Tài liệu Khảo sát tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện bạch mai

1 ĐĂĂT VẤN ĐÊ Nhiễm khuẩn bê ênh viê ên hiê ên nay đang được các nhà y học trong và ngoài nước quan tâm mô tê cách đă êc biê êt. Đây là những nhiễm khuẩn mắc phải tại các cơ sở y tế xảy ra ở các BN nằm viê ên, không có biểu hiê ên triê êu chứng hay ủ bê nê h vào thời điểm nhâ êp viê ên. Nhiễm khuẩn bê ênh viê ên thường xảy ra ở những bê ênh nhân nguy cơ cao như: Bê ênh nă nê g, nhiều bê ênh phối hợp, trẻ đẻ non và người cao tuổi. BN nằm trong các đơn vị chăm sóc đă êc biê êt ….NKBV ở các khoa HSTC thường cao hơn các khoa khác từ 2 - 5 lần tỷ lê ê nhiễm khuẩn bê nê h viê ên ở HSTC trung bình là 9.2% và ngày càng trở lên đă êc biê êt nghiêm trọng[1]. Nhiễm khuẩn bê nê h viê ên làm kéo dài thời gian điều trị [20], [21], [43], làm tăng tỷ lê ê tử vong [29], [31], [32], [36], [39], [42], tăng mức chi phí cho y tế và làm ảnh hưởng không nhỏ đến nền kinh tế [43]. Tại Hoa kỳ ước tính NKBV làm kéo dài thời gian điều trị lên 4 ngày, phải chi phí thêm cho mỗi trường hợp nhiễm khuẩn là 2100 USD [43] là nguyên nhân của 99000 trường hợp chết mỗi năm [32]. Hàng năm Hoa kỳ phải chi tới 5 – 10 tỷ USD cho viê êc mùa KS và thời gian nằm viê ên kéo dài do các bê nê h NKBV gây ra [1]. Các vi khuẩn gây NKBV thường gă êp trong các đơn vị HSTC nhiều nhất là VK gram âm như: Ecoli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Pseudomonas. Các VK gram dương chiếm khoảng 20% trong các NKBV, Staphylococcus là tác nhân gây bê nê h hay gă pê nhất sau đó đến Streptococci và Enterococci [1]. Các VK này có đă êc điểm chung là tính kháng thuốc ngày càng tăng. Khoa hồi sức tích cực BV Bạch Mai là nơi đầu nghành về điều trị bê ênh nhân năng nhất của cả nước. Người bê nê h trong tình trạng nă nê g, suy đa phủ tạng, thời gian nằm viê ên kéo dài nhiều thủ thuâ êt can thiê êp, các máy móc và các ky 2 thuâ êt tiên tiến hiê ên đại đều được ứng dụng và thực hiê ên trên bê nê h nhân do vâ êy người bê nê h có nhiều nguy cơ bị NKBV. Mô êt trong những thủ thuâ êt gây NKBV là NK do catheter Viê êc xác định căn nguyên vi khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm nói riêng cũng như nhiễm khuẩn bê ênh viê ên nói chung gă pê nhiều khó khăn do tỷ lê ê vi khuẩn luôn thay đổi theo không gian và thời gian, vi khuẩn kháng các loại kháng sinh ngày càng tăng lên. Nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước cho thấy căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm chủ yếu là cầu khuẩn gram dương và trực khuẩn gram âm. Cho đến nay nước ta đã có 1 số công trình nghiên cứu về vấn đề nhiễm khuẩn catheter và các yếu tố liên quan nhưng chưa đầy đủ và toàn diê ên. Vâ êy tại khoa hồi sức tích cực những nguy cơ gì có thể gây NK catheter và vi khuẩn nào thường gă pê trong NKBV do catheter. Tính kháng kháng sinh của chúng ra sao? Với những câu hỏi trên và nhưng hâ êu quả nghiêm trọng mà NKBV liên quan đến catheter gây ra chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu sau: 1. Nhâ ân xét đăcâ điểm lâm sàng và câ ân lâm sàng, vi sinh vật của tình trạng nhiễm trùng bênh â viện liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm 2. Khảo sát mô ât số yếu tố nhiễm trùng BV liên quan catheter tĩnh mạch trung tâm. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIÊĂU 1.1. Khái niê Ăm về nhiễm khuẩn bê Ănh viê Ăn Nhiễm khuẩn bê ê nh viê ê n được xác định là nhiễm khuẩn được phát triển trong thời gian BN điều trị tại BV không có sự biểu hiê ê n và ủ bê ê nh vào thời điểm BN nhâ ê p viê ê n [38], [42]. Nguyên nhân có thể do VK, virus và ký sinh trùng. Các nhiễm trùng bê ê nh viê ê n do vi khuẩn gây ra được gọi là nhiễm khuẩn bê ê nh viện (NKBV) nguyên nhân trực tiếp là do tiếp xúc với vi khuẩn dưới nhiều hình thức khác nhau. Hầu hết các NK biểu hiê ên sau 48 giờ kể từ khi nhâ pê viê ên thì được coi là NKBV. Tuy nhiên thời kỳ ủ bê nê h có thể thay đổi tùy thuô cê vào tác nhân gây bê nê h và tùy thuô cê vào BN. Vì vâ yê mỗi NK phải được đánh giá riêng biê êt và gắn liền với quá trình điều trị tại BV [38]. Nhiễm trùng bê ênh viê ên đă êc biê êt dễ phát hiê ên trên những cơ thể mà sức chống đỡ bị suy yếu và theo quy luâ êt, thường xuyên xuất hiê ên ở bê nê h nhân thuô êc các khoa điều trị tích cực có miễn dịch suy giảm.Trên các bê nê h nhân này vốn đã có những vi khuẩn thường trú không gây bê ênh cho người khỏe. Thông thường chẩn đoán nhiễm khuẩn bê nê h viê ên ở khoa điều trị tích cực là NK phổi, NK tiết niê êu và nhiễm khuẩn huyết [39]. Khoảng mô tê phần ba trường hợp NKBV do nhiễm khuẩn thứ phát các vi khuẩn nô êi sinh, thường khu trú ở hầu họng, đường tiêu hóa xảy ra sau 1 tuần nằm viê ên. Có khoảng 20% là các vi khuẩn ngoại sinh, xâm nhâ êp trực tiếp vào đường hô hấp dưới hoặc đường tiết niê êu xảy ra vào bất kỳ thời gian nào trong quá trình nằm viê ên và chỉ có thể phòng được nếu đảm bảo tuân thủ nghiêm ngă êt chế đô ê vê ê sinh chuẩn 34]. [ 4 1.2. Những yếu tố liên quan đến NKBV Bê nê h nhân nằm viê ên dài ngày kèm theo các bê nê h mạn tính và các bê nê h nhân thuô êc nhóm nguy cơ cao như người già và trẻ em phụ nữ trong thời kỳ mang thai…. Bê nê h nhân được can thiê êp các thủ thuâ êt như mổxẻ, thủ thuâ êt trong hồi sức cấp cứu Liên quan đến quy trình ky thuâ êt và theo dõi chăm sóc các thủ thuâ êt kèm theo…. 1.3. Tình hình nhiễm khuẩn bê Ănh viê Ăn trên thế giới và Viê Ăt Nam 1.3.1. Tỷ lê ânhiễm khuẩn bệnh viênâ trong các đơn vị HSTC trên thế giới NKBV đang tiếp tục làm diễn biến lâm sàng thêm trầm trọng, phức tạp tăng tỷ lê ê mắc, tỷ lê ê tử vong. Trong năm 1985, CDC thông báo có 5,7% bê ênh nhân nô iê trú bị NKBV vào thời điểm đó, hàng năm My phải chi phí cho viê êc điều trị NKBV khoảng 1 tỷ đô la. Cũng tại My, gần đây tỷ lê ê NKBV vẫn ổn định với tỷ lê ê khoảng 6% nhưng chi phí đã tăng lên khoảng 5- 10 tỷ đô la. Hàng năm có khoảng 88 nghìn người tử vong liên quan trực tiếp hoă êc gián tiếp đến nhiễm khuẩn ở cả lĩnh vực nô êi và ngoại khoa, nhưng thường gă êp nhất là khoa ngoại và khoa hồi sức tích cực. Nghiên cứu của Stamm W.E (1991) cho thấy tỷ lê ê NKBV ở khoa HSTC là 12,4%. Tỷ lê ê này cao hơn khoa ngoại 2- 3 lần cao hơn khoa nô êi 5 lần, trong đó đứng đầu là viêm phổi bê nê h viê ên. Tỷ lê ê NKBV thay đổi theo tuổi, các quốc gia khác nhau, giữa các BV cũng khác nhau tại các đơn vị HSTC nhiễm khuẩn BV đáng báo đô nê g bởi các lý do sau. Những tình trạng bê nê h lý nă nê g gây tổn thương đến khả năng miễn dịch của cở thể. Kết hợp với các biê ên pháp điều trị tăng cường bao gồm viê êc sử dụng các ky thuâ êt chẩn đoán và điều trị xâm nhâ êp (catheter tĩnh mạch trung tâm, nô êi khí quản thở máy, đă êt thông tiểu…) đã phá hủy 1 loạt các cơ chế bảo vê ê tự nhiên của cơ thể làm tăng nguy cơ NK ở các BN hồi sức. 5 Tại My, nghiên cứu với số liê êu tổng hợp từ 61 đơn vị HSTC trong thời gian từ 2001 đến 2005 cho thấy tỷ lê ê NKBV là 5.68% trong đó NK máu chiếm 28% và là phổ biến nhất. Viêm phổi chiếm 21%, tiếp đến là nhiễm khuẩn tiết niê êu chiếm 15% [61] [24] Tại Pháp mỗi năm có khoảng 60 vạn bệnh nhân NKBV trong đó 6 – 18 nghìn trường hợp tử vong chiếm 1 – 3%. Mô êt nghiên cứu khác của các tác giả Pháp cho thấy lượng kháng sinh cho điều trị tăng gấp 4 lần và thời gian nằm viê ên kéo dài. Mô êt nghiên cứu ở 17 nước Tây Âu tỷ lê ê NKBV ở các đơn vị HSTC là 20.6% trong đó viêm phổi chiếm 46.9% nhiễm khuẩn liên quan đến catheter 12% và 17.6% là nhiễm khuẩn tiết niê êu [49]. Tại Ấn Đô ê mô êt nghiên cứu ở Mumbai cho thấy tỷ lê ê NKBV trong các đơn vị HSTC tỷ lê ê nhiễm khuẩn BV chung là 27.3% trong đó NK tiết niê êu cao nhất 56.52% tiếp đến NK hô hấp là 34.78% và nhiễm khuẩn liên quan đến catheter 10.5%. Các căn nguyên gây NKBV ở khoa HSTC ngày càng phong phú và gia tăng tính kháng thuốc thường gă pê nhất là Pseudomonas, S.aureus, Staphylococci, candida, Klebsiella, A.baumanie và E.coli [43] 1.3.2. Tỷ lê âNKBV ở Viêtâ Nam Tại Viê êt Nam do điều kiê ên kinh tế còn hạn chế, cở sở y tế trang thiết bị còn nhiều thiếu thốn nhâ nê thức của nhân viên y tế còn chưa được đầy đủ đó là điều kiê ên phát sinh và phát triển NKBV. Hàng năm có tới 40 – 50% tổng giá trị thuốc bán trên thị trường thuốc là kháng sinh để điều trị các nhiễm khuẩn trong đó có nhiễm khuẩn bê nê h viê ên. Trong lĩnh vực ngoại khoa, mô êt số nghiên cứu tại bê ênh viê ên Viê êt Đức cho thấy tỷ lê ê nhiễm khuẩn vết mổ là 13,38%. Qua khảo sát ở 12 bê nê h viê ên năm 1998, tỷ lê ê NK vết mổ là 12% . Theo nghiên cứu của Lưu Thị Kim 6 Thanh 1998 ở 3 bê ênh viê ên ( BV đa khoa trung ương Thái Nguyên, BV 103, BV tỉnh Hà tây) tỷ lê ê NK vết mổ từ 6,17-26,95%. Nghiên cứu gần đây của Vương Hùng và cô êng sự tại khoa ngoại và khoa Sản bê ênh viê ên Bạch Mai cho thấy tỷ lê ê NK vết mổ là 9,6% và có xu hướng tăng theo tuổi. Qua điều tra tình hình NKBV tại mô tê số BV thuô cê sở y tế Thành phố Hà Nô iê tỷ lê ê NKBV là 10%. Trong đó tỷ lê ê cao nhất ở các khoa HSCC chiếm 25.8% Trong lĩnh vực ngoại khoa, mô êt số nghiên cứu tại BV Viê êt Đức cho thấy tỷ lê ê nhiễm khuẩn vết mổ là 13.38% Nghiên cứu tại khoa HSTC Bê ênh viê ên Bạch Mai tỷ lê ê NKBV là 20.9% trong đó viêm phổi chiếm 64. 8%, nhiễm khuẩn tiết niê êu 18% nhiễm khuẩn liên quan đến catheter là 10.5% nhiễm khuẩn huyết là 6.3% 18. Mô êt nhgiên cứu khác tại BV chợ Rẫy cho kết quả NKBV thường gă pê nhất là viêm phổi 27.3% kế đến là nhiễm khuẩn vết mổ 17.1% nhiễm khuẩn huyết nguyên phát 11.9% và nhiễm khuẩn đường tiểu 9.8% [14] Nghiên cứu của Trần Quốc Viê êt tại khoa hồi sức tích cực BV 175 tỷ lê ê NKBV là 19.3% trong đó tỷ lê ê nhiễm khuẩn phổi là 64.3% đường tiết niê êu là 24.7%. Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter chiếm 6% nhiễm khuẩn tiết niê êu chiếm 5%. Tại viê ên Quân y 103, mô êt số nghiên cứu về lĩnh vực bỏng đã cho thấy vi khuẩn nhiễm trùng cơ hô êi ở bê ênh nhân bỏng theo từng giai đoạn có khác nhau .Năm 1991, Lê Thế Trung thấy trong 3 – 5 ngày đầu vi khuẩn gây nhiễm trùng trên vết bỏng chủ yếu là cầu khuẩn Gram dương trong đó S.areus chiếm 44 – 48% và từ ngày thứ 8 – 12 chủ yếu là vi khuẩn Gram âm [21]. Nguyễn Viết Lượng nghiên cứu trên 94 bê ênh nhân bỏng nă nê g và rất nă nê g năm 1999- 2001 thấy P.aeruginosa đứng đầu chiếm 40.9% sau đó là aureus 19.1% tiếp đến là Enterobacter (10, 9%), Klebsiella 6, 4%, Citrobacter 6.4% 7 1.4. Nguồn bê Ănh Nguồn bê ênh có thể từ nô êi sinh hoă êc ngoại sinh. Tác nhân nô êi sinh xuất phát từ các quần thể sống hô êi sinh ở da BN, đường tiêu hóa hoă êc hô hấp. Tác nhân ngoại sinh được lây truyền từ bên ngoài vào BN từ các nguồn bên ngoài sau khi BN nhâ pê viê ên 3[ 6], [39]. Nhiều yếu tố góp phần làm tăng sự nhạy cảm với nhiễm khuẩn ở BN nằm viê ên như các bê ênh làm tổn thương hê ê thống miễn dịch, các thuốc ức chế miễn dịch, tuổi quá cao hoặc quá thấp, các nguyên nhân làm tổn thương hàng rào bảo vê ê của vâ êt chủ như tổn thương da, niêm mạc, bỏng chấn thương và các thủ thuâ êt xâm nhâ êp, các loại ống thông….[42] Đă êc điểm hê ê VK nô êi sinh của BN có thể thay đổi khi BN nhâ pê viê ên. Nghiên cứu chỉ ra rằng sau khi BN vào viê ên, hê ê VK miê êng hầu sẽ thay đổi trở thành phần lớn là trực khuẩn Gram âm. Phân và da cũng là nơi cư ngụ của các VK bất thường. Vì vâ êy NKBV xảy ra do VK nô iê sinh có thể là các VK mắc phải sau khi BN nhâ êp viê ên 4[ 2]. Nguồn ngoại sinh gây NKBV bao gồm nhân viên y tế, BN khác người nhà, môi trường nhiễm bẩn (các trang thiết bị y tế, nước, không khí, đôi khi do thuốc)…. [40], [42]. 1.5. Nhiễm khuẩn liên quan đến catheter 1.5.1.Tình hình nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm Viê êc sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm tại các khoa HSTC trên toàn thế giới và Viê êt Nam đã tăng đáng kể trong 3 thâ êp kỷ qua để theo dõi và điều trị BN nă nê g. Tại My, mỗi năm các bê nê h viê nê và phòng khám mua khoảng trên 150 triê êu các thiết bị đưa vào đường tĩnh mạch để tiêm truyền thuốc, dịch, máu, sản phẩm máu và các chất lỏng dinh 8 + Dưỡng ngoài đường tiêu hóa, để kiểm soát huyết đô nê g và thẩm tách máu. Đa số thiết bị là những catheter tĩnh mạch ngoại vi nhưng có trên 5 triê êu catheter tĩnh mạch trung tâm và có hơn 200.000 trường hợp nhiễm khuẩn huyết. Hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn này đều liên quan đến các loại khác nhau của thiết bị mạch máu [52], [71]. Năm 1992 nghiên cứu của EPIC tại khoa hồi sức tích cực, thì đă tê catheter tĩnh mạch là quy trình thông dụng nhất chiếm 78,3% lượng bê ênh nhân trong đó 63,9% bê ênh nhân đă êt catheter tĩnh mạch trung tâm [92]. Năm 2000, Trung tâm phòng chống nhiễm khuẩn của Pháp (C.CLIN) nghiên cứu tại 59 khoa, trên khoảng hơn 14000 bê ênh nhân, 61,6% bê ênh nhân nằm điều trị tại khoa hồi sức tich cực trên 48 giờ có đă tê catheter tĩnh mạch trung tâm. Tỷ lê ê sử dụng catheter tĩnh mạch trung tâm (số ngày đă êt catheter tĩnh mạch trung tâm/số ngày điều trị tích cực) là 64,5% và thời gian rung bình lưu catheter là 11,3 ngày [95]. Các biến chứng liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm bao gồm tràn khí màng phổi, chảy máu, tổn thương thần kinh, loạn nhịp tim, đầu catheter không đúng chỗ, huyết khối do chảy máu, nhiễm khuẩn. Các nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm là yếu tố nguy cơ lớn nhất đi cùng với viê cê sử dụng catheter [38], [53]. Tỷ lê ê nhiễm khuẩn theo các báo cáo dao đô nê g từ 4% - 16%. Đô ê lớn của dao đô nê g này phản ánh sự khác biê êt về tỷ lê ê phát hiê ên mới của nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm ở nhiều nhóm bê nê h nhân. Chẳng hạn, tỷ lê ê nhiễm khuẩn catheter ở bê nê h nhân bỏng nằm tại khoa hồi sức tích cực ước tính lớn gấp 15 lần so với bê ênh lý đường hô hấp. Các nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm ước tính mỗi năm khoảng 30.000 trường hợp tại Anh và 400.000 tại My [38], [79] Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm gây ảnh hưởng nhất định tới tỷ lê ê bê nê h tâ êt và tỷ lê ê tử vong (số trường hợp tử vong cao khoảng 10-20% 9 [57]. Trong thâ pê kỷ trước, số trường hợp nhiễm khuẩn huyết tăng gấp 2-3 lần, phần lớn các nhiễm khuẩn này có sự đóng góp của nhiễm khuẩn catheter tĩng mạch trung tâm [25]. Trong 1 nghiên cứu giám sát gần đây, tỷ lê ê mắc mới của nhiễm khuẩn bê nê h viê ên tăng gấp 7 lần ở bệnh nhân có thiết bị xâm nhâ êp [46] Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm tạo ra 1 gánh nă nê g kinh tế đáng kể đối với dịch vụ y tế. Chi phí bê ênh viê ên tăng ở các bê nê h nhân nhiễm khuẩn huyết ước tính gần 40.000 USD. Mô êt báo cáo khác cho thấy chi phí của 1 đợt điều trị nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm đơn thuần ở những bệnh nhân nằm tại khoa hồi sức tích cực có thể lên tới 28.000 USD [46] Các đợt nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm là nguyên của 1 tỷ lê ê lớn các nhiễm khuẩn huyết gây bởi tụ cầu không sinh men đông (CNS), tụ cầu vàng, và các chủng nấm Candida [38]. Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm đứng thứ 3 trong nhiễm khuẩn bê nê h viê ên ở khoa hồi sức tích cực [97]. Trong nghiên cứu của NNIS và CDC, viêm phổi thường gă êp nhất chiếm 30 – 33% nhiễm khuẩn đường tiết niê êu chiếm 30% bênh nhân nô êi khoa, 18% bê nê h nhân ngoại khoa, nhiễm khuẩn huyết nguyên phát chiếm 16% 80. Còn trong nghiên cứu của C.CLIN thì nhiễm khuẩn hô hấp chiếm 34%, nhiễm khuẩn tiết niê êu chiếm 28%, nhiễm khuẩn catheter chiếm 17%, nhiễm khuẩn huyết chiếm 13% và nhiễm khuẩn catheter đô nê g mạch chiếm 9% [95] 1.5.2. Định nghĩa nhiễm khuẩn liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm Theo IDSA và CDC (1996) 66 nhiễm khuẩn liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm bao gồm các nhiễm khuẩn sau: 1.5.2.1.Nhiễm khuẩn catheter Cấy đầu gần hoă êc đầu xa của catheter bằng phương pháp bán định lượng 10 trên 15 CFU/ml hoă êc phương pháp định lượng trên 1000 CFU/ml mà không có triê êu chứng lâm sàng đi kèm 1.5.2.2. Nhiễm khuẩn tại chô Vùng da chân catheter xung huyết, đỏ, đau, phù nề trong phạm vi 2cm tính từ vị trí đă êt. 1.5.2.3. Nhiễm khuẩn đường hầm Đau, xung huyết đỏ hoă êc mảng cứng ≥2cm tính từ đầu ra của catheter dọc theo đường đi dưới da của catheter đường hầm có hoă êc không có triê êu chứng đi kèm. 1.5.2.4.Ổ nhiễm khuẩn Ổ nhiễm khuẩn ở dưới da của dụng cụ cấy hoàn toàn trong lòng mạch với các triê êu chứng đau, xung huyết hoă êc mảng cứng, bị vỡ hoă êc thông ra ngoài hoă êc có hoại tử của vùng da nằm ở phía trên ổ nhiễm khuẩn, có thể có hoă êc không có nhiễm khuẩn huyết đi kèm. 1.5.2.5.Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến tiêm truyền Cấy cùng loại vi khuẩn từ cấy máu và cấy dịch tiêm truyền mà không xác định được từ nguồn lây khác. 1.5.2.6.Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter Phân lâ pê được cùng 1 chủng vi khuẩn ở đoạn catheter nuôi cấy và 2 mẫu máu 1 lấy từ máu ngoại vi và mô êt mẫu lấy máu qua nòng catheter, kèm theo triê êu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết đồng thời không có nhiễm khuẩn ở nơi khác. Sau khi rút catheter BN hết sốt, nuôi cấy âm tính cũng được xem như là bằng chứng gián tiếp của nhiễm khuẩn catheter. 1.5.3. Nguyên nhân Thường gă pê nhất là coagulase – negative staphylococcus và S.aureus, sau đó là Enterococcus spp, Candida albicans, Enterobacteriacae. Theo số liê êu thống kê của NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance) từ tháng 10-1986 đến tháng 12-1990, nhiễm trùng huyết do coagulase – negative 11 staphylococcus đứng đầu (28,2%) sau đó là S.aureus (16,1%), Enterococci (12%), Candida spp (10,2%) và Enterobacter spp (5.3%). Mô tê nghiên cứu trong thời gian gần đây cũng cho thấy căn nguyên phổ biến nhất là coagulase – negative staphylococcus 27% và S.aureus 26% tiếp theo là nấm men 17%, Enterobacter spp 7%, Serratia spp 5%, Enterococcus spp 5%, Klebsiella 4%. Hầu hết các vi sinh vâ êt liên quan đến nhiễm khuẩn catheter mọc lên từ những chủng vi khuẩn trên da. Cầu khuẩn là tác nhân gây bê ênh nhiều nhất, đă êc biê êt là CNS, tiếp theo là S.aureus, Enterococci. Trực khuẩn gram âm có tỷ lê ê thấp hơn, bao gồm trực khuẩn mủ xanh, cầu khuẩn đường ruô êt và các vi sinh vâ êt khác. Tỷ lê ê vi sinh vâ êt thường gă pê là: CNS 30 -40%, S.areus 510%, Enterococus 4-6%, Candida spp 3-6%, Pseudomonas aeruginosa 2-5%, Enterobacter spp 1-4%, Acinetobacter spp 1-2%.Trong đó tụ cầu vàng gây nhiễm khuẩn huyết cao nhất, tiếp theo là C.albicans và CNS, do chúng có đô êc lực khác nhau. Cùng với viê êc sử dụng kháng sinh phổ rô nê g mô êt cách rô nê g rãi, những trường hợp nhiễm khuẩn catheter gây ra do những vi khuẩn và nấm hiếm gă êp trước đây như Acinetobacter spp, Microbacterium, Fortutum… Ngày càng tăng lên [86]. Đối với nhiễm khuẩn catheter, cầu khuẩn CNS thường thấy nhất, từ 28% đến 45% trong số các mầm bê nê h được xác định trong các nghiên cứu gần đây [97]. Trong 20 năm trở lại đây, tỉ lê ê này tăng rõ rê êt. Nghiên cứu của NNIS thấy CNS chiếm 27% nhiễm khuẩn huyết nguyên phát từ năm 1986-1989 và tăng lên 39% từ năm 1995-2001. Các mầm bê ênh khác có tỷ lê ê giảm đi như S.aureus từ 16% xuống 11.5% và các vi khuẩn ruô êt giảm từ 19% xuống 10%. Ngược lại các chủng nấm Candida lại tăng từ 3% đến 12% trong 2 khoảng thời gian trên [67]. Trong 2 nghiên cứu của Pháp, CNS đứng ở vị trí thứ nhất trong nhiễm khuẩn catheter chiếm khoảng 40%, các vi khuẩn ruô tê chiếm khoảng 20 đến 25%, P.aeruginosa chiếm khoảng 12 đến 15% và S.aureus 12 chiếm từ 6 đến 10%. Các nguyên nhân gây bênh khác thường ít khi tìm thấy và đă êc biê êt là nấm Candida chiếm 3% [95], [98] 1.5.4. Sinh bênh â học Có 4 nguồn chủ yếu gây ra nhiễm khuẩn catheter: - Nhiễm khuẩn da tại vị trí đă êt catheter - Nhiễm khuẩn từ lòng ống catheter - Nhiễm khuẩn di truyền theo đường máu từ xa tới - Nhiễm khuẩn do tiêm truyền không đảm bảo vô khuẩn Nhiễm khuẩn da tại vị trí đă tê catheter và nhiễm khuẩn lòng ống cho tới nay là 2 nguyên nhân quan trong nhất. Ước tính khoảng 65% nhiễm khuẩn catheter bắt nguồn từ các chủng vi khuẩn trên da, 30% từ nhiễm khuẩn lòng ống, 5% từ các con đường khác. Nhiễm khuẩn từ da hay gă êp đối với catheter có thời gian lưu ngắn, nhiễm khuẩn từ lòng ống hay gă êp đối với catheter có thời gian lưu lâu hơn. Vi sinh vâ êt sống trên da di chuyển theo vị trí dọc mă êt ngoài của catheter đến đầu xa catheter và theo dòng máu gây nhiễm khuẩn. 1.5.4.1. Các con đường nhiễm trùng tiềm tàng - Vi sinh vâ êt trên da thẩm nô êi sinh, các nguồn ngoại sinh ví dụ từ nhân viên y tế, chất tẩy trùng bị nhiễm bẩn, vết thương lan tỏa. - Nhiễm bẩn dụng cụ trước khi đă êt thường là ngoại sinh - Nhiễm bẩn chỗ nối các nguồn ngoại sinh ví dụ nhân viên y tế, nôi sinh từ da - Sản phẩm tiêm truyền bị nhiễm bẩn Hầu hết các nhiễm khuẩn phát sinh từ các VK định cư trên da BN. Tại vị trí đă tê ống thông VK di chuyển dọc theo mă êt ngoài ống thông ở dưới da rồi vào máu. Sự định cư của VK trong ống thông xảy ra khi lòng ống bị 13 nhiễm bẩn. Hai cơ chế trên phụ thuô êc vào thời gian lưu ống thông.Quan sát VK bằng kính hiển vi điê nê tử cho thấy trong 10 ngày đầu các VK định cư ưu thế ở mă êt ngoài ống thông trên 30 ngày các VK bên trong ống thông phổ biến hơn Vi khuẩn trên tay của nhân viên y tế có thể gây nhiễm bẩn ống thông ở vị trí đă êt hoă êc nhiễm bẩn trong lòng ống thông trong quá trình thao tác thủ thuâ êt hoă êc duy trì dịch truyền cho BN 2[ 3]. 1.5.5. Dịch tễ học vi sinh vâtâ Hầu hết các vi sinh vâ êt liên quan đến nhiễm khuẩn catheter mọc lên từ những chủng trên da. Cầu khuẩn là tác nhân gây bê nê h nhiều nhất, đă êc biê êt là CNS, tiếp theo là S.aureus, Enterococci. Trực khuẩn gram âm tỷ lê ê thấp hơn, bao gồm trực khuẩn mủ xanh, cầu khuẩn đường ruô êt và các vi sinh vâ êt khác. Tỷ lê ê vi sinh vâ êt thường gă pê là CNS 30-40%, S.aureus 5-10%, Enterococus 4-6%, Candida spp 3-6%, Pseudomonas aerugiosa 2-5%, Enterobacter spp 14%, Acinetobacter spp 1-2%, Serratia spp < 1%. Trong đó tụ cầu vàng gây nhiễm khuẩn huyết cao nhất, tiếp theo là Candida và CNS, do chúng có đô nê g lực khác nhau. Cùng với viê êc sử dụng kháng sinh phổ rô nê g 1 cách rô nê g rãi, những trường hợp nhiễm khuẩn qua catheter gây ra do những vi khuẩn và nấm hiếm gă pê trước đây như Acinobacter spp, Microbacterium, fortutum… ngày càng tăng lên [86]. Đối với nhiễm khuẩn catheter, các cầu khuẩn CNS thường thấy nhất, từ 28% đến 45% trong số các mầm bê ênh được xác định trong các nghiên cứu gần đây [97]. Trong 20 năm trở lại đây, tỷ lê ê này tăng rõ rê êt. Nghiên cứu của NNIS thấy CNS chiếm 27% nhiễm khuẩn huyết từ năm 1986-1989 và tăng lên 39% từ năm 1995-2001. Các mầm bê nê h khác có tỷ lê ê giảm đi như S.aureus từ 16% xuống 11.5% và các vi khuẩn ruô êt giảm từ 19% xuống 10%. Ngược lại, các chủng nấm Candida lại tăng từ 3% đến 12% trong 2 khoảng 14 thời gian trên [67]. Trong 2 nghiên cứu của pháp, CNS đứng thứ ở vị trí thứ nhất trong nhiễm khuẩn catheter chiếm khoảng 40%, các vi khuẩn ruô êt chiếm khoảng 20% đến 25%, P.aeruginosa chiếm khoảng 12 đến 15% và S.aureus chiếm từ 6% đến 10%. Các nguyên nhân gây bê ênh khác thường ít khi tìm thấy và đă êc biê êt là nấm Candida chiếm 3% [95]. 1.5.6. Chẩn đoán nhiễm khuẩn catheter 1.5.6.1. Chẩn đoán lâm sàng Các triê êu chứng tại chỗ đă êt catheter bao gồm các biểu hiê ên của phản ứng viêm sung nóng đỏ đau và có thể có mủ. Khi có nhiễm khuẩn huyết có thể xuất hiê ên sốt cao hoă êc giảm thân nhiê êt, rét run, thở nhanh, nhịp tim nhanh, tụt huyết áp, rối loạn ý thức. Tuy nhiên trong số các bê nê h nhân nằm tại khoa hồi sức tích cực xuất hiê ên sốt có thể có tới 75-78% không liên quan đến nhiễm khuẩn catheter và 70% các trường hợp nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter không có biểu hiê ên tạu chỗ, trong khi nhiễm khuẩn huyết do ống thông ngoai vi luôn kèm theo dấu hiê êu viêm tại chỗ, thâ êm chí có mủ [1], [86], [96]. Cần phân biê êt tình trạng viem tĩnh mạch không do nhiễm khuẩn, xảy ra ở khoảng 30% sau 2-3 ngày điều trị, do phản ứng với các tác nhân lý hóa chất liê êu, ky năng đă êt catheter, tốc đô ê truyền dịch và nồng đô ê các chất có trong dịch truyền [61]. Viêm nô iê tâm mạc cần đă tê ra khi bê nê h nhân có sốt kèm theo các thay đổi khác như xuất hiê ên tiếng thổi mới, gan lách to, tổn thương tắc mạch, tuy nhiên không phải lúc nào cũng thấy được dấu hiê êu này. Chẩn đoán viêm nô iê tâm mạc dựa vào kết quả máu phân lâ êp được tác nhân gây bê nê h hoă êc có các đợt nhiễm khuẩn huyết liên tiếp bằng chứng tổn thương viêm nô iê tâm mạc trên siêu âm tim. Siêu âm qua thành ngực trong các trường hợp này đô ê nhạy thường thấp, khi đó phải tiến hành siêu âm qua thực quản. Mô êt nghiên cứu 15 của Fowler 1997 cho thấy tỷ lê ê viêm nô êi tâm mạc ở các trường hợp nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter là 23% [61]. 1.5.6.2. Chẩn đoán vi sinh vâtâ học 1.5.6.2.1. Chẩn đoán nhiễm khuẩn catheter Từ trước tới nay, người ta vẫn cấy đầu catheter sau khi rút để xác định các vi sinh vâ êt. Điều này cho phép phân biê êt nhiễm khuẩn catheter hay là nhiễm khuẩn bởi các vâ êt liê êu khác. Cấy định tính đầu catheter. Ky thuâ êt cấy định tính được mô tả bởi Druskin và Sigel năm 1963. Ngâm đầu catheter sau khi rút vào dung dịch cấy bằng canh thang và bất kể sự phát triển nào của vi khuẩn trong catheter này đều có ý nghĩa. Phương pháp này không phân biê êt được giữa tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ hay chỉ nhiễm khuẩn từ bên ngoài và rất ít tính đă êc hiê êu do kết quả dương tính giả khá cao. Vì vâ êy ky thuâ êt này thường bị loại bỏ [27], [38], [96]. Cấy bán định lượng đầu catheter. Phương pháp được Maki và đồng nghiê êp đưa ra vào năm 1977. Đây là phương pháp đơn giản nhất và phổ biến trong đó đoạn catheter được quê êt ngang lên trên bề mă êt của đĩa thạch và những đơn vị khuẩn lạc CFU được đếm sau 24-48 giờ nuôi cấy [60], [86]. Kết quả dương tính khi đếm được ≥ 15 CFU/ml. Hạn chế của phương pháp là chỉ cấy được những vi sinh vâ êt ở trên bề mă êt ngoài của catheter mà không xác định được sự xâm nhâ êp của vi sinh vâ êt bên trong lòng ống sau mô tê thời gian dài sử dụng catheter [86]. Tuy nhiên, Collignon và đồng nghiê êp khi nghiên cứu cấy bán định lượng 780 catheter của 440 bê ênh nhân nằm tại khoa hồi sức tích cực đã xác định mối tương quan giữa kết quả cấy catheter với đợt bùng phát của vãng khuẩn huyết với đô ê nhạy là 92%, đô ê đă cê hiê êu là 83% và giá trị dự đoán âm tính cao 99,8%, các tác giả kết luâ nê về khả năng chấp nhâ ên được của phương pháp 16 này để chẩn đoán nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch trung tâm [31]. Cấy định lượng đầu catheter. Seligman lần đầu tiên đưa ra viê cê sử dụng phương pháp cấy định lượng đầu trong catheter. Năm 1977 Maki và cô nê g sự mô tả phương pháp cấy catheter và từu đó trở thành phương pháp chuẩn để phân tích nhiễm khuẩn catheter hơn 20 năm qua [38],[96]. Ky thuâ êt của phương pháp là cắt 5cm của đoạn cuối đầu trong catheter, được phun rửa với nước canh thang, hoă êc xoáy mạnh, hoă êc tạo sóng âm trong dung dịch 1 phút. Tiếp theo phải pha loãng nhiều lần và cấy trên bề mă êt của thạch máu. Kết quả dương tính khi đếm được ≥1000 CFU/ml. Phương pháp này có rất nhiều lợi thế [75]. - Ky thuâ êt được thẩm định ở bê ênh nhân đă êt catheter nhiều ngày. - Sự ly tâm cho phép tách các vi khuẩn bám vào bề mă êt trong và cả bề mă êt ngoài của catheter. - Sự đơn giản của phương pháp cho phép dễ dàng thực hiê nê 1 cách thường quy. - Đô ê nhạy 97% và đô ê đă cê hiê êu 88% của ky thuâ êt là rất tốt, đă êc biê êt là thiết lâ pê đựợc mối tương quan với các tiêu chuẩn lâm sàng. Các ky thuâ êt cấy catheter bằng phương pháp bán định lượng hoă êc định lượng là những phương pháp chuẩn đoán đáng tin câ êy bởi chúng có mức đô ê đă êc hiê êu lớn trong viê êc phát hiê ên nhiễm khuẩn catheter. Giá trị dự báo của các phương pháp cấy định lượng hoă êc bán định lượng có thể thay đổi tùy thuô êc loại catheter, vị trí của catheter, phương pháp cấy được sử dụng và nguồn xâm nhâ pê . Với mô êt catheter có thời gian đă êt dưới 1 tuần bị xâm nhâ êp phổ biến bởi các vi sinh vâ êt trên da bệnh nhân lan dọc bề mă êt ngoài của catheter, thì phương pháp bán định lượng sẽ khá nhâ êy trong viê êc phát hiê ên xâm nhâ êp này. Với những catheter đă êt lâu hơn thời gian đă tê trên 1 tuần thì 17 nhiễm khuẩn lòng ống lan tràn từ đầu ngoài catheter có lẽ là cơ chế chủ yếu cho sự xâm nhâ êp của vi khuẩn, thì phương pháp bán định lượng ít nhâ êy, mà các phương pháp lấy mẫu của cả bề mă êt bên trong và bên ngoài để cấy thì nhâ êy hơn [52]. Cấy phần dưới da của catheter ( đầu gần) Cấy đầu gần của catheter được Maki và đồng nghiê êp đưa ra bổ sung cho phương pháp cấy đầu xa 60. Người ta nhâ nê thấy rằng phương pháp sóng âm đầu gần là phương pháp có đô ê nhâ êy 58%, sau đó là phương pháp sóng âm đầu xa có đô ê nhâ êy 53%. Tuy nhiên, trong 1 phân tích gần đây về kết quả của 2 nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên, viê êc cấy đầu gần không đem lại các thông tin bổ xung cần thiết trong chuẩn đoán về nhiễm khuẩn tại chỗ hoă êc nhiễm khuẩn huyết so với cấy đầu xa [78]. Bởi vâ êy không có chỉ định cho viê êc cấy đầu gần của catheter được thực hiê ên thường qui trong bê ênh viê ên [78]. 1.5.6.3. Chẩn đoán nhiễm khuẩn catheter hiênâ nay đang sử dụng Cấy bê Ănh phẩm tại chân catheter. Cấy chân catheter trên mô êt bề mă êt có thể từ 4-25 cm² để phản ánh cơ chế nhiễm bê ênh của catheter bằng con đường di chuyển vi khuẩn. Sử dụng 1 ky thuâ tê cấy định tính hoă cê định lượng với các ngưỡng từ 15 đến 50 CFU/ml rất nhiều tác giả thấy mô tê đô ê nhâ yê và 1 giá trị dự đoán âm tính gần 100% [26], [41], [48]. Trong trường hợp nghi ngờ có nhiễm khuẩn catheter, kết quả âm tính của phương pháp cấy ở chân catheter cho phép loại bỏ nghi ngờ nhiễm khuẩn catheter, đă cê biê êt là đối với các catheter đă êt ngắn hạn [96]. Cấy ở vị trí chân catheter thì viê cê lý giải các kết quả dương tính có thể khó khăn vì sự có mă êt của vi khuẩn trên da có thể nhất thời và có thể làm khác biê êt đáng kể giữa các bê nê h nhân [38]. Các dấu hiê êu lâm sàng về mưng mủ, sưng đỏ, thâ êm chí hình thành áp – 18 xe thể hiê ên các nhiễm khuẩn tại chỗ do đă êt catheter và không nhất thiết có quan hê ê với nhiễm khuẩn catheter. Các nhiễm khuẩn catheter này nên được xem xét như là các kiểu tách biê êt của biến chứng catheter có nhiễm khuẩn [38]. Radd và cô êng sự so sánh lợi ích của cấy định lượng bề mă êt da khoảng 24cm² xung quanh điểm đă êt catheter trong trường hợp có sự nghi ngờ về lâm sàng và trong khuôn khổ kiểm soát có hê ê thống. Đô ê nhạy và giá trị dự đoán âm tính lần lựợt là 75 và 100%, trong trường hợp cấy có mục tiêu là 18% và trong trường hợp cấy mô êt cách có hê ê thống là 25% [76]. Cấy máu định lượng lấy trên catheter. Cấy máu định lượng lấy trên catheter có tính đă êc hiê êu và giá trị dự đoán dương tính cao đối với viê êc chuẩn đoán dương tính cao đối với viê êc chẩn đoán nhiễm khuẩn catheter và thường sử dụng để khẳng định nhiễm khuẩn catheter đang dùng. Về cơ bản là dựa vào giả thuyết sau: Ngay sau khi có nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter, số lượng vi sinh vâ êt sẽ rất cao khi cấy máu trung tâm là do hút phần bên trong catheter (chứa bênh phẩm nhiều vi trùng) [96], [87]. Mô êt nghiên cứu được thực hiê ên trên những người bê ênh bị ung thư thấy rằng với 1 ngưỡng cố đinh khoảng 1000 CFU/ml, đô ê đă êc hiê êu của cấy máu định lượng trên catheter đạt 99% còn đô ê nhâ êy đạt 20% [24]. Sự giảm ngưỡng 100 hay 10 CFU/ml làm giảm đô ê đă êc hiê êu. Các tác giả khác thu được kết quả tương tự đối với các ngưỡng khác nhau (15 hoă cê 25 CFU/ml) [65], [90]. Cấy định lượng kép trên catheter tĩnh mạch trung tâm và ngoại vi. Lợi ích của viê êc thu được nhiều vi khuẩn ở cấy máu trung tâm sẽ tốt hơn nếu người ta thực hiê ên đồng thời với cấy máu ở tĩnh mạch ngoại vi. So 19 sánh số lượng vi khuẩn của 2 mẫu cấy máu chứng minh sự giầu vi khuẩn của cấy máu trung tâm so với cấy máu ngoại vi khi có nhiễm khuẩn catheter. Ngược lại, khi nhiễm khuẩn huyết không liên quan đến catheter. Số lượng vi khuẩn của 2 phương pháp trên là tương đương ky thuâ êt này so sánh số lượng khuẩn lạc từ máu ngoại vi và tĩnh mạch trung tâm, sự xâm nhâ pê của cùng 1 vi sinh vâ êt từ mẫu máu lấy ở tĩnh mạch trung tâm lớn hơn 5 -10 lần so với mẫu cấy từ ngoại vi đựợc cho là nhiễm khuẩn catheter [86]. Vào năm 1979, Wing và đồng nghiê êp thực hiê ên đồng thời cấy máu ngoại vi và cấy máu trên catheter tĩnh mạch trung tâm đối với bê nê h nhân nhiễm khuẩn huyết nghi ngờ liên quan đến catheter, Wing thu được mỗi mẫu lần lượt là 25 và 10000 CFU/ml, cấy đầu catheter được rút ra cũng có khuẩn lạc cùng loại [93]. có rất nhiều tác giả từ viê êc phát triển khái niê êm này đã chỉ ra rằng với tỷ lê ê 1/5 về số lượng vi khuẩn giữa cấy máu ngoại vi và cấy máu trên catheter là có đô ê đă êc hiê êu và sự dự đoán cao nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter [77],[78]. Vào năm 1992, Capdevila và cô nê g sự nhâ ên thấy đô ê đă cê hiê êu và giá trị dự đoán dương tính là 100% và đô ê nhâ êy là 94% với tỷ lê ê của 2 loại cấy máu trên là 1/4 . Nếu mô êt tỷ lê ê từ 1/4 đến 1/10 được tìm thấy trong tài liê êu, thì thực tế nó thường vượt quá 50, thâ êm chí 100 trong trường hợp nhiễm khuẩn catheter đã được xác định [96]. Lượng vi khuẩn khác nhau của viê êc cấy máu định lượng đồng thời giữa tĩnh mạch trung tâm và ngoại vi làm tăng đô ê nhâ êy và đô ê đă êc hiê êu. Viê êc phân tích các ky thuâ êt chẩn đoán cho thấy rằng sự cấy máu định lượng đồng thời đã đưa ra tỷ lê ê khả quan giữa đô ê nhạy đô ê đă êc trong số các ky thuâ êt chẩn đoán nhiễm khuẩn catheter đang dùng 86. 20 1.6. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây NKBV thường gă Ăp 1.6.1. Các yếu tố làm tăng hiênâ tượng kháng kháng sinh trong các đơn vị HSTC 1.6.1.1. Sự lây truyền chéo Tại các đơn vị HSTC nhiều yếu tố làm tăng khả năng lây chéo của các VK kháng thuốc. Trong những trường hợp khẩn cấp thường không có thời gian rửa tay và thực hiê ên đúng quy trình vô khuẩn. VK có thể lan truyền từ BN này qua BN khác qua bàn tay không được vê ê sinh của nhân viên y tế. Sử dung các chất rửa tay, mức đô ê vô khuẩn để duy trì các thiết bị xâm nhâ pê , BN quá đông trong các đơn vị HS cũng ảnh hưởng đến viê cê lan truyền của tác nhân gây bê nê h. VK kháng thuốc cũng xuất hiê nê khi vâ nê chuyển BN nă nê g giữa các trung tâm hồi sức. 1.6.1.2. Sự bảo vê âcủa vâtâ chủ Các BN ở HSTC có thể dẫn đầu trong lây nhiễm các vi khuẩn kháng thuốc vì da và hàng dào niêm mạc thường bị phá vỡ bởi các thiết bị xâm nhâ pê . Hơn nữa các BN tại khoa hồi sức thường bị bênh nă nê g hê ê thống miễn dịch bị suy giảm, suy dinh dưỡng và thường xuyên phải nằm viê ên do đó làm tăng khả năng lây nhiễm các VK kháng thuốc [42] 1.6.1.3. Sử dụng kháng sinh Nhiều nghiên cứu chỉ ra mối tuơng quan giữa viê êc sử dụng KS và mức đô ê kháng thuốc của các VK trong BV. Sử dụng KS không thích hợp sẽ làm phát sinh nhiều VK kháng thuốc, đă cê biê êt trong các đơn vị hồi sức 1.6.2. Kháng thuốc 1.6.2.1. Định nghĩa kháng thuốc Các tác nhân vi sinh nhiễm khuẩn bê nê h viê ên liên quan đến catheter phần lớn là các vi khuẩn gram âm những vi khuẩn này ngày càng kháng nhiều kháng sinh do các cơ chế kháng sinh ngoài gen. Vi khuẩn đa kháng là vi khuẩn có khả năng kháng từ 2, 3, 4 hoă êc 8