Tài liệu Khảo sát tình hình sử dụng thuốc arv và tuân thủ điều trị của bệnh nhân tại phòng khám điều trị hivaids và điều trị nghiện chất trung tâm kiểm soát bệnh tật thanh hóa

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LƢƠNG THỊ MINH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ARV VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN TẠI PHÕNG KHÁM ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS VÀ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT – TRUNG TÂM KIỂM SOÁT BỆNH TẬT THANH HÓA LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI LƢƠNG THỊ MINH KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ARV VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN TẠI PHÕNG KHÁM ĐIỀU TRỊ HIV/AIDS VÀ ĐIỀU TRỊ NGHIỆN CHẤT – TRUNG TÂM KIỂM SOÁT BỆNH TẬT THANH HÓA LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Dƣợc lý - Dƣợc lâm sàng MÃ SỐ: CK 06 72 04 05 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thành Hải Nơi thực hiện : Trƣờng Đại Học Dƣợc Hà Nội Thời gian thực hiện: Từ tháng 07/2020 đến 11/2020 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy giáo của Tôi PGS.TS. Nguyễn Thành Hải - Giảng viên Bộ môn Dƣợc lâm sàng, ngƣời thầy đã cho tôi nhiều ý kiến nhận xét quý báu cũng nhƣ đã tận tình hƣớng dẫn, giúp đỡ tôi thực hiện và hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn tới tập thể các thầy cô giáo Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đặc biệt các thầy cô giáo Bộ môn Dƣợc lý - Dƣợc lâm sàng đã tận tâm dạy dỗ, trang bị cho tôi kiến thức và kỹ năng trong học tập, nghiên cứu. Cảm ơn những ngƣời bạn cùng lớp, những ngƣời đã luôn đồng hành cùng tôi trong suốt 2 năm qua. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Thanh Hoá đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi tham gia khóa học, Phòng khám điều trị HIV/AIDS và điều trị nghiện chất đã giúp đỡ tôi trong thời gian thu thập số liệu và nghiên cứu. Xin gửi lời cảm ơn đến các đồng nghiệp tại Khoa Dƣợc đã quan tâm, hỗ trợ trong công việc để tôi đƣợc học tập và hoàn thành luận văn. Cuối cùng, Tôi xin gửi bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình và bạn bè, những ngƣời đã luôn tin tƣởng, động viên và khích lệ tôi vƣợt qua những lúc khó khăn trong cuộc sống và công việc học tập. Hà Nội, tháng 11 năm 2020 Học viên Lƣơng Thị Minh 3TC ABC DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Lamivudin Abacavir ADR AIDS Phản ứng có hại của thuốc Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired Immune Deficiency Syndrome) ALAT AZT Alanin aminotransferase Zidovudin CBYT Cán bộ y tế d4T Stavudin ĐTNC ĐTV EFV Đối tƣợng nghiên cứu Điều tra viên Efavirenz GĐLS HBV HCV HIV LPV/r Giai đoạn lâm sàng Virus viêm gan B (Hepatitis B virus) Virus viêm gan C (Hepatitis C virus) Virus gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở ngƣời (Human Immunodeficiency Virus) Lopinavir/ritonavir NNRTI Thuốc ức chế enzym sao chép ngƣợc không nucleosid (Non- NTCH NVP PI PKNT TB nucleoside reverse-transcriptase inhibitor) Thuốc ức chế enzym sao chép ngƣợc nucleosid (Nucleoside reversetranscriptase inhibitor) Nhiễm trùng cơ hội Nevirapin Thuốc ức chế protease (Protease inhibitor) Phòng khám ngoại trú Tế bào TCD4 TDF TDKMM TTĐT THPT WHO Tế bào lympho T mang phân tử CD4 Tenofovir Tác dụng không mong muốn Tuân thủ điều trị Trung học phổ thông Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization ) NRTI MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN .....................................................................................3 1.1 TỔNG QUAN VỀ HIV/AIDS ............................................................................3 1.1.1 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS ..............................................................................3 1.1.1.2 Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam ......................................................3 1.1.1.3 Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Thanh Hóa....................................................3 1.1.2 Sinh bệnh học HIV/AIDS ..................................................................................4 1.2 TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ ARV TẠI VIỆT NAM .........................................7 1.2.1 Mục đích và nguyên tắc điều trị .........................................................................7 1.2.2 Tiêu chuẩn điều trị ARV ...................................................................................8 1.2.3 Phân loại thuốc ARV .........................................................................................9 1.2.4 Các phác đồ điều trị ARV cho ngƣời lớn tại Việt Nam ...................................11 1.2.5 Theo dõi độc tính của thuốc ARV ...................................................................13 1.2.6 Các tƣơng tác chính của thuốc ARV và cách xử trí .........................................15 1.2.7 Thất bại điều trị ARV .......................................................................................17 1.3 TỔNG QUAN VỀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ .......................................................18 1.3.1 Khái niệm, vai trò của tuân thủ điều trị đối với điều trị ARV .........................18 1.3.2 Phân loại tuân thủ của bệnh nhân với điều trị thuốc ARV ..............................19 1.3.3 Mục tiêu của việc duy trì tuân thủ điều trị .......................................................19 1.3.4 Các phƣơng pháp đánh giá tuân thủ điều trị ....................................................19 1.3.5 Các yếu tố ảnh hƣởng đến tuân thủ điều trị ARV ............................................23 1.3.6 Một số nghiên cứu về tuân thủ điều trị ARV tại Việt Nam .............................25 1.3.7 Các biện pháp cải thiện tuân thủ điều trị ở bệnh nhân .....................................26 CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................27 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU .......27 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................................27 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .........................................................................................27 2.2.2. Quy trình nghiên cứu ......................................................................................27 2.3 CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU ..................................................................................28 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU ...............................................................................................29 CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..............................................................30 3.1 Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV trên bệnh nhân điều trị HIV/AIDS tại phòng khám điều trị HIV/AIDS và điều trị nghiện chất – Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Thanh Hóa. .........................................................................................................30 3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân khi bắt đầu điều trị ARV .........................................30 3.1.2 Tình hình sử dụng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị ARV ..........................32 3.1.3 Tình hình duy trì điều trị ..................................................................................33 3.2 Khảo sát việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân đối với điều trị ARV tại phòng khám điều trị HIV/AIDS và điều trị nghiện chất – Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Thanh Hóa và các yếu tố liên quan. ...................................................................35 3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân có thể ảnh hƣởng đến tuân thủ điều trị ...........................35 3.2.2 Khảo sát tuân thủ điều trị của đối tƣợng nghiên cứu .......................................41 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................46 4.1 KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ARV ........................................46 4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân .......................................................................46 4.1.2 Tình hình sử dụng thuốc tại thời điểm bắt đầu điều trị ....................................47 4.1.2 Về tình hình duy trì điều trị ..............................................................................48 4.2 KHẢO SÁT VIỆC TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN ĐỐI VỚI ĐIỀU TRỊ ARV ........................................................................................................48 4.2.1 Tỷ lệ tuân thủ điều trị .......................................................................................48 4.2.2 Các yếu tố có thể liên quan đến tuân thủ điều trị ARV ...................................49 4.3 ƢU ĐIỂM VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU...............................................53 4.3.1 Ƣu điểm của nghiên cứu ..................................................................................53 4.3.2 Hạn chế của nghiên cứu ...................................................................................54 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................55 1. KẾT LUẬN...........................................................................................................55 2. KIẾN NGHỊ ..........................................................................................................56 Tài liệu tham khảo DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV ................................................................8 Bảng 1.2: Phân loại thuốc điều trị HIV/AIDS .........................................................10 Bảng 1.3: Phác đồ điều trị ARV bậc 1 năm 2017 ....................................................11 Bảng 1.4: Phác đồ điều trị ARV bậc 1 năm 2019 ....................................................12 Bảng 1.5: Phác đồ điều trị ARV bậc 2 năm 2017 ....................................................12 Bảng 1.6: Phác đồ điều trị ARV bậc 2 năm 2019 ...................................................13 Bảng 1.7: Các tƣơng tác của thuốc ARV và cách xứ trí ..........................................15 Bảng 1.8: Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV ...........................................17 Bảng 3.1: Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị .......................................................................30 Bảng 3.2: Các thuốc dung tại thời điểm bắt đầu điều trị...........................................32 Bảng 3.3: Các tƣơng tác thuốc ghi nhận tại thời điểm bắt đầu điều trị ....................33 Bảng 3.4 Tình hình duy trì điều trị............................................................................34 Bảng 3.5 Thông tin chung của đối tƣợng tham gia phỏng vấn .................................35 Bảng 3.6: Đặc điểm điều trị ARV của đối tƣợng tham gia phỏng vấn .....................36 Bảng 3.7: Tỷ lệ sử dụng rƣợu, bia và ma túy của ĐTNC .........................................37 Bảng 3.8: Kiến thức của ĐTNC về điều trị ARV .....................................................38 Bảng 3.9: Thông tin về yếu tố cung cấp dịch vụ tại PKNT ......................................39 Bảng 3.10: Thông tin về yếu tố hỗ trợ tại nhà của ĐTNC ........................................40 Bảng 3.11: Kết quả đánh giá tuân thủ uống thuốc ....................................................41 Bảng 3.12: Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học và TTĐT ARV ................42 Bảng 3.13: Các yếu tố về đặc điểm điều trị liên quan đến TTĐT ............................43 Bảng 3.14: Các yếu tố về đặc điểm điều trị liên quan đến TTĐT ............................43 Bảng 3.15: Mối liên quan giữa kiến thức điều trị ARV và TTĐT ARV ..................44 Bảng 3.16: Ảnh hƣởng của các yếu tố dịch vụ, hỗ trợ liên quan đến TTĐT ............45 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm HIV (virus gây ức chế hệ miễn dịch ở ngƣời - Human Immunodefficiency Virus) ở ngƣời đƣợc Tổ chức Y tế thế giới (WHO) xem nhƣ là đại dịch, việc chủ quan đối với HIV càng làm tăng nguy cơ lây nhiễm bệnh. Ở Việt Nam, chƣa từng có dịch bệnh nào lây lan rộng khắp và kéo dài nhƣ dịch HIV/AIDS. Tại Việt Nam tính đến 30/10/2019 số nhiễm HIV 211.996 ngƣời, có 142.000 bệnh nhân HIV/AIDS đang đƣợc điều trị, chiếm khoảng 70% số ngƣời nhiễm HIV đã đƣợc phát hiện [5]. Cho đến thời điểm hiện tại số ngƣời nhiễm HIV không ngừng gia tăng và rất nhiều ngƣời chuyển sang giai đoạn AIDS, công tác chăm sóc và điều trị ngƣời nhiễm HIV/AIDS ngày càng trở nên cấp thiết. Mặc dù đã có nhiều cố gắng nhƣng tính đến thời điểm hiện tại y học vẫn chƣa tìm ra đƣợc phƣơng thuốc loại bỏ hoàn toàn HIV ra khỏi ngƣời bệnh. Để chống lại sự nhân lên của HIV và kéo dài cuộc sống cho ngƣời bệnh, vũ khí duy nhất hiện nay là thuốc kháng retro virus (ARV). Trên thế giới có 37,9 triệu nhiễm HIV và 23,3 triệu ngƣời bệnh đang điều trị bằng thuốc ARV. Năm 2018, số ca tử vong do nhiễm HIV đã giảm còn khoảng 770.000 trƣờng hợp, giảm 30.000 ca so với năm 2017 và giảm 33% so với năm 2010. Qua đó giúp duy trì nồng độ thuốc ARV trong máu nhằm ức chế tối đa sự nhân lên của HIV, đủ thời gian cho phép hệ miễn dịch đƣợc phục hồi, từ đó phòng ngừa các bệnh nhiễm trùng cơ hội, cải thiện chất lƣợng sống cho ngƣời bệnh và tăng tỷ lệ sống sót. Tuy nhiên đây là quá trình liên tục kéo dài suốt cuộc đời và đòi hỏi sự tuân thủ điều trị tuyệt đối[1]. Tuân thủ điều trị giúp duy trì nồng độ thuốc ARV trong máu nhằm ức chế tối đa sự nhân lên của HIV, đủ thời gian cho phép hệ miễn dịch đƣợc phục hồi, từ đó phòng ngừa các bệnh nhiễm trùng cơ hội, cải thiện chất lƣợng sống cho ngƣời bệnh và tăng tỷ lệ sống sót. Nếu không tuân thủ điều trị sẽ dẫn đến việc nồng độ thuốc trong máu thấp, làm xuất hiện các đột biến của HIV kháng thuốc và thất bại điều trị. Tỉnh Thanh Hóa có 34 phòng khám điều trị HIV/AIDS trong đó có 28 trung tâm/bệnh viện và 06 trại giam. Tính đến tháng 6/2020 Thanh Hóa có 8513 ngƣời nhiễm HIV/AIDS, số ngƣời nhiễm HIV/AIDS hiện đang còn sống và đang quản lý là 4.233 trong đó có 3.953 ngƣời nhiễm HIV đang đƣợc điều trị bằng thuốc ARV 1 [17]. Tình hình số lƣợng bệnh nhân điều trị ngày một tăng và nhiều bệnh nhân thƣờng xuyên đi lao động ở tỉnh ngoài gây không ít trở ngại cho ngƣời bệnh trong việc tiếp cận điều trị và tuân thủ điều trị. Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc ARV và tuân thủ điều trị của bệnh nhân tại phòng khám điều trị HIV/AIDS và điều trị nghiện chất - Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Thanh Hóa” với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV trên bệnh nhân điều trị HIV/AIDS tại phòng khám điều trị HIV/AIDS và điều trị nghiện chất – Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Thanh Hóa. 2. Khảo sát việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân đối với điều trị ARV tại phòng khám điều trị HIV/AIDS và điều trị nghiện chất – Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Thanh Hóa và các yếu tố liên quan. 2 CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về hiv/aids 1.1.1 Đặc điểm dịch tễ HIV/AIDS 1.1.1.1 Tình hình trên thế giới Kết quả thống kê của WHO cho thấy, từ khi bắt đầu đại dịch HIV/AIDS đến nay thế giới đã 76 triệu ngƣời đã bị nhiễm HIV và khoảng 33 triệu ngƣời đã chết do HIV/AIDS. Vào cuối năm 2019 toàn cầu có 38,0 triệu [31,6–44,5 triệu] ngƣời đang sống với HIV. Có khoảng 0,7% [0,6-0,9%] ngƣời trƣởng thành từ 15–49 tuổi trên toàn thế giới đang sống với HIV, mặc dù dịch tiếp tục thay đổi đáng kể giữa các quốc gia và khu vực. Tuy nhiên khu vực châu Phi vẫn bị ảnh hƣởng nặng nề nhất, cứ 25 ngƣời trƣởng thành thì có gần 1 ngƣời (3,7%) sống chung với HIV và chiến 2/3 số ngƣời nhiễm HIV trên toàn thế giới [39]. Việc triển khai rộng rãi phƣơng pháp điều trị kháng retrovirus đã làm giảm số ngƣời tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến HIV/AIDS. Ƣớc tính của UNAIDS/WHO cho thấy có 25,4 triệu ngƣời nhiễm HIV đang đƣợc điều trị ARV trên toàn cầu vào cuối năm 2019 đạt 67% tổng số ngƣời nhiễm HIV hiện còn sống [39]. 1.1.1.2 Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam Tính đến tháng 10 năm 2019 Việt Nam có 211.981 ngƣời nhiễm HIV hiện đang còn sống và 103.426 ngƣời nhiễm HIV đã tử vong. Số ca nhiễm HIV mới trong năm 2019 là gần 10.000 ngƣời và số ngƣời tử vong do nguyên nhân HIV gần 2.000 ngƣời [5]. Số ngƣời nhiễm HIV đang điều trị ARV là 159.664 ngƣời chiếm 70% [5]. Việt Nam là một trong những quốc gia đầu tiên hƣởng ứng Mục tiêu 90-90-90 (90% ngƣời có HIV biết đƣợc tình trạng bệnh của mình, 90% ngƣời nhiễm HIV đƣợc điều trị ARV; 90% số ngƣời đƣợc điều trị ARV kiểm soát đƣợc tải lƣợng vi rút ở mức thấp) của Liên hợp quốc vào năm 2020 [5]. 1.1.1.3 Tình hình nhiễm HIV/AIDS tại Thanh Hóa Sau khi phát hiện ca nhiễm HIV đầu tiên (tại huyện Đông Sơn) vào tháng 11/1995, đến 30/6/2020 lũy tích ngƣời nhiễm HIV/AIDS là 8.513 ngƣời [17]. Trong đó: 3 Số ngƣời đang còn sống và quản lý đƣợc là 4.233 (3.678 ngƣời Thanh Hóa và 555 ở các trại giam). Tổng số bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc ARV: 3953 Toàn tỉnh có 12/27 huyện có phòng xét nghiệm HIV đƣợc phép khẳng định các trƣờng hợp HIV dƣơng tính trong đó có 11 phòng xét nghiệm đƣợc khẳng định HIV dƣơng tính tuyến huyện và 1 phòng xét nghiệm đƣợc khẳng định HIV dƣơng tính tại Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh. Trong năm 2019, 22 cơ sở tƣ vấn xét nghiệm HIV tự nguyện toàn tỉnh đã xét nghiệm HIV cho 123.482/125.227 khách hàng đƣợc tƣ vấn (chiếm 98,6%); số khách hàng có kết quả HIV (dƣơng tính), đạt 0,4% số khách hàng làm xét nghiệm (515/123.482). 99,8% khách hàng có kết quả HIV (dƣơng tính) đều đến nhận kết quả (515/516) [17]. 1.1.2 Sinh bệnh học HIV/AIDS 1.1.2.1 Khái niệm HIV/AIDS HIV (human immunodeficiency virus) là một lentivirus (thuộc họ retrovirus) có khả năng gây hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (Acquired Immune Deficiency Syndrome - AIDS) ở ngƣời. HIV xâm nhập vào tế bào Lympho T- CD4. Nhiễm HIV làm giảm mạnh số lƣợng tế bào CD4 xuống dƣới một mức giới hạn nào đó. Sự miễn dịch qua trung gian tế bào bị vô hiệu và cơ thể dần dần yếu đi tạo điều kiện cho các nhiễm trùng cơ hội [11]. AIDS là hội chứng của nhiều bệnh nhiễm trùng (ví dụ: lao, viêm phổi, nấm) mà ngƣời nhiễm HIV gặp phải do hệ miễn dịch của cơ thể bị tổn thƣơng hoặc bị phá hủy nặng nề. Các bệnh này đƣợc gọi là các bệnh nhiễm trùng cơ hội. AIDS đƣợc coi là giai đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV, một tình trạng làm hệ miễn dịch của con ngƣời bị suy giảm cấp, tạo điều kiện cho những nhiễm trùng cơ hội phát triển mạnh làm đe dọa đến tính mạng của ngƣời bị nhiễm [11]. 1.1.2.2 Cấu trúc HIV/AIDS Virus HIV là một loại Retrovirus thuộc nhóm ARN virus. Hạt virus hoàn chỉnh (virion) có cấu trúc gồm có 3 lớp: + Lớp vỏ ngoài: là một màng lipid kép có kháng nguyên chéo với màng sinh chất tế bào. Gắn lên màng này là các gai nhú. Đó là các phân tử glycoprotein có 4 trọng lƣợng phân tử là 160 kilodalton (viết tắt là gp 160). Gai nhú gồm 2 phần: Glycoprotein màng ngoài (gp120) và glycoprotein xuyên màng (gp 41). Gp 120 là kháng nguyên dễ biến đổi nhất, gây khó khăn cho phản ứng bảo vệ cơ thể và chế vaccin phòng bệnh. + Vỏ trong (vỏ capsid): bao gồm 2 lớp protein: Lớp ngoài hình cầu, cấu tạo bởi protein có trọng lƣợng phân tử 16kD (p16) với HIV-2,17kD (p17) với HIV-1 và lớp trong hình trụ không đều, cấu tạo bởi các phân tử protein có trọng lƣợng phân tử 24kD (p24). Đây là kháng nguyên rất quan trọng để chẩn đoán HIV/AIDS sớm và muộn. + Lõi: gồm các genom và các enzym. 1.1.2.3 Cơ chế bệnh sinh HIV gây tổn thƣơng các TB của hệ miễn dịch dẫn tới các rối loạn đáp ứng miễn dịch. Trong các TB của hệ miễn dịch bị tổn thƣơng do HIV thì TCD4 thƣờng bị tổn thƣơng đầu tiên và trầm trọng nhất. Khi HIV xâm nhập vào TB TCD4, nó sẽ trực tiếp hủy diệt TCD4 bằng cách làm tăng thẩm thấu màng TB, gây độc TB hoặc gián tiếp giết TCD4 do hình thành kháng thể kháng lympho hoặc phản ứng chéo giữa kháng thể kháng HIV với kháng nguyên TB đích [11]. Hậu quả của quá trình này dẫn tới một loạt các rối loạn hệ thống miễn dịch trong cơ thể bao gồm: - Rối loạn miễn dịch qua trung gian tế bào: BN dễ mắc các bệnh liên quan tới đáp ứng miễn dịch nhƣ lao, viêm phổi do Pneumocytis carinii, nhiễm nấm. - Rối loạn miễn dịch dịch thể: BN nhạy cảm với các loại nhiễm trùng nhƣ tụ cầu, phế cầu… - Rối loạn chức năng đại thực bào và bạch cầu mono: làm giảm khả năng chống vi khuẩn, giảm phản ứng viêm làm cho các cơ quan có nhiều đại thực bào nhƣ phổi, đƣờng tiêu hóa, da dễ bị nhiễm trùng cơ hội. - Tổn thƣơng các cơ quan tạo lympho: gây suy tủy xƣơng, làm giảm toàn bộ hoặc từng dòng hồng cầu, bạch cầu hạt, tiểu cầu và lympho. Với hàng loạt rối loạn trên, hệ miễn dịch của BN sẽ dần dần bị suy giảm. Sau một thời gian, ngƣời bệnh sẽ tiến triển thành giai đoạn hình thành hội chứng AIDS. 5 Khi đó, hệ miễn dịch của cơ thể bị suy yếu nghiêm trọng, tạo điều kiện cho nhiễm trùng cơ hội (NTCH) phát triển, cuối cùng dẫn tới tử vong. 1.1.2.4 Phân loại giai đoạn lâm sàng Nhiễm HIV ngƣời lớn đƣợc phân thành 4 giai đoạn lâm sàng (GĐLS) và thực hiện đánh giá GĐLS trong các lần ngƣời bệnh đến khám để đánh giá mức độ suy giảm miễn dịch ở ngƣời bệnh, theo dõi tiến triển của bệnh, xác định thời điểm bắt đầu hay ngừng điều trị dự phòng bằng Co-trimoxazol [4]. - Giai đoạn lâm sàng 1 + Không triệu chứng + Bệnh lý hạch toàn thân dai dẳng - Giai đoạn lâm sàng 2 + Sụt cân vừa phải không rõ nguyên nhân (<10% cân nặng cơ thể) + Nhiễm trùng đƣờng hô hấp tái phát (viêm xoang, viêm amidan, viêm tai giữa, viêm họng) + Bệnh zô-na + Viêm khóe miệng + Loét miệng tái phát + Phát ban sẩn ngứa + Nấm móng + Viêm da bã nhờn - Giai đoạn lâm sàng 3 + Sụt cân mức độ nặng không rõ nguyên nhân (>10% cân nặng cơ thể) + Tiêu chảy mạn tính kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân + Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (không liên tục hoặc liên tục trên 1 tháng) + Nấm candida miệng kéo dài + Bạch sản dạng lông ở miệng + Lao phổi + Nhiễm khuẩn nặng (nhƣ viêm mủ màng phổi, viêm mủ cơ, nhiễm trùng xƣơng khớp, hoặc viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết) + Viêm loét miệng, viêm lợi hoặc viêm quanh răng hoại tử cấp 6 + Thiếu máu (< 8 g/dl), giảm bạch cầu trung tính (< 0,5 x 109 /l) hoặc giảm tiểu cầu mạn tính (< 50 x 109 /l) không rõ nguyên nhân - Giai đoạn lâm sàng 4 + Hội chứng suy mòn do HIV + Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP) + Viêm phổi do vi khuẩn tái phát + Nhiễm herpes simplex mãn tính (môi miệng, sinh dục, hoặc hậu môn, trực tràng) kéo dài trên 1 tháng, hay herpes nội tạng bất kể vị trí nào) + Nhiễm nấm candida thực quản (hoặc nấm candida khí quản, phế quản hoặc phổi) + Lao ngoài phổi + Kaposi sarcoma + Nhiễm cytomegalovirus (viêm võng mạc hoặc nhiễm cytomegalovirus tạng khác) + Toxoplasma ở thần kinh trung ƣơng (sau thời kỳ sơ sinh) + Bệnh lý não do HIV + Nhiễm nấm cryptococcus ngoài phổi, bao gồm cả viêm màng não + Nhiễm mycobacteria không phải lao lan tỏa Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển Nhiễm cryptosporidium mạn tính + Nhiễm Isosporia mạn tính + Nhiễm nấm lan tỏa (bệnh do histoplasma ngoài phổi, coccidioidomycosis, bệnh do nấm Talaromyces) + U lympho (u lympho không Hodgkin não hoặc tế bào B) + Bệnh lý thận hoặc bệnh lý cơ tim liên quan tới HIV + Nhiễm khuẩn huyết tát phát (bao gồm cả Salmonella không thƣơng hàn) + Ung thƣ cổ tử cung xâm lấn + Bệnh leishmania lan toả không điển hình 1.2 Tổng quan về điều trị arv tại việt nam 1.2.1 Mục đích và nguyên tắc điều trị 1.2.1.1 Mục đích điều trị - Ức chế tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể. - Phục hồi chức năng miễn dịch. 7 1.2.1.2 Nguyên tắc điều trị - Điều trị ARV ngay khi ngƣời bệnh đƣợc chẩn đoán nhiễm HIV; - Phối hợp đúng cách ít nhất 3 loại thuốc ARV; - Đảm bảo tuân thủ điều trị hàng ngày, liên tục, suốt đời. 1.2.2 Tiêu chuẩn điều trị ARV Hiện nay đã mở rộng hơn về tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV là với tất cả ngƣời nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng và số lƣợng tế bào CD4. Tiêu chuẩn này là bƣớc ngoặt lớn giúp cho ngƣời nhiễm HIV đƣợc tiếp cận điều trị sớm, mang lại hiệu quả điều trị tốt hơn trong tƣơng lai. Bảng 1.1: Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV Tài liệu Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV - Ngƣời nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng và số lƣợng tế bào CD4. - Trẻ dƣới 18 tháng tuổi có kết quả xét nghiệm PCR lần 1 dƣơng tính hoặc có kháng thể kháng HIV dƣơng tính đồng Quyết định số 5418/QĐ-BYT của Bộ Y Tế ngày 01/12/2017 [3] thời có biểu hiện sau: nấm miệng, viêm phổi nặng, nhiễm trùng nặng hoặc có bất kỳ bệnh lý nào của giai đoạn AIDS. Ngừng điều trị ARV khi trẻ đƣợc xác định không nhiễm HIV. - Mẹ có xét nghiệm sàng lọc có kết quả phản ứng với kháng thể kháng HIV khi chuyển dạ hoặc sau sinh hoặc đang cho con bú: tƣ vấn và điều trị ARV ngay cho mẹ đồng thời làm xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV. Nếu kết quả xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV của mẹ âm tính thì ngừng điều trị ARV. Quyết định số - Tất cả ngƣời nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm 5456/QĐ-BYT sàng, số lƣợng tế bào CD4. của Bộ Y Tế - Trẻ dƣới 18 tháng tuổi có kết quả xét nghiệm PCR lần 1 ngày 20/11/2019 dƣơng tính hoặc có kháng thể kháng HIV dƣơng tính đồng 8 [4] thời có biểu hiện bệnh lý HIV nặng. Ngừng điều trị ARV khi trẻ đƣợc xác định không nhiễm HIV. Tƣ vấn và thực hiện điều trị ARV trong hoặc điều trị ARV nhanh trong vòng 1 tuần kể từ khi có kết quả xét nghiệm khẳng định HIV dƣơng tính cho ngƣời nhiễm HIV đã sẵn sàng điều trị thuốc ARV. 1.2.3 Phân loại thuốc ARV Hiện nay trên thế giới có 5 nhóm thuốc ARV đƣợc phân chia theo tác động của chúng lên những bƣớc khác nhau trong chu trình nhân bản của HIV trong tế bào vật chủ bao gồm: - Nhóm ức chế enzym sao chép ngƣợc tƣơng tự nucleosid và nucleotid (NRTI). - Nhóm ức chế enzym sao chép ngƣợc không có cấu trúc nucleosid (NNRTI). - Nhóm ức chế enzym protease (PI). - Nhóm ức chế enzym tích hợp (INSTI). - Nhóm ức chế xâm nhập và ức chế hòa màng (EI&FI). 9 Bảng 1.2: Phân loại thuốc điều trị HIV/AIDS [18] Nhóm Thuốc Nhóm ức chế enzym sao chép ngƣợc tƣơng tự nucleosid và nucleotid (NRTI) Nhóm ức chế enzym sao chép ngƣợc không có cấu trúc nucleosid (NNRTI) Nhóm ức chế enzym protease (PI) Nhóm ức chế enzym tích hợp (INSTI) Nhóm ức chế xâm nhập và ức chế hòa màng (EI&FI) Viết tắt Abacavir ABC Didanosin Emtricitabin Lamivudin ddI FTC 3TC Stavudin Tenofovir d4T TDF Zalcitabin ddC Zidovudin AZT Delavirdin DLV Efavirenz Etravirin Nevirapin Rilpivirin EFV ETR NVP RPV Amprenavir Atazanavir Cobisistat Darunavir APV ATV CoBI DRV Fosamprenavir Indinavir Lopinavir/ritonavir Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Tipranavir FPV IDV LPV/r NFV RTV SQV TPV Raltegravir Dolutegravir RAL DTG Elvitegravir EVG Maraviroc Enfuvirtid MVC ENF Ghi chú: Các thuốc in nghiêng đang được sử dụng trong Chương trình phòng, chống HIV/AIDS tại Việt Nam. 10 1.2.4 Các phác đồ điều trị ARV cho người lớn tại Việt Nam Phác đồ điều trị chuẩn hiện nay bao gồm ít nhất 3 thuốc ARV, thƣờng đƣợc gọi là liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao, có hiệu quả trong việc giảm tải lƣợng virus và cải thiện tình trạng lâm sàng. Phác đồ này thƣờng phối hợp 2 thuốc nhóm NRTI với 1 thuốc nhóm NNRTI hoặc nhóm PI. Ngƣời nhiễm HIV cần điều trị sớm nhất có thể, theo tiêu chí điều trị của quốc gia, để có hiệu quả cao nhất trong phục hồi miễn dịch và giảm lây truyền HIV trong cộng đồng. 1.2.4.1 Các phác đồ bậc 1 Bảng 1.3: Phác đồ điều trị ARV bậc 1 năm 2017 [3] Phác đồ ARV Phác đồ ƣu tiên Các phác đồ thay thế bậc 1 TDF + 3TC (hoặc FTC) + DTG Ngƣời lớn trên TDF + 3TC (hoặc FTC) TDF + 3TC (hoặc FTC) + NVP 19 tuổi + EFV AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP TDF + 3TC (hoặc FTC) + DTG Trẻ vị thành niên ABC + 3TC (hoặc FTC) + DTG TDF + 3TC (hoặc FTC) (từ 10 đến 19 ABC + 3TC (hoặc FTC)+ EFV + EFV tuổi) TDF + 3TC (hoặc FTC) + NVP AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP 11 Bảng 1.4: Phác đồ điều trị ARV bậc 1 năm 2019 [4] Phác đồ đặc biệt Phác đồ Phác đồ ƣu tiên Phác đồ (khi không dùng đƣợc thay thế hoặc không có phác đồ ƣu tiên hay thay thế) Bậc 1 TDF + 3TC (hoặc TDF + 3TC + TDF + 3TC (hoặc FTC) + FTC) + DTG1 EFV 400 mg EFV 600mg AZT + 3TC + EFV 600 mg TDF + 3TC (hoặc FTC) +PI/r ABC + 3TC + DTG1 Trong trƣờng hợp không sử dụng đƣợc phác đồ ARV trên thì có thể sử dụng phác đồ sau: - TDF + 3TC (hoặc FTC) + RAL - TAF +3TC (hoặc FTC) + DTG (TAF có thể đƣợc xem xét sử dụng cho ngƣời loãng xƣơng và/hoặc suy thận) 1.2.4.2 Các phác đồ bậc 2 Bảng 1.5: Phác đồ điều trị ARV bậc 2 năm 2017 [3] Ngƣời Tình huống phác nhiễm HIV đồ bậc một Phác đồ bậc hai Sử dụng TDF trong phác đồ bậc AZT + 3TC + LPV/r hoặc ATV/r một Sử dụng AZT trong phác đồ bậc một Đồng nhiễm Đang điều trị lao TDF + 3TC hoặc + LPV/r hoặc ATV/r FTC Điều trị nhƣ phác đồ cho ngƣời trƣởng thành 12 lao và HIV bằng rifampicin và trẻ vị thành niên nhƣng gấp đôi liều LPV/r (LPV/r 800 mg/200 mg hai lần mỗi ngày) hoặc tăng liều ritonavir bằng liều LPV (LPV/r 400 mg/400 mg) hai lần mỗi ngày Nếu điều trị lao bằng rifabutin TDF +3TC (hoặc FTC)+LVP/r (hoặc ATV/r) AZT + 3TC +LVP/r (hoặc ATV/r) Đồng nhiễm HIV và AZT + TDF + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r (hoặc ATV/r) HBV Bảng 1.6: Phác đồ điều trị ARV bậc 2 năm 2019 [4] Đối tƣợng Thất bại phác đồ Phác đồ bậc hai ƣu tiên bậc một Ngƣời lớn và trẻ từ 10 tuổi trở lên Phác đồ bậc hai thay thế AZT + 3TC + TDF + 3TC (hoặc LPV/r (hoặc AZT + 3TC + DRV/r FTC) + DTG ATV/r) TDF + 3TC (or AZT + 3TC + AZT + 3TC + LPV/r DTG1 (hoặc ATV/r hoặc DRV/r) FTC) + EFV (hoặc NVP) AZT + 3TC + TDF3 + 3TC (hoặc EFV (hoặc NVP) FTC) + DTG1 TDF3 + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r (hoặc ATV/r hoặc DRV/r) 1.2.5 Theo dõi độc tính của thuốc ARV TDF - Độc tính đối với thận: TDF có thể gây rối loạn chức năng tế bào ống thận. Xét nghiệm creatinine huyết thanh để theo dõi độc tính ở thận liên quan đến TDF đặc biệt cho ngƣời bệnh có các yếu tố nguy cơ nhƣ tuổi cao, có tiền sử bệnh thận, 13