Tài liệu Khóa luận tốt nghiệp khảo sát kiến thức sử dụng thuốc của thai phụ tại bệnh viện phụ sản hà nội năm 2021 và các yếu tố liên quan

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LƯU THỊ PHƯƠNG KHẢO SÁT KIẾN THỨC SỬ DỤNG THUỐC CỦA THAI PHỤ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2021 VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội - 2022 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: LƯU THỊ PHƯƠNG KHẢO SÁT KIẾN THỨC SỬ DỤNG THUỐC CỦA THAI PHỤ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2021 VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC (NGÀNH DƯỢC HỌC) Khoá: QH.2017.Y Người hướng dẫn: 1. ThS. NGUYỄN XUÂN BÁCH 2. ThS. MẠC ĐĂNG TUẤN Hà Nội - 2022 LỜI CẢM ƠN Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới người thầy đã hướng dẫn tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp: ThS. Nguyễn Xuân Bách – Giảng viên Bộ môn Khoa học cơ sở Dược, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội. Thầy đã tận tình hướng dẫn về cả kiến thức và phương pháp luận, đồng thời luôn sát sao, động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này. Tôi cũng xin bày tỏ lòng kính trọng và cảm ơn ThS. Mạc Đăng Tuấn – Giảng viên Bộ môn Y dược cộng đồng và Y dự phòng, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, thầy đã luôn nhiệt tình chỉ bảo, hướng dẫn, lắng nghe, giúp đỡ tôi giải quyết từ những vấn đề nhỏ nhất và góp rất nhiều công sức trong nghiên cứu này của tôi Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới các thầy cô, cán bộ cùng tập thể các bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên các phòng ban tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình thu thập số liệu cho đề tài. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè tôi, những người đã luôn ở bên, động viên và khích lệ giúp tôi vượt qua những gia đoạn khó khăn trong suốt 5 năm đại học cũng như quá trình thực hiện khóa luận này. Hà Nội, ngày 23 tháng 06 năm 2022 Sinh viên Lưu Thị Phương DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT GFR Độ lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate) TSH Hormone kích thích tuyến giáp RAA Hệ renin-angiotensin-aldosterone FDA Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (Food and Drug Administration) NSAIDs Thuốc chống viêm không steroid (nonsteroidal anti-inflammatory drugs) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1 Bảng điểm đánh giá nhận thức 20 Bảng 3.1 Đặc điểm của đối tượng tham gia nghiên cứu 22 Bảng 3.2 Đặc điểm của gia đình đối tượng nghiên cứu 23 Bảng 3.3 Tiền sử sản khoa của thai phụ 24 Bảng 3.4 Các kênh thông tin sức khỏe của thai phụ 24 Bảng 3.5 Nhận thức của phụ nữ mang thai về việc sử dụng thuốc chung 25 Bảng 3.6 Tỷ lệ phụ nữ tự điều trị/tự mua thuốc không theo kê đơn của bác sĩ mỗi khi ốm đau trước khi mang thai 26 Tỷ lệ phụ nữ tự điều trị/tự mua thuốc không theo kê đơn của Bảng 3.7 Bảng 3.8 Bảng 3.9 bác sĩ mỗi khi ốm đau trong khi mang thai với triệu chứng cụ thể Mối liên quan giữa tuổi của thai phụ và kiến thức sử dụng thuốc trong khi mang thai Mối liên quan giữa nghề nghiệp của thai phụ và kiến thức sử dụng thuốc trong khi mang thai 26 28 29 Bảng 3.10 Mối liên quan giữa trình độ học vấn của thai phụ và kiến thức sử dụng thuốc trong khi mang thai 29 Bảng 3.11 Mối liên quan giữa nơi sống của thai phụ và kiến thức sử dụng thuốc trong khi mang thai 30 Bảng 3.12 Mối liên quan giữa số lần mang thai của thai phụ và kiến thức sử dụng thuốc trong khi mang thai 30 Bảng 3.13 Mối liên quan giữa việc lần mang thai có kế hoạch hoặc không có kế hoạch và kiến thức sử dụng thuốc trong khi mang thai 31 Bảng 3.14 Mối liên quan giữa nguồn nhận thông tin về thuốc và sử dụng thuốc của thai phụ và kiến thức sử dụng thuốc trong khi mang thai 31 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Biểu đồ 3.1 Phân bố điểm về kiến thức sử dụng thuốc của thai phụ 27 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ thai phụ đạt kiến thức sử dụng thuốc trong khi mang thai 28 MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ MỞ ĐẦU .....................................................................................................................1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .......................................................................................3 1.1. Tổng quan quá trình mang thai.........................................................................3 1.1.1. Đại cương...................................................................................................3 1.1.2. Những thay đổi giải phẫu ở phụ nữ mang thai ..........................................3 1.1.3. Những thay đổi sinh lý ở phụ nữ mang thai ..............................................4 1.2. Sử dụng thuốc ở phụ nữ có thai ........................................................................8 1.2.1. Sự hấp thu thuốc qua nhau thai..................................................................8 1.2.2. Sự phân phối và biến dưỡng thuốc từ mẹ qua nhau thai ...........................8 1.2.3. Hệ thống phân loại mức độ an toàn của thuốc đối với phụ nữ mang thai .9 1.2.4. Nguyên tắc trong sử dụng thuốc cho phụ nữ mang thai ..........................10 1.2.5. Ảnh hưởng của thuốc dùng cho phụ nữ mang thai đối với thai nhi ........11 1.3. Một số thuốc và vi chất đối với thai nghén ....................................................11 1.3.1. Sắt ............................................................................................................11 1.3.2. Acid folic .................................................................................................12 1.3.3. Canxi ........................................................................................................12 1.3.4. Các vitamin ..............................................................................................13 1.4. Những nghiên cứu liên quan trên thế giới và trong nước...............................14 1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới ..........................................................................14 1.4.2. Nghiên cứu ở Việt Nam ...........................................................................16 1.5. Khái quát về Bệnh viện phụ sản Hà Nội ........................................................17 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................19 2.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................19 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................................19 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................19 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..................................................................19 2.3. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................19 2.4. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu..............................................................................19 2.5. Biến số, chỉ số nghiên cứu ..............................................................................19 2.6. Quy trình và kỹ thuật thu thập số liệu ............................................................21 2.7. Xử lý và phân tích số liệu ...............................................................................21 2.8. Đạo đức trong nghiên cứu khoa học...............................................................21 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................22 3.1. Khảo sát kiến thức sử dụng thuốc của thai phụ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 ...............................................................................................................22 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .............................................22 3.1.2. Kiến thức sử dụng thuốc của thai phụ .....................................................25 3.2. Xác định một số yếu tố liên quan đến kiến thức sử dụng thuốc của thai phụ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021...............................................................27 3.2.1. Tỷ lệ thai phụ đạt kiến thức sử dụng thuốc trong khi mang thai .............27 3.2.2. Một số yếu tố liên quan đến kiến thức sử dụng thuốc ở thai phụ trong thời kỳ mang thai ...............................................................................................28 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................................33 4.1. Về đặc điểm chung của đối tượng tham gia nghiên cứu ................................33 4.2. Về kiến thức sử dụng thuốc trong quá trình mang thai ..................................34 4.3. Về một số yếu tố liên quan đến kiến thức sử dụng thuốc của đối tượng nghiên cứu .........................................................................................................................35 4.3.1. Mối liên quan giữa tuổi của thai phụ và kiến thức sử dụng thuốc...........35 4.3.2. Mối liên quan giữa nghề nghiệp và trình độ học vấn của thai phụ và kiến thức sử dụng thuốc .............................................................................................35 4.3.3. Mối liên quan giữa nơi sống, số lần mang thai, việc mang thai theo kế hoạch/không theo kế hoạch và kiến thức sử dụng thuốc ...................................36 4.3.4. Mối liên quan giữa nguồn nhận thông tin thuốc và sử dụng thuốc và kiến thức sử dụng thuốc. ............................................................................................36 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ......................................................................................38 TÀI LIỆU THAM KHẢO MỞ ĐẦU Mang thai và làm mẹ là trọng trách thiêng liêng của người phụ nữ. Sự mang thai xảy ra khi giao tử của nữ là noãn bào kết hợp với giao tử của nam là tinh trùng trong quá trình thụ tinh. Theo Hướng dẫn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản, quá trình mang thai thường diễn ra từ 37 đến 41 tuần tính từ ngày kinh cuối cùng [3]. Phụ nữ khi mang thai thường xuất hiện các vấn đề về sức khoẻ, có thể bị thiếu máu, thiếu các chất dinh dưỡng, gặp phải một số tình trạng nghiêm trọng liên quan đến thai nghén như: sảy thai, thai lưu, đẻ non, chửa trứng, chửa ngoài tử cung, rau tiền đạo, tiền sản giật,… và thai nhi cũng có nhiều nguy cơ như dị tật, thai suy dinh dưỡng, suy thai, thai mắc bệnh trong tử cung… Nếu thai phụ và thai nhi được thăm khám và quản lý thai nghén tốt khi xuất hiện những bất thường, đặc biệt được các nhân viên y tế chăm sóc và tư vấn tận tình, chu đáo sẽ giảm thiểu được những nguy cơ trên. Trong các chế độ chăm sóc cho thai phụ, sử dụng thuốc và các vi chất dinh dưỡng là một trong những vấn đề quan trọng giúp thai phụ và thai nhi khỏe mạnh. Khi thai phụ đến khám thai, các nhân viên y tế sẽ hướng dẫn cho họ sử dụng một số thuốc thiết yếu, những khoáng chất, vitamin cần thiết cho quá trình hình thành và phát triển. Trong trường hợp phát hiện các vấn đề bất thường về sức khoẻ của người mẹ hoặc thai nhi, thai phụ sẽ được tư vấn, yêu cầu sử dụng thuốc. Hiện nay, các chế phẩm thuốc cho phụ nữ mang thai xuất hiện ngày càng nhiều trên thị trường. Thai phụ có thể tiếp cận những thông tin về sử dụng thuốc từ nhiều nguồn khác nhau. Nếu họ không được tư vấn đúng và không được trang bị những kiến thức cơ bản về sử dụng thuốc ở đối tượng phụ nữ mang thai sẽ dẫn đến việc sử dụng thuốc hoặc các chất dinh dưỡng sai mục đích, gây nên những hậu quả khó lường. Ngoài ra, nền tảng văn hóa có thể có tác động quan trọng đến nhận thức và thái độ đối với việc dùng thuốc. Nhận thức của phụ nữ mang thai về rủi ro liên quan đến thuốc đã được nghiên cứu trước đây. Thực tế là hầu hết phụ nữ có nhận thức đúng về nguy cơ dị tật thai nhi, họ có tâm lý phải tránh dùng thuốc quá mức. Các nghiên cứu cũng đã ghi nhận rằng nhận thức sai về nguy cơ có thể ảnh hưởng đến việc tuân thủ một loại thuốc cần thiết cho sức khỏe của mẹ và thai nhi, chẳng hạn việc phụ nữ tự ý mua thuốc không cần kê đơn là rát phổ biến vì họ cho rằng thuốc không cần kê đơn là thuốc an toàn. Vào năm 2019, một nghiên cứu của Thụy Điển đã chỉ ra rằng khoảng 19,4% số người được hỏi (n = 160/824) là người sử dụng thường xuyên (sử dụng thuốc hàng ngày đến vài lần một tuần) và 28,4% (n = 234/824) là người sử dụng thuốc mỗi tuần một lần đến một tháng [28]. Trong một nghiên cứu khác của Francesco 1 Lapi cùng các cộng sự vào năm 2017 cho thấy phần lớn các đối tượng (68%) cho biết đã sử dụng một hoặc nhiều thuốc thay thế (được định nghĩa là các sản phẩm được sản xuất từ thảo mộc hoặc có nguồn gốc thiên nhiên) trong suốt cuộc đời của họ, 48% phụ nữ mang thai cho biết đã dùng ít nhất một thuốc thay thế trước đây và trong khi mang thai hiện tại nhưng có tới 59,1% đối tượng không thể xác định chính xác loại thuốc thay thế mà họ đang sử dụng [19]. Ở Việt Nam, các cuộc khảo sát cụ thể điều tra thái độ của phụ nữ mang thai đối với việc sử dụng thuốc vẫn còn thiếu cả về độ rộng lẫn chiều sâu. Các nghiên cứu trên thế giới không phù hợp với đặc điểm xã hội ở trong nước nên tính ứng dụng không cao. Trong khi nguồn thông tin cũng như hiểu biết của thai phụ còn nhiều hạn chế [23]. Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Khảo sát kiến thức sử dụng thuốc của thai phụ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021 và các yếu tố liên quan” với các mục tiêu chính sau: 1. Mô tả kiến thức sử dụng thuốc của thai phụ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kiến thức sử dụng thuốc của thai phụ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2021. 2 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan quá trình mang thai 1.1.1. Đại cương Việc mang thai xảy ra khi giao tử của nữ là noãn bào kết hợp với giao tử của nam là tinh trùng trong “quá trình thụ tinh” hay thông thường còn gọi là “thụ thai”. Thời gian mang thai bình thường kéo dài 280 ngày từ ngày đầu của kỳ kinh cuối, hay 266 ngày kể từ ngày thụ thai. Như vậy, việc sinh nở thường xảy ra sau khi thụ tinh 38 tuần, tức là khoảng 40 tuần kể từ ngày bắt đầu chu kỳ kinh cuối [2]. 1.1.2. Những thay đổi giải phẫu ở phụ nữ mang thai 1.1.2.1. Thay đổi ở bộ phận sinh dục - Khi có thai thân tử cung mỗi ngày một to ra. Niêm mạc tử cung biến thành ngoại sản mạc. Cơ tử cung mềm ra, giảm trương lực. Các mạch máu nuôi dưỡng tử cung cũng tăng sinh. Cơ ở thân tử cung đặc biệt phát triển mạnh ở lớp giữa là lớp cơ có các sợi đan chéo nhau. - Tại cổ tử cung: chất nhày ở ống cổ tử cung đặc lại, bịt kín ống này giống như một cái nút chai gọi là nút nhầy cổ tử cung. - Âm đạo mềm, dài ra và có khả năng dãn rộng cho thai nhi chui ra khi sinh nở. - Dịch âm đạo tăng nhiều hơn, có mầu trắng đục và độ pH toan [2]. 1.1.2.2. Thay đổi ở các cơ quan ngoài bộ phận sinh dục Thay đổi tại vú Vú căng và mỗi ngày một to ra do các tuyến sữa và các ống dẫn sữa phát triển. Quầng vú, núm vú thẫm màu. Tại quầng vú nổi các hạt như hạt kê. Các mạch máu ở vú cũng tăng sinh, dãn rộng. Gần đến ngày đẻ trong vú đã có sữa non [2]. Thay đổi ở da, cân, cơ và xương khớp - Xuất hiện các vết xạm trên mặt ở vùng trán, gò má, cổ; vết rạn trên bụng. Các cơ nhất là cơ thành bụng cũng mềm và dãn ra. - Hệ thống xương cũng bị ngấm nước nên hơi mềm ra. Có thể gặp tình trạng loãng xương do lượng canxi được huy động ra nhiều để tạo xương cho thai nhi. 3 - Những tháng cuối của thai nghén có thể gặp hiện tượng đau, tê bì, mỏi yếu của các chi [2]. Thay đổi ở bộ máy hô hấp Nhịp thở của thai phụ tăng. Khi hô hấp, mức di động của cơ hoành tăng lên và rộng hơn [2]. Thay đổi ở bộ máy tiết niệu Thận hơi to ra. Niệu quản người có thai dài ra, giảm trương lực, lại bị tử cung to, nặng đè vào nên bị ứ đọng nước tiểu, dễ gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu (viêm thận-bể thận). Đến gần tháng đẻ, ngôi thai xuống thấp lại đè vào bàng quang gây đái rắt [2]. Thay đổi ở bộ máy tiêu hoá Khi thai đã lớn, dạ dày bị tử cung to đẩy lên, nằm ngang ra nên hay ợ hơi hoặc ợ chua do chảy ngược dịch vị lên thực quản. Răng dễ bị sâu do tình trạng thiếu canxi và từ đó dễ viêm lợi, viêm miệng [2]. Sự tăng trọng lượng cơ thể Trong suốt thời kỳ thai nghén thai phụ sẽ tăng khoảng 11 đến 12 kg [2]. 1.1.3. Những thay đổi sinh lý ở phụ nữ mang thai Thay đổi tim mạch Những thay đổi trong hệ thống tim mạch bắt đầu sớm trong thai kỳ, chẳng hạn như khi thai được 8 tuần, cung lượng tim đã tăng 20%. Yếu tố chính có thể là giãn mạch ngoại vi. Thể tích máu tuần hoàn cũng tăng lên trong thời gian này. Giãn mạch ngoại vi dẫn đến giảm 25–30% sức cản mạch hệ thống, do đó cung lượng tim tăng khoảng 40% trong thời kỳ mang thai. Cung lượng tim tăng chủ yếu do tăng thể tích nhát bóp và một phần là sự gia tăng nhịp tim. Tăng thể tích nhát bóp có thể xảy ra do sự gia tăng sớm khối lượng cơ thành tâm thất và thể tích cuối tâm trương (nhưng không tăng áp lực cuối tâm trương). Tim được giãn ra theo cơ chế sinh lý bình thường cũng với sự tăng sức co bóp của cơ tim. Mặc dù thể tích nhát bóp giảm dần theo thời gian thai kì, nhưng nhịp tim của người mẹ tăng lên, do đó cung lượng tim vẫn tăng lên ở mức ổn định. Cung lượng tim tối đa của người mẹ đạt được ở tuổi thai khoảng 20–28 tuần. Cung lượng tim thường trở về mức bình thường hai tuần sau khi sinh, 4 tuy nhiên trong trường hợp một số thay đổi bệnh lý (ví dụ như tăng huyết áp trong tiền sản giật), điều này có thể mất nhiều thời gian hơn [26]. Thay đổi ở thận Một trong những thay đổi sinh lý đầu tiên phải kể đến là giãn mạch thận ở mẹ xảy ra trong thai kì, do đó mà lưu lượng máu và mức lọc cầu thận (GFR) đều tăng so với mức bình thường khi không mang thai, tương ứng là 40–65 và 50–85%. Ngoài ra, sự gia tăng thể tích huyết tương làm giảm áp lực co bóp trong cầu thận cũng dẫn đến tăng GFR [12]. Sức cản mạch giảm ở cả tiểu động mạch ra và tiểu động mạch vào thận và do đó, mặc dù lưu lượng máu qua thận tăng mạnh, áp lực thủy tĩnh ở cầu thận vẫn ổn định. Khi GFR tăng, cả nồng độ creatinin và urê huyết thanh đều giảm xuống giá trị trung bình, tương ứng là khoảng 44,2 μmol/l và 3,2 mmol/l. Lưu lượng máu đến thận tăng dẫn đến tăng kích thước thận từ 1–1,5 cm, thận đạt kích thước tối đa vào thời điểm giữa thai kỳ [12]. Ngoài ra trong thời kỳ mang thai của người mẹ còn có những thay đổi trong quá trình tái hấp thu và thải trừ một số chất. Khi không mang thai, glucose được lọc tự do ở cầu thận. Trong thời kỳ mang thai, sự tái hấp thu glucose ở ống lượn gần và ống góp kém hiệu quả hơn. Do sự gia tăng cả GFR và tính thấm mao mạch ở cầu thận đối với albumin, sự bài tiết protein cũng tăng lên. Bài tiết acid uric cũng tăng do tăng GFR và/hoặc giảm tái hấp thu ở ống thận [12]. Thay đổi hô hấp Nhu cầu oxy của người mẹ tăng lên đáng kể trong thai kỳ. Nguyên nhân là do tỷ lệ trao đổi chất tăng 15% và lượng oxy tiêu thụ tăng 20%. Sự tăng thông khí làm cho pO2 động mạch tăng lên và pCO2 động mạch giảm xuống, nhưng không xảy ra nhiễm kiềm hô hấp do bicarbonate huyết thanh giảm xuống. Mang thai cũng có thể kèm theo cảm giác khó thở, nhưng không phải do thiếu oxy. Đây là hiện tượng sinh lý bình thường và phổ biến, có thể bắt đầu bất cứ lúc nào trong thai kỳ. Khó thở có thể xuất hiện ngay khi nghỉ ngơi hoặc nói chuyện nhưng có thể cải thiện khi hoạt động nhẹ [26]. Thay đổi tiêu hoá Buồn nôn và nôn rất phổ biến trong thai kỳ, ảnh hưởng đến 50–90% các trường hợp mang thai. Đây có thể là một cơ chế thích ứng của thai kỳ. Cảm giác buồn nôn xuất hiện thường xuyên hơn ở những trường hợp mang thai có nồng độ hCG cao, chẳng hạn như song thai. Các triệu chứng buồn nôn thường hết vào tuần 20 nhưng 5 khoảng 10–20% bệnh nhân có các triệu chứng sau tuần 20 và một số cho đến cuối thai kỳ. Điều chỉnh chế độ ăn uống và theo dõi cân bằng điện giải có thể làm giảm tình trạng này [26]. Những thay đổi cơ học trong đường tiêu hóa cũng xảy ra do tử cung tăng kích thước trong quá trình mang thai. Dạ dày ngày càng dịch chuyển lên phía trên, vị trí bình thường bị thay đổi và tăng áp lực trong dạ dày. Cơ vòng thực quản cũng giảm hoạt động và các yếu tố này có thể dẫn đến các triệu chứng trào ngược, cũng như buồn nôn và nôn [18]. Thay đổi nội tiết Tuyến giáp Gan tăng sản xuất globulin gắn thyroxine (TBG), dẫn đến tăng nồng độ thyroxine (T4 ) và tri-iodothyronine (T3 ). Nồng độ T4 và T3 tự do trong huyết thanh có thay đổi nhẹ nhưng thường không có ý nghĩa lâm sàng. Nồng độ TSH trong huyết thanh cũng biến đổi, giảm nhẹ ở giai đoạn đầu, sau đó tăng lên ở giai đoạn 2 và 3 của thai kì. Mang thai có liên quan đến sự thiếu hụt iốt, do sự vận chuyển tích cực iốt từ mẹ vào nhau thai và tăng bài tiết iốt qua nước tiểu [26]. Tuyến thượng thận Ba loại steroid được sản xuất bởi tuyến thượng thận là mineralocorticoid, glucocorticoid và steroid sinh dục. Hệ thống RAA bị kích thích do giảm sức cản của mạch và huyết áp, khiến nồng độ aldosterone tăng. Nồng độ angiotensin II tăng lên gấp 2-4 lần và hoạt động của renin tăng gấp 3-4 lần so với mức bình thường khi không mang thai. Trong thời kỳ mang thai cũng có sự gia tăng nồng độ deoxycorticosterone trong huyết thanh, globulin gắn corticosteroid (CBG), hormone vỏ thượng thận (ACTH), cortisol và cortisol tự do [26]. Tuyến yên Tuyến yên phát triển trong thai kỳ và điều này chủ yếu là do sự tăng sinh của các tế bào sản xuất prolactin ở thùy trước. Nồng độ prolactin huyết thanh tăng trong giai đoạn 1 của thai kỳ và cao gấp 10 lần khi thai đủ tháng [26]. Sản xuất hormone tăng trưởng của tuyến yên giảm nhưng nồng độ hormone tăng trưởng trong huyết thanh lại tăng lên do sản xuất hormone tăng trưởng từ nhau thai. Thùy sau tuyến yên sản xuất oxytocin và arginine vasopressin (AVP). Nồng độ oxytocin tăng lên trong thai kỳ và đạt đỉnh khi thai đủ tháng. Nồng độ hormone chống bài niệu (ADH) không thay đổi nhưng sự giảm nồng độ natri trong thai kỳ làm giảm nồng độ thẩm thấu [20]. 6 Sự trao đổi đường glucose Tiểu đường ở mẹ có thể xảy ra trong quá trình mang thai, đó là tiểu đường thai kì. Sự thích nghi trong chuyển hóa glucose cho phép chuyển glucose đến thai nhi để thúc đẩy sự phát triển, đồng thời duy trì đủ dinh dưỡng cho mẹ [11]. Tế bào beta tuyến tụy tiết insulin tăng sản, dẫn đến tăng tiết insulin và tăng nhạy cảm với insulin trong thời kỳ đầu mang thai, tuy nhiên sau đó là xuất hiện sự đề kháng insulin ở giai đoạn 2 thai kì. Kháng insulin và hạ đường huyết dẫn đến phân giải lipid. Nếu chức năng tuyến tụy nội tiết của phụ nữ bị suy giảm và không thể vượt qua tình trạng kháng insulin liên quan đến thai kỳ thì bệnh tiểu đường thai kỳ sẽ xuất hiện [26]. Chuyển hoá lipid Trong thai kỳ có sự gia tăng mức cholesterol và triglycerid huyết thanh. LDL cholesterol tăng tối đa đến 50% và rất quan trọng đối với sự hình thành steroid nhau thai. Nồng độ HDL cholesterol cũng tăng lên trong nửa đầu của thai kỳ và giảm trong ba tháng cuối thai kỳ nhưng nồng độ cao hơn trung bình 15% so với khi không mang thai [26]. Chuyển hóa protein Phụ nữ mang thai cần tăng lượng protein trong thai kỳ. Các axit amin được vận chuyển tích cực qua nhau thai để đáp ứng nhu cầu của thai nhi đang phát triển. Trong thời kỳ mang thai, quá trình dị hóa protein giảm đi do tăng phân giải lipid [26]. Chuyển hóa canxi Thai nhi cần trung bình khoảng 30g canxi để duy trì các quá trình sinh lý. Hầu hết lượng canxi này được chuyển đến thai nhi trong giai đoạn 3 thai kỳ [10]. Thành phần canxi ion hóa trong huyết thanh không thay đổi. Do đó, nồng độ canxi trong huyết thanh của mẹ được duy trì trong suốt thời kỳ mang thai và nhu cầu của thai nhi được đáp ứng bằng cách tăng hấp thu canxi ở ruột, tăng gấp đôi so với thời điểm thai 12 tuần. Tuy nhiên, nhu cầu cao nhất về canxi là trong gai đoạn 3 của thai kỳ. Sự gia tăng hấp thụ canxi sớm này có thể cho phép dự trữ canxi từ trước trong xương của người mẹ [14]. Thay đổi xương và mật độ xương Có nhiều tranh cãi liên quan đến ảnh hưởng của thai kỳ đối với sự giảm mật độ xương của mẹ. Mặc dù mang thai và cho con bú có liên quan đến sự giảm mật độ xương và tình trạng này có thể phục hồi, nhưng các nghiên cứu không ủng hộ mối 7 liên quan giữa tình trạng loãng xương thai kỳ và loãng xương bệnh lý có thể xuất hiện sau này [15]. Chuyển hóa nước trong cơ thể Thể tích dịch ngoại bào tăng 30-50% và thể tích huyết tương tăng 30-40%. Lượng máu của mẹ tăng 45% so với khi không mang thai. Sự gia tăng thể tích huyết tương đóng một vai trò quan trọng trong việc duy trì lượng máu tuần hoàn, huyết áp và sự tưới máu tử cung trong thai kỳ [21]. Thay đổi ở bộ máy thần kinh Về tâm lý và cảm xúc, khi có thai người phụ nữ có thể có các biến đổi thể hiện bằng sự thay đổi tính tình, giảm sút trí nhớ, dễ giận hờn, cáu gắt, có khi khóc lóc. Nhiều người bị rối loạn giấc ngủ: ban ngày thì ngủ gà ngủ gật nhưng đêm đến có khi lại không sao nhắm mắt được [2]. 1.2. Sử dụng thuốc ở phụ nữ có thai 1.2.1. Sự hấp thu thuốc qua nhau thai Phần lớn các loại thuốc được sử dụng trong thai kỳ ở một mức độ nào đó sẽ xâm nhập vào hệ tuần hoàn của thai nhi thông qua sự khuếch tán thụ động qua nhau thai. Một số loại thuốc được vận chuyển qua nhau thai bởi các chất vận chuyển tích cực. Gần đây, tác động của các chất vận chuyển tích cực như P-glycoprotein đối với việc vận chuyển thuốc đã được chứng minh. Mức độ thuốc đi qua nhau thai cũng được điều chỉnh bởi hoạt động của các enzym chuyển hóa thuốc giai đoạn I và II của nhau thai. Đặc biệt, các enzym cytochrom P450 (CYP) như CYP1A1, 2E1, 3A4, 3A5, 3A7 và 4B1 đã được phát hiện trong nhau thai đủ tháng. Một số enzym như uridine diphosphat glucuronosyltransferase đã được phát hiện và cho thấy có hoạt tính quan trọng trong việc vận chuyển thuốc qua nhau thai. Các dữ liệu thử nghiệm ngày càng tăng về quá trình vận chuyển thuốc qua nhau thai đã giúp các bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định sáng suốt hơn về loại thuốc nào được vận chuyển qua nhau thai một cách đáng kể và từ đó phát triển các chế độ liều hợp lý để giảm thiểu sự tiếp xúc của thai nhi với các thuốc có nguy cơ tiềm ẩn [27]. 1.2.2. Sự phân phối và biến dưỡng thuốc từ mẹ qua nhau thai Chức năng chính của nhau thai là chuyển chất dinh dưỡng và oxy từ mẹ đối với thai nhi và hỗ trợ loại bỏ các chất thải từ bào thai cho người mẹ. Tuy nhiên, nó đã 8 được chứng minh rằng gần như tất cả các loại thuốc được sử dụng trong thời kỳ mang thai, ở một mức độ nào đó có ảnh hưởng đến thai nhi thông qua khuếch tán thụ động. Ngoài ra, một số loại thuốc được bơm qua nhau thai bởi các chất vận chuyển tích cực khác nhau nằm trên cả thai nhi và lớp nguyên bào nuôi của mẹ. Sự khuếch tán được tạo điều kiện dường như là một cơ chế chuyển giao nhỏ cho một số loại thuốc, và quá trình pinocytosis và thực bào được coi là quá chậm để có ảnh hưởng đáng kể đến nồng độ thuốc của thai nhi [27]. 1.2.3. Hệ thống phân loại mức độ an toàn của thuốc đối với phụ nữ mang thai Từ năm 1979, FDA đã phân loại mức độ nguy cơ của thuốc đối với phụ nữ mang thai thành 5 nhóm, tương ứng các chữ cái A, B, C, D hoặc X để chỉ ra khả năng gây dị tật bẩm sinh của một loại thuốc nếu được sử dụng trong thời kỳ mang thai. Các danh mục được xác định bằng cách đánh giá độ tin cậy của tài liệu và tỷ lệ rủi ro trên lợi ích. Trong nhãn sản phẩm thuốc hoặc tờ hướng dẫn sử dụng, thông tin này được tìm thấy trong phần “Sử dụng thuốc cho các đối tượng cụ thể”. Theo đó, thuốc được phân loại vào một trong 5 nhóm sau: - Nhóm A: Các thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát không chứng minh được nguy cơ đối với thai nhi trong ba tháng đầu của thai kỳ (và cả trong ba tháng sau). Một số thuốc hoặc hoạt chất trong nhóm này là: levothyroxine, axit folic, liothyronine,… - Nhóm B: Các nghiên cứu trên động vật không chứng minh được nguy cơ đối với thai nhi và không có nghiên cứu đầy đủ, có kiểm soát chứng tỏ nguy cơ ở phụ nữ mang thai. Một số thuốc hoặc hoạt chất trong nhóm này là: metformin, hydrochlorothiazide, cyclobenzaprine, amoxicillin,… - Nhóm C: Các nghiên cứu trên động vật cho thấy thuốc có tác dụng phụ đối với thai nhi nhưng chưa có nghiên cứu đầy đủ và có kiểm soát ở người, tuy nhiên những lợi ích của thuốc có thể đảm bảo cho việc sử dụng ở phụ nữ mang thai bất chấp nguy cơ rủi ro. Một số thuốc hoặc hoạt chất trong nhóm này là: gabapentin, amlodipine, trazodone,… - Loại D: Có bằng chứng về nguy cơ đối với thai nhi dựa trên kinh nghiệm dùng thuốc lâu dài, nhưng trong một số trường hợp lợi ích điều trị của thuốc có thể đảm bảo việc sử dụng ở phụ nữ mang thai bất chấp nguy cơ rủi ro. Một số thuốc hoặc hoạt chất trong nhóm này là: losartan, phenytoin, lithium,… 9 - Loại X: Các nghiên cứu trên động vật hoặc con người đã chứng minh những bất thường của thai nhi và/hoặc có bằng chứng về nguy cơ đối với bào thai ở người dựa trên kinh nghiệm dùng thuốc lâu dài và nguy cơ này cao hơn lợi ích điều trị ở phụ nữ mang thai. Một số thuốc hoặc hoạt chất trong nhóm này là: atorvastatin, simvastatin, methotrexate, finasteride,…[16]. 1.2.4. Nguyên tắc trong sử dụng thuốc cho phụ nữ mang thai 1.2.4.1. Sự thay đổi về liều lượng thuốc ở phụ nữ có thai Những thay đổi sinh lý của thai kỳ có thể dẫn đến giảm nồng độ trong máu của một số thuốc. Lượng nước trong cơ thể tăng lên 8 lít trong thời gian mang thai, tăng thể tích phân bố. Các protein huyết thanh liên kết với thuốc cũng thay đổi nồng độ đáng kể. Chuyển hóa gan tăng trong thời kỳ mang thai. Phenytoin được thải trừ với tỷ lệ gấp đôi ở phụ nữ không mang thai. Ngược lại, các thuốc đào thải phụ thuộc vào lưu lượng máu của gan, chẳng hạn như propranolol, không thay đổi độ thanh thải khi mang thai. Lưu lượng máu qua thận tăng gần gấp đôi vào ba tháng cuối thai kỳ. Thuốc thải trừ qua thận ở dạng không biến đổi thường bị thải trừ nhanh hơn, nhưng điều này được chứng minh chỉ quan trọng về mặt lâm sàng trong một số trường hợp. Ví dụ, độ thanh thải ampicillin tăng gấp đôi trong thai kỳ và liều sử dụng đối với nhiễm trùng toàn thân cũng nên được tăng gấp đôi, tuy nhiên trong nhiễm trùng tiết niệu điều này là không cần thiết. Ảnh hưởng chính của những thay đổi sinh lý này là một số loại thuốc, như thuốc chống co giật và các dẫn xuất của theophylin có thể bị thay đổi trong phân bố và thải trừ dẫn đến điều trị không hiệu quả vì không đủ nồng độ thuốc trong máu [24]. 1.2.4.2. Theo dõi nồng độ thuốc trong thời kỳ mang thai Nồng độ thuốc nên được đo vào các khoảng thời gian hàng tháng trong suốt thời gian mang thai và vào tuần đầu tiên, tuần thứ 4 sau khi sinh. Liều lượng thuốc cần thiết thường tăng trong thai kỳ đặc biệt trong giai đoạn 3 nhưng giảm trong giai đoạn hậu sản. Liều lượng thuốc cần tăng có thể khá lớn, ví dụ, một phụ nữ bình thường dùng liều 300 mg phenytoin một ngày có thể cần đến liều 600 mg một ngày ở thời điểm cuối thai kỳ để ở duy trì nồng độ thuốc trong khoảng điều trị. Cần cân nhắc tới 2 vấn đề là khả năng kiên kết của thuốc với protein huyết tương và khoảng nồng độ điều trị của thuốc khi tính toán liều lượng thuốc cần thiết trong thời kỳ mang thai [24]. 1.2.4.3. Vận chuyển thuốc qua nhau thai 10 Nhau thai có bản chất chất là một hàng rào lipid giữa tuần hoàn của mẹ và thai nhi. Thuốc đi qua nhau thai bằng cơ chế khuếch tán thụ động. Phân tử thuốc có khả năng tan trong lipid, không ion hóa, khối lượng phân tử thấp sẽ đi qua nhau thai nhanh hơn những phân tử thuốc có tính phân cực. Tuy nhiên hầu hết các loại thuốc sẽ đạt nồng độ gần bằng nhau ở 2 bên nhau thai theo thời gian. Vì vậy, khi kê đơn thuốc cho phụ nữ mang thai cũng cần cân nhắc đến khả năng vận chuyển của thuốc qua nhau thai [24]. 1.2.5. Ảnh hưởng của thuốc dùng cho phụ nữ mang thai đối với thai nhi Bất kì thuốc nào đều có tác dụng không mong muốn bên cạnh những lợi ích điều trị của nó. Việc sử dụng thuốc của người mẹ có thể ảnh hưởng tiêu cực đến thai nhi. Tuy nhiên, nếu tình trạng nghiêm trọng của người mẹ không được điều trị cũng có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi, do đó cần phải lựa chọn các loại thuốc được chứng minh là an toàn. Cần phải cân nhắc cẩn trọng giữa lợi ích điều trị và những nguy cơ gây ảnh hưởng xấu đến thai nhi của thuốc trước khi quyết định sử dụng. Bên cạnh độc tính trực tiếp đối với phôi thai hoặc thai nhi, các phản ứng có hại của thuốc đối với phụ nữ mang thai có thể có ảnh hưởng gián tiếp đến thai nhi. Một số thuốc có khả năng gây quái thai nghiêm trọng không nên dùng trong thai kỳ, đặc biệt là không dùng trong ba tháng đầu có thể kể đến như: các Retinoids, Thalidomide, Mycophenolate, Androgen, Carbamazepine, Methotrexate, Phenytoin, Phenobarbital, … Các loại thuốc có tác dụng phụ gây hại cho thai nhi khi sử dụng trong 3 tháng giữa và cuối thai kỳ như: Benzodiazepine, Lithium, Aminoglycoside, Warfarin, Tetracyclines, các thuốc chẹn thụ thể AT1, các thuốc kháng giáp,…[13]. 1.3. Một số thuốc và vi chất đối với thai nghén 1.3.1. Sắt Phụ nữ mang thai thường cần hàm lượng sắt cao để tạo máu cho con. Thực tế nhu cầu về chất sắt thường vượt quá nguồn sắt thai phụ có sẵn. Nếu chế độ dinh dưỡng không bù đủ nhu cầu tăng lên khi có thai và cho con bú hoặc thai phụ bị nhiễm các bệnh do vi trùng và ký sinh trùng sẽ làm tăng nguy cơ cho mẹ và thai. Hậu quả của thiếu sắt đối với người mẹ: - Mỏi mệt, suy yếu do thiếu oxy, tim hoạt động nhiều có thể dẫn đến suy tim. - Sức đề kháng giảm, dễ bị mắc các bệnh khác nhất là nhiễm khuẩn hậu sản. 11 - Khi chuyển dạ thường rặn yếu, gây chuyển dạ kéo dài, co hồi tử cung kém nên dễ bị băng huyết. - Trong thời kỳ hậu sản: tiết sữa kém, mất sữa sớm. Hậu quả của thiếu sắt đối với thai nhi: - Thiếu oxy làm thai chậm phát triển, tỷ lệ trẻ sơ sinh nhẹ cân rất cao, trẻ dễ bị thiếu máu do thiếu sắt. - Trẻ dễ bị suy dinh dưỡng và mắc các bệnh đường tiêu hoá do không thực hiện được tốt việc nuôi con bằng sữa mẹ, ăn sam quá sớm [4-6, 8]. 1.3.2. Acid folic Axit folic (folate) còn gọi là vitamin B9, là một loại vitamin cần thiết cho dinh dưỡng hằng ngày của cơ thể người, giúp tổng hợp AND và là một trong những vi chất quan trọng đối với sự phát triển toàn diện của bào thai, nhất là hệ thần kinh. Hậu quả của thiếu axit folic là khiếm khuyết ống thần kinh gây ra vô sọ, thoát vị não- màng não, hở đốt sống, gai đôi cột sống và làm tăng nguy cơ dị tật ở tim, chi, đường tiểu, sứt môi, hở hàm ếch… Vì ống thần kinh của thai nhi được hình thành trong 4 tuần đầu của thai kì, nên việc bổ sung axit folic phải được thực hiện ngay từ khi có ý định mang thai cho đến hết 3 tháng đầu của thai kì [3, 5, 6]. 1.3.3. Canxi Canxi là chất khoáng thiết yếu rất cần cho cơ thể người với số lượng đòi hỏi cao so với các loại chất khoáng khác như sắt, đồng, kẽm... Canxi là thành phần chủ yếu cấu tạo nên bộ xương và răng, nhưng cũng là một yếu tố không thể thiếu tạo nên quá trình đông máu và còn tham gia vào các hoạt động co giãn tế bào cơ. Với phụ nữ có thai, canxi không những cần cho mẹ mà còn rất cần cho thai. Nguồn cung cấp canxi cho con là do sự thẩm thấu canxi từ máu mẹ qua rau thai vào máu con. Phần lớn lượng canxi này cùng với phospho cấu tạo nên bộ xương thai nhi. Khi có thai, nhu cầu canxi tăng lên: trong 3 tháng đầu, nhu cầu là 800 mg nhưng 3 tháng giữa là 1.000 mg, 3 tháng cuối và khi nuôi con bú là 1.500 mg vì thai càng lớn thì xương thai nhi càng phát triển. Người có thai thiếu canxi có thể thấy mệt mỏi, đau nhức bắp cơ, tê chân, đau lưng, đau khớp, răng lung lay, chuột rút, nặng hơn nữa thì lên cơn co giật do hạ canxi 12