Tài liệu Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị tăng huyết áp tại phòng khám ngoại trú, bệnh viện đa khoa khu vực nghĩa lộ

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI PHẠM THỊ THÁI HÀ KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ, BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NGHĨA LỘ LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI- 2017 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI PHẠM THỊ THÁI HÀ KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ, BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NGHĨA LỘ LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ - DƢỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 60720405 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hƣơng Thời gian thực hiện:Từ tháng 01/2017 đến tháng 9/2017 HÀ NỘI- 2017 LỜI CẢM ƠN Trƣớc tiên, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hƣơng – Trƣởng Bộ môn Dƣợc lâm sàng – Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, Cô giáo đã luôn hƣớng dẫn chỉ bảo tận tình, đã cho tôi nhiều ý kiến nhận xét quý báu cũng nhƣ truyền đạt cho tôi tinh thần làm việc khoa học hăng say trong quá trình tôi thực hiện luận văn này. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc, khoa Dƣợc bệnh viện Đa khoa khu vực nghĩa lộ đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này. Nhân đây, tôi xin đƣợc gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban – Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trƣờng đã cho tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập tại trƣờng. Cũng xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn đối với những bệnh nhân đã đồng hành với chúng tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh, động viên, khích lệ tôi trong lúc khó khăn cũng nhƣ trong quá trình thực hiện luận văn này. Hà nội, ngày 20/09/2017 Phạm Thị Thái Hà MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................1 CHƢƠNG 1: TỔNGQUAN .............................................................................. 3 1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP ......................................... 3 1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................... 3 1.1.2. Nguyên nhân. ...................................................................................... 3 1.1.3. Chẩn đoán............................................................................................ 4 1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ................................... 8 1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị .......................................................... 8 1.2.2. Chiến lƣợc điều trị tăng huyết áp ........................................................ 8 1.2.3. Biện pháp điều chỉnh lối sống ........................................................... 10 1.2.4. Biện pháp dùng thuốc ....................................................................... 10 CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 18 2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU................................................................. 18 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: ......................................................................... 18 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ........................................................................... 18 2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................... 18 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 18 2.2.2. Quy trình nghiên cứu......................................................................... 18 2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU .................................................................. 20 2.3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu ..................................................................... 20 2.3.2. Khảo sát việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu ................................................................................................... 20 2.3.3. Khảo sát hiệu quả kiểm soát huyết áp trong vòng sáu tháng sau điều trị ..................................................................................................... 20 2.4. CƠ SỞ ĐÁNH GIÁ VÀ QUY ƢỚC TRONG NGHIÊN CỨU ............ 21 2.4.1. Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp ..................... 21 2.4.2. Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị THA .............................................. 21 2.4.3. Cơ sở đánh giá thể trạng .................................................................... 22 2.4.4. Cơ sở đánh giá chức năng thận của bệnh nhân ................................. 22 2.4.5. Quy ƣớc trong đánh giá thay đổi phác đồ ......................................... 23 2.4.6. Khái niệm riêng trong nghiên cứu .................................................... 23 2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU ................................................................................... 23 CHƢƠNG 3: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU ....................................................... 25 3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG MẪU NGHIÊN CỨU. ................... 25 3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính, thể trạng của bệnh nhân........................ 25 3.1.2. Đặc điểm về các YTNC và bệnh mắc kèm của BN nghiên cứu ...... 27 3.1.3. Đặc điểm kiểm soát điều trị tăng huyết áp tại thời điểm ban đầu .... 27 3.1.4. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân.......................................... 28 3.2. KHẢO SÁT VIỆC LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ...................................................... 29 3.2.1. Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu ......... 29 3.2.2. Lựa chọn thuốc điều trị THA ............................................................ 33 3.3. KHẢO SÁT HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP TRONG VÒNG 6 THÁNG SAU ĐIỀU TRỊ ...................................................................... 34 3.3.1. Mức độ thay đổi huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu ................... 34 3.3.2. Tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp muc tiêu .............................................. 35 3.3.3. Mối liên quan giữa kiểm soát huyết áp và sự thay đổi phác đồ điều trị ..................................................................................................................... 36 CHƢƠNG 4: BÀNLUẬN ............................................................................... 39 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU. .......................................................................... 39 4.1.1. Tuổi, giới tính và thể trạng của bệnh nhân ........................................ 39 4.1.2. Tần xuất các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm................................. 40 4.1.3. Đặc điểm kiểm soát điều trị tăng huyết áp tại thời điểm ban đầu..... 42 4.1.4. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân.......................................... 42 4.2. VIỆC LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ. ............................................. 42 4.2.1. Sử dụng thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu. ......................... 42 4.2.2. Khảo sát hiệu quả kiểm soát huyết áp sau 6 tháng điều trị : ............. 43 4.2.3. Mối liên quan giữa khả năng kiểm soát huyết áp và sự thay đổi phác đồ điều trị. ................................................................................................... 44 4.3. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU........................................................... 45 CHƢƠNG 5: KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT ..................................................... 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Bệnh nhân Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) Chẹn beta Bệnh thận mạn Chống chỉ định CĐ Chẹn kênh calci Ức chế chẹn thụ thể angiotensin Cholesterol Đái tháo đƣờng Đau thắt ngực Huyết áp Huyết áp mục tiêu Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trƣơng Hight Density Lipoprotein – cholesterol Báo cáo tóm tắt lần thứ 8 của Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ về THA MLCT: Mức lọc cầu thận LDL-C: Low Density Lipoprotein – cholesterol NMCT: Ngồi máu cơ tim NC: Nghiên cứu TBD: Thái Bình Dƣơng TBMMN: Tai biến mạch máu não THA: Tăng huyết áp TM: Tim mạch TG: Triglycerid ƢCB: Ức chế beta ƢCMC: Ức chế men chuyển YNLS: Ý nghĩa lâm sàng YTNCTM: Yếu tố nguy cơ tim mạch YTNC: Yếu tố nguy cơ WHO: Tổ chức y tế thế giới BN: BMI: BB: BTM: CCĐ: CĐ: CKCa: CTTA: CT: ĐTĐ: ĐTN: HA: HAMT: HATTh: HATTr: HDL-C: JNC VIII: DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Các ngƣỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo ................. 4 Bảng 1.2. Phân loại THA .................................................................................. 4 Bảng 1.3. Các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng và tổn thƣơng cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp ......................................................................... 5 Bảng 1.4. Phân tầng nguy cơ tim mạch ............................................................ 7 Bảng 1.5. Xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA ..................... 9 Bảng 1.6. Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp .................. 10 Bảng 1.7. Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam, 2015 về lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân không có chỉ định bắt buộc ....... 12 Bảng 1.8. Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam, 2015 về lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân có chỉ định bắt buộc .................. 13 Bảng 1.9. Chống chỉ định bắt buộc và chống chỉ định tƣơng đối của các nhóm thuốc sử dụng trong điều trị tăng huyết áp...................................................... 14 Bảng 1.10. Một số loại thuốc hạ huyết áp đƣờng uống thƣờng dùng ............. 15 Bảng 2.1. Nội dung thông tin cần thu thập ..................................................... 19 Bảng 2.2. Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của WHO áp dụng châu Á– Thái bình dƣơng .............................................................................................. 22 Bảng 2.3. Phân loại mức độ suy thận theo Hội thận học Hoa Kỳ ................. 23 Bảng 3.1. Đặc điểm giới tính và tuổi của bệnh nhân nghiên cứu ................... 25 Bảng 3.2. Đặc điểm thể trạng của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu ........... 26 Bảng 3.3. Bệnh mắc kèm và yếu tố nguy cơ tim mạch của mẫu nghiên cứu . 27 Bảng 3.4. Đặc điểm kiểm soát điều trị tăng huyết áp tại thời điểm ban đầu .. 28 Bảng 3.5. Chức năng thận của bệnh nhân tại thời điểm ban đầu .................... 28 Bảng 3.6. Các chế phẩm điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu .......... 30 Bảng 3.7. Các thuốc khác dùng trong nghiên cứu .......................................... 31 Bảng 3.8. Các phác đồ điều trị tăng huyết áp trong vòng 6 tháng điều trị ..... 32 Bảng 3.9. Tính hợp lý trong lựa chọn thuốc trên bệnh nhân có chỉ đinh bắt buộc ................................................................................................................. 33 Bảng 3.10. Tính hợp lý trong lựa chọn thuốc trên bệnh nhân ........................ 34 Bảng 3.11. Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trƣơng tại các thời điểm ........ 34 Bảng 3.12. Tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu trong vòng 6 tháng điều trị ...... 36 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa khả năng kiểm soát huyết áp và .................... 37 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ Hình 1.1. Tiếp cận điều trị và chọn thuốc điều trị theo Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam, 2015 ........................................................................ 11 Hình 1.2. Sơ đồ phối hợp THA ...................................................................... 15 Hình 3.1. Lƣu đồ bệnh nhân qua các thời điểm .............................................. 25 Hình 3.2. HATTh và HATTr tại các thời điểm sau 6 tháng điều trị ............... 35 ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp ( THA) là một bệnh lý mang tính toàn cầu . Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO), toàn thế giới có khoảng 1 tỷ ngƣời THA và ƣớc đoán đến năm 2025, con số này sẽ lên đến 1,56 tỷ . Cũng theo tổ chức y tế thế giới THA là một trong những nguyên nhân gây tử vong quan trọng nhất, mỗi năm ƣớc tính THA gây tử vong cho gần 8 triệu ngƣời [1] Tại Việt Nam cũng nhƣ các nƣớc trên thế giới, tỷ lệ THA ngày càng gia tăng. Theo điều tra mới nhất của hội tim mạch học Việt Nam, năm 2016, khoảng 48% ngƣời Việt Nam mắc bệnh THA. Đáng lo ngại tăng huyết áp là bệnh dễ dẫn tới nhiều biến chứng nguy hiểm Nhiều nghiên cứu dịch tễ học lớn đã chứng minh đƣợc mối quan hệ chặt chẽ giữa con số huyết áp (HA) với các bệnh lý nhƣ nhồi máu cơ tim , đột quỵ , suy tim , suy thận . Mối liên hệ giữa HA và tim mạch có tính liên tục , hằng định, và độc lập với các yếu tố nguy cơ khác. Đối với độ tuổi từ 40 đến 70 và trong giới hạn HA từ 115/75 mmHg đến 185/115 mmHg, mỗi sự gia tăng 20 mmHg của huyết áp tâm thu (HATTh) hay 10mmHg của huyết áp tâm trƣơng (HATTr) là tăng gấp đôi nguy cơ của bệnh tim mạch. Bệnh THA có nguy cơ suy tim tăng gấp 6 lần [1] Việc điều trị THA có thể làm giảm đƣợc khoảng 35-40% nguy cơ đột quỵ, 20-25% nguy cơ nhồi máu cơ tim, và giảm nguy cơ suy tim hơn 50%. Ƣớc tính với những bệnh nhân THA có HATTh 140-159mmHg và/hoặc HATTr 90-99mmHg, đồng thời có thêm yếu tố nguy cơ tim mạch, nếu làm giảm đƣợc 12mmHg duy trì trong 10 năm sẽ ngăn ngừa đƣợc 1 trƣờng hợp tử vong cho mỗi 11 bệnh nhân đƣợc điều trị, nếu có bệnh mạch vành hay tổn thƣơng cơ quan đích thì chỉ cần hạ áp cho 9 bệnh nhân là ngăn ngừa đƣợc 1 trƣờng hợp tử vong [1]. 1 THA nếu không đƣợc điều trị đúng và đầy đủ sẽ gây ra nhiều biến chứng nặng nề, thậm chí có thể dẫn đến tử vong hoặc để lại các di chứng ảnh hƣởng đến sức khỏe, sức lao động của ngƣời bệnh và trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội. Bên cạnh đó sự phát triển tiến bộ của khoa học ngành y dƣợc các thuốc điều trị THA ngày càng đa dạng phong phú nhƣng cũng chính sự đa dạng này phần nào cũng gây khó khăn cho thầy thuốc và ngƣời bệnh trong việc lựa chọn, sử dụng thuốc trong điều trị. Bệnh viện đa khoa khu vực Nghĩa Lộ là một Bệnh viện hạng II tuyến tỉnh đóng trên địa bàn Thị xã Nghĩa Lộ thuộc khu vực miền tây tỉnh Yên bái. Bệnh viện chịu trách nhiệm khám chữa bệnh, phục vụ chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trong khu vực và một số địa phƣơng lân cận. Thị xã miền tây tỉnh yên bái này với đặc thù là Thị xã của tỉnh miền núi đa số là ngƣời dân tộc nên trình độ nhận thức của ngƣời dân chƣa cao, mức sống của ngƣời dân còn thấp và không đồng đều. Nhiều ngƣời dân chƣa hiểu hết đƣợc những tác hại, nguy hiểm và các tai biến gặp phải khi bị bệnh THA nên việc đi khám định kỳ và sử dụng thuốc thƣờng xuyên gặp rất nhiều khó khăn. Xuất phát từ thực tế đó nhằm đánh giá một cách khách quan thực trạng sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị THA cho bệnh nhân điều trị THA có hiệu quả nhất, an toàn nhất và phù hợp với hoàn cảnh ngƣời bệnh. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị Tăng huyết áp tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện đa khoa khu vực Nghĩa Lộ. Với ba mục tiêu nhƣ sau: 1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu. 2. Khảo sát việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa khu vực Nghĩa Lộ. 3. Khảo sát hiệu quả kiểm soát huyết áp trong vòng sáu tháng sau điều trị. 2 CHƢƠNG 1: TỔNGQUAN 1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 1.1.1. Định nghĩa Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu ≥140/90mmHg và/hoặc huyết áp tâm trƣơng ≥ 90 mmHg [1] 1.1.2. Nguyên nhân. Phần lớn THA ở ngƣời trƣởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trƣờng hợp là có nguyên nhân. Nguyên nhân của THA có thể đƣợc phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thƣờng quy [1], [2] . Các nguyên nhân thƣờng gặp của THA thứ phát bao gồm:  Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm kẽ thận, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nƣớc, suy thận.  Hẹp động mạch thận.  U tủy thƣợng thận (Pheocromocytome).  Cƣờng Aldosteron tiên phát (Hội chứng Conn).  Hội chứng Cushing.  Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên.  Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm phi steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/thuốc nhỏ mũi…).  Hẹp eo động mạch chủ.  Bệnh Takayasu.  Nhiễm độc thai nghén.  Ngừng thở khi ngủ.  Yếu tố tâm thần 3 1.1.3. Chẩn đoán 1.1.3.1. Chẩn đoán tăng huyết áp Có nhiều cách đo huyết áp khác nhau nhƣ đo tại bệnh viện/phòng khám do cán bộ y tế thực hiện; đo huyết áp liên tục 24 giờ bằng máy đo huyết áp tự động, bệnh nhân tự đo huyết áp tại nhà. Cần lƣu ý huyết áp dù đo theo phƣơng pháp nào thì cũng phải sử dụng các dung cụ đo huyết áp chuẩn hóa và phải tuân thủ đúng quy trình đo huyết áp [2] Dựa vào con số huyết áp thu đƣợc sau khi đo đúng quy trình. Ngƣỡng chẩn đoán tăng huyết áp tùy theo từng phƣơng pháp đo huyết áp [2]. Bảng 1.1. Các ngưỡng chẩn đoán tăng huyết áp theo từng cách đo [2] Cách đo huyết áp HATThu HATTr 1.Cán bộ y tế đo theo đúng quy trình ≥ 140 mmHg 2. Đo bằng máy đo HA tự động 24 giờ ≥ 130 mmHg 3.Tự đo tại nhà ≥ 135 mmHg Và/ hoặc ≥ 90 mmHg ≥ 80 mmHg ≥ 85 mmHg Theo hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Bộ Y tế 2010, phân độ huyết áp cần dựa theo con số huyết áp do cán bộ y tế đo đƣợc tại bệnh viện/phòng khám. Cụ thể trình bày trong bảng dƣới đây. Bảng 1.2. Phân loại THA [1], [2], [3] HA Tâm thu HA Tâm trƣơng Tối ƣu < 120 Và < 80 Bình thƣờng 120 – 129 Và/hoặc 80 – 84 Bình thƣờng cao 130 – 139 Và/hoặc 85 – 89 THA độ 1 140 – 159 Và/hoặc 90 – 99 THA độ 2 160 – 179 Và/hoặc 100 – 109 THA độ 3 ≥ 180 Và/hoặc ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 Và < 90 *Nếu HATTh và HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để xếp loại. 4 1.1.3.2. Xác định yếu tố nguy cơ tin mạch, biến chứng và tổn thương cơ quan đích Các nghiên cứu dịch tễ học đã chỉ ra mối liên quan chặt chẽ giữa con số huyết áp với các bệnh lý nhƣ: đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim, suy thận và phình tách động mạch chủ. Tuy nhiên các yếu tố nguy cơ khác nhƣ: tuổi cao, hút thuốc lá, tăng cholesterol...cũng dẫn đến tăng mạnh nguy cơ bệnh tim mạch. Bảng dƣới đây trình bày các yếu tố nguy cơ tim mạch, các biến chứng và tổn thƣơng cơ quan đích của bệnh tăng huyết áp cần lƣu ý khi chẩn đoán và đánh giá bệnh nhân tăng huyết áp [2] Bảng 1.3. Các yếu tố nguy cơ tim mạch, biến chứng và tổn thương cơ quan đích ở bệnh nhân tăng huyết áp [1], [2] Các yếu tố Tăng huyết áp. nguy cơ tim - Rối loạn lipid máu. mạch - Đái tháo đƣờng. - Có microalbumin niệu hoặc mức lọc cầu thận ƣớc tính < 60 ml/ph. - Tuổi (nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi). - Tiền sử gia đình mắc bệnh tim mạch sớm (nam trƣớc 55, nữ trƣớc 65 tuổi). Thừa cân/béo phì; béo bụng. - Hút thuốc lá, thuốc lào. - Uống nhiều rƣợu, bia. - Ít hoạt động thể lực. - Stress và căng thẳng tâm lý. - Chế độ ăn quá nhiều muối (yếu tố nguy cơ đối với THA), ít rau quả … Biên của chứng Đột quị, thiếu máu não thoáng qua, sa sút trí tuệ, hẹp động tăng mạch cảnh. 5 huyết áp hoặc - Phì đại thất trái (trên điện tâm đồ hay siêu âm tim), suy tim. tổn thƣơng cơ - Nhồi máu cơ tim, cơn đau thắt ngực. quan đích do - Bệnh mạch máu ngoại vi. tăng huyết áp - Xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc, phù gai thị. - Protein niệu, tăng creatinin huyết thanh, suy thận … 1.1.3.3. Các xét nghiệm tìm tổn thương cơ quan đích, nguyên nhân tăng huyết áp và yếu tố nguy cơ tim mạch - Xét nghiệm thường quy:  Sinh hóa máu: đƣờng máu khi đói; thành phần lipid máu (Cholesterol toàn phần, HDL-C, LDL-C, Triglycerid); điện giải máu (đặc biệt là kali); axít uric máu; creatinine máu.  Huyết học: Hemoglobin and hematocrit.  Phân tích nƣớc tiểu (albumine niệu và soi vi thể).  Điện tâm đồ. - Xét nghiệm nên làm (nếu có điều kiện):  Siêu âm Doppler tim  Siêu âm Doppler mạch cảnh.  Định lƣợng protein niệu (nếu que thử protein dƣơng tính).  Chỉ số huyết áp mắt cá chân/cánh tay (ABI: Ankle Brachial Index).  Soi đáy mắt.  Nghiệm pháp dung nạp glucose.  Theo dõi huyết áp tự động 24 giờ (Holter huyết áp).  Đo vận tốc lan truyền sóng mạch … - Xét nghiệm khi đã có biến chứng hoặc để tìm nguyên nhân:  Định lƣợng renin, aldosterone, corticosteroids, catecholamines máu/niệu.  Chụp động mạch.  Siêu âm thận và thƣợng thận.  Chụp cắt lớp, cộng hƣởng từ … 6 1.1.3.4. Phân tầng nguy cơ tim mạch Trong chẩn đoán tăng huyết áp, sau khi đã xác định đƣợc huyết áp cững nhƣ các yếu tố nguy cơ tim mạch của bệnh nhân, các biến chứng/tổn thƣơng cơ quan đích, cần phần tầng nguy cơ tim mạch để có chiến lƣợc quản lý, theo dõi và điều trị lâu dài. Nguy cơ đƣợc phần tầng trình bảy trong bảng dƣới đây. Bảng 1.4. Phân tầng nguy cơ tim mạch [1], [2], [3] Những yếu tố nguy cơ, tổn thƣơng cơ quan đích và bệnh cảnh lâm sàng Không có YTNC HA bình thƣờngcao: HATT 130139 hoặc HATTr 8589 mmHg THA độ 1 HATT 140159 hoặc HATTr 9099 mmHg Nguy cơ thấp THA độ 2 HATT 160179 hoặc HATTr 100-109 mmHg Nguy cơ trung bình THA độ 3 HATT ≥ 180 hoặc HATTr > 110 mmHg Nguy cơ cao Có 1-2 YTNC Nguy cơ Nguy cơ trung Nguy cơ thấp trung bình bình đến cao Nguy cơ cao Có ≥ 3 YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ trung Nguy cơ đến trung bình bình cao Nguy cơ cao Tổn thƣơng cơ quan đích, bệnh thận mạn Nguy cơ trung Nguy cơ cao bình đến cao giai đoạn 3 hoặc ĐTĐ Nguy cơ cao Nguy cơ cao đến rất cao Bệnh tim mạch có triệu chứng, bệnh thận mạn giai đoạn Nguy cơ rất Nguy cơ rất Nguy cơ rất ≥ 4 kèm hoặc ĐTĐ Nguy cơ rất cao cao cao cao có tổn thƣơng cơ quan đích/ nhiều YTNC 7 1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài. Cần đƣa huyết áp về mức mục tiêu và giảm tối đa nguy cơ tim mạch Huyết áp muc tiêu theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2015 nhƣ sau [3]: - THA >18 tuổi: mục tiêu hạ HA chung: <140/90 mmHg (Khuyến cáo I,A): bao gồm THA ở bệnh nhân có : đái tháo đƣờng, bệnh thận mạn, hội chứng chuyển hoá, Microalbumin niệu, bệnh mạch vành - THA >80 tuổi: mục tiêu hạ HA <150/90 mmHg. Nếu có đái tháo đƣờng, bệnh thận mạn thì muc tiêu hạ HA <140/90mmHg (Khuyến cáo I,A) Bên cạnh đó, cần kiểm soát cùng lúc tất cả các yếu tố nguy cơ. đi kèm. Cần chọn phƣơng thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài toàn bộ về bệnh suất và tử suất tim mạch (Khuyến cáo I,A) 1.2.2. Chiến lược điều trị tăng huyết áp Bảng dƣới đây tóm tắt về chiến lƣợc điều trị tăng huyết áp theo phân độ huyết áp và nguy cơ tim mạch của bệnh nhân [3] 8 Bảng 1.5. Xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA [2] Những yếu tố nguy cơ, tổn thƣơng cơ quan và bệnh cảnh lâm sàng Không có YTNC B nh thƣờng cao THA Độ 1 HATT : 130- HATT: 140-159 139 hoặc hoặc HATTr : HATTr : 8590-99 mmHg 89 mmHg Không điều Thay đổi lối sống trị trong vài tháng Rồi cho thuốc mục tiêu < 140/90 Có 1-2 YTNC Thay đổi lối sống. Không điều trị thuốc Có ≥ 3 YTNC Thay đổi lối sống. Không điều trị thuốc Tổn thƣơng cơ quan đích, bệnh thận mạn giai đoạn 3 hoặc ĐTĐ Bệnh tim mạch có triệu chứng, bệnh thận mạn giai đoạn ≥ 4 kèm hoặc ĐTĐ có tổn thƣơng cơ quan đích/ nhiều YTNC Thay đổi lối sống. Không điều trị thuốc THA Độ 2. HATT: 160-179 hoặc HATTr :100-109 mmHg THA Độ 3. HATT ≥180 / >110 mmHg Thay đổi lối sống trong vài tháng Rồi cho thuốc mục tiêu < 140/90 Thay đổi lối sống Thay đổi lối trong vài tháng sống trong vài Rồi cho thuốc tháng mục tiêu < Rồi cho thuốc 140/90 mục tiêu < 140/90 Thay đổi lối sống trong vài tháng Thay đổi lối Rồi cho thuốc sống. Thuốc mục tiêu < huyết áp mục 140/90 tiêu < 140/90 Thay đổi lối sống. Cho thuốc ngay với mục tiêu <140/90 Thay đổi lối sống. Thuốc huyết áp mục tiêu < 140/90 Thay đổi lối sống. Cho thuốc ngay với mục tiêu <140/90 Thay đổi lối sống. Cho thuốc ngay với mục tiêu <140/90 Thay đổi lối sống. Cho thuốc ngay với mục tiêu <140/90 TĐLS Không điều trị thuốc Thay đổi lối Thay đổi lối sống. Duy trì sống. Cho thuốc mục tiêu < ngay với mục 140/90 tiêu <140/90 9 Thay đổi lối sống. Cho thuốc ngay với mục tiêu <140/90 Thay đổi lối sống. Cho thuốc ngay với mục tiêu <140/90 1.2.3. Biện pháp điều chỉnh lối sống Kết quả của nhiều nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh đƣợc điều chỉnh lối sống làm giảm đƣợc huyết áp của bệnh nhân và làm giảm tỷ lệ mới mắc. Hiệu quả hạ huyết áp của biện pháp điều chỉnh lối sống thay đổi tùy theo mức độ tuân thủ cả bệnh nhân với liệu pháp điều trị. Vì vậy, trong quản lý bệnh nhân tăng huyết áp, cần tƣ vấn bệnh nhân để đảm bảo tuân thủ [2]. Các biện pháp thay đổi lối sống tóm tắt trong bảng dƣới đây. Bảng 1.6. Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp [2], [3] Lƣợng muối ăn vào Hạn chế 5 – 6 g Dùng lƣợng cồn vừa phải Nam: giới hạn 20-30g/ngày Nữ: giới hạn 10-20g/ngày Hàng ngày tăng cƣờng rau củ, trái cây, ít chất béo, thay chất béo bão hòa bằng chất béo đơn – không bão hòa, tăng ăn cá có dầu. Đích BMI 23kg/m2 Đích vòng eo Nam: <90 cm, Nữ: < 80cm Luyện tập thƣờng xuyên ≥ 30 phút/ngày, 5 – 7 ngày/tuần Không hút thuốc, tránh xa khói thuốc Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh: cần chú ý đến việc thƣ giãn, nghỉ ngơi hợp lý. Tránh bị lạnh đột ngột. 1.2.4. Biện pháp dùng thuốc Sau khi điều chỉnh lối sống không kết quả cần cân nhắc trƣớc khi điều trị bằng thuốc: mức độ THA, có hay không tổn thƣơng cơ quan đích, có hay không có biểu hiện lâm sàng bệnh tim và những yếu tố liên quan. 10 1.2.4.1. Nguyễn tắc lựa chọn thuốc Sơ đồ dƣới đây tóm tắt khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2015 về tiếp cận điều trị và lựa chọn thuốc trong điều trị tăng huyết áp [3]. Hình 1.1. Tiếp cận điều trị và chọn thuốc điều trị theo Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam, 2015  Chọn lựa thuốc điều trị tăng huyết áp trên tăng huyết áp đơn thuần, không có tình huống lâm sàng đi kèm Bảng dƣới đây tóm tắt Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 11