Tài liệu Khảo sát thực trạng quản lý an toàn người bệnh về hô hấp trong gây mê đặt ống nội khí quản

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG ------- ***------- KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP KHẢO SÁT THỰC TRẠNG QUẢN LÝ AN TOÀN NGƯỜI BỆNH VỀ HÔ HẤP TRONG GÂY MÊ ĐẶT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN Sinh viên thực hiện: Nguyễn Thị Tố Liên Mã sinh viên: B00046 Chuyên ngành: Điều dưỡng đa khoa HÀ NỘI -2011 BỘ GIÁO GIÁO DỤC DỤC VÀ VÀ ĐÀO ĐÀO TẠO TẠO BỘ TRƯỜNG ĐẠI ĐẠI HỌC HỌC THĂNG THĂNG LONG LONG TRƯỜNG ------- ***------***------------- LUẬNLUẬN VĂN TỐT KHÓA TỐTNGHIỆP NGHIỆP KHẢO SÁT SÁT THỰC THỰC TRẠNG TRẠNG QUẢN QUẢN LÝ LÝ AN AN TOÀN TOÀN KHẢO NGƯỜI BỆNH BỆNH VỀ VỀ HÔ HÔ HẤP HẤP TRONG TRONG GÂY GÂY MÊ MÊ ĐẶT ĐẶT NGƯỜI ỐNG NỘI NỘI KHÍ KHÍ QUẢN QUẢN ỐNG Th.S BS NGUYỄN QUANG BÌNH Hướng dẫn: Sinh viên thực hiện: Nguyễn Thị Tố Liên Sinh Mã viên sinh thực viên:hiện: Nguyễn B00046Thị Tố Liên Mã sinh viên: Chuyên ngành: Chuyên ngành: B00046 Điều dưỡng đa khoa Điều dưỡng đa khoa Hướng dẫn: Th.S BS NGUYỄN QUANG BÌNH HÀ NỘI -2011 Thang Long University Library LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu kết quả nghiên cứu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Tác giả luận văn Điều dưỡng: Nguyễn Thị Tố Liên LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại trường Đại Học Thăng Long, tôi đã hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:  Đảng ủy, Ban giám hiệu trường Đại Học Thăng Long - Ban Giám đốc Bệnh viên Răng Hàm Mặt.  Phòng đào tạo trường Đại Học Thăng Long - Bộ môn Điều Dưỡng, Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội.  Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện RHMTWHN  Khoa Phẫu thuật chấn thương chỉnh hàm mặt Bệnh viện RHMTWHN.  Gia đình tôi. Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Th.S BS Nguyễn Quang Bình người đã hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Trịnh Đình Hải và Ban giám đốc Bệnh viện, Phòng TCCB, tập thể khoa GMHS đã tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy cô giáo đã hướng dẫn, đóng góp những ý kiến quý báu giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các bạn đồng nghiệp đã động viên hợp tác giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Chồng, Con tôi cùng toàn thể gia đình nguồn động lực lớn lao giúp tôi hoàn thành luận văn này. Hà Nội, ngày tháng năm 2011 Nguyễn Thị Tố Liên Thang Long University Library CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN: Bệnh nhân GMHS: Gây mê hồi sức NKQ: Nội khí quản PT: Phẫu thuật BS: Bác sỹ ĐD: Điều dưỡng KTV: Kỹ thuật viên MỤC LỤC I. II. 1. 2. 3. 4. 4.1. 4.1.1. 4.1.2. 4.2. 4.2.1. 4.2.2. 4.2.3. 4.2.4. 4.2.5. 4.2.6. 4.2.7. 4.2.8. 5. 5.1. 5.2. 5.3. 6. 7. 8. 8.1. 8.2. 8.3. 8.3.1. 8.3.2. 8.3.3. 8.4 8.5 8.5.1. 8.5.2. 8.5.3. 8.5.4. 8.6. 8.6.1. 8.6.2. Mở đầu Tổng quan Đặc điểm hình thái – chức năng của bộ máy hô hấp Đường dẫn khí Phổi Điều hòa hô hấp Cấu tạo và hoạt động của trung tâm hô hấp Cấu tạo của trung tâm hô hấp Hoạt động của các trung tâm hô hấp Các yếu tố tham gia điều hòa hô hấp Vai trò của CO2 Vai trò của H+ Vai trò của oxy Vai trò của các receptor về áp suất và hóa học ở quai động mạch chủ và thể cảnh ở xoang động mạch cảnh Vai trò của dây X (phản xạ Hering – Breuer) Vai trò của các dây thần kinh cảm giác nông Vai trò các trung tâm thần kinh khác Vai trò của thân nhiệt Các hội chứng rối loạn thông khí Rối loạn thông khí hạn chế Rối loạn thông khí tắc nghẽn Rối loạn thông khí hỗn hợp Một số đặc điểm GM trong HM Một số các phương pháp GM hiện đang sử dụng tại khoa Các biến chứng gây mê Tai biến do đặt nội khí quản Co thắt phế quản Co thắt thanh quản Nguyên nhân Biến chứng lâm sàng Điều trị Suy thở và ngừng thở Tràn khí màng phổi Nguyên nhân Hậu quả sinh bệnh học Chẩn đoán Điều trị Thiếu máu ôxy Nguyên nhân trong mổ Điều trị 8.7. CO2 máu tăng 8.8. Nhiễm khuẩn Trang 04 05 05 05 06 06 06 06 07 07 07 08 08 08 09 09 09 09 10 10 10 10 10 11 11 11 11 14 14 14 14 15 16 16 17 17 17 17 18 19 Trang 19 19 Thang Long University Library 9. 9.1. 9.2. 9.3. 10. 11. 11.1. 11.2. 11.2.1. 11.2.2. 11.2.3. 11.2.4. 11.2.4.1. 11.2.4.2. 11.2.5. 12. 12.1. 12.2. 13. 13.1. 13.2. 13.3. 14. III. 1. 2. 3. IV. V. VI. Khám bệnh Tình trạng răng miệng Khám cổ Đánh giá tình trạng tâm lý của bệnh nhân Xếp loại tình trạng sức khỏe theo ASA Tiền mê Mục đích Các thuốc tiền mê Các thuốc giảm đau trung ương Các thuốc làm dịu Thuốc kháng histamin tổng hợp Nhóm anticholinergic Atropin Scopolamin Các thuốc đề phòng hội chứng mendelson Dự kiến gây mê Gây mê đơn thuần Gây mê Dự kiến đặt nội khí quản khó nếu có Tiền sử Khám theo Score de Mallampati Khám theo mức độ phát âm Các yếu tố liên quan đến an toàn người bệnh Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Đối tượng Phương pháp nghiên cứu Đạo đức nghiên cứu Kết quả và bàn luận. Bàn luận Kết luận Bộ câu hỏi các biến chứng hô hấp tại khoa các năm Danh sách bện nhân 20 20 20 20 20 21 21 21 21 21 21 21 22 22 21 22 22 22 22 23 23 23 23 25 25 25 25 25 31 32 33 34 MỤC LỤC BẢNG BIỂU Nội dung STT Trang Bảng 1 Các tai biến liên quan đến thời gian và phương tiện phát hiện 25 Bảng 2 Tai biến hô hấp qua các năm 2006 - 2010 26 Bảng 3 Ghi chép theo dõi bệnh nhân về hô hấp trong cuộc mổ tại “Bảng 26 theo dõi GMHS” của 45 bệnh nhân Bảng 4 Các nguy cơ không an toàn người bệnh liên quan với yếu tố 27 thăm khám bệnh nhân trước mổ Bảng 5 Các biến chứng hô hấp liên quan đến chăm sóc ống của điều 27 dưỡng Bảng 6 Bệnh nhân đặt ống NKQ khó bằng phương pháp nội soi 28 Bảng 7 Đặt ống NKQ khó liên quan các bệnh lý hàm mặt 28 Bảng 8 Hệ thống máy báo động, hỏng , sửa chữa liên quan an toàn BN. 28 Bảng 9 Thay đổi SpO2 của nhóm có biến chứng hô hấp 29 Bảng 10 Thay đổi CO2 ở bệnh nhân có biến chứng CO2 máu tăng 30 Bảng 11 Thay đổi về tần số thở (lần/phút) ở nhóm có suy hô hấp 30 Bảng 12 Các tai biến liên quan hậu quả 30 Thang Long University Library I. Mở đầu Kiểm soát đường thở thông suốt, cung cấp đầy đủ oxy cho bệnh nhân trong suốt quá trình phẫu thuật là yêu cầu cơ bản đối với thực hành gây mê hồi sức. Đặt nội khí quản là một trong những phương pháp kiểm soát đường thở hay được sử dụng. Theo dõi và chăm sóc tốt bệnh nhân gây mê ống nội khí quản, phòng ngừa các tai biến, biến chứng xảy ra là công việc của nhân viên gây mê hồi sức. Tại Mỹ tỷ lệ tử vong do các sự cố y khoa cao hơn tỷ lệ tử vong do tai nạn giao thông. Trong đó tỷ lệ tử vong do phẫu thuật chiếm tới 40%.Tại các nước đang phát triển tỷ lệ tử vong khi phẫu thuật do liên quan đến thất bại trong đặt ống nội khí quản là 30%.Từ năm 2005 khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội đã không để xảy ra các trường hợp tử vong đáng tiếc nào. Các tai biến, biến chứng xảy ra được theo dõi, quản lý chặt chẽ của nhân viên y tế đã giảm bớt tác hại và không để lại hậu quả nặng nề. Trong nghiên cứu này chúng tôi đi sâu vấn đề an toàn cho người bệnh về hô hấp trong gây mê đặt ống nội khí quản (NKQ) cho các phẫu thuật mổ lớn vùng hàm mặt. Các phẫu thuật mổ lớn vùng hàm mặt phương pháp vô cảm gây mê đặt ống NKQ là chủ yếu, chiếm tới 90% các ca mổ. Gây mê đặt ống NKQ trong mổ các ca mổ lớn vùng hàm mặt là vấn đề khó khăn và phức tạp bởi các phẫu thuật hàm mặt phẫu trường thường liền kề với đường thở, hoặc các chấn thương xương hàm gây chảy máu, tụt lưỡi làm chèn ép đường thở, hoặc các u lớn xâm lấn làm thay đổi vị trí giải phẫu đường thở khiến cho đặt ống NKQ hết sức khó khăn. Các phương pháp vô cảm cho phẫu thuật hàm mặt đều phải đảm bảo an toàn cho người bệnh và có đủ phẫu trường để phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ. Đảm bảo an toàn cho người bệnh bao gồm cả một hệ thống đảm bảo an toàn từ các khâu như: Phương tiện, máy móc, dụng cụ, thuốc men, đặc biệt con người bao gồm tất cả các nhân viên Y tế đang công tác tại các khoa, phòng của bệnh viện trong đó con người khoa Gây mê hồi sức (GMHS). Trong gây mê phẫu thuật vùng hàm mặt cách tiến hành phương pháp vô cảm nào để đảm bảo hô hấp cho người bệnh là yếu tố hàng đầu quan trọng buộc người điều dưỡng, kỹ thuật viên gây mê phải quan tâm. Ngừng hô hấp quá 5 phút bệnh nhân có thể mất não. Sự hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý các cơ quan bộ phận hô hấp và các bệnh lý liên quan đến phẫu thuật hàm mặt giúp cho quá trình chuẩn bị, tiến hành cuộc gây mê thành công. Quản lý nhân lực, phương tiện, thuốc men, dụng cụ, máy móc tốt, đầy đủ luôn sẵn sàng ứng phó với mọi trường hợp cấp cứu xảy ra là yếu tố quan trọng tối cần thiết của nghành GMHS và cả nghành Y Tế. Các yếu tố này luôn đồng hành với việc đảm bảo an toàn cho bệnh nhân. Mỗi biến chứng nếu được phát hiện kịp thời, giải quyết sớm thì hậu quả để lại không nặng nề. Nếu biến chứng xảy ra không được phát hiện giải quyết sớm thì hậu quả không lường, ảnh hưởng trực tiếp tới khả năng lao động, tiền bạc thâm trí cả tính mạng người bệnh Chúng tôi làm nghiên cứu nhằm mục đích: 1. Khảo sát thực trạng quản lý an toàn người bệnh về hô hấp trong gây mê đặt ống nội khí quản phẫu thuật vùng hàm mặt 2. Đánh giá các vấn đề thiếu sót cần khắc phục và đưa ra các biện pháp giải quyết trong đảm bảo an toàn người bệnh. II. TỔNG QUAN . 1. Đặc điểm hình thái - chức năng của bộ máy hô hấp [1, tr137,138,139] Lồng ngực có cấu tạo như một hộp cứng, kín, có khả năng thay đổi được thể tích. Lồng ngực được cấu tạo bởi một khung xương và các cơ bám vào khung xương đó. Khung xương gồm có 10 đốt sống ngực ở phía sau, xương ức ở phía trước, 10 đôi xương sườn nối giữa 10 đốt sống ngực và xương ức. Xương sườn là các cung xương xếp theo hướng từ sau ra trước và từ trên xuống dưới. Các cơ bám khung xương gồm - Các cơ tham gia động tác hít vào thông thường gồm cơ hoành, các cơ liên sườn ngoài, liên sườn trong, cơ gai sống, cơ răng to, cơ thang - Các cơ tham gia động tác hít vào cố gắng gồm cơ ức đòn chũm, cơ ngực to, các cơ chéo. 2. Đường dẫn khí Đường dẫn khí gồm mũi, miệng (khi thở bằng miệng), họng, thanh quản, khí quản, phế quản gốc trái và phải. Các phế quản phân chia từ 17 đến 20 lần cho đến các tiểu phế quản tận Thang Long University Library 3. Phổi Phổi nằm trong lồng ngực . Phổi phải có ba thùy, phổi trái có hai thùy. Các thùy lại chia ra làm nhiều tiểu thùy. Đơn vị cấu tạo của phổi là phế nang. Phế nang là các túi chứa khí, miệng phế nang mở thông với các tiểu phế quản tận. Ở hai phổi người có khoảng 300 triệu phế nang, tổng diện tích các phế nang khoảng 70 m 2. Phế nang là đơn vị chức năng của phổi.Thành phế nang tiếp xúc với một lưới mao mạch dày đặc. Thành phế nang và thành mao mạch phổi tạo ra màng trao đổi khí giữa máu và phế nang, còn gọi là màng hô hấp. 4. Điều hòa hô hấp Sự thay đổi hô hấp cho phù hợp với nhu cầu, trạng thái cơ thể là sự điều hòa hô hấp. Điều hòa hô hấp chủ yếu là điều hòa thông khí thông qua điều hòa hoạt động của trung tâm hô hấp. 4.1. Cấu tạo và hoạt động của trung tâm hô hấp 4.1.1. Cấu tạo của trung tâm hô hấp[1,tr152,153] Trung tâm hô hấp nằm ở hành não và cầu não (hình 9.6). Đó là những đám nơron nằm trong chất xám ở phần cấu trúc lưới dưới nhân dây X và bên trong nhân dây XII. Các trung tâm hô hấp nằm hai bên hành não và cầu não và có liên hệ ngang với nhau. Mỗi nửa của hành não và cầu não có các trung tâm hô hấp sau: - Trung tâm hít vào nằm ở phần lưng của hành não. - Trung tâm thở ra nằm ở phần bụng bên của hành não. - Trung tâm điều chỉnh thở nằm ở phía lưng phần trên của cầu não. - Trung tâm nhận cảm hóa học nằm gần sát với trung tâm hít vào ở hành não. 4.1.2. Hoạt động của các trung tâm hô hấp - Trung tâm hít vào, tự phát xung động một cách đều đặn, nhịp nhàng để duy trì nhịp thở bình thường. Xung động từ trung tâm hít vào được truyền đến các nơron vận động alpha nằm ở sừng trước tủy sống rồi đến các cơ hô hấp, làm cơ co gây động tác hít vào. Lúc đầu tần số xung thấp, về sau tăng dần vì vậy động tác hít vào xảy ra từ từ. Khi trung tâm hít vào hết hưng phấn các cơ hô hấp giãn ra gây động tác thở ra. Bình thường trung tâm hít vào hưng phấn khoảng 2s và ngừng khoảng 3s tạo ra nhịp hô hấp khoảng 12 – 20 lần/phút. - Trung tâm thở ra: Chỉ hoạt động khi thở ra gắng sức. Khi trung tâm thở ra hưng phấn, xung động được truyền tới các nơron vận động của các cơ thành bụng, kéo các xương sườn xuống thấp hơn và gây động tác thở ra gắng sức. - Trung tâm điều chỉnh: Liên tục phát xung động đến trung tâm hít vào có tác dụng ức chế trung tâm hít vào nên tham gia duy trì nhịp thở bình thường. Khi trung tâm điều chỉnh hoạt động mạnh làm thời gian hít vào ngắn lại, nhịp thở tăng lên. - Trung tâm nhận cảm hóa học: Rất nhạy cảm với sự thay đổi nồng độ CO2 và H+. Trung tâm nhận cảm hóa học hưng phấn sẽ kích thích trung tâm hít vào làm tăng nhịp hô hấp. 4.2. Các yếu tố tham gia điều hòa hô hấp[1,tr153, tr154, tr155] 4.2.1. Vai trò của CO2 Nồng độ CO2 bình thường trong máu có tác dụng duy trì nhịp hô hấp. Nồng độ CO2 tăng lên làm tăng hô hấp. CO2 có tác dụng kích thích trung tâm hô hấp, gây ra nhịp thở đầu tiên ở trẻ sơ sinh. Khi đứa trẻ ra đời, sự trao đổi khí qua nhau thai không còn nữa, nồng độ CO2 trong máu trẻ tăng kích thích trung tâm hô hấp trẻ gây nhịp thở đầu tiên (tiếng khóc chào đời). Cơ chế tác dụng của CO2: CO2 tác dụng trực tiếp lên trung tâm nhận cảm hóa học yếu nhưng tác dụng gián tiếp qua H+ lên trung tâm này lại rất mạnh. CO2 qua các hàng rào máu – não, máu – dịch não tủy rất dễ nên mỗi khi PCO2 máu tăng, thì PCO2 ở cả dịch kẽ của hành não lẫn ở dịch não tủy cũng tăng theo. Tại trung tâm nhận cảm Thang Long University Library hóa học, CO2 phản ứng với nước nhờ tác dụng của enzym carbonic anhydrase (CA) tạo thành H2CO3. Acid này phân ly thành H+ và HCO3-. Nồng độ H+ tăng, kích thích trực tiếp nên trung tâm nhận cảm hóa học qua đó kích thích trung tâm hít vào làm tăng hô hấp. Như vậy mỗi khi nồng độ CO2 máu tăng kích thích trung tâm nhận cảm hóa học và làm tăng hô hấp. H+ trong máu khó qua hàng rào máu – não và hàng rào máu – dịch não tủy, do đó trung tâm hô hấp chịu tác dụng của biến đổi về PCO2 mạnh hơn rất nhiều so với biến đổi của nồng độ H+ trong máu. Ngoài cơ chế trên CO2 cũng tác động vào các receptor ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh, gây phản xạ làm tăng hô hấp. 4.2.2. Vai trò của H + Các nơron của trung tâm nhận cảm hóa học rất nhạy cảm với sự thay đổi của nồng độ H+ tại trung tâm, khi nồng độ H+ tăng lên sẽ kích thích làm tăng hô hấp. H+ ở trong máu khó qua hàng rào máu – não, máu – dịch não tủy do vậy sự thay đổi nồng độ H+ trong máu ít ảnh hưởng đến hoạt động của trung tâm nhận cảm hóa học và trung tâm hít vào. Sự thay đổi nồng độ H+ trong máu có tác dụng yếu hơn rất nhiều so với thay đổi nồng độ CO2 trong máu, mặc dù CO2 trong máu chỉ tác dụng gián tiếp lên trung tâm này qua H+. Nhưng sự thay đổi nồng độ H+ trong máu lại tác dụng nhanh lên các receptor hóa học ở quai động mạch chủ và xoang động mạch cảnh để điều hòa hô hấp, đảm bảo các đáp ứng nhanh của cơ thể. 4.2.3. Vai trò của oxy Phân áp oxy trong máu động mạch giảm (PO2 máu động mạch trong khoảng 60 – 30mmHg) làm tăng hô hấp. Oxy không có tác dụng trực tiếp lên trung tâm hô hấp mà chỉ tác động qua các nội cảm thụ ở quai động mạch chủ và thể cảnh xoang động mạch cảnh gây phản xạ tăng hô hấp. 4.2.4. Vai trò của các receptor về áp suất và hóa học ở quai động mạch chủ và thể cảnh ở xoang động mạch cảnh Huyết áp tăng tác động vào các receptor áp suất ở các nơi này gây phản xạ làm giảm hô hấp. PCO2 tăng tác động vào các receptor hóa học gây phản xạ tăng hô hấp. Tuy nhiên, tác động của các yếu tố này qua các nội thụ cảm yếu hơn tác động của CO2 và H+ lên trung tâm hô hấp. Tác dụng của CO2 và H+ lên trung tâm hô hấp mạnh hơn gấp 7 lần tác động qua các receptor, nhưng cơ chế kích thích qua các receptor lại nhanh gấp 5 lần kích thích lên trung tâm nên có tác dụng điều hòa hô hấp rất nhanh. 4.2.5. Vai trò của dây X (phản xạ Hering – Breuer) Khi hít vào gắng sức, dòng khí đi qua các phế quản và các tiểu phế quản vào các phế nang. Tại đây có các receptor về sức căng (nằm ở cơ trơn thành phế quản và tiểu phế quản) các receptor này bị kích thích. Tín hiệu được truyền về trung tâm qua dây X và ức chế trung tâm hít vào. Càng hít vào gắng sức càng ức chế, cho đến khi ức chế hoàn toàn trung tâm hít vào, gây động tác thở ra. Khi thở ra, phế nang co nhỏ lại không kích thích dây X nữa, trung tâm hít vào được giải phóng và hoạt động trở lại, gây động tác hít vào. Trong hô hấp bình thường phản xạ này không hoạt động. Phản xạ này chỉ hoạt động khi hít vào gắng sức làm phổi bị căng giãn nhiều. Đây là phản xạ bảo vệ, tránh cho các phế nang khỏi bị căng quá mức. 4.2.6. Vai trò của các dây thần kinh cảm giác nông Kích thích các dây thần kinh cảm giác nông, nhất là dây V sẽ làm thay đổi hô hấp. Kích thích nhẹ gây thở sâu, kích thích mạnh gây ngừng thở. 4.2.7. Vai trò các trung tâm thần kinh khác - Trung tâm nuốt hưng phấn ức chế trung tâm hít vào. - Vùng dưới đồi: Nhiệt độ ở môi trường xung quanh thay đổi gây biến đổi hô hấp thông qua vùng dưới đồi, góp phần điều hòa thân nhiệt. - Hệ thần kinh tự động có tác dụng điều hòa lượng không khí ra vào phổi do có tác dụng làm co hoặc giãn đường dẫn khí. Kích thích dây giao cảm làm giãn đường dẫn khí, ngược lại kích thích dây phó giao cảm làm co đường dẫn khí. - Vỏ não có vai trò quan trọng chi phối hoạt động của trung tâm hô hấp. Cảm xúc thay đổi làm thay đổi nhịp hô hấp. Mặt khác, vỏ não và một số trung tâm cao cấp khác còn điều khiển hô hấp tùy ý qua đường thần kinh vỏ não – tủy chi phối các cơ hô hấp. 4.2.8. Vai trò của thân nhiệt Nhiệt độ của máu tăng làm tăng thông khí. 5. Các hội chứng rối loạn thông khí Thang Long University Library Có hai hội chứng rối loạn thông khí lớn, đó là thông khí hạn chế và thông khí tắc nghẽn. 5.1. Rối loạn thông khí hạn chế Rối loạn thông khí hạn chế là rối loạn làm giảm khả năng chứa đựng của phổi. Trong hội chứng rối loạn thông khí hạn chế, các thể tích và dung tích thở đều bị giảm. Thể tích phổi giảm dẫn đến các lưu lượng thở cũng giảm theo. Các thông số thường dùng để chuẩn đoán hội chứng này là VC và TLC. Khi có thông khí hạn chế VC, TLC nhỏ hơn 80% số đối chiếu. Vì không có tắc nghẽn nên chỉ số Tiffeneau > 75%. Các bệnh viêm phổi, tràn dịch màng phổi, gù vẹo cột sống, lao phổi… là các bệnh làm giảm các thể tích phổi nên gây ra rối loạn thông khí hạn chế. 5.2. Rối loạn thông khí tắc nghẽn Rối loạn thông khí tắc nghẽn xảy ra khi có cản trở đường dẫn khí. Sức cản đường dẫn khí tăng làm cho các lưu lượng thở bị giảm. Lúc đầu, các thể tích, dung tích vẫn ở giới hạn bình thường; sau đó giảm dần. Các thông số thường dùng để chẩn đoán hội chứng này là các lưu lượng thở ra FEV1, MMEF, MEF75,MEF50, MEF25, PEF và chỉ số Tiffeneau. Khi có thông khí tắc nghẽn, các lưu lượng thở có giá trị nhỏ hơn 80% số đối chiếu, chỉ số Tiffeneau < 75% (ở người < 60 tuổi), chỉ số Tiffeneau < 70% (ở người từ 60 tuổi trở lên). Các bệnh hen phế quản, viêm phế quản… thường làm hẹp đường dẫn khí gây ra rối loạn thông khí tắc nghẽn. 5.3. Rối loạn thông khí hỗn hợp Rối loạn thông khí hỗn hợp là tình trạng vừa có rối loạn thông khí hạn chế vừa có rối loạn thông khí tắc nghẽn. Khi gây mê phẫu thuật vùng hàm mặt người điều dưỡng, kỹ thuật viên trợ giúp bác sỹ gây mê cần hiểu biết tình trạng người bệnh liên quan đến khả năng gây mê, phẫu thuật 6. Một số đặc điểm GM trong HM Đặt ống NKQ đảm bảo giải phóng đường thở cho các bệnh nhân. Ống NKQ thường dùng là ống đặc biệt, có lõi thép xoắn bên trong lòng ống để chống bẹp, ống có độ mềm và độ cứng để đặt đường mũi tạo phẫu trường cho phẫu thuật viên tiến hành cuộc mổ. - Lưu ống NKQ lâu ngày sau phẫu thuật. - Cố định chắc ống trong quá trình tiến hành cuộc mổ. - Theo dõi hô hấp và chảy máu sau mổ. Bệnh nhân sau mổ thời gian hồi tỉnh thường hay nuốt máu vào trong khó phát hiện được gây mất máu tiềm tàng. - Bệnh lý HM có ảnh hưởng đến sự lộ diện của thanh môn là yếu tố gây đặt ống NKQ khó. 7. Một số các phương pháp GM hiện đang sử dụng tại khoa. - Đặt NKQ thông thường qua đường miệng. - Đặt NKQ thông thường qua đường mũi. - Đặt NKQ khó như đặt NKQ bằng Masque thanh quản, đặt NKQ bằng phương pháp nội soi thanh quản có GM, hoặc có gây tê - Đặt NKQ bằng phương pháp dẫn đường. - Đặt NKQ bằng phương pháp mở khí quản. 8. Các biến chứng gây mê [ 2,tr 611] Quá trình gây mê diễn biến qua các bước như tiền mê, khởi mê, duy trì mê, thoát mê, giai đoạn sau mổ. Trong từng giai đoạn đều có thể xảy ra các tai biến, phiền nạn. Người gây mê cần thiết phải khám bệnh nhân trước mổ. Cho làm các xét nghiệm, đánh giá, tiên lượng (đặt nội khí quản) và có kế hoạch lựa chọn gây mê cho bệnh nhân, để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, hạn chế tai biến phiền nạn của gây mê. 8.1. Tai biến do đặt nội khí quản Gặp thất bại do không đặt được ống nội khí quản. Đề phòng, phải thăm khám bệnh nhân trước khi gây mê để tiên lượng đặt ống, có phương hướng, đề phòng với trường hợp đặt nội khí quản khó. Đặt nhầm vào dạ dày, đặt ống sâu sang bên phải, gây chấn thương khi đặt ống. Nghe và kiểm tra phổi là động tác bắt buộc để kiểm tra phát hiện vị trí của ống. Máy đo CO2 trong khí thở ra là phương tiện để theo dõi và đánh giá chính xác 8.2. Co thắt phế quản [2, tr 613] Co thắt phế quản có thể xảy ra ở giai đoạn khởi mê, trong mổ và giai đoạn thoát mê. - Phản xạ co thắt phế quản có thể có nguồn gốc trung ương như trong hen phế quản, hoặc một đáp ứng với sự kích thích tại chỗ ở đường hô hấp trên hoặc do các Thang Long University Library thuốc gây phản ứng phản vệ hay do tiêm truyền. Một số yếu tố thuận lợi như nghiện thuốc lá nặng, có các bệnh mạn tính về phế quản cũng gây co thắt phế quản. Giống như co thắt thanh quản, co thắt phế quản có thể bị phát động do các kích thích tổn thương nhận cảm như sự có mặt của dịch tiết, dịch nôn, của máu trong hầu thanh quản hoặc khí quản. Một số nguyên nhân khác như canul hầu – hoặc mũi hầu, soi thanh quản, đặt nội khí quản hay viêm phế quản, hô hấp bằng áp lực dương, các kích thích phẫu thuật, co kéo phúc mạc, các cử động của đầu, cổ khi gây mê nhẹ. - Co thắt phế quản thể hiện qua đặc tính thở khò khè, tiếng thở rít nổi bật ở thì thở ra trên những bệnh nhân tỉnh, kèm theo thở nhanh, khó thở. Khi bệnh nhân đã được gây mê, giảm compliance ngực – phổi, hô hấp trở nên khó khăn khi thở áp lực dương, đôi khi không thể hô hấp được. Áp lực thở vào tăng cao có thể dẫn đến hiện tượng bẫy khí, giảm oxy máu, cản trở máu tĩnh mạch trở về, có thể giảm lưu lượng tim. - Một số thuốc gây giải phóng histamine (morphin, d’tubocurarine, Atracurium hoặc metocurine) cũng có thể gây co thắt phế quản. - Các thuốc mở đường cho co thắt phế quản qua ổ nhận cảm cholinergic là pyridostigmin, edrophonium và các thuốc barbituric, atropine có tác dụng giãn phế quản. Đề phòng co thắt phế quản, khi khởi mê phải đảm bảo ngủ sâu và phun thuốc tê tại chỗ (xylocain 5% loại phun) trước khi đưa một số dụng cụ vào vùng hầu, phế quản (đèn soi thanh quản, ống nội khí quản…) Người ta cũng khuyên nên dùng halothan sau khi khởi mê (thuốc có tác dụng giãn phế quản) ở bệnh nhân có nguy cơ. Trên những bệnh nhân thường xuyên có co thắt phế quản, cần duy trì mê sâu cho bệnh nhân. Điều trị: - Kiểm tra ống nội khí quản và có thể kéo nhẹ ra khi có kích thích ở vùng cựa phế quản mà đó có thể là nguyên nhân co thắt. - Gây mê sâu bằng thuốc mê toàn thân đường hô hấp, nhưng cũng có thể sử dụng thuốc mê đường tĩnh mạch khi làm hô hấp nhân tạo là khó khăn. Ketamin là thuốc mê có tác dụng giãn phế quản do giải phóng catecholamine nội sinh nhưng propofol cũng có thể sử dụng được. - Nếu có thiếu oxy máu, phải tăng nồng độ oxy thở vào. - Sử dụng các thuốc giãn phế quản qua đường hô hấp. Hấp thụ thuốc qua đường này bị giới hạn, nhưng tác dụng trên tim mạch cũng ít hơn. Cấu tạo thuốc dưới hình thức phun, có thể đưa qua các ống ở đường thở (ống nội khí quản) và đường hô hấp trên, như là sử dụng các thuốc đối kháng với beta-adrenergic, chúng kích thích các ổ nhận cảm beta 2 của các cơ trơn phế quản, làm cho giãn phế quản như phun hai lần Salbutamol (100mcg) cứ 3 đến 4 giờ/lần hoặc dung dịch pha loãng nhỏ mũi: 2,5 – 10 mg. - Methylxanthin (aminophyllin 5 mg/kg/30 phút liều đầu và duy trì 0,5 – 1,0 mg/kg/giờ). - Thuốc cường giao cảm: Các thuốc kích thích beta-2 ở ổ nhận cảm của phổi có tác dụng giãn cơ trơn phế quản. Adrenalin: tác dụng giãn phế quản mạnh. Liều thấp (0,25 – 1,0 mcg/phút): Tác dụng beta-2 chiếm ưu thế. Với liều rất cao, tác dụng ỏ chiếm ưu thế, làm huyết áp tăng cao. - Isoprenalin: Là thuốc chủ vận beta không hoàn toàn, thuốc làm tăng nhịp tim tùy thuộc liều sử dụng. - Corticoid, tiêm đường tĩnh mạch (hydrocortisol 100mg. Hoặc Methylpresdnisolon 30-60 mg tĩnh mạch 6 giờ/lần). Corticoid có tác dụng trong cơn hen cấp tính tiến triển do làm giảm viêm, ức chế phản ứng giải phóng histamine và chuyển hóa acid arachidonic. Thang Long University Library - Chú ý khi bệnh nhân đang gây mê halothan sử dụng các thuốc catecholamine có thể nguy hiểm vì dễ gây rối loạn nhịp thất. 8.3. Co thắt thanh quản 8.3.1. Nguyên nhân: Co thắt thanh quản thường xảy ra khi đường hô hấp bị kích thích khi gây mê nông. Các kích thích thường gặp là sự tăng tiết dịch, hoặc máu ở đường hô hấp trên; hít thuốc mê có mùi hắc; đặt canul hầu, mũi hầu, soi thanh quản, các phẫu thuật trong miệng, nội soi tai mũi họng và các kích thích đau đớn mà gây mê nông. 8.3.2. Biến chứng lâm sàng: Phản xạ đóng chặt dây thanh âm gây tắc nghẽn một phần hay toàn phần. Ở những trường hợp không nặng lắm, nghe có tiếng thở khò khè hoặc thở rít. Trường hợp tắc nghẽn hoàn toàn, hô hấp đảo ngược, không thể nào hô hấp được bằng mask cho bệnh nhân khi co thắt hoàn toàn. Trong co thắt thanh quản thiếu oxy, thừa CO2 máu, toan hỗn hợp và hậu quả là huyết áp động mạch tăng cao mạch nhanh. Nó tiến triển rất nhanh thành tụt huyết áp nhịp tim chậm, rối loạn và ngừng tim nếu không nhanh chóng giải phóng đường thở trong vài phút. Đối với trẻ em, dung tích cặn chức năng thấp và tiêu thụ oxy cao nên biến chứng này rất nổi bật. Trong quá trình khởi mê, việc dự trữ oxy trước khi tiến hành gây mê cho các cơ quan hết sức cần thiết, có dự trữ oxy, sẽ có thời gian bảo vệ cho não và cơ tim không bị thiếu oxy. Vì vậy bao giờ cũng cho bệnh nhân ngửi oxy 100% trước khi khởi mê. Giai đoạn hồi tỉnh, sau khi rút nội khí quản cũng có thể xuất hiện ngay co thắt thanh quản, cần phải chú ý điều này. 8.3.3. Điều trị - Cho ngủ sâu (sử dụng đường tĩnh mạch); ngừng tất cả các kích thích (hút, đặt canul, ngừng các kích thích ngoại vi); cho oxy 100%. Nếu những việc trên vẫn chưa đủ, tiếp tục tạo áp lực dương ở đường thở với mask úp thật khít có thể khắc phục được co thắt. - Nếu tỏ ra không hiệu nghiệm, cho liều nhỏ succinylcholin (10-20 mg ở người lớn) có thể làm giãn cơ vân ở thanh quản, có thể hô hấp cho bệnh nhân bằng oxy 100%. Gây mê sâu cho bệnh nhân trước khi tiến hành lại các kích thích (đặt ống NKQ, soi). Hoặc để bệnh nhân tỉnh lại. - Nếu co thắt thanh quản hoàn toàn, các biện pháp điều trị trên không hiệu quả, phải giải phóng ngay đường thở bằng chọc kim to qua màng giáp nhẫn (kim luồn ngắn số 16-14 với người lớn) bóp bóng oxy 100% qua đường này. Nếu có điều kiện, sử dụng bộ dụng cụ mở khí quản tối thiểu, rồi hô hấp qua hệ thống này. Nếu có ngừng tuần hoàn, tiến hành đặt nội khí quản được ngay (do cơ giãn) rồi tiến hành bóp tim ngoài lồng ngực. Tất cả các bệnh nhân, sau co thắt thanh quản có thể rút ống nội khí quản miễn là phải theo dõi bão hòa oxy chặt chẽ, theo dõi lâm sàng X quang, triệu chứng phù phổi cấp, các xét nghiệm máu. Có thể đề phòng co thắt thanh quản bằng phun thuốc tê tại chỗ xylocain trước khi tiến hành các thủ thuật hay kích thích vùng hầu, thanh môn. 1-2 phút trước khi rút ống nội khí quản, cần tiêm tĩnh mạch lidocain 1mg/kg, để làm giảm hoặc mất các đáp ứng về huyết động, nguy cơ làm tăng mạch, tăng huyết áp và khởi động co thắt thanh quản. Sử dụng phun xilocain tại chỗ cũng có tác dụng phòng ngừa. 8.4. Suy thở và ngừng thở Tiến trình gây mê từ giai đoạn tiền mê, khởi mê cho đến giai đoạn hồi tỉnh, đều có thể gặp biến chứng suy và ngừng thở. - Một số thuốc sử dụng lúc tiền mê như benzodiazenpin, các thuốc nhóm morphin đều có tác dụng ức chế trung tâm hô hấp có nguồn gốc trung ương, đặc biệt trên những bệnh nhân già, yếu, thiếu nuôi dưỡng, thiếu khối lượng tuần hoàn. Một số thuốc mê tĩnh mạch như barbituric (thiopental, methohexital), propofol khi khởi mê có tỷ lệ ảnh hưởng đến hô hấp. Thiopental làm ngừng thở trong 80% các trường hợp. Propofol 25-100%. Tác dụng trên hô hấp của thuốc phụ thuộc vào nồng độ và tốc độ tiêm, tiêm nhanh ngừng thở sẽ nhanh hơn. - Trong gây mê để bệnh nhân tự thở hay hô hấp bằng mask, nguy cơ giảm thở gặp nhiều hơn do tụt lưỡi về phía sau, xuất hiện tiếng thở hầu họng. Giai đoạn hồi tỉnh suy thở liên quan với thuốc giảm đau dòng họ morphin (theo thống kê ở Pháp), các thuốc giãn cơ (theo thống kê ở các nước nói tiếng Anh), do tụt nhiệt độ trung tâm đặc biệt ở trẻ em. Dựa vào sự theo dõi chặt chẽ các chức năng, tần Thang Long University Library