi đầu ở bắp chân. Sau khi hình thành ở bắp chân, 50% huyết khối tự tiêu trong vòng 72 giờ và khoảng 1/6 lan đến các tĩnh mạch vùng đùi - chậu. Huyết khối từ tĩnh mạch chi dưới có thể di chuyển về tim, lên động mạch phổi gây tắc mạch phổi cấp. Huyết khối tĩnh mạch vùng đùi - chậu thường gây triệu chứng hơn và có nguy cơ gây thuyên tắc động mạch phổi cao hơn so với huyết khối vùng bắp chân. Có 50% khả năng bệnh nhân bị HKTMS đoạn gần có triệu chứng không được điều trị phát triển thành TTP trong vòng 3 tháng [40]. 1.1.3. Dịch tễ học Các nghiên cứu từ Tây Âu, Bắc Mỹ, Úc và Nam Mỹ Latinh báo cáo tỷ lệ mắc TTHKTM hàng năm dao động từ 0,75 đến 2,69 trên 1000 người [58]. TTHKTM sau phẫu thuật là một biến chứng phổ biến và là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân ngoại khoa. Trong số hơn 7 triệu bệnh nhân được xuất viện từ 944 bệnh viện ở Hoa Kỳ, TTHKTM sau phẫu thuật là nguyên nhân phổ biến thứ hai dẫn đến thời gian nằm viện kéo dài và là nguyên nhân phổ biến thứ ba gây tử vong và chi phí vượt mức [67]. Một nghiên cứu khác tại Hoa Kỳ 3 đã báo cáo HKTMS xảy ra ở 1,3% và TTP xảy ra ở 0,4% trường hợp nhập viện [62]. Theo một nghiên cứu ở 6 nước châu Âu, hàng năm có khoảng 465.715 trường hợp bị HKTMS, trong đó có 295.982 (63,55%) trường hợp TTP và 370.012 (79,45%) trường hợp tử vong có liên quan đến HKTMS [22]. Nghiên cứu tại châu Á cho thấy tỷ lệ HKTMS tại châu lục này ngày càng gia tăng. Năm 2002, một nghiên cứu ở Singapore cho thấy tỷ lệ HKTMS là 15,8 trên 100.000 trường hợp nhập viện, cao hơn nhiều so với tỷ lệ 2,8 và 7,9 trên 100.000 trường hợp vào năm 1990 và 1992 [44]. Nghiên cứu SMART trên bệnh nhân ngoại khoa tại 11 quốc gia châu Á báo cáo tỷ lệ TTHKTM có triệu chứng, HKTMS và TTP lần lượt là 1,0%, 0,9% và 0,2% [46]. Tại khoa HSTC, tỷ lệ mắc TTHKTM dao động từ 5,4 - 31% tuỳ theo từng nhóm bệnh và các phương pháp chẩn đoán được sử dụng. Bảng 1.1 tổng quan một số nghiên cứu về tỷ lệ HKTMS ở bệnh nhân HSTC khi không được dự phòng [52]. Bảng 1.1. Tỷ lệ HKTMS ở bệnh nhân HSTC không đƣợc dự phòng Tỷ lệ Phƣơng pháp chẩn Số bệnh đoán nhân HKTMS (%) Tác giả Đối tƣợng Moser và cộng sự (1981) HSTC hô hấp Quét fibrinogen gắn I trong 3 - 6 ngày 23 13 HSTC chung Quét fibrinogen gắn I trong 4 - 10 ngày 59 29 390 31 85 28 Cade (1982) Kapoor và cộng sự (1999) Siêu âm Doppler HSTC nội khoa Fraisse và COPD nặng, thở cộng sự (2000) máy > 48 giờ mạch có nén lúc vào và 3 ngày 1 lần Siêu âm Doppler mạch có nén hàng tuần và chụp mạch TTP được chẩn đoán về mặt lâm sàng ở 0,4 - 2,3% bệnh nhân HSTC nội khoa, tỷ lệ này là 3,2% ở bệnh nhân HSTC sau chấn thương [52]. Trong một nghiên cứu trên 176 bệnh nhân thở máy cần chụp CT lồng ngực, TTP được chẩn đoán ở 18,7% bệnh nhân và không có triệu chứng trên lâm sàng ở 60,0% bệnh nhân trong số này. 4 Sau khi siêu âm Doppler mạch có nén, phát hiện HKTMS kết hợp TTP ở 33,0% bệnh nhân [51]. Tại Việt Nam, dữ liệu về tỷ lệ TTHKTM ở bệnh nhân HSTC còn khá hạn chế. Tác giả Huỳnh Văn Ân và Ngô Văn Thành khảo sát HKTMS trên 54 bệnh nhân nhập viện điều trị tại khoa HSTC vì một bệnh lý nội khoa cấp tính bằng siêu âm Duplex tĩnh mạch hai chi dưới, kết quả có 46,0% bệnh nhân có HKTMS sau 1 tuần nằm viện và thêm 17,0% bệnh nhân còn lại sau tuần thứ 2 [9]. 1.1.4. Yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ (YTNC) của TTHKTM liên quan đến ít nhất một trong ba yếu tố thuộc tam giác Virchow (ứ trệ tuần hoàn, rối loạn quá trình đông máu gây tăng đông và tổn thương thành mạch). Nguy cơ tăng lên khi có sự kết hợp giữa các YTNC riêng lẻ [16,81]. - Ứ trệ tuần hoàn: tuổi cao, bất động, đột quỵ, liệt, tổn thương tủy sống, bệnh đa hồng cầu, máu quá đặc (hyperviscosity), đợt cấp COPD, gây mê, béo phì, giãn tĩnh mạch. - Rối loạn quá trình đông máu gây tăng đông:  Yếu tố mắc phải: ung thư, mang thai hoặc sau sinh, dùng thuốc (thuốc tránh thai, thuốc thay thế hormone, thuốc điều trị ung thư), bệnh viêm ruột, hội chứng thận hư, hội chứng kháng phospholipid.  Yếu tố bẩm sinh: đột biến yếu tố V Leiden, đột biến gen prothrombin (G20210A); thiếu protein C, protein S, antithrombin. - Tổn thương thành mạch: phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật chỉnh hình, chấn thương, tiền sử TTHKTM. 1.1.5. Hậu quả TTHKTM gây gánh nặng về kinh tế đối với bệnh nhân và hệ thống y tế. Một nghiên cứu tiến hành tại 30 trung tâm trên khắp Hoa Kỳ từ năm 1998 đến năm 2005 ước tính rằng tổng chi phí hàng năm cho TTHKTM dao động từ 7594 đôla đến 16.644 đôla cho mỗi bệnh nhân [61]. Chất lượng cuộc sống cũng bị ảnh hưởng sau khi mắc TTHKTM do có thể dẫn đến các biến chứng: huyết khối lan rộng, tăng áp lực động mạch phổi do thuyên tắc động mạch phổi mạn tính [6,8]. - Huyết khối lan rộng: huyết khối có thể lan từ các tĩnh mạch sâu ở cẳng – đùi, tới tĩnh mạch chậu cùng bên, tĩnh mạch chủ dưới và lan sang bên đối diện [6]. 5 - Tăng áp lực động mạch phổi do thuyên tắc động mạch phổi mạn tính: là một hội chứng bệnh lý bao gồm các triệu chứng khó thở, mệt, giảm khả năng gắng sức do huyết khối gây tắc nghẽn đoạn gần động mạch phổi và tình trạng tái cấu trúc tuần hoàn phổi phía ngoại vi, gây ra tăng áp lực động mạch phổi và tiến triển tới suy chức năng thất phải [8]. - Hội chứng hậu huyết khối: là những triệu chứng của suy tĩnh mạch mạn tính (đau, phù, loạn dưỡng, loét) xuất hiện thứ phát sau khi bị HKTMS chi dưới [8]. Về lâu dài có thể gây hạn chế đáng kể chức năng vận động của bệnh nhân, làm tăng gánh nặng về kinh tế - xã hội [6]. Hậu quả nghiêm trọng nhất của TTHKTM là dẫn đến tử vong, các nghiên cứu ước tính 10 - 30% bệnh nhân tử vong trong vòng 30 ngày. Phần lớn các trường hợp tử vong xảy ra ở bệnh nhân bị TTP và 20 - 25% trong số đó là đột tử [20]. 1.1.6. Tổng quan về TTHKTM ở bệnh nhân hồi sức tích cực 1.1.6.1. Yếu tố nguy cơ TTHKTM ở bệnh nhân hồi sức tích cực Bệnh nhân HSTC có các YTNC chung tương tự với các bệnh nhân khác và có thêm các yếu tố nguy cơ thường gặp khi điều trị tại khoa HSTC, bao gồm: nhiễm trùng, sử dụng thuốc vận mạch, sử dụng thuốc an thần, suy hô hấp hoặc suy tim, thở máy, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm [52]. Nhiễm trùng: Nhiễm trùng làm tăng đông máu, thay đổi chức năng nội mạc mạch máu do đó ảnh hưởng đến tình trạng lưu thông máu. Nhiễm trùng luôn đi kèm hiện tượng viêm, nhiều nghiên cứu cho thấy những bệnh lý viêm không nhiễm trùng như viêm đại tràng, viêm khớp dạng thấp cũng làm tăng nguy cơ TTHKTM. Nghiên cứu MEDENOX là nghiên cứu đầu tiên ghi nhận nhiễm trùng cấp là một yếu tố nguy cơ độc lập của HKTMS chi dưới trên những bệnh nhân nội khoa nằm viện (OR 1,74; 95%CI: 1,72 - 2,75) [12]. Ngoài ra, nhiễm trùng còn có yếu tố nguy cơ gây TTHKTM liên quan đến đặt catheter [57,64]. Sử dụng thuốc vận mạch: Bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC thường xuyên sử dụng thuốc vận mạch vì sốc, suy tim nặng,…Sử dụng thuốc vận mạch là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với HKTMS (HR 3,7; 95%CI: 1,1 - 7,2) [25]. Bên cạnh đó, thuốc vận mạch gây co mạch ngoại vi làm giảm hấp thu heparin trọng lượng phân tử thấp (TLPTT) tiêm 6 dưới da dẫn đến giảm nồng độ yếu tố anti-Xa [29]. Điều này làm giảm tác dụng của heparin TLPTT trong dự phòng TTHKTM. Sử dụng thuốc an thần: Bệnh nhân HSTC thường được sử dụng thuốc an thần để giảm stress, giảm nhu cầu tiêu thụ Oxy cho các cơ quan đích cũng như toàn bộ cơ thể, giảm liều thuốc giảm đau và giúp bệnh nhân thích ứng với môi trường hồi sức, đặc biệt khi có thông khí cơ học, các thủ thuật xâm lấn. Khi sử dụng thuốc an thần, bệnh nhân thường giảm hoạt động thể chất hay bất động, đây là một yếu tố nguy cơ của TTHKTM. Mặt khác, thuốc an thần còn liên quan đến bệnh sinh huyết khối tĩnh mạch do các cơ chế: tăng trọng lượng cơ thể, tăng kháng thể kháng phospholipid, tăng prolactin máu, tăng kết tập tiểu cầu [50]. Một phân tích tổng hợp đã cho thấy sử dụng thuốc an thần làm tăng đáng kể nguy cơ TTHKTM (RR 1,53; 95%CI: 1,30 - 1,80) [17]. Suy hô hấp hoặc suy tim: Suy hô hấp dẫn đến giảm Oxy máu, sự giảm Oxy máu kích thích hình thành huyết khối do kích hoạt các con đường tín hiệu phân tử và tế bào [36]. Suy tim là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với TTHKTM và nguy cơ tăng rõ rệt khi phân suất tống máu thất trái giảm. Ở bệnh nhân có phân suất tống máu từ 20% - 44%, nguy cơ TTHKTM tăng lên gấp 2,8 lần (OR 2,8; 95%CI: 1,4-5,7), nguy cơ tăng đến 38,8 lần ở những bệnh nhân có phân suất tống máu < 20% (OR 38,3; 95%CI: 9,6-152,5) [37]. Theo nghiên cứu MEDENOX, tỷ lệ TTHKTM ở bệnh nhân suy tim không được dự phòng là 14,6% [12]. Thở máy: Bệnh nhân thở máy có tình trạng ứ trệ tuần hoàn, bên cạnh đó bệnh nhân thường được dùng thuốc an thần để bất động dẫn đến tăng nguy cơ TTHKTM. Một nghiên cứu trên bệnh nhân khoa HSTC tại một bệnh viện thuộc Canada đã cho thấy bệnh nhân mắc TTHKTM có thời gian thở máy kéo dài hơn (trung bình 9 ngày so với 6 ngày, p = 0,005) [25]. Điều này cũng được ghi nhận ở một nghiên cứu khác với sự khác biệt trung bình có trọng số là 4,85 ngày [47]. Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm: Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm được áp dụng nhiều ở khoa HSTC để truyền thuốc, dịch, chất dinh dưỡng hoặc máu vào cơ thể bệnh nhân. Tuy nhiên, catheter tĩnh mạch trung tâm là một YTNC của TTHKTM, thường gặp ở bệnh nhân 7 lớn tuổi, khi catheter được đặt trong một tình huống khẩn cấp và ở những bệnh nhân không được điều trị heparin. Tỷ lệ huyết khối với catheter tĩnh mạch dưới đòn là 2 10%, có thể lên tới 10 - 69% với catheter tĩnh mạch dưới đùi và 40 - 56% với tĩnh mạch cảnh trong [52]. 1.1.6.2. Hiệu quả dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân hồi sức tích cực Hai nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) đã chứng minh vai trò của heparin trong dự phòng HKTMS/TTP ở bệnh nhân HSTC: một nghiên cứu so sánh heparin không phân đoạn liều thấp với giả dược và một nghiên cứu so sánh heparin TLPTT với giả dược. Kết quả cho thấy tỷ lệ HKTMS ở nhóm được dự phòng là thấp hơn so với nhóm giả dược bất kể thuốc được sử dụng là heparin không phân đoạn hay heparin TLPTT (bảng 1.2). Bảng 1.2. Hiệu quả dự phòng HKTMS bằng heparin ở bệnh nhân HSTC Tác giả - Năm Cade 1982 [21] Đối tƣợng HSTC chung Cỡ Đối mẫu chứng 119 Giả dược HKTMS Can thiệp Heparin không phân đoạn TDD 5000 UI Đối chứng Can thiệp p 29% 13% < 0,05 24/85 13/84 0,045 (28,2%) (15,5%) x 2 lần/ngày Fraisse COPD và cộng đợt cấp, sự 2000 thở máy [31] 223 Giả dược Nadroparin liều dùng tùy theo cân nặng Không có nghiên cứu nào so sánh các phương pháp dự phòng cơ học với không dự phòng ở bệnh nhân HSTC. Tuy nhiên, việc kết hợp dự phòng cơ học và dự phòng bằng thuốc làm giảm tỉ lệ mắc HKTMS từ 4,21% xuống 0,65% so với chỉ dự phòng dược lý (OR 0,16; 95%CI: 0,07 - 0,34) [39]. 1.2. Dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân hồi sức tích cực Hiện nay, nhiều khuyến cáo về dự phòng TTHKTM đã được ban hành như khuyến cáo của Hội các bác sỹ lồng ngực Hoa Kỳ (ACCP) 2012 [30,34,38], Viện Y tế và Chất lượng điều trị Quốc gia Anh (NICE) 2018 [54], Hiệp hội Huyết học Hoa 8 Kỳ (ASH) 2018 và 2019 [15,60], Mạng lưới các hướng dẫn các trường đại học Scotland (SIGN) 2010 [73], Diễn đàn huyết khối tĩnh mạch châu Á (AVTF) 2017 [49],…Tại Việt Nam cũng đã có khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam (VNHA) 2016 [8], Hội Hồi sức cấp cứu và Chống độc Việt Nam cũng đưa ra khuyến cáo dự phòng TTHKTM ở bệnh nhân HSTC tuy nhiên không khác biệt nhiều so với khuyến cáo của VNHA 2016. Chiến lược dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân HSTC cũng tương tự như chiến lược dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân nội khoa và ngoại khoa nói chung. Vì vậy, trong phần này, chúng tôi tổng quan hướng dẫn dự phòng của VNHA 2016 [8] và ACCP 2012 [30,34,38]. Ngoài ra, có một số nội dung không được đề cập ở hai khuyến cáo này, chúng tôi tham khảo thêm ở khuyến cáo của NICE 2018 [54]. Đối với cách sử dụng thuốc chống đông, chúng tôi tổng hợp dựa trên khuyến cáo và tờ thông tin sản phẩm (TTSP) của Cục quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) [82-88]. Về chiến lược dự phòng chung, VNHA 2016 đưa ra 4 bước như sau (hình 1.1) [8]: Hình 1.1. Chiến lƣợc dự phòng TTHKTM Nhìn chung, các khuyến cáo đều đồng thuận về quy trình dự phòng gồm 4 bước như trên. Theo đó, các bệnh nhân được cân nhắc dự phòng TTHKTM dựa trên đánh giá nguy cơ TTHKTM, nguy cơ chảy máu và chống chỉ định dùng thuốc chống đông. Từ đó cân nhắc lợi ích, nguy cơ và lựa chọn biện pháp dự phòng phù 9