Tài liệu Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa nhi bệnh viện đa khoa quản bạ tỉnh hà giang

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI ĐỖ THÀNH ĐẠT KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẢN BẠ TỈNH HÀ GIANG LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI - 2017 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI ĐỖ THÀNH ĐẠT KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM TẠI KHOA NHI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẢN BẠ TỈNH HÀ GIANG CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ - DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60720405 LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:TS. NGUYỄN THÀNH HẢI Thời gian thực hiện: Từ tháng 5/2017 đến tháng 9/2017 HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thành Hải, ngƣời thầy đã trực tiếp hƣớng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn Dƣợc sĩ chuyên khoa cấp 1 này. Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám hiệu, phòng Sau đại học, các thầy cô giáo của trƣờng Đại Học Dƣợc Hà Nội đã trực tiếp giảng dạy và truyền đạt những kiến thức quí báu, và tạo điều kiện để giúp tôi hoàn thành khóa học. Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc và các đồng nghiệp đang công tác tại Bệnh viện đa khoa huyện Quản Bạ đã tại điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành luận văn. Xin cảm ơn gia đình, tất cả bạn bè đã luôn động viên, khích lệ và tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành cuốn luận văn này. Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2017 HỌC VIÊN Ds. Đỗ Thành Đạt MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ……………….………………………………………………….…..1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN ....................................................................................... 3 1.1. BỆNH VIÊM PHỔI ......................................................................................... 3 1.1.1. Tình hình dịch tễ.......................................................................................3 1.1.2. Định nghĩa ................................................................................................3 1.1.3. Phân loại theo mức độ nặng nhẹ của viêm phổi .......................................3 1.1.4. Nguyên nhân gây bệnh thƣờng gặp. .........................................................5 1.1.5. Chẩn đoán. ................................................................................................6 1.2. ĐIỂU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM ................................................................... 7 1.2.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi. .................................................................7 1.2.2. Nguyên tắc điều trị kháng sinh. ................................................................7 1.2.3. Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng ......8 1.2.4. Các phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em ....................................9 1.3. CÁC NHÓM THUỐC ĐIỂU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM ............................ 16 1.3.1. Nhóm β-lactam .......................................................................................16 1.3.2. Nhóm Macrolid ......................................................................................20 1.3.3. Nhóm Aminoglycosid ............................................................................21 1.3.4. Kháng sinh nhóm khác ...........................................................................21 1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ KHÁNG SINH VIÊM PHỔI TRẺ EM ................ 23 1.4.1. Trên thế giới: ..........................................................................................23 1.4.2. Tại Việt Nam: .........................................................................................24 Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................... 25 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ....................................................................... 25 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................................................ 25 2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu ........................................................................25 2.2.2. Cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu ........................................................25 2.2.3. Phƣơng pháp thu thập thông tin .............................................................25 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .......................................................................... 25 2.3.1. Khảo sát một số đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu. .........................25 2.3.2. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi .........26 2.3.3. Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh .............................26 2.4. MỘT SỐ TIÊU CHUẨN ĐỂ PHÂN TÍCH KẾT QUẢ ................................ 26 2.4.1. Đánh giá mức độ nặng nhẹ của viêm phổi trẻ em ..................................26 2.4.2. Đánh giá về hiệu quả điều trị..................................................................27 2.4.3. Tiêu chuẩn phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn kháng sinh ......28 2.4.4. Tiêu chuẩn phân tích liều dùng và nhịp đƣa thuốc ................................28 2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU ........................................................................................... 29 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 30 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ............................................................................................. 30 3.1.1. Đặc điểm về lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi .......................30 3.1.2. Đặc điểm về lứa tuổi và độ nặng của bệnh viêm phổi ..........................30 3.1.3. Ảnh hƣởng của thời điểm trong năm đến bệnh viêm phổi .....................31 3.1.4. Các bệnh hay gặp mắc kèm viêm phổi ...................................................32 3.1.5. Các cận lâm sàng phục vụ cho việc chẩn đoán ......................................32 3.2. THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI ............................................................................................................. 33 3.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện .................33 3.2.2. Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện ...............................................34 3.2.3. Tỷ lệ kháng sinh đƣợc kê trong bệnh án ................................................35 3.2.4. Các phác đồ điều trị ban đầu ..................................................................35 3.2.5. Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị .........................................36 3.2.6. Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh .......................................................37 3.2.7. Hiệu quả điều trị .....................................................................................38 3.3. TÍNH PHÙ HỢP TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM ................................ 38 3.3.1. Tỷ lệ sự phù hợp lựa chọn phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm so với các hƣớng dẫn........................................................................................38 3.3.2. Tỷ lệ sự phù hợp về liều dùng kháng sinh ............................................39 3.3.3. Tỷ lệ sự phù hợp trong nhịp đƣa thuốc .................................................41 Chƣơng 4. BÀN LUẬN .......................................................................................... 42 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA VIÊM PHỔI TRẺ EM TRONG MẪU NGHIÊN CỨU.42 4.1.1. Về ảnh hƣởng của lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi .............42 4.1.2. Về đặc điểm giữa lứa tuổi và độ nặng của bệnh viêm phổi ..................42 4.1.3. Về sự biến đổi tỷ lệ viêm phổi theo tháng.............................................43 4.1.4. Về các bệnh hay gặp mắc kèm viêm phổi .............................................43 4.2. BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ...... 44 4.2.1. Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trƣớc khi nhập viện .................44 4.2.2. Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện ...............................................44 4.2.3. Các phác đồ điều trị ban đầu ..................................................................45 4.2.4. Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị .........................................45 4.2.5. Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh và hiệu quả điều trị .......................46 4.3. BÀN LUẬN VỀ TÍNH PHÙ HỢP TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH ............................................................................................................. 46 4.3.1. Phân tích sự phù hợp lựa chọn kháng sinh so với hƣớng dẫn chuẩn .....46 4.3.2. Phân tích liều dùng kháng sinh...............................................................47 4.3.3. Phân tích nhịp đƣa thuốc ........................................................................48 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT………………………………………………………………….49 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Thứ tự Kí hiệu Nội dung 1 BYT Bộ Y tế 2 C1G Cephalosporin thế hệ 1 3 C2G Cephalosporin thế hệ 2 4 C3G Cephalosporin thế hệ 3 5 CRP Creactive protein 6 TCYTTG 7 KS 8 DĐH 9 TDKMM Tác dụng không mong muốn 10 PIDSA Pediatric Infectious Diseases Society of America (Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ) 11 VK Vi khuẩn 12 VP Viêm phổi 13 VPCĐ 14 BN 15 VPKĐH 16 VPN 17 WHO 18 TB Viêm phổi nặng Tổ chức y tế thế giới (World Health Organization) Tiêm bắp 19 TM Tĩnh mạch 20 n 21 TMC 22 DTQGVN 23 SKD 24 HI Hemophilus influenzae 25 S. aureus Staphylococcus aureus 26 S. peumoniae 27 BTS 28 HDSD Tổ chức y tế thế giới Kháng sinh Dƣợc động học Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng Bệnh nhân Viêm phổi không điển hình Số lƣợng bệnh nhân Tĩnh mạch chậm Dƣợc thƣ quốc gia Việt Nam Sinh khả dụng Streptococcus peumoniae British Thoracic Society (Hội lồng ngực Anh) Hƣớng dẫn sử dụng DANH MỤC CÁC BẢNG STT Bảng Tên bảng Trang 1 Bảng 1.1 Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em 9 2 Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em 27 3 Bảng 2.2 Liều dùng cụ thể của từng thuốc trong mẫu nghiên cứu 29 4 Bảng 3.1 Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính 30 5 Bảng 3.2 Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và độ nặng của bệnh 31 6 Bảng 3.3 Tỷ lệ trẻ viêm phổi nhập viện phân theo từng tháng 31 7 Bảng 3.4 Tỷ lệ trẻ có bệnh mắc kèm viêm phổi 32 8 Bảng 3.5 Tỷ lệ sử dụng các cận lâm sàng phục vụ cho chẩn đoánbệnh viêm phổi 33 9 Bảng 3.6 Tình hình sử dụng kháng sinh trƣớc khi đến bệnh viện 34 10 Bảng 3.7 Các kháng sinh đã đƣợc sử dụng tại bệnh viện 34 11 Bảng 3.8 Tỷ lệ kháng sinh đƣợc kê trong bệnh án 35 12 Bảng 3.9 Các phác đồ điều trị bệnh nhân mới vào nhập viện 36 13 Bảng 3.10 Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị viêm phổi 37 14 Bảng 3.11 Thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện 37 15 Bảng 3.12 Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi 38 16 Bảng 3.13 Tính phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh 39 17 Bảng 3.14 Tỷ lệ trẻ đã dùng sai liều kháng sinh tại bệnh viện 40 18 Bảng 3.15 Tỷ lệ trẻ dùng sai nhịp đƣa thuốc kháng sinh tại bệnh viện 41 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những nguyên nhân gây tử vong ở trẻ em, viêm phổi là nguyên nhân lây nhiễm lớn nhất gây tử vong ở trẻ em trên toàn thế giới. Số bệnh nhi dƣới 5 tuổi tử vong trên toàn thế giới đã giảm từ 12,7 triệu năm 1990 xuống còn 5,9 triệu vào năm 2015, tƣơng ứng với 19.000 trẻ em chết mỗi ngày vào năm 2015 ít hơn năm 1990[24]. Viêm phổi gây tử vong cho khoảng 920.136 trẻ em dƣới 5 tuổi vào năm 2015, chiếm 16% các ca tử vong của trẻ em dƣới 5 tuổi. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ em có liên quan chặt chẽ với các yếu tố nhƣ suy dinh dƣỡng, thiếu nƣớc sạch và vệ sinh môi trƣờng, ô nhiễm không khí trong nhà và thiếu các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Viêm phổi ảnh hƣởng đến trẻ em và các gia đình ở khắp mọi nơi, nhƣng phổ biến nhất ở Nam Á và châu Phi cận Sahara[37], [38], [32]. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi có rất nhiều nhƣ vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm… Tại các nƣớc đang phát triển, vi khuẩn là nguyên nhân gây bệnh phổ biến nhất. Do vậy, kháng sinh đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong điều trị để hạ thấp tỷ lệ tử vong của viêm phổi. Tuy nhiên do xu hƣớng lạm dụng kháng sinh, dùng không đúng liều, không đúng thời gian và phối hợp kháng sinh bất hợp lý đã khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng tăng và giảm hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn. Việc khảo sát, phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh hiện nay là thực sự cần thiết cho các thầy thuốc, các nhà quản lý tại mỗi bệnh viện trong việc xây dựng và thực hiện chiến lƣợc sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, cũng chính là nâng cao hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng cho trẻ em. Bệnh viện đa khoa huyện Quản Bạ là bệnh viện trực thuộc Sở Y tế Hà Giang, với quy mô 100 giƣờng bệnh tham gia vào khám chữa bệnh cho nhân dân và đồng bào dân tộc miền núi phía Bắc. Tại bệnh viện việc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhi viêm phổi cộng đồng chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, việc xác định nguyên nhân cũng gặp khó khăn do một số bệnh nhân cũng đã tự điều trị tại nhà, cở sở vật chất còn thiếu nhiều trang thiết bị xác định vi khuẩn. Bệnh viện cũng đang chuẩn bị cho xây dựng phác đồ điều trị cho các bệnh phổ biến tại bệnh viện, đặc biệt rất quan tâm đến các phác đồ điều trị bệnh nhiễm khuẩn theo chƣơng trình quản lý sử dụng kháng sinh của Bộ y tế ban hành. Do vậy nhu cầu về giải pháp sử dụng hợp lý 1 kháng sinh trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhi tại bệnh viện rất cần thiết. Để góp phần vào việc lựa chọn và sử dụng hợp lý kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu quả, giảm tỷ lệ kháng kháng sinh, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện Quản Bạ Tỉnh Hà Giang” với các mục tiêu sau: - Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nhi đang bị bệnh viêm phổi tại khoa nhi Bệnh viện Quản Bạ trong thời gian nghiên cứu. - Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị viêm phổi tại khoa Nhi bệnh viện Quản Bạ. - Phân tích tính phù hợp trong sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị viêm phổi ở trẻ em tại khoa Nhi bệnh viện Quản Bạ. 2 Chƣơng 1. 1.1. TỔNG QUAN BỆNH VIÊM PHỔI 1.1.1. Tình hình dịch tễ. Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em là bệnh lý phổ biến có tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặc biệt là trẻ dƣới 5 tuổi. Theo thống kê WHO và Unicef (năm 2015) viêm phổi vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em dƣới 5 tuổi, làm chết 2.500 trẻ em mỗi ngày, gây tử vong cho khoảng 920.000 trẻ em dƣới 5 tuổi vào năm 2015. Trẻ em tử vong hàng năm vì bệnh viêm phổi đã giảm 47 % trong giai đoạn 2000 – 2015, từ 1,7 triệu xuống 920000 nhƣng vẫn là bệnh có tỷ lệ giảm thấp nhất[36],[37]. Ở Việt Nam, ngay từ năm 1984 đã có chƣơng trình phòng chống viêm phổi ở trẻ em. Việt Nam chính là quốc gia thứ nhì trên thế giới và đầu tiên ở châu Á có chƣơng trình này. Tuy vậy, hiện nay viêm phổi vẫn còn là vấn đề quan trọng ở nƣớc ta. Thật vậy, theo thống kê gần đây của tổ chức y tế thế giới (TCYTTG), Việt Nam có số trƣờng hợp viêm phổi trẻ em nhiều thứ 9 trên thế giới, với khoảng 2,9 trƣờng hợp viêm phổi ở trẻ em hàng năm. Hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ em Việt Nam chết vì viêm phổi, chiếm 12% tử vong chung ở trẻ dƣới 5 tuổi. 1.1.2. Định nghĩa Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng là hiện tƣợng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm nhƣng không phải do trực khuẩn lao[7]. 1.1.3. Phân loại theo mức độ nặng nhẹ của viêm phổi (theo phân loại của TCYTTG) 1.1.3.1. Không viêm phổi (Ho, cảm lạnh)[3] Trẻ có các dấu hiệu sau: + Ho + Chảy mũi + Ngạt mũi 3 + Sốt hoặc không - Và không có các dấu hiệu sau: + Thở nhanh + Rút lõm lồng ngực + Thở rít khi nằm yên + Và các dấu hiệu nguy hiểm khác 1.1.3.2. Viêm phổi (viêm phổi nhẹ)[3] Trẻ có các triệu chứng + Ho hoặc khó thở nhẹ + Sốt + Thở nhanh + Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc không Không có các triệu chứng của viêm phổi nặng nhƣ: + Rút lõm lồng ngực + Phập phồng cánh mũi + Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác + Thở rên: ở trẻ < 2 tháng tuổi Lƣu ý: Đối với trẻ nhỏ < 2 tháng tuổi tất cả các trƣờng hợp viêm phổi ở lứa tuổi này đều là nặng và phải vào bệnh viện để điều trị và theo dõi. 1.1.3.3. Viêm phổi nặng[3] Trẻ có các dấu hiệu: + Ho + Thở nhanh hoặc khó thở + Rút lõm lồng ngực + Phập phồng cánh mũi + Thở rên (trẻ < 2 tháng tuổi) + Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ + Có ran ẩm hoặc không + X-quang phổi có thể thấy tổn thƣơng hoặc không 4 Không có các dấu hiệu nguy hiểm của viêm phổi rất nặng (Tím tái nặng, suy hô hấp nặng, không uống đƣợc, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hoặc hôn mê...). 1.1.3.4. Viêm phổi rất nặng[3] Trẻ có thể có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng. Có thêm 1 trong các dấu hiệu nguy hiểm sau đây: + Tím tái nặng + Không uống đƣợc + Ngủ li bì khó đánh thức + Thở rít khi nằm yên + Co giật hoặc hôn mê + Tình trạng suy dinh dƣỡng nặng Cần theo dõi thƣờng xuyên để phát hiện các biến chứng, nghe phổi để phát hiện ran ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống, rì rào phế nang giảm, tiếng cọ màng phổi... Và chụp X quang phổi để phát hiện các tổn thƣơng nặng của viêm phổi và biến chứng nhƣ tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, áp xe phổi... để điều trị kịp thời[3]. 1.1.4. Nguyên nhân gây bệnh thường gặp. 1.1.4.1. Vi khuẩn. Nguyên nhân thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nƣớc đang phát triển là vi khuẩn. Vi khuẩn thƣờng gặp nhất là Streptococcuspneumoniae (phế cầu) chiếm khoảng 30 – 35% trƣờng hợp. Tiếp đến là Hemophilus influenzae (khoảng 10 – 30%), sau đó là các loại vi khuẩn khác Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcuspyogens. Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: Phế cầu, HI, M. pneumoniae (sau 3 tuổi chiếm 1/3 trong số các nguyên nhân), tụ cầu… [6]. 1.1.4.2. Virus Những virus thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp (Respiratory Syncitral virus = RSV), sau đó là các virus cúm A, B, Metapneumovirus, Severe acute Respiratory Syndrome = SARS). Nhiễm virus đƣờng hô hấp làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn hoặc có thể kết hợp viêm phổi do virus và vi khuẩn (tỷ lệ này vào khoảng 20– 30%). 5 1.1.4.3. Ký sinh trùng và nấm Viêm phổi ở trẻ em có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Histoplasma, Candida spp…[3] Phòng bệnh: mọi trẻ em ít nhất từ 6 tháng tuổi cần đƣợc tiêm vắcxin cúm hàng năm để đề phòng viêm phổi cộng đồng. Cha mẹ những trẻ nhỏ hơn 6 tháng tuổi cũng cần đƣợc tiêm vắcxin cúm, vì con họ không thể đƣợc chủng ngừa bằng vắcxin[10]. 1.1.5. Chẩn đoán. Chẩn đoán viêm phổi và mức độ nặng ( viêm phổi, viêm phổi nặng) ở trẻ em chủ yếu dựa vào lâm sàng, độ tuổi, nơi sống, hoàn cảnh cụ thể để xem xét vi chủng vi khuẩn nghi ngờ nhiễm khuẩn từ đó đƣa ra lựa chọn kháng sinh phù hợp dựa trên kinh nghiệm trong trƣờng hợp không có kết quả kháng sinh đồ[23],[15]. 1.1.5.1. Viêm phổi Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu: - Thở nhanh: <2 tháng tuổi ≥60 lần / phút; 2 − < 2 tháng tuổi ≥50 lần / phút; 1 − 5 tuổi ≥40 lần / phút. - Rút lõm lồng ngực ( phần dƣới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào). - Khám phổi thấy bất thƣờng: giảm thông khí, có tiếng bất thƣờng ( ran ẩm, ran phế quản, ran nổ…). 1.1.5.2. Viêm phổi nặng Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau: - Dấu hiệu toàn thân nặng: bỏ bú hoặc không uống đƣợc, rối loạn tri giác: lơ mơ - hoặc hôn mê, co giật. - Dấu hiệu suy hô hấp nặng ( thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng). - Tím tái hoặc SpO2 <90% - Trẻ < 2 tháng tuổi. - X- quang phổi: trong 2- 3 ngày đầu X - quang phổi có thể bình thƣờng. Hình ảnh viêm phổi điển hình là đám mờ ở nhu mô phổi ranh giới không rõ một bên hoặc hai bên phổi. Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu tổn thƣơng phổi có 6 hình mờ hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí. Tổn thƣơng viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thƣờng đa dạng, hay gặp tổn thƣơng khoang kẽ. Xét nghiệm công thức máu CRP: CRP là dấu hiệu chỉ điểm của tình trạng viêm. CRP tăng > 20 mg/L gợi ý do vi khuẩn. Xét nghiệm vi sinh: soi, cấy dịch hầu họng tìm căn nguyên vi khuẩn gây bệnh[6]. 1.2. ĐIỂU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM 1.2.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi. Sử dụng kháng sinh. Hỗ trợ hô hấp nếu cần. Điều trị biến chứng. Hỗ trợ dinh dƣỡng. Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh sau đó là các điều trị hỗ trợ khác[1]. 1.2.2. Nguyên tắc điều trị kháng sinh. Các nguyên tắc chính nhằm sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là: - Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn. - Phải chọn đúng kháng sinh và đƣờng cho thuốc thích hợp. - Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lƣợng và đúng thời gian qui định. - Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh[20]. Về nguyên tắc viêm phổi do vi khuẩn bắt buộc phải dùng kháng sinh điều trị, viêm phổi do virus đơn thuần thì kháng sinh không có tác dụng. Tuy nhiên trong thực tế rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn hay virus hoặc có sự kết hợp giữa virus với vi khuẩn kể cả dựa vào lâm sàng, X-quang hay xét nghiệm khác. Ngay cả khi cấy vi khuẩn âm tính cũng khó có thể loại trừ đƣợc viêm phổi do vi khuẩn. Vì vậy WHO khuyến cáo nên dùng kháng sinh để điều trị cho tất cả các trƣờng hợp viêm phổi ở trẻ em[3]. 7 1.2.3. Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng Việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi lý tƣởng nhất là dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh thích hợp. Tuy nhiên trong thực tế khó thực hiện vì: Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng. Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trƣờng hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu. Vì vậy việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi ở trẻ em chủ yếu dựa vào đặc điểm lâm sàng, lứa tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nặng nhẹ của bệnh cũng nhƣ tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thƣờng gặp để có quyết định thích hợp[3]. Theo tuổi và nguyên nhân: - Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thƣờng gặp là liên cầu B, tụ cầu, vi khuẩn Gram-âm, phế cầu (S. pneumoniae) và H. influenzae. - Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S.pneumoniae) và H. influenzae. - Trẻ trên 5 tuổi ngoài S. pneumoniae và H. influenzae còn có thêm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila... Theo tình trạng miễn dịch: Trẻ bị suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải đặc biệt là trẻ bị HIV – AIDS thƣờng bị viêm phổi do kí sinh trùng nhƣ: Pneumocystis carini., Toxoplasma, do nấm nhƣ Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc do virus nhƣ Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặcdo vi khuẩn nhƣ S.aureus, các vi khuẩn Gram-âm và Legionella spp. Theo mức độ nặng nhẹ của bệnh: Các trƣờng hợp viêm phổi nặng và rất nặng (suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, không uống đƣợc, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh dƣỡng nặng...thƣờng là do các vi khuẩn Gram-âm hoặc tụ cầu nhiều hơn là do phế cầu và H. influenzae. Theo mức độ kháng thuốc: 8 - Ghi nhận cần lƣu ý đối với các tác nhân gây nhiễm khuẩn hô hấp từ hệ thống theo dõi kháng thuốc khu vực châu Á (ANSORP) cho thấy châu Á thời gian từ 2008- 2009 là khu vực có tỷ lệ S.pneumoniae giảm mạnh độ nhạy cảm với penicillin và tỷ lệ kháng cao với Erythromycin trong đó Việt Nam (80,7%), kháng đa thuốc (MDR) đã đƣợc quan sát thấy ở 59,3% chủng từ các nƣớc châu Á[27]. Ở Việt Nam tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thƣờng gặp gây viêm phổi ở trẻ em[3]. Bảng 1.1. Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em Kháng sinh S.pneumonia(%) H.influenzae(%) M.catarrhalis(%) Penicillin 8,4% - - Ampicilin 0 84,6 24,2 Cephalothin 14,5 64,3 6,8 Cefuroxim - 50,0 1,7 Erythromycin 64,6 13,2 17,3 Cefotaxim 0 2,6 4,9 Gentamycin - 35,1 8,3 Co-trimoxazol 62,9 88,6 65,8 Chloramphenicol 31,9 73,2 65,8 1.2.4. Các phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em 1.2.4.1. Sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em của Bộ Y tế [3]. Viêm phổi trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi Ở trẻ nhỏ dƣới 2 tháng tuổi, tất cả các trƣờng hợp viêm phổi đều là nặng: Benzyl penicillin 50 mg/kg/ngày (TM) chia 4 lần hoặc ampicillin 100 - 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày. Điều trị từ 5 -10 ngày. Trong trƣờng hợp viêm phổi rất nặng: Cefotaxim 100 – 150 mg/kg/ngày (tiêm TM) chia 3 - 4 lần trong ngày. Viêm phổi ở trẻ 2 tháng – 5 tuổi 9 - Viêm phổi (không nặng): Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả kể cả một số trƣờng hợp nặng: +Co-trimoxazol 50mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn S.pneumoniae chƣa kháng nhiều với thuốc này. + Amoxicillin 45mg/kg/ngày (uống) chia làm 3 lần. Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất là 5 ngày. Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị nhƣ viêm phổi nặng. Những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S.pneumoniae cao có thể tăng liều lƣợng amoxicillin lên 75 – 90 mg/kg/ngày chia 2 lần trong ngày. + Trƣờng hợp vi khuẩn H.influenzae và B.catarrhalis sinh betalactamase cao có thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanat. - Viêm phổi nặng: + Benzyl penicillin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 - 6 lần. + Ampicillin 100 - 150 mg/kg/ngày. Theo dõi sau 2 - 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5 – 10 ngày. Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị nhƣ viêm phổi rất nặng. Trẻ đang đƣợc dùng kháng sinh đƣờng tiêm có thể chuyển sang đƣờng uống khi có bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều. - Viêm phổi rất nặng + Benzyl penicillin 50 mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 - 6 lần phối hợp với gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày + Hoặc chloramphenicol 100 mg/kg/ngày (tối đa 2g/ngày), dùng từ 5 - 10 ngày. Theo dõi sau 2 - 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị 7 - 10 ngày hoặc dùng ampicillin 100 – 150mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày. Nếu không đỡ hãy đổi 2 công thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim 75 – 100 mg/kg/ ngày (TM) chia 3 lần. - Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu: + Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3 - 4 lần kết hợp với gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày. 10 + Nếu không có oxacilin thay bằng: Cephalothin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3 - 4 lần kết hợp với gentamicin liều nhƣ trên. Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng: + Vancomycin 10mg/kg/lần ngày 4 lần. + Benzyl penicillin: 50 mg/kg/lần (TM) ngày 4 - 6 lần + Hoặc cephalothin: 50 – 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3 - 4 lần + Hoặc cefuroxim: 50 – 75 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 3 lần + Hoặc ceftriaxon: 50 – 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia làm 1 - 2 lần. Nếu nơi có tỷ lệ H.influenzae sinh beta-lactamase cao thì có thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanat hoặc ampicillin-sulbactam TB hoặc TM. Nếu là viêm phổi không điển hình có thể dùng: + Erythromycin: 40 - 50 mg/kg/ngày chia 4 lần uống trong 10 ngày + Hoặc azithromycin: 10 mg/kg/trong ngày đầu sau đó 5 mg/kg trong 4 ngày tiếp theo. Trong một số trƣờng hợp có thể dùng tới 7 – 10 ngày [3], [22]. 1.2.4.2. Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng nội trú của Bệnh viện Nhi Trung ương 2013 [2]. + Bệnh nhân chƣa dùng KS: ƣu tiên lựa chọn theo thứ tự - Penicillin A: amoxicillin, ampicillin 100 mg/kg/ngày amoxicillin, ampicillin + chất ức chế beta-lactamase - Cephalosporin thế hệ 2: cefuroxim 100 mg/kg/ngày - Cân nhắc cephalosporin thế hệ 3 (BN có suy hô hấp và chƣa định hƣớng đƣợc VK): cefotaxim 100 mg/kg/ngày ceftriaxon 50 - 100 mg/kg/ngày Có thể kết hợp 1 trong 3 loại trên với aminosid nếu nghi ngờ vi khuẩn Gram (-) hoặc có suy hô hấp. - Nếu nghi ngờ VPKĐH điều trị theo phác đồ riêng - Tụ cầu nhạy methicillin: oxacillin 100 mg/kg/ngày kết hợp aminosid KS thay thế: cephalosporin thế hệ 1, 2, amoxicillin+clavulanic. 11 + Bệnh nhân đã dùng KS trƣớc khi nhập viện: ƣu tiên lựa chọn theo thứ tự KS theo mục trên. - Cân nhắc KS cephalosporin thế hệ 3 phổ rộng khác nếu đã dùng KS theo mục trên không đáp ứng: - Ceftazidim - Cefoperazon Có thể kết hợp với aminosid nếu cần - Sử dụng vancomycin nếu nghi ngờ tụ cầu kháng methicillin Thời gian điều trị Thời gian điều trị trung bình 7 - 10 ngày Do tụ cầu: 4 - 6 tuần VPKĐH: 10 - 14 ngày + Bệnh nhân mắc viêm phổi không điển hình không suy hô hấp Azithromycin (10 mg/kg vào ngày 1, tiếp theo là 5 mg/kg/ngày, mỗi ngày một lần vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 7, đƣờng uống) Lựa chọn thay thế: 7 - 14 ngày Clarithromycin (15 mg/kg/ngày chia 2 lần) Hoặc erythromycin uống (40 mg/kg/ngày chia 4 lần) Trẻ em > 7 tuổi: doxycyclin (2 - 4 mg/kg/ngày chia 2 lần); Trên 15 tuổi: levofloxacin (500 mg mỗi ngày một lần) hoặc moxifloxacin (400 mg mỗi ngày một lần), đƣờng uống. Dị ứng với macrolid: thay thế bằng levofloxacin, moxifloxacin + Viêm phổi có suy hô hấp - Azithromycin: tiêm tĩnh mạch (10 mg/kg vào ngày 1 và 2, đổi sang uống nếu có thể) - Lựa chọn thay thế: 10 -14 ngày - Lactobionate erythromycin tĩnh mạch 20 mg/kg/ngày mỗi 6 giờ - Hoặc levofloxacin tĩnh mạch - 1 tháng – 5 tuổi: 16 - 20 mg/kg/ngày chia 2 lần, - 5 tuổi – 16 tuổi: 8 - 10 mg/kg/ngày- một lần 12