Tài liệu Khảo sát vi khuẩn gây viêm phổi nặng tại bệnh viện phạm ngọc thạch qua ứng dụng kỹ thuật rửa phế quản phế nang

BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH ********* PHAÏM LÖÏC KHAÛO SAÙT VI KHUAÅN GAÂY VIEÂM PHOÅI NAËNG TAÏI BEÄNH VIEÄN PHAÏM NGOÏC THAÏCH QUA ÖÙNG DUÏNG KYÕ THUAÄT RÖÛA PHEÁ QUAÛN-PHEÁ NANG LUAÄN AÙN TIEÁN SÓ Y HOÏC TP. HOÀ CHÍ MINH – NAÊM 2012 BOÄ GIAÙO DUÏC VAØ ÑAØO TAÏO BOÄ Y TEÁ ÑAÏI HOÏC Y DÖÔÏC THAØNH PHOÁ HOÀ CHÍ MINH ********* PHAÏM LÖÏC KHAÛO SAÙT VI KHUAÅN GAÂY VIEÂM PHOÅI NAËNG TAÏI BEÄNH VIEÄN PHAÏM NGOÏC THAÏCH QUA ÖÙNG DUÏNG KYÕ THUAÄT RÖÛA PHEÁ QUAÛN-PHEÁ NANG Chuyeân ngaønh: Lao Maõ soá: 62.72.24.01 LUAÄN AÙN TIEÁN SÓ Y HOÏC Ngöôøi höôùng daãn khoa hoïc: 1. PGS.TS QUANG VAÊN TRÍ 2. PGS.TS NGUYEÃN THÒ THU BA TP. HOÀ CHÍ MINH – NAÊM 2012 i LÔØI CAM ÑOAN Toâi xin cam ñoan ñaây laø coâng trình nghieân cöùu cuûa rieâng toâi. Caùc soá lieäu, keát quaû neâu trong luaän aùn laø trung thöïc vaø chöa töøng ñöôïc ai coâng boá trong baát kyø coâng trình naøo khaùc. Phaïm Löïc ii MUÏC LUÏC Trang phuï bìa Trang Lôøi cam ñoan ................................................................................................ i Muïc luïc ........................................................................................................ ii Danh muïc caùc töø vieát taét vaø dòch thuaät ...................................................... iv Danh muïc caùc baûng ................................................................................... vii Danh muïc caùc bieåu ñoà ................................................................................ ix ÑAËT VAÁN ÑEÀ ............................................................................................ 1 Chöông 1. TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU .......................................................... 4 1.1. Ñaïi cöông veà vieâm phoåi .................................................................. 4 1.2. Vieâm phoåi maéc phaûi coäng ñoàng ...................................................... 5 1.3. Vieâm phoåi lieân quan chaêm soùc y teá .............................................. 17 1.4. Ñaïi cöông veà noäi soi pheá quaûn...................................................... 27 1.5. ÖÙng duïng kyõ thuaät röûa PQ-PN trong phaân laäp VK ôû BN vieâm phoåi naëng thôû maùy ................................................................ 32 Chöông 2. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU ............... 38 2.1. Ñoái töôïng nghieân cöùu .................................................................... 38 2.2. Phöông phaùp nghieân cöùu ............................................................... 40 2.3. Caùc ñònh nghóa ñöôïc aùp duïng ........................................................ 50 2.4. Chaån ñoaùn caùc beänh neàn ............................................................... 52 2.5. Thu thaäp soá lieäu ............................................................................. 53 2.6. Vaán ñeà y ñöùc ................................................................................. 54 iii Chöông 3. KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU....................................................... 55 3.1. Ñaëc ñieåm ñoái töôïng nghieân cöùu .................................................... 55 3.2. Ñònh danh VK qua soi nhuoäm Gram vaø CÑL dòch röûa PQ-PN .... 60 3.3. Ñoä nhaïy caûm khaùng sinh cuûa VK qua röûa PQ-PN ........................ 70 3.4. Ñoàng thuaän veà phaân laäp VK cuûa CÑL DKQ so vôùi CÑL dòch röûa PQ-PN .............................................................................. 86 Chöông 4. BAØN LUAÄN ............................................................................. 90 4.1. Ñaëc ñieåm ñoái töôïng nghieân cöùu .................................................... 90 4.2. VK qua soi nhuoäm Gram vaø CÑL dòch röûa PQ-PN....................... 96 4.3. Ñoä nhaïy caûm khaùng sinh cuûa VK ............................................... 110 4.4. Ñoàng thuaän veà phaân laäp VK giöõa CÑL DKQ vaø CÑL dòch röûa PQ-PN ............................................................. 125 KEÁT LUAÄN ............................................................................................. 129 KIEÁN NGHÒ ............................................................................................ 131 DANH MUÏC CAÙC COÂNG TRÌNH CUÛA TAÙC GIAÛ TAØI LIEÄU THAM KHAÛO PHUÏ LUÏC 1: Phieáu nghieân cöùu PHUÏ LUÏC 2: Danh saùch beänh nhaân loâ nghieân cöùu PHUÏ LUÏC 3: Giaáy ñoàng yù tham gia nghieân cöùu PHUÏ LUÏC 4: Beänh aùn minh hoïa PHUÏ LUÏC 5: Moät soá hình aûnh minh hoïa iv DANH MUÏC CAÙC TÖØ VIEÁT TAÉT VAØ DÒCH THUAÄT Tieáng Vieät Vieát taét Tieáng Vieät BN Beänh nhaân BPTNMT Beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính Cs Coäng söï DKQ Dòch khí quaûn CÑL Caáy ñònh löôïng HA Huyeát aùp HLNHK Hoäi loàng ngöïc Hoa Kyø HLNAQ Hoäi loàng ngöïc Anh Quoác HCBNKHK/HLNHK Hoäi caùc beänh nhieãm khuaån Hoa Kyø/ Hoäi loàng ngöïc Hoa Kyø HTCÑ Huyeát thanh chaån ñoaùn KS Khaùng sinh KSKTH Khaùng sinh khoâng thích hôïp KSÑ Khaùng sinh ñoà KMÑM Khí maùu ñoäng maïch NKQ Noäi khí quaûn PQ-PN Pheá quaûn-pheá nang SSÑB Saên soùc ñaëc bieät TB Teá baøo TSHH Taàn soá hoâ haáp v VK Vi khuaån VKKÑH Vi khuaån khoâng ñieån hình VPLQCSYT Vieâm phoåi lieân quan chaêm soùc y teá VPMPBV Vieâm phoåi maéc phaûi beänh vieän VPMPCÑ Vieâm phoåi maéc phaûi coäng ñoàng XN Xeùt nghieäm (+) Döông (-) AÂm vi Tieáng Anh Vieát taét ARDS BAL BUN CFU CURB -65 ESBL FiO2 GOLD IDSA/ ATS PNC PTZ PaO2 PaCO2 PSB SpO2 TMX Tieáng Anh Tieáng Vieät Acute respiratory distress Hoäi chöùng nguy ngaäp hoâ haáp syndrome caáp Bronchoalveolar Lavage Röûa pheá quaûn-pheá nang Blood urea nitrogen Nitrogen ôû daïng Ureâ huyeát Colony-forming Units Ñôn vò taïo khuùm Confusion, Uremia, Respiratory Luù laãn, Ureâ maùu, Nhòp thôû, rate, Blood pressure, 65 years old Huyeát aùp, 65 tuoåi Extended spectrum beta-lactamase Beta-lactamase phoå roäng Fractional inspired oxygen Phaân suaát oxy trong khí hít vaøo Global initiative for chronic Khôûi xöôùng toaøn caàu veà beänh obstructive lung disease phoåi taéc ngheõn maïn tính Infectious Diseases Society of Hoäi caùc beänh nhieãm khuaån Hoa America/ American Thoracic Kyø/ Hoäi loàng ngöïc Hoa Kyø Society Penicillin Piperacillin/Tazobactam Partial pressure of oxygen in Aùp löïc rieâng phaàn oxy trong arterial blood maùu ñoäng maïch Partial pressure of carbon dioxide Aùp löïc rieâng phaàn khí CO2 in arterial blood trong maùu ñoäng maïch Protected Specimen Brush Chaûi pheá quaûn coù baûo veä Oxygen saturation measured by Ñoä baõo hoøa oxy ñöôïc ño qua pulse oxymetry ñaàu doø maïch naåy Trimethoprim/Sulfamethoxazol vii DANH MUÏC CAÙC BAÛNG Trang Baûng 1.1. Keát quaû phaân laäp VK theo Kollef et al (2005) ......................... 20 Baûng 1.2. Keát quaû phaân laäp VK theo Carratalaø et al (2007) .................... 20 Baûng 1.3. Keát quaû phaân laäp VK theo Micek et al (2007) ......................... 21 Baûng 1.4. Keát quaû phaân laäp VK theo Shindo et al (2009) ........................ 21 Baûng 1.5. Löïa choïn KS khôûi ñaàu cho VPLQCSYT .................................. 27 Baûng 3.1. Phaân boá giôùi tính ....................................................................... 55 Baûng 3.2. Phaân boá theo tuoåi ...................................................................... 56 Baûng 3.3. Phaân boá theo nhoùm tuoåi ............................................................ 56 Baûng 3.4. Söû duïng khaùng sinh tröôùc nhaäp vieän ........................................ 57 Baûng 3.5. Beänh maïn tính ñi keøm vaø di chöùng do lao phoåi cuõ................... 58 Baûng 3.6. Tyû leä beänh maïn tính ñi keøm ..................................................... 59 Baûng 3.7. Huyeát thanh chaån ñoaùn VKKÑH loâ nghieân cöùu....................... 60 Baûng 3.8. VK qua soi nhuoäm Gram dòch röûa PQ-PN ................................ 61 Baûng 3.9. Keát quaû soi nhuoäm Gram vaø CÑL VK loâ nghieân cöùu .............. 62 Baûng 3.10. Keát quaû caáy vaø soi nhuoäm Gram ôû 2 nhoùm VPMPCÑ vaø VPLQCSYT ...................................................................... 63 Baûng 3.11. VK Gram (-) phaùt hieän qua soi nhuoäm Gram vaø caáy ............. 64 Baûng 3.12. Phaân boá VK gaây beänh loâ nghieân cöùu ..................................... 65 Baûng 3.13. VK gaây beänh ôû nhoùm VPMPCÑ vaø VPLQCSYT .................. 66 Baûng 3.14. VK gaây beänh ôû BN coù beänh neàn BPTNMT ........................... 67 Baûng 3.15. VK gaây beänh ôû BN coù di chöùng lao phoåi cuõ........................... 68 Baûng 3.16. VK tieát ESBL ôû 2 nhoùm VPMPCÑ vaø VPLQCSYT .............. 69 viii Baûng 3.17. Phaân boá VK thöôøng gaëp theo 2 giai ñoaïn .............................. 70 Baûng 3.18. Nhaïy caûm KS chung cuûa loâ nghieân cöùu ................................. 71 Baûng 3.19. Ñeà khaùng KS ôû nhoùm VPMPCÑ vaø VPLQCSYT .................. 72 Baûng 3.20. Nhaïy caûm KS cuûa Acinetobacter spp ..................................... 75 Baûng 3.21. Nhaïy caûm KS cuûa Klebsiella spp............................................ 76 Baûng 3.22. Nhaïy caûm KS cuûa Pseudomonas spp ...................................... 77 Baûng 3.23. KS khoâng thích hôïp ôû nhoùm VPMPCÑ vaø VPLQCSYT ........ 78 Baûng 3.24. KS khoâng thích hôïp theo VK ôû 2 nhoùm VPMPCÑ vaø VPLQCSYT ...................................................... 79 Baûng 3.25. KS khoâng thích hôïp ôû 2 nhoùm töû vong vaø soáng coøn ............... 80 Baûng 3.26. KS khoâng thích hôïp theo VK ôû 2 nhoùm töû vong vaø soáng coøn ................................................................ 81 Baûng 3.27. Bieán chöùng chung vaø ôû 2 nhoùm VPMPCÑ, VPLQCSYT....... 81 Baûng 3.28. Bieán chöùng trong ñieàu trò ôû 2 nhoùm töû vong vaø soáng coøn ...... 82 Baûng 3.29. Töû vong ôû nhoùm VPMPCÑ vaø VPLQCSYT .......................... 83 Baûng 3.30. Töû vong theo yeáu toá beänh neàn ................................................ 84 Baûng 3.31. VK gaây beänh ôû nhoùm töû vong vaø soáng coøn ........................... 85 Baûng 3.32. Caùc yeáu toá nguy cô töû vong .................................................... 86 Baûng 3.33. VK qua CÑL DKQ vaø CÑL dòch röûa PQ-PN ......................... 87 Baûng 3.34. Keát quaû CÑL DKQ vaø CÑL dòch röûa PQ-PN ......................... 87 Baûng 3.35. Ñoä chính xaùc giöõa CÑL DKQ so vôùi CÑL dòch röûa PQ-PN... 88 Baûng 4.1. Tuoåi trung bình ôû moät soá nghieân cöùu ....................................... 92 ix DANH MUÏC CAÙC BIEÅU ÑOÀ Trang Bieåu ñoà 1.1. Tyû leä VPLQCSYT nhaäp vieän töø coäng ñoàng vì vieâm phoåi so vôùi VPMPCÑ theo caùc nghieân cöùu .................................. 18 Bieåu ñoà 3.1. Tyû leä beänh nhaân VPMPCÑ vaø VPLQCSYT ........................ 55 Bieåu ñoà 3.2. Vi khuaån tieát ESBL BN nghieân cöùu ..................................... 69 Bieåu ñoà 3.3. Nhaïy caûm vôùi caùc β- lactam thöôøng duøng............................ 73 Bieåu ñoà 3.4. Nhaïy caûm vôùi caùc β- lactam môùi.......................................... 73 Bieåu ñoà 3.5. Nhaïy caûm vôùi Aminoglycoside vaø Sulfamide ..................... 74 Bieåu ñoà 3.6. Nhaïy caûm vôùi nhoùm Quinolone ........................................... 74 Bieåu ñoà 3.7. KS khoâng thích hôïp BN nghieân cöùu ..................................... 78 Bieåu ñoà 3.8. KS khoâng thích hôïp theo VK ôû 2 nhoùm VPMPCÑ vaø VPLQCSYT .................................................... 80 Bieåu ñoà 3.9. Tyû leä töû vong ........................................................................ 83 1 ÑAËT VAÁN ÑEÀ Vieâm phoåi maéc phaûi coäng ñoàng (VPMPCÑ) laø beänh lyù naëng vaø thöôøng gaëp. Theo thoáng keâ, taïi Hoa Kyø, haøng naêm coù khoaûng 5,6 trieäu tröôøng hôïp VPMPCÑ, 20% caàn nhaäp vieän, vaø 10% trong soá ñoù phaûi ñieàu trò taïi khoa Saên soùc ñaëc bieät (SSÑB); bao goàm caû caùc beänh nhaân caàn thôû maùy xaâm laán [113],[115],[177]. Töû vong chung do VPMPCÑ ôû phaïm vi toaøn caàu khoaûng 8,8-12,9% moãi naêm [87],[189], xeáp thöù 7 trong caùc nguyeân nhaân gaây töû vong khaùc, vaø laø nguyeân nhaân töû vong haøng ñaàu do caùc beänh nhieãm khuaån [58], [87],[189]. Rieâng nhoùm caàn nhaäp ñieàu trò taïi SSÑB, tyû leä töû vong leân ñeán 20-50% [115],[120]. Taïi Vieät Nam, theo thoáng keâ naêm 2002, töû vong do vieâm phoåi chieám tyû leä 5%, xeáp thöù 4 trong caùc nguyeân nhaân gaây töû vong [188]. Trong soá beänh nhaân (BN) vieâm phoåi nhaäp vieän töø khu vöïc coäng ñoàng, moät trong nhöõng vieäc quan troïng haøng ñaàu laø phaûi phaân bieät giöõa VPMPCÑ vaø vieâm phoåi lieân quan chaêm soùc y teá (VPLQCSYT), voán laø nhöõng BN coù caùc yeáu toá nguy cô lieân quan chaêm soùc y teá. Ñaây laø nhoùm coù nguy cô cao maéc caùc vi khuaån (VK) ña khaùng thuoác, neân vieäc ñieàu trò, tieân löôïng phöùc taïp hôn so vôùi VPMPCÑ. Theo phaân loaïi, caùc BN naøy ñöôïc xeáp vaøo phaân nhoùm cuûa vieâm phoåi maéc phaûi beänh vieän (VPMPBV) [87]. Nguyeân nhaân chuû yeáu gaây vieâm phoåi laø do VK [110],[115]. Nhieàu khaùng sinh (KS) ñaõ ra ñôøi, nhöng ñoàng thôøi VK cuõng gia taêng khaû naêng ñeà khaùng KS theo nhieàu cô cheá [110],[115],[118]. VK gaây beänh thöôøng gaëp 2 khaùc nhau theo phaân loaïi, ñoä naëng cuûa beänh, theo vuøng ñòa lyù, vaø theo thôøi gian [115]. Trong ñieàu trò vieâm phoåi, beân caïnh caùc bieän phaùp hoã trôï, KS luoân giöõ vai troø thieát yeáu [115]. Hieäu quaû KS ñöôïc baûo ñaûm khi xaùc ñònh ñuùng taùc nhaân gaây beänh, do ñoù phaân laäp VK baèng nhöõng phöông phaùp coù ñoä tin caäy cao giöõ vai troø heát söùc quan troïng. ÔÛ BN vieâm phoåi naëng caàn thôû maùy xaâm laán, phaân laäp VK töø dòch tieát ñöôøng hoâ haáp döôùi coù theå ñöôïc tieán haønh baèng 2 phöông phaùp: xaâm laán “muø” hoaëc noäi soi pheá quaûn tröïc tieáp. Phöông phaùp xaâm laán “muø” bao goàm caùc kyõ thuaät luoàn “muø” caùc oáng xoâng vaøo khí-pheá quaûn qua oáng noäi khí quaûn (NKQ), thöïc hieän huùt dòch khí quaûn, röûa pheá quaûn-pheá nang “muø”, chaûi pheá quaûn “muø”. Noäi soi pheá quaûn tröïc tieáp baèng oáng noäi soi meàm qua oáng NKQ, thöïc hieän chaûi pheá quaûn coù baûo veä, röûa pheá quaûn-pheá nang [50]. Ñoä nhaïy vaø ñoä ñaëc hieäu cuûa 2 phöông phaùp treân coøn nhieàu yù kieán baøn luaän. Tuy nhieân, ña soá taùc giaû thöøa nhaän: noäi soi pheá quaûn tröïc tieáp, keát hôïp vôùi caáy ñònh löôïng VK coù ñoä ñaëc hieäu cao hôn so vôùi caùc kyõ thuaät xaâm laán “muø” [40],[50]. Taïi Vieät Nam, nhieàu coâng trình ñaõ thöïc hieän nhaèm khaûo saùt VK gaây vieâm phoåi. Tuy nhieân, chöa coù nghieân cöùu ôû nhoùm beänh naëng, caàn hoã trôï thoâng khí cô hoïc xaâm laán. Caïnh ñoù, thu thaäp beänh phaåm, ñònh danh taùc nhaân gaây beänh qua noäi soi pheá quaûn tröïc tieáp, voán coù ñoä ñaëc hieäu cao, nhöng khoâng phaûi luoân ñöôïc thöïc hieän deã daøng taïi caùc ñôn vò y teá. Haàu heát caùc ñôn vò SSÑB thu 3 thaäp beänh phaåm chuû yeáu töø huùt dòch khí quaûn (DKQ), voán ñôn giaûn, deã thöïc hieän hôn. Vieäc xaùc ñònh hieäu quaû chaån ñoaùn cuûa kyõ thuaät naøy ñeán nay vaãn chöa ñöôïc nghieân cöùu, trong ñieàu kieän thöïc teá nöôùc ta hieän taïi. Do ñoù, chuùng toâi thöïc hieän ñeà taøi “Khaûo saùt vi khuaån gaây vieâm phoåi naëng qua öùng duïng kyõ thuaät röûa pheá quaûn-pheá nang” ôû BN thôû maùy qua noäi khí quaûn, nhaäp vieän töø coäng ñoàng vôùi caùc muïc tieâu nhö sau: MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU 1- Xaùc ñònh phaân boá VK gaây beänh qua caáy ñònh löôïng dòch röûa pheá quaûn-pheá nang; 2- Löôïng giaù tình hình ñeà khaùng KS cuûa VK qua keát quaû khaùng sinh ñoà dòch röûa pheá quaûn-pheá nang; 3- Xaùc ñònh ñoä ñoàng thuaän veà phaân laäp VK cuûa caáy ñònh löôïng dòch khí quaûn so vôùi caáy ñònh löôïng dòch röûa pheá quaûn-pheá nang. 4 Chöông 1 TOÅNG QUAN TAØI LIEÄU 1.1. Ñaïi cöông veà vieâm phoåi: Vieâm phoåi laø tình traïng vieâm caáp tính ôû phoåi do nhieãm khuaån. Chaån ñoaùn ban ñaàu thöôøng döïa vaøo X-quang phoåi. Nguyeân nhaân, trieäu chöùng, caùc bieän phaùp ñieàu trò, phoøng ngöøa, vaø tieân löôïng khaùc nhau tuøy thuoäc nhieàu yeáu toá nhö nhieãm khuaån laø do VK, sieâu vi, naám, hoaëc do kyù sinh truøng; BN coù tình traïng mieãn dòch bình thöôøng hoaëc bò suy giaûm; maéc phaûi ôû khu vöïc coäng ñoàng hoaëc trong beänh vieän, hoaëc ôû nhaø ñieàu döôõng [34]. Theo Hoäi caùc beänh nhieãm khuaån Hoa Kyø/Hoäi loàng ngöïc Hoa Kyø (HCBNKHK/HLNHK) (2005), VPMPBV goàm caùc tröôøng hôïp vieâm phoåi xuaát hieän sau 48 giôø nhaäp vieän, khoâng coù uû beänh taïi thôøi ñieåm nhaäp vieän. VPLQCSYT xaûy ra tröôùc khi nhaäp vieän; coù caùc yeáu toá nguy cô lieân quan chaêm soùc y teá. Nhoùm BN naøy coù nguy cô cao maéc caùc VK ña khaùng thuoác, vaø cuõng ñöôïc xeáp vaøo VPMPBV [87]. Vieâm phoåi ôû nhöõng BN naøy coù ñieàu trò khoù khaên hôn so vôùi VPMPCÑ, voán xuaát hieän ôû khu vöïc coäng ñoàng, vaø khoâng coù caùc yeáu toá nguy cô chaêm soùc y teá [42]. Caùc tröôøng hôïp vieâm phoåi nhaäp vieän töø khu vöïc coäng ñoàng, theo Camins B. C. (2008), vieäc phaân bieät giöõa VPMPCÑ vaø VPLQCSYT laø raát quan troïng caàn ñöôïc thöïc hieän ngay khi BN nhaäp vieän, do lieân quan nhieàu ñeán vieäc ñieàu trò vaø tieân löôïng beänh [42]. 5 1.2. Vieâm phoåi maéc phaûi coäng ñoàng (VPMPCÑ): 1.2.1. Ñònh nghóa: Vieâm phoåi maéc phaûi coäng ñoàng laø nhieãm khuaån nhu moâ phoåi caáp tính, vôùi ≥ 2 trieäu chöùng laâm saøng cuûa nhieãm khuaån hoâ haáp caáp (soát, ho, ñau ngöïc, khoù thôû, nhòp tim nhanh), coù thaâm nhieãm treân X-quang phoåi hoaëc nghe ñöôïc caùc ran khu truùù; beänh xaûy ra ôû ngoaøi beänh vieän [107],[159]. Ñònh nghóa vieâm phoåi naëng coøn nhieàu yù kieán baøn luaän. Tuy nhieân, haàu heát taùc giaû thoáng nhaát laø naëng khi BN caàn nhaäp ñieàu trò taïi Khoa saên soùc ñaëc bieät (SSÑB) [70],[76],[107],[119],[177]. Theo Hoäi loàng ngöïc Anh Quoác (HLNAQ), BN caàn nhaäp SSÑB khi coù ít nhaát 3 trong 5 tieâu chuaån: luù laãn, BUN > 7 mmol/L, nhòp thôû ≥ 30 laàn/phuùt, huyeát aùp tuït (taâm thu <90 mmHg, hoaëc taâm tröông ≤ 60 mmHg), vaø tuoåi ≥ 65 (CURB-65) [107]. Theo ñoàng thuaän cuûa Hoäi caùc beänh nhieãm khuaån Hoa Kyø/Hoäi loàng ngöïc Hoa Kyø (HCBNKHK/HLNHK) (2007), vieâm phoåi naëng caàn nhaäp SSÑB khi [115]: + Coù 1 trong 2 tieâu chuaån chính (major criteria): - Suy hoâ haáp caàn thoâng khí cô hoïc; - Ñang coù soác nhieãm khuaån. + Hoaëc: coù ít nhaát 3 trong caùc tieâu chuaån phuï (minor criteria): - Nhòp thôû > 30 laàn/phuùt; - PaO2/Fi O2 < 250 mmHg; - Phoåi coù thaâm nhieãm nhieàu thuøy; - Luù laãn; - BUN > 20 mmol/L; - Giaûm baïch caàu do nhieãm khuaån; 6 - Giaûm tieåu caàu; - Haï thaân nhieät; - Tuït huyeát aùp caàn buø dòch tích cöïc. 1.2.2. Dòch teã hoïc: Taàn suaát VPMPCÑ dao ñoäng töø 8- 15 ‰/ naêm, cao nhaát ôû treû sô sinh vaø ngöôøi giaø. Beänh taêng leân vaøo muøa ñoâng, nam nhieàu hôn nöõ. Beänh nguyeân VPMPCÑ thay ñoåi theo vuøng ñòa lyù, tuy nhieân Streptococcus pneumoniae vaãn laø nguyeân nhaân thöôøng gaëp nhaát ôû phaïm vi toaøn caàu [22],[120]. Taïi Hoa Kyø, haøng naêm coù khoaûng 5,6 trieäu tröôøng hôïp VPMPCÑ. Khoaûng 16,35% tröôøng hôïp xaûy ra ôû ngöôøi ≥ 65 tuoåi, 20% caàn nhaäp vieän, 10% soá BN nhaäp noäi truù caàn ñöôïc theo doõi taïi Khoa SSÑB. Phí toån cho VPMPCÑ taïi Myõ khoaûng 8,5 tyû USD moãi naêm, 95% soá naøy daønh cho BN noäi truù [115]. Theo HLNAQ (2009), toång hôïp caùc nghieân cöùu taïi Anh Quoác, Phaàn Lan, Baéc Myõ cho thaáy taàn suaát maéc VPMPCÑ haøng naêm khoaûng 5-11‰ daân soá ngöôøi tröôûng thaønh. Tyû leä nhaäp vieän khoaûng 22-42%, vaø 1,2-10% soá BN naøy caàn nhaäp SSÑB. Töû vong ôû nhoùm nhaäp vieän thay ñoåi töø 5,7-12%, vaø treân 50% ôû nhoùm nhaäp SSÑB [107]. Beänh coù xu höôùng taêng ôû BN lôùn tuoåi vaø/hoaëc coù beänh lyù keøm theo nhö: beänh phoåi taéc ngheõn maïn tính (BPTNMT), ñaùi thaùo ñöôøng, suy thaän, suy tim öù huyeát, beänh maïch vaønh, beänh aùc tính, beänh thaàn kinh maïn tính, beänh gan maïn tính, vaø suy giaûm mieãn dòch…[137],[155]. Caùc BN naøy coù theå maéc nhieàu loaïi taùc nhaân taïi cuøng moät thôøi ñieåm [24],[88],[108],[120],[132]. 7 Söï xuaát hieän nhöõng taùc nhaân gaây vieâm phoåi môùi, vaø khaû naêng gia taêng ñeà khaùng thuoác cuûa VK cuõng ñoùng vai troø quan troïng [115],[120]. Caùc nghieân cöùu ôû thaäp nieân 1990 cho thaáy, nhieàu VK phaân laäp ñöôïc, thöôøng gaëp trong vieâm ñöôøng hoâ haáp ñaõ trôû neân ñeà khaùng, in vitro, vôùi caùc KS ñang söû duïng roäng raõi [143]. Caùc baùo caùo gaàn ñaây cho thaáy töû vong do beänh lyù tim maïch, tai bieán maïch maùu naõo ñaõ giaûm, nhöng tyû leä naøy do vieâm phoåi khoâng giaûm, xeáp thöù 7, vaø laø nguyeân nhaân töû vong haøng ñaàu do caùc beänh nhieãm khuaån [115],[137]. Töû vong chung do VPMPCÑ moãi naêm treân theá giôùi chieám khoaûng 8,8-12,9%; rieâng ôû nhoùm nhaäp SSÑB tyû leä naøy leân ñeán 20-50% [115]. 1.2.3. Cô cheá beänh sinh: 1.2.3.1. Nhieãm caùc vi sinh vaät truù ñoùng vuøng haàu hoïng: Ñaây laø ñöôøng vaøo phoå bieán nhaát cuûa haàu heát caùc taùc nhaân gaây beänh. Treân nieâm maïc vuøng muõi haàu ngöôøi bình thöôøng, khoûe maïnh vaãn coù theå mang taïm thôøi caùc taùc nhaân gaây beänh nhö: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Hemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis (ngöôøi laønh mang truøng) [14]. Caùc VK kî khí thöôøng xuaát phaùt töø caùc keõ raêng vaø caùc maûng baùm raêng. Ngöôøi bình thöôøng, khoeû maïnh caùc tröïc khuaån Gram (-) hieáu khí hieám khi hieän dieän ôû vuøng nieâm maïc haàu hoïng, nhöng laïi thöôøng gaëp ôû ngöôøi lôùn tuoåi, ñaùi thaùo ñöôøng, maéc nhieàu beänh ñi keøm vaø suy nhöôïc naëng. Nguyeân nhaân coù theå do hoaït ñoäng tieâu ñaïm cuûa tuyeán nöôùc boït laøm tieâu huûy fibronectin, moät loaïi glycoprotein bao phuû beà maët nieâm maïc, vaø laø thuï theå cho caùc VK Gram (+) 8 thöôøng truù ôû haàu hoïng. Khi fibronectin bò tieâu huûy seõ ñeå loä caùc thuï theå, giuùp cho söï phaùt trieån cuûa caùc tröïc khuaån Gram (-) hieáu khí ôû beà maët teá baøo nieâm maïc. Caùc tröïc khuaån Gram (-) naøy coù theå baét nguoàn töø ñöôøng tieâu hoùa cuûa chính beänh nhaân, nhöng cuõng coù theå coù nguoàn goác töø beân ngoaøi [14],[50]. Khoaûng 50% ngöôøi khoeû maïnh bình thöôøng hít dòch tieát vuøng haàu hoïng vaøo phoåi trong khi nguû, ñaëc bieät ôû ngöôøi coù roái loaïn yù thöùc (say röôïu, nghieän ma tuùy, ñoät quî, tai bieán maïch maùu naõo, gaây meâ toaøn thaân…), roái loaïn chöùc naêng thaàn kinh vuøng haàu hoïng, roái loaïn nuoát, hoaëc coù ñaët oáng thoâng muõi-daï daøy. Vieâm phoåi hít xaûy ra khi hít vaøo phoåi löôïng lôùn chaát tieát chöùa VK coù ñoäc löïc cao, hoaëc dò vaät nhö thöùc aên, moâ hoaïi töû [14],[50],[115]. 1.2.3.2. Hít töø khoâng khí caùc haït mang vi khuaån: Nhöõng haït coù ñöôøng kính >10 µm thöôøng bò giöõ laïi ôû muõi vaø ñöôøng hoâ haáp treân. Caùc haït coù ñöôøng kính töø 3-5µm, coù mang 1-2 vi khuaån thöôøng lô löûng trong khoâng khí cho ñeán khi bò hít vaøo phoåi. Nhôø kích thöôùc nhoû chuùng coù theå vöôït qua haøng raøo baûo veä ôû ñöôøng hoâ haáp treân, ñeán caùc tieåu pheá quaûn, pheá nang, vaø khôûi phaùt nhieãm khuaån [14]. 1.2.3.3. Theo ñöôøng maùu: Thöôøng gaëp nhaát do Staphylococcus aureus. Ngöôøi beänh thöôøng coù vieâm noäi taâm maïc do VK, chích thuoác phieän, nhieãm khuaån caùc oáng thoâng tónh maïch hoaëc ñoäng maïch [14],[50],[115],[120]. 9 1.2.3.4. Nhieãm tröïc tieáp: Nhieãm tröïc tieáp töø oáng noäi khí quaûn, hoaëc töø caùc veát thöông thaáu ngöïc [14],[50],[115],[120]. 1.2.3.5. Ñöôøng tieáp caän: Vi khuaån lan traøn töø caùc cô quan laân caän bò nhieãm khuaån: maøng phoåi, trung thaát … [14],[50],[115],[120]. 1.2.4. Taùc nhaân gaây beänh: 1.2.4.1. Vi khuaån: Theo Marrie T. J. (2008), hôn 100 loaïi vi sinh (VK, sieâu vi, naám, kyù sinh truøng) coù theå gaây VPMPCÑ, trong ñoù coù 4 hoaëc 5 loaïi thöôøng gaëp [118]. Söï phaân boá cuûa chuùng khaùc nhau tuøy ñoä naëng cuûa beänh, phaûn aùnh qua nôi ñieàu trò: ngoaïi truù, noäi truù, hoaëc taïi SSÑB [115],[118]. Streptococcus pneumoniae laø taùc nhaân ñöôïc phaân laäp nhieàu nhaát ôû moïi ñoä naëng cuûa beänh. Caùc vi sinh khaùc nhö: sieâu vi hoâ haáp, Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp, Chlamydophila (tröôùc ñaây goïi laø Chlamydia) pneumoniae, Haemophilus influenzae cuõng thöôøng gaëp [52],[115], [134],[168]. Caùc vi khuaån khoâng ñieån hình (VKKÑH) goàm: Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci [120]. Thöïc teá, chuùng khoâng ñöôïc nhaän dieän thöôøng xuyeân, vì thieáu caùc xeùt nghieäm tieâu chuaån, nhanh, ñaëc hieäu ñeå phaùt hieän, ngoaïi tröø vôùi L. pneumophila. Vai troø gaây beänh cuûa VKKÑH ñang coøn baøn luaän [96],[108],[115],[133],[136].