Tài liệu Khóa luận tốt nghiệp khảo sát tình hình sử dụng thuốc ở các bệnh nhân đồng mắc bệnh đái tháo đường type 2 và tăng huyết áp tại khoa nội tổng hợp bệnh viện e

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VŨ THỊ THU HẰNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC Ở CÁC BỆNH NHÂN ĐỒNG MẮC BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 VÀ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN E NĂM 2020 - 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội – 2022 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VŨ THỊ THU HẰNG KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC Ở CÁC BỆNH NHÂN ĐỒNG MẮC BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 VÀ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN E NĂM 2020 - 2021 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Khóa: QH.2017.Y Người hướng dẫn: PGS. TS. VŨ THỊ THƠM ThS. VŨ VÂN NGA Hà Nội – 2022 Lời cảm ơn Lời đầu tiên, em xin được bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám hiệu và các thầy cô giáo Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã trang bị cho em kiến thức, kỹ năng và tạo động lực để em phát triển hơn trong suốt 5 năm học. Em xin chân thành cảm ơn thầy cô giáo Bộ môn Y Dược học cơ sở, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã tạo môi trường học tập tích cực, tận tình giúp đỡ em trong suốt quá trình làm khóa luận. Em xin cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện E, Ban lãnh đạo và toàn thể cán bộ nhân viên của Phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa Hóa sinh, khoa Nội Tổng hợp – Bệnh viện E đã hỗ trợ, tạo điều kiện để em hoàn thành khóa luận. Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS. TS. Vũ Thị Thơm và ThS. Vũ Vân Nga, những người cô đã tận tâm trực tiếp dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp em hoàn thành khóa luận. Em xin trân trọng cảm ơn đề tài “Hợp tác nghiên cứu kỹ thuật định lượng một số biomarker ở bệnh nhân bị bệnh võng mạc mắt do đái tháo đường”, mã số nhiệm vụ NĐT.69/CHN/19 – Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã hỗ trợ nghiên cứu này. Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Khóa luận của em không tránh khỏi thiếu sót do kiến thức còn hạn hẹp, thời gian có hạn và nguồn tài liệu còn hạn chế nên em rất mong nhận được sự góp ý của các thầy cô để bản khóa luận của em được hoàn thiện hơn. Em xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 25 tháng 05 năm 2022 Vũ Thị Thu Hằng DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ cho bệnh nhân trưởng thành (không mang thai) Bảng 1.3. Phân loại insulin theo thời gian tác dụng Bảng 1.4. Insulin dạng phối hợp Bảng 1.5. Thuốc điều trị ĐTĐ sử dụng đường uống hoặc đường tiêm không phải insulin Bảng 2.1. Mục tiêu điều trị ĐTĐ ở người trưởng thành, không mang thai Bảng 2.2. Phân loại mức độ suy thận theo Hội thận học Hoa Kỳ Bảng 2.3. Chỉ tiêu đánh giá thể trạng theo WHO 2000 dành cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương Bảng 2.4. Phân độ THA theo mức HA đo tại phòng khám (mmHg) Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo BMI và tuổi Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo phân độ giai đoạn THA và tuổi Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo phân độ giai đoạn THA và giới Bảng 3.5. Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm ban đầu ở hai nhóm tuổi Bảng 3.6. Đặc điểm cận lâm sàng tại thời điểm ban đầu ở hai giới Bảng 3.7. Các thuốc điều trị ĐTĐ sử dụng cho bệnh nhân theo tuổi Bảng 3.8. Các thuốc điều trị ĐTĐ sử dụng cho bệnh nhân theo giới Bảng 3.9. Phân loại insulin được sử dụng cho bệnh nhân theo tuổi Bảng 3.10. Phân loại insulin được sử dụng cho bệnh nhân theo giới Bảng 3.11. Các phác đồ điều trị ĐTĐ theo tuổi Bảng 3.12. Các phác đồ điều trị ĐTĐ theo giới Bảng 3.13. Các phác đồ điều trị ĐTĐ theo giai đoạn suy thận Bảng 3.14. Các phác đồ điều trị ĐTĐ theo mức glucose máu Bảng 3.15. Các phác đồ điều trị ĐTĐ theo mức HbA1C Bảng 3.16. Phân tích việc sử dụng phác đồ đơn trị liệu và đa trị liệu ĐTĐ Bảng 3.17. Danh mục các thuốc điều trị THA trong nghiên cứu Bảng 3.18. Các thuốc điều trị THA sử dụng cho bệnh nhân theo tuổi Bảng 3.19. Các thuốc điều trị THA sử dụng cho bệnh nhân theo giới Bảng 3.20. Các phác đồ điều trị THA theo tuổi Bảng 3.21. Các phác đồ điều trị THA theo giới Bảng 3.22. Các phác đồ điều trị THA theo BMI Bảng 3.23. Các phác đồ điều trị THA theo mức glucose máu Bảng 3.24. Các phác đồ điều trị THA theo mức HbA1C Bảng 3.25. Các phác đồ điều trị THA theo mức HA ban đầu Bảng 3.26. Phân tích việc sử dụng phác đồ đơn trị liệu và đa trị liệu ĐTĐ Bảng 3.27. Tình hình sử dụng thuốc ĐTĐ kết hợp thuốc THA Bảng 3.28. Phân tích sử dụng phác đồ ĐTĐ kết hợp THA theo glucose máu Bảng 3.29. Phân tích sử dụng phác đồ ĐTĐ kết hợp THA theo HbA1C Bảng 3.30. Phân tích sử dụng phác đồ ĐTĐ kết hợp THA theo chỉ số HA DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Bắt đầu điều trị THA ở các mức HA ban đầu khác nhau Hình 1.2. Sơ Đồ Khuyến Cáo điều trị THA Hội tim mạch Việt Nam/Phân hội tăng huyết áp Việt Nam 2018 Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu Hình 3.1. Phân bố bệnh nhân theo BMI và giới Hình 3.2. Các phác đồ điều trị ĐTĐ theo BMI Hình 3.3. Sự thay đổi của nồng độ Glucose máu sau khi điều trị Hình 3.4. Sự thay đổi HATT sau khi điều trị Hình 3.5. Sự thay đổi HATTr sau khi điều trị DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ADA: Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association) BMI: Chỉ số khối cơ thể (Body Mas Index) Chẹn TT: Chẹn thụ thể Angiotensin II ĐTĐ: Đái tháo đường eGFR: Độ loc cầu thận ước tính (estimated Glomerular Filtration Rate) ESC: Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology) ESH: Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu (European Society of Hypertension) HA: Huyết áp HATT: Huyết áp tâm thu HATTr: Huyết áp tâm trương IDF: Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation) THA: Tăng huyết áp ƯCMC: Ức chế men chuyển WHO: Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) MỤC LỤC MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.....................................................................................3 1.1. Bệnh đái tháo đường ......................................................................................3 1.1.1. Định nghĩa...............................................................................................3 1.1.2. Dịch tễ .....................................................................................................3 1.1.3. Chẩn đoán ...............................................................................................4 1.1.4. Điều trị ....................................................................................................4 1.2. Bệnh tăng huyết áp ....................................................................................11 1.2.1. Định nghĩa: ..........................................................................................11 1.2.2. Phân độ THA [27] ...............................................................................12 1.2.3. Dịch tễ ..................................................................................................12 1.2.4. Điều trị THA........................................................................................12 1.3. Mối liên quan giữa ĐTĐ và THA .............................................................15 1.3.1. Cơ chế của sự THA khi mắc ĐTĐ .....................................................15 1.3.2. Các biến chứng của THA và ĐTĐ .....................................................15 1.3.3. Điều trị THA cho bệnh nhân mắc cả THA và ĐTĐ ........................16 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................17 2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................17 2.2. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................17 2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................................17 2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................17 2.3. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................17 2.3.1. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ..........................................................17 2.3.2. Sơ đồ nghiên cứu ......................................................................................18 2.3.3. Các biến số, chỉ số nghiên cứu .................................................................18 2.3.4. Các tiêu chuẩn đánh giá............................................................................19 2.3.5. Phương pháp xử lý số liệu ........................................................................21 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ..............................................................................21 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................22 3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu: ...........................................22 3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới: .........................................................................22 3.1.2. Thể trạng bệnh nhân: ................................................................................22 3.1.3. Phân độ giai đoạn THA ............................................................................23 3.1.4. Các chỉ số xét nghiệm máu.......................................................................24 3.2. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu .............................26 3.2.1. Các thuốc và phác đồ điều trị ĐTĐ ..........................................................26 3.2.2. Các thuốc và phác đồ điều trị THA ..........................................................34 3.2.3. Tình hình sử dụng thuốc ĐTĐ kết hợp thuốc THA .................................42 3.3. Mô tả sự thay đổi chỉ số nồng độ glucose máu và huyết áp ...........................45 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................47 4.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .........................................47 4.1.1. Đặc điểm về giới tính ...............................................................................47 4.1.2. Đặc điểm về tuổi.......................................................................................47 4.1.3. Đặc điểm về thể trạng bệnh nhân .............................................................48 4.1.4. Đặc điểm về HA động mạch ....................................................................48 4.1.5. Đặc điểm về các chỉ số cận lâm sàng .......................................................49 4.2. Đặc điểm lựa chọn thuốc và phác đồ sử dụng thuốc cho bệnh nhân...........50 4.2.1. Thuốc và phác đồ sử dụng thuốc ĐTĐ.....................................................50 4.2.2. Lựa chọn thuốc và phác đồ sử dụng thuốc THA ......................................53 4.2.3. Tình hình sử dụng thuốc ĐTĐ kết hợp thuốc THA .................................55 4.3. Sự thay đổi glucose máu và huyết áp trong thời gian điều trị .....................55 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ....................................................................................57 PHỤ LỤC 1. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ..............................................................62 PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................68 MỞ ĐẦU Đái tháo đường (ĐTĐ) và tăng huyết áp (THA) là các bệnh lý không gây nhiễm mạn tính phổ biến hiện nay, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và tuổi thọ của bệnh nhân, gây nên tổn thương nhiều cơ quan đích như tim mạch, mắt, não, thận [1, 2]. Theo dự báo của Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc ĐTĐ sẽ ngày càng gia tăng, tổng số người mắc bệnh ĐTĐ sẽ tăng từ 171 triệu người năm 2000 lên 366 triệu người vào năm 2030 [3]. Một nghiên cứu được đăng trên tạp chí Lancet chỉ ra rằng số người trưởng thành bị THA cũng được dự đoán sẽ tăng 60% lên tổng cộng 1,56 tỷ người vào năm 2025 [4]. Ở Việt Nam, ĐTĐ và THA là hai bệnh ngày càng phổ biến, tiến triển có thể độc lập hoặc có mối liên quan với nhau. Nhiều nghiên cứu cho thấy ĐTĐ và THA song hành cùng nhau do có cùng những yếu tố nguy cơ như: thừa cân, béo phì; chế độ ăn nhiều chất béo, nhiều muối; lười vận động… THA là một yếu tố làm tăng mức độ nặng của ĐTĐ, ngược lại ĐTĐ cũng làm cho THA trở nên khó điều trị hơn. Người bệnh ĐTĐ khi có THA đều làm cho tiên lượng bệnh xấu đi rõ rệt với tỷ lệ bệnh lý mạch vành và đột quỵ tăng gấp 2 đến 3 lần so với người không bị ĐTĐ [5]. Do đó, việc điều trị cho các bệnh nhân mắc cả 2 bệnh trên một cách hiệu quả là vô cùng cần thiết để giảm tỉ lệ tử vong cũng như giảm nguy cơ xảy ra các biến chứng. Theo khuyến cáo của ADA 2021, Metformin là thuốc đầu tay để điều trị ĐTĐ, sau đó nếu vẫn chưa kiểm soát được đường huyết thì phối hợp sử dụng thêm với các thuốc ĐTĐ khác [6]. Theo hướng dẫn của ESC/EASD 2019 và Hội tim mạch học Việt Nam 2018, các nhóm Ức chế men chuyển (ƯCMC), Chẹn thụ thể Angiotensin II (Chẹn TT) sử dụng đơn độc hoặc phối hợp với các nhóm Chẹn Ca hoặc Lợi niệu được khuyến cáo trong điều trị THA ở các bệnh nhân mắc cả ĐTĐ [7, 8]. Bệnh viện E là bệnh viện đa khoa trung ương hạng I trực thuộc Bộ Y tế, phục vụ khám chữa bệnh cho một số lượng lớn các bệnh nhân có bảo hiểm y tế, trong đó tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh tim mạch, nội tiết nói chung và ĐTĐ, THA nói riêng chiếm một tỷ lệ khá cao. Việc nâng cao chất lượng điều trị của Bệnh viện đặc biệt là trên đối tượng bệnh nhân đồng mắc ĐTĐ type 2 và THA luôn được quan tâm. Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc điều trị cho các bệnh nhân mắc cả 2 bệnh này, vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ở các bệnh nhân đồng mắc bệnh đái tháo đường type 2 1 và tăng huyết áp tại khoa Nội tổng hợp bệnh viện E năm 2020 – 2021” với hai mục tiêu: 1. Khảo sát được tình hình sử dụng thuốc ĐTĐ và THA của các bệnh nhân 2. Bước đầu phân tích được mối liên quan giữa sự biến đổi glucose máu, huyết áp trong thời gian điều trị và các thuốc bệnh nhân sử dụng. 2 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Bệnh đái tháo đường 1.1.1. Định nghĩa Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hóa do nhiều nguyên nhân. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa cacbohydrat, lipid và protein. Nguyên nhân tăng đường huyết là do sự thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, do tác dụng của insulin hoặc cả hai. Insulin là một loại hormone thiết yếu được sản xuất bởi tuyến tụy. Hormon này cho phép glucose từ máu đi vào các tế bào của cơ thể và chuyển hóa thành năng lượng hoặc được lưu trữ. Sự thiếu hụt insulin trong thời gian dài có thể gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt là ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [1, 9, 10]. [9, 10, 1] 1.1.2. Dịch tễ Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation IDF) [9], năm 2021 ước tính có khoảng 537 triệu người trưởng thành từ 20 - 79 tuổi hiện đang sống chung với ĐTĐ, chiếm 10,5% dân số thế giới ở độ tuổi này. Dự đoán con số sẽ tăng lên 643 triệu (11,3%) vào năm 2030 và 783 triệu (12,2%) vào năm 2045. Khoảng 240 triệu người mắc bệnh chưa được chẩn đoán, có nghĩa là gần một phần hai số người trưởng thành mắc ĐTĐ không biết mình mắc bệnh. Tại Việt Nam, cùng với đà phát triển của đất nước thì tỷ lệ mắc các bệnh chuyển hóa cũng dần tăng lên, trong đó có ĐTĐ. Những năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1% (ở thành phố Hà Nội), 2,52% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (ở thành phố Huế). Năm 2012, theo một nghiên cứu của Bệnh viện Nội tiết Trung ương thì tỷ lệ mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%. Còn theo “kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm” của Bộ Y tế năm 2015, tỷ lệ ĐTĐ ở người trưởng thành trên toàn quốc là 4,1%. Đến năm 2019, theo IDF thì số mắc đã tăng lên đến 6%. Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng hơn một nửa số bệnh nhân mắc ĐTĐ chưa được chẩn đoán và cũng chỉ có 28,9% trong số những người được chẩn đoán được quản lý tại các cơ sở y tế [1]. ĐTĐ là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới và ngoài ra nó còn làm giảm 30% tuổi thọ của người bệnh [11]. Theo số liệu cập nhật của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO), vào năm 2019, ĐTĐ là nguyên nhân trực tiếp của 1,5 triệu ca tử vong trên thế giới và 48% trong số đó xảy ra ở bệnh nhân dưới 70 tuổi. Từ năm 2000 đến năm 2016, tỷ lệ tử vong sớm (tức là 3 trước 70 tuổi) do bệnh ĐTĐ đã tăng 5% [12]. Ở Việt Nam, ĐTĐ là nguyên nhân thứ 3 gây tử vong [13]. 1.1.3. Chẩn đoán Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (American Diabetes Association – ADA) (2020) [14], bệnh ĐTĐ có thể được chẩn đoán dựa trên tiêu chí về: a) Giá trị glucose huyết tương lúc đói (fasting plasma glucose - FPG) b) Giá trị glucose huyết tương 2 giờ (2-h plasma glucose – 2-h PG) trong quá trình thử nghiệm dung nạp đường uống 75 g (oral glucose tolerance test - OGTT) c) HbA1C d) Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ [14] FPG ≥ 126 mg / dL (7,0 mmol/L). Nhịn ăn được định nghĩa là không tiêu thụ calo trong ít nhất 8 giờ. 2-h PG ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) trong OGTT. Thử nghiệm phải được thực hiện theo mô tả của WHO, sử dụng một lượng đường chứa tương đương 75 g glucose khan, được hòa tan trong nước. HbA1C ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Thử nghiệm phải được thực hiện trong phòng thí nghiệm bằng phương pháp đã được chứng nhận Ở bệnh nhân có các triệu chứng cổ điển của tăng glucose huyết Glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg / dL (11,1 mmol/L). Trong trường hợp không có tăng glucose huyết rõ rệt (tiêu chí d), để chẩn đoán cần có hai kết quả xét nghiệm bất thường từ cùng một mẫu hoặc trong hai mẫu xét nghiệm riêng biệt đối với tiêu chí a, b hoặc c. 1.1.4. Điều trị a) Nguyên tắc chung [1, 15]: [1] [15] − Người bệnh cần được đánh giá một cách tổng thể, toàn diện tình trạng sức khỏe và thường xuyên giám sát chất lượng điều trị để đưa ra được phương pháp điều trị đúng đắn và phù hợp cho từng người. 4 − Duy trì các chỉ số glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn, HbA1c trong mức độ bình thường để giảm các biến chứng có liên quan và giảm tỷ lệ tử vong. − Duy trì cân nặng ở mức bình thường, giảm cân với người thừa cân, béo phì. − Xây dựng chế độ dinh dưỡng, tập luyện hợp lý, hạn chế tối đa số lượng thuốc cần sử dụng. − Điều trị hạ glucose máu đồng thời điều chỉnh các rối loạn lipid, duy trì số đo huyết áp hợp lý và phòng, chống các rối loạn đông máu. − Sử dụng insulin cho các bệnh nhân ĐTĐ type 2 khi cần thiết như trong các đợt cấp của bệnh mạn tính, bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật. b) Mục tiêu ADA (2021) tóm tắt mục tiêu điều trị ĐTĐ cho bệnh nhân trưởng thành (không mang thai) ở bảng 1.2 [16]. Bảng 1.2. Mục tiêu điều trị ĐTĐ cho bệnh nhân trưởng thành (không mang thai) HbA1C <7,0% (53 mmol/mol) Glucose huyết tương mao mạch trước ăn 80–130 mg/dL (4.4–7,2 mmol/L) Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn <180 mg/dL (10.0 mmol/L) Lưu ý: − Các mục tiêu có thể nghiêm ngặt hoặc ít nghiêm ngặt hơn phụ thuộc vào từng bệnh nhân. − Các mục tiêu phải được cá nhân hóa dựa trên: thời gian mắc bệnh, tuổi, các tình trạng bệnh khác đi kèm. − Có thể nhắm đến mục tiêu glucose huyết sau ăn nếu không đạt được mục tiêu về HbA1C. Các phép đo glucose sau ăn nên được thực hiện 1–2 giờ sau khi bắt đầu bữa ăn, thường sẽ là lúc đạt mức cao nhất. c) Điều trị không dùng thuốc Hoạt động thể chất Hoạt động thể chất là một phần quan trọng của kế hoạch quản lý bệnh ĐTĐ [17]. Tập thể dục sẽ góp phần cải thiện việc kiểm soát đường huyết, giảm các yếu tố nguy cơ tim mạch, góp phần giảm cân và cải thiện sức khỏe [18]. Theo khuyến cáo của Bộ Y tế, bệnh nhân nên chọn hình thức hoạt động thể chất phù hợp mà có thể duy trì lâu dài và nên tập thể dục thường xuyên như đi bộ [1]. 5 Chế độ dinh dưỡng và kiểm soát cân nặng Chế độ dinh dưỡng có vai trò quan trọng không thể thiếu trong điều trị ĐTĐ. Mỗi người bệnh cần tích cực tham gia vào việc giáo dục, tự quản lý và lập kế hoạch ăn uống của bản thân. Nghiên cứu vào năm 2011 đã kết luận rằng can thiệp chế độ ăn kiêng càng sớm càng tốt sau khi chẩn đoán có thể cải thiện kiểm soát đường huyết trong ĐTĐ. Hơn nữa, việc giảm liên tục 5% trọng lượng cơ thể ban đầu ở những người béo phì mắc ĐTĐ giúp cải thiện việc kiểm soát glucose, mức lipid và huyết áp [19]. Lối sống Một nghiên cứu năm 2016 đã kết luận rằng, những tình trạng đau khổ về tâm lý nói chung có liên quan chặt chẽ với việc tự chăm sóc bản thân khi mắc ĐTĐ. Điều này cho thấy rằng bệnh nhân mắc ĐTĐ cần tích cực cải thiện sức khỏe tinh thần bằng cách giảm những yếu tố gây lo lắng, căng thẳng [20]. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng việc hút thuốc ở những người mắc các bệnh mạn tính như ĐTĐ là cao hơn so với người bình thường. Các dữ liệu gần đây cho thấy hút thuốc chủ động sẽ làm tăng đáng kể nguy cơ tử vong và các biến cố tim mạch ở những người mắc ĐTĐ [21]. Vì vậy, cần hạn chế tối đa việc hút thuốc và tốt nhất là nên bỏ thuốc lá. d) Điều trị dùng thuốc Insulin Insulin là hormon có bản chất là protein, được tạo ra từ các tế bào beta bên trong tuyến tụy, có vai trò điều hòa đường huyết [22]. Những nghiên cứu đầu tiên về insulin bắt đầu vào năm 1889, liên quan đến việc phá hủy tuyến tụy sẽ dẫn đến bệnh ĐTĐ. Đến năm 1921, insulin đã được phân lập, tinh chế và được chứng minh là có khả năng điều trị ĐTĐ [23]. Tác dụng chính của insulin là điều hòa đường huyết tại các mô đích, chủ yếu nhờ việc kiểm tra sự thu hồi, sử dụng và dự trữ các chất dinh dưỡng cho tế bào. Cơ chế chung là kích thích vận chuyển các chất vào tế bào, hoạt hóa và bất hoạt các enzyme đặc hiệu. Trong cơ thể người có receptor để insulin gắn vào để hoạt hóa các quá trình nhằm đưa glucose vào trong tế bào. Khi thiếu insulin, tế bào sẽ không sử dụng được glucose, glucose huyết sẽ tăng lên gây ra bệnh ĐTĐ. Trong ĐTĐ typ 2, các receptor bị tổn thương do giảm số lượng hoặc giảm tính cảm thụ của receptor với insulin nên không thể gắn với insulin. Vì thế nồng độ insulin máu trong trường hợp này không bị giảm nên được gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin [22]. 6 Phân loại insulin: − Theo nguồn gốc: [1] • Insulin được tổng hợp bằng phương pháp tái tổ hợp DNA, rất tinh khiết, ít gây dị ứng và đề kháng. Ở Việt Nam hiện có các dạng insulin thường (regular insulin) và NPH (Neutral Protamine Hagedorn). • Insulin analog được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, nhưng có thay đổi cấu trúc bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptide để thay đổi dược tính. Một số loại insulin analog như Aspart, Lispro, Glulisine, Detemir, Glargine, … − Theo thời gian tác dụng (bảng 1.3) − Ngoài ra, insulin còn có các dạng phối hợp (bảng 1.4) Bảng 1.3. Phân loại insulin theo thời gian tác dụng [24] Bắt đầu tác dụng (giờ) Tác dụng tối đa (giờ) Tác dụng kéo dài (giờ) Insulin aspart tiêm Insulin glulisin tiêm 0,17 – 0,33 0,41 1–3 0,75 – 8 3–5 4 – 5,3 Insulin lispro tiêm 0,25 – 0,5 0,5 – 2,5 3 – 6,5 0,5 - 1 1-5 6 - 10 1-2 6 – 14 16 - 24 1,1 1,1 - 2 2 – 20 3,2 – 9,3 24 5,7 - 24 Tác dụng Nhanh Ngắn Insulin người tiêm Trung gian Insulin người isophan (NPH) tiêm Kéo dài Insulin glardin tiêm Insulin delemir tiêm 7 Bảng 1.4. Insulin dạng phối hợp [24] Phối hợp Bắt đầu tác dụng (giờ) Tác dụng tối đa (giờ) Tác dụng kéo dài (giờ) 0,5 1,5 - 12 24 0,5 - 1 1,5 – 4,5 7,5 - 24 2 > 22 1-4 24 Insulin người isophane (NPH) 70 đv/ml và insulin người 30 đv/ml (Novolin 70/30, Humulin 70/30) Insulin người isophan (NPH) 50 đv/ml và insulin người 50 đv/ml Insulin lispro protamin 75 đv/ml và insulin lispro 25 đv/ml (Humalog 75/25) Thời gian bắt đầu tác dụng giống như khi dùng hoặc insulin lispro protamin 50 đv/ml insulin lispro duy nhất: 0,25 – 0,5 (Humalog 50/50) giờ Insulin aspart protamin 70 đv/ml và insulin aspart 30 0,2 – 0,3 đv/ml Có nhiều cách sử dụng insulin nhưng thông dụng nhất đó là sử dụng kim và ống tiêm, bút tiêm hoặc bơm insulin. Dạng hít là một dạng bào chế mới được nghiên cứu gần đây. Ngoài ra còn có kim phun tia, ống phun nhưng ít phổ biến hơn [25]. Các loại thuốc viên dùng để điều trị ĐTĐ được trình bày ở bảng 1.5. 8 Bảng 1.5. Thuốc điều trị ĐTĐ sử dụng đường uống hoặc đường tiêm không phải insulin [1, 22] [22, 1] Cơ chế tác dụng Loại thuốc Sulfonylureas: Tolbutamide, Thuốc kích thích bài tiết insulin Thuốc làm tăng nhạy cảm của tế bào đích với insulin - Kích thích tụy tiết insulin Thuốc ức chế β- adrenergic dùng - Tăng số lượng và tính nhạy cảm của cùng với sulfonylurea gây nhịp tim nhanh, thay đổi huyết động học và Acetohexamide, Tolazamide, Clopropamid, Glibenclamid, Glipzid, Gliclazide,.. receptor insulin ở tế bào bạch cầu, tế bào mỡ, hồng cầu Nateglinid và Meglitinid Kích thích tế bào beta tuyến tụy tiết insulin - Ức chế insulinase Chưa sáng tỏ hoàn toàn, có thể thông qua ba cơ chế: Biguanid: Metformin tăng tác dụng hạ glucose máu nên tránh dùng phối hợp Cần thận trọng khi sử dụng với: - Giảm sản xuất glucose ở gan Thuốc lợi tiểu quai (nguy cơ suy giảm - Tăng độ nhạy cảm với insulin của cơ chức năng thận và tích lũy metformin) - Làm chậm hấp thu glucose ở ruột. Các thuốc này là những chất chủ vận Thiazolindinedion: Pioglitazon, Rosiglitazon Lưu ý về tác dụng phụ và tương tác thuốc có ái lực cao với PPAR-γ (receptor điều hòa một số gen liên quan đến sự chuyển hóa lipid và glucose) 9 Nhiều tác dụng phụ lên tim mạch và gan, cần nghiên cứu thêm về loại thuốc này Thuốc có tác dụng incretin (là hormon có tác dụng điều Thuốc ức chế hoạt động của DPP-4: Vildagliptin, Sitagliptin, Saxagliptin hòa glucose máu sau khi ăn và bị Thuốc đồng vận thụ thể enzyme DPP-4 GLP-1(Glucagon-like phá hủy) peptide-1): Liraglutide Thuốc làm giảm hấp thu glucose ở ruột: Acarbose Ức chế enzyme DDP- 4, một enzyme thoái giáng GLP-1, do đó làm tăng nồng độ GLP-1 có hoạt tính. Giúp giảm HbA1c từ 0,5 – 1,4%. Tác dụng phụ có thể gặp: ho, viêm hầu họng, mẩn ngứa, dị ứng, viêm tụy cấp Không gây hạ glucose máu Hoạt động thông qua tương tác đặc hiệu với các thụ thể GLP-1 trên tế bào beta tụy, kích thích sự tiết insulin và làm giảm sự tiết glucagon Ức chế enzyme α – glucosidase. Dùng đơn độc không gây hạ glucose máu. Tác dụng tại chỗ giảm glucose huyết Tác dụng phụ chính của liraglutide là buồn nôn, tiêu chảy. thận trọng ở người có tiền sử cá nhân hoặc gia đình bị ung thư giáp dạng tủy hoặc bệnh đa u tuyến nội tiết loại 2 Gây rối loạn tiêu hóa: sình bụng, đầy hơi, phân lỏng. sau ăn Thuốc ức chế SGLT2: Dapagliflozin, Empagliflozin SGLT2 giúp tái hấp thu khoảng 90% glucose lọc qua cầu thận, do đó ức Tác dụng phụ chính: nhiễm khuẩn chế tác dụng kênh này sẽ làm tăng thải hoặc nhiễm nấm sinh dục, nguy cơ glucose qua đường tiểu và giúp giảm giảm thể tích tuần hoàn glucose huyết 10 Các khuyến cáo về điều trị ĐTĐ type 2 bằng thuốc theo ADA (2021) [6]: − Metformin là thuốc đầu tay trong điều trị ĐTĐ typ 2. − Sau đó, tiếp tục sử dụng metformin nếu bệnh nhân không bị chống chỉ định và dùng phối hợp với các thuốc khác, kể cả insulin. Một số bệnh nhân có thể được xem xét sử dụng liệu pháp phối hợp từ sớm. − Một số trường hợp cần sử dụng insulin sớm: có bằng chứng về quá trình dị hóa đang diễn ra (giảm cân), có các triệu chứng tăng glucose huyết hoặc khi nồng độ A1C rất cao. − Cần cân nhắc đến các bệnh mắc kèm về tim mạch hoặc thận, hiệu quả của thuốc, nguy cơ hạ đường huyết, ảnh hưởng đến cân nặng, chi phí, tác dụng phụ và sở thích của bệnh nhân. − Thuốc ức chế SGLT2 và thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 được ưu tiên sử dụng đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao về xơ vữa động mạch hoặc mắc các bệnh về thận. − Thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 nếu có sẽ được ưu tiên hơn insulin. − Tăng cường điều trị cho những bệnh nhân không đạt được mục tiêu điều trị. Chế độ dùng thuốc và hành vi dùng thuốc nên được đánh giá lại định kỳ (3–6 tháng một lần) và điều chỉnh khi cần thiết. 1.2. Bệnh tăng huyết áp 1.2.1. Định nghĩa: Huyết áp (HA) là áp lực của máu đẩy lên thành động mạch khi máu từ tim đến các bộ phận khác của cơ thể. Vì thế bình thường huyết áp có thể thay đổi liên tục trong ngày [26]. Huyết áp được đo bằng hai chỉ số: − Huyết áp tâm thu (HATT): đo áp lực trong động mạch khi tim đập. − Huyết áp tâm trương (HATTr): đo áp lực trong động mạch trong thời gian nghỉ giữa các nhịp đập. Theo Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology – ESC) và Hiệp hội Tăng huyết áp Châu Âu (European Society of Hypertension – ESH) năm 2018, các biến cố tim mạch, thận và tử vong có liên quan tình trạng HA tăng cao so với mức bình thường. Tăng huyết áp (THA) được định nghĩa là khi mức HA điều trị cho thấy lợi ích rõ rệt so với mức nguy cơ gây hại, được kiểm chứng nhờ các thử nghiệm lâm sàng [27]. 11