Tài liệu Khóa luận tốt nghiệp phân tích chi phí trực tiếp điều trị bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em tại khoa phẫu thuật tim mạch trung tâm tim mạch bệnh viện e

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ------------------ CỐ THỊ THẢO PHÂN TÍCH CHI PHÍ TRỰC TIẾP ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM TẠI KHOA PHẪU THUẬT TIM MẠCH TRẺ EM - TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN E GIAI ĐOẠN THÁNG 01/2021 ĐẾN HẾT THÁNG 06/2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC HÀ NỘI - 2022 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ------------------ CỐ THỊ THẢO PHÂN TÍCH CHI PHÍ TRỰC TIẾP ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM TẠI KHOA PHẪU THUẬT TIM MẠCH TRẺ EM - TRUNG TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN E GIAI ĐOẠN THÁNG 01/2021 ĐẾN HẾT THÁNG 06/2021 Khóa: QH.2017Y Người hướng dẫn: TS. Vũ Thị Thu Hương HÀ NỘI - 2022 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin chân thành cảm ơn tất cả Quý Thầy Cô trong trường Đại học Y Duợc, Đại học Quốc Gia Hà Nội – những người đã dạy dỗ và truyền đạt kiến thức cho em trong suốt 5 năm học vừa qua. Em xin gửi lời cảm ơn tới Thầy Cô Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược đã tạo điều kiện cho em thực hiện khoá luận tốt nghiệp. Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến TS. Vũ Thị Thu Hương đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và truyền đạt kinh nghiệm, tạo điều kiện tốt nhất giúp em hoàn thành để tài khoá luận. Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các Thầy Cô, cán bộ tại bệnh viện E đã cho phép em được tiến hành đề tài tại bệnh viện. Xin gửi lời cảm ơn tới tất cả các bạn cộng tác viên, các Thầy Cô đã tham gia hỗ trợ trong quá trình thực hiện để tài. Mặc dù đã nỗ lực, cố gắng hết sức mình để hoàn thành khoá luận, song do kiến thức và kinh nghiệm còn hạn chế nên không thể tránh khỏi thiểu sót trong bài. Em kính mong nhận đuợc sự thông cảm và đóng góp tận tình của Quý Thầy Cô để khoá luận đuợc hoàn thiện hơn. Hà Nội, ngày 03 tháng 06 năm 2022 Sinh viên Cố Thị Thảo DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tiếng Việt DVYT Dịch vụ y tế TBS Tim bẩm sinh BHYT Bảo hiểm y tế CPTTĐT Chi phí trực tiếp điều trị CP Chi phí HSBA Hồ sơ bệnh án STT Số thứ tự VNĐ Việt Nam đồng Tiếng Anh Cost/Expense CRP C-reactive protein COI Cost of illness OOP Object Oriented Programming CHD Congenital Heart Defects Aspartate aminotransferase AST/ALT / Alanine aminotransferase LOS Thời gian lưu trú Length of Stay USD Đồng đô la Mỹ United States Dollar DANH MỤC HÌNH Hình 3.1. Tỉ lệ cơ cấu chi phí trung bình theo từng loại chi phí 27 Hình 3.2. Cơ cấu chi phí theo xét nghiệm 33 Hình 3.3. Tỉ lệ chi phí theo từng nhóm đối tượng chi trả 36 Hình 3.4. Mối liên hệ giữa số ngày điều trị và chi phí trực tiếp điều trị 39 Hình 4.1. So sánh chi phí điều trị TBS với OOP/ năm 47 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tổng hợp các nghiên cứu phân tích chi phí điều trị bệnh tim bẩm 15 sinh trên thế giới. Bảng 1.2 Tổng hợp kết quả nghiên cứu phân tích chi phí điều trị bệnh tim 16 bẩm sinh trên thế giới. Bảng 1.3: Tổng hợp các nghiên cứu phân tích chi phí điều trị bệnh tim bẩm 18 sinh tại Việt Nam. Bảng 2.1: Nội dung các biến số trong nghiên cứu 21 Bảng 3.1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu 24 Bảng 3.2: Tổng chi phí trực tiếp điều trị trung bình 26 Bảng 3.3: Cơ cấu chi phí trung bình theo từng loại chi phí 26 Bảng 3.4: Cơ cấu chi phí theo nhóm thuốc điều trị 28 Bảng 3.5: Cơ cấu chi phí theo chẩn đoán 29 Bảng 3.6: Cơ cấu chi phí theo xét nghiệm 30 Bảng 3.7: Cơ cấu chi phí theo khám bệnh, chẩn đoán hình ảnh và thăm dò 34 chức năng Bảng 3.8: Cơ cấu chi phí theo đối tượng chi trả 36 Bảng 3.9: Mối liên hệ giữa giới tính và chi phí trực tiếp điều trị. 37 Bảng 3.10: Mối liên hệ giữa nhóm tuổi và chi phí trực tiếp điều trị. 37 Bảng 3.11: Mối liên hệ giữa số ngày điều trị và chi phí trực tiếp điều trị 38 Bảng 3.12: Mối liên hệ giữa nơi ở và chi phí trực tiếp điều trị 40 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .........................................................................................................1 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN ................................................................................... 3 1.1. TỔNG QUAN BỆNH TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM ............................... 3 1.1.1. Định nghĩa ......................................................................................... 3 1.1.2. Dịch tễ học .........................................................................................3 1.1.3. Tiên lượng bệnh .................................................................................3 1.1.4. Nguyên nhân ......................................................................................4 1.1.5. Phân loại ............................................................................................ 4 1.1.6. Đặc điểm chung các nhóm tim bẩm sinh .......................................... 6 1.1.7. Phòng bệnh ...................................................................................... 11 1.2. TỔNG QUAN VỀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ .................................................. 12 1.2.1. Chi phí điều trị .................................................................................12 1.2.1.1. Định nghĩa .............................................................................. 12 1.2.1.2. Phân loại ................................................................................. 13 1.2.2. Phân tích chi phí điều trị ................................................................. 14 1.3. CÁC NGHIÊN CỨU PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM .................................................................................. 14 1.3.1. Trên thế giới .................................................................................... 15 1.3.2. Tại việt nam ..................................................................................... 18 CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 20 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 20 2.2. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM KHẢO SÁT ..............................................20 2.2.1. Thời gian nghiên cứu .......................................................................20 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 21 2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................... 21 2.3.1. Phương pháp nghiên cứu .................................................................21 2.3.2. Mẫu nghiên cứu ...............................................................................22 2.3.3. Phương pháp phân tích, xử lý số liệu ..............................................23 2.3.4. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................... 23 CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 24 3.1. CƠ CẤU CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ TRỰC TIẾP BỆNH TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM ...........................................................................................................24 3.1.1. Đặc điểm thông tin chung của mẫu nghiên cứu ..............................24 3.1.2. Tổng chi phí điều trị trực tiếp trung bình cho mỗi đợt điều trị của một bệnh nhân ........................................................................................... 26 3.1.3. Cơ cấu chi phí trung bình theo từng loại chi phí ............................ 26 3.1.4. Cơ cấu chi phí theo nhóm thuốc điều trị .........................................28 3.1.5. Cơ cấu chi phí theo chẩn đoán ........................................................ 29 3.1.5.1 Cơ cấu chi phí theo xét nghiệm ...............................................30 3.1.5.2. Cơ cấu chi phí theo khám bệnh, chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng ........................................................................................ 34 3.1.6. Cơ cấu chi phí theo đối tượng chi trả ..............................................35 3.2. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ TRỰC TIẾP BỆNH TIM BẨM SINH ............................................................37 3.2.1. Phân tích mối liên hệ giữa giới tính và chi phí điều trị .................. 37 3.2.2. Phân tích mối liên hệ giữa nhóm tuổi và chi phí điều trị ................37 3.2.3. Phân tích mối liên hệ giữa số ngày điều trị và chi phí điều trị ....... 38 3.2.4. Phân tích mối liên hệ giữa nơi ở và chi phí điều trị ........................39 CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN ................................................................................. 41 4.1. CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ TRỰC TIẾP BỆNH TIM BẨM SINH CỦA TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN E HÀ NỘI TỪ THÁNG 8/2021 ĐẾN HẾT THÁNG 3/2022. ............................................................................................................. 41 4.1.1. Cơ cấu chi phí điều trị trực tiếp trung bình và cơ cấu chi phí theo loại chi phí ................................................................................................. 41 4.1.2. Cơ cấu chi phí theo nhóm thuốc điều trị .........................................43 4.1.3. Cơ cấu chi phí theo chẩn đoán ........................................................ 44 4.1.4. Cơ cấu chi phí theo đối tượng chi trả ..............................................45 4.1.5. So sánh chi phí điều trị bệnh tim bẩm sinh với mức chi trả bình quân bằng túi tiền theo hộ gia đình ........................................................... 46 4.2. MỐI LIÊN HỆ GIỮA CÁC YẾU TỐ VỚI CHI PHÍ TRỰC TIẾP ĐIỀU TRỊ ...................................................................................................................47 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 49 KIẾN NGHỊ .......................................................................................................... 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................1 PHỤ LỤC ................................................................................................................ 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Dị tật tim bẩm sinh (CHD), còn được gọi là bất thường tim bẩm sinh hay bệnh tim bẩm sinh (TBS), là một sự cố về cấu trúc của tim tồn tại từ khi sinh. Có nhiều dạng dị tật tim bẩm sinh [12]. Các bất thường về tim mạch là những bất thường bẩm sinh thường gặp nhất và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong giai đoạn sơ sinh, chiếm gần 7% nguyên nhân gây tử vong cho trẻ từ 20 tuần tuổi thai đến 1 năm sau sinh [1]. Thống kê của Bộ Y tế cũng chỉ ra mỗi năm Việt Nam có 8.000- 10.000 trẻ vừa sinh ra có bệnh tim bẩm sinh trong đó có 50% số trẻ bị bệnh tim bẩm sinh rất nặng và chỉ có 5000 trẻ được phẫu thuật, số còn laị phải chờ và thậm chí tử vong trước khi đến lượt [3]. Tử vong do tim bẩm sinh nặng chiếm 71,4% tử vong di tật bẩm sinh ở trẻ sơ sinh [3]. Tại Bệnh viện Nhi Đồng, một nghiên cứu phân tích trên 301 trẻ sơ sinh mắc TBS nhập viện từ 4/2017 - 4/2018 cho thấy tỉ lệ TBS nặng là 21,9%. Tật TBS nặng phụ thuộc ống động mạch 72,6%. Trong nhóm TBS nặng trẻ bị tím 81,8%, suy hô hấp 71,2%, dùng PGE1 48,5%, nhiễm trùng bệnh viện lúc nhập khoa 48,5%, sốc 12,1%, suy tim 15,2%, TBS nặng cần bóp bóng, thở máy là 54,5%, trẻ có dị tật bẩm sinh kèm 31,5%. Tỉ lệ tử vong ở nhóm tim bẩm sinh không nặng và nặng lần lượt là 3,8% và 28,8% [8]. Bệnh tim bẩm sinh (TBS) ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, phát triển thể chất, tinh thần và chất lượng cuộc sống. Bệnh gây ra nhiều biến chứng như chậm lớn, viêm phổi tái phát, tăng áp động mạch phổi, suy dinh dưỡng, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, thuyên tắc mạch, áp-xe não, suy tim thường dẫn đế tử vong… Ngoài ra còn ảnh hưởng đến học tập sinh hoạt của trẻ ít hay nhiều tùy loại TBS. Nhiều điểm phức tạp trong vấn đề chẩn đoán, xử trí TBS ở trẻ em, kèm theo các đợt điều trị kéo dài đòi hỏi nhiều liệu pháp điều trị và dịch vụ y tế hỗ trợ, bệnh tim bẩm sinh gây gánh nặng kinh tế không hề nhỏ cho người bệnh và toàn xã hội. Tại bệnh viện E, chưa có số liệu báo cáo cụ thể chi phí và các yếu tố góp phần làm tăng chi phí điều trị TBS cho trẻ em nên việc tư vấn, định hướng chiến lược điều trị còn gặp khó khăn. Việc tính toán chi phí điều trị giúp bảo hiểm y tế (BHYT) có hoạch định chính sách phù hợp, cụ thể hóa sự hợp lý chi trả của BHYT, phần chi trả thêm của bệnh nhân; giúp bác sĩ điều trị có can thiệp điều trị với hiệu năng cao; giúp bệnh nhân ước lượng gánh 1 nặng kinh tế khi tham gia điều trị, chăm sóc. Vì vậy, đề tài “Phân tích chi phí trực tiếp điều trị bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em tại Khoa phẫu thuật tim mạch trẻ em Trung tâm tim mạch bệnh viện E giai đoạn tháng 01/2021 đến hết tháng 06/2021” được thực hiện với các mục tiêu sau đây: 1. Khảo sát chi phí trực tiếp điều trị bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em tại Khoa phẫu thuật tim mạch trẻ em – Trung tâm tim mạch Bệnh viện E Hà Nội từ 01/2021 đến 06/2021. 2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí trực tiếp điều trị bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em tại Khoa phẫu thuật tim mạch trẻ em – Trung tâm tim mạch Bệnh viện E Hà Nội từ 01/2021 đến 06/2021. 2 CHƯƠNG I. TỔNG QUAN 1.1. TỔNG QUAN BỆNH TIM BẨM SINH Ở TRẺ EM 1.1.1. Định nghĩa Tim bẩm sinh (TBS) là những khuyết tật ở tim và / hoặc ở các mạch máu lớn do sự ngừng hoặc kém phát triển các thành phần của phôi tim trong thời kì bào thai [7]. 1.1.2. Dịch tễ học Theo thống kê của các tác giả ở nhiều nước, tỉ lệ mắc tim bẩm sinh trung bình khoảng 1% - 2% trong tổng số trẻ mới sinh. Trong tim bẩm sinh, các bệnh thường gặp là: Thông liên thất (TLT), thông liên nhĩ (TLN), hẹp động mạch phổi (HĐMP), còn ống động mạch (COĐM), tứ chứng Fallot (TOF), Hẹp eo động mạch chủ (HEĐMC) và hoán vị đại động mạch...[5]. Tần suất bệnh TBS của thế giới khoảng 8/1000 trẻ ra đời còn sống [5]. Tỷ lệ tử vong của TBS cao (chiếm từ 5%-10% tổng số tim bẩm sinh) chiếm 5,83% trong tổng số bệnh tim nằm điều trị trong bệnh viện (Tổng kết 10 năm từ năm 1981-1991 tại Viện Nhi Hà Nội). Trong đó, chủ yếu tử vong ở 2 năm đầu [7]. Vào năm 2015 bệnh hiện diện ở 48.9 triệu người tính toàn thế giới [9]. 1.1.3. Tiên lượng bệnh Tiên lượng bệnh TBS phụ thuộc vào các yếu tố sau: Loại dị tật của tim mạch: Thông liên nhĩ cao: Lỗ thông nhỏ thường diễn biến nhẹ, bệnh nhân có thể chịu đựng lâu dài. Chuyển gốc động mạch: Bệnh diến biến nặng, nguy kịch từ sớm ngay trong vài tháng đầu sau sinh… - Khả năng phát hiện và điều trị sớm: Trong điều trị, liên quan rất nhiều đến khả năng phẫu thuật để sửa chữa các dị tật. Ở các nước phát triển: Thường được phát hiện và điều trị, phẫu thuật sớm nên hạn chế các biến đổi xấu của về cấu trúc và chức năng của tim, mạch về sau này. Ở các nước đang phát triển: Việc phát hiện và điều trị, phẫu thuật TBS còn nhiều hạn chế vì nó còn tùy thuộc vào: trình độ kỹ thuật, trang thiết bị, kinh tế còn đang gặp nhiều khó khăn [7]. 3 1.1.4. Nguyên nhân Bệnh tim bẩm sinh ở trẻ em có nhiều nguyên nhân, nhưng phần lớn các ca bệnh rất khó để xác định nguyên nhân cụ thể. Theo nghiên cứu, tim bẩm sinh có thể do một số nguyên nhân: - Một số trường hợp do rối loạn về di truyền: hội chứng Marfan, lệch khớp háng, hội chứng Down, biến dị đơn gen… - Hầu hết các trường hợp tim bẩm sinh là do mẹ mang thai trong 10 tuần lễ đầu (đặc biệt từ tuần thứ 5 đến tuần thứ 8) mắc các bệnh nhiễm khuẩn, nhiễm độc; Các bệnh nhiễm khuẩn: đặc biệt là nhiễm virus cúm, sởi, sốt phát ban; Nhiễm độc: hóa chất, thuốc, các chất phóng xạ… [7] - Bất thường cấu trúc di truyền, có thể là đảo đoạn, mất đoạn hay thêm đoạn DNA. Các bất thường hay gặp nhất tại NST số 21, 13 và 18, chiếm khoảng 5 - 8 % trường hợp TBS, trong đó đột biến cấu trúc NST 21 là phổ biến nhất. Ngoài ra cũng đã phát hiện ra tổn thương tại một số NST khác, bao gồm đột biến cấu trúc nhánh dài nhiễm sắc thể số 22 (22q11, Hội chứng DiGeorge), nhánh dài NST số 1 (1q21), nhánh ngắn NST số 8 (8p23) [17]. 1.1.5. Phân loại Có nhiều cách phân loại tim bẩm sinh, sau đây là các phân loại dựa vào sinh lý bệnh, kết hợp với lâm sàng, chia tim bẩm sinh thành 3 loại: TBS có luồng máu thông từ trái sang phải (Shunt trái phải) Lâm sàng còn gọi là loại tim bẩm sinh không tím hoặc tím muộn các bệnh thường gặp sau: - Thông liên nhĩ: + Thông liên nhĩ cao gồm: Thể vách xoang (ít gặp) và lỗ thứ phát (hay gặp). + Thông liên nhĩ thấp (lỗ nguyên phát) - Thông liên thất: + Thông liền thấp cao gồm: Phần phễu, phần màng và phần vách trơn 4 + Thông liên thất thấp (phần cơ): Còn ống động mạch, dò động mạch (Động mạch chủ và động mạch phổi), vỡ túi phình Valsalva của động mạch chủ vào tâm thất phải, ống nhĩ thất chung ... TBS có luồng máu thông từ phải sang trái (Shunt phải trái) Lâm sàng còn gọi là loại tim bẩm sinh tím sớm, gồm 2 nhóm: - Nhóm shunt phải trái ít máu lên phổi: + Tứ chứng Fallot Tam chứng Fallot + Ngũ chứng Fallot + Teo van động mạch phổi + Teo van ba lá + Sa van ba lá (bệnh Ebstein) + Động mạch chủ và động mạch phổi đều ra từ thất phải (tâm thất phải có hai đường ra ...) - Nhóm shunt phải trái nhiều màu lên phổi + Chuyển gốc động mạch + Thân chung động mạch + Bệnh một tâm thất + Động mạch chủ và động mạch phổi đều ra từ tâm thất trái (Tâm thất trái có hai đường ra...) + Hội chứng Taussig - Bing (gồm: Thông liên thất, động mạch chủ xuất phát từ tâm thất phải, động mạch phổi lệch trái, cưỡi ngựa trên vách liên thất...) Loại không có luồng máu thông - Tăng áp động mạch phổi nguyên phát. - Hẹp động mạch phổi đơn thuần: Hẹp van động mạch phổi, hẹp phễu động mạch phổi ... - Hẹp động mạch chủ: Hẹp van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ...[7]. 5 1.1.6. Đặc điểm chung các nhóm tim bẩm sinh 1.1.6.1 TBS có luồng máu thông từ trái sang phải  Sinh lí bệnh Do có các dị tật ở các vách tim hoặc động mạch nên màu đỏ tươi từ các buồng tim bên trái hoặc động mạch chủ sang các buồng tim bên phải hoặc động mạch phổi để trộn lẫn với máu tĩnh mạch (đỏ thẫm), vì vậy không gây tím da, niêm mạc. Đến giai đoạn sau, khi áp lực máu của các buồng tim bên phải lớn hơn bên trái, của động mạch phổi lớn hơn động mạch chủ thì dòng máu sẽ đổi chiều gây nên tím (nên còn gọi là nhóm tim bẩm sinh tím muộn).  Triệu chứng Cơ năng: - Chậm phát triển thể lực. - Ho, sốt, khó thở (viêm phế quản, viêm phế quản phổi) sớm, kéo dài và hay tái phát. - Không tím thường xuyên ở giai đoạn đầu, nếu tím thường liên quan tới mức độ khó thở do viêm phế quản phổi hoặc suy tim. Giai đoạn sau có thể tìm thường xuyên. - Thường tiết nhiều mồ hôi. Thực thể: - Lồng ngực bên trái dô cao. - Mỏm tim đập nhanh (nhìn, sờ) - Nghe tim thấy: T2 ở cổ van động mạch phổi tách đôi. Thường có các tiếng thổi thực thể: + Thổi tâm thu nhẹ (2/6) ở liên sườn II trái cạnh ức, nghĩ tới thông liên nhĩ. + Thổi liên tục ở liên sườn II trái, do còn ống động mạch. + Thổi tâm thu mạnh (3/6 - 4/6) ở liên sườn III: V trái cạnh ức, lan xung quanh thường do thông liên thất hoặc ống nhĩ thất chung. +Tiếng thổi đôi (tâm thu, tâm trương) ở liên sườn III - IV: Nghĩ tới vỡ túi phình Valsalva của động mạch chủ vào thất phải, rò động mạch chủ phổi ... 6 - Huyết áp động mạch chênh lệch nhiều giữa tối đa và tối thiểu rõ nhất trong còn ống động mạch). X quang: - Rốn phổi đậm, phổi sung huyết. - Cung động mạch phổi phồng và đập (rõ nhất trong còn ống động mạch). - Cung dưới bên trái (tâm thất trái) của tim to (trừ thông liên nhĩ). Giai đoạn sau: Phổi ứ huyết nhiều nên tim to toàn bộ. Điện tâm đồ: - Trục trái, dày tâm thất trái. - Giai đoạn sau: dày cả 2 tâm thất. Riêng thông liên nhĩ: Do máu từ tâm nhĩ trái sang tâm nhĩ phải rồi xuống tâm thất phải nên tâm thất phải chịu ảnh hưởng nhiều và sớm hơn tâm thất trái, vì vậy: + X quang: Các cung tim bên phải to. + Điện tâm đồ: Trục phải, dày thất phải, Block nhánh phải. Siêu âm: Phát hiện, giúp chẩn đoán xác định được phần lớn các bệnh trong nhóm này. Thông tim và chụp buồng tim: Để xác định vị trí, mức độ các dị tật giúp chẩn đoán xác định trong một số trường hợp siêu âm chưa thấy rõ.  Diễn biến, biến chứng Bệnh thường diễn biến nặng trong 1 - 2 năm đầu, có thể tử vong do các biến chứng: - Viêm phế quản phổi: nặng, kéo dài và tái phát nhiều. - Suy tim. - Rối loạn nhịp tim Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn …  Điều trị 7 Nội khoa: Hướng dẫn cách chăm sóc và theo dõi cho bố mẹ bệnh nhân. Phát hiện điều trị kịp thời, tích cực đối với các biến chứng. Ngoại khoa: Phẫu thuật sửa chữa các dị tật, cần chú ý: - Thông liên nhĩ cao, lỗ thông nhỏ: Chưa nên chỉ định phẫu thuật. - Còn ống động mạch: Cần phẫu thuật sớm, trẻ sẽ hồi phục hoàn toàn [7]. 1.1.6.2. TBS có luồng máu thông từ phải sang trái, ít máu lên phổi  Sinh lí bệnh Do hẹp, teo van động mạch phổi hoặc van ba lá làm cản trở luồng máu ra của tâm thất phải hoặc tâm nhĩ phải, gây tăng áp lực trong các buồng tim đó. Để đảm bảo tuần hoàn thường phải có các dị tật khác kèm theo là thông liên thất hoặc thông liên nhĩ. Lúc đó máu tĩnh mạch từ tâm thất phải hoặc nhĩ phải sẽ chảy qua các lỗ thông vách đó để sang thất trái hoặc nhĩ trái để trộn lẫn với máu động mạch để nuôi cơ thể gây nên tím sớm và thường xuyên. Vì có cản trở luồng máu ra của tâm thất phải hoặc nhĩ phải nên máu lên động mạch phổi ít, phổi không chịu áp lực lớn của máu nên rất ít khi bị viêm phế quản phổi (nên còn gọi là nhóm tim bẩm sinh tím sớm, ít viêm phổi).  Triệu chứng Triệu chứng cơ năng: - Phát triển thể lực chậm so với lứa tuổi. - Tím da và niêm mạc: Sớm, thường xuyên, tăng dần (từ 2 - 3 tháng tuổi trở đi) - Xuất hiện các cơn tím tăng lên, khó thở đột ngột, cơn ngất. - Trẻ lớn: Có “dấu hiệu ngồi xổm”. Triệu chứng thực thể. - Lồng ngực bên trái dô cao. - Tím rõ rệt ở môi, lưỡi, niêm mạc mắt … - Các đầu ngón chân, ngón tay có hình dùi trống và tím. 8 - Nghe tim: T2 ở ổ van động mạch phổi mờ hoặc mất, tiếng thổi tâm thu ở liên sườn III - IV bên trái cạnh ức (thường là 2/6 hoặc 3/6), có thể nghe thấy thổi tâm thu ở liên sườn II bên trái cạnh ức hoặc ở hố thượng đòn trái (do hẹp van động mạch phổi).  Xét nghiệm máu - Số lượng hồng cầu tăng. - Bão hoà O2 máu (SpO2). - Hematocrit tăng. - Tốc độ máu lắng giảm.  X quang - Phổi sáng nhiều. - Cung động mạch phổi lõm. - Cung dưới bên phải của tim giãn to. - Mỏm tim vếch lên trên và sang trái. - Toàn bộ hình tim giống hình nhát rìu hoặc hình chiếc hài.  Điện tâm đồ - Trục điện tỉnh lệch sang phải (trục phải). - Dày tâm thất phải. Có thể bloc nhánh phải, dày tâm nhĩ phải. Riêng trong teo van ba lá: Vì lỗ van ba là teo nhỏ, máu từ tâm nhĩ phải sang tâm nhĩ trái (qua lỗ thông liên nhĩ) xuống tâm thất trái nên tâm thất trái bị tăng gánh sớm và nặng hơn nên: Xquang: Cung dưới bên trái giãn. Điện tâm đồ: Trục trái, dày tâm thất trái. Siêu âm tim: Xác định được cấu trúc bất thường của bệnh giúp cho chẩn đoán xác định. Thông tim và chụp buồng tim: Là kĩ thuật cần thiết để chẩn đoán xác định trong những trường hợp siêu âm khó xác định.  Diễn biến, biến chứng 9 Bệnh diễn biến tăng dần (tím, cơn khó thở, ngất) nhưng hiếm khi viêm phổi. Do hậu quả của rối loạn huyết động, tình trạng cô đặc máu và thiếu oxy ở các tổ chức nên có thể xuất hiện các biến chứng sau: - Tắc mạch máu: Có thể tắc ở mọi nơi (não, phổi, mạc treo ruột, các chi...) - Nhún não, áp xe não. - Lao phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. rối loạn nhịp tim. suy tim...  Điều trị Nội khoa: Theo dõi phát hiện các biến chứng để điều trị kịp thời. Chống cô đặc máu để phòng biến chứng. Xử trí các cơn ngất, cơn khó thở: - Đặt nằm đầu thấp, nơi thoáng, ấm. - Làm thông thoát đường hô hấp. - Thở oxy. - Có thể dùng một số thuốc chuyên khoa: Propranolol, morphin. Ngoại khoa Phẫu thuật tạm thời: Nối thông 2 hệ động mạch (chủ - phổi) để cho máu qua động mạch phổi nhiều hơn (phương pháp Blalock, Brock ...) Phẫu thuật sửa đổi triệt để các dị tật [7]. 1.6.1.3 TBS có luồng máu thông từ phải sang trái, nhiều máu lên phổi  Sinh lí bệnh Do gốc động mạch chủ và động mạch phổi ở vị trí bất thường, hoặc có sự mất vách ngăn giữa 2 động mạch, 2 tâm thất. Nên khi máu đưa lên 2 động mạch thường bị pha trộn giống nhau gây tím sớm và cùng áp lực mạnh như nhau nên phổi chịu áp lực máu lớn hơn so với mức bình thường gây ứ máu, viêm phế quản phổi rất sớm, kéo dài. Đặc biệt, trong chuyển gốc động mạch thì phổi bị ứ máu nặng và viêm phổi rất sớm do gốc động mạch phổi xuất phát từ tâm thất trái, có lực có bóp mạnh, còn động mạch chủ lại ra từ tâm thất phải, đem máu thẫm của tĩnh mạch đi nuôi cơ thể nên tím rất rõ và sớm ngay sau đẻ. Nếu không có các dị tật điều chỉnh khác (như thông liên thất, thông liên nhĩ, còn ống động mạch, đảo vị trí đổ về của tĩnh mạch chủ trên và tĩnh 10 mạch phổi...) thì bệnh nhân tử vong rất sớm. Vì vậy còn gọi là nhóm tim bẩm sinh tím sớm, viêm phổi rất sớm.  Triệu chứng - Ho, sốt, khó thở sớm, nặng và kéo dài, tái phát nhiều. - Tiết nhiều mồ hôi. - Tím sớm ngay một vài tuần sau đẻ. - Nghe tim: T2 ở ổ van động mạch phổi mạnh. Thường thấy tiếng thổi thực thể ở tim của lỗ thông liên thất, lỗ thông liên nhĩ ... - X quang: Phổi sung huyết nhiều. Tim thường to cả 2 bên. - Điện tâm đồ: Thường dày cả 2 tâm thất có bloc nhánh phải hoặc trái. - Siêu âm: Phát hiện được các dị tật về cấu trúc của tim.  Diễn biến, biến chứng Diễn biến: thường nặng, nguy kịch sớm ngay trong vài tuần hoặc vài tháng đầu sau đẻ rồi dẫn tới tử vong do các biến chứng viêm phổi và suy tim. Một số trường hợp có các dị tật điều chỉnh (thông liên thất, còn ống động mạch...) diễn biến bệnh đỡ nguy kịch hơn, có thể sống được một vài năm nhưng vẫn thường bị viêm phổi, suy tim nặng, kéo dài và tái phát, rối loạn nhịp tim, tắc mạch, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ...  Điều trị Nội khoa: Chủ yếu để chống viêm phổi và suy tim nhưng kết quả rất hạn chế. Ngoại khoa: Khó thực hiện phẫu thuật vì: Bệnh thường trong tình trạng nguy kịch sớm. Thường có nhiều dị tật về tim mạch kết hợp. Vì vậy trong các nhóm tim bẩm sinh có luồng máu thông thì đây là nhóm phức tạp và nặng nề nhất, điều trị ít hiệu quả nhất [7]. 1.1.7. Phòng bệnh Ngày nay với sự phát triển khoa học về chẩn đoán hình ảnh, nên việc phát hiện tật bẩm sinh tim từ bao thai hay sau sinh sớm là có thể thực hiện được. 11 Việc phòng bệnh là quan trọng đừng để mắc bệnh, khi đã mắc bệnh rồi cần phải điều trị và phòng bệnh kết hợp nội ngoại khoa khi cần thật tốt để giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhi… Cấp 0: Giáo dục cung cấp kiến thức cho mọi người biết nguy hại của bệnh TBS ảnh hưởng đến sức khỏe trẻ và cả kinh tế, tinh thần của gia đình, các yếu tố nguy cơ, nguyên nhân gây bệnh, phát hiện bệnh, chẩn đoán và điều trị bệnh TBS, bệnh có thể chẩn đoán thời kỳ bào thai và cũng có thể phòng tránh được… Cấp 1: Tác động lên yếu tố nguy cơ như chủng ngừa các bệnh nhiễm siêu vi trùng ảnh hưởng phát triển tim trước mang thai, tránh nhiễm trùng ảnh hưởng phát triển tim thai, không dùng các thuốc, độc chất … ảnh hưởng đến tim. Đang mắc các bệnh nội tiết, lupus không nên mang thai… Nguy cơ về gia đình, di truyền cần nên tránh, tác hại của tia xạ… Cấp 2: Phát hiện bệnh sớm thời kỳ bào thai, sau sinh điều trị kết hợp nội ngoại khoa thật tốt, sau phẫu thuật cần theo dõi và hướng dẫn gia đình và bệnh nhân tốt tránh những biến chứng… Cấp 3: Điều trị các biến chứng, phục hồi chức năng ở những trẻ có mổ tim, tắc mạch não ảnh hưởng thần kinh di chứng não… [15]. 1.2. TỔNG QUAN VỀ CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ 1.2.1. Chi phí điều trị 1.2.1.1. Định nghĩa Tùy thuộc vào từng lĩnh vực, quan điểm và góc độ của các đối tượng liên quan mà có nhiều cách định nghĩa chi phí khác nhau. Chi phí (CP) là giá trị nguồn lực bị hy sinh trực tiếp hay gián tiếp để thực hiện một hoạt động nào đó. Chi phí có thể được đo lường bằng tiền tệ, hiện vật, hay thời gian, là nguồn lực được sử dụng để sản xuất ra hàng hoá, dịch vụ [11]. Theo quan điểm của người cung cấp dịch vụ, chi phí của một loại hàng hóa, dịch vụ là trị giá của nguồn lực được sử dụng để sản xuất ra hàng hóa, dịch vụ đó. Trong chăm sóc sức khỏe, chi phí để tạo ra một dịch vụ y tế cu thế hoặc một loạt các dịch vụ y tế là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra các dịch vụ y tế đó. 12