Tài liệu Khóa luận tốt nghiệp khảo sát đặc điểm vi sinh và sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại bệnh viện 74

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC VŨ KHÁNH LINH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC Hà Nội - 2022 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Người thực hiện: VŨ KHÁNH LINH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN 74 TRUNG ƯƠNG KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC (NGÀNH DƯỢC HỌC) Khóa: Người hướng dẫn: QH.2017.Y 1. TS.BS. TRẦN THÀNH TRUNG 2. PGS.TS. LÊ THỊ LUYẾN Hà Nội - 2022 LỜI CẢM ƠN Trước tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới người thầy đã hướng dẫn tôi hoàn thành khóa luận tốt nghiệp: PGS. TS Lê Thị Luyến – Chủ nhiệm bộ môn Liên chuyên khoa, Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội. Cô đã tận tình hướng dẫn về cả kiến thức và phương pháp luận, đồng thời luôn sát sao, động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành khóa luận tốt nghiệp này. Tôi xin trân trọng cảm ơn TS. BS. Trần Thành Trung – Phó giám đốc Bệnh viện 74 Trung ương, thầy đã luôn nhiệt tình chỉ bảo, hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện nghiên cứu và các thầy cô, cán bộ Khoa Dược cùng tập thể các bác sĩ, điều dưỡng của Trung tâm Hô hấp, Khoa vi sinh, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện 74 Trung ương đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình thu thập số liệu cho đề tài. Tôi cũng xin bày tỏ lòng kính trọng và lời cảm ơn tới ThS. Bùi Sơn Nhật – Nghiên cứu viên bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng, thầy đã dành rất nhiều thời gian, tâm huyết để hỗ trợ, lắng nghe, giúp tôi giải quyết từ những vấn đề nhỏ nhất và góp rất nhiều công sức trong nghiên cứu này của tôi. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè tôi, những người đã luôn ở bên, động viên và khích lệ giúp tôi vượt qua những gia đoạn khó khăn trong suốt 5 năm đại học cũng như quá trình thực hiện khóa luận này. Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2022 Sinh viên Vũ Khánh Linh DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADR Adverse Drug Reaction (Phản ứng có hại của thuốc) ATS American Thoracic Society (Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ) AUC Area Under the Curve (Diện tích dưới đường cong) BMI Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) VPMPCĐ Community Acquired Pneumonia (Viêm phổi mắc phải cộng đồng) FQ Fluoroquinolon HSBA Hồ sơ bệnh án HSTC Hồi sức tích cực ICU Intensive Care Unit (Hồi sức tích cực) KSĐ Kháng sinh đồ MIC Minimum Inhibitory Concentration (Nồng độ ức chế tối thiểu) MRSA Methicillin Resistant S. aureus (Tụ cầu vàng kháng methicillin) PD Pharmacodynamics (Dược lực học) PĐ Phác đồ PK Pharmacokinetics (Dược động học) TDKMM Tác dụng không mong muốn TKMX Trực khuẩn mủ xanh TTM Tiêm tĩnh mạch VK Vi khuẩn VPMPCĐ Viêm phổi mắc phải cộng đồng WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1. Tỷ lệ các vi khuẩn gây VPMPCĐ trên thế giới 4 Bảng 3.1. Đặc điểm mẫu bệnh nhân nghiên cứu 16 Bảng 3.2. Các bệnh đồng mắc 17 Bảng 3.3. Kết quả phân lập vi khuẩn gây bệnh từ các mẫu bệnh phẩm 17 Bảng 3.4. Các vi khuẩn phân lập được từ mẫu bệnh phẩm 18 Bảng 3.5. Số lượng phác đồ kháng sinh của mỗi bệnh nhân 23 Bảng 3.6. Thời gian sử dụng kháng sinh 24 Bảng 3.7. Số lượng kháng sinh trong các phác đồ điều trị 25 Bảng 3.8. Các kháng sinh sử dụng trong phác đồ đơn trị 25 Bảng 3.9. Các kháng sinh sử dụng trong phác đồ phối hợp 26 Bảng 3.10. Đặc điểm kháng sinh hướng đến TKMX và MRSA 27 Bảng 3.11. Sự thay đổi phác đồ thay thế so với phác đồ ban đầu 28 Bảng 3.12. Sự phù hợp giữa phác đồ điều trị và kháng sinh đồ 29 Bảng 3.13. Tương tác thuốc trong phác đồ điều trị 30 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 3.1. Tính nhạy cảm với kháng sinh của mẫu chủng P. aeruginosa 19 Hình 3.2. Tính nhạy cảm với kháng sinh của mẫu chủng S. aureus 20 Hình 3.3. Tính nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn gram dương 21 Hình 3.4. Tính nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn gram âm 22 Hình 3.5. Các kháng sinh được kê đơn trong điều trị 23 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ................................................................................................. 3 1.1. Tổng quan về viêm phổi .............................................................................................. 3 1.1.1. Định nghĩa viêm phổi mắc phải cộng đồng .......................................................... 3 1.1.2. Tình hình dịch tễ viêm phổi mắc phải cộng đồng ................................................ 3 1.1.3. Nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi và cơ chế bệnh sinh....................................... 3 1.2. Sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ.............................................................. 5 1.2.1. Lựa chọn kháng sinh dựa trên phổ kháng khuẩn .................................................. 5 1.2.2. Lựa chọn và tối ưu hóa chế độ liều dựa trên đặc điểm dược động học/ dược lực học và chức năng thận của bệnh nhân ............................................................................ 7 1.2.3. Lựa chọn kháng sinh dựa trên khả năng xâm nhập vào cơ quan đích .................. 8 1.2.4. Cân nhắc về tương tác thuốc khi lựa chọn kháng sinh ......................................... 8 1.3. Tổng quan điều trị viêm phổi ...................................................................................... 8 1.3.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi .............................................................................. 8 1.3.2. Nguyên tắc điều trị kháng sinh trong VPMPCĐ .................................................. 9 1.3.3. Các phác đồ điều trị VPMPCĐ .......................................................................... 10 1.4. Bệnh viện 74 Trung ương ......................................................................................... 12 CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................... 13 2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................ 13 2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................................... 13 2.2.1. Cỡ mẫu và cách thức lấy mẫu............................................................................. 13 2.2.2. Phương pháp thu thập dữ liệu nghiên cứu .......................................................... 13 2.2.3. Nội dung và các biến số nghiên cứu ................................................................... 13 2.2.4. Các tiêu chuẩn đánh giá, quy ước....................................................................... 14 2.2.5. Xử lý số liệu ....................................................................................................... 15 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................................ 15 CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................................ 16 3.1. Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi sinh của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng .................................................................................................................................. 16 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu ........................................................................ 16 3.1.2. Kết quả phân lập vi khuẩn gây bệnh .................................................................. 17 3.1.3. Tính nhạy cảm của các chủng vi khuẩn phân lập được với các kháng sinh ....... 18 3.2. Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ ............................................ 23 3.2.1. Các kháng sinh được kê đơn trong điều trị ......................................................... 23 3.2.2. Số lượng phác đồ và thời gian sử dụng kháng sinh ............................................ 23 3.2.3. Số lượng kháng sinh trong các phác đồ điều trị ................................................. 25 3.2.4. Các kháng sinh sử dụng trong phác đồ đơn trị ................................................... 25 3.2.5. Các kháng sinh sử dụng trong phác đồ phối hợp ............................................... 26 3.2.6. Đặc điểm kháng sinh hướng đến TKMX và MRSA .......................................... 27 3.2.7. Đặc điểm thay đổi của phác đồ thay thế so với phác đồ ban đầu ....................... 28 3.2.8. Phân tích tính phù hợp của phác đồ kháng sinh điều trị và Kháng sinh đồ........ 29 3.2.9. Tương tác thuốc trong phác đồ điều trị .............................................................. 30 CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN................................................................................................... 32 4.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ........................................................ 32 4.1.1 Đặc điểm mẫu bệnh nhân nghiên cứu ................................................................. 32 4.1.2. Đặc điểm xét nghiệm vi sinh .............................................................................. 33 4.1.3. Độ nhạy cảm của chủng P. aeruginosa và S. aureus phân lập được trong mẫu nghiên cứu .................................................................................................................... 34 4.2. Bàn luận về đặc điểm sử dụng kháng sinh ................................................................ 35 4.2.1. Thời gian sử dụng kháng sinh và số lượng phác đồ ........................................... 35 4.2.2. Đặc điểm phác đồ ban đầu.................................................................................. 35 4.2.3. Đặc điểm phác đồ thay thế ................................................................................. 36 4.2.4. Tính phù hợp của phác đồ kháng sinh điều trị với kháng sinh đồ ...................... 37 4.2.5. Tương tác thuốc trong phác đồ điều trị .............................................................. 37 4.3. Hạn chế của nghiên cứu ............................................................................................ 37 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ................................................................................................ 39 KẾT LUẬN ...................................................................................................................... 39 1. Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi sinh trong VPMPCĐ ...................................... 39 2. Thực trạng sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu ............................................ 39 ĐỀ XUẤT ........................................................................................................................ 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi là tình trạng viêm cấp tính của nhu mô phổi, kèm theo tăng tiết dịch trong phế nang, do nhiễm trùng (vi khuẩn, virus, ký sinh trùng hoặc nấm) gây ra [1]. Viêm phổi là một trong những bệnh nhiễm trùng phổ biến nhất ở bệnh nhân cao tuổi. Do các bệnh về tim phổi và sự suy giảm miễn dịch, viêm phổi ở bệnh nhân cao tuổi có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong và bệnh tật so với bệnh nhân trẻ tuổi [2]. Viêm phổi do một số tác nhân truyền nhiễm gây ra, bao gồm virus, vi khuẩn và nấm. Phổ biến nhất là các vi khuẩn S. pneumoniae, H. influenzae…[3]. Do đó, sử dụng kháng sinh là phương pháp quan trọng và hiệu quả nhất để điều trị viêm phổi [4]. Tuy nhiên, nếu sử dụng kháng sinh không đúng nguyên tắc sẽ là yếu tố nguy cơ làm gia tăng các vi khuẩn kháng thuốc và có nguy cơ xảy ra các phản ứng có hại. Việc phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh thực sự cần thiết cho các thầy thuốc, các nhà quản lý trong việc xây dựng và thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, cũng chính là giải pháp nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi. Bệnh viện 74 Trung ương trực thuộc Bộ Y tế là một trong những bệnh viện chuyên khoa hô hấp lớn ở khu vực phía Bắc có nhiệm vụ khám chữa các bệnh liên quan đến các bệnh hô hấp cho cán bộ, chiến sĩ lực lượng vũ trang và nhân dân, chủ yếu tại 6 tỉnh phía Bắc. Hàng năm, số bệnh nhân mắc VPMPCĐ nhập viện tương đối lớn, khoảng 300-400 bệnh nhân. Thực trạng kháng kháng sinh đang gia tăng, cũng như sự cấp bách của tình trạng bệnh lý VPMPCĐ, đặt ra bài toán tối ưu hóa sử dụng loại kháng sinh cho phù hợp với mỗi bệnh nhân và từng bệnh cảnh lâm sàng. Nhằm góp phần lựa chọn và sử dụng kháng sinh hợp lý và điều trị hiệu quả cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành đề tài: Khảo sát đặc điểm vi sinh và sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi tại bệnh viện 74 trung ương với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm vi sinh của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại Bệnh viện 74 Trung ương từ 01/01/2021 – 30/06/2021 2. Mô tả thực trạng lựa chọn kháng sinh của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại Bệnh viện 74 Trung ương 01/01/2021 – 30/06/2021 Nghiên cứu của chúng tôi là nghiên cứu đầu tiên khảo sát tình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ tại bệnh viện 74 Trung ương. Đề tài này hy vọng sẽ cung cấp được dữ liệu thực tế về vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi 1 mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện 74 Trung ương, từ đó, đưa ra những đề xuất góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh tại đây. 2 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Tổng quan về viêm phổi 1.1.1. Định nghĩa viêm phổi mắc phải cộng đồng Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Đặc điểm chung có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương mô kẽ trên phim X quang phổi. Bệnh thường do vi khuẩn, virus, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao [5]. 1.1.2. Tình hình dịch tễ viêm phổi mắc phải cộng đồng Theo ước tính của WHO, thế giới ghi nhận 450 triệu ca mắc VPMPCĐ mỗi năm và khoảng 4 triệu người chết vì căn bệnh này, chiếm 7% số người tử vong [6]. Tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở trẻ em dưới 5 tuổi và người lớn trên 75 tuổi [7]. Ở các nước đang phát triển, tỷ lệ mắc bệnh có thể cao gấp 5 lần các nước phát triển [6]. Nam Á và Châu Phi cận Sahara là những nơi có tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi cao nhất trên thế giới. Theo WHO (2015) viêm phổi là căn nguyên gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau đột quỵ và nhồi máu cơ tim [3]. Ở Việt Nam, VPMPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh phổi. Tại khoa Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai từ theo thống kê từ 1996-2000: viêm phổi chiếm 9,57%, đứng hàng thứ tư sau các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao, ung thư phổi [8]. Năm 2014, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nước ta là 561/100.000 người dân, đứng hàng thứ hai sau tăng huyết áp, tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 1,32/100.000 người dân, đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong [9]. 1.1.3. Nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi và cơ chế bệnh sinh 1.1.3.1. Nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi Các nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp là do các vi khuẩn: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, trực khuẩn gram âm (Pseudomonas aeruginosae, E. coli …) [10]. Nhiều nghiên cứu về các bệnh nhân VPMPCĐ cho thấy hầu hết căn nguyên phát hiện được 3 là vi khuẩn. Tỷ lệ các căn nguyên vi khuẩn gây bệnh VPMPCĐ qua các nghiên cứu trên thế giới được trình bày trong Bảng 1.1. Bảng 1.1. Tỷ lệ các vi khuẩn gây VPMPCĐ qua các nghiên cứu trên thế giới Vi khuẩn Tỷ lệ % TLTK Haemophillus influenza 7-24 [11-13] Streptococcus pneumoniae 5-60 [14-16] Staphylococcus aureus 3-10 [11, 17, 18] Moraxella catarrhalis 1-4 [11, 17] Legionella pneumophila 1-10 [11, 17, 19] Chlamydia pneumoniae 0-20 [20-22] Mycoplasma pneumoniae 4-15 [11, 17, 23] Pseudomonas aeruginos 1-7 [11, 17] Ngoài ra, virus cũng là nguyên nhân gây viêm phổi. Virus cúm thông thường và một số virus mới xuất hiện như virus cúm gia cầm, cũng có thể gây nên viêm phổi nặng, lây lan nguy hiểm [5]. Tỷ lệ các căn nguyên virus được báo cáo ở các nghiên cứu khác nhau rất khác nhau, phụ thuộc vào kỹ thuật chẩn đoán được sử dụng. Các nghiên cứu sử dụng kỹ thuật PCR, đặc biệt là multiplex PCR có thể đưa ra tỷ lệ virus gây VPMPCĐ cao hơn so với thực tế vì các virus đường hô hấp có thể có mặt ở đường hô hấp trên nhưng không gây bệnh. Tăm bông ngoáy dịch tị hầu của người khoẻ mạnh cho kết quả 20-30% dương tính với các virus đường hô hấp khi sử dụng kỹ thuật PCR [24]. Nấm rất hiếm khi gây VPMPCĐ ở những người có hệ miễn dịch bình thường nhưng có một số loài nấm như Histoplasma sulatum, Coccidioides spp, Blastomyces dermatitidis) có thể gây viêm phổi cho cả bệnh nhân suy giảm miễn dịch và cả người có hệ miễn dịch bình thường sống hoặc đến các khu vực dịch tễ của các loài nấm đó [25]. Bệnh thường xảy ra về mùa đông hoặc khi tiếp xúc với lạnh. Suy giảm miễn dịch, tuổi cao, nghiện rượu là các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi. Hôn mê, chấn thương sọ não, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu, nằm viện trước đó, có dùng kháng sinh trước đó, giãn phế quản là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn Gram âm và P. aeruginosae. 4 Suy tim, động kinh, suy giảm miễn dịch, hút thuốc lá, nghiện rượu, cắt lách, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, bệnh hồng cầu hình liềm là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do S. pneumoniae. Các trường hợp gù, biến dạng lồng ngực, vẹo cột sống; bệnh tai mũi họng như viêm xoang, viêm amidan; tình trạng viêm lợi, vệ sinh răng miệng kém dễ bị nhiễm các vi khuẩn yếm khí. Viêm phổi do các virus (nhất là virus cúm) chiếm khoảng 10% các bệnh nhân (BN). Các BN viêm phổi virus nặng thường bị bội nhiễm vi khuẩn [5]. 1.1.3.2. Cơ chế bệnh sinh a. Quá trình lây nhiễm Do sự xâm nhập và phát triển quá mức của vi sinh vật gây bệnh trong nhu mô phổi, kết hợp với sự phá vỡ các cơ chế bảo vệ tại chỗ gây viêm và sản xuất dịch tiết trong phế nang, đưa ra khái niệm cơ bản về viêm phổi “đông đặc phế nang”. Viêm phổi chủ yếu xảy ra ở một thuỳ phổi. Có thể gây tổn thương nhiều thuỳ khi vi khuẩn theo dịch viêm lan đến thuỳ phổi khác theo đường phế quản. Viêm có thể lan trực tiếp đến màng phổi, màng tim gây mủ màng phổi, màng ngoài tim. Mức độ nặng của viêm phổi phụ thuộc vào mầm bệnh và các yếu tố liên quan đến cơ địa người bệnh. b. Đường lây nhiễm Các tác nhân gây viêm phổi có thể xâm nhập vào phổi theo những đường vào sau đây: - Đường hô hấp: Hít phải vi khuẩn ở môi trường bên ngoài. Hít phải vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn của đường hô hấp trên. - Đường máu: thường gặp sau nhiễm khuẩn huyết do S. aureus, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, viêm tĩnh mạch nhiễm khuẩn vv... - Nhiễm khuẩn theo đường kế cận phổi (hiếm gặp): màng ngoài tim, trung thất… - Đường bạch huyết: một số vi khuẩn (P. aeruginosae, Klebsiella pneumoniae, S. aureus) có thể tới phổi theo đường bạch huyết, chúng thường gây viêm phổi hoại tử và áp xe phổi, với nhiều ổ nhỏ đường kính dưới 2cm [5]. 1.2. Sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 1.2.1. Lựa chọn kháng sinh dựa trên phổ kháng khuẩn Việc lựa chọn kháng sinh cần dựa trên tác nhân gây bệnh kết hợp với phổ kháng khuẩn của các loại kháng sinh, từ đó định hướng phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm. Do các tác nhân vi khuẩn gây ra VPMPCĐ thường đồng mắc với virus và 5 hiện không có các test chẩn đoán nhanh và chính xác bệnh có nguyên nhân đơn độc do virus hay không, nên bắt đầu phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm sớm ngay khi nghi ngờ tác nhân vi khuẩn hoặc vi khuẩn đồng mắc với virus [5]. Các vi khuẩn gây bệnh VPMPCĐ thường gặp bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis và các vi khuẩn nội bào, trong đó, thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae. Tương ứng, ba nhóm kháng sinh phổ biến trong điều trị VPMPCĐ bao gồm: β-lactam, Macrolid và Fluoroquinolon (FQ). Tình trạng gia tăng đề kháng làm hoạt tính của β-lactam bị suy giảm nhưng đây vẫn là nhóm kháng sinh thể hiện hoạt tính mạnh với S. pneumoniae và phần lớn các phác đồ VPMPCĐ theo kinh nghiệm đều bao phủ vi khuẩn này. Khi nghi ngờ căn nguyên gây bệnh là các vi khuẩn nội bào bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella spp., có thể sử dụng kháng sinh Macrolid (ví dụ: Azithromycin, Clarithromycin) hoặc Doxycyclin đơn độc có hoạt tính mạnh trên các vi khuẩn không điển hình [5]. Phác đồ kháng sinh Penicillin phổ hẹp trên S. pneumoniae hoặc vi khuẩn nội bào không phù hợp ở những bệnh nhân có bệnh lý đồng mắc (bệnh lý tim, phổi, gan, thận mạn tính, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh lý ác tính) hoặc có các yếu tố nguy cơ kháng thuốc. Ở những đối tượng này, H. influenzae và M. catarrhalis (thường sinh enzym β-lactamase), trực khuẩn Gram âm và S. aureus là các nguyên nhân thường gặp gây ra VPMPCĐ, vì vậy, phác đồ điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm cần có phổ kháng khuẩn rộng hơn. Theo đó, kháng sinh β-lactam kết hợp với chất ức chế βlactamase (ví dụ: Amoxicilin/Clavulanat, Ampicilin/Sulbactam) hoặc kháng sinh Cephalosporin phổ rộng (Cefpodoxim, Cefdinir, Cefotaxim, Ceftriaxon) thường được khuyến cáo kết hợp với kháng sinh Macrolide/Doxycyclin để bao phủ các tác nhân gây bệnh không điển hình [5]. Kháng sinh FQ hô hấp (Levofloxacin, Moxifloxacin) có phổ kháng khuẩn rộng bao phủ được cả S. pneumoniae và vi khuẩn không điển hình, tuy nhiên cần dự trữ nhóm kháng sinh này, không nên lựa chọn cho các bệnh nhân ngoại trú không có bệnh nền mắc kèm, không có các yếu tố nguy cơ nhiễm S. pneumoniae kháng thuốc hoặc có tiền sử sử dụng kháng sinh trong thời gian gần đây để giảm nguy cơ kháng thuốc [5]. Ở những bệnh nhân VPMPCĐ nặng cần điều trị nội trú, ngoài các tác nhân gây bệnh thường gặp, có thể cần cân nhắc đến vai trò của vi khuẩn đa kháng thuốc. Trong các tác nhân gây VPMPCĐ, có khoảng 6% là các vi khuẩn đa kháng thuốc, 6 phổ biến nhất là S. aureus và P. aeruginosae [5]. Nghiên cứu gần đây của châu Âu cho thấy có đến 3,3 – 7,6% căn nguyên đa kháng phân lập được từ các ca VPMPCĐ, trong đó phổ biến nhất là MRSA. Nghiên cứu tại Viện Pasteur thành phố Hồ Chí Minh, S. aureus có tỷ lệ đề kháng với các kháng sinh là 93,7% với Penicilline G, 65,0% với Erythromycine, 60,8% với Kanamycine, 58% với Clindamycine [26]. Vì khuyến cáo hiện nay điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm là sử dụng β-lactam cùng nhóm thuốc Macrolid hoặc Quinolone nhưng với MRSA thì không phù hợp nên các chẩn đoán vi sinh về căn nguyên gây bệnh là rất quan trọng cho việc chọn lựa kháng sinh phù hợp [27]. P. aeruginosae không phải căn nguyên gây VPMPCĐ thường gặp nhưng ở những bệnh nhân VPMPCĐ phải điều trị tại các khoa hồi sức tích cực thì P. aeruginosae chiếm 1,8-8,3% và tỷ lệ gây tử vong là 50-100%. Tỷ lệ nhạy cảm của P. aeruginosae tại khoa HSTC Bệnh viện Bạch Mai rất thấp, tỷ lệ nhạy cảm giảm chỉ còn khoảng dưới 40% với hầu hết các kháng sinh, ngoại trừ Amikacin và Piperacillin/Tazobactam (trên 60%); xu hướng nhạy cảm của vi khuẩn này với Carbapenem giảm dần qua các năm, đến năm 2016 chỉ còn dưới 30% [28]. Sử dụng kháng sinh từ trước được cho là yếu tố nguy cơ đưa đến VPMPCĐ do P. aeruginosae đa kháng thuốc [29]. Trong trường hợp này, phác đồ điều trị kinh nghiệm cần bổ sung kháng sinh có phổ tác dụng trên MRSA (Vancomycin, Teicoplanin hoặc Linezolid), kháng sinh β-lactam có hoạt tính trên P. aeruginosae (Ceftazidim, Cefepim, Piperacilin/Tazobactam, Imipenem, Doripenem hoặc Meropenem) phối hợp với các kháng sinh nhóm khác có hoạt tính trên vi khuẩn này (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Tobramycin hoặc Amikacin). Các vi khuẩn đa kháng thuộc họ Enterobacteriaceae như K. pneumoniae cũng có thể là căn nguyên trong một số ít ca VPMPCĐ, phác đồ hướng đến vi khuẩn Gram âm đường ruột (Ertapenem, Imipenem hoặc Meropenem) hoặc trực khuẩn P. aeruginosae (Carbapenem nhóm 2, Aminoglycosid) thường cũng bao phủ được các tác nhân này [30]. 1.2.2. Lựa chọn và tối ưu hóa chế độ liều dựa trên đặc điểm dược động học/ dược lực học và chức năng thận của bệnh nhân Tối ưu hóa chế độ liều kháng sinh dựa trên đặc điểm dược động học/dược lực học (PK/PD) góp phần tăng hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ kháng thuốc. Dựa vào các đặc điểm PK/PD, các kháng sinh điều trị VPMPCĐ được chia làm ba nhóm: phụ thuộc thời gian, phụ thuộc nồng độ và phụ thuộc vào tổng lượng thuốc vào cơ thể [31-33]. 7 Chế độ liều kháng sinh còn cần được cân nhắc dựa trên chức năng thận của bệnh nhân. Việc hiệu chỉnh liều đặc biệt quan trọng với các kháng sinh có khoảng điều trị hẹp, những bệnh nhân đang sử dụng đồng thời các thuốc khác cũng có độc tính trên thận hoặc đang có các bệnh lý thận hoặc bệnh nền tăng nguy cơ độc tính trên thận [34, 35]. 1.2.3. Lựa chọn kháng sinh dựa trên khả năng xâm nhập vào cơ quan đích Khả năng xâm nhập của kháng sinh vào cơ quan đích cũng là yếu tố ảnh hưởng đến việc lựa chọn kháng sinh mặc dù thông số này không dễ dàng xác định trên bệnh nhân. Khả năng này phụ thuộc vào đặc điểm của kháng sinh (ví dụ: tính thân lipid, kích thước phân tử thuốc) và đặc điểm của mô đích (như hệ tưới máu tại mô đích, có hoặc không có tình trạng viêm, áp xe) [33]. Trong VPMPCĐ, cơ quan đích kháng sinh cần xâm nhập là dịch lót biểu mô phế nang (với vi khuẩn ngoại bào) và đại thực bào phế nang (với vi khuẩn nội bào). 1.2.4. Cân nhắc về tương tác thuốc khi lựa chọn kháng sinh Hai nhóm kháng sinh được kê đơn phổ biến trong điều trị VPMPCĐ là Macrolid và FQ đều tiềm tàng nguy cơ tương tác với nhiều nhóm thuốc khác, thông qua cơ chế tương tác dược động học và dược lực học. Linezolid là một chất ức chế yếu monoaminoxidase (MAO) cũng có khả năng cao gặp tương tác khi kết hợp với các thuốc tác động trên hệ serotonergic, dẫn đến nguy cơ xảy ra hội chứng serotonin [5]. 1.3. Tổng quan điều trị viêm phổi 1.3.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu thông qua sử dụng kháng sinh hợp lý kết hợp với các điều trị hỗ trợ khác. - Chế độ ăn uống nghỉ ngơi: thức ăn lỏng, dễ tiêu: uống nhiều nước hoa quả. - Thở oxy - Cân bằng nước - điện giải: đặc biệt khi có sốt cao, hoặc khi bệnh nhân nặng, đe dọa tình trạng sốc nhiễm khuẩn. - Kháng sinh: dùng kháng sinh dựa theo kháng sinh đồ [36] Xử trí tùy theo mức độ nặng Điều trị triệu chứng 8 Điều trị nguyên nhân: Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhưng ban đầu thường theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi người bệnh, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc. Thời gian dùng kháng sinh: Từ 7 đến 10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình, trực khuẩn mủ xanh [4]. 1.3.2. Nguyên tắc điều trị kháng sinh trong VPMPCĐ Các nguyên tắc chính nhằm sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý: - Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn. - Phải chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp. Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng và đúng thời gian đúng quy - định. Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh [37]. Khi sử dụng kháng sinh cần lưu ý : - - Điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện dựa theo kinh nghiệm, khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ cần điều chỉnh theo kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân. Tránh dùng kháng sinh phổ rộng nếu không cần thiết. Sử dụng kháng sinh theo dược động học và dược lực học, hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận. - Lấy bệnh phẩm (nhuộm Gram và cấy đờm, cấy máu) trước khi điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nhập viện. Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt đối với bệnh nhân có bệnh lý nền nặng - và/hoặc suy giảm miễn dịch. Bệnh nhân nhập viện nên bắt đầu với kháng sinh đường truyền tĩnh mạch, - đủ liều. Sau vài ngày có thể chuyển sang uống nếu có đáp ứng lâm sàng. Thời gian điều trị tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và X-quang, thường 3-5 - ngày sau khi hết sốt đối với S. pneumoniae. Thời gian điều trị kháng sinh trung bình từ 7 – 10 ngày đối với VPMPCĐ không biến chứng. Nếu do Legionella, Chlamydia thời gian tối thiểu 2-3 tuần. BN sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và điều trị lâu dài Corticoid: > 14 ngày. - Đánh giá điều trị sau 48-72h, nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc xấu hơn cần thay đổi phác đồ. 9 - Chuyển sang đường uống khi bệnh nhân cải thiện ho, khó thở, hết sốt 2 lần - cách 8 giờ và bệnh nhân uống được. Xuất viện khi ổn định lâm sàng và chuyển sang kháng sinh uống cho đủ liệu trình [38-42]. 1.3.3. Các phác đồ điều trị VPMPCĐ 1.3.3.1. Phác đồ điều trị VPMPCĐ theo Hướng dẫn của Bộ Y tế (2020) Theo hướng dẫn điều trị VPMPCĐ của Bộ Y tế ban hành năm 2020 [5], phác đồ điều trị được phân theo 3 mức độ: a. Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ ngoại trú - - Amoxicillin đơn thuần hay kết hợp với ức chế Betalactamase (nếu nghi ngờ H. influenzae, M. catarrhalis): Ampicillin-Sulbactam, Amoxicillin-Clavulanic acid/ Sulbactam. Nếu nhiều khả năng VK không điển hình thì chọn Azithromycin hay Clarithromycin. Quinolone hô hấp (Levofloxacin, Moxifloxacin) nếu dị ứng với Betalactam. - Nếu nghi ngờ S. pneumoniae kháng thuốc: Amoxicillin liều cao hoặc Quinilone hô hấp. - BN lớn tuổi có bệnh đồng mắc, suy giảm miễn dịch: kết hợp Betalactam/ức chế Betalactamase và Macrolid hay Quinolon hô hấp đơn trị, Cefdinir, Cefpodoxim. b. Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình nội trú, không nằm ICU - Quinolon hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin) Beta-lactam +/ức chế Betalactamse: (Cefotaxim, Ceftriaxon, Ampicillin/Amoxillin + Clavulanic acid/Sulbactam, Ertapenem) + Macrolid/Quinolon TTM. (Những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm P. aerusinosa cần chọn những Betalactam chống P. seudomonas). c. Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nặng, nằm ICU - Betalactam phổ rộng +/- ức chế Betalactamase, Ertapenem, Ceftazidim, Ceftriaxon, Cefepim…kết hợp Quinolon hay Macrolid TTM. Nếu có nguy cơ nhiễm P. seudomonas: - 1 β-lactam chống P. seudomonas [Piperacillin/Tazobactam, Ceftazidim, Cefepim, Imipenem, Meropenem, Doripenem] + Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin. - β-lactam kể trên + 1 Aminoglycosid và Azithromycin/Clarithromycin. 10 - β-lactam kể trên + Quinolon (Levofloxacin hay Ciprofloxacin). Nếu có nguy cơ nhiễm S. aureus kháng methicillin cộng đồng: Thêm Vancomycin, Teicoplanin, hay Linezolid. 1.3.3.2. Phác đồ của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) [43] a. Trong điều trị nội trú, phác đồ kháng sinh được khuyến cáo để điều trị theo kinh nghiệm VPMPCĐ ở người lớn không có yếu tố nguy cơ đối với MRSA và P. aeruginosa Ở người lớn điều trị nội trú với VPMPCĐ không nặng không có yếu tố nguy cơ MRSA hoặc P. aeruginosa được khuyến nghị các phác đồ điều trị theo kinh nghiệm sau (không theo thứ tự ưu tiên): - Điều trị kết hợp với Betalactam (Ampicillin + Sulbactam 1,5 đến 3 g mỗi 6 giờ, Cefotaxim 1 đến 2 g mỗi 8 giờ, Ceftriaxon 1 đến 2 g mỗi ngày, hoặc Ceftarolin 600 mg mỗi 12 giờ) và Macrolid (Azithromycin 500 mg mỗi ngày hoặc Clarithromycin 500 mg hai lần mỗi ngày) (khuyến cáo cao, chất lượng bằng chứng cao), hoặc - Đơn trị liệu với Fluoroquinolon đường hô hấp (Levofloxacin 750 mg mỗi ngày, Moxifloxacin 400 mg mỗi ngày) (khuyến cáo cao, chất lượng bằng chứng cao); Lựa chọn thứ ba cho người lớn bị VPMPCĐ có chống chỉ định với cả hai phác đồ trước đó là: - Điều trị kết hợp với Betalactam (Ampicillin + Sulbactam, Cefotaxim, Ceftarolin hoặc Ceftriaxon, liều lượng như trên) và Doxycyclin 100 mg hai lần mỗi ngày (khuyến cáo có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp). Ở những người lớn điều trị nội trú với VPMPCĐ nặng mà không có các yếu tố nguy cơ đối với MRSA hoặc P. aeruginosa, được khuyến nghị: - Một Betalactam cộng với một Macrolid (khuyến cáo cao, chất lượng bằng chứng vừa phải); hoặc Một Betalactam cộng với một Fluoroquinolon đường hô hấp (khuyến cáo cao, chất lượng bằng chứng thấp). b. Trong điều trị nội trú, phác đồ kháng sinh được khuyến cáo để điều trị theo kinh nghiệm VPMPCĐ ở người lớn có yếu tố nguy cơ đối với MRSA và P. aeruginosa Hướng dẫn khuyến nghị các bác sĩ lâm sàng điều trị theo kinh nghiệm đối với MRSA hoặc P. aeruginosa ở người lớn bị VPMPCĐ nếu có các yếu tố nguy cơ đã 11 được xác nhận đối với một trong hai tác nhân gây bệnh (khuyến cáo cao, chất lượng bằng chứng vừa phải). Các lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm cho MRSA bao gồm Vancomycin (15 mg / kg mỗi 12 giờ, điều chỉnh dựa trên mức độ), hoặc Linezolid (600 mg mỗi 12 giờ). Các lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm đối với P. aeruginosa bao gồm Piperacillin-Tazobactam (4,5 g mỗi 6 giờ), Cefepime (2 g mỗi 8 giờ), Ceftazidim (2 g mỗi 8 giờ), Aztreonam (2 g mỗi 8 giờ), Meropenem (1 g 8 giờ một lần) hoặc Imipenem (500 mg, cứ 6 giờ một lần). 1.4. Bệnh viện 74 Trung ương Bệnh viện 74 Trung ương trực thuộc Bộ Y tế là một trong những bệnh viện lớn ở khu vực phía Bắc có nhiệm vụ khám chữa các bệnh liên quan đến Lao và Phổi cho cán bộ, chiến sĩ lực lượng vũ trang và nhân dân, chủ yếu tại 6 tỉnh phía Bắc. Được thành lập vào ngày 16 tháng 4 năm 1958, Bệnh viện 74 Trung ương là sự sáp nhập của hai phân viện 4 và 7 của Quân đội. Bệnh viện là một trong những bệnh viện chuyên ngành tuyến cuối hàng đầu của cả nước. Bệnh viện là cơ sở điều trị cho bệnh nhân lao và các bệnh về đường hô hấp. Hàng năm, số bệnh nhân VPMPCĐ nhập viện khoảng 300-400 bệnh nhân. Các kháng sinh sử dụng điều trị chiếm tỷ lệ lớn trong tổng số thuốc điều trị. 12