ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
PHẠM THỊ HOA
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC HẠ SỐT
VÀ TRUYỀN DUNG DỊCH ĐẲNG TRƯƠNG TRONG
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT
NĂM 2019 TẠI HÀ NỘI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC
Hà Nội - 2022
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
PHẠM THỊ HOA
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC HẠ SỐT
VÀ TRUYỀN DUNG DỊCH ĐẲNG TRƯƠNG TRONG
ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT
NĂM 2019 TẠI HÀ NỘI
KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
(NGÀNH DƯỢC HỌC)
QH.2017.Y
Khóa:
Người hướng dẫn:
1. ThS. BS. Vũ Vân Nga
2. ThS. BS. Đỗ Thị Quỳnh
Hà Nội - 2022
LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên, tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc đến ThS. BS.
Vũ Vân Nga và ThS. BS. Đỗ Thị Quỳnh đã tận tình hướng dẫn và cho tôi những
nhận xét quý báu, chỉnh sửa những sai sót trong quá trình thực hiện đề tài cũng như
trong việc hoàn thành khóa luận này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban lãnh đạo trường, các thầy cô
trong trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội và đặc biệt là các thầy cô
trong Bộ môn Y Dược học Cơ sở đã dìu dắt, giúp đỡ và dạy tôi những bài học quý
giá trong suốt 5 năm học vừa qua. Bên cạnh đó, tôi cũng xin gửi cảm ơn đến khoa
Bệnh Nhiệt Đới - Bệnh viện E cùng toàn thể các cán bộ, viên chức trong khoa đã
tạo điều kiện cho tôi thực hiện đề tài khóa luận này.
Qua đây, tôi xin dành lời cảm ơn tới gia đình thân yêu và những người bạn
đã luôn là nguồn động lực, ủng hộ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Do thời gian và trình độ còn hạn chế, khóa luận không thể tránh khỏi những
thiếu sót. Kính mong các thầy cô chỉ bảo và đóng góp ý kiến để khóa luận hoàn
thiện hơn.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 01 tháng 6 năm 2022
Sinh viên
Phạm Thị Hoa
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BYT
Bộ Y Tế
BMI
Chỉ số cơ thể (Body Mass Index)
DENV
Virus Dengue
DHCB
Dấu hiệu cảnh báo
HCT
Hematocrit
SXHD
Sốt xuất huyết Dengue
SXH
Sốt xuất huyết
WHO
Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization)
TC
Tiểu cầu
ĐTĐ
Đái tháo đường
THA
Tăng huyết áp
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân bố theo địa lý các trường hợp sốt xuất huyết được báo cáo trên toàn
thế giới năm 2017 ........................................................................................................ 2
Hình 1.2. Cấu trúc Virus Dengue và bốn kiểu huyết thanh của nó .......................... 3
Hình 1.3. Muỗi Ae. Aegypti và Ae. Albopictus ....................................................... 4
Hình 1.4. Các giai đoạn tiến triển của bệnh sốt xuất huyết Dengue ....................... 6
Hình 3.1. So sánh việc sử dụng các thuốc hạ sốt theo phân loại chẩn đoán của BYT
2019 ........................................................................................................................... 22
Hình 3.2. So sánh việc sử dụng các dung dịch đẳng trương theo phân loại của BYT
2019.................................................................................................................. 24
Hình 3.3. So sánh tổng lượng dịch truyền đẳng trương theo ngày theo phân loại của
BYT 2019 ......................................................................................................... 27
Hình 3.4. Mối liên quan giữa mức giảm tiểu cầu và số loại dung dịch đẳng trương
được sử dụng ............................................................................................................. 28
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue ............................................. 9
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu ............................... 18
Bảng 3.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ...................................... 19
Bảng 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng tham gia nghiên cứu .................. 20
Bảng 3.4. Thực trạng sử dụng nhóm thuốc hạ sốt và dung dịch đẳng trương ở đối
tượng nghiên cứu ............................................................................................... 21
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa dặc điểm dịch tễ và thực trạng sử dụng hạ sốt ........ 23
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa đặc điểm sốt và tổng liều dùng paracetamol ........... 23
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa đặc điểm dịch tễ và thực trạng sử dụng dung dịch
đẳng trương ....................................................................................................... 25
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và sử dụng dung dịch đẳng trương
……………………………………………………………………………….26
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa mức giảm tiểu cầu và tổng liều dung dịch đẳng trương
…………………………………………………………………………………….. 28
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa mức tăng Hematorit đến tổng liều dung dịch đẳng
trương ........................................................................................................................ 29
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ........................................................................................... 2
1.1. Vài nét về tình hình dịch sốt xuất huyết trên thế giới và tại Việt Nam .............. 2
1.2. Dịch tễ học về sốt xuất huyết Dengue ............................................................ 3
1.2.1. Virus Dengue ............................................................................................3
1.2.2. Phương thức lây truyền ............................................................................4
1.3. Sinh lý bệnh và cơ chế bệnh sinh của sốt xuất huyết Dengue........................... 5
1.4. Diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh sốt xuất huyết Dengue .............. 5
1.4.1. Giai đoạn sốt .............................................................................................6
1.4.2. Giai đoạn nguy hiểm ................................................................................7
1.4.3. Giai đoạn hồi phục ...................................................................................7
1.4.4. Dấu hiệu bất thường và các biến chứng của sốt xuất huyết Dengue ........8
1.5. Chẩn đoán .................................................................................................... 9
1.5.1. Chẩn đoán mức độ bệnh ...........................................................................9
1.5.2. Chẩn đoán xác định ................................................................................10
1.5.3. Chẩn đoán phân biệt ...............................................................................10
1.6. Điều trị ....................................................................................................... 10
1.6.1. Nguyên tắc và chiến lược điều trị sốt xuất huyết Dengue......................10
1.6.2. Phác đồ điều trị sốt xuất huyết Dengue ..................................................11
1.6.3. Vai trò của nhóm hạ sốt và dung dịch đẳng trương trong điều trị Sốt
xuất huyết Dengue ............................................................................................12
1.6.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc ..............................................14
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 16
2.1. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................. 16
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................. 16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................16
2.2.2. Các biến số, chỉ số, các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu ...............16
2.2.3. Các bước tiến hành .................................................................................17
2.2.4. Phương pháp xử lí và phân tích số liệu ...................................................... 17
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................... 17
Chương 3: KẾT QUẢ ............................................................................................... 18
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................... 18
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu .................................18
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng tham gia nghiên cứu ....19
3.2. Khảo sát chung về tình hình sử dụng thuốc hạ sốt và truyền dung dịch đẳng
trương của đối tượng nghiên cứu ........................................................................ 21
3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc trong điều trị sốt xuất huyết ........... 22
3.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc hạ sốt ....................................22
3.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc tiêm truyền dung dịch đẳng trương .....24
Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................................ 30
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ................................................... 30
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ của đối tượng tham gia nghiên cứu ............................30
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ..............................31
4.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị sốt xuất huyết Dengue .......... 32
4.3. Các yếu tố dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc
hạ sốt và tiêm truyền dung dịch đẳng trương ....................................................... 32
4.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc hạ sốt ....................................32
4.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng tiêm truyền dung dịch đẳng
trương ...............................................................................................................33
KẾT LUẬN ............................................................................................................... 35
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là một trong những bệnh truyền nhiễm virus
do muỗi truyền phổ biến nhất hiện nay. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế Giới
(World Health Organization: WHO) trung bình mỗi năm có 50 - 100 triệu ca nhiễm
xảy ra trên toàn cầu. Dự đoán đến năm 2080, số ca nhiễm có thể tăng thêm 2,25
(1,27–2,80) tỷ người so với năm 2015, nâng tổng dân số có nguy cơ lên hơn 6,1
(4,7–6,9) tỷ người [1]. Tại Việt Nam, SXHD được xếp vào nhóm 10 bệnh truyền
nhiễm gây tử vong hàng đầu. Tính đến tháng 11 năm 2021, Việt Nam có tổng cộng
121.398 ca nhiễm SXHD và 19 trường tử vong, là một trong năm quốc gia (Brazil,
Ấn Độ, Việt Nam, Philippines và Colombia) có nhiều ca mắc nhất trên toàn thế giới
(So với cùng kỳ năm 2019 số ca nhiễm đã giảm 61,4% ca và 35 ca tử vong) [2].
Cơ chế bệnh sinh của SXHD vẫn chưa được làm sáng tỏ, nhiều giả thiết đã
được nêu ra và có đặc điểm chung liên quan đến nhiều yếu tố bao gồm virus và đáp
ứng của vật chủ [3]. SXHD gây ra các triệu chứng giống như cúm và có thể gây tử
vong cho gần 20% những người bị sốt xuất huyết nặng. Nếu không được chăm sóc
hỗ trợ thích hợp, tỷ lệ này có thể đạt tới 30% [4]. Hiện nay, không có phương pháp
điều trị đặc hiệu cho bệnh SXHD, do đó việc phát hiện sớm và tiếp cận với dịch vụ
chăm sóc y tế thích hợp sẽ giúp giảm tỷ lệ tử vong xuống dưới 1% [5].
Với thực trạng và con số đáng báo động như vậy thì việc sử dụng thuốc tại
các cơ sở khám chữa bệnh đóng vai trò vô cùng quan trọng trong việc điều trị. Thực
tế gần đây cũng có nhiều nghiên cứu liên quan về sốt xuất huyết. Tuy nhiên, những
nghiên cứu này chỉ tập trung vào các vấn đề như tình hình dịch tễ, các kỹ thuật chẩn
đoán, hay nghiên cứu về bệnh lý miễn dịch của Virus Dengue mà chưa tập trung
nghiên cứu về việc sử thuốc cụ thể trong điều trị. Với mong muốn đánh giá tình
hình sử dụng thuốc cũng như yếu tố liên quan trong việc điều trị SXHD, chúng tôi
thực hiện đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ sốt và truyền dung dịch
đẳng trương trong điều trị bệnh nhân sốt xuất huyết năm 2019 tại Hà nội” với
hai mục tiêu sau:
Khảo sát tình hình sử dụng thuốc hạ sốt và dung dịch đẳng trương
trong điều trị sốt xuất huyết
-
Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến đặc điểm bệnh nhân với tình
hình sử dụng hai nhóm thuốc này
1
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Vài nét về tình hình dịch sốt xuất huyết trên thế giới và tại Việt Nam
Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là một bệnh sốt cấp tính khởi phát do nhiễm
virus Dengue (DENV), xảy ra ở mọi lứa tuổi. Bệnh không truyền trực tiếp từ người
bệnh sang người lành. Hai vectơ truyền bệnh chủ yếu là Aedes Aegypti và Aedes
Albopictus [6].
Nếu những năm 70 của thế kỷ 20, chỉ có 908 ca từ ít hơn 10 quốc gia thì đến
nay SXHD đã phổ biến ở hơn 129 quốc gia. Theo báo cáo từ Tổ chức Y tế Thế Giới
(World Health Organization: WHO) mỗi năm toàn cầu có 2,5 tỷ người chịu ảnh
hưởng từ các đợt dịch sốt xuất huyết, khoảng 50 - 100 triệu ca nhiễm trong đó có
2,5% ca tử vong [5]. Theo ước tính mới của WHO năm 2017, trong thập kỷ mới
nguy cơ nhiễm DENV có thể tăng nhiều hơn nữa, với khoảng 3,9 tỷ người bị ảnh
hưởng, khoảng 400 triệu ca bệnh và khoảng 96 triệu ca có biểu hiện lâm sàng.
Hình 1.1. Phân bố theo địa lý các trường hợp sốt xuất huyết được báo cáo
trên toàn thế giới năm 2021 [7]
Sau chiến tranh thế giới thứ hai, đại dịch sốt xuất huyết toàn cầu nổi lên ở
Đông Nam Á chiếm 75% gánh nặng SXH trên thế giới và Việt Nam là một trong
những quốc gia chịu ảnh hưởng nặng nề nhất. Tại Việt Nam, những ca mắc bệnh sốt
xuất huyết đầu tiên được ghi nhận vào năm 1959 ở miền Bắc và ở miền Nam vào
năm 1960. Cho đến năm 1996, bệnh được ghi nhận đã lan ra tất cả các tỉnh miền
2
Trung và miền Nam [8]. Ước tính mỗi năm Việt Nam có khoảng 2 triệu ca nhiễm
SXHD trong đó tập trung chủ yếu ở khu vực miền Nam [9]. Theo báo cáo của Bộ Y
tế trong giai đoạn từ năm 2002 - 2020, trung bình mỗi năm Việt Nam ghi nhận
khoảng 95.000 ca nhiễm. Tuy nhiên, 80% các trường hợp có thể không có triệu
chứng hoặc có triệu chứng nhẹ và không đi khám bệnh [10].
Các nghiên cứu về virus học và phân bố dịch tễ của các type DENV tại Việt
Nam cho thấy, cả 4 typ DENV đều tham gia gây bệnh. Từ năm 1975 đến nay, các
type DENV lưu hành và đóng vai trò gây bệnh chính có sự chuyển đổi qua từng
giai đoạn thời gian và cũng khác nhau trong từng khu vực [11]. Tại khu vực Hà
Nội Việt Nam, trong giai đoạn 2015-2017, đã xuất hiện 60,3% DEN-1; 39% DEN2; 0,7% DEN- 4; không phát hiện thấy DEN-3 [12].
1.2. Dịch tễ học về sốt xuất huyết Dengue
1.2.1. Virus Dengue
Virus Dengue (DENV) thuộc nhóm Flavivirus, họ Flaviviridae, chi Arbor
virus. Dựa vào sự khác nhau về tính kháng nguyên, DENV được chia làm 4 kiểu
huyết thanh (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4); mỗi loại huyết thanh gây sốt
xuất huyết với các triệu chứng sốt khó phân biệt [13, 14]. Một kiểu huyết thanh thứ
5 (DENV-5) được công bố vào tháng 10 năm 2013, sau khi sàng lọc các mẫu virus
lấy từ một nông dân 37 tuổi nhập viện ở bang Sarawak của Malaysia [15].
Hình 1.2. Cấu trúc Virus Dengue và bốn kiểu huyết thanh của nó [14]
3
DENV là một loại virus RNA sợi đơn, hình cầu, nhỏ với 10.700 base. DENV
được tạo thành từ ba protein cấu trúc: E (protein vỏ), prM/ M (protein màng) và C
(protein lõi), và 7 protein không cấu trúc (NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B
và NS5). Các protein cấu trúc chủ yếu tham gia vào quá trình xâm nhập, gắn, lắp
ráp và bài tiết của virus, trong khi các protein không cấu trúc chịu trách nhiệm cho
các hoạt động của enzym, tránh miễn dịch và tạo điều kiện thuận lợi cho sự nhân
lên của virus [13, 16].
1.2.2. Phương thức lây truyền
Phương thức lây truyền SXHD chủ yếu hiện nay là thông qua vector (muỗi
Aedes) trong đó Ae. Aegypty là trung gian truyền bệnh phổ biến nhất. Ae. aegypti có
nguồn gốc từ Châu Phi và tập trung nhiều ở các khu vực thành thị ở các nước nhiệt
đới, nên sự phong phú của nó tương quan thuận với quá trình đô thị hóa [17]. Ít phổ
biến hơn là Ae. albopictus có nguồn gốc ở Phương Đông. Khác với Ae. Aegypty, Ae.
albopictus sống hoang dại, hoạt động và trú ngụ chủ yếu ngoài trời, tập trung phần
lớn ở vùng đồng bằng trung du và miền núi [18].
Hình 1.3. Muỗi Ae. Aegypti và Ae. Albopictus
Sau khi muỗi hút máu người mắc SXHD, DENV sẽ ủ bệnh trong cơ thể muỗi
khoảng 8 - 11 ngày, sau đó cư trú tại tuyến nước bọt. Lúc này, chúng có thể gây
bệnh SXHD trong suốt thời gian sống còn lại [19]. Mắc SXHD lần đầu (SXHD
nguyên phát) cơ thể sẽ sản sinh ra kháng thể bảo vệ suốt đời với loại huyết thanh
đó, nhưng không mang lại sự bảo vệ chéo lâu dài chống lại sự lây nhiễm của các
loại huyết thanh khác (SXHD thứ phát) [20].
4
Ngoài ra, còn có các phương thức lây truyền SXHD không do vectơ khác
như lây truyền dọc từ mẹ sang thai nhi, lây truyền liên quan đến truyền máu, lây
truyền liên quan đến cấy ghép và lây truyền liên quan đến kim tiêm [21].
1.3. Sinh lý bệnh và cơ chế bệnh sinh của sốt xuất huyết Dengue
Hai thay đổi sinh lý bệnh chính xảy ra trong bệnh lý SXHD và SXHD có sốc
(DSS) đã được ghi nhận:
- Một là: tình trạng tăng tính thấm thành mạch do tổn thương tế bào nội
mạc mạch máu, dẫn đến thấm thoát huyết tương, là tổn thương cơ bản, nổi
trội nhất trong sinh lý bệnh của nhiễm DENV.
- Hai là: Tình trạng rối loạn đông máu có liên quan đến tổn thương thành
mạch, giảm tiểu cầu và sự rối loạn các yếu tố đông máu.
Các cơ chế thay đổi sinh lý bệnh xảy ra trong bệnh sốt xuất huyết vẫn chưa
được hiểu đầy đủ. Sự tương tác của một số yếu tố dường như là nguyên nhân dẫn
đến sự phát triển của bệnh nặng. Các yếu tố này bao gồm: độc lực của virus, sự hiện
diện của vector mật độ cao, và các đặc điểm của vật chủ như các yếu tố di truyền,
dân tộc, sự hiện diện của các bệnh mạn tính và các trường hợp nhiễm DENV liên
tiếp [3]. Sự lây nhiễm tự nhiên bởi một trong bốn kiểu huyết thanh DENV tạo ra
khả năng miễn dịch lâu dài chống lại sự tái nhiễm của cùng một kiểu huyết thanh,
nhưng sự bảo vệ dị loại là tạm thời và một phần, do đó cho phép nhiễm trùng liên
tiếp. Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra rằng hầu hết những người phát triển bệnh
SXHD/DSS nặng hơn trước đó đã bị nhiễm một loại huyết thanh khác. Những quan
sát này chỉ ra rằng một lần nhiễm bệnh sốt xuất huyết trước đó là một yếu tố nguy
cơ phát triển bệnh nặng. Cơ chế tăng cường phụ thuộc vào kháng thể (ADE) được
Halstead đề xuất vào những năm 1970 [22].
1.4. Diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh sốt xuất huyết Dengue
SXHD có một phổ lâm sàng rộng bao gồm cả các biểu hiện nghiêm trọng và
không nghiêm trọng. Sau thời gian ủ bệnh (4 - 15 ngày), bệnh bắt đầu đột ngột và
theo sau là ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm, giai đoạn hồi phục
[23].
5
Hình 1.4. Các giai đoạn tiến triển của bệnh sốt xuất huyết Dengue [24]
1.4.1. Giai đoạn sốt
Giai đoạn này thường kéo dài từ 2 đến 7 ngày với biểu hiện đặc trưng sốt cao
đột ngột, liên tục trên 39 – 40 oC kèm theo biểu hiện mặt đỏ bừng, da sung huyết,
kết mạc mắt sung huyết, đau mỏi toàn thân, đau cơ, đau khớp, đau nhức hốc mắt,
chấm xuất huyết, ban xuất huyết và chảy máu nhẹ. Ngoài ra, bệnh nhân sẽ có biểu
hiện chán ăn, buồn nôn, nôn táo bón, đau bụng, ỉa chảy. Các biểu hiện ít gặp hơn là
đau họng, họng viêm, hạch sưng. Ở trẻ em, giai đoạn này không xử lý kịp rất dễ gây
co giật và để lại nhiều di chứng [24, 25]. Các triệu chứng xuất hiện hai ngày đầu rất
giống với các bệnh sốt do các virus khác.
Các kết quả xét nghiệm sẽ có giá trị để phân biệt:
+ Xét nghiệm dây thắt (+)
+ Hct tăng
+ Số lượng tiểu cầu (TC) giảm (nhưng vẫn trên 100.000 mm3), số lượng bạch
cầu cũng giảm
+ AST, ALT tăng
6
1.4.2. Giai đoạn nguy hiểm
Giai đoạn này thường xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7, biểu hiện sốt
có thể giảm hoặc vẫn cao 37 – 38,5oC [19, 24, 25]. Các triệu chứng ở giai đoạn này
chủ yếu là do xuất huyết, thoát huyết tương.
❖ Biểu hiện thoát huyết tương:
+ Sự rò rỉ mạch máu có thể kéo dài trong 24 - 48 giờ và sẽ có tính chất động,
thường đạt đến đỉnh điểm sau 24 giờ.
+ Các biểu hiện thoát huyết tương hay gặp như phù nề mi mắt, tràn dịch
màng phổi, màng bụng,…
+ Việc Hct tăng nhanh và tăng trên 20% là một gợi ý thoát huyết tương đáng
chú ý kết hợp với xét nghiệm siêu âm, chụp X - quang sẽ là tiêu chuẩn vàng để
khẳng định diễn biến của bệnh.
❖ Biểu hiện xuất huyết:
+ Xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 8 của sốt với số lượng tiểu cầu giảm
mạnh (< 100.000 mm3).
+ Xuất huyết dưới da hay gặp là dạng chấm, nốt nằm rải rác trên mặt, lòng
bàn tay, bàn chân, lưng, bụng,…
+ Xuất huyết niêm mạc, hay gặp là chảy máu niêm mạc mũi, miệng lợi hoặc
xuất huyết tiêu hoá (nôn ra máu, đi ngoài phân đen/có máu). Đối với phụ nữ đang
trong thời kỳ kinh nguyệt sẽ xuất hiện tình trạng lượng kinh ra nhiều bất thường
hoặc rong kinh dài ngày [19].
1.4.3. Giai đoạn hồi phục
Hầu hết các các bệnh nhân trong giai đoạn này đều có những cải thiện rõ: hết
sốt, thèm ăn trở lại, huyết động cũng dần ổn định lúc này bệnh nhân sẽ mót tiểu và
đi tiểu nhiều. Bệnh nhân có thể xuất hiện các phát ban hồi phục dạng “isles white in
a sea of red”- những điểm màu trắng trên vùng phát ban đỏ. Giai đoạn này có thể
xuất hiện một số biểu hiện bất thường về nhịp tim, huyết áp.
Các xét nghiệm cho thấy Hct, số lượng bạch cầu về mức bình thường. TC
thường sẽ tăng muộn hơn bạch cầu (vào ngày thứ 7 - 10 của bệnh) và có thể chưa về
ngưỡng bình thường.
7
1.4.4. Dấu hiệu bất thường và các biến chứng của sốt xuất huyết Dengue
Cho đến nay, nhiều diễn biến bất thường và biến chứng đã được ghi nhận
trong bệnh SXHD, như hội chứng sốc cô đặc máu, biểu hiện xuất huyết nặng và suy
tạng (như gan, thận, hệ thần kinh trung ương, tim...). Ước tính, khoảng 5% người
bệnh SXHD có diễn biến nặng, bất thường.
1.4.4.1. Hội chứng sốc
Hội chứng sốc do cô đặc máu thường xảy ra vào ngày thứ 3 - 7 của bệnh, với
các biểu hiện như vật vã; bứt rứt hoặc li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh
nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt huyết áp
hoặc không đo được huyết áp; tiểu ít. Hội chứng sốc SXHD được chia ra 2 mức độ:
-
Sốc SXHD: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt hoặc
tụt, kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì.
-
Sốc SXHD nặng: Mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được.
1.4.4.2. Xuất huyết nặng
Xuất huyết nặng thường gặp như xuất huyết tiêu hóa (nôn ra máu, đi ngoài ra
máu), xuất huyết nội tạng (phổi, não, gan lách, thận) hoặc xuất huyết âm đạo nặng;
xuất huyết hầu họng khó cầm; xuất huyết trong cơ và phần mềm. Trong hội chứng
sốc SXHD thường có xuất huyết nặng, giảm tiểu cầu nặng, thiếu oxy mô, toan
chuyển hóa và có thể dẫn đến suy đa phủ tạng.
1.4.4.3. Suy tạng
Các biến chứng thần kinh liên quan đến nhiễm trùng sốt xuất huyết đã được
ghi nhận từ đầu thế kỷ 20 và được báo cáo ở hầu hết các quốc gia ở châu Á và châu
Mỹ. Trong một nghiên cứu ở Việt Nam, 4% bệnh nhân nhập viện thần kinh có nghi
ngờ thần kinh trung ương bị nhiễm DENV [26], và ở Thái Lan 18% trẻ em nhập
viện với bệnh giống viêm não được xác nhận là bị nhiễm trùng sốt xuất huyết [27].
Tại Indonesia, 70% trường hợp nhiễm sốt xuất huyết tử vong được xác nhận về mặt
virus học có một hoặc nhiều dấu hiệu thần kinh và 7% nhập viện vì viêm não do
DENV. Các biến chứng thần kinh của SXHD được báo cáo bao gồm viêm não,
viêm màng não, viêm cơ, co giật, và hội chứng Guillain Barre,...trong đó viêm não
là biến chứng hay gặp nhất [28].
Gan là cơ quan chịu ảnh hưởng nhiều nhất khi cơ thể nhiễm DENV. Trong
một số các nghiên cứu người ta đã tìm thấy DENV trong tế bào gan, tế bào kuffer,
8
tế bào nội mạc,...Nhiều biến chứng trên gan đã được báo cáo trong đó suy gan cấp
là một biến chứng nguy hiểm nhất. Mặc dù sự phát triển của suy gan cấp hiếm gặp ở
bệnh nhân SXHD, nhưng nó có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao. Trong báo cáo
nghiên cứu của Thái Lan 66,7% trường hợp tử vong đã được xác định do suy gan
cấp được phát hiện về mặt virus học có sự xuất hiện của DENV [29], điều này cũng
được báo cáo trong nghiên cứu khác ở Việt Nam [30].
Viêm cơ tim là một biến chứng phổ biến, mặc dù thường nhẹ nhưng nó có
thể dẫn đến block tim và có thể nặng đến mức dẫn đến suy tim cấp tiến triển và khó
chữa với giảm kali máu toàn thể và giãn tim cấp tính [31].
1.5. Chẩn đoán
1.5.1. Chẩn đoán mức độ bệnh
Năm 2009, WHO đã công bố một phân loại với 3 mức độ: SXHD, SXHD có
dấu hiệu cảnh báo, SXHD nặng [32].
Bảng 1.1. Phân độ chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue [24]
SXHD
Sống/đi đến vùng có
dịch. Sốt ≤ 7 ngày và
SXHD có dấu hiệu cảnh báo
Ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau
- Vật vã, lừ đừ, li bì.
SXHD nặng
Ít nhất 1 trong các
dấu hiệu sau
có 2 trong các dấu hiệu - Đau bụng nhiều và liên tục hoặc 1.Thoát huyết tương
sau:
tăng cảm giác đau vùng gan.
nặng dẫn tới
- Buồn nôn, nôn.
- Nôn ói nhiều 3 lần/1 giờ hoặc ≥ - Sốc SXHD, sốc
- Phát ban.
- Đau cơ, đau khớp,
nhức hai hố mắt.
- Xuất huyết da hoặc
4 lần/ 6 giờ.
- Xuất huyết niêm mạc: chảy máu
chân răng, mũi, nôn ra máu, tiêu
phân đen hoặc có máu, xuất
SXHD nặng.
- Ứ dịch, biểu hiện
suy hô hấp.
2. Xuất huyết nặng
dấu hiệu dây thắt (+)
huyết âm đạo hoặc tiểu máu.
3. Suy các tạng
- Hct bình thường hoặc
tăng.
- Bạch cầu bình
thường hoặc giảm.
- Tiểu cầu bình thường
- Gan to > 2cm dưới bờ sườn.
- Tiểu ít.
- Hct tăng kèm tiểu cầu giảm
nhanh.
- AST/ALT ≥ 400U/L*.
- Gan: AST hoặc
ALT ≥ 1000U/L.
- Tim và các cơ quan
khác.
- Thần kinh trung
hoặc giảm.
- Tràn dịch màng phổi, màng
ương: rối loạn y thức
bụng trên siêu âm hoặc Xquang*.
9
*Nếu có điều kiện thực hiện
1.5.2. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định có thể được thực hiện trực tiếp bằng cách phát hiện các
thành phần virus trong máu hoặc gián tiếp bằng các biện pháp huyết thanh
học. Việc lựa chọn xét nghiệm phụ thuộc vào thời gian biểu hiện lâm sàng (kể từ
khi bắt đầu sốt).
Trong thời gian đầu (trước ngày thứ 5) của giai đoạn sốt, có thể phát hiện
bằng cách phân lập virus, phát hiện RNA của virus bằng xét nghiệm khuếch đại axit
nucleic (PCR), hoặc phát hiện protein không cấu trúc hòa tan 1 (NS1) bằng ELISA
[24].
Huyết thanh học để phát hiện IgM và IgG có thể được thực hiện sau ngày
4 - 5 của bệnh [33]. Trong đó, IgM được phát hiện ở ∼ 50% bệnh nhân sau ngày
3 - 5, có thể tăng lên 80% vào ngày thứ 5 và 99% vào ngày 10, sau đó giảm xuống
mức không phát hiện trong 2 - 3 tháng; IgG có thể được phát hiện ở mức thấp từ
ngày thứ 10 trở đi (đối với SXHD nguyên phát) hoặc có thể ở mức cao ngay trong
tuần đầu tiên (đối với SXHD thứ phát), mức độ tăng dần sau đó và có thể sẽ tồn tại
suốt đời [24].
1.5.3. Chẩn đoán phân biệt
Chẩn đoán phân biệt trong SXHD rất rộng và nó thay đổi tùy theo giai đoạn
của bệnh. Trong giai đoạn sốt, bệnh cảnh lâm sàng tương tự như các bệnh nhiễm
trùng do virus thông thường như COVID-19, cúm, Adenovirus, sởi, Rubella, và các
bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn như bệnh Leptospirosis, nhiễm trùng Rickettsia và
sốt thương hàn. Các bệnh mô liên kết như Lupus ban đỏ hệ thống và bệnh Still có
thể có các triệu chứng gần giống với SXHD khi mới khởi phát [24]. Ngoài ra, một
số khối u ác tính như bệnh bạch cầu cấp tính có thể gần giống với bệnh sốt xuất
huyết [34].
1.6. Điều trị
1.6.1. Nguyên tắc và chiến lược điều trị sốt xuất huyết Dengue
SXHD là bệnh truyền nhiễm cấp tính, nếu phát hiện kịp thời và chẩn đoán
sớm sẽ tránh nhập viện không cần thiết, giảm tỷ lệ tử vong và các biến chứng không
mong muốn. Hiện nay vẫn chưa có thuốc đặc trị bệnh SXHD, do đó biện pháp chủ
10
yếu là chống cô đặc máu, khắc phục hậu quả xuất huyết, giảm tiểu cầu nặng, và
điều trị triệu chứng [24, 35].
1. Giảm đau hạ sốt: Paracetamol. Không sử dụng axit acetylsalicylic (aspirin),
ibuprofen hoặc các chất chống viêm không steroid khác (NSAID) vì có thể
làm trầm trọng thêm tình trạng viêm dạ dày hoặc chảy máu.
2. Bù dịch bằng đường uống càng nhiều càng tốt nếu bệnh nhân có khả năng
hấp thu bằng đường miệng: ORS, nước điện giải, nươc hoa quả, nước cháo
loãng,…
3. Lựa chọn dịch tiêm truyền: Bổ sung đường tĩnh mạch là cần thiết khi bệnh
nhân không thể hấp thu bằng đường uống do nôn nhiều, có dấu hiệu mất
nước, tình trạng lừ đừ hoặc bị sốc. Việc sử dụng loại dịch và số lượng dịch
phải được thực hiện bằng cách theo dõi và đánh giá thường xuyên tình trạng
thể tích nội mạch trong giai đoạn quan trọng, và không bao giờ được truyền
-
dịch với tốc độ cố định mà không theo dõi.
Dung dịch đẳng trương: Sử dụng để hồi sức cấp cứu ban đầu: NaCl 0,9%,
Ringer lactat (RL), Ringer acetate (RA), dung dịch Hartmann,...
Dung dịch cao phân tử (gelatin, dextran và tinh bột,...): được khuyến cáo như
là liệu pháp thứ hai khi không đáp ứng với việc sử dụng dung dịch đẳng
trường. Trong tất cả các loại cao phân tử, gelatin ít ảnh hưởng đến quá trình
đông máu nhất nhưng lại có nguy cơ phản ứng dị ứng cao nhất.
4. Truyền máu và chế phẩm máu: sử dụng trong các trường hợp sốc nặng do
chảy máu (nôn ra máu, đái ra máu, chảy máu âm đạo,…) trên 6 - 8 mL/ kg,
cần truyền máu, chế phẩm máu (tiểu cầu, hồng cầu).
1.6.2. Phác đồ điều trị sốt xuất huyết Dengue
Điều trị theo phân loại của WHO 2009 và BYT 2019 gồm 3 nhóm:
➢ Nhóm A: bao gồm các bệnh nhân SXHD không có DHCB
• Bù dịch bằng đường uống: ORS, nước hoa quả, chất diện giải, đường.
• Sử dụng Paracetamol (sốt cao, khó chịu): Liều dùng không được dưới 6
giờ.
• Thuốc chống nôn và thuốc chẹn thụ thể H2 (nếu cần).
➢ Nhóm B: Bao gồm các bệnh nhân điều trị nội trú.
11
Tốc độ truyền
Loại dịch truyền
(liều khởi đầu)
Tổ chức Y tế Thế giới (2009)
Không có
DHCB
Có DHCB
Khuyến khích bù nước bằng đường miệng
Nếu không dung nạp: NaCl 0,9% hoặc RL có hoặc không có
dextrose
NaCl 0,9%, RL, hoặc Hartmann
5 - 7 mL/ kg/ giờ trong 1 - 2 giờ
Bộ Y tế Việt Nam (2019)
≤ 16 tuổi
Truyền RL, RA hoặc NaCl 0,9%
6 - 7 mL/ kg/ giờ trong 1 - 3 giờ
> 16 tuổi
Truyền RL, RA hoặc NaCl 0,9%
6 mL/ kg/ giờ trong 1 - 2 giờ
➢ Nhóm C: bao gồm bệnh nhân điều trị cấp cứu hoặc chuyển tuyến
Tổ chức Y tế thế giới (2009)
Sốc còn bù
Dung dịch đẳng trương
Sốc hạ huyết áp
Dung dịch cao phân tử hoặc dung dịch đẳng trương
Xuất huyết nặng Hồng cầu hoặc máu toàn phần
Bộ Y Tế Việt Nam (2019)
Sốc SXHD
RA (có tổn thương gan nặng, suy gan cấp), RL, NaCl 0,9%
Vitamin K1
Omeprazole, các thuốc ức chế bơm Proton khác (PPI):
Xuất huyết nặng Pantoprazol, Esomeprazol
Máu và chế phẩm máu: Hồng cầu lắng, huyết tương tươi đông
lạnh, tiểu cầu…
1.6.3. Vai trò của nhóm hạ sốt và dung dịch đẳng trương trong điều trị Sốt xuất
huyết Dengue
Các nghiên cứu về mô hình kê đơn trong điều trị SXHD thấy 2 nhóm thuốc
thường được sử dụng nhiều nhất bao gồm nhóm dung dịch đẳng trương và nhóm hạ
sốt [36-38].
12
- Xem thêm -
.PDF 
51 
1 
101 
